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Subido porJavier Tapia Mártinez
Shock. Atención Urgencias Atención Primaria
Este documento define el shock como la incapacidad aguda del aparato circulatorio para aportar a los tejidos la cantidad de sangre que requieren en cada momento. Describe los diferentes tipos de shock, incluyendo el shock hipovolémico, cardiogénico, obstructivo y distributivo. Además, proporciona información sobre la clínica, el diagnóstico, las pruebas complementarias y el tratamiento del shock, con un enfoque en el shock séptico.
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- 2. DEFINICIÓN Es laincapacidad AGUDA del aparato circulatorio, para aportar a los tejidos la cantidad de sangre que requieren en cada momento. Disminución Inadeucada drástica del perfusión aporte de oxígeno tisular y nutrientes a a la célula Urgencias Atención Primaria SHOCK
- 3. TIPOS DE SHOCK DISTRIBUTIVO SHOCK HIPOVOLÉMICO SHOCKCARDIOGÉNICO OBSTRUCTIVO Urgencias Atención Primaria SHOCK
- 4. TIPOS DE SHOCK SHOCK HIPOVOLÉMICO Disminución del contenido vascular Perdidas 3er espacio Hemorragias Vómitos Diarreas Quemaduras Urgencias Atención Primaria SHOCK
- 5. TIPOS DE SHOCK SHOCK CARDIOGÉNICO Secundario a FALLO MIOCÁRDICO INTRÍNSECO Infarto Insuficiencia Agudo valvular Arritmias Miocardio aguda Urgencias Atención Primaria SHOCK
- 6. TIPOS DE SHOCK SHOCK OBSTRUCTIVO Secundario a FALLO MIOCÁRDICO EXTRÍNSECO Trombo Taponamiento Neumotórax Embolismo Cardíaco a tensión Pulmonar Urgencias Atención Primaria SHOCK
- 7. TIPOS DE SHOCK SHOCK DISTRIBUTIVO Alteración entre el continente y el contenido vascular por VASODILATACIÓN Shock Shock Séptico Anafiláctico Dolor Urgencias Atención Primaria SHOCK
- 8. ESTADÍOS EVOLUTIVOS ESTADÍO I ShockCompensado: la perfusión de los órganos vitales está conservada por el mantenimiento de la presión arterial. Síntomas escasos. ESTADÍO II Shock Descompensado: Manifestaciones neurológicas, cardíacas y renales. (ESTUPOR, OLIGURIA e HIPOTENSIÓN) ESTADÍO III Shock Irreversible: Fallo multiorgánico y muerte celular. Urgencias Atención Primaria SHOCK
- 9. CLÍNICA GENERAL El paciente en shock impresiona de enfermedad grave: PALIDEZ, FRIALDAD DE PIEL Y SUDORACIÓN PROFUSA. Habitualmente está TAQUIPNÉICO, QUEJOSO y con PULSO RÁPIDO y FILIFORME Urgencias Atención Primaria SHOCK
- 10. CLÍNICA GENERAL SIGNOSDE ALTERACIÓN HEMODINÁMICA Taquicardia: FC > 100 lat/min. Excepto en Shock Cardiogénico por bradiarritmia grave o por interferencia de fármacos antiarrítmicos. Hipotensión: PAS < 90 mm Hg o descenso mayor de 30 mm Hg respecto a valores basales. Oligoanuria Menos de 500 ml/24h de orina ó inferior a 35 ml/h (o,5 ml/kg/h) Urgencias Atención Primaria SHOCK
- 11. CLÍNICA GENERAL SIGNOS DE ALTERACIÓN HEMODINÁMICA Acidosis Metabólica Presión Venosa Central Alteraciones de la temperatura y coloración cutánea Alteraciones del estado de la conciencia Urgencias Atención Primaria SHOCK
- 12. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (4ó más) Apariencia de enfermedad. Estado mental alterado Frecuencia Cardíaca superior a 100 latidos / minuto Frecuencia Respiratoria superior a 22 respiraciones / minuto Déficit de bases en sangre arterial (- de 5 mEq/l) o incremento de Lactato (+ 4 mmol/l) Diuresis inferior a 0,5 ml/kg/h Hipotensión arterial de más de 20 minutos de duración Urgencias Atención Primaria SHOCK
