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Sociedad Paceña de Ginecología y Obstetricia Capitulo Climaterio y Menopausia 2017 Dr. Igor Pardo Zapata
El documento aborda la colposcopia en situaciones especiales y presenta un análisis epidemiológico del cáncer de cuello uterino en Bolivia, incluyendo datos de incidencia y mortalidad. Se discuten factores de riesgo asociados a la infección por VPH y la importancia de la vacunación en la prevención. Además, se detallan las recomendaciones de tamizaje y diagnóstico en mujeres posmenopáusicas, enfatizando la dificultad de interpretación citológica en este grupo.
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- 1. Colposcopia en situaciones especiales HOSPITALDE LA MUJER SERVICIO DE GINECOLOGÍA Dr. Igor Pardo Zapata Servicio de Ginecología Unidad de Colposcopia y Patología del Tracto Genital Inferior Climaterio
- 2. Contexto epidemiológico Historia naturalde la infección por PVH
- 3. Fuente: http://globocan.iarc.fr/ Globocan,ultimo ingreso: 24 de octubre 2017 GLOBOCAN 2017 Incidencia estimada por países - cáncer de cuello uterino
- 4. GLOBOCAN 2017 Mortalidad estimadapor países - cáncer de cuello uterino Fuente: http://globocan.iarc.fr/ Globocan, ultimo ingreso: 24 de octubre 2017
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- 7. 7 Comparación de lasdos localizaciones más frecuente de cáncer en mujeres -2012 Taller de Cáncer. Registro Nacional de Cáncer. Julio 2013 . Tasa Cruda Tasa estandarizada Tasa truncada 35-64 años Cáncer de cuello uterino 77,40 94,83 219,55 Cáncer de mama 59,70 71,04 146,99 GLOBOCAN 2012 2019 nuevos 845 muertes Incidencia estandarizada 47,7 Mortalidad 21,0 15,2 7,8
- 8. Cobertura de pruebascitológicas reportadas. Bolivia 1999-2016 Elaboración propia en base a información del SNIS Porcentaje https://www.minsalud.gob.bo/ 3.4 4.2 9.1 9.7 9.2 9.9 11.6 13.6 13.8 14.1 12.4 12.7 13 13.2 15.7 16 16.5 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Año 1999 Año 2001 Año 2002 Año 2003 Año 2004 Año 2005 Año 2006 Año 2007 Año 2008 Año 2009 Año 2010 Año 2011 Año 2012 Año 2013 Año 2014 Año 2015 Año 2016
- 9. Departamento Población matriculada ( Censada) Vacunadas1ra. Dosis matriculada Chuquisaca 16.075 15.347 1 La Paz 67.855 58.065 243 Cochabamba 50.651 44.078 694 Oruro 13.138 12.331 75 Potosi 22.429 21.947 278 Tarija 13.298 11.365 131 Santa Cruz 74.993 60.041 1.221 Beni 13.866 12.209 78 Pando 3.543 2.519 4 TOTAL 275.848 237.902 2.725 Vacunadas 1ra. Dosis NO matriculada 87,2% Vacunación contra HPV Bolivia 1era Dosis. Niñas 10-12 años 17 de abril al 31 de agosto de 2017
- 10. 26 29.8 29 29.1 16.9 9.58.6 7 14.3 18 años 19 años 20-21 años 22-25 años 26-35 años 36-45 años 46-55 años 56-65 años Global Chart Title Series1 Prevalencia de HPV por edadPREVALENCIAHPV% Grupos de Edad Elaboración propia en base a:Sanjose et al., Lancet Oncol, 2010
- 11. RELACIONES SEXUALES COFACTORES DEADQUISICIÓN COFACTORES DE REGRESIÓN (VIRALES, GENÉTICOS Y MEDIO AMBIENTALES) EPITELIO NORMAL COFACTORES DE PROGRESIÓN (VIRALES) COFACTORES DE PROGRESIÓN (GENÉTICOS Y MEDIO AMBIENTALES) INFECCION POR HPV (TRANSITORIA) RESOLUCIÓN TIPOS DE BAJO RIESGO INFECCION POR HPV (PERSISTENTE) COFACTORES INVASIÓN TIPOS DE CUALQUIER RIESGO CONDILOMA LESION DE BAJO GRADO LESION DE ALTO GRADO CÁNCER TIPOS DE ALTO RIESGO HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIÓN POR PVH
- 13. VPH Cáncer de Cuello Uterino Fumadora Altaparidad ACO* VIH (+) Coinfección con Otra Infección de Transmisión Sexual Trauma Cervical Dieta Hormonas Endógenas Factores Genéticos *OCs = anticonceptivos orales 1. Castellsagué X, Muñoz N. J Natl Cancer Inst Monogr. 2003;31:20–28. Cuales son los Co-Factores Establecidos y Potenciales Involucrados en la Carcinogénesis del VPH 1
