Juan-Miguel Aranda Martinez, profile picture
Subido porJuan-Miguel Aranda Martinez
2,201 vistas

Terapia compresiva

Este documento explica los principios fisiopatológicos de la terapia compresiva para el tratamiento de úlceras venosas. La compresión actúa contrarrestando la filtración de líquido a través de las paredes capilares al aumentar la presión tisular y favoreciendo la reabsorción al empujar el líquido hacia las venas y vasos linfáticos. Esto ayuda a resolver el edema subyacente. La compresión también aumenta la presión oncótica tisular al eliminar más agua que prote

Descargado 13 veces
Comprendiendo la terapia compresiva En qué consiste la fisiopatológia de la compresión Vendajes compresivos: principios y definiciones El coste-eficacia de la terapia compresiva Terapia compresiva: pautas para una práctica segura DOCUMENTO DE POSICIONAMIENTO
EDITORA GERENTE Suzie Calne CONSEJERA JEFE DE REDACCIÓN Christine Moffatt Catedrática y codirectora, Centro de investigación y aplicación de prácticas clínicas, Wolfson Instituto de ciencias médicas, Universidad Thames Valley, Londres, Reino Unido CONSEJERO EDITORIAL Steve Thomas Director, Laboratorio de pruebas de materiales quirúrgicos, Hospital Princesa de Gales, Bridgend, Gales, Reino Unido ASESORES EDITORIALES Claudio Allegra Catedrático de microcirculación, Departamento de angiología, Universidad de Roma, Italia Andrea Nelson Investigador principal, Departamento de ciencias médicas, Universidad de York, Reino Unido Eberhard Rabe Catedrática, Departamento de dermatología y flebología, Universidad de Bonn, Alemania J Javier Soldevilla Ágreda Catedrático de cuidados geriátricos, EUE Universidad de La Rioja, Logroño, España Joan-Enric Torra i Bou Coordinador, Unidad interdisciplinaria de heridas crónicas, Hospital de Terrassa, Barcelona, España Frédéric Vin Angiologista flebologista, Departamento de enfermedades vasculares, Hospital americano, Paris, Francia EDITORA ASISTENTE Kathy Day DISEÑADORA Jane Walker PRODUCCIÓN Kathy Day/Stansted News Limited, Bishop’s Stortford, Reino Unido IMPRESO POR Viking Print Services, Reino Unido EDITORA Jane Jones TRADUCCIÓN DE LAS EDICIONES EXTRANJERAS Alden Translations, Oxford, Reino Unido PUBLICADO POR MEDICAL EDUCATION PARTNERSHIP LTD 53 Hargrave Road Londres N19 5SH, Reino Unido Tel.: +00 44(0)20 7561 5400 Correo electrónico: info@mepltd.co.uk EUROPEAN WOUND MANAGEMENT ASSOCIATION Secretaría APARTADO DE CORREOS 864, Londres SE1 8TT, Reino Unido Tel: + 44 (0)20 7848 3496 www.ewma.org © MEDICAL EDUCATION PARTNERSHIP LTD 2003 Reservados todos los derechos. Esta publicación no podrá ser reproducida, almacenada o transmitida en manera alguna sin permiso previo por escrito. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada o transmitida en manera alguna sin permiso previo por escrito, según lo dispuesto en la Ley británica de Derechos de Autor, Diseños y Patentes de 1988 (Copyright, Designs & Patents Act 1988) o conforme a las condiciones estipuladas en un determinado contrato de licencia que permita su copia limitada establecida por la Agencia de Licencias de Derechos de Autor (Copyright Licensing Agency) sita en 90 Tottenham Court Road, Londres, W1P 0LP. Con el respaldo de una beca de educación de Smith and Nephew Las opiniones expresadas en esta publicación son las de los autores y no reflejan necesariamente las de Smith and Nephew.
DOCUMENTO DE POSICIONAMIENTO 1 Comprendiendo la terapia compresiva JJ Soldevilla Ágreda1 , JE Torra i Bou2 Hoy en día las evidencias clínicas nos sugieren que existen pocas medidas terapéuticas en la atención de salud con una efectividad similar al efecto de la terapia compresiva en el tratamiento de las úlceras venosas. Tal como se ha podido constatar en una gran cantidad de trabajos de investigación, la terapia compresiva con cifras altas de presión mejora la evolución de las úlceras venosas y representa importantes mejoras en variables como la calidad de vida, disminución del dolor e incremento de las posibilidades de realizar las actividades de la vida diaria en los pacientes afectos de éste problema de salud. De acuerdo con datos preliminares del primer estudio nacional de prevalencia de úlceras de pierna en España1 , las úlceras venosas representan un 69% de las úlceras de pierna en España; un 56,5% de ellas son recurrentes, un 47,4% han sido valoradas por un especialista y solo un 27,3% contaban con una exploración de Doppler. En cuanto a su tratamiento, en un 20,5% de las úlceras venosas no se utilizaba compresión, en un 12,9% medias/calcetines elásticos, en un 48,2% venda de crepê, en un 9,5% sistemas compresivos multicapa, en un 8,7% vendas de compresión fuerte y en un 0,2% Bota Unna. Un 71,4% de las lesiones eran tratadas con apósitos de cura en ambiente húmedo. Mientras que en muchos países europeos la terapia compresiva está totalmente instaurada, en España, los datos epidemiológicos nos sugieren que no se aprovecha éste tipo de terapia al 100% de sus posibilidades, ya que muy pocos pacientes utilizan sistemas de compresión fuerte o multicapa para el tratamiento de las úlceras venosas. El hecho de que los sistemas de compresión multicapa no estén reembolsados, junto a la falta de formación específica y a la necesidad de incrementar los enfoques interdisciplinares en el manejo de los pacientes con heridas crónicas podrían ser las causas principales de esta infrautilización de la terapia compresiva, que insistimos, y a las evidencias nos remitimos, es la piedra angular del tratamiento de las úlceras venosas. En este sentido, el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) nos unimos a los esfuerzos de las European Wound Management Association (EWMA) en la elaboración y diseminación de documentos de posicionamiento sobre temas cruciales en el manejo de las heridas crónicas que sirvan como elementos propiciadores del debate, tanto a nivel nacional como a nivel internacional. Dentro de éste contexto, es para nosotros un privilegio y un honor, el poder haber participado en iniciativas como el International Leg Ulcer Advisory Board, fruto de las cuales es un el presente documento en el que un panel internacional de profesionales procedentes de disciplinas cómo la enfermería, la dermatología, la cirugía vascular, la biología, la economía y la metodología de la investigación, aportan en el marco de una profunda revisión bibliográfica y su experiencia profesional e investigadora el “Estado del arte” de la terapia compresiva en el tratamiento de las úlceras venosas. El contenido del presente documento aporta de manera didáctica los fundamentos de la terapia compresiva y nos define puntos para el debate así como líneas de investigación futuras, que sin lugar a dudas redundarán en una mejora de la atención a los pacientes con úlceras venosas, y consecuentemente, una mejora en su calidad de vida y una racionalización en el gasto de éste importante problema de salud. 1. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP). Primer estudio nacional de prevalencia de las úlcera de pierna en España (2002). En prensa. 1. Profesor de Enfermería Geriátrica, Escuela de Enfermería de la Universidad de la Rioja. Enfermero, Hospital de la Rioja, España. Presidente, GNEAUPP. 2. Enfermero, Responsable de la Unidad Interdisciplinaria de Heridas Crónicas del Consorci Sanitari de Terrassa, Terrassa, Barcelona, España. Vicepresidente, GNEAUPP, miembro del Consejo de EWMA.
2 DOCUMENTO DE POSICIONAMIENTO En qué consiste la fisiopatológia de la compresión H Partsch Durante siglos se ha utilizado la compresión en el tratamiento del edema y de otros trastornos venosos y linfáticos de la pierna, pero siguen sin conocerse bien los mecanismos exactos de acción. Este documento analiza los efectos fisiológicos y bioquímicos de la compresión. Si se produce un gradiente de presión oncótico a través de una membrana semipermeable, por ejemplo, una pared capilar, el agua traspasa la barrera hasta que se igualen las concentraciones relativas existentes a ambos lados. (La presión oncótica es la presión osmótica creada por los coloides proteicos presentes en el plasma.) La relación entre estos factores se resume en la ecuación de Starling1 . La cantidad de linfa formada depende de la permeabilidad de la pared capilar (coeficiente de filtración) y del gradiente de presión hidrostática y oncótica existente entre la sangre y el tejido. La diferencia de presión hidrostática provoca la filtración mientras que la diferencia de la presión oncótica causa la reabsorción (Figura 1). El edema, acumulación de fluido en el tejido extravascular, se produce como resultado de interacciones complejas donde participan la permeabilidad de las paredes capilares y los gradientes de presión hidrostática y oncótica existentes entre los vasos sanguíneos y los tejidos circundantes. La ecuación de Starling sugiere que la aplicación de compresión externa contrarrestará la pérdida de fluido capilar incrementando la presión local del tejido y reforzará la reabsorción empujando el fluido hacia las venas y los vasos linfáticos. Esto, a su vez, ayudará a resolver el edema (Figura 1). En la Tabla 1 se enumeran las distintas causas del edema. Según la presión aplicada, un vendaje de compresión puede influir en el volumen interno de venas, arterias y vasos linfáticos. Las estructuras próximas a la superficie de la piel se comprimen más que los vasos profundos. Esto se debe a que la fuerza compresiva se disipa parcialmente en parte por compresión de los tejidos circundantes. Ciertas investigaciones de medicina nuclear han demostrado que la compresión elimina más agua que proteínas del tejido, incrementando la presión oncótica del tejido. El resultado es una reacumulación rápida de fluido edematoso si no se mantiene la compresión2 . Sistema venoso En el sujeto de pie, la sangre fluye lentamente por las venas. La presión venosa, igual al peso de la columna de sangre existente entre el pie y la aurícula derecha, es de unos 80-100 mmHg. Sin embargo, al caminar, el flujo sanguíneo se acelera por acción combinada de la bomba muscular de la pantorrilla y la bomba del pie, lo que en los pacientes con válvulas idóneas reduce el volumen de sangre venosa del pie y reduce la presión venosa en unos 10-20 mmHg. INTRODUCCIÓN COMPRESIÓN Edema Tabla 1 | Causas de edema Fisiológia Causa posible Efecto ↑ Permeabilidad capilar (c) Celulitis, artritis, Edema inflamatorio, edema asociado al ciclo hormonal ‘edema idiopático’ ↑ Presión venosa (capilar) (Pc) Insuficiencia cardiaca, insuficiencia venosa, Edema venoso, edema síndrome de dependencia cardíaco ↑ Presión oncótica tisular (πt) Insuficiencia del drenaje linfático Linfedema ↓ Presión oncótica capilar (πc) Hipoalbuminemia, síndrome nefrótico, Edema hipoproteinémico insuficiencia hepática Profesor de Dermatología, Universidad de Viena, Departamento de Dermatología, Viena, Austria. ECUACIÓN DE STARLING F=c(Pc-Pt)-(πc-πt) F es la fuerza neta de filtración (que es el origen de la linfa) y c es el coeficiente de filtración Pc es la presión sanguínea capilar Pt es la presión del tejido πc es la presión oncótica capilar ión oncótica del tejido Efectos de la compresión
COMPRENDIENDO LA TERAPIA COMPRESIVA 3 Si las válvulas de las venas grandes dejan de ser idóneas debido a la degeneración primaria o a lesiones postrombóticos, la sangre oscilará en sentido ascendente y descendente en los segmentos que carecen de válvulas funcionales. El flujo retrógrado resultante (contrario al sentido habitual) de las venas de la pierna (reflujo venoso) produce una menor caída de la presión al caminar (hipertensión venosa ambulatoria). Esto provoca una salida de fluido hacia los tejidos, y la formación del edema. La compresión de las venas provistas de válvulas no idóneas produce un incremento del flujo ortógrado (hacia el corazón) y una reducción del reflujo venoso. La aplicación de los niveles adecuados de compresión reduce el diámetro de las venas mayores tal y como queda demostrado por flebografría y por ecografría Duplex3 . Esto tiene como efecto reducir el volumen de sangre local4 , redistribuyendo la sangre hacia partes centrales del cuerpo. Como esto puede dar lugar a un incremento de la precarga cardiaca y afectar al gasto cardíaco en aproximadamente el 5%5 (Figura 2), se debe evitar el vendaje bilateral de los muslos y de las piernas en pacientes cardiópatas. Reducir el diámetro de los vasos sanguíneos mayores tendrá el efecto secundario de incrementar la velocidad de flujo, siempre que el flujo arterial no cambie. La importancia clínica de estos efectos depende de la relación entre la presión hidrostática intravenosa y el grado de compresión externa aplicado. En posición supina (tumbado), las presiones superiores en unos 10 mmHg sobre la pantorrilla son suficientes para reducir la insuficiencia venosa, un factor principal en la formación de trombos, lo que produce un incremento marcado del volumen de sangre en las piernas, acompañado por el incremento correspondiente de la velocidad sanguínea. Las presiones superiores a 30 mmHg no dan como resultado un incremento de la velocidad sanguínea en las venas grandes o de la microcirculación, ya que a esta presión los vasos sanguíneos se vacían al máximo y el volumen venoso no se puede reducir más6 . En posición vertical, la presión existente en la pierna fluctúa durante la marcha, entre 20 y 100 mmHg y por lo tanto se requieren niveles mucho mayores de compresión (por ejemplo, 40-50 mmHg) para ejercer un efecto marcado en el flujo sanguíneo. Circulación arterial Aunque se acepta que nunca se debe permitir que la compresión impida la afluencia arterial, no existen pruebas clínicas convincentes que indiquen los grados de compresión que se pueden aplicar con seguridad a una extremidad inferior, sobre todo si existe riesgo de lesión arterial. Normalmente se considera que si se produce una presión sistólica en el tobillo inferior a 50-80 mmHg la terapia de alta compresión está contraindicada, ya que el índice de presión entre el tobillo y el brazo es inferior a 0,8. Los sistemas de compresión neumática intermitente que ejercen presiones de unos 30-80 mmHg facilitan el retorno venoso, reducen el edema y pueden, incluso, facilitar el aumento del flujo arterial (por un tipo de respuesta hiperémico reactiva)7 . Sistema linfático La función del sistema linfático es retirar fluido de los tejidos intersticiales y devolverlo al sistema venoso. En pacientes con insuficiencia venosa, la linfografía isotópica muestra que el drenaje linfático prefascial está intacto o incluso aumentó. El transporte linfático subfascial está reducido o es ausente en pacientes con flebotrombosis profunda o insuficiencia venosa profunda debidas a un síndrome postrombótico8 . Los vendajes de compresión poco elasticidad y el ejercicio de caminar puede mejorar el transporte linfático subfascial, pero el transporte linfático prefascial puede estar reducido porque se reduce la filtración8 . Los cambios morfológicos de los vasos linfáticos en la piel lipodermatoesclerótica, como la fragmentación y el extravasado del medio de contraste (reflujo dérmico) pueden normalizarse con la compresión duradera9 . La reducción drástica del edema mediante la terapia de compresión se puede explicar por la reducción del fluido linfático del tejido, más que por una mejora del transporte linfático10 . Figura 1 | La compresión actúa contra la filtración y ayuda a la reabsorción Figura 2 | La compresión de las venas de la pierna da lugar a un cambio del volumen sanguíneo con un incremento de la precarga cardiaca
DOCUMENTO DE POSICIONAMIENTO 4 Microcirculación La hipertensión venosa en deambulación, en pacientes con insuficiencia venosa crónica provoca diversas alteraciones funcionales del endotelio. Estas alteraciones son complejas y sólo se comprenden en parte. Una posibilidad es la activación de neutrófilos que se adhieren a las células endoteliales y, mediante la exposición superficial de las moléculas adhesivas, produce lesiones endoteliales al liberar citocinas, radicales libres, enzimas proteolíticas y factores de activación plaquetaria11 . La fibrosis de los tejidos dérmicos (lipiodermatoesclerosis) va asociada a una mayor expresión del gen del factor de crecimiento (TGF)-beta(1)12 ; la pérdida de adaptabilidad del tejido causada por la fibrosis puede dar lugar a una menor perfusión dérmica y a ulceración13 . La microtrombosis capilar también contribuye a la necrosis tisular14 . La compresión acelera el flujo sanguíneo en la microcirculación, favorece la liberación de los leucocitos del endotelio y evita que se adhieran más15 . La filtración capilar también se reduce y aumenta la reabsorción debido a la mayor presión tisular14 . En las zonas lipodermatoscleróticas donde puede estar reducida la perfusión dérmica debido a la tensión provocada por una alta presión tisular13 , el uso de la terapia de compresión puede incrementar este gradiente y mejorar el flujo sanguíneo. Esto da lugar a que la piel se ablande16 . Los efectos sobre los mediadores implicados en la respuesta inflamatoria local pueden explicar tanto que se alivie el dolor inmediato asociado a una buena compresión y la consiguiente curación de la úlcera. Por ejemplo, se ha demostrado recientemente que la terapia de compresión puede reducir los elevados niveles de factor de crecimiento endotelial vascular y del factor de crecimiento tumoral (alfa) en los pacientes con úlceras venosas y que esta reducción de los niveles de citocina sérica va en paralelo con la curación de la úlcera17 . La influencia de la compresión sobre las lesiones tisulares causadas por los radicales libres, incluido el óxido nítrico, debe ser objeto de una mayor investigación18 . La aplicación de la compresión externa inicia diversos efectos fisiológicos y bioquímicos complejos que afectan a los sistemas venoso, arterial y linfático. Siempre que el nivel de compresión no afecte adversamente al flujo arterial y se apliquen las técnicas y materiales correctos, los efectos de la compresión pueden ser drásticos, reduciendo el edema y el dolor a la vez que favorecen la curación de úlceras causadas por insuficiencia venosa. CONCLUSIÓN 1. Landis EM, Pappenheimer JR. Exchange of substances through the capillary wall. In: Handbook of Physiology Circulation. Washington: Am Physiol Soc 1963 (sect 2); II. 2. Partsch H, Mostbeck A, Leitner G. Eperimental investigations on the effect of intermittent pneumatic compression (Lymphapress) in lymphoedema. Phlebol u Proktol 1980; 9: 6566. 3. Partsch H, Rabe E, Stemmer R. Compression Therapy of the Extremities. Paris: Editions Phlébologiques Francaises, 2000. 4. Christopoulos DC, Nicolaides AN, Belcaro G, Kalodiki E. Venous hypertensive microangiopathy in relation to clinical severity and effect of elastic compression. J Dermatol Surg Oncol 1991;17: 809-13. 5. Mostbeck A, Partsch H, Peschl L. (Alteration of blood volume distribution throughout the body resulting from physical and pharmacological interventions.) Vasa 1977; 6: 137-41. 6. Partsch H, Menzinger G, Mostbeck A. Inelastic leg compression is more effective to reduce deep venous refluxes than elastic bandages. Dermatol Surg 1999; 25: 695-700. 7. Mayrovitz HN, Larsen PB. Effects of compression bandaging on leg pulsatile blood flow. Clin Physiol 1997; 17:105-17. 8. Lofferer O, Mostbeck A, Partsch H. (Nuclear medicine diagnosis of lymphatic transport disorders of the lower extremities.) Vasa 1972; 1: 94-102. 9. Partsch H. Compression therapy of the legs. A review. Dermatol Surg Oncol 1991; 17: 799-805. 10. Miranda F Jr, Perez MC, Castiglioni ML, Juliano Y, et al. Effect of sequential intermittent pneumatic compression on both leg lymphedema volume and on lymph transport as semi-quantitatively evaluated by lymphoscintigraphy. Lymphology 2001; 34:135-41. 11. Smith PD. The microcirculation in venous hypertension. Cardiovasc Res1996; 32: 789-95. 12. Pappas PJ, You R, Rameshwar P, Gorti R, et al. Dermal tissue fibrosis in patients with chronic venous insufficiency is associated with increased transforming growth factor-beta1 gene expression and protein production. J Vasc Surg 1999; 30: 1129-45. 13. Chant A. The biomechanics of leg ulceration. Ann R Coll Surg Engl 1999; 81: 80-85. 14. Bollinger A, Fagrell B. Clinical Capillaroscopy. New York: Hofgrefe & Huber 1991. 15. Abu-Own A, Shami SK, Chittenden SJ, et al. Microangiopathy of the skin and the effect of leg compression in patients with chronic venous insufficiency. J Vasc Surg 1994; 19: 1074-83. 16. Gniadecka M. Dermal oedema in lipodermatosclerosis: distribution, effects of posture and compressive therapy evaluated by high frequency ultrasonography. Acta Derm Venereol 1995; 75: 120-24. 17. Murphy MA, Joyce WP, Condron C, Bouchier-Hayes D. A reduction in serum cytokine levels parallels healing of venous ulcers in patients undergoing compression therapy. Eur J Endovasc Surg 2002; 23: 349-52. 18. Dai G, Tsukurov O, Chen M, Gertler JP, Kamm RD. Endothelial nitric oxide production during in-vitro simulation of external limb compression. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2002; 282: H2066-75. Bibliografía ASPECTOS CLAVE 1. La compresión es el componente más importante en el tratamiento conservador de las úlceras venosas de la pierna y linfedema. 2. Se debe realizar siempre una valoración mediante evaluación Doppler antes de aplicar la compresión con revaloraciones frecuentes para garantizar que el flujo arterial en la pierna es el adecuado. 3. Cuando se trata de pacientes que puedan deambular sin problemas y sufran insuficiencia venosa, se requiere una compresión alta (por ejemplo, 40-50 mmHg) para obtener efectos hemodinámicos beneficiosos. 4. Cuando existe deterioro del drenaje linfático, secundario a insuficiencia crónica grave, esto se puede mejorar con la compresión. 5. Es necesario mantener la compresión para evitar la recurrencia.
COMPRENDIENDO LA TERAPIA COMPRESIVA 5 El grado de compresión producido por todo sistema de vendaje durante un periodo de tiempo viene determinado por las complejas interacciones entre cuatro factores principales: la estructura física y las propiedades elastoméricas del vendaje, el tamaño y la forma de la extremidad en la que se aplica, las aptitudes y la técnica de la persona que realiza el vendaje y la naturaleza de cualquier actividad física que realice el paciente. Esta ponencia describe los mecanismos con los que se logra y se mantiene la compresión, y comenta algunos de los problemas prácticos que surgen a la hora de medir la presión debajo del vendaje. La presión que genera un vendaje inmediatamente después de su aplicación viene determinada principalmente por la tensión en el tejido, el número de capas aplicadas y el perímetro de la extremidad. La relación entre estos factores se rige por la Ley de Laplace (véase el cuadro). La utilización de esta ley para calcular o predecir la presión debajo del vendaje ha sido descrita por Thomas1 , aunque este tema sigue siendo polémico2 . Tensión La tensión de un vendaje viene determinada, en principio, por la cantidad de fuerza dada al tejido durante la aplicación. La capacidad de una venda para mantener un determinado grado de tensión (y, por tanto, la presión debajo del vendaje) queda determinada por sus propiedades elastoméricas, que a su vez son una combinación de la composición de las fibras y el método de fabricación. Extensibilidad La capacidad de una venda para incrementar su longitud en respuesta a una fuerza aplicada se describe como su extensibilidad (capacidad para estirarse) y en Europa ya es habitual utilizar términos como short-stretch (poca elasticidad, extensibilidad mínima, inelástico, pasivo) y long-stretch (gran elasticidad, gran extensibilidad, elástico, activo), para describir este aspecto del rendimiento de un vendaje. Llegará un punto en el que la estructura física de un vendaje evitará que se estire más una vez alcanzado un determinado grado de extensión. Esta condición se denomina “bloqueo”. Stemmer y otros3 sugirieron que los vendajes de poca elasticidad deberían bloquearse alcanzada una extensión de hasta un 70% (idóneamente, a una extensión de entre un 30 y un 40%) y que los vendajes de gran elasticidad sólo se bloquearían cuando la extensión fuera de más de un 140%. Lamentablemente, no indicaron qué tensión debería aplicarse a los vendajes para lograr esos niveles de extensión, ya que diversos vendajes pueden alcanzar extensiones similares si se les aplican fuerzas de extensión muy diferentes4 . Sin ningún tipo de tensión de "referencia", las definiciones de gran o poca elasticidad carecen relativamente de significado y es preferible utilizar los términos elástico o inelástico. Con los vendajes elásticos, un pequeño cambio en la extensión (como el que puede ocurrir mientras se camina) puede ocasionar fluctuaciones menores en la presión debajo del vendaje. Asimismo, estos vendajes pueden acomodarse a cambios en la circunferencia o perimetro de la extremidad, como sucede cuando se reduce el edema, con efectos mínimos en la presión debajo del vendaje. Sin embargo, con los vendajes inelásticos pueden producirse grandes cambios en la presión debajo del vendaje a partir de cambios menores en la geometría de la pantorrilla. Estos vendajes pueden producir una compresión elevada mientras se camina y presiones bajas durante el descanso (véase el cuadro). Vendajes compresivos: principios y definiciones M Clark INTRODUCCIÓN CÓMO DETERMINAR LA PRESIÓN DEBAJO DEL VENDAJE Ley de Laplace Características de la venda LEY DE LAPLACE P∝∝T/R P representa la presión T es la tensión R es el radio ∝∝ significa es proporcional La presión aplicada es directamente proporcional al la tensión de un vendaje e inversamente proporcional al perímetro o circunferencia de la extremidad sobre la que se aplica (P aumenta al incrementar T, pero disminuye al aumentar R). VENDAJES INELÁSTICOS/ ELÁSTICOS Los vendajes inelásticos producen una presión baja en reposo y una presión alta en movimiento (es decir, crean picos de presión). Los vendajes elásticos producen una compresión constante con variaciones mínimas al caminar. Investigador jefe, Unidad de investigación sobre curación de heridas, Universidad de Gales, Facultad de Medicina, Cardiff, Reino Unido
DOCUMENTO DE POSICIONAMIENTO 6 Módulo La cantidad de fuerza necesaria para provocar un incremento determinado en la longitud de una venda elástica es un indicador del módulo5 de la venda. Esta característica determina la cantidad de presión que producirá un vendaje a una extensión predeterminada. Elasticidad La elasticidad de una venda determina su capacidad para volver a su longitud original (sin estirar) a medida que se reduce la tensión. Actualmente, no existe una normativa internacional o europea sobre el rendimiento de los vendajes de compresión. Durante una búsqueda on-line en 20 organismos nacionales de normalización europeos realizada en diciembre de 2002, se identificaron tres normativas nacionales relativas a los vendajes utilizados para aplicar compresión en las extremidades. Dos de estas normativas, la británica BS 7505:19956 y la alemana RAL-GZ 3877 , se utilizarán para ilustrar la falta de acuerdo en Europa sobre la clasificación de los sistemas de vendajes de compresión. La tercera normativa, suiza, data de 1975. Las normativas estipulan métodos de prueba para establecer los diferentes aspectos del rendimiento de las vendas de compresión textiles no adhesivas. Cabe destacar que en toda Europa se utilizan diferentes métodos en función del país. Normativa británica Conforme a esta normativa, los vendajes se clasifican en una de las seis categorías estipuladas. El tipo 1 lo componen vendajes elásticos, ligeros y de retención. El tipo 2 lo conforman vendajes de soporte (inelásticos, baja elasticidad) y los tipos del 3A al 3D, de vendajes de compresión (elásticos, alta elasticidad). Las cuatro clases de vendajes de compresión se definen conforme a su capacidad para aplicar una presión presión debajo del vendaje determinada a una circunferencia de tobillo conocida (23 cm) sobre la que el vendaje se aplica con una superposición de un 50% entre las capas sucesivas. Normativa alemana La normativa alemana también clasifica los vendajes de compresión en cuatro grupos. Sin embargo, los límites utilizados en la normativa alemana son diferentes de los de la británica (véase la tabla 1), lo que puede deberse a las diferencias en el nivel necesario de presión y a la utilización de métodos de pruebas diferentes. Esto destaca la necesidad de un acuerdo europeo más amplio sobre la clasificación de los vendajes de compresión8 y la preparación de una normativa similar como anticipo para las medias de compresión9 . Cómo lograr la presión adecuada En una pierna normal, la circunferencia del tobillo suele ser significativamente menor que la de la pantorrilla y, según la Ley de Laplace, si se aplica un vendaje con una tensión y una superposición constantes, las presiones logradas en la espinilla y la pantorrilla serán menores que las aplicadas en el tobillo. A medida que aumenta progresivamente la circunferencia de la pierna, se produce un gradiente de compresión, y la presión más elevada se alcanza en la parte más distal de la extremidad (es decir, el tobillo). La creación constante de este gradiente de presión ideal ha resultado difícil de demostrar en la práctica10 . El no lograr una compresión gradual puede ser un reflejo de una mala técnica de la persona que aplica el vendaje, problemas prácticos para mantener CUADRO 1. Medición de la presión debajo del vendaje 1. Sensores de presión Los sensores de gran diámetro suelen proporcionar un valor promedio de la presión aplicada sobre una amplia superficie, por lo que no registran picos de presión. Los sensores no flexibles pueden registrar presiones artificialmente elevadas, dado que no pueden adaptarse a la superficie de la pierna (carga concentrada del sensor). 2. Lugar de aplicación del sensor Un sensor colocado sobre un tejido blando (pantorrilla) puede registrar lecturas de presión inferiores a las de un sensor similar ubicado en un lugar duro (tobillo). 3. Método de aplicación La técnica de aplicación (en ocho o en espiral), el número de capas aplicadas y el grado de superposición entre las capas repercutirán sobre la presión aplicada a la pierna. 4. Posición de la extremidad Las presiones son mayores cuando se permanece de pie y se ven significativamente alteradas al caminar11 . Tabla 1 | Comparación entre las presiones británica y alemana de los vendajes rit 1 3A Bajo Hasta 20 18,4-21,2 2 3B Bajo 21-30 25,1-32,1 3 3C Moderado 31-40 36,4-46,5 4 3D Alto 41-60 >59 Grupo Tipo Nivel de Normativa británica de presión Normativa alemana de presión RAL-GZ BS 7505 compresión (mm Hg) (mm Hg) NORMATIVAS PARA VENDAS
COMPRENDIENDO LA TERAPIA COMPRESIVA 7 una tensión constante en todo el vendaje durante el proceso de aplicación o una mala técnica de medición. En el cuadro 1 se ofrece una lista de los factores que afectan a la medición de la presión presión debajo del vendaje. Resolución de problemas Algunos de los problemas prácticos relacionados con la aplicación de vendajes han sido resueltos por los fabricantes, que han incluido varias guías visuales para ayudar a las personas que aplican el vendaje a lograr la tensión necesaria en el vendaje. Asimismo, los avances en la tecnología textil pueden ayudar a reducir la variabilidad entre personas que aplican vendajes y entre los vendajes que aplica una misma persona. Un concepto muy prometedor es el desarrollo de una fibra elastomérica que permite que el vendaje logre presiones debajo del vendaje relativamente constantes aunque se produzcan variaciones menores en la extensión12 . La compresión de la parte inferior de la pierna ayuda a curar las úlceras venosas. En las presentaciones y evaluaciones de vendajes de compresión se da mucha importancia a las presiones debajo del vendaje: los valores citados (por ejemplo, 40 mm HG en el tobillo) suelen darse como valores únicos y aparentemente no existe variación entre individuos ni en un mismo individuo. En realidad, las presiones debajo del vendaje se ven muy afectadas por diversos factores como son la posición, el movimiento y las técnicas de aplicación del vendaje. Las normativas actuales clasifican productos individuales, pero no definen cómo funcionan clínicamente esos vendajes. Además, las descripciones simplistas de los vendajes de poca elasticidad (inelástico) y gran elasticidad (elásticos) no dan cuenta de las enormes variaciones existentes dentro de esos dos grupos ni, lo que es más importante, el desarrollo de sistemas de compresión multicapa que combinan materiales con características de rendimiento diferentes. El desarrollo de vendajes multicapa se basa en el hecho de que pueden utilizarse combinaciones de múltiples capas de vendajes elásticos para lograr una compresión óptima sin incurrir en el riesgo inherente que supone utilizar vendajes elásticos "muy potentes" que pueden ocasionar una presión excesiva. Los vendajes multicapa son complejos y algunos incorporan materiales tanto elásticos como inelásticos, lo que ofrece las ventajas de los dos sistemas: el elemento elástico aporta presión constante y el elemento inelástico, presiones altas mientras se camina y presiones bajas en reposo. La base de cualquier clasificación nueva debe ser la capacidad de traducir los detalles técnicos sobre los sistemas a una decisión clínica. Aún deben determinarse en toda Europa cuáles son los niveles óptimos de compresión y los mejores métodos de aplicación, lo que quizás podría realizarse en el marco del desarrollo de una normativa paneuropea para las pruebas y la clasificación de los sistemas de vendajes. ASPECTOS CLAVE 1. Las características de extensibilidad, módulo y elasticidad afectan a la cantidad de presión que aplicará un vendaje y al tiempo que se mantendrá. 2. El sistema de clasificación actual hace referencia a vendajes individuales y no refleja del modo adecuado los efectos fisiológicos de los sistemas de vendajes multicapa. 3. Se necesita una normativa paneuropea para las pruebas y la clasificación de los sistemas de vendajes. Bibliografía 1. Thomas S. The use of the Laplace equation in the calculation of sub-bandage pressure. www.worldwidewounds.com (In press). 2. Melhuish JM, Clark M, Williams RJ, Harding KG. The physics of sub-bandage pressure measurement. J Wound Care 2000; 9(7): 308-10. 3. Stemmer R, Marescaux J, Furderer C. (Compression therapy of the lower extremities particularly with compression stockings.) Hautarzt 1980; 31: 355- 65. 4. Thomas S. Bandages and bandaging. The science behind the art. Care Science and Practice 1990; 8(2); 57-60. 5. Thomas S, Nelson AE. Graduated external compression in the treatment of venous disease. J Wound Care 1998; 78 (Suppl): 1-4. 6. British Standards Institute. Specification for the elastic properties of flat, non- adhesive, extensible fabric bandages. BS 7505:1995. London: British Standards Institute, 1995. 7. Deutsches Institut für Gütesicherung und Kennzeichnung Medizinische Kompressionsstrümpfe RAL-GZ 387. Berlin: Beuth-Verlag, 1987. 8. Pokrovsky AV, Sapelkin SP. Compression therapy and united Europe: new standards in new realias [sic]. J Ang Vasc Surg 2002; 8(2): 58-63. 9. CEN/Technical Committee 205/WG 2. Medical Compression Hosiery. Draft for Development DD ENV 12718:2001 Available from National Standards Agencies Available from: www.cenorm.be/catweb/ 10. Nelson EA. Compression bandaging in the treatment of venous leg ulcers. J Wound Care 1996; 5(9): 415-18. 11. Sockalingham S, Barbenel JC, Queen D. Ambulatory monitoring of the pressures beneath compression bandages. Care Science and Practice 1990; 8(2); 75-78. 12. Moffatt C. Oral presentation: Lo stato dell’arte della terapia compressiva (Vari- stetchTM compression). La terapia elastocompressiva nella gestione delle ulcere dell’arto inferiore: domande e risposte. III Congresso Nazionale AIUC, Italy, November 2002. CONCLUSIÓN
DOCUMENTO DE POSICIONAMIENTO 8 El coste-eficacia de la terapia compresiva PJ Franks1 J Posnett2 Una reciente revisión sistemática de la bibliografía referente a la terapia compresiva para el tratamiento de úlceras venosas de la pierna ofreció como conclusión que el tratamiento con este tipo de terapia ofrece unos índices de curación mejores que los obtenidos cuando no hay compresión y que la compresión multicapa es más efectiva que la compresión de baja presión o la monocapa1 . Sin embargo, el tratamiento con más eficacia clínica no es siempre el que muestra mayor coste-eficacia. Este artículo examina el significado del coste- eficacia y su relación con el tratamiento de pacientes que sufren úlceras venosas en la pierna. El coste-eficacia consiste en asegurarse de que se utilizan todos los recursos disponibles del modo más eficiente para mejorar la calidad de vida en general de los pacientes. Cuando existan limitaciones presupuestarias, será más eficiente tratar a 30 pacientes con un tratamiento menos efectivo que tratar a 25 pacientes con el mejor de ellos. La elección del tratamiento dependerá de valorar comparativamente los costes adicionales que conlleva implantar una opción y la medida en que se obtienen beneficios adicionales con la otra opción (véase el recuadro) (Figura 1). La revisión de Cochrane sobre la ulceración venosa llegó a la conclusión de que no hay pruebas suficientes en la bibliografía para llegar a conclusiones sobre el coste-eficacia relativo de las distintas pautas de tratamiento1 . Como los estudios publicados no muestran pruebas claras, es necesario utilizar un modelado para representar los principios implicados. Existen diversos métodos para valorar los costes en función de los resultados del tratamiento, incluidos los siguientes: la minimización de los costes (si los resultados son idénticos se seleccionará la opción de coste menor); el análisis funcional de los costes (donde se miden los resultados por el valor que asignan los pacientes a diversos estados de su salud, como vivir con una úlcera infectada); el análisis de coste-eficacia (donde se miden los resultados según criterios clínicos, como el tiempo necesario para que sane una herida) y el análisis de coste-beneficio (donde se evalúan los resultados en términos económicos)2 . Se ha elegido el análisis de coste-eficacia debido a que es el de mayor interés, dada la información disponible. En primer lugar, para los fines de este análisis, se compararon dos opciones de tratamiento, la de un tratamiento sistemático donde se hacía uso del sistema de compresión de 4 capas para todos los pacientes correspondientes (opción A) frente a la asistencia habitual prestada por las enfermeras de atención domiciliaria (opción B). En la asistencia habitual no se produce sistemáticamente el uso o aplicación de una compresión fuerte. La fase siguiente fue estimar los resultados y costes de los dos grupos de pacientes que recibieron tratamiento durante un período de al menos 52 semanas. El período de tiempo es importante, ya que las diferencias entre costes y resultados del tratamiento suelen depender del momento en que se mide la diferencia. Se eligió el plazo de 52 semanas, ya que corresponde a un ciclo presupuestario anual y es significativo para quienes deben tomar decisiones. En este ejemplo el criterio del análisis es que los servicios sanitarios (del Reino Unido) y los costes que conllevan son los que tienen un efecto directo en los proveedores de asistencia sanitaria. Cuando esté disponible más información, puede que sea adecuado adoptar una perspectiva más social, que incluya los costes soportados por los pacientes, por sus familias y por otras organizaciones de los sectores público y privado. Se ha extraído información de ciertas verificaciones clínicas publicadas y de ensayos clínicos aleatorizados de las pautas de tratamiento publicadas durante los años 90 del siglo XX y citadas en Medline. La asistencia “habitual” está relacionada con las pruebas de costes y resultados relacionados con el tratamiento que suministraban las enfermeras antes de que se introdujera el enfoque sistemático en la asistencia sanitaria. Los costes claves son la frecuencia de la asistencia, el lugar en que se suministraba ésta y el uso de productos de tratamiento para las heridas, como vendas, apósitos y agentes de uso tópico. Los estudios elegidos suministran pruebas tanto de INTRODUCCIÓN COSTE-EFICACIA Comparación del tratamiento sistemático con la asistencia habitual 1. Profesor de Ciencias de la Salud y co-director, Centre for Research and Implementation of Clinical Practice, Thames Valley University, Londres, Reino Unido. 2. Profesor de Economía de atención sanitaria, Universidad de York, Reino Unido; Director de Economía de atención sanitaria, Smith and Nephew Wound Management.
9 COMPRENDIENDO LA TERAPIA COMPRESIVA efectividad clínica como datos de coste apropiados referidos a los mismos pacientes3-7 . Puede que los lectores deseen examinar los artículos originales para ver en ellos las definiciones y descripciones de la asistencia habitual. Resultados esperados El estudio realizado por Simon et al3 presenta una comparación básica de los resultados obtenidos por dos agencias sanitarias del Reino Unido en 1993 y también muestra un estudio del antes y después, donde se comparan los resultados obtenidos tras la introducción consultorios de barrio para el tratamiento de úlceras de la pierna, realizada en 1994. Los índices de curación a las 12 semanas (20%, 23% y 26%) en el grupo previo de este estudio suministra una estimación de los índices de curación que se podrían esperar de la asistencia habitual que suministran en el Reino Unido las enfermeras de asistencia domiciliaria. Los estudios de Morrell4 y Taylor5 muestran índices de curación similares a las 12 semanas con la pauta de asistencia habitual (24% y 21%). El estudio de Morrell4 y el estudio centrado en el antes y el después realizado por Simon et al3 evalúan ambos el impacto que supuso la introducción de los consultorios de barrio para el tratamiento de úlceras de la pierna (es decir, la pauta de tratamiento sistémico) y el uso de un vendaje de alta compresión cuando correspondía. Los índices de curación mejoraron según ambos estudios y eran bastante coherentes a las 12 semanas (42% Simon3 , 34% Morrell4 ). Los índices de curación obtenidos con la alta compresión y que indican los estudios de Taylor5 , Marston6 y Moffatt7 son superiores a los obtenidos en otros estudios (72-75%) lo que se debe, probablemente, a diferencias en los factores de riesgo de la curación, principalmente el tamaño de la úlcera y de la duración de ésta. Las probabilidades de curación y recurrencia utilizadas en el modelo de coste-eficacia se obtienen de los índices de curación a las 12, las 24 y las 52 semanas y de los índices anuales de recaída que indican Morrell et al4 . Se eligió el estudio de Morrell para ilustrar este caso ya que es uno de los pocos estudios que ha medido los índices de curación hasta las 52 semanas. Además, los índices de curación con compresión alta son bastante conservadores si se comparan con los obtenidos en otros estudios; esto significa que nuestra estimación de coste-eficacia de la compresión también será conservadora. Costes semanales de tratamiento Los dos determinantes principales de los costes semanales de tratamiento son el entorno en que se presta la asistencia y la frecuencia de los cambios de apósito. El entorno en que se presta la asistencia es importante: prestar asistencia en un ambulatorio especializado es más costoso que la visita a domicilio de la enfermera, que a su vez es más costosa que una visita de un auxiliar de enfermería8 . Para abstraerse al efecto que tiene el entorno de asistencia sobre los costes y centrarse solamente en el impacto del tratamiento en los costes, el modelo de efectividad de costes supone que los pacientes de ambos grupos reciben asistencia en su casa a cargo una enfermera de asistencia domiciliaria (Tabla 1). Resultados Se aplicó el modelo de eficacia de costes a una cohorte de 100 pacientes, durante 52 semanas, utilizando el modelo (de decisiones) de Markov. Los resultados se muestran en la Tabla 2. Resultados en el paciente: El modelo predice el número de primeras ulceras curadas y el número de recaídas asociadas al tratamiento en ambos grupos. Las predicciones del modelo son iguales a los resultados indicados en el estudio de Morrell4 . OPCIONES DE TRATAMIENTO Ejemplo 1: Los costes de la opción A y de la opción B son iguales, pero los resultados en los pacientes son mejores con la opción A. La opción A tiene claramente mayor coste- eficacia. Ejemplo 2: Los resultados en el paciente son iguales en ambas opciones pero la opción A es menos costosa que la opción C. La opción A tiene claramente mayor coste- eficacia. Ejemplo 3: La opción A cuesta más que la opción D y obtiene mejores resultados en el paciente. Qué opción tiene mayor coste-eficacia es cuestión de criterio. Figura 1 | Relación entre costes y resultados Tabla 1 | Coste semanal (sin curación) Hora de enfermera € 24 (60,0) € 24 (80,0) Apósitos/vendajes € 13 (32,5) € 3 (10,0) Otros costes € 3 (7,5) € 3 (10,0) Coste total por € 40 € 30 semana Frecuencia (por semana) 1,1 2,2 Coste total por semana € 44 € 66 Cambios de apósito Asistencia sistemática Asistencia con fuerte compresión (%) habitual (%) NOTA SOBRE LOS COSTES 1. £1 = 1,5 euros (€ ) 2. Asistencia habitual = basada en 2000 precios indicados en el estudio de Simon3 3. Vendaje de fuerte compresión (4 capas) = coste de Profore® 9 4. Hora de enfermera = coste promedio de la visita de una enfermera a domicilio (incluido el tiempo de desplazamiento)8 5. Frecuencia de cambio de los apósitos con la atención habitual = basado en el estudio de Morrell4 2.2 (2.4 Freak10 y Simon3 ). Fuerte compresión = basado en el estudio de Morrell4 1.07 (1.01 Simon3 )
DOCUMENTO DE POSICIONAMIENTO 10 Costes: El coste anual medio por paciente y los costes medios por primera úlcera curada son inferiores ambos cuando se utiliza el enfoque de tratamiento sistemático. El coste medio por úlcera curada es superior al coste por paciente. Esto se debe a que no todas las úlceras se curan antes de transcurrir las 52 semanas. Hay que tratar a más de un paciente para obtener una úlcera curada. Discusión Esta explicación muestra que, tomando como base los supuestos usados en este ejemplo, la opción A prima sobre la opción B: los resultados son mejores y los costes son inferiores. A pesar de que el sistema de compresión de 4 capas es cuatro veces más caro que los apósitos típicos utilizados en la pauta de asistencia habitual, el coste por semana es inferior con un enfoque sistemático usando una compresión fuerte debido que los apósitos se cambian con menor frecuencia. Incluso si la efectividad de las dos opciones de tratamiento fuera la misma, una pauta sistemática que utilice una compresión fuerte (opción A) tendría mayor coste-eficacia debido a sus menores costes semanales. Con la opción A se espera que respondan al tratamiento más pacientes y queden menos sin curación tras 52 semanas de tratamiento. Esto sugeriría que la pauta de tratamiento sistemático con compresión fuerte de 4 capas tiene claramente mayor coste- eficacia que la asistencia habitual (opción B) en el tratamiento de las úlceras venosas de la pierna. Es claro lo que implica en cuanto a eficiencia: con el mismo presupuesto semanal (€ 2.135) sería posible tratar 100 pacientes con la opción B ó 177 pacientes con la opción A. Como alternativa, sería posible tratar 100 pacientes con la opción A a un coste que resulta ser un 44% inferior. En el pasado, las decisiones sobre el reembolso de los gastos se realizaron principalmente basándose de modo único en la evidencia clínica. Al exigirse una mayor eficiencia en el uso de unos recursos escasos, es probable que se soliciten, cada vez más, pruebas de coste-eficacia para que se proceda al reembolso de los tratamientos. Está clara la necesidad de suministrar más pruebas sobre las diferentes modalidades de tratamiento, y la necesidad de obtener pruebas procedentes de otros países y sistemas sanitarios para ofrecer una perspectiva global sobre coste- eficacia que ofrece el uso sistémico de la alta compresión y de otras terapias usadas en el tratamiento de pacientes que sufren ulceración venosa crónica. Tabla 2 | Costes y resultados esperados § Primeras úlceras curadas 12 semanas 34% 24% 24 semanas 58% 42% 52 semanas 71% 60% Mediana del tiempo de curación 19-20 semanas 35-36 semanas Mediana del tiempo de curación (pacientes curados) 15,9 semanas 19,2 semanas Recaídas (dentro del período de 52 semana) 17 (24%) 13 (22%) Coste promedio por paciente € 1.205 € 2.135 Coste por primera úlcera curada (excluidas las recaídas) € 1.697 € 3.558 *tal y como se define en Morrell et al4 Asistencia sistemática con Asistencia habitual* fuerte compresión (opción A) (opción B) ASPECTOS CLAVE 1. Las pruebas disponibles actualmente sugieren que la alta compresión es el método más eficaz para curar las úlceras venosas. 2. Cuando el método de tratamiento más eficaz es también el más caro, se deben cuantificar otros factores tales como los posibles beneficios adicionales. 3. Usando la curación de las úlceras de la pierna como punto clave para la valoración, se ha visto que el tratamiento sistemático con compresión fuerte es el método de tratamiento de mayor coste-eficacia en este tipo de pacientes. 4. Está clara la necesidad de disponer de una perspectiva global sobre los costes relativos de la terapia de alta compresión en el tratamiento de pacientes con úlceras venosas crónicas. CONCLUSIÓN 1. Cullum N, Nelson EA, Fletcher AW, Sheldon TA. Compression for venous leg ulcers (Cochrane Review). In: The Cochrane Library. Oxford: Update software, 2001(2). 2. Drummond MF, Stoddart GL, Torrance GW. Methods for the Economic Evaluation of Healthcare Programmes. Oxford: Oxford Medical Publications, 1994. 3. Simon DA, Freak L, Kinsella A, Walsh J, et al. Community leg ulcer clinics: a comparative study in two health authorities. BMJ 1996; 312: 1648-51. 4. Morrell CJ, Walters SJ, Dixon S, Collins K, et al. Cost effectiveness of community leg ulcer clinics: randomised controlled trial. BMJ 1998. 316: 1487-91. 5. Taylor AD, Taylor RJ, Marcuson RW. Prospective comparison of healing rates and therapy costs for conventional and four-layer high-compression bandaging treatments for venous leg ulcers. Phlebology 1998; 13: 20-24. 6. Marston WA, Carlin RE, Passman MA, Farber MA, Keagy BA. Healing rates and cost efficacy of outpatient compression treatment for leg ulcers associated with venous insufficiency. J Vasc Surg 1999; 30: 491-98. 7. Moffatt CJ, Simon DA, Franks PJ, Connolly MF, et al. Randomised trial comparing two four-layer bandage systems in the management of chronic leg ulceration. Phlebology 1999; 14: 139-42. 8. Netten A, Curtis L. Unit Costs of Health and Social Care 2000. Personal Social Services Research Unit, University of Kent. 9. Drug Tariff. London: The Stationery Office, 2002. 10. Freak L, Simon D, Kinsella A, McCollum C, et al. Leg ulcer care: an audit of cost-effectiveness. Health Trends 1995; 27: 133-36. Bibliografía
COMPRENDIENDO LA TERAPIA COMPRESIVA 11 Terapia compresiva: pautas para una práctica segura W Marston1 , K Vowden2 La compresión se ha aplicado satisfactoriamente en el cuidado de ulceraciones de la pierna desde la época de Hipócrates1 . No obstante, no existe un consenso internacional unánime sobre el modo más adecuado de compresión. Recientemente, la Leg Ulcer Advisory Board se ha comprometido a proporcionar unas pautas sobre el uso de diversas técnicas de tratamiento para la curación de ulceraciones de la pierna. El resultado de esta colaboración fue el desarrollo de una pauta de tratamiento recomendada que destaca la función principal de la compresión en el tratamiento de las ulceraciones venosas de la pierna (véase la figura 1). Esta pauta se basa en una combinación de revisiones sistemáticas de Cochrane, pautas publicadas y una revisión de aproximadamente 150 artículos publicados. Se utilizó la opinión de expertos para abordar aspectos para los que no se disponía de datos de investigación fiables. En esta ponencia, se comentará la pauta de tratamiento y se examinarán las bases de dichas recomendaciones. Evaluación La evaluación es la clave de un tratamiento eficaz de la úlcera de pierna. La insuficiencia venosa crónica, las complicaciones debidas a la diabetes y la insuficiencia arterial, juntas, son las responsables de más del 90% de las úlceras de la pierna. Se ha observado que los pacientes con úlceras venosas de pierna suelen sufrir otras patologías complejas que pueden afectar al tratamiento3 . Una historia detallada del paciente aporta pistas para el diagnóstico diferencial. Asimismo, la exploración física es importante para evaluar el tamaño y las características de la herida y debería señalar todas las condiciones médicas asociadas. El proceso de evaluación de un paciente con ulceración en la extremidad inferior se describe en una serie de publicaciones y se adapta ampliamente a las pautas europeas y del Reino Unido4-6 . Asimismo, debería incluir una evaluación de las circunstancias sociales del paciente, ya que pueden repercutir tanto sobre el cuidado como sobre la curación7 . Riesgo Un fallo en la identificación de una arteriopatía nos producirá una aplicación insegura de la terapia de compresión fuerte. Debe evaluarse la perfusión arterial mediante un Doppler para calcular el índice de presión tobillo-braquial (ABPI, por sus siglas en inglés)8 . La formación y la experiencia incrementan la precisión de esta evaluación9 . Asimismo, debe palparse el pulso pedio, aunque por sí sólo resulta un método inadecuado de evaluación10 . En general se señalaría como referencia para indicar que un paciente no es apto para un vendaje de compresión fuerte es un ABPI <0,8. No existen pruebas que respalden la elección de ese ABPI, aunque la mayoría de los médicos expertos lo utilizan como guía para la aplicación segura de compresiones fuertes11 . Sin embargo, un ABPI >0,8 no siempre indica que pueda realizarse de modo seguro un vendaje de compresión fuerte, por lo que deben tenerse en cuenta otros factores antes de aplicar compresión. INTRODUCCIÓN PAUTA DE TRATAMIENTO RECOMENDADA Estado de la piel – los niveles elevados de presión pueden dañar la piel friable y delicada Forma de la extremidad – la presión debajo del vendaje y el gradiente de presión se verán alterados por la forma de la extremidad conforme a la Ley de Laplace. La piel que recubre prominencias óseas expuestas puede sufrir daños por presión Presencia de neuropatía – la ausencia de una respuesta de protección incrementa el riesgo de daño por presión debajo del vendaje Presencia de insuficiencia cardíaca – los desplazamientos rápidos de líquidos pueden resultar peligrosos, ya que incrementan la precarga Factores que deben tenerse en cuenta antes de aplicar compresión1. Catedrático Auxiliar de Cirugía, Director médico, Clínica de curación de heridas de la Universidad de Carolina del Norte, Facultad de Medicina de la Universidad de Carolina del Norte, Chapel Hill, Carolina del Norte, EE.UU. 2. Enfermera especialista (heridas agudas y crónicas), Bradford Royal Infirmary, Bradford, Reino Unido.
DOCUMENTO DE POSICIONAMIENTO 12 Es probable que el ABPI no siempre sea fiable, en especial en pacientes diabéticos en los que la calcificación vascular puede evitar la compresión arterial y elevar de un modo falso la presión arterial sistólica y, por tanto, el ABPI. En estos pacientes, se ha observado que es más fiable el análisis Eco-Doppler y de la presión de los dedos del pie12 . Otros métodos que pueden ser útiles son el PO2 transcutáneo y la medición con láser Doppler de la presión de perfusión de la piel13,14 . La perfusión arterial debe revaluarse con regularidad en todos los pacientes que se someten a terapia compresiva, en especial los ancianos, grupo en el que las cardiopatías son más frecuentes y pueden progresar con mayor rapidez15 . Asimismo, la pauta de tratamiento recomendada, hace hincapié en la importancia de confirmar la presencia de enfermedades venosas. Otros factores, además de la insuficiencia venosa crónica, como la insuficiencia cardíaca congestiva, la insuficiencia renal y la obesidad mórbida, pueden provocar edema y ulceración crónica. La presencia de enfermedad venosa puede confirmarse mediante ultrasonido dúplex venoso o pletismografía16,17 . Diagnóstico Tras la evaluación, puede establecerse el tipo de úlcera de pierna como se explica a continuación: q Ulceración venosa sin complicación: úlcera que se produce en presencia de enfermedad venosa en una extremidad con un ABPI >0,8 y sin ninguna otra enfermedad médica de consideración que evitaría la utilización de una terapia de compresión fuerte q Ulceración venosa con complicación: úlcera que se produce en presencia de enfermedad venosa en una extremidad con un ABPI <0,8 o con alguna otra enfermedad médica de consideración que evitaría la utilización de una terapia con vendajes de compresión fuerte o que puede complicar los cuidados Se incluyen: – Úlcera mixta arterial y venosa (insuficiencia arterial moderada con un ABPI de entre 0,5 y 0,8). En una persona normotensa, un ABPI de 0,5 equivale a una presión sistólica en el tobillo de entre 65 y 75 mmHg y, a dichas presiones, el vendaje de compresión fuerte puede resultar inseguro – Úlcera mixta arterial y venosa (insuficiencia arterial grave con un ABPI <0,5) q Ulceración arterial q Otras causas de ulceración. El paciente se presenta con una posible úlcera venosa de la pierna Diagnóstico no invasivo •Índice de presión tobillo- braquial (ABPI) •Confirmación de enfermedad venosa • Investigaciones para excluir otras alteraciones Úlcera venosa Úlcera arterial Úlcera mixta arterial y venosa Insuficiencia arterial (ABPI 0,5-0,8) Úlcera mixta arterial y venosa Insuficiencia arterial grave (ABPI < 0,5) Consultar a un especialista vascular Compresión reducida (15-25 mm Hg) Consultar a un especialista vascular, en especial si persiste el dolor durante el reposo Consultar a un especialista vascular Sin compresión Tratamiento específico para la enfermedad Compresión adecuada para el control del edema en función del ABPI Compresión • Multicapa (elástico o inelástico) • Compresión reducida • Medias • Compresión neumática intermitente (IPC) • Tratamiento médico/ quirúrgico • Apósito adecuado • Educación Otros Paciente activo/móvil 1ª Opción de tratamiento • Compresión multicapa (elástica o inelástica) 2ª Opción de tratamiento • Medias elásticas Paciente con el tobillo inmóvil/fijo 1ª Opción de tratamiento • Compresión multicapa (elástica) 2ª Opción de tratamiento • Compresión multicapa (elástica) + IPC La úlcera se cura • Evitar la recurrencia utilizando una media por debajo del nivel de la rodilla • Evaluación para corrección quirúrgica • Educación La úlcera no se cura Definición: no disminuye el tamaño en un mes • Consultar a un especialista • Reevaluación, incluidos el diagnóstico y una nueva evaluación • Evaluación para corrección quirúrgica o injerto cutáneo Motivos de consulta • Alergia • Intolerancia a la compresión • Dolor incontrolado • Sin reducción del tamaño de la úlcera en un mes • Duración de la úlcera > 6 meses • Celulitis que no responde al tratamiento • Recurrencia frecuente Selección del apósito adecuado según: • Características de la herida y la piel perilesional • Alergias • Disponibilidad EVALUACIÓN DIAGNÓSTICO RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO RESULTADOS Figura 1 | Una pauta de tratamiento recomendada desarrollada por la Leg Ulcer Advisory Board para la utilización de terapia compresiva en úlceras venosas de la pierna International Leg Ulcer Advisory Board: C Allegra (Italia); V Falanga (EE:UU.); M Fleur (Bélgica); K Harding (Reino Unido); M Jünger (Alemania); C Lindholm (Suecia); W Marston (EE.UU.); S Meaume (Francia); C Moffatt (Reino Unido); HAM Neuman (Países Bajos); H Partsch (Austria); T Phillips (EE.UU.); V Ruckley (Reino Unido); RG Sibbald (Canadá); M Stacey (Australia); JE Torra i Bou (España); W Vanscheidt (Alemania).
COMPRENDIENDO LA TERAPIA COMPRESIVA 13 Vendajes elásticos de compresión fuerte Estos vendajes elásticos, muy extensibles (gran elasticidad) se expanden o se contraen para adaptarse a los cambios en la geometría de la pierna al caminar, de modo que los cambios de presión sobre la pantorrilla son bastante pequeños. Asimismo, mantienen las presiones aplicadas durante largos periodos de tiempo, incluso si el paciente se encuentra en reposo. Vendajes inelásticos de compresión fuerte Estos vendajes de algodón inelásticos y de extensión mínima (baja elasticidad), si se aplican con fuerza, no pueden adaptarse a los cambios en la circunferencia de la extremidad. En consecuencia, las presiones debajo de dichos vendajes tienden a aumentar cuando se camina, ya que el músculo de la pantorrilla intenta expandirse contra la cubierta textil relativamente rígida e inextensible. Por tanto, el vendaje refuerza o sostiene la acción de la bomba muscular de la pantorrilla18 . Estos vendajes suelen tener presiones residuales o en reposo menores que las de los vendajes más elásticos, por lo que resultan inadecuados para los pacientes inmóviles19 . Sin embargo, esta misma propiedad los hace más seguros cuando existen alteraciones moderadas en el suministro arterial. Asimismo, requieren una sustitución más frecuente20 , ya que no se adaptan a la reducción del edema y la disminución de las dimensiones de la pierna. Se sugiere que dichos vendajes tienen un importante efecto sobre la hemodinámica del sistema venoso profundo en comparación con las medias de compresión elásticas, cuyo principal efecto se ejerce sobre el sistema venoso superficial. Por consiguiente, los vendajes inelásticos pueden ser más eficaces en pacientes con un gran reflujo en el sistema venoso profundo (véase la página 3). Vendaje multicapa Existe una gran gama de sistemas multicapa disponibles. Suelen tener entre 3 y 4 capas y pueden ser vendajes compresivos bien elásticos bien inelásticos, vendajes cohesivos/adhesivos, vendajes de crepé y/o capas de almohadillado. Los componentes de cada uno de los sistemas son diferentes y su extensibilidad, módulo y elasticidad también lo son. Es posible que el éxito de los sistemas compresivos multicapa elásticos radique en el hecho de que en general contienen una combinación de vendas. El vendaje elástico ofrece una compresión constante, mientras que el vendaje inelástico cohesivo/adhesivo aporta rigidez y mejora la función de la bomba muscular de la pantorrilla. El concepto de multicapa es que la presión se aplica por capas, de modo que se logra una acumulación de presión. Compresión dinámica Se ha revisado la función de la compresión dinámica o compresión neumática intermitente (IPC, por sus siglas en inglés) en la curación de enfermedades ulcerosas venosas de las extremidades inferiores21 . Aunque gran parte de la bibliografía médica relaciona la utilización de la IPC con la prevención de trombosis del sistema venoso profundo, existen pruebas de mejoría en el retorno venoso gracia a que la utilización de la IPC puede facilitar la curación de las úlceras venosas de la pierna. Se han realizado ocho pequeños estudios que concluyen que la IPC puede resultar beneficiosa, en especial si se utiliza junto con un vendaje compresivo, pero aún no se dispone de pruebas significativas estadísticas sobre su uso rutinario22,23 . No obstante, el análisis teórico de los beneficios de la IPC sugiere que puede resultar ventajosa en el paciente inmóvil con una úlcera de curación lenta o que no se cura21 . Cullum et al realizaron una amplia investigación en la bibliografía y extrajeron 22 ensayos en los que se evaluaban técnicas compresivas24 . A partir de esto, se concluyó que estos ensayos respaldaban la utilización de la terapia compresiva, ya que la tasa de curación era superior a la de las terapias sin compresión. La compresión fuerte (compresión en el tobillo de entre 35 y 45 mm Hg) era más eficaz que la compresión ligera (reducida) (compresión en el tobillo de entre 15 y 25 mm Hg), y los sistemas multicapas, elásticos o inelásticos, resultaron más efectivos que la compresión monocapa. No se ha demostrado que existan diferencias entre las medias, la bota Unna (vendaje de pasta con una ÚLCERAS VENOSAS SIN COMPLICACIÓN Sistemas de compresión Opciones de tratamiento recomendadas
DOCUMENTO DE POSICIONAMIENTO 14 cobertura bien elástica bien inelástica) y los vendajes de compresión fuerte multicapa inelásticos o elásticos24 . Hasta la fecha, parece que existen pocos estudios que hayan comparado eficazmente los resultados obtenidos con la compresión fuerte multicapa elástica y la multicapa inelástica25 . Según los resultados de estos ensayos clínicos aleatorizados, la opinión de los expertos y los factores relacionados con los pacientes, las guías de tratamiento recomiendan una preferencia por los sistemas de compresión fuerte multicapa para el tratamiento de las úlceras venosas de la pierna. Con el fin de optimizar los cuidados, la Leg Ulcer Advisory Board ha basado sus decisiones tanto en los efectos fisiológicos del vendaje en pacientes móviles e inmóviles, como en las diferencias de resultado entre estos dos grupos (es decir, los pacientes inmóviles es en los que suele ser difícil lograr una curación26 ). Pacientes activos y móviles Para los pacientes activos, se recomienda una compresión multicapa bien elástica o inelástica. En el caso de los pacientes que prefieren el cuidado propio, puede utilizarse como alternativa la media de compresión elástica, en especial en aquéllos con pequeñas úlceras que no requieren una apósito primario voluminoso. Pacientes inmóviles Se recomienda la compresión multicapa elástica para los pacientes inmóviles o para aquéllos con una articulación del tobillo fija. No se recomienda la compresión con vendajes inelásticos, ya que no actúan del modo adecuado si la bomba muscular de la pantorrilla se encuentra debilitada o no es efectiva, porque no logran generar los niveles adecuados de presión. Puede utilizarse la IPC como complemento a una compresión multicapa elástica en los casos en los que la úlcera no se cura como se había previsto sólo con el vendaje compresivo, aunque las pruebas que respaldan esta opción son limitadas21,23 . Cómo elegir un sistema de compresión idóneo Al redactar el presente documento, que se basa en las pruebas actuales y en la opinión de expertos, se propone una serie de criterios que deberían tomarse como referencia para el sistema de compresión idóneo en pacientes con úlceras venosas sin complicación. Selección del apósito adecuado Una revisión sistemática de Cochrane recomienda que, para la mayoría de las úlceras venosas, un apósito absorbente sencillo no adherente ofrece suficiente protección a la úlcera bajo el sistema de compresión24 . Sin embargo, los profesionales clínicos deben elegir un apósito adecuado en función de las características de la herida y la piel perilesional, teniendo en cuenta problemas como el exudado y el dolor. Otras consideraciones para el tratamiento En el caso de pacientes que no logran mejorar con vendajes de compresión fuerte, con úlceras venosas complicadas por enfermedades arteriales coexistentes (ABPI <0,8) o que desarrollan complicaciones como celulitis, alergia, dolor incontrolado, o que no toleran la terapia compresiva, debe consultarse a un especialista para obtener una evaluación y unos cuidados más consensuados. Eficacia clínica – tratamiento basado en pruebas Compresión constante – capacidad para proporcionar y mantener niveles de compresión efectivos clínicamente durante, como mínimo, una semana tanto al caminar como en reposo Mejoría de la función de la bomba muscular de la pantorrilla Hipoalergénico – deben tenerse en cuenta los alergenos conocidos y probables (por ejemplo, hipersensibilidad al látex) Facilidad de aplicación y de formación Ajustable y cómodo (no deslizable) Duradero Características para un sistema de compresión idóneo
COMPRENDIENDO LA TERAPIA COMPRESIVA 15 La terapia compresiva no está indicada para los pacientes con un ABPI <0,5 y se recomienda consultar a un especialista vascular. Muchos de estos pacientes pueden mejorar con cirugía arterial o radiología interventiva. Si la úlcera se clasifica como mixta, el ABPI está entre 0,5 y 0,8 y se dispone de personas expertas en vendajes y equipos con acceso inmediato a servicios vasculares, el paciente puede recibir un tratamiento con compresión reducida de entre 15 y 25 mmHg. Se ha demostrado que este método de cuidado es eficaz27,28 . Asimismo, puede utilizarse un sistema inelástico (baja elasticidad) que proporciona una presión menor en reposo, aunque esta forma de compresión resulta menos efectiva en el paciente inmóvil. El dolor isquémico durante el reposo supone una contraindicación absoluta para la terapia compresiva y debe consultarse inmediatamente a un especialista vascular. Otras condiciones, como artritis reumatoide, diabetes, insuficiencia renal, anemia, infección, edema, alteraciones autoinmunes, piodermia gangrenosa y tumores malignos son causas menos comunes de ulceración de la pierna. Estos pacientes necesitan tratamientos específicos para la enfermedad. La compresión, siempre que el ABPI sea adecuado, también puede desempeñar un papel principal en la curación del edema en estas condiciones. Un equipo multidisciplinar debe evaluar la eficacia del tratamiento continuamente para maximizar las posibilidades de curación. El grado de mejoría a las cuatro semanas se ha relacionado con la curación final de la úlcera29,30 . Si la herida muestra mejoría y una reducción considerable de tamaño en esos momentos, es razonable continuar con la terapia inicial. No obstante, si no se ha avanzado significativamente, o si se produce un cambio en el estado médico subyacente del paciente, debe realizarse una nueva evaluación completa. Debe incluir una nueva evaluación de los sistemas venoso y arterial y la apariencia de la úlcera. En los casos indicados, debe tomarse un cultivo bacteriano y una biopsia. Asimismo, debe realizarse una nueva evaluación del estilo de vida del paciente y de la adecuación de la terapia elegida. El resultado de esta nueva evaluación puede ser la utilización de una forma alternativa de compresión, la consulta con un especialista para valorar las posibilidades de la cirugía venosa o, en caso de los pacientes con un ABPI reducido, investigación arterial. Los pacientes con úlceras que muestran una mejoría lenta en las primeras 3 ó 4 semanas de tratamiento o que no logran curarse pueden beneficiarse de la utilización de terapias complementarias para acelerar la curación una vez investigadas otras causas corregibles del retraso de la curación. Sin embargo, queda fuera del alcance de este artículo comentarlas en detalle, aunque vale la pena mencionar que el tratamiento con oxipentifilina ha demostrado mejorar la curación de la úlcera31 . Retraso en la curación de úlceras venosas de la pierna Aún queda mucho trabajo por hacer para identificar los efectos clínicos, sociales y psicológicos de la compresión en la curación. Diversos estudios han evaluado los factores de riesgo asociados con el retraso de la curación de las úlceras venosas de la pierna tratadas con terapia compresiva32,33 . Mediante un análisis de múltiples variables, Franks et al7 identificaron tres factores principales que pueden retrasar la curación de una úlcera: el tamaño de la úlcera, la duración antes del tratamiento de la úlcera y movilidad de la extremidad. Margolis et al34 también estudiaron los factores que repercuten sobre la curación y sugirieron un sistema de puntuación sencillo para predecir la curación de las úlceras. Mientras algunos autores proponen el reflujo de la vena poplítea como un factor de riesgo independiente35,37 , otros como Guest38 sugieren que no es un factor importante en el retraso de la curación de la úlcera. Asimismo, se ha apuntado a que los factores socioeconómicos, asociados con un estatus de salud y nutricional general y con la confianza en el tratamiento, pueden perjudicar a los ritmos de curación39 . El estudio de Franks et al7 mostró una relación entre los factores sociales (clase social, calefacción central, ser hombre y soltero) y la curación de la úlcera venosa, aunque es necesario realizar más investigaciones para comprender los mecanismos precisos de esa relación. ÚLCERAS MIXTAS ARTERIALES Y VENOSAS OTRAS CAUSAS REEVALUACIÓN Tratamientos complementarios Factores que afectan el resultado
DOCUMENTO DE POSICIONAMIENTO 16 Participación del paciente en el tratamiento Es importante para los profesionales sanitarios alentar a los pacientes a que participen activamente en el tratamiento. De este modo, se puede mejorar la concordancia y ayudar a la curación40 . El uso de la educación y un enfoque holístico hacia el cuidado es importante, al igual que una interacción eficaz entre el profesional sanitario y el paciente si el objetivo es lograr los mejores resultados. Asimismo, la confianza en el tratamiento también depende de la motivación del paciente, que puede verse afectada por factores como la marginación social o la incomodidad del tratamiento41 . El control del dolor suele ser un aspecto subestimado en el cuidado de la úlcera de la pierna. El control eficaz de los síntomas, ya sea mediante apósitos o analgésicos, puede mejorar la calidad de vida y la tolerancia del paciente a la terapia compresiva42 . Prevención de la recurrencia Lamentablemente, la recurrencia de la úlcera es habitual43-45 y muchos pacientes sufren múltiples episodios de ulceración46 . Moffatt y Dorman47 identificaron factores que provocaban la reulceración, entre los que se incluye una historia de trombosis en el sistema venosos profundo, el tamaño anterior de las úlceras y la hipertensión arterial. El método principal de tratamiento preventivo son las medias48 que proporcionan una compresión de entre 35 y 45 mmHg en el tobillo. En el caso de los pacientes que encuentran dificultades para utilizar su ropa, puede utilizarse un menor nivel de compresión (25-35 mmHg) o una combinación de medias de compresión baja. Las alternativas incluyen la utilización de vendajes elásticos o inelásticos de larga duración. El uso continuado de estas técnicas para evitar la recurrencia del edema conlleva una menor incidencia en la recurrencia de la úlcera49 . Cuanto mayor es el grado de compresión que el paciente puede tolerar, menor es la incidencia de recurrencia50 . No obstante, esto depende de la utilización y sustitución regular de las medias recetadas. Aún no se ha determinado la función de la cirugía tanto en la curación como en la prevención de la ulceración venosa de la pierna. Los resultados publicados hasta la fecha sugieren que la cirugía reduce la recurrencia de la úlcera51,52 , aunque es necesario realizar nuevos trabajos que incluyan estudios controlados aleatorizados. Se ha demostrado de forma inequívoca que el vendaje de compresión fuerte multicapa proporciona un tratamiento seguro y muy efectivo para la mayoría de los pacientes con ulceraciones venosas son complicaciones de las extremidades inferiores. Pueden lograrse tasas de curación de hasta un 70% transcurridas 12 semanas y, si se combina con un programa de prevención de la recurrencia de la úlcera, puede mejorar espectacularmente la calidad de vida de los pacientes y reducir la carga que supone la ulceración venosa para los sistemas de atención sanitaria. Es necesario seguir trabajando para validar los criterios de referencia utilizados para definir el sistema de compresión idóneo propuesto en este documento. Esto será más sencillo gracias al desarrollo de un sistema de clasificación internacional, necesario para normativizar la terminología y garantizar que los atributos físicos de los vendajes se reflejen en un lenguaje común. La pauta de tratamiento recomendada por la Leg Ulcer Advisory Board destaca la relación entre una evaluación precisa, un diagnóstico detallado y una terapia compresiva eficaz en la curación de úlceras venosas de la pierna sin complicación. Al utilizar la pauta de tratamiento recomendada que se describe aquí, los profesionales sanitarios, trabajando conjuntamente, pueden desarrollar sus prácticas y garantizar el máximo nivel de calidad en el cuidado de los pacientes con ulceración en la parte inferior de la pierna. CONCLUSIÓN ASPECTOS CLAVE 1. La terapia de compresión fuerte es la piedra angular de la curación de las úlceras venosas de la pierna. 2. La pauta de tratamiento recomendada destaca la importancia de la terapia compresiva eficaz, así como la necesidad de realizar una evaluación precisa y un diagnóstico detallado. 3. En pacientes con úlceras venosas de la pierna sin complicaciones, las decisiones sobre qué sistema de compresión debe utilizarse deben fundamentarse sobre si el paciente es móvil o inmóvil. 4. Se han propuesto criterios para un sistema de compresión idóneo y requieren validación. 5. Para evitar la recurrencia de la úlcera, los pacientes necesitan terapia compresiva durante toda la vida. 6. Para obtener las mejores tasas de curación, deben tenerse en cuenta los factores sociales y los relacionados con el paciente, que pueden incluir los costes del tratamiento, a la hora de recomendar la terapia compresiva.
COMPRENDIENDO LA TERAPIA COMPRESIVA 17 1. Negus D. Historical background. In: Leg Ulcers: a practical approach to management. Oxford: Butterworth-Heinemann 1991; 3-10. 2. Stacey MC, Falanga V, Marston W, Moffatt C, et al. The use of compression therapy in the treatment of venous leg ulcers: a recommended management pathway. EWMA Journal 2002; 2(1): 9-13. 3. Nelzen O, Bergqvist D, Lindhagen A. Leg ulcer etiology – a cross sectional population study. J Vasc Surg 1991; 14(4): 557-64. 4. Benbow M, Burg G, Camacho Martinez F, et al (Eds). Compliance Network Physicians/HFL. Guidelines for the outpatient treatment of chronic wounds and burns. Berlin: Blackwell Science, 1999. 5. RCN Institute. Clinical Practice Guidelines: The management of patients with venous leg ulcers. London: RCN Institute, 1998. 6. SIGN. The Care of Patients with Chronic Leg Ulcer. Edinburgh: SIGN Secretariat, 1998. 7. Franks PJ, Bosanquet N, Connolly M, Oldroyd MI, et al. Venous ulcer healing: effect of socioeconomic factors in London. J Epidemiol Community Health 1995; 49(4): 385-88. 8. Vowden KR, Goulding V, Vowden P. Hand-held Doppler assessment for peripheral arterial disease. J Wound Care 1996; 5(3): 125-28. 9. Ray SA, Strodon PD, Taylor RS, Dormandy JA. Reliability of ankle:brachial pressure index measurement by junior doctors. Br J Surg 1994; 81(2): 188-90. 10. Moffatt CJ, Oldroyd M, Greenhalgh RM, Franks PJ. Palpating ankle pulses is insufficient in detecting arterial insufficiency in patients with leg ulceration. Phlebology 1994; 9: 170-72. 11. Vowden P, Vowden KR. Doppler assessment and ABPI: interpretation in the management of leg ulceration. Available at: www.worldwidewounds.com/ 2001/ March/Vowden/Doppler-assessment-and-ABPI.html (March 2001). 12. Carter SA, Tate RB. Value of toe pulse waves in addition to systolic pressures in the assessment of the severity of peripheral arterial disease and critical limb ischemia. J Vasc Surg 1996; 24: 258-65. 13. Ballard JL, Eke CC, Bunt TJ, Killeen JD. A prospective evaluation of transcutaneous oxygen measurements in the management of diabetic foot problems. J Vasc Surg 1995; 22: 485-92. 14. Adera HM, James K, Castronuovo JJ Jr, Byrne M, et al. Prediction of amputation wound healing with skin perfusion pressure. J Vasc Surg 1995; 21: 823-29. 15. Cornwall JV, Dore CJ, Lewis JD. Leg ulcers: epidemiology and aetilogy. Br J Surg 1986; 73: 693-93. 16. Criado E, Daniel PF, Marston W, Mansfield DI, Keagy BA. Physiologic variations in lower extremity venous valvular function. Ann Vasc Surg 1995; 9: 102-08. 17. Christopoulos D, Nicolaides AN, Szendro G. Venous reflux: quantification and correlation with the clinical severity of venous disease. Br J Surg 1988; 75: 352-56. 18. Hafner J, Botonakis I, Burg G. A comparison of multilayer bandage systems during rest, exercise, and over 2 days of wear time. Arch Dermatol 2000; 136: 857-63. 19. Partsch H, Menzinger G, Blazek V. Static and dynamic measurement of compression pressure. In: Blazek V, Schultz-Ehrenburg U (Eds). Frontiers in computer-aided visualization of vascular functions. Aachen: Verlag, 1997. 20. Tennant WG, Park KGM, Ruckley CV. Testing compression bandages. Phlebology 1988; 3: 55-61. 21. Vowden K. The use of intermittent pneumatic compression in venous ulceration. Br J Nurs 2001; 10(8): 491-509. 22. Compression therapy for venous leg ulcers. Effective Health Care 1997; 3(4). 23. Mani R, Vowden K, Nelson EA. Intermittent pneumatic compression for the treatment of venous leg ulcers (protocol for a Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Oxford: Update Software 2001(4). 24. Cullum NA, Nelson EA, Fletcher AW, Sheldon TA. Compression for venous leg ulcers (Cochrane Review). In: The Cochrane Library. Oxford: Update software; 2001(2). 25. Partsch H, Damstra RJ, Tazelaar DJ, Schuller-Petrovic S, et al. Multicentre, randomised controlled trial of four-layer bandaging versus short-stretch bandaging in the treatment of venous leg ulcers. Vasa 2001; 30(2): 108-13. 26. Franks PJ, Moffatt CJ, Connolly M, Bosanquet A, et al. Factors associated with healing leg ulceration with high compression. Age Ageing 1995; 24(5): 407-10. 27. Moffatt CJ, Franks PJ, Oldroyd M, Bosanquet N, et al. Community clinics for leg ulcers and impact on healing. BMJ 1992; 305: 1389-92. 28. Arthur J, Lewis P. When is reduced-compression bandaging safe and effective? J Wound Care 2000; 9(10): 467-71. 29. Kantor J, Margolis DJ. A multicentre study of percentage change in venous leg ulcer area as a prognostic index of healing at 24 weeks. Br J Dermatol 2000;142: 960-64. 30. Tallman P, Muscare E, Carson P, Eaglstein WH, Falanga V. Initial rate of healing predicts complete healing of venous ulcers. Arch Dermatol 1997;133: 1231-34. 31. Dale JJ, Ruckley CV, Harper DR, Gibson B, et al. Randomised, double blind placebo controlled trial of pentoxifylline in the treatment of venous leg ulcers. BMJ 1999; 319: 875-78. 32. Marston WA, Carlin RE, Passman MA, Farber MA, Keagy BA. Healing rates and cost efficacy of outpatient compression treatment for leg ulcers associated with venous insufficiency. J Vasc Surg 1999; 30: 491-98. 33. Skene AI, Smith JM, Dore CJ, Charlett A, Lewis JD. Venous leg ulcers: a prognostic index to predict time to healing. BMJ 1992; 305: 1119-21. 34. Margolis DJ, Berlin JA, Strom BL. Which venous leg ulcers will heal with limb compression bandages? Am J Med 2000; 109(1): 15-19. 35. Barwell JR, Ghauri ASK, Taylor M, et al. Risk factors for healing and recurrence of chronic venous leg ulcers. Phlebology 2000;15(2): 49-52. 36. Chetter I, Spark J, Goulding V, Vowden K, Wilkinson D, Vowden P. Is there a relationship between the aetiology and healing rates of lower limb venous ulcers? Phlebology 2001; 16(1): 47-48. 37. Brittenden J, Bradbury AW, Allan PL, Prescott RJ, et al. Popliteal vein reflux reduces the healing of chronic venous ulcer. Br J Surg 1998; 85(1): 60-62. 38. Guest M, Smith JJ, Sira MS, Madden P, et al. Venous ulcer healing by four-layer compression bandaging is not influenced by the pattern of venous incompetence. Br J Surg 1999; 86(11):1437-40. 39. Vetter N, Matthew I. Epidemiology and Public Health Medicine. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1999. 40. Buchmann WF. Adherence: a matter of self-efficacy and power. J Adv Nursing 1997; 26: 132-37. 41. Alonga M. Perception of severity of disease and health locus of control in compliant and non-compliant diabetic patients. Diabetes Care 1980; 3: 533- 34. 42. Briggs M, Nelson A. Topical agents or dressings for pain in venous leg ulcers. The Cochrane Library. Oxford: Update Software Ltd, 2001(4). 43. Erickson CA, Lanza DJ, Karp DL, Edwards JW, et al. Healing of venous ulcers in an ambulatory care program: the roles of chronic venous insufficiency and patient compliance. J Vasc Surg 1995; 22: 629-36. 44. Moneta GL, Gloviczki P. The management of chronic venous ulcers and the benefit of subfascial endoscopic perforator vein surgery. In: Perspectives in Vascular Surgery. New York: Thieme, 2000:103-17. 45. McDaniel HB, Marston WA, Farber MA, Mendes RR, et al. Recurrence of chronic venous ulcers on the basis of clinical, etiologic, anatomic, and pathophysiologic criteria and air plethysmography. J Vasc Surg 2002; 35: 723-28. 46. Callam MJ, Ruckley CV, Harper DR, Dale JJ. Chronic ulceration of the leg: extent of the problem and provision of care. BMJ 1985; 290: 1855-56. 47. Moffatt CJ, Dorman MC. Recurrence of leg ulcers within a community ulcer service. J Wound Care 1995; 4(2): 57-61. 48. Ellison DA, McCollum CN, Hospital or community: how should leg ulcer care be provided? In: Ruckley CV, Fowkes FGR, Bradbury AW (Eds). Venous Disease: epidemiology, management and delivery of care. London: Springer-Verlag, 1999. 49. Mayberry JC, Moneta GL, Taylor LM Jr, Porter JM. Fifteen-year results of ambulatory compression therapy for chronic venous ulcers. Surgery 1991;109: 575-81. 50. Harper DR, Nelson EA, Gibson B, Prescott RJ, Ruckley CV. A prospective randomised trial of Class 2 and Class 3 elastic compression in the prevention of venous ulceration. Phlebology 1995; Suppl 1: 872-73. 51. Barwell JR, Taylor M, Deacon J, Ghauri AS, et al. Surgical correction of isolated superficial venous reflux reduces long-term recurrence rate in chronic venous leg ulcers. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 20(4): 363-68. 52. Ghauri AS, Nyamekye I, Grabs AJ, Farndon JR, et al. Influence of a specialised leg ulcer service and venous surgery on the outcome of venous leg ulcers. Eur J Vasc Endovasc Surg 1998; 16(3): 238-44. Bibliografía
Terapia compresiva

Más contenido relacionado

PDF
Daniels pruebas musculares funcionales
porNatalia González Velásquez
 
PPTX
Corrientes rusas y sus generalidades
porCarLos Bauu
 
PPTX
Corrientes exponenciales
porVictor Trujillo
 
PPTX
Ejercicios de frenkel
porAngiie Reyes
 
PPTX
Tanque terapeutico, tina de hubbard y tanque de remolino
porGaby Arroniz
 
PPTX
Tratamiento fisioterapeutico en pacientes quemados presentacion
porKarina Hernández Piña
 
PDF
Pruebas funcionales musculares
porFISIOTERAPIA-ASIGNATURAS DE UNIVERSIDAD
 
PDF
Rehabilitacion de la mano quemada
porLaura Díaz
 
Daniels pruebas musculares funcionales
porNatalia González Velásquez
 
Corrientes rusas y sus generalidades
porCarLos Bauu
 
Corrientes exponenciales
porVictor Trujillo
 
Ejercicios de frenkel
porAngiie Reyes
 
Tanque terapeutico, tina de hubbard y tanque de remolino
porGaby Arroniz
 
Tratamiento fisioterapeutico en pacientes quemados presentacion
porKarina Hernández Piña
 
Pruebas funcionales musculares
porFISIOTERAPIA-ASIGNATURAS DE UNIVERSIDAD
 
Rehabilitacion de la mano quemada
porLaura Díaz
 

La actualidad más candente

PPTX
Amputados 2
porxlucyx Apellidos
 
PDF
Fnp
porYindry Velasquez
 
PDF
Agentes fisicos-terapeuticos
porAlbert Shing Wong
 
PPTX
Corriente galvanica
porjhonandy123qwe
 
PPTX
Bases neurofisiológicas y procedimientos básicos de fnp
por123MclzC
 
PPTX
Ortesis hombro y codo
porVeronica Lovotti
 
PPT
Prótesis y rehabilitación de amputados
porSamuel Franco Domínguez
 
PPT
Ultrasonido en el Paciente Quemado
porMarcial Lezama Stgo
 
PDF
Termoterapia
porMayco Ramos
 
PPT
Ejercicios Para Amputados
porMarcial Lezama Stgo
 
PPTX
Electroterapia
porGerardo Luna
 
PPTX
Corrientes Kotz o Rusas
porOscar Lara
 
PPTX
Compresas humedo-calientes
porGerardo Luna
 
PPTX
Comienzo de la TERAPIA FISICA en el paciente quemado
porLuis Alberto Palominos Trujillo
 
PPTX
Facilitacion neuromuscular propioceptiva (fnp)
porBarbara Torres Blanco
 
PPTX
Onda Corta Fisioterapia
porMendoza90
 
PPTX
Corriente trabert expo
porMaritza Castillo
 
PPT
Ejercicio Terapéutico
porIriana Nieto
 
PPTX
Polineuromiopatia del paciente critico
poreuskalemfyre
 
PPTX
Lesiones del manguito rotador
porJessRamrezMartnez
 
Amputados 2
porxlucyx Apellidos
 
Fnp
porYindry Velasquez
 
Agentes fisicos-terapeuticos
porAlbert Shing Wong
 
Corriente galvanica
porjhonandy123qwe
 
Bases neurofisiológicas y procedimientos básicos de fnp
por123MclzC
 
Ortesis hombro y codo
porVeronica Lovotti
 
Prótesis y rehabilitación de amputados
porSamuel Franco Domínguez
 
Ultrasonido en el Paciente Quemado
porMarcial Lezama Stgo
 
Termoterapia
porMayco Ramos
 
Ejercicios Para Amputados
porMarcial Lezama Stgo
 
Electroterapia
porGerardo Luna
 
Corrientes Kotz o Rusas
porOscar Lara
 
Compresas humedo-calientes
porGerardo Luna
 
Comienzo de la TERAPIA FISICA en el paciente quemado
porLuis Alberto Palominos Trujillo
 
Facilitacion neuromuscular propioceptiva (fnp)
porBarbara Torres Blanco
 
Onda Corta Fisioterapia
porMendoza90
 
Corriente trabert expo
porMaritza Castillo
 
Ejercicio Terapéutico
porIriana Nieto
 
Polineuromiopatia del paciente critico
poreuskalemfyre
 
Lesiones del manguito rotador
porJessRamrezMartnez
 

Similar a Terapia compresiva

PDF
Comprendiendo la terapia compresiva
porGNEAUPP.
 
PDF
Comprension en las ulceras venosas de las extremidades inferiores
porGNEAUPP.
 
PDF
Consenso terapia compressiva 2008
porLetícia Spina Tapia
 
PDF
Cómo se utilizan los tratamientos compresivos en insuficiencia venosa 2015
porLenar Chavez Cieza
 
DOCX
(2023-02-15)TERAPIACOMPRESIVA (doc).docx
porUDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
 
PDF
Estrategias para mejorar la adherencia terapéutica a la terapia compresiva en...
porcperezna
 
PDF
Clase - Terapia Compresiva - Dr. Angel Becerra.pdf
porssuser4488561
 
PPTX
TERAPIA COMPRESIVA - 4 FLEBOLOGIA Y ESTETICA.pptx
porimprentadigitalms
 
PPTX
14 Clase - 3- Terapia Compresiva - Dr. Angel Becerra - copia.pptx
porimprentadigitalms
 
PDF
77nske4567890'plkjmnbvcdrtyuik,mn bvftyuiokm
porArnGonzlez1
 
PDF
EWMA 2014 - EP500 VENOUS ULCER RELAPSE EPITHELIZATION FOLLOWING AN EDEMA REDU...
porEWMA
 
PDF
Tecnica_Aplicacion_Bota_Unna.pdf
porneurointensivista7
 
PPT
diagnóstico, clasificación y tratamiento de de ÚLCERAS VENOSAS.ppt
pormatias13092258
 
PPT
CLASE 5 del MODULO 2 ULCERAS VENOSAS.ppt
porarmando991
 
PDF
Enfermedades_del_sistema_circulatorio_y_de_los_vas_241008_091721.pdf
porPalomaFernndezBarrac
 
PPTX
úLcera venosa 7
porCentro de Diagnostico Tratamiento y Curación Avanzada de Heridas en la Piel
 
PPT
CLASE 5 MODULO 2 ULCERAS VENOSAS.pp t
porerika508232
 
PPTX
úLcera venosa 5
porCentro de Diagnostico Tratamiento y Curación Avanzada de Heridas en la Piel
 
PDF
Guia rápida: Tratamiento de úlceras vasculares en miembros inferiores
porEstrategia de Cuidados de Andalucía
 
PPTX
TVP Y Superficial
porRub Janday NajAn
 
Comprendiendo la terapia compresiva
porGNEAUPP.
 
Comprension en las ulceras venosas de las extremidades inferiores
porGNEAUPP.
 
Consenso terapia compressiva 2008
porLetícia Spina Tapia
 
Cómo se utilizan los tratamientos compresivos en insuficiencia venosa 2015
porLenar Chavez Cieza
 
(2023-02-15)TERAPIACOMPRESIVA (doc).docx
porUDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
 
Estrategias para mejorar la adherencia terapéutica a la terapia compresiva en...
porcperezna
 
Clase - Terapia Compresiva - Dr. Angel Becerra.pdf
porssuser4488561
 
TERAPIA COMPRESIVA - 4 FLEBOLOGIA Y ESTETICA.pptx
porimprentadigitalms
 
14 Clase - 3- Terapia Compresiva - Dr. Angel Becerra - copia.pptx
porimprentadigitalms
 
77nske4567890'plkjmnbvcdrtyuik,mn bvftyuiokm
porArnGonzlez1
 
EWMA 2014 - EP500 VENOUS ULCER RELAPSE EPITHELIZATION FOLLOWING AN EDEMA REDU...
porEWMA
 
Tecnica_Aplicacion_Bota_Unna.pdf
porneurointensivista7
 
diagnóstico, clasificación y tratamiento de de ÚLCERAS VENOSAS.ppt
pormatias13092258
 
CLASE 5 del MODULO 2 ULCERAS VENOSAS.ppt
porarmando991
 
Enfermedades_del_sistema_circulatorio_y_de_los_vas_241008_091721.pdf
porPalomaFernndezBarrac
 
úLcera venosa 7
porCentro de Diagnostico Tratamiento y Curación Avanzada de Heridas en la Piel
 
CLASE 5 MODULO 2 ULCERAS VENOSAS.pp t
porerika508232
 
úLcera venosa 5
porCentro de Diagnostico Tratamiento y Curación Avanzada de Heridas en la Piel
 
Guia rápida: Tratamiento de úlceras vasculares en miembros inferiores
porEstrategia de Cuidados de Andalucía
 
TVP Y Superficial
porRub Janday NajAn
 

Más de Juan-Miguel Aranda Martinez

PDF
Linfedema
porJuan-Miguel Aranda Martinez
 
PDF
08 doppler arterial
porJuan-Miguel Aranda Martinez
 
PDF
Ulcera de martorell atd 2014
porJuan-Miguel Aranda Martinez
 
PPT
Vall d'hebron heridas y ulceras copia
porJuan-Miguel Aranda Martinez
 
PPT
Taller busqueda bibliográfica
porJuan-Miguel Aranda Martinez
 
PDF
Antisepticos ivan
porJuan-Miguel Aranda Martinez
 
DOC
La piel perilesional esa gran olvidada.
porJuan-Miguel Aranda Martinez
 
DOC
Principios y tratamiento de heridas con terapia de presión negativa
porJuan-Miguel Aranda Martinez
 
PDF
Consejo general del colegio oficial de podologos
porJuan-Miguel Aranda Martinez
 
PDF
VALORACIÓN Y MANEJO DE LAS ÚLCERAS DEL PIE DIABÉTICO
porJuan-Miguel Aranda Martinez
 
PPTX
Presentación1
porJuan-Miguel Aranda Martinez
 
DOC
Algoritmo piel perilesional
porJuan-Miguel Aranda Martinez
 
PDF
Tratamiento de las cicatrices
porJuan-Miguel Aranda Martinez
 
PDF
Guia aeev 2014
porJuan-Miguel Aranda Martinez
 
PDF
Guia correcto cuidado_de_quemaduras_seher_y_pic
porJuan-Miguel Aranda Martinez
 
PDF
Guia correcto cuidado_de_heridas_seher_y_pic
porJuan-Miguel Aranda Martinez
 
PDF
Ewma funcion de_las_proteasas_en_el_diagn_os_tico_de_las_heridas
porJuan-Miguel Aranda Martinez
 
PDF
Guia rapida para el tratamiento del pie diabetico
porJuan-Miguel Aranda Martinez
 
PPTX
Congreso geriatria bilbao
porJuan-Miguel Aranda Martinez
 
PDF
¿Cuando, cuales, cómo, ...
porJuan-Miguel Aranda Martinez
 
Linfedema
porJuan-Miguel Aranda Martinez
 
08 doppler arterial
porJuan-Miguel Aranda Martinez
 
Ulcera de martorell atd 2014
porJuan-Miguel Aranda Martinez
 
Vall d'hebron heridas y ulceras copia
porJuan-Miguel Aranda Martinez
 
Taller busqueda bibliográfica
porJuan-Miguel Aranda Martinez
 
Antisepticos ivan
porJuan-Miguel Aranda Martinez
 
La piel perilesional esa gran olvidada.
porJuan-Miguel Aranda Martinez
 
Principios y tratamiento de heridas con terapia de presión negativa
porJuan-Miguel Aranda Martinez
 
Consejo general del colegio oficial de podologos
porJuan-Miguel Aranda Martinez
 
VALORACIÓN Y MANEJO DE LAS ÚLCERAS DEL PIE DIABÉTICO
porJuan-Miguel Aranda Martinez
 
Presentación1
porJuan-Miguel Aranda Martinez
 
Algoritmo piel perilesional
porJuan-Miguel Aranda Martinez
 
Tratamiento de las cicatrices
porJuan-Miguel Aranda Martinez
 
Guia aeev 2014
porJuan-Miguel Aranda Martinez
 
Guia correcto cuidado_de_quemaduras_seher_y_pic
porJuan-Miguel Aranda Martinez
 
Guia correcto cuidado_de_heridas_seher_y_pic
porJuan-Miguel Aranda Martinez
 
Ewma funcion de_las_proteasas_en_el_diagn_os_tico_de_las_heridas
porJuan-Miguel Aranda Martinez
 
Guia rapida para el tratamiento del pie diabetico
porJuan-Miguel Aranda Martinez
 
Congreso geriatria bilbao
porJuan-Miguel Aranda Martinez
 
¿Cuando, cuales, cómo, ...
porJuan-Miguel Aranda Martinez
 

Último

PPT
La historia de Teseo y el Minotauro para niños
porsalaamarilla
 
PDF
Aneurisma coronario gigante. Una entidad rara y un hallazgo inusual en la p_2...
poraracelyroblespariona
 
PDF
EL GRAN PLAN PARA GANARLE TIEMPO A LOS BICHOS INVISIBLES. Autor JAVIER SOLIS...
porJAVIER SOLIS NOYOLA
 
PDF
Pensamiento Critico PEARSON JM2 Ccesa007.pdf
porDemetrio Ccesa Rayme
 
PPTX
es-sc-1642765196-presentacion-los-pulmones-y-la-respiracion_ver_1.pptx
porNorberto Millán Muñoz
 
PPTX
DIAPOSITIVAS DEL TEMA: NUTRICIÓN INFANTIL
porAngieSalagata
 
PPTX
Semana 11-TSM1-del 20 al 24 de octubre-2025.pptx
porLorenaCovarrubias12
 
PDF
Plan de evaluación asignatura Derecho Público 1S-2026
porProf. Carlina Fernandez
 
PDF
Tema 6 El precio de los servicios. Marketing de serivicios financieros y de s...
porDaniel Ángel Corral de la Mata, Ph.D.
 
PDF
El Poder de Confiar en ti Mismo - Brian Tracy Ccesa007.pdf
porDemetrio Ccesa Rayme
 
PPTX
TEMA 3 MÁS APAÑAO QUE UNA REGLA DE TRES.pptx
porsalowil
 
PPT
Geografia 3 de secundaria: paisajes agrarios
poreolapaz
 
PDF
Neurociencia del Cuerpo - Nazareth Castellanos Ccesa007.pdf
porDemetrio Ccesa Rayme
 
PDF
Trigonometría 1ro de Secundaria - LOGIMATIC Ccesa007.pdf
porDemetrio Ccesa Rayme
 
PDF
Matematicas para Administracion y Economia Ccesa007.pdf
porDemetrio Ccesa Rayme
 
PDF
Matematicas para el Calculo Superior - Stewart Ccesa007.pdf
porDemetrio Ccesa Rayme
 
PPTX
Ocultismo en el Arte de los Testigos de Jehová
porDaniel Barnea
 
PDF
Pedagogía de la Gamificación Ccesa007.pdf
porDemetrio Ccesa Rayme
 
PDF
Modelos Estadisticos para la Investigacion Cientifica Ccesa007.pdf
porDemetrio Ccesa Rayme
 
PDF
Cuestionario Computación - Noviembre.pdf
porLuisFernandoOjedaQui
 
La historia de Teseo y el Minotauro para niños
porsalaamarilla
 
Aneurisma coronario gigante. Una entidad rara y un hallazgo inusual en la p_2...
poraracelyroblespariona
 
EL GRAN PLAN PARA GANARLE TIEMPO A LOS BICHOS INVISIBLES. Autor JAVIER SOLIS...
porJAVIER SOLIS NOYOLA
 
Pensamiento Critico PEARSON JM2 Ccesa007.pdf
porDemetrio Ccesa Rayme
 
es-sc-1642765196-presentacion-los-pulmones-y-la-respiracion_ver_1.pptx
porNorberto Millán Muñoz
 
DIAPOSITIVAS DEL TEMA: NUTRICIÓN INFANTIL
porAngieSalagata
 
Semana 11-TSM1-del 20 al 24 de octubre-2025.pptx
porLorenaCovarrubias12
 
Plan de evaluación asignatura Derecho Público 1S-2026
porProf. Carlina Fernandez
 
Tema 6 El precio de los servicios. Marketing de serivicios financieros y de s...
porDaniel Ángel Corral de la Mata, Ph.D.
 
El Poder de Confiar en ti Mismo - Brian Tracy Ccesa007.pdf
porDemetrio Ccesa Rayme
 
TEMA 3 MÁS APAÑAO QUE UNA REGLA DE TRES.pptx
porsalowil
 
Geografia 3 de secundaria: paisajes agrarios
poreolapaz
 
Neurociencia del Cuerpo - Nazareth Castellanos Ccesa007.pdf
porDemetrio Ccesa Rayme
 
Trigonometría 1ro de Secundaria - LOGIMATIC Ccesa007.pdf
porDemetrio Ccesa Rayme
 
Matematicas para Administracion y Economia Ccesa007.pdf
porDemetrio Ccesa Rayme
 
Matematicas para el Calculo Superior - Stewart Ccesa007.pdf
porDemetrio Ccesa Rayme
 
Ocultismo en el Arte de los Testigos de Jehová
porDaniel Barnea
 
Pedagogía de la Gamificación Ccesa007.pdf
porDemetrio Ccesa Rayme
 
Modelos Estadisticos para la Investigacion Cientifica Ccesa007.pdf
porDemetrio Ccesa Rayme
 
Cuestionario Computación - Noviembre.pdf
porLuisFernandoOjedaQui
 

Terapia compresiva

  • 1.
    Comprendiendo la terapia compresiva En quéconsiste la fisiopatológia de la compresión Vendajes compresivos: principios y definiciones El coste-eficacia de la terapia compresiva Terapia compresiva: pautas para una práctica segura DOCUMENTO DE POSICIONAMIENTO
  • 2.
    EDITORA GERENTE Suzie Calne CONSEJERAJEFE DE REDACCIÓN Christine Moffatt Catedrática y codirectora, Centro de investigación y aplicación de prácticas clínicas, Wolfson Instituto de ciencias médicas, Universidad Thames Valley, Londres, Reino Unido CONSEJERO EDITORIAL Steve Thomas Director, Laboratorio de pruebas de materiales quirúrgicos, Hospital Princesa de Gales, Bridgend, Gales, Reino Unido ASESORES EDITORIALES Claudio Allegra Catedrático de microcirculación, Departamento de angiología, Universidad de Roma, Italia Andrea Nelson Investigador principal, Departamento de ciencias médicas, Universidad de York, Reino Unido Eberhard Rabe Catedrática, Departamento de dermatología y flebología, Universidad de Bonn, Alemania J Javier Soldevilla Ágreda Catedrático de cuidados geriátricos, EUE Universidad de La Rioja, Logroño, España Joan-Enric Torra i Bou Coordinador, Unidad interdisciplinaria de heridas crónicas, Hospital de Terrassa, Barcelona, España Frédéric Vin Angiologista flebologista, Departamento de enfermedades vasculares, Hospital americano, Paris, Francia EDITORA ASISTENTE Kathy Day DISEÑADORA Jane Walker PRODUCCIÓN Kathy Day/Stansted News Limited, Bishop’s Stortford, Reino Unido IMPRESO POR Viking Print Services, Reino Unido EDITORA Jane Jones TRADUCCIÓN DE LAS EDICIONES EXTRANJERAS Alden Translations, Oxford, Reino Unido PUBLICADO POR MEDICAL EDUCATION PARTNERSHIP LTD 53 Hargrave Road Londres N19 5SH, Reino Unido Tel.: +00 44(0)20 7561 5400 Correo electrónico: [email protected] EUROPEAN WOUND MANAGEMENT ASSOCIATION Secretaría APARTADO DE CORREOS 864, Londres SE1 8TT, Reino Unido Tel: + 44 (0)20 7848 3496 www.ewma.org © MEDICAL EDUCATION PARTNERSHIP LTD 2003 Reservados todos los derechos. Esta publicación no podrá ser reproducida, almacenada o transmitida en manera alguna sin permiso previo por escrito. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada o transmitida en manera alguna sin permiso previo por escrito, según lo dispuesto en la Ley británica de Derechos de Autor, Diseños y Patentes de 1988 (Copyright, Designs & Patents Act 1988) o conforme a las condiciones estipuladas en un determinado contrato de licencia que permita su copia limitada establecida por la Agencia de Licencias de Derechos de Autor (Copyright Licensing Agency) sita en 90 Tottenham Court Road, Londres, W1P 0LP. Con el respaldo de una beca de educación de Smith and Nephew Las opiniones expresadas en esta publicación son las de los autores y no reflejan necesariamente las de Smith and Nephew.
  • 3.
    DOCUMENTO DE POSICIONAMIENTO 1 Comprendiendo laterapia compresiva JJ Soldevilla Ágreda1 , JE Torra i Bou2 Hoy en día las evidencias clínicas nos sugieren que existen pocas medidas terapéuticas en la atención de salud con una efectividad similar al efecto de la terapia compresiva en el tratamiento de las úlceras venosas. Tal como se ha podido constatar en una gran cantidad de trabajos de investigación, la terapia compresiva con cifras altas de presión mejora la evolución de las úlceras venosas y representa importantes mejoras en variables como la calidad de vida, disminución del dolor e incremento de las posibilidades de realizar las actividades de la vida diaria en los pacientes afectos de éste problema de salud. De acuerdo con datos preliminares del primer estudio nacional de prevalencia de úlceras de pierna en España1 , las úlceras venosas representan un 69% de las úlceras de pierna en España; un 56,5% de ellas son recurrentes, un 47,4% han sido valoradas por un especialista y solo un 27,3% contaban con una exploración de Doppler. En cuanto a su tratamiento, en un 20,5% de las úlceras venosas no se utilizaba compresión, en un 12,9% medias/calcetines elásticos, en un 48,2% venda de crepê, en un 9,5% sistemas compresivos multicapa, en un 8,7% vendas de compresión fuerte y en un 0,2% Bota Unna. Un 71,4% de las lesiones eran tratadas con apósitos de cura en ambiente húmedo. Mientras que en muchos países europeos la terapia compresiva está totalmente instaurada, en España, los datos epidemiológicos nos sugieren que no se aprovecha éste tipo de terapia al 100% de sus posibilidades, ya que muy pocos pacientes utilizan sistemas de compresión fuerte o multicapa para el tratamiento de las úlceras venosas. El hecho de que los sistemas de compresión multicapa no estén reembolsados, junto a la falta de formación específica y a la necesidad de incrementar los enfoques interdisciplinares en el manejo de los pacientes con heridas crónicas podrían ser las causas principales de esta infrautilización de la terapia compresiva, que insistimos, y a las evidencias nos remitimos, es la piedra angular del tratamiento de las úlceras venosas. En este sentido, el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) nos unimos a los esfuerzos de las European Wound Management Association (EWMA) en la elaboración y diseminación de documentos de posicionamiento sobre temas cruciales en el manejo de las heridas crónicas que sirvan como elementos propiciadores del debate, tanto a nivel nacional como a nivel internacional. Dentro de éste contexto, es para nosotros un privilegio y un honor, el poder haber participado en iniciativas como el International Leg Ulcer Advisory Board, fruto de las cuales es un el presente documento en el que un panel internacional de profesionales procedentes de disciplinas cómo la enfermería, la dermatología, la cirugía vascular, la biología, la economía y la metodología de la investigación, aportan en el marco de una profunda revisión bibliográfica y su experiencia profesional e investigadora el “Estado del arte” de la terapia compresiva en el tratamiento de las úlceras venosas. El contenido del presente documento aporta de manera didáctica los fundamentos de la terapia compresiva y nos define puntos para el debate así como líneas de investigación futuras, que sin lugar a dudas redundarán en una mejora de la atención a los pacientes con úlceras venosas, y consecuentemente, una mejora en su calidad de vida y una racionalización en el gasto de éste importante problema de salud. 1. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP). Primer estudio nacional de prevalencia de las úlcera de pierna en España (2002). En prensa. 1. Profesor de Enfermería Geriátrica, Escuela de Enfermería de la Universidad de la Rioja. Enfermero, Hospital de la Rioja, España. Presidente, GNEAUPP. 2. Enfermero, Responsable de la Unidad Interdisciplinaria de Heridas Crónicas del Consorci Sanitari de Terrassa, Terrassa, Barcelona, España. Vicepresidente, GNEAUPP, miembro del Consejo de EWMA.
  • 4.
    2 DOCUMENTO DE POSICIONAMIENTO En quéconsiste la fisiopatológia de la compresión H Partsch Durante siglos se ha utilizado la compresión en el tratamiento del edema y de otros trastornos venosos y linfáticos de la pierna, pero siguen sin conocerse bien los mecanismos exactos de acción. Este documento analiza los efectos fisiológicos y bioquímicos de la compresión. Si se produce un gradiente de presión oncótico a través de una membrana semipermeable, por ejemplo, una pared capilar, el agua traspasa la barrera hasta que se igualen las concentraciones relativas existentes a ambos lados. (La presión oncótica es la presión osmótica creada por los coloides proteicos presentes en el plasma.) La relación entre estos factores se resume en la ecuación de Starling1 . La cantidad de linfa formada depende de la permeabilidad de la pared capilar (coeficiente de filtración) y del gradiente de presión hidrostática y oncótica existente entre la sangre y el tejido. La diferencia de presión hidrostática provoca la filtración mientras que la diferencia de la presión oncótica causa la reabsorción (Figura 1). El edema, acumulación de fluido en el tejido extravascular, se produce como resultado de interacciones complejas donde participan la permeabilidad de las paredes capilares y los gradientes de presión hidrostática y oncótica existentes entre los vasos sanguíneos y los tejidos circundantes. La ecuación de Starling sugiere que la aplicación de compresión externa contrarrestará la pérdida de fluido capilar incrementando la presión local del tejido y reforzará la reabsorción empujando el fluido hacia las venas y los vasos linfáticos. Esto, a su vez, ayudará a resolver el edema (Figura 1). En la Tabla 1 se enumeran las distintas causas del edema. Según la presión aplicada, un vendaje de compresión puede influir en el volumen interno de venas, arterias y vasos linfáticos. Las estructuras próximas a la superficie de la piel se comprimen más que los vasos profundos. Esto se debe a que la fuerza compresiva se disipa parcialmente en parte por compresión de los tejidos circundantes. Ciertas investigaciones de medicina nuclear han demostrado que la compresión elimina más agua que proteínas del tejido, incrementando la presión oncótica del tejido. El resultado es una reacumulación rápida de fluido edematoso si no se mantiene la compresión2 . Sistema venoso En el sujeto de pie, la sangre fluye lentamente por las venas. La presión venosa, igual al peso de la columna de sangre existente entre el pie y la aurícula derecha, es de unos 80-100 mmHg. Sin embargo, al caminar, el flujo sanguíneo se acelera por acción combinada de la bomba muscular de la pantorrilla y la bomba del pie, lo que en los pacientes con válvulas idóneas reduce el volumen de sangre venosa del pie y reduce la presión venosa en unos 10-20 mmHg. INTRODUCCIÓN COMPRESIÓN Edema Tabla 1 | Causas de edema Fisiológia Causa posible Efecto ↑ Permeabilidad capilar (c) Celulitis, artritis, Edema inflamatorio, edema asociado al ciclo hormonal ‘edema idiopático’ ↑ Presión venosa (capilar) (Pc) Insuficiencia cardiaca, insuficiencia venosa, Edema venoso, edema síndrome de dependencia cardíaco ↑ Presión oncótica tisular (πt) Insuficiencia del drenaje linfático Linfedema ↓ Presión oncótica capilar (πc) Hipoalbuminemia, síndrome nefrótico, Edema hipoproteinémico insuficiencia hepática Profesor de Dermatología, Universidad de Viena, Departamento de Dermatología, Viena, Austria. ECUACIÓN DE STARLING F=c(Pc-Pt)-(πc-πt) F es la fuerza neta de filtración (que es el origen de la linfa) y c es el coeficiente de filtración Pc es la presión sanguínea capilar Pt es la presión del tejido πc es la presión oncótica capilar ión oncótica del tejido Efectos de la compresión
  • 5.
    COMPRENDIENDO LA TERAPIACOMPRESIVA 3 Si las válvulas de las venas grandes dejan de ser idóneas debido a la degeneración primaria o a lesiones postrombóticos, la sangre oscilará en sentido ascendente y descendente en los segmentos que carecen de válvulas funcionales. El flujo retrógrado resultante (contrario al sentido habitual) de las venas de la pierna (reflujo venoso) produce una menor caída de la presión al caminar (hipertensión venosa ambulatoria). Esto provoca una salida de fluido hacia los tejidos, y la formación del edema. La compresión de las venas provistas de válvulas no idóneas produce un incremento del flujo ortógrado (hacia el corazón) y una reducción del reflujo venoso. La aplicación de los niveles adecuados de compresión reduce el diámetro de las venas mayores tal y como queda demostrado por flebografría y por ecografría Duplex3 . Esto tiene como efecto reducir el volumen de sangre local4 , redistribuyendo la sangre hacia partes centrales del cuerpo. Como esto puede dar lugar a un incremento de la precarga cardiaca y afectar al gasto cardíaco en aproximadamente el 5%5 (Figura 2), se debe evitar el vendaje bilateral de los muslos y de las piernas en pacientes cardiópatas. Reducir el diámetro de los vasos sanguíneos mayores tendrá el efecto secundario de incrementar la velocidad de flujo, siempre que el flujo arterial no cambie. La importancia clínica de estos efectos depende de la relación entre la presión hidrostática intravenosa y el grado de compresión externa aplicado. En posición supina (tumbado), las presiones superiores en unos 10 mmHg sobre la pantorrilla son suficientes para reducir la insuficiencia venosa, un factor principal en la formación de trombos, lo que produce un incremento marcado del volumen de sangre en las piernas, acompañado por el incremento correspondiente de la velocidad sanguínea. Las presiones superiores a 30 mmHg no dan como resultado un incremento de la velocidad sanguínea en las venas grandes o de la microcirculación, ya que a esta presión los vasos sanguíneos se vacían al máximo y el volumen venoso no se puede reducir más6 . En posición vertical, la presión existente en la pierna fluctúa durante la marcha, entre 20 y 100 mmHg y por lo tanto se requieren niveles mucho mayores de compresión (por ejemplo, 40-50 mmHg) para ejercer un efecto marcado en el flujo sanguíneo. Circulación arterial Aunque se acepta que nunca se debe permitir que la compresión impida la afluencia arterial, no existen pruebas clínicas convincentes que indiquen los grados de compresión que se pueden aplicar con seguridad a una extremidad inferior, sobre todo si existe riesgo de lesión arterial. Normalmente se considera que si se produce una presión sistólica en el tobillo inferior a 50-80 mmHg la terapia de alta compresión está contraindicada, ya que el índice de presión entre el tobillo y el brazo es inferior a 0,8. Los sistemas de compresión neumática intermitente que ejercen presiones de unos 30-80 mmHg facilitan el retorno venoso, reducen el edema y pueden, incluso, facilitar el aumento del flujo arterial (por un tipo de respuesta hiperémico reactiva)7 . Sistema linfático La función del sistema linfático es retirar fluido de los tejidos intersticiales y devolverlo al sistema venoso. En pacientes con insuficiencia venosa, la linfografía isotópica muestra que el drenaje linfático prefascial está intacto o incluso aumentó. El transporte linfático subfascial está reducido o es ausente en pacientes con flebotrombosis profunda o insuficiencia venosa profunda debidas a un síndrome postrombótico8 . Los vendajes de compresión poco elasticidad y el ejercicio de caminar puede mejorar el transporte linfático subfascial, pero el transporte linfático prefascial puede estar reducido porque se reduce la filtración8 . Los cambios morfológicos de los vasos linfáticos en la piel lipodermatoesclerótica, como la fragmentación y el extravasado del medio de contraste (reflujo dérmico) pueden normalizarse con la compresión duradera9 . La reducción drástica del edema mediante la terapia de compresión se puede explicar por la reducción del fluido linfático del tejido, más que por una mejora del transporte linfático10 . Figura 1 | La compresión actúa contra la filtración y ayuda a la reabsorción Figura 2 | La compresión de las venas de la pierna da lugar a un cambio del volumen sanguíneo con un incremento de la precarga cardiaca
  • 6.
    DOCUMENTO DE POSICIONAMIENTO 4 Microcirculación La hipertensiónvenosa en deambulación, en pacientes con insuficiencia venosa crónica provoca diversas alteraciones funcionales del endotelio. Estas alteraciones son complejas y sólo se comprenden en parte. Una posibilidad es la activación de neutrófilos que se adhieren a las células endoteliales y, mediante la exposición superficial de las moléculas adhesivas, produce lesiones endoteliales al liberar citocinas, radicales libres, enzimas proteolíticas y factores de activación plaquetaria11 . La fibrosis de los tejidos dérmicos (lipiodermatoesclerosis) va asociada a una mayor expresión del gen del factor de crecimiento (TGF)-beta(1)12 ; la pérdida de adaptabilidad del tejido causada por la fibrosis puede dar lugar a una menor perfusión dérmica y a ulceración13 . La microtrombosis capilar también contribuye a la necrosis tisular14 . La compresión acelera el flujo sanguíneo en la microcirculación, favorece la liberación de los leucocitos del endotelio y evita que se adhieran más15 . La filtración capilar también se reduce y aumenta la reabsorción debido a la mayor presión tisular14 . En las zonas lipodermatoscleróticas donde puede estar reducida la perfusión dérmica debido a la tensión provocada por una alta presión tisular13 , el uso de la terapia de compresión puede incrementar este gradiente y mejorar el flujo sanguíneo. Esto da lugar a que la piel se ablande16 . Los efectos sobre los mediadores implicados en la respuesta inflamatoria local pueden explicar tanto que se alivie el dolor inmediato asociado a una buena compresión y la consiguiente curación de la úlcera. Por ejemplo, se ha demostrado recientemente que la terapia de compresión puede reducir los elevados niveles de factor de crecimiento endotelial vascular y del factor de crecimiento tumoral (alfa) en los pacientes con úlceras venosas y que esta reducción de los niveles de citocina sérica va en paralelo con la curación de la úlcera17 . La influencia de la compresión sobre las lesiones tisulares causadas por los radicales libres, incluido el óxido nítrico, debe ser objeto de una mayor investigación18 . La aplicación de la compresión externa inicia diversos efectos fisiológicos y bioquímicos complejos que afectan a los sistemas venoso, arterial y linfático. Siempre que el nivel de compresión no afecte adversamente al flujo arterial y se apliquen las técnicas y materiales correctos, los efectos de la compresión pueden ser drásticos, reduciendo el edema y el dolor a la vez que favorecen la curación de úlceras causadas por insuficiencia venosa. CONCLUSIÓN 1. Landis EM, Pappenheimer JR. Exchange of substances through the capillary wall. In: Handbook of Physiology Circulation. Washington: Am Physiol Soc 1963 (sect 2); II. 2. Partsch H, Mostbeck A, Leitner G. Eperimental investigations on the effect of intermittent pneumatic compression (Lymphapress) in lymphoedema. Phlebol u Proktol 1980; 9: 6566. 3. Partsch H, Rabe E, Stemmer R. Compression Therapy of the Extremities. Paris: Editions Phlébologiques Francaises, 2000. 4. Christopoulos DC, Nicolaides AN, Belcaro G, Kalodiki E. Venous hypertensive microangiopathy in relation to clinical severity and effect of elastic compression. J Dermatol Surg Oncol 1991;17: 809-13. 5. Mostbeck A, Partsch H, Peschl L. (Alteration of blood volume distribution throughout the body resulting from physical and pharmacological interventions.) Vasa 1977; 6: 137-41. 6. Partsch H, Menzinger G, Mostbeck A. Inelastic leg compression is more effective to reduce deep venous refluxes than elastic bandages. Dermatol Surg 1999; 25: 695-700. 7. Mayrovitz HN, Larsen PB. Effects of compression bandaging on leg pulsatile blood flow. Clin Physiol 1997; 17:105-17. 8. Lofferer O, Mostbeck A, Partsch H. (Nuclear medicine diagnosis of lymphatic transport disorders of the lower extremities.) Vasa 1972; 1: 94-102. 9. Partsch H. Compression therapy of the legs. A review. Dermatol Surg Oncol 1991; 17: 799-805. 10. Miranda F Jr, Perez MC, Castiglioni ML, Juliano Y, et al. Effect of sequential intermittent pneumatic compression on both leg lymphedema volume and on lymph transport as semi-quantitatively evaluated by lymphoscintigraphy. Lymphology 2001; 34:135-41. 11. Smith PD. The microcirculation in venous hypertension. Cardiovasc Res1996; 32: 789-95. 12. Pappas PJ, You R, Rameshwar P, Gorti R, et al. Dermal tissue fibrosis in patients with chronic venous insufficiency is associated with increased transforming growth factor-beta1 gene expression and protein production. J Vasc Surg 1999; 30: 1129-45. 13. Chant A. The biomechanics of leg ulceration. Ann R Coll Surg Engl 1999; 81: 80-85. 14. Bollinger A, Fagrell B. Clinical Capillaroscopy. New York: Hofgrefe & Huber 1991. 15. Abu-Own A, Shami SK, Chittenden SJ, et al. Microangiopathy of the skin and the effect of leg compression in patients with chronic venous insufficiency. J Vasc Surg 1994; 19: 1074-83. 16. Gniadecka M. Dermal oedema in lipodermatosclerosis: distribution, effects of posture and compressive therapy evaluated by high frequency ultrasonography. Acta Derm Venereol 1995; 75: 120-24. 17. Murphy MA, Joyce WP, Condron C, Bouchier-Hayes D. A reduction in serum cytokine levels parallels healing of venous ulcers in patients undergoing compression therapy. Eur J Endovasc Surg 2002; 23: 349-52. 18. Dai G, Tsukurov O, Chen M, Gertler JP, Kamm RD. Endothelial nitric oxide production during in-vitro simulation of external limb compression. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2002; 282: H2066-75. Bibliografía ASPECTOS CLAVE 1. La compresión es el componente más importante en el tratamiento conservador de las úlceras venosas de la pierna y linfedema. 2. Se debe realizar siempre una valoración mediante evaluación Doppler antes de aplicar la compresión con revaloraciones frecuentes para garantizar que el flujo arterial en la pierna es el adecuado. 3. Cuando se trata de pacientes que puedan deambular sin problemas y sufran insuficiencia venosa, se requiere una compresión alta (por ejemplo, 40-50 mmHg) para obtener efectos hemodinámicos beneficiosos. 4. Cuando existe deterioro del drenaje linfático, secundario a insuficiencia crónica grave, esto se puede mejorar con la compresión. 5. Es necesario mantener la compresión para evitar la recurrencia.
  • 7.
    COMPRENDIENDO LA TERAPIACOMPRESIVA 5 El grado de compresión producido por todo sistema de vendaje durante un periodo de tiempo viene determinado por las complejas interacciones entre cuatro factores principales: la estructura física y las propiedades elastoméricas del vendaje, el tamaño y la forma de la extremidad en la que se aplica, las aptitudes y la técnica de la persona que realiza el vendaje y la naturaleza de cualquier actividad física que realice el paciente. Esta ponencia describe los mecanismos con los que se logra y se mantiene la compresión, y comenta algunos de los problemas prácticos que surgen a la hora de medir la presión debajo del vendaje. La presión que genera un vendaje inmediatamente después de su aplicación viene determinada principalmente por la tensión en el tejido, el número de capas aplicadas y el perímetro de la extremidad. La relación entre estos factores se rige por la Ley de Laplace (véase el cuadro). La utilización de esta ley para calcular o predecir la presión debajo del vendaje ha sido descrita por Thomas1 , aunque este tema sigue siendo polémico2 . Tensión La tensión de un vendaje viene determinada, en principio, por la cantidad de fuerza dada al tejido durante la aplicación. La capacidad de una venda para mantener un determinado grado de tensión (y, por tanto, la presión debajo del vendaje) queda determinada por sus propiedades elastoméricas, que a su vez son una combinación de la composición de las fibras y el método de fabricación. Extensibilidad La capacidad de una venda para incrementar su longitud en respuesta a una fuerza aplicada se describe como su extensibilidad (capacidad para estirarse) y en Europa ya es habitual utilizar términos como short-stretch (poca elasticidad, extensibilidad mínima, inelástico, pasivo) y long-stretch (gran elasticidad, gran extensibilidad, elástico, activo), para describir este aspecto del rendimiento de un vendaje. Llegará un punto en el que la estructura física de un vendaje evitará que se estire más una vez alcanzado un determinado grado de extensión. Esta condición se denomina “bloqueo”. Stemmer y otros3 sugirieron que los vendajes de poca elasticidad deberían bloquearse alcanzada una extensión de hasta un 70% (idóneamente, a una extensión de entre un 30 y un 40%) y que los vendajes de gran elasticidad sólo se bloquearían cuando la extensión fuera de más de un 140%. Lamentablemente, no indicaron qué tensión debería aplicarse a los vendajes para lograr esos niveles de extensión, ya que diversos vendajes pueden alcanzar extensiones similares si se les aplican fuerzas de extensión muy diferentes4 . Sin ningún tipo de tensión de "referencia", las definiciones de gran o poca elasticidad carecen relativamente de significado y es preferible utilizar los términos elástico o inelástico. Con los vendajes elásticos, un pequeño cambio en la extensión (como el que puede ocurrir mientras se camina) puede ocasionar fluctuaciones menores en la presión debajo del vendaje. Asimismo, estos vendajes pueden acomodarse a cambios en la circunferencia o perimetro de la extremidad, como sucede cuando se reduce el edema, con efectos mínimos en la presión debajo del vendaje. Sin embargo, con los vendajes inelásticos pueden producirse grandes cambios en la presión debajo del vendaje a partir de cambios menores en la geometría de la pantorrilla. Estos vendajes pueden producir una compresión elevada mientras se camina y presiones bajas durante el descanso (véase el cuadro). Vendajes compresivos: principios y definiciones M Clark INTRODUCCIÓN CÓMO DETERMINAR LA PRESIÓN DEBAJO DEL VENDAJE Ley de Laplace Características de la venda LEY DE LAPLACE P∝∝T/R P representa la presión T es la tensión R es el radio ∝∝ significa es proporcional La presión aplicada es directamente proporcional al la tensión de un vendaje e inversamente proporcional al perímetro o circunferencia de la extremidad sobre la que se aplica (P aumenta al incrementar T, pero disminuye al aumentar R). VENDAJES INELÁSTICOS/ ELÁSTICOS Los vendajes inelásticos producen una presión baja en reposo y una presión alta en movimiento (es decir, crean picos de presión). Los vendajes elásticos producen una compresión constante con variaciones mínimas al caminar. Investigador jefe, Unidad de investigación sobre curación de heridas, Universidad de Gales, Facultad de Medicina, Cardiff, Reino Unido
  • 8.
    DOCUMENTO DE POSICIONAMIENTO 6 Módulo La cantidadde fuerza necesaria para provocar un incremento determinado en la longitud de una venda elástica es un indicador del módulo5 de la venda. Esta característica determina la cantidad de presión que producirá un vendaje a una extensión predeterminada. Elasticidad La elasticidad de una venda determina su capacidad para volver a su longitud original (sin estirar) a medida que se reduce la tensión. Actualmente, no existe una normativa internacional o europea sobre el rendimiento de los vendajes de compresión. Durante una búsqueda on-line en 20 organismos nacionales de normalización europeos realizada en diciembre de 2002, se identificaron tres normativas nacionales relativas a los vendajes utilizados para aplicar compresión en las extremidades. Dos de estas normativas, la británica BS 7505:19956 y la alemana RAL-GZ 3877 , se utilizarán para ilustrar la falta de acuerdo en Europa sobre la clasificación de los sistemas de vendajes de compresión. La tercera normativa, suiza, data de 1975. Las normativas estipulan métodos de prueba para establecer los diferentes aspectos del rendimiento de las vendas de compresión textiles no adhesivas. Cabe destacar que en toda Europa se utilizan diferentes métodos en función del país. Normativa británica Conforme a esta normativa, los vendajes se clasifican en una de las seis categorías estipuladas. El tipo 1 lo componen vendajes elásticos, ligeros y de retención. El tipo 2 lo conforman vendajes de soporte (inelásticos, baja elasticidad) y los tipos del 3A al 3D, de vendajes de compresión (elásticos, alta elasticidad). Las cuatro clases de vendajes de compresión se definen conforme a su capacidad para aplicar una presión presión debajo del vendaje determinada a una circunferencia de tobillo conocida (23 cm) sobre la que el vendaje se aplica con una superposición de un 50% entre las capas sucesivas. Normativa alemana La normativa alemana también clasifica los vendajes de compresión en cuatro grupos. Sin embargo, los límites utilizados en la normativa alemana son diferentes de los de la británica (véase la tabla 1), lo que puede deberse a las diferencias en el nivel necesario de presión y a la utilización de métodos de pruebas diferentes. Esto destaca la necesidad de un acuerdo europeo más amplio sobre la clasificación de los vendajes de compresión8 y la preparación de una normativa similar como anticipo para las medias de compresión9 . Cómo lograr la presión adecuada En una pierna normal, la circunferencia del tobillo suele ser significativamente menor que la de la pantorrilla y, según la Ley de Laplace, si se aplica un vendaje con una tensión y una superposición constantes, las presiones logradas en la espinilla y la pantorrilla serán menores que las aplicadas en el tobillo. A medida que aumenta progresivamente la circunferencia de la pierna, se produce un gradiente de compresión, y la presión más elevada se alcanza en la parte más distal de la extremidad (es decir, el tobillo). La creación constante de este gradiente de presión ideal ha resultado difícil de demostrar en la práctica10 . El no lograr una compresión gradual puede ser un reflejo de una mala técnica de la persona que aplica el vendaje, problemas prácticos para mantener CUADRO 1. Medición de la presión debajo del vendaje 1. Sensores de presión Los sensores de gran diámetro suelen proporcionar un valor promedio de la presión aplicada sobre una amplia superficie, por lo que no registran picos de presión. Los sensores no flexibles pueden registrar presiones artificialmente elevadas, dado que no pueden adaptarse a la superficie de la pierna (carga concentrada del sensor). 2. Lugar de aplicación del sensor Un sensor colocado sobre un tejido blando (pantorrilla) puede registrar lecturas de presión inferiores a las de un sensor similar ubicado en un lugar duro (tobillo). 3. Método de aplicación La técnica de aplicación (en ocho o en espiral), el número de capas aplicadas y el grado de superposición entre las capas repercutirán sobre la presión aplicada a la pierna. 4. Posición de la extremidad Las presiones son mayores cuando se permanece de pie y se ven significativamente alteradas al caminar11 . Tabla 1 | Comparación entre las presiones británica y alemana de los vendajes rit 1 3A Bajo Hasta 20 18,4-21,2 2 3B Bajo 21-30 25,1-32,1 3 3C Moderado 31-40 36,4-46,5 4 3D Alto 41-60 >59 Grupo Tipo Nivel de Normativa británica de presión Normativa alemana de presión RAL-GZ BS 7505 compresión (mm Hg) (mm Hg) NORMATIVAS PARA VENDAS
  • 9.
    COMPRENDIENDO LA TERAPIACOMPRESIVA 7 una tensión constante en todo el vendaje durante el proceso de aplicación o una mala técnica de medición. En el cuadro 1 se ofrece una lista de los factores que afectan a la medición de la presión presión debajo del vendaje. Resolución de problemas Algunos de los problemas prácticos relacionados con la aplicación de vendajes han sido resueltos por los fabricantes, que han incluido varias guías visuales para ayudar a las personas que aplican el vendaje a lograr la tensión necesaria en el vendaje. Asimismo, los avances en la tecnología textil pueden ayudar a reducir la variabilidad entre personas que aplican vendajes y entre los vendajes que aplica una misma persona. Un concepto muy prometedor es el desarrollo de una fibra elastomérica que permite que el vendaje logre presiones debajo del vendaje relativamente constantes aunque se produzcan variaciones menores en la extensión12 . La compresión de la parte inferior de la pierna ayuda a curar las úlceras venosas. En las presentaciones y evaluaciones de vendajes de compresión se da mucha importancia a las presiones debajo del vendaje: los valores citados (por ejemplo, 40 mm HG en el tobillo) suelen darse como valores únicos y aparentemente no existe variación entre individuos ni en un mismo individuo. En realidad, las presiones debajo del vendaje se ven muy afectadas por diversos factores como son la posición, el movimiento y las técnicas de aplicación del vendaje. Las normativas actuales clasifican productos individuales, pero no definen cómo funcionan clínicamente esos vendajes. Además, las descripciones simplistas de los vendajes de poca elasticidad (inelástico) y gran elasticidad (elásticos) no dan cuenta de las enormes variaciones existentes dentro de esos dos grupos ni, lo que es más importante, el desarrollo de sistemas de compresión multicapa que combinan materiales con características de rendimiento diferentes. El desarrollo de vendajes multicapa se basa en el hecho de que pueden utilizarse combinaciones de múltiples capas de vendajes elásticos para lograr una compresión óptima sin incurrir en el riesgo inherente que supone utilizar vendajes elásticos "muy potentes" que pueden ocasionar una presión excesiva. Los vendajes multicapa son complejos y algunos incorporan materiales tanto elásticos como inelásticos, lo que ofrece las ventajas de los dos sistemas: el elemento elástico aporta presión constante y el elemento inelástico, presiones altas mientras se camina y presiones bajas en reposo. La base de cualquier clasificación nueva debe ser la capacidad de traducir los detalles técnicos sobre los sistemas a una decisión clínica. Aún deben determinarse en toda Europa cuáles son los niveles óptimos de compresión y los mejores métodos de aplicación, lo que quizás podría realizarse en el marco del desarrollo de una normativa paneuropea para las pruebas y la clasificación de los sistemas de vendajes. ASPECTOS CLAVE 1. Las características de extensibilidad, módulo y elasticidad afectan a la cantidad de presión que aplicará un vendaje y al tiempo que se mantendrá. 2. El sistema de clasificación actual hace referencia a vendajes individuales y no refleja del modo adecuado los efectos fisiológicos de los sistemas de vendajes multicapa. 3. Se necesita una normativa paneuropea para las pruebas y la clasificación de los sistemas de vendajes. Bibliografía 1. Thomas S. The use of the Laplace equation in the calculation of sub-bandage pressure. www.worldwidewounds.com (In press). 2. Melhuish JM, Clark M, Williams RJ, Harding KG. The physics of sub-bandage pressure measurement. J Wound Care 2000; 9(7): 308-10. 3. Stemmer R, Marescaux J, Furderer C. (Compression therapy of the lower extremities particularly with compression stockings.) Hautarzt 1980; 31: 355- 65. 4. Thomas S. Bandages and bandaging. The science behind the art. Care Science and Practice 1990; 8(2); 57-60. 5. Thomas S, Nelson AE. Graduated external compression in the treatment of venous disease. J Wound Care 1998; 78 (Suppl): 1-4. 6. British Standards Institute. Specification for the elastic properties of flat, non- adhesive, extensible fabric bandages. BS 7505:1995. London: British Standards Institute, 1995. 7. Deutsches Institut für Gütesicherung und Kennzeichnung Medizinische Kompressionsstrümpfe RAL-GZ 387. Berlin: Beuth-Verlag, 1987. 8. Pokrovsky AV, Sapelkin SP. Compression therapy and united Europe: new standards in new realias [sic]. J Ang Vasc Surg 2002; 8(2): 58-63. 9. CEN/Technical Committee 205/WG 2. Medical Compression Hosiery. Draft for Development DD ENV 12718:2001 Available from National Standards Agencies Available from: www.cenorm.be/catweb/ 10. Nelson EA. Compression bandaging in the treatment of venous leg ulcers. J Wound Care 1996; 5(9): 415-18. 11. Sockalingham S, Barbenel JC, Queen D. Ambulatory monitoring of the pressures beneath compression bandages. Care Science and Practice 1990; 8(2); 75-78. 12. Moffatt C. Oral presentation: Lo stato dell’arte della terapia compressiva (Vari- stetchTM compression). La terapia elastocompressiva nella gestione delle ulcere dell’arto inferiore: domande e risposte. III Congresso Nazionale AIUC, Italy, November 2002. CONCLUSIÓN
  • 10.
    DOCUMENTO DE POSICIONAMIENTO 8 El coste-eficaciade la terapia compresiva PJ Franks1 J Posnett2 Una reciente revisión sistemática de la bibliografía referente a la terapia compresiva para el tratamiento de úlceras venosas de la pierna ofreció como conclusión que el tratamiento con este tipo de terapia ofrece unos índices de curación mejores que los obtenidos cuando no hay compresión y que la compresión multicapa es más efectiva que la compresión de baja presión o la monocapa1 . Sin embargo, el tratamiento con más eficacia clínica no es siempre el que muestra mayor coste-eficacia. Este artículo examina el significado del coste- eficacia y su relación con el tratamiento de pacientes que sufren úlceras venosas en la pierna. El coste-eficacia consiste en asegurarse de que se utilizan todos los recursos disponibles del modo más eficiente para mejorar la calidad de vida en general de los pacientes. Cuando existan limitaciones presupuestarias, será más eficiente tratar a 30 pacientes con un tratamiento menos efectivo que tratar a 25 pacientes con el mejor de ellos. La elección del tratamiento dependerá de valorar comparativamente los costes adicionales que conlleva implantar una opción y la medida en que se obtienen beneficios adicionales con la otra opción (véase el recuadro) (Figura 1). La revisión de Cochrane sobre la ulceración venosa llegó a la conclusión de que no hay pruebas suficientes en la bibliografía para llegar a conclusiones sobre el coste-eficacia relativo de las distintas pautas de tratamiento1 . Como los estudios publicados no muestran pruebas claras, es necesario utilizar un modelado para representar los principios implicados. Existen diversos métodos para valorar los costes en función de los resultados del tratamiento, incluidos los siguientes: la minimización de los costes (si los resultados son idénticos se seleccionará la opción de coste menor); el análisis funcional de los costes (donde se miden los resultados por el valor que asignan los pacientes a diversos estados de su salud, como vivir con una úlcera infectada); el análisis de coste-eficacia (donde se miden los resultados según criterios clínicos, como el tiempo necesario para que sane una herida) y el análisis de coste-beneficio (donde se evalúan los resultados en términos económicos)2 . Se ha elegido el análisis de coste-eficacia debido a que es el de mayor interés, dada la información disponible. En primer lugar, para los fines de este análisis, se compararon dos opciones de tratamiento, la de un tratamiento sistemático donde se hacía uso del sistema de compresión de 4 capas para todos los pacientes correspondientes (opción A) frente a la asistencia habitual prestada por las enfermeras de atención domiciliaria (opción B). En la asistencia habitual no se produce sistemáticamente el uso o aplicación de una compresión fuerte. La fase siguiente fue estimar los resultados y costes de los dos grupos de pacientes que recibieron tratamiento durante un período de al menos 52 semanas. El período de tiempo es importante, ya que las diferencias entre costes y resultados del tratamiento suelen depender del momento en que se mide la diferencia. Se eligió el plazo de 52 semanas, ya que corresponde a un ciclo presupuestario anual y es significativo para quienes deben tomar decisiones. En este ejemplo el criterio del análisis es que los servicios sanitarios (del Reino Unido) y los costes que conllevan son los que tienen un efecto directo en los proveedores de asistencia sanitaria. Cuando esté disponible más información, puede que sea adecuado adoptar una perspectiva más social, que incluya los costes soportados por los pacientes, por sus familias y por otras organizaciones de los sectores público y privado. Se ha extraído información de ciertas verificaciones clínicas publicadas y de ensayos clínicos aleatorizados de las pautas de tratamiento publicadas durante los años 90 del siglo XX y citadas en Medline. La asistencia “habitual” está relacionada con las pruebas de costes y resultados relacionados con el tratamiento que suministraban las enfermeras antes de que se introdujera el enfoque sistemático en la asistencia sanitaria. Los costes claves son la frecuencia de la asistencia, el lugar en que se suministraba ésta y el uso de productos de tratamiento para las heridas, como vendas, apósitos y agentes de uso tópico. Los estudios elegidos suministran pruebas tanto de INTRODUCCIÓN COSTE-EFICACIA Comparación del tratamiento sistemático con la asistencia habitual 1. Profesor de Ciencias de la Salud y co-director, Centre for Research and Implementation of Clinical Practice, Thames Valley University, Londres, Reino Unido. 2. Profesor de Economía de atención sanitaria, Universidad de York, Reino Unido; Director de Economía de atención sanitaria, Smith and Nephew Wound Management.
  • 11.
    9 COMPRENDIENDO LA TERAPIACOMPRESIVA efectividad clínica como datos de coste apropiados referidos a los mismos pacientes3-7 . Puede que los lectores deseen examinar los artículos originales para ver en ellos las definiciones y descripciones de la asistencia habitual. Resultados esperados El estudio realizado por Simon et al3 presenta una comparación básica de los resultados obtenidos por dos agencias sanitarias del Reino Unido en 1993 y también muestra un estudio del antes y después, donde se comparan los resultados obtenidos tras la introducción consultorios de barrio para el tratamiento de úlceras de la pierna, realizada en 1994. Los índices de curación a las 12 semanas (20%, 23% y 26%) en el grupo previo de este estudio suministra una estimación de los índices de curación que se podrían esperar de la asistencia habitual que suministran en el Reino Unido las enfermeras de asistencia domiciliaria. Los estudios de Morrell4 y Taylor5 muestran índices de curación similares a las 12 semanas con la pauta de asistencia habitual (24% y 21%). El estudio de Morrell4 y el estudio centrado en el antes y el después realizado por Simon et al3 evalúan ambos el impacto que supuso la introducción de los consultorios de barrio para el tratamiento de úlceras de la pierna (es decir, la pauta de tratamiento sistémico) y el uso de un vendaje de alta compresión cuando correspondía. Los índices de curación mejoraron según ambos estudios y eran bastante coherentes a las 12 semanas (42% Simon3 , 34% Morrell4 ). Los índices de curación obtenidos con la alta compresión y que indican los estudios de Taylor5 , Marston6 y Moffatt7 son superiores a los obtenidos en otros estudios (72-75%) lo que se debe, probablemente, a diferencias en los factores de riesgo de la curación, principalmente el tamaño de la úlcera y de la duración de ésta. Las probabilidades de curación y recurrencia utilizadas en el modelo de coste-eficacia se obtienen de los índices de curación a las 12, las 24 y las 52 semanas y de los índices anuales de recaída que indican Morrell et al4 . Se eligió el estudio de Morrell para ilustrar este caso ya que es uno de los pocos estudios que ha medido los índices de curación hasta las 52 semanas. Además, los índices de curación con compresión alta son bastante conservadores si se comparan con los obtenidos en otros estudios; esto significa que nuestra estimación de coste-eficacia de la compresión también será conservadora. Costes semanales de tratamiento Los dos determinantes principales de los costes semanales de tratamiento son el entorno en que se presta la asistencia y la frecuencia de los cambios de apósito. El entorno en que se presta la asistencia es importante: prestar asistencia en un ambulatorio especializado es más costoso que la visita a domicilio de la enfermera, que a su vez es más costosa que una visita de un auxiliar de enfermería8 . Para abstraerse al efecto que tiene el entorno de asistencia sobre los costes y centrarse solamente en el impacto del tratamiento en los costes, el modelo de efectividad de costes supone que los pacientes de ambos grupos reciben asistencia en su casa a cargo una enfermera de asistencia domiciliaria (Tabla 1). Resultados Se aplicó el modelo de eficacia de costes a una cohorte de 100 pacientes, durante 52 semanas, utilizando el modelo (de decisiones) de Markov. Los resultados se muestran en la Tabla 2. Resultados en el paciente: El modelo predice el número de primeras ulceras curadas y el número de recaídas asociadas al tratamiento en ambos grupos. Las predicciones del modelo son iguales a los resultados indicados en el estudio de Morrell4 . OPCIONES DE TRATAMIENTO Ejemplo 1: Los costes de la opción A y de la opción B son iguales, pero los resultados en los pacientes son mejores con la opción A. La opción A tiene claramente mayor coste- eficacia. Ejemplo 2: Los resultados en el paciente son iguales en ambas opciones pero la opción A es menos costosa que la opción C. La opción A tiene claramente mayor coste- eficacia. Ejemplo 3: La opción A cuesta más que la opción D y obtiene mejores resultados en el paciente. Qué opción tiene mayor coste-eficacia es cuestión de criterio. Figura 1 | Relación entre costes y resultados Tabla 1 | Coste semanal (sin curación) Hora de enfermera € 24 (60,0) € 24 (80,0) Apósitos/vendajes € 13 (32,5) € 3 (10,0) Otros costes € 3 (7,5) € 3 (10,0) Coste total por € 40 € 30 semana Frecuencia (por semana) 1,1 2,2 Coste total por semana € 44 € 66 Cambios de apósito Asistencia sistemática Asistencia con fuerte compresión (%) habitual (%) NOTA SOBRE LOS COSTES 1. £1 = 1,5 euros (€ ) 2. Asistencia habitual = basada en 2000 precios indicados en el estudio de Simon3 3. Vendaje de fuerte compresión (4 capas) = coste de Profore® 9 4. Hora de enfermera = coste promedio de la visita de una enfermera a domicilio (incluido el tiempo de desplazamiento)8 5. Frecuencia de cambio de los apósitos con la atención habitual = basado en el estudio de Morrell4 2.2 (2.4 Freak10 y Simon3 ). Fuerte compresión = basado en el estudio de Morrell4 1.07 (1.01 Simon3 )
  • 12.
    DOCUMENTO DE POSICIONAMIENTO 10 Costes: Elcoste anual medio por paciente y los costes medios por primera úlcera curada son inferiores ambos cuando se utiliza el enfoque de tratamiento sistemático. El coste medio por úlcera curada es superior al coste por paciente. Esto se debe a que no todas las úlceras se curan antes de transcurrir las 52 semanas. Hay que tratar a más de un paciente para obtener una úlcera curada. Discusión Esta explicación muestra que, tomando como base los supuestos usados en este ejemplo, la opción A prima sobre la opción B: los resultados son mejores y los costes son inferiores. A pesar de que el sistema de compresión de 4 capas es cuatro veces más caro que los apósitos típicos utilizados en la pauta de asistencia habitual, el coste por semana es inferior con un enfoque sistemático usando una compresión fuerte debido que los apósitos se cambian con menor frecuencia. Incluso si la efectividad de las dos opciones de tratamiento fuera la misma, una pauta sistemática que utilice una compresión fuerte (opción A) tendría mayor coste-eficacia debido a sus menores costes semanales. Con la opción A se espera que respondan al tratamiento más pacientes y queden menos sin curación tras 52 semanas de tratamiento. Esto sugeriría que la pauta de tratamiento sistemático con compresión fuerte de 4 capas tiene claramente mayor coste- eficacia que la asistencia habitual (opción B) en el tratamiento de las úlceras venosas de la pierna. Es claro lo que implica en cuanto a eficiencia: con el mismo presupuesto semanal (€ 2.135) sería posible tratar 100 pacientes con la opción B ó 177 pacientes con la opción A. Como alternativa, sería posible tratar 100 pacientes con la opción A a un coste que resulta ser un 44% inferior. En el pasado, las decisiones sobre el reembolso de los gastos se realizaron principalmente basándose de modo único en la evidencia clínica. Al exigirse una mayor eficiencia en el uso de unos recursos escasos, es probable que se soliciten, cada vez más, pruebas de coste-eficacia para que se proceda al reembolso de los tratamientos. Está clara la necesidad de suministrar más pruebas sobre las diferentes modalidades de tratamiento, y la necesidad de obtener pruebas procedentes de otros países y sistemas sanitarios para ofrecer una perspectiva global sobre coste- eficacia que ofrece el uso sistémico de la alta compresión y de otras terapias usadas en el tratamiento de pacientes que sufren ulceración venosa crónica. Tabla 2 | Costes y resultados esperados § Primeras úlceras curadas 12 semanas 34% 24% 24 semanas 58% 42% 52 semanas 71% 60% Mediana del tiempo de curación 19-20 semanas 35-36 semanas Mediana del tiempo de curación (pacientes curados