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Tema 1. El paciente anestesiado - Profundidad anestésica. Monitorización de la profundidad
El documento presenta un exhaustivo análisis sobre el concepto de anestesia general, sus mecanismos de acción, los niveles de profundidad anestésica y su monitorización, enfatizando la importancia de la anestesia para asegurar intervenciones quirúrgicas seguras. Se detalla la evolución histórica del término 'anestesia' y se exploran diferentes técnicas y fármacos utilizados en la práctica anestésica, así como los componentes que definen el estado anestésico. Finalmente, se abordan métodos de monitoring para garantizar una adecuada profundidad anestésica durante los procedimientos quirúrgicos.
En este documento
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Se presenta la anestesia y su profundidad, incluyendo su definición y objetivos en cirugía. Se detalla la anestesia como un estado de inconsciencia, sus niveles, sedación, hipnosis y analgesia.
Se analizan los componentes corticales y subcorticales de la anestesia: hipnosis, analgesia y estabilidad autónoma.
Se discuten técnicas y fármacos que modulan la nocicepción durante la anestesia.
Se explican los mecanismos a través de los cuales actúan los anestésicos generales sobre el SNC.
Se aborda la definición y evaluación de la profundidad anestésica, incluyendo respuestas clínicas y efectos de los fármacos.
Se indican los objetivos y tipos de monitorización de la profundidad anestésica, utilizando EEG y BIS.
Se detallan métodos de evaluación de nocicepción y respuesta del SNA ante estímulos dolorosos.
Finalización de la presentación.
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Tema 1. El paciente anestesiado - Profundidad anestésica. Monitorización de la profundidad
- 1. CONCEPTO DE ANESTESIAY PROFUNDIDAD ANESTÉSICA Unidad Docente de Anestesiología y Patología Crítica Departamento de Cirugía Universidad de Valladolid Eduardo Tamayo Gómez
- 2. Índice Concepto deAnestesia general Mecanismo de acción de Anestésicos Generales Profundidad anestésica Monitorización de la profundidad anestésica
- 3. Índice Concepto deAnestesia general Mecanismo de acción de Anestésicos Generales Profundidad anestésica Monitorización de la profundidad anestésica
- 4. “an” (sin)“estesia” (sensación) En el siglo I, el filósofo griego Dioscorides usó por primera vez la palabra “anestesia” para describir el efecto narcótico de la mandrágora. La palabra reapareció en 1771 en le Encyclopaedia Britannica, donde se definía como una “privación de los sentidos”. Oliver Wendel Holmes, 1846 “Yo creo que el estado provocado por el éter podría ser llamado Anestesia y el adjetivo sería anestésico.” Anestesia
- 5. Reducción función delSNC progresiva, escalonada y reversible Sedación hipnosis Anestesia Dosis dependiente Vigilia Anestesia general. Concepto Protección neurovegetativa Inconsciencia Amnesia Vigilia
- 6. Anestesia general. Concepto Reducciónescalonada, reversible y controlada de las funciones del SNC (inconsciencia), inducida farmacológicamente por la presencia de un agente anestésico en el cerebro
- 7. Anestesia: objetivo • Condicionesadecuadas para poderse efectuar la intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos... • Condiciones necesarias para que el paciente pueda soportar la intervención.
- 8. Sedación • Estadio clínico previoa la hipnosis y a la anestesia • Se caracteriza o Estado de indiferencia psicomotora o abolición del componente psíquico del dolor o desapareciendo el miedo al dolor (sedación con el paciente despierto). • La sedación se diferencia de la hipnosis o Paciente se encuentra reactivo o Puede ser despertado con facilidad (sedación con el paciente dormido) • Se diferencia de la anestesia o No hay un estado de analgesia
- 9. Hipnosis • Estado desueño • Se pierde la capacidad de despertar frente a estímulos externos • Existe amnesia como en la sedación • Se diferencia de la anestesia • Falta el componente analgésico • Ante un estímulo agresivo, el organismo tiene una respuesta neurovegetativa, aunque no es consciente de dicho estímulo
