Sindrome Coronario Agudo Sin Elevacion del Segmento ST (SICA SESST)

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES N° 2
“Licenciado Luis Donaldo Colosio Murrieta”
Síndrome Coronario Agudo Sin Elevación del Segmento ST
(SICA SESST)
Dr. Ricardo Mora Moreno R2MI
25/Agosto/2015
CIUDAD OBREGON, SONORA

Temario
 Definición
 Fisiopatología
 Clasificación
 Epidemiologia
 Factores de Riesgo
 Cuadro Clínico
 Diagnostico
 Tratamiento
 Pronostico

Definición SICA
Facultad de Ciencias Medicas y Biológicas “Dr. Ignacio Chávez”

Definición
 Síndrome Coronario Agudo (SICA)
es la expresión clínica de un
espectro continuo y dinámico de
isquemia miocárdica, donde se
pierde el equilibrio entre el aporte y
la demanda de oxígeno.
• RENASICA II, A García-Castillo y cols, Arch Cardiol Mex 2005; Vol. 75 Supl. 1/Enero-Marzo 2005:S6-S19

Fisiopatología SICA
Acueducto de Morelia, Michoacán

Fisiopatología
• HARRISON. Principios de medicina interna. 17° edición. McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES. 2008. Pág. 1527

Clasificación SICA
Callejón del Romance

Clasificación
• Guía de Práctica Clínica GPC, Diagnóstico, estratificación y tratamiento hospitalario inicial de paciente con síndrome coronario agudo sin elevación ST, 2010, paginas 1-84.
• HARRISON. Principios de medicina interna. 17° edición. McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES. 2008. Pág. 1527

Clasificación Angina de Pecho

Clasificación Angina de Pecho
Guías de práctica clínica de la sociedad Española de Cardiología en la angina inestable/infarto sin
elevación del segmento ST; Rev Esp Cardiol, 2000; 53:838-50, Vol 53, Num 06

Infarto Agudo del Miocardio
(IAM)
Documento de consenso de expertos. Tercera definición universal del infarto de miocardio; Rev
Esp Cardiol. 2013; 66(2): 132. e1-e15

Epidemiologia
Fuente de Villalongin, Morelia, Michoacán

Epidemiología
 El SCASEST es más frecuente que el SCACEST.
 Incidencia anual: 3/1000 habitantes.
 Mortalidad hospitalaria es más elevada en pacientes
con IAMCEST (7%) que entre los SCASEST (3-5%)
 A los 6 meses las tasas de mortalidad son similares
(12% frente al 13%).
 A largo plazo: la tasa de muerte es 2 veces superior
a los 4 años entre los pacientes con SCASEST que
en los que tienen SCACEST.
HAMM C., BASSAND J-P. Guía de práctica clínica de la ESC para el manejo del síndrome
coronario agudo en pacientes sin elevación persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol.
2012;65(2):173.e1-e55.

Factores de Riesgo Cardiovascular (FRCV)
Monumento ecuestre de José María
Morelos

Factores de riesgo
RENASICA II, Registro Mexicano de Síndrome Coronarios Agudos; A. Garcia-Castillo
y cols. Arch Cardiol Mex, 2005; 75:S6.S19

Diagnostico
Fuente de las Tarascas en Morelia, Michoacán

Diagnostico
STEG G y JAMES S. Guía de práctica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo de
miocardio en pacientes con elevación del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46

Diagnostico
STEG G y JAMES S. Guía de práctica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo de
miocardio en pacientes con elevación del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46
 ECG:
 Obtener ECG primeros 10-15 minutos
a su ingreso
 ECG en SICA:
 Sensibilidad 49%
 Especificidad 92%

Enzimas Cardiacas
Esp Cardiol. 2013; 66(2): 132. e1-e15

Enzimas Cardiacas
Enzimas
cardiacas a
las 6 horas
al inicio de
los síntomas
Janice Zimmerman, et al; Diagnostic marker cooperative study for the diagnosis of myocardial
infarction; Circulation. 1999; 99: 1671-1677 doi: 10.1161/01.CIR.99.13.1671

Enzimas Cardiacas
Enzimas
cardiacas a
las 18 horas
al inicio de
los síntomas

Enzimas Cardiacas

Troponinas
Esp Cardiol. 2013; 66(2): 132. e1-e15
TROPONINA I: cardioespecífica*
 VN: 0.03-0.08 ng/mL.
 >0.10 ng/mL. Daño miocárdico menor.
Proteólisis por enzimas lisosomales, sin rotura de
membrana celular.
 >1.00 ng/mL. Daño miocárdico mayor.
Necrosis: ruptura de membrana del cardiocito.
TROPONINA T:
 Resultado cualitativo:
 positivo (+)
 negativo (-)