- 13. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO Shock Hipovolémico: Inducido por hemorragia: traumatismo penetrante o cerrado, HDA, HDB, pancreatitis hemorrágica, fracturas, rotura aórtica. Inducido por pérdida de fluídos: diarrea, vómitos, quemaduras, tercer espacio (postoperados, oclusión intestinal, pancreatitis, cirrosis), golpe de calor. EF: sequedad piel y mucosas, no ingurgitación yugular, PVC disminuída Shock Cardiogénico: Disnea, dolor torácico o palpitaciones. Auscultación cardíaca patológica. Ingurgitación yugular y aumento de PVC. Urgencias Atención Primaria SHOCK
- 14. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO Shock Obstructivo: Tonos cardíacos apagados o ausentes, junto con ingurgitación yugular = TAPONAMIENTO CARDÍACO. Si hay NEUMOTORAX A TENSIÓN existe silencio auscultatorio, desviación de la tráquea al lado contrario y enfisema subcutáneo. Shock Distributivo: Dependiendo de la causa: Tos, Disnea, Habones urticariformes, disuria, hematuria, escalofríos, mialgias, fiebre… Urgencias Atención Primaria SHOCK
- 15. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Urgencias Atención Primaria Glicemia capilar. Gasometría arterial y/o venosa Hematocrito Fórmula leucocitaria Electrocardiograma Tira reactiva de orina Rx Tórax frente y perfil Rx Abdomen Urgencias Atención Primaria SHOCK
- 16. El SHOCK esuna emergencia médica y como tal, requiere traslado inmediato a un Servicio de Urgencias hospitalario Si hay respuesta a las medidas iniciales terapéuticas ingresará en una unidad de Observación de Urgencias ó en la Unidad de Cuidados Intensivos Urgencias Atención Primaria SHOCK
- 17. TRATAMIENTO Urgencias Atención Primaria Objetivos terapeúticos en las primeras 6 horas: TAS > 90 mm Hg (ó TAM igual o superior a 65 mmHg) DIURESIS >= 0,5ml/kg/h PO2 > 60 = % Sat O2 transcapilar > 90 Tratar ETIOLOGÍA SHOCK (control hemorrágica, antibioterapia, adrenalina, etc.) Urgencias Atención Primaria SHOCK
- 18. TRATAMIENTO REANIMADOR Urgencias Atención Primaria SOPORTE RESPIRATORIO: Oxígeno en flujo alto (VTMK 50% ó con reservorio) INFUSIÓN DE LÍQUIDOS: 10-20 ml/kg cristaloides (Suero Fisiológico) 1000 ml aprox 5ml/kg coloides (Voluven, Gelofundina) 500 ml aprox 15 minutos !!! Imprescindible en Shock hipovolémico, séptico ó anafiláctico Urgencias Atención Primaria SHOCK
- 19. TRATAMIENTO REANIMADOR Urgencias Atención Primaria FÁRMACOS (Servicio Urgencias Hospitalario): - Corrección Acidosis Metabólica: BICARBONATO SÓDICO (Venofusin) - Ionotrópicos: Dopamina, Noradrenalina, Adrenalina, Dobutamina (se intenta superar TAS>90 mmHg y Diuresis >35 ml/h Urgencias Atención Primaria SHOCK
- 20. TRATAMIENTO ETIOLÓGICO Urgencias Atención Primaria CARDIOGÉNICO - Las cargas de volumen están contraindicadas. - Tratamiento etiológico de Cardiopatía Isquémica, Arritmias, etc. HIPOVOLÉMICO - Especial incapié en las cargas de volumen. - Hemorragia: concentrado de hematíes. OBSTRUCTIVO - Tratamiento etiológico desencadenante: TEP, Taponamiento Cardíaco, neumotórax a tensión. Urgencias Atención Primaria SHOCK