- 10. Definiciones de losniveles de sedación Sedación mínima (ansiolisi s) Sedación moderada (sedación consciente) Sedación profunda (analgesia) Anestesia General Respuesta Respuesta adecuada a estímulos verbales Respuesta adecuada a la estimulación verbal o táctil Respuesta adecuada a la estimulación repetida o la estimulación dolorosa Dormido incluso con estímulos dolorosos Vía aérea No afectada No precisa intervención Puede precisar intervención Frecuentemente precisa intervención Ventilación espontánea No afectada Adecuada Puede ser inadecuada Frecuentemente inadecuada Función cardiovascul ar No afectada Generalmente mantenida Generalmente mantenida Puede estar alterada Tabla 1. Niveles de sedación
- 11. ANESTESIA Hipnosis Analgesia Relajación CONCEPTO ACTUAL COMPONENTESCORTICALES: HIPNOSIS 1-Inconsciencia 2-Amnesia (sedación) COMPONENTES SUBCORTICALES: 3-Antinocicepción (anestesia) 4-Relajación 5- Estabilidad autónoma Componentes del estado anestésico CONCEPTO CLASICO
- 12. Tiene relación conlos efectos de los anestésicos sobre el cerebro 1.- Consciencia/inconsciencia • Estado de conocimiento del mundo exterior • Se han propuesto para medirla: • EEG procesado: o Indice biespectral o BIS o Monitorización de la entropía • Potenciales evocados auditivos (PEA) 2.- Amnesia • Memoria explícita o Recuerdo consciente de acontecimientos reales Paciente despierto durante la anestesia • Sueños intraoperatorios o No están relacionados con episodios de consciencia Componentes Corticales de la Anestesia: HIPNOSIS
- 13. 1.- Antinocicepción Concepto:Inhibición del proceso nociceptivo del sistema nervioso Fármacos: Opiáceos y por vía inhalatoria con los vapores Bloqueo inadecuado de la antinocicepción Respuestas del sistema nervioso autónomo (hipertensión arterial, bradicardia, taquicardia, etc.) Movimientos involuntarios del paciente Dolor: Sensación desagradable que se percibe de forma consciente ante estímulo nociceptivo 2.- Relajación (Inmovilidad, parálisis) Necesaria para que se realice la intervención y Ventilación mecánica Fármacos: Bloqueantes neuromusculares y Vapores anestésicos inhalatorios 3.- Estabilidad autónoma Concepto: Mantenimiento de constantes cardiovasculares y respiratorias Fármacos: Correcta utilización de los anestésicos Fármacos coadyuvantes: anticolonergicos, vasodilatadores, vasopresores e inotrópicos Componentes Subcorticales de la Anestesia
- 14. Cambio en elparadigma. Modulación de la nocicepción. i.Técnicas anestésicas loco – regionales ii.Agonistas α - 2 adrenérgicos clonidina y dexmedetomidina iii.Fármacos anticonvulsivantes gabaérgicos Gabapentina y pregabalina iv.Antagonistas del receptor NMDA Ketamina, sulfato de magnesio v.Lidocaína intravenosa vi.Glucocorticoides Dexametasona vii. AINEs (Ketorolaco, dexketoprofeno, etc.), paracetamol, metamizol. viii.Otros fármacos de acción sobre el SNS Beta - bloqueantes, Bloqueantes de los canales del calcio, Vasodilatadores, inotrópicos, anticolinérgicos, broncodilatadores.. en función del tipo de respuesta autonómico - nociceptiva producida. ix. Opioides No deben emplearse para modular la respuesta nociceptiva intraoperatoria.
- 15. Índice Concepto deAnestesia general Mecanismo de acción de Anestésicos Generales Profundidad anestésica Monitorización de la profundidad anestésica
- 16. Mecanismo de acciónde Anestésicos Generales • Depresión del SNC – Modulan trasmisión sináptica en centros supraespinales y espinales
- 17. AMNESIA Prefrontal Amigdala Hipocampo HIPNOSIS-INCONSCIENCIA Cortex Tálamo Tronco encéfalo INMOVILIDAD Médula espinal CONTROLSISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO (SNA) Tálamo Tronco encéfalo Haz espino-talámico Lugares específicos de acción de A. G.
- 18. Tálamo y SRA Inconsciencia Cortezaprefrontal Amnesia Médula espinal Motoras y sensitivas (agentes inhalatorios) Lugares específicos de acción de A. G.