- 14. HIV: RR =muy elevado. LIE AG sin citología en los últimos 5 años: RR = muy elevado. 1º coito al año de la menarquía: RR = 26 1º coito antes de los 16 años: RR =16 No screening previo: RR= 10 HPV según subtipo: RR = 2,5-30 6 ó más parejas sexuales en su vida: RR =5 Bajo nivel socioeconómico: RR =5 Raza (Negra vs. blanca): RR = 2,5 Tabaco: RR =2 Contraceptivos orales: RR =1,2-1,5 POBLACIÓN DE MAYOR RIESGO POBLACIÓN PRIORIZADA
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- 20. CUELLO UTERINO NORMAL Uniónescamocolumnar- Zona de transformación Epitelio escamoso estratificado Epitelio cilíndrico UNION ESCAMOCOLUMNAR NUEVA UNION ESCAMOCOLUMNAR ANTIGUA Zona de transformación
- 21. NEONATO PREMENARQUIA MENARQUIA MENSTRUACIONMENOPAUSIA POST-MENOPAUSIA UNIÓN ESCAMOCOLUMNAR Etapas de la vida
- 22. Curso de colposcopiay prevención secundaria para cáncer de cuello uterino basado en ivaa y crioterapia. INEN, Lima Perú 2010
- 25. SHAWNA BRIZZOLARA, MD;Vaginal pH and Parabasal Cells in Postmenopausal Women. Obstetrics & Gynecology: VOL. 94, NO. 5, PART 1, NOVEMBER 1999 Proporción de células parabasales, intermedias, y superficiales por cada 100 células del epitelio vaginal contadas en un frotis. Índice de maduración Premenopáusicas: Predominan las células superficiales e intermedias Postmenopausicas (atrofia vaginal): Aumento células parabasales Disminución en las células superficiales. Pudiendo llegar con el tiempo a estar compuesta solo por células parabasales
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- 27. Localizar lesión Definir lalesión más significativa Descartar invasión Determinar modalidad de tratamiento Diagnostico colposcopico Objetivos de la colposcopia
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- 32. CITOLOGIA Predominio de célulasparabasales con incremento del coeficiente núcleo-citoplasma COLPOSCOPIA Atrofia vaginal Disminución del epitelio INFLAMACIÓN SECRECIÓN POCO ESPESA CIFRAS ELEVADAS DE LEUCOCITOS
- 37.
- 43. Sequedad vaginal 27-55% PruritoIrritación Dispareunia 37-41% Infecciones de Vías Urinarias 4-15% Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Canadá. Guía de practicas clínicas. Detección y manejo de la atrofia vaginal.2005;88:222-8 Estrógenos equinos conjugados CREMA IA Anilllo intravaginal de liberación sostenida IA Comprimido de estradiol de dosis baja IA 3 semanas 1 semana después
- 45. Dr. Igor PardoZapata 45 Impacto epidemiológico del cáncer de cuello uterino Tasa de incidencia de cáncer ginecológico. La Paz. 2012 Las Tasas de incidencia se expresan como número de casos x cada 100.000 habitantes Fuente: Registra Nacional de Cáncer 2013. 2.83 3.77 14.13 19.79 27.33 146.99 219.55 Vagina (37) Vulva (25) Utero (15) Cuerpo Uterino (11) Ovario (7) Mama (2) Cuello Uterino (1) Tasa Truncada
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- 47. Bin Yang a,Robert G. Pretorius; False negative colposcopy is associated with thinner cervical intraepithelial neoplasia 2 and 3: Gynecologic Oncology 110 (2008) 32–36 Grosor del epitelio
- 49. Un subestudio delos datos HERS encontró que la detección de Papanicolaou en mujeres posmenopáusicas puede estar asociada con resultados falsos positivos más altos que en poblaciones más jóvenes debido a la atrofia vaginal / cervical El valor predictivo positivo de frotis cervicales en mujeres posmenopáusicas previamente seleccionadas: el estudio de reemplazo de corazón y estrógeno / progestina (HERS).Sawaya GF, Grady D, Kerlikowske K, Valleur JL, Barnabei VM, Bass K, Snyder TE, Pickar JH, Agarwal SK, Mandelblatt J Ann Intern Med. 2000 19 de diciembre; 133 (12): 942- 50. ¿Tamizaje?