- 21. TRATAMIENTO ETIOLÓGICO Urgencias Atención Primaria ANAFILÁCTICO - ADRENALINA: 1mg/ml (1/1000). Administrar 0,5 ml IM en el cuádriceps. Se puede repetir a los 20 minutos. En casos más graves se puede utilizar la vía endovenosa con la misma dosis pero con mayor dilución (1/10000) (1 ml en 9 ml de Suero Fisiológico) y se administran 5 ml. - ANTIHISTAMÍNICOS: Dexclorfeniramina (Polaramine). 5 mg intramuscular ó endovenosa. - CORTICOIDES: Metilprednisolona (Urbason) 1,5 mg/kg endovenoso en dosis de choque. Posteriormente 40 mg/6h endovenoso. Urgencias Atención Primaria SHOCK
- 22. TRATAMIENTO ETIOLÓGICO Urgencias AtenciónPrimaria SHOCK SÉPTICO Urgencias Atención Primaria SHOCK
- 23. CONCEPTOS ESENCIALES Infección: respuestainflamatoria por la presencia de microorganismos en un lugar normalmente estéril, que además puede estar acompañado de manifestaciones clínicas. Bacteriemia: presencia de bacterias viables en la sangre. Confirmado por cultivo. Sepsis: Respuesta Inflamatoria Sistémica a la infección documentada. Aparecen como mínimo dos de los siguientes parámetros: * T> 38ºC o < 36ºC * Fc > 90 por minuto * Fr >20 o Pa CO2 < 32 mmHg * Leucocitos > 12 000 ó < 4000 ó bandes >10 % Definición segun American College of Chest Physician/Society of Critical Care Medicine Urgencias Atención Primaria SHOCK
- 24. SEPSIS GRAVE: Situación de sepsis con incipiente: disfunción orgánica y alteración de la perfusión sanguínea hipoxemia, oliguria, acidosis láctica, alteración del nivel de conciencia, etc... hipotensión, definida con Tensión Arterial Sistólica < 90 mm Hg o disminución > 30 mm Hg respecto a la basal. Definicion segun American College of Chest Physician/Society of Critical Care Medicine Código Sepsis: Servicio Urgencias hospital Viladecans
- 25. SHOCK SÉPTICO Situación de sepsis grave que a pesar de la restitución adecuada de líquidos, persiste la hipotensión se observa disfunción orgánica y/o alteración de la perfusión sanguínea. Definicion segun American College of Chest Physician/Society of Critical Care Medicine Código Sepsis: Servicio Urgencias hospital Viladecans
- 26. JUSTIFICACIÓN Documento de Consenso SEMES/SEMICYUC • La sepsis tiene una elevada incidencia y sigue siendo unas de las primeras causas de mortalidad, a pesar de las continuas mejoras que se han producido en la asistencia a los pacientes críticos y al tratamiento con antibióticos. • Epidemiologia nos dice que el 30-40% de las sepsis que reciben las Unidades de Cuidados Intensivos procede de los Servicios de Urgencias. • La verdadera INCIDENCIA de la sepsis en los Servicios de Urgencias se desconoce por la clara infraestimación y la inapropiada definición de los pacientes. Med. Intensiva. 2007; 31 (7): 375-387 Código Sepsis: Servicio Urgencias hospital Viladecans
- 27. • La mortalidadse encuentra entre el 28 y el 50% a nivel mundial y la incidencia va en aumento. • Tiene una mortalidad superior al IAM o el ICTUS. • Mortalidad en todas las edades. • El coste económico por episodio se estima en unos 10.000 euros. Med. Intensiva. 2007; 31 (7): 375-387 Código Sepsis: Servicio Urgencias hospital Viladecans