- 19. Teorías sobre laanestesia Es difícil establecer un mecanismo de acción común para todos los anestésicos generales • Teoría lipídica: Meyer y Overton – Correlación entre liposolubilidad y potencia anestésica – No implica ningún receptor específico • Teoría de Receptores. Frank y Lieb – Estructuras proteicas implantadas en la capa bilipídica de la membrana celular – No existe un receptor común para todos los A.G. – Acción directa del AG sobre receptor y canales – Potencia se relaciona con la afinidad por los receptores
- 20. Membrana - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - Cl- Receptor GABA A (efecto inhibitorio) Benzodiazepinas Etomidato Anestésicos volátiles Propofol Neuroesteroides BarbitúricosAgonistas Aumento de la conductancia al Cl-, hiperpolarización de la membrana Cl-
- 21. Membrana Ca++ Ca++ Ca++ Ca++ Antagonistas: agentesvolátiles y ketamina Receptor n-metil d-aspartato NMDA (efecto excitatorio) •conductancia al Ca++ •Acción mediada: • Glutamato • Glicina
- 22. Receptores opiáceos: derivadosde la morfina Receptores adrenérgicos alfa 2 (RAA2): 1-Dexmedetomidina 2- Clonidina
- 23. Índice Concepto deAnestesia general Mecanismo de acción de Anestésicos Generales Profundidad anestésica Monitorización de la profundidad anestésica
- 24. Profundidad anestésica • Nose dispone de una definición satisfactoria • Integra el estado final resultante de estar el paciente anestesiado: • Hipnosis: inconsciencia y amnesia • Analgesia • Bloqueo muscular • Bloqueo de respuesta autónoma Frente a la respuesta originada por la agresión quirúrgica • 1987, Prys-Roberts: define la profundidad de la anestesia quirúrgica como la ausencia de respuesta clínica relevante ante estímulos
- 25. Respuestas clínica delorganismo al estímulo quirúrgico 1. Somática Sensorial: dolor Motora: Movimiento 2. Autonómica Hemodinámica Consiste en la respuesta autónoma al estímulo nocivo o actividad simpaticoadrenal presión arterial y FC Sudomotora consiste en sudoración Cambios oculares Respiratoria Hormonal: respuesta de estrés Estos signos clínicos se usaron desde el comienzo de la anestesia para medir la profundidad anestésica
- 26. 1847 The inhalationof the vapour of ether. Describe signos y fases tradicionales de la anestesia por éter. John Snow, Anestesia Reina Victoria1853 “El doctor Snow me dio el bendito cloroformo y el efecto fue suave, calmante e ilimitadamente hermoso.”
- 27. Profundidad anestésica John Snow,1847 Describió los siguientes signos de anestesia quirúrgica: ¿Cómo saber si el paciente está anestesiado? • Signos oculares: – Pérdida de Reflejo conjuntival – Movimiento de los globos oculares • Patrón respiratorio. – Respiración regular, profunda, automática – Inhibición de los músculos intercostales.
- 28. Estadios clásicos dela anestesia, Guedel 1937 Guedel 1920 • Describió los signos clásicos de la anestesia con éter utilizando signos físicos: tono muscular, patrón respiratorio y signos oculares • Representa diferentes grados de afectación del SNC: – Estadio I – AMNESIA-ANALGESIA • Inducción-pérdida de conciencia – Estadio II - DELIRIO • Pérdida de conciencia-respiración regular • Aumento de reflejos, agitación, excitación – Estadio III – ANESTESIA QUIRURGICA • Respiración regular-paro respiratorio – Estadio IV – SOBREDOSIFICACION • Parálisis bulbar • Abolición de la respiración y sist. Cardiovascular • Estos estadios son útiles en la práctica para la administración de anestesia con éter, ciclopropano y cloroformo. planos de guedel Con la introducción de los nuevos fármacos (RNM 1942) NO SIRVEN LOS SIGNOS CLÍNICOS para valorar la profundidad de la anestesia
- 29. Efecto de losfármacos sobre respuesta a la agresión 1. Somática Sensorial: dolor Motora: Movimiento 2. Autonómica Hemodinámica Consiste en la respuesta autónoma al estímulo nocivo o actividad simpaticoadrenal presión arterial y FC Sudomotora consiste en sudoración Respiratoria Hormonal: respuesta de estrés Opioide RNM Opioide y RNM A. Espinal Vaporesanestésicos Hipnóticos, Opioide
- 30. Estímulos Respuesta Verbal Memoria MovimientoVentila Seudomotor Hemodinámica Implícita Explicita Voluntar Involunr Lagrimeo Sudoracio PA FC Benignos Llamar por su nombre Tocar suavemente Gritar Gritar y mover Nocivos Pinchar con alfiler Descarga eléctrica Tétanos eléctrico Pellizcar Cerrar piel Incisión Exploración abdominal Retracción costilla Laringoscopia Intubación Benignos: No son físicamente dolorosos, y por eso las respuestas a estos estímulos se eliminan con mayor facilidad si se usan analgésicos. Nocivos: Son dolorosos. La incisión cutánea parece ser de intensidad media; es más estimulante que el dolor eléctrico, pero mucho menos que la laringoscopia. Es necesario aumentar las dosis a más grandes del anestésico para eliminar una respuesta dada a un estímulo dado Según Intensidad de Estímulos dolorosos la respuesta es diferente
- 31. Mapa del estrésquirúrgico Duración de cirugía Respuestadeestrés Concentraciónplasmática Estimulo quirúrgico no es de intensidad constante. La concentración de los fármacos anestésicos deberán adecuarse a cada momento, según las necesidades del paciente
- 32. Índice Concepto deAnestesia general Mecanismo de acción de Anestésicos Generales Profundidad anestésica Monitorización de la profundidad anestésica
- 33. Objetivos de laMonitorización de la profundidad: • Debe permitir individualizar dosis de fármacos • Hacer uso racional de fármacos • Mejorar los tiempos de recuperación • Disminuir los episodios de despertar intraoperatorios
- 34. Tipos de Monitorizacionesde la profundidad anestésica A- Clínica – Snow – Guedel B- Con aparatos
- 35. Consciousness/Sedation Anestesia Equilibrada Analgesia Monitorización de la Nociception Bloqueo- neuromuscular neuroestimulador Hipnosis EEG:BIS Monitorización de la Profundidad anestésica con aparatos Relacionado con reacciones subcorticales que implican estructuras cerebrales que controla sist. Nervioso autónomo
- 36. Neuromonitorización clínica yelectrofisiológica Se emplea para valorar la integridad funcional del cerebro, del tronco del encéfalo (TE), de la médula espinal (ME) y de los nervios periféricos (NP). i.Actividad encefálica espontánea EEG y los índices derivados de su registro (BIS, PSI, NARCOTREND). Fundamentalmente se emplean para valorar el nivel de profundidad anestésica. ii.Actividad inducida Registro de potenciales evocados (PE), registro de la respuesta eléctrica producida tras el estímulo de una vía motora o sensitiva concreta para valorar su funcionalidad. Hay varios tipos, y los más empleados son PE somato – sensoriales, PE motores; PE auditivos del tronco del encéfalo.