- 50. Las consideraciones arealizar en este caso son: • 1. Lesiones de alto grado en pacientes post menopáusicas. • 2. Cambios citológicos vinculables a atrofia Las citologías de pacientes menopáusicas presentan dificultad para hacer el diagnostico de SIL de alto grado ya que la células parabasales, dominante en estos extendidos se asemejan a las células descriptas en las lesiones de alto grado. Deben observarse células displásicas bien discernibles, además de signos de atrofia. Los diagnósticos diferenciales de la citología de las lesiones de alto grado son la atrofia, las células endometrales del segmento uterino inferior y el adenocarcinoma in situ. En la histología los diagnósticos diferenciales más importantes del SIL de alto grado son la atrofia, la metaplasia inmadura, los procesos reparativos y reactivos y el efecto radiante. Debido a la dificultad diagnóstica, se aconseja tener en cuenta el aumento de la relación núcleo citoplasmática y la membrana nuclear irregular. Si el diagnóstico no es claro, se puede pedir al ginecólogo que mejore el trofismo y repita la muestra. Saad et al. Dyagn Cytophatol. `Cytomorphologic analysis and histological correlation of high- grade squamous intraepithelial lesions in postmenopausal women´ 34:7:467-71, 2006 SIL de alto grado en una paciente menopáusica
- 51. No está clarala edad en la que se puede interrumpir el examen de Papanicolaou de forma segura. Las mujeres posmenopáusicas con varios Paps negativos tienen un bajo riesgo de cáncer de cuello uterino, pero las que tienen parejas sexuales nuevas o múltiples pueden justificar la detección continua. Boletín de Práctica ACOG no. 109: cribado de citología cervical.Comité de ACOG sobre los boletines de práctica - Ginecología.Obstet Gynecol. 2009 Dic; 114 (6): 1409-20. ¿Tamizaje, hasta cuando?
- 52. ociedad Americana delCáncer, Sociedad Americana de Colposcopia y Patología Cervical, y Sociedad Americana de Patología Clínica, lineamientos de detección para la prevención y detección temprana del cáncer de cuello uterino.Saslow D, Solomon D, Lawson HW, Killackey M, Kulasingam SL, Cain J, Garcia FA, Moriarty AT, Waxman AG, Wilbur DC, Wentzensen N, Downs LS Jr, Spitzer M, Moscicki AB, Franco EL, Stoler MH, Schiffman M, Castle PE, Myers ER, ACS-ASCCP-ASCP Comité de directrices para el cáncer de cuello uterino. CA Cancer J Clin. 2012 de mayo a junio; 62 (3): 147-72. El ACOG recomienda el cribado hasta los 65-70 años si se han obtenido tres citologías negativas en los últimos 10 años. Las pautas de ACS / ASCCP / ASCP, USPSTF y de la Comisión Europea recomiendan suspender el cribado a los 65 años en condiciones similares.
- 53. Las mujeres quese han sometido a una histerectomía sin antecedentes de NIC ya no requieren la prueba de Papanicolaou Sociedad Americana del Cáncer, Sociedad Americana de Colposcopia y Patología Cervical, y Sociedad Americana de Patología Clínica, lineamientos de detección para la prevención y detección temprana del cáncer de cuello uterino.Saslow D, Solomon D, Lawson HW, Killackey M, Kulasingam SL, Cain J, Garcia FA, Moriarty AT, Waxman AG, Wilbur DC, Wentzensen N, Downs LS Jr, Spitzer M, Moscicki AB, Franco EL, Stoler MH, Schiffman M, Castle PE, Myers ER, ACS-ASCCP-ASCP Comité de directrices para el cáncer de cuello uterino. CA Cancer J Clin. 2012 de mayo a junio; 62 (3): 147-72. Los pacientes con histerectomía supracervical deben continuar la detección según el grupo de edad y los factores de riesgo. Las mujeres con CIN-2 o más en la histerectomía deben continuar la detección anual durante al menos 20 años. ¿Tamizaje, hasta cuando y a quienes?
- 54. Las personas conCIN-1 en la histerectomía pueden ser individualizadas. El cáncer vaginal es raro entre las enfermedades malignas ginecológicas. La incidencia de por vida de enfermedad invasiva e in situ es de aproximadamente 1 caso por 200,000 mujeres, incluso después de la histerectomía por displasia cervical. Epidemiología descriptiva de la incidencia y supervivencia del cáncer vaginal por raza, etnia y edad en los Estados Unidos.Wu X, Matanoski G, Chen VW, Saraiya M, Coughlin SS, King JB, Tao XG Cáncer. 2008 15 de noviembre; 113 (10 Suppl): 2873-82. ¿Tamizaje, hasta cuando y a quienes?