Troponinas
Esp Cardiol. 2013; 66(2): 132. e1-e15

CK Total y CK-MB
Esp Cardiol. 2013; 66(2): 132. e1-e15
CK total y CK-MB
 Es menos específica que las troponinas.
 CK-1 (CK-BB): cerebro, tiroides, estómago, hígado,
vejiga, útero, placenta.
 CK-2 (CK-MB):
 Músculo cardíaco: 25-40%
 Músculo esquelético: <5%
 CK-3 (CK-MM): músculo esquelético y cardíaco.
 IAM: CK superior al doble del límite máximo de las
normalidad.
 VN: hasta 190 U/L en varones.
 VN: hasta 166 U/L en mujeres.
 IAM: CK-MB >6-10% CK total6% del total.
 Se recomienda la determinación de las CK-MB masa.

Ecocardiograma
 Técnica de imagen no invasiva,
más importante en el contexto
agudo
 Valoración de la FEVI
 Permite descartar diagnósticos
diferenciales
Guía de práctica clínica de la ESC para el manejo del síndrome coronario agudo en pacientes sin
elevación persistente del segmento ST; Rev Esp Cardiol, 2012; 65 (2), 173e1-e55

Bajo Riesgo Moderado Riesgo Alto Riesgo
Historia  Sin antecedentes  IM Previo
 Enfermedad
periférica o CV
 Cirugía de puentes
coronarios
 Uso de Aspirina
• Síntomas
isquémicos de
manera acelerada
en las ultimas 48
horas
Clínica  Angina progresiva
 Angina provocada
 Inicio de 2
semanas a 2
meses
 Angina >20
minutos aliviada
con reposo o
nitratos orales
 Edad >70 años
• EAP
• S3
• Estertores
• Hipotensión
• Bradi-Taquicardia
• Edad >75 años
EKG  Normal
 Sin cambios
durante el episodio
de dolor
 Inversión de onda T
>2mm
 Ondas Q
patológicas
 Depresión del
segmento ST en
reposo <1mm
• Cambios en ST
transitorio >0.5mm
• Nuevo bloqueo de
rama
• TVS
Enzimas  Normales  Normales o Leve
elevación (TnT o
TnI <0.1 ng/mml)
• Elevadas (TnT o
TnI >0.1 ng/mml)
Braunwald E, Mark CB, Jones RH, et al. AHCPR Clinical Practice, Unstable angina: Diagnosis and
Management; 1994, AHCPR pub, 94-0602.

Clasificaciones de Riesgo
ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without
persistent ST-segment elevation. EHJ 2011

TIMI SESST
Antman EM, Cohen M, Peter JL, et al.: The TIMI Risk Score for Unstable angina/Non-ST elevation
MI. A method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA 2000; 284(7):835-842

GRACE
Fox KA, Dabbous OH, Goldberg RJ, Pieper KS, Eagle KA, Van de Werf F, Avezum A,Goodman SG, Flather
MD, Anderson FA Jr, Granger CB. Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after
presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational observational study (GRACE). BMJ.

CRUSADE
CRUSADE Quality Improvement Initiative was designed to increase the practice of evidence-based
medicine for patients diagnosed with non-ST segment elevation acute coronary syndromes (NSTE ACS)
(i.e., unstable angina or NSTE myocardial infarction)

KILLIP
Killip T 3rd, Kimball JT. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. A
two year experience with 250 patients. Am J Cardiol. 1967 Oct;20(4):457-64

Prueba de Esfuerzo
 Se emplea para valorar el riesgo en
pacientes con riesgo bajo e intermedio
en AI/SICA SESST.
 Pacientes que no pueden hacer
ejercicio, las pruebas de esfuerzo
farmacológico se efectúan con:
adenosina, dipiridamol, dobutamina.
 Prueba positiva: Angiografía coronaria
de urgencia
 Prueba negativa: Instituir tratamiento
farmacológico
• Guía de Práctica Clínica GPC, Diagnóstico, estratificación y tratamiento hospitalario inicial de
paciente con síndrome coronario agudo sin elevación ST, 2010, paginas 1-84.

Angiografía Coronaria por TC
 Es una alternativa aceptable, no invasiva,
para prueba de esfuerzo en individuos con
riesgo bajo e intermedio (Nivel A, Clase IIa)
 Pacientes con riesgo alto, no deben
someterse a esta prueba, ya que solo
proporciona información diagnostica.
• Guía de Práctica Clínica GPC, Diagnóstico, estratificación y tratamiento hospitalario inicial de
paciente con síndrome coronario agudo sin elevación ST, 2010, paginas 1-84.

Diagnósticos diferenciales
Guía de práctica clínica de la ESC para el manejo del síndrome coronario agudo en pacientes sin
elevación persistente del segmento ST; Rev Esp Cardiol, 2012; 65 (2), 173e1-e55

Tratamiento
Colegio Primitivo y Nacional de San Nicolás de Hidalgo

• Guía de Práctica Clínica GPC, Diagnóstico, estratificación y tratamiento hospitalario inicial de paciente con síndrome coronario agudo sin elevación ST,
2010, paginas 1-84.
• Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. ACC/AHA 2007, guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation
myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Circulation 2007; 166,
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Tratamiento
 Oxígeno (O2):
 No existe evidencia de la utilidad de
administrar inicialmente oxígeno en
forma rutinaria, pero por consenso se
estableció que es razonable
administrarlo durante la estabilización
inicial del paciente (Nivel C)
 Administrar oxigeno a todo los los
paciente con congestión pulmonar y
saturación arterial de oxigeno <90%
(Grado I)
 Administrar oxígeno suplementario a
todos los paciente con SICA dentro de
las 6 primera horas de terapia (Grado
2010, paginas 1-84.
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Tratamiento
 Acido Acetilsalicílico (ASA):
 La administración de ASA en paciente
con sospecha de SICA sin elevación
del segmento ST, ha demostrado
disminuir la mortalidad (Nivel A)
 La administración temprana de 160 a
325 mgs dosis única de ASA
masticable en el servicio de
urgencias, es recomendada en todos
los paciente con SICA (Clase I)
2010, paginas 1-84.
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Tratamiento
2010, paginas 1-84.
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Tratamiento
 Nitroglicerina:
 Los paciente con dolor torácico
pueden recibir 3 dosis de
nitroglicerina sublingual o en aerosol
cada 3 a 5 minutos (Clase IIa)
 La nitroglicerina IV está indicada en
las siguientes situaciones: (Nivel B)
 Persistencia del dolor torácico
 Manejo de la hipertensión
 Manejo de la congestión pulmonar
2010, paginas 1-84.
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Tratamiento
 Nitroglicerina:
 No usar en paciente con Hipotensión,
TAS <90 mmHg o con disminución de
ésta 30 mmHg o más en relacion a
cifras basales (Clase III)
 No administrar en paciente quienes
hayan recibido inhibidores de la
fosfodiesterasa para disfunción eréctil
en las últimas 24 horas (Clase III)
2010, paginas 1-84.
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Tratamiento
 Sulfato de Morfina:
 La morfina es un potente analgésico y
ansiolítico. Su mayor efecto adverso es
la hipotensión, especialmente en
presencia de depleción de volumen y/o
terapia vasodilatadora (Nivel B)
 Administración intravenosa de morfina o
un derivado (buprenorfina o nalbufina)
cuando los síntomas no disminuyen
inmediatamente con la administración de
nitratos (3 dosis)o cuando existe
congestión pulmonar aguda (Clase I)
2010, paginas 1-84.
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Tratamiento
 Anti-inflamatorios no esteroideos
(AINE):
 El riesgo de evento cardiovasculares
se incrementa en el momento en que
se presenta una AI/SICA SESST, en
los pacientes que están tomando
inhibidores COX2 y AINEs [Estudio
EXTRACT] (Nivel C)
 Los AINEs selectivos y no selectivos
de la COX2 no deben administrarse
en paciente con SICA SESST, y en
aquellos que estén recibiéndolos,
deben suspenderlos (Clase III)
2010, paginas 1-84.
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Tratamiento
 Clopidogrel:
 Se debe administrar una dosis inicial de
300mgs en adición al tratamiento
antiagregante y anticoagulante estándar
y en quienes sólo se dará manejo
farmacológico o en quienes se realizará
intervencion coronario percutánea (ICP)
(Nivel B)
 En pacientes que presentan
hipersensibilidad o intolerancia
gastrointestinal mayor a la aspirina,
podrá administrar clopidogrel (Clase I)
2010, paginas 1-84.
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Tratamiento
 ASA 325mg vs Clopidogrel 75mg
 Se demostró que había una
reducción leve del criterio de
valoración combinado consistente en
apoplejía isquémica, infarto del
miocardio o arteriopatía periférica
sintomática en el grupo con
clopidogrel en 1-3 años de
seguimiento.

Tratamiento
 ASA y Clopidogrel vs solo ASA
 Muerte por causas cardiovasculares,
infarto del miocardio o apoplejía se
redujo en grado significativo en
11.5% en pacientes del grupo de solo
ASA, y en 9.3% en pacientes del
grupo ASA+Clopidogrel

Tratamiento
 Betabloqueadores (BB):
 La administración de betabloqueadores reduce hasta 40% la
mortalidad en pacientes con IM con o sin elevación del
segmento ST [COMIT] (Nivel B)
 Se debe administrar un betabloqueador en las primeras 24
horas del inicio el cuadro, en ausencia de contraindicaciones
(Clase I)
 Contraindicaciones de BB: (Clase III)
 Signos de insuficiencia cardiaca
 Bajo gasto
 Choque cardiogenico [edad >70 años, TAS<120 mmHg, FC >110 o
<60 lpm]
 Intervalo PR >240mseg, bloqueo cardiaco 2º o 3er grado
 Asma *
 Enfermedad reactiva de vías aéreas*
*Relativas
2010, paginas 1-84.
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Tratamiento
 Betabloqueador IV seguida de
administración oral vs placebo
 IAM CESST 93%, IAM SESST 7%
 Se reportaron los siguientes
resultados:
 Reinfarto RR 0.82 (IC 0.72-0.92)
 Fibrilación ventricular RR 0.83 (IC 0.75-
0.93)
 Choque cardiogenico RR 1.30 (IC 1.19-

Tratamiento
 Inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (IECA):
 Los IECA han mostrado disminuir las tasas de
mortalidad en paciente con IM (7%) o quienes
recientemente tuvieron un IM y tienen disfunción
sistólica del VI, en paciente con DM y disfunción
sistólica del VI (Nivel A)
 Indicados dentro de las primera 24 horas en paciente
con infarto anterior, disfunción sistólica del ventrículo
izquierdo o falla cardiaca y en ausencia de hipotensión
(Clase I)
 El tratamiento con IECA está contraindicado en: (Clase
IIb)
 Hipotensión arterial
 Choque
 Estenosis bilateral de la arteria renal
 Administración intravenosa contraindicada en las
primeras 24 horas iniciado el cuadro, ya que
incrementa el riesgo de hipotensión (Clase III)• Guía de Práctica Clínica GPC, Diagnóstico, estratificación y tratamiento hospitalario inicial de paciente con síndrome coronario agudo sin elevación ST,
2010, paginas 1-84.
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Tratamiento
 Calcio-antagonistas:
 La administración de verapamilo o
diltiazem tempranamente en pacientes
sin insuficiencia cardiaca, disminuyen o
previenen los signos y síntomas de
isquemia en forma similar a los
betabloqueadores (Nivel B)
 Administrarlos cuando los
betabloqueadores sean contraindicados
o cuando éstos no surtan su efecto a
pesar del empleo de dosis máximas y no
exista insuficiencia cardiaca (Clase IIb)• Guía de Práctica Clínica GPC, Diagnóstico, estratificación y tratamiento hospitalario inicial de paciente con síndrome coronario agudo sin elevación ST,
2010, paginas 1-84.
el48-e304

Tratamiento
 Estatinas:
 La administración temprana (dentro
de las primeras 24 horas) de dosis
altas, es segura y viable en paciente
con síndrome coronario agudo (Clase
I)
2010, paginas 1-84.
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Tratamiento
 Atorvastatina 80mg vs placebo; 24-
96hrs iniciado el SICA
 Reducción del riesgo absoluto de
2.6% en el criterio principal de
valoración de muerte, infarto del
miocardio, paro cardiaco con
reanimación o isquemia miocárdica
recidivante, 16 semanas después del
inicio del tratamiento

Tratamiento
 Atorvastatina 80mg vs Pravastatina 40mg
 Grupo de Atorvastatina alcanzo un
promedio de LDL de 62mg/dl, comparado
con promedio de 95 mg/dl del grupo de
Pravastatina
 Valoración de muerte, infarto del
miocardio, angina inestable o
revascularización después de 30 días, se
redujo 16% en el grupo de atorvastatina
(p<0.0001)

Tratamiento
 Heparina:
 La administración de heparina de
bajo peso molecular (Enoxaparina),
tiene mayor beneficio comparada con
la administración de heparina no
fraccionada en adición a la terapia
con acido acetilsalicílico y/o
clopidogrel (Clase IIb)
2010, paginas 1-84.
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Tratamiento
 Inhibidores de la GP IIb/IIIa:
 Deben ser usados en pacientes con
alto riesgo tan pronto como sea
posible, en conjunto con ASA,
heparina y clopidogrel, y en quienes
se optará por intervención coronaria
percutánea (ICP)(Clase I)
2010, paginas 1-84.
el48-e304

Tratamiento
 Tirofibán y Eptifibatide pueden ser
usados en pacientes con alto riesgo,
en conjunto con la terapia estandar y
en pacientes en quienes no esta
planeada ICP (Clase IIb)
 Abciximab no debe ser administrada
a menos que la ICP sea planeada
(Clase III)
2010, paginas 1-84.
el48-e304

Tratamiento
 Abciximab:
 Bolo: 0.25mg/kg
 Infusión: 0.125 mcg/kg/min (12 a 24hrs)
 Especificidad para GP IIb/IIIa: No
 Reversibilidad rápida: No
 Antigenicidad: Si
2010, paginas 1-84.
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Tratamiento
 Se demostró en pacientes con AI/SICA
SESST, tratados con ASA+Clopidogrel,
el Abciximab redujo en 25% el criterio
principal de valoración de muerte o
infarto del miocardio en pacientes
positivos con troponina, pero fue ineficaz
en los negativos.

Tratamiento
 Tirofiban:
 Bolo: 0.4 mcg/kg/min (30 minutos)
 Infusión: 2 mcg/kg/min (48 a 96 hrs)
 Especificidad para GP IIb/IIIa: Si
 Reversibilidad rápida: Si (4 a 6 hrs)
 Antigenicidad: No
2010, paginas 1-84.
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Tratamiento
 Eptifibatide:
 Bolo: 180 mcg
 Infusión: 2 mcg/kg/min (72 a 96 hrs)
 Especificidad para GP IIb/IIIa: Si
 Reversibilidad rápida: Si (2 a 4 hrs)
 Antigenicidad: No
2010, paginas 1-84.
el48-e304

Tratamiento
RENASICA II, Registro Mexicano de Síndrome Coronarios Agudos; A. Garcia-Castillo y cols. Arch
Cardiol Mex, 2005; 75:S6.S19

Tratamiento
 Intervencionismo Coronario
Percutáneo (ICP):
 Coronariografía Urgente: (Clase I)
 Angina refractaria a tratamiento medico
 Angina con repercusión hemodinámica
 Arritmias graves
2010, paginas 1-84.
el48-e304

Tratamiento
 Intervencionismo Coronario Percutáneo
(ICP):
 Coronariografía Temprana: (Clase I)
 Angina post-infarto
 Angina prolongada y/o acelerada en ultimas
24 hrs
 Aparición o incremento del soplo de
insuficiencia mitral
 Cambios en ECG de depresión del segmento
ST
 Bloqueo de rama de nueva aparición
 Troponinas positivas y/o CPK-MB
 Historia de infarto y/o cirugía de
revascularización coronaria
 FEVI deprimida <40%
2010, paginas 1-84.
el48-e304

Tratamiento
 Clopidogrel vs placebo, en paciente previo a
ser sometidos a intervención coronaria
percutánea
 Muerte cardiovascular, infarto del miocardio,
necesidad de revascularzación de vaso
culpable urgente
 Clopidogrel 4.5%, Placebo 6.4% (RR 0.70,
IC 0.50-0.97, p=0.03)

Tratamiento
 Clopidogrel 600mg vs 300mg, 4-6 horas
previas al procedimiento
 Muerte, infarto del miocardio,
revascularización del vaso enfermo
 Presentación de eventos en la dosis de
600mg 4%, y en la dosis de 300mg 12%
(RR 0.48, IC 0-15-0.97, p=0.044)

Tratamiento
 Revascularización Coronaria: (Clase I)
 Enfermedad de 1 solo vaso, que
incluye la arteria DA en su territorio
proximal
 Enfermedad de 2 vasos con
anatomía favorable en sujeto con
FEVI >40%
 Enfermedad Trivascular con
anatomía favorable y FEVI >40% no
diabético
 Lesión del tronco de la CI en
presencia de estado de choque y en
2010, paginas 1-84.
el48-e304

Tratamiento

Pronostico
Estadio Morelos
Morelia, Michoacán

Pronostico

GRACIAS!
Catedral de Morelia, Michoacán

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