- 37. Actividad encefálica espontánea EEG •Consisteen el registro de la actividad eléctrica cortical (postsináptica) de las neuronas de la corteza cerebral – ¿cómo? Colocando múltiples electrodos simétricos – Indicador no invasivo de función cerebral •Señal eléctrica tiene dos parámetros básicos – Amplitud y frecuencia.
- 38. • EEG estadoconsciente y normal • Simétrico y predominio de frecuencias rápidas y bajo voltaje (alfa y beta) • EEG durante la anestesia • Trazado de ondas de gran amplitud y baja frecuencia (theta y delta). • Fármacos anestésicos producen depresión neuronal dosis- dependiente y puede verse un registro isoeléctrico (plano) • El EEG uso durante la anestesia • Identifica los estados de gran profundidad anestésica pero no define bien las fases intermedias ni el momento de pérdida de conciencia. • Limita su USO la posibilidad de interferencia procedentes de otros aparatos
- 39. • Son EEGcapaces de filtrar, digitalizar y procesar la señal eléctrica del cerebro. • La información eléctrica es simplificada y transformada para poder ofrecer información sobre la amplitud y frecuencia • Únicamente Valora el componente cortical de la anestesia o hipnótico o Amnesia • Ofrecen información en forma de escala porcentual o 100% vigilia; 0% EEG isoeléctrico 39 EEG PROCESADO (comprimido)
- 40.
- 41.
- 42. • Es uníndice artificial y empírico que se basa en variables del EEG procesado • Datos de cerca 10.000 pacientes de Quirófano-UCI Anesthesiology 1998;89(4) BIS: Análisis biespectral
- 43. Fácil de interpretarBIS: Análisisbiespectral 100 90 sedación ligera < 70 amnesia 40-60
- 44. Registros de actividadinducida: Potenciales evocados (PE) Valoran la respuesta electrofisiológica del sistema nervioso a la estimulación eléctrica (motora o sensitiva), auditiva o visual. El tipo de respuesta evocada refleja la integridad funcional de la vía nerviosa. Los potenciales evocados pueden tener dos modalidades: i. Potenciales evocados sensoriales ii. Potenciales evocados motores.
- 45.
- 46. Registro obtenido trasel estímulo auditivo del VIII par craneal por un dispositivo colocado en el oído. Se valoran sobre todo las ondas I (origen: VIII pc), III (origen: parte inferior de la protuberancia) y V (origen: colículo inferior mesencefálico).
- 47. Monitorización de lanocicepción Respuesta clínica a la estimulación nociceptiva (agresión) está mediada por el SNA A. Variaciones del intervalo RR del ECG B. Pupilometría
- 48. Cuando se produceuna agresión en el organismos se originan una serie de efectos derivados de la activación del SNA ¿Se puede medir?¿Cuál podría ser la puerta de acceso? Evaluación de la Nocicepción: Ataque/Huída CIRUGÍA, DOLOR Comfort
- 49. J Am CollCardiol 2008;51:1725–33 A- ECG: variaciones del intervalo RR En condiciones fisiológicas, el sistema simpáticos y parasimpáticos actuan sobre el nódulo sinusal controlando el ritmo cardíaco: o el intervalo R-R y la FC. El estímulo doloroso producen FC
- 50. B- Pupilometría Estimulador nociceptivo 1-Cámarade infrarrojos 2-microprocesador 3- Estimulación eléctrica El estímulo doloroso dilata la pupila.
- 51.
- 52.