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- 56. Menor 19 años 2% Entre20 a 30 años 30% Entre 31 a 41 años 35% Entre 42 a 52 años 24% Entre 53 a 63 años 8% Mayor a 64 años 1% Asistencia a consulta de colposcopia por edad. UPTGIC HDM 2014-2015-2016 p Elaboración propia fuente Libro de Registro de Procedimientos
- 57. Menos 35 años 8% Entre36-45 años 3% Entre 46-60 años 76% Mayor 61 años 13% Diagnostico colposcopico de cáncer de cuello uterino invasor por Edad UPTGIC HDM 2014-2015-2016 p Elaboración propia fuente Libro de Registro de Procedimientos
- 58. 16% 84% Menopausia-Climaterio Otros Grupos Asistenciaa consulta de colposcopia por presencia de menstruación UPTGIC HDM 2015 TOTAL PROCEDIMIENTOS: 1560 MC: 246 Otras : 1314 Elaboración propia fuente Libro de Registro de Procedimientos
- 59. 43% 29% 19% 4.80% 2.40% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% LIEBG LIEAG CCUINVASOR OTROS NO DIAGNOSTICA Diagnostico histológico en mujeres sin periodo menstrual UPTGIC HDM 2015 Elaboración propia fuente Libro de Registro de Procedimientos
- 60. 95% 5% Carcinoma epidermoide Adenocarcinoma Diagnosticotipo histológico del cáncer de cuello uterino en mujeres sin periodo menstrual UPTGIC HDM 2015 Elaboración propia fuente Libro de Registro de Procedimientos LEC 29%
- 61. Menor de 30 años 9% 31 a40 años 22% 41 a 50 años 27% 51 a 60 años 26% 61 a 70 años 14% Mayor de 71 años 2% Frecuencia Diagnostico de cáncer de cuello uterino invasor por grupos de edad HDM 2017 Trabajo de investigación Dra. Arbeluz Huaycho M.R. HDM - Tutor Dr. Igor Pardo
- 62. Numero de Conosy Porcentaje de Procedimientos con Asa Leep realizados 2014-2015- 2016 * 0 50 100 150 200 250 300 Menor 20 años 21-30 31-40 41-50 Mayor 51 años TOTAL Menor 20 años 21-30 31-40 41-50 Mayor 51 años TOTAL Series1 3 65 106 76 31 281 Series2 1% 23% 37% 28% 11% 100% CASOS PORCENTAJE Elaboración propia fuente Libro de Registro de Procedimientos2016 parcial *
- 63. Soltera Union estableCasada Separada Viuda Porcentaje 26.96 20.87 44.35 3.48 4.35 0 10 20 30 40 50 60 Porcentaje Estado civil de pacientes con diagnostico de cáncer de cuello uterino en porcentaje 2017 Trabajo de investigación Dra. Arbeluz Huaycho M.R. HDM - Tutor Dr. Igor Pardo
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- 65. Our study supporteda critical role of TAMs as a prospective predictor for hr-HPV- related cervical carcinogenesis. CD163, as a promising TAMs marker, is superior to CD68 for predicting the malignant transformation and metastatic potential of cervical cancer. High counts of CD68+ and CD163+ macrophages were associated with hr-HPV infection (both p < 0.05) and positively correlated with cervical carcinogenesis. The immunostaining pattern of CD163 exhibited clearer background than that of CD68. CD163+ macrophages showed a more obviously increasing migration into the epithelium along with the progression of CIN to invasive cancer.
- 66. Asia Pac JClin Oncol. 2017 Feb;13(1):44-52. Clinical application of a rapid cervical cancer screening method: Folate receptor-mediated staining of cervical neoplastic epithelia. Li D1, Chen L2, Wang H3, Yang H4, Dai Y1, Yu C2, Dong Y5. METHODS: A total of 14 344 women who were at least 21 years old and had been sexually active, participated in the study. RESULTS: The sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value of folate receptor-mediated epithelium staining for cervical intra-epithelial neoplasia grade 2 and worse was 85.7%, 76.4%, 61.3% and 92.5%, respectively. CONCLUSION: Folate receptor-mediated epithelium staining is capable of detecting cervical precancerous and cancerous lesions rapidly and cost-effectively.