- 28. ENFERMEDAD TIEMPO DEPENDIENTE!!! El retraso en el diagnóstico o el tratamiento influye negativamente en la evolución del proceso. 1. Identificación rápida 2. Tratamiento inmediato SUPERVIVENCIA 2.1 Antibiótico precoz 2.2 Soporte hemodinámico Med. Intensiva. 2007; 31 (7): 375-387 Código Sepsis: Servicio Urgencias hospital Viladecans
- 29. Documento de consenso (desarrollo) • La sepsis es un proceso de elevada mortalidad. • El diagnóstico difícil, retrasa el tratamiento. Hay que elevar el índice de sospecha y utilizar medidas para la identificación. • Categorizar la gravedad permite tomar decisiones diagnóstico- terapeúticas. • Insistir la introducción precoz del antibiótico y la estabilización hemodinámica. • Hay que concienciar que se trata de un manejo interdisciplinario. • La integración de la sepsis en un proceso asistencial definido permitirá la evaluación y el seguimiento de indicadores de calidad asistencial. Código Sepsis: Servicio Urgencias hospital Viladecans
- 30. “Paquete de actuacionesbásicas” • Resucitación inicial: especificar en la guía, como propia de los Servicios de Urgencias las medidas aplicables en las 6 primeras horas del paciente séptico. • Un segundo paquete serian las medidas a tomar en las primeres 24 horas. Código Sepsis: Servicio Urgencias hospital Viladecans
- 31. Las primeras 6horas 1. Analítica básica. Solicitud de lactato. 2. Obtención de Hemocultivo antes de iniciar el antibiótico. 3. Inicio precoz del tratamiento antibiótico. En las 2 primeras horas 4. Estabilización hemodinámica con sueroterapia (20-30 ml/kg de cristaloides y coloides) y drogas vasopresoras (dopamina y noradrenalina). Medición de PVC. Código Sepsis: Servicio Urgencias hospital Viladecans
- 32. SUEROTERAPIA El objetivo delas medidas de soporte hemodinámico es mejorar el transporte de oxígeno para corregir y evitar la hipoxia celular. 500-1000 ml (20ml/kg) de cristaloides 300-500 ml de coloides Se puede repetir la carga de volumen en función de: • la respuesta y la estimación de la volemia, • reserva cardiaca • y el riesgo de producir síndrome de distrés respiratorio agudo. Código Sepsis: Servicio Urgencias hospital Viladecans
- 33. ANTIBIOTERAPIA RECOMENDADA PATOLOGÍA 1ra ELECCIÓN Ceftriaxona 2 gr/24h SIN FOCO + Inmunocompetentes Aminoglucósido Imipenem 0.5-1gr / 6h ó Piperacilina-tazobactam 4g/6h SIN FOCO +/- Inmunocomprometidos Vancomicina 1g/12h +/- Aminoglucósido Med. Intensiva. 2007; 31 (7): 375-387 Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327. Código Sepsis: Servicio Urgencias hospital Viladecans
- 34. Objetivos Hemodinámicos 1. PVC 8-12 mmHg. (12-15 mmHg en intubados) 2. TAM > o igual 65 mmHg/ Tas > o igual 90 mmHg 3. Diuresis > o igual 0,5 ml/Kg/h (sondaje) 4. Hto > o igual 30% 5. Sat O2 > o igual 93% (Transfusión sanguínea si Hb < 7 mg/dl.) Código Sepsis: Servicio Urgencias hospital Viladecans
- 35. Activación CÓDIGO SEPSIS A. Sospecha de infección B. T< 36ºC o > 38º, Fc >90 per min, alteración del sensorio C. TAS < 90 mmHg, TAM< 65 mmHg, disminución TA > 40 mmHg en HTA A + B +C Código Sepsis: Servicio Urgencias hospital Viladecans
- 36. Código Sepsis: Servicio Urgenciashospital Viladecans