- 67. • Estandarizar laTerminología – Descriptiva • El examen debe corresponder a Guías Clínicas • Estandarizar el Informe • Estandarizar las bases de datos
- 68. Terminología El Colegio Americanode Patólogos (CAP) y la Sociedad Americana de Colposcopia y Patología Cervical (ASCCP) han establecido una nueva terminología histopatológica denominada LAST (Lower Anogenital Squamous Terminology), que incluye los conocimientos actuales sobre la infección VPH, incorpora el uso de biomarcadores y facilita la comunicación entre profesionales. La determinación inmunohistoquímica de p16 permite una mejor categorización de las lesiones “frontera” entre bajo y alto grado, fundamentalmente clasificadas histológicamente hasta ahora como HSIL/CIN2 mediante criterios exclusivamente morfológicos. Las lesiones HSIL/CIN2 p16-positivas se incluyen en la categoría HSIL dado su mayor riesgo de progresión Y las HSIL/ CIN2 p16-negativas se re-clasifican como LSIL dado su comportamiento benigno y su bajo riesgo de progresión.
- 69. J Nurse Midwifery.1993 Sep-Oct;38(5):267-75. Use of a cervical brush for Papanicolaou smear collection. A meta-analysis. Bauman BJ1. Abstract A meta-analysis of these studies indicated a significant mean risk difference or increase in endocervical cell retrieval of 0.22 when the cervical brush was used either alone or in combination with a spatula compared to a spatula alone or with a cotton swab. Subpopulations such as pregnant or postmenopausal women, women with cervical stenosis, or women with a history of cervical surgery also showed significant mean increases in endocervical cell retrieval with the cervical brush. The evidence for whether use of a cervical brush actually increases detection of cervical dysplasia is less clear, although there appears to be a trend in that direction.
- 70. Cochrane Database SystRev. 2000; (3): CD001036. Dispositivos de recolección para obtener muestras de citología cervical. Martin-Hirsch P 1 , Jarvis G , Kitchener H , Lilford R . Las espátulas de punta extendida de varios diseños parecen ser mejores para la recolección de células endocervicales que la espátula de Ayre comúnmente utilizada. La combinación más efectiva parece ser el citocepillo con una espátula de punta extendida.
- 71. Gynecol Obstet Invest.2014;77(3):176-9. doi: 10.1159/000358391. Epub 2014 Mar 7. Vaginal misoprostol versus vaginal estradiol in overcoming unsatisfactory colposcopy. Makkar B1, Batra S, Gandhi G, Zutshi V, Goswami D. 48 mujeres colposcopia INSATISFACTORIAGRUPO 1 MISOPROSTOL 200 MG GRUPO 2 1 SEMANA DE EE (VAGINAL) COLPOSCOPIA SATISFACTORIA 82,6%70,8% EFECTOS ADVERSOS41,6% 13% AMBOS COMPARABLES COMO TRATAMIENTO EN LA COLPOSCOPIA INSATISFACTORIA
- 72. ASCUS LSIL normalcolposcopy: the age factor R. Bekkers 1 , R. Bie 2 , W. Melchers 2 , H. Bulten 2 , L. Massuger 2 1Catharina Hospital Eindhoven and RadboudUMC Nijmegen (Netherlands), 2RadboudUMC Nijmegen (Netherlands) In women with ASCUS/LSIL cytology and a subsequent colposcopy, excluding CIN 2+, there is an increased risk on CIN2+ during 2 years of follow up. hr-HPV persistence is the strongest predictor, especially HPV 16. Follow-up cytology and colposcopy are less strong predictors, while a small number of hr-HPV negative women are found with CIN 2+ during follow-up. These results indicate that womenwith ASCUS/LSIL and colposcopy still need follow-up preferably with hr-HPV genotyping and cytology co-testing
- 73. • Conización • Histerectomíasimple • Histerectomía radical • Traquelectomia • Linfadenectomia
- 75. FUTURE 1900 Taylored Chemotherapy (Target Th) WhertheimAbdominal Radical Hysterectomy 90’s NACT+RS CT-RT Complications Aggressiveness Survival Radiotherapy Adjuvant treatment RT or CT Taylored RS- CTRT Combined treatment Historia del Tratamiemto del Cancer Cervical Curso de Tamizaje y Tratamiento del Cáncer de Cuello Uterino Roma Italia.2014
- 76. Wertheim Pelvic Bulky Nodes Type II Rad Hyst Syst. Pelvic Lymph Type III Rad Hyst Syst. Pelvic &Aortic Lymph Mod Type IV -V Rad Hyst Sentinel Node Taylored Excision Conization Trachelectomy Parametrectomy Excision Met Nodes Today & Future EVOLUTION OF THE ART PET/TC Curso de Tamizaje y Tratamiento del Cáncer de Cuello Uterino Roma Italia.2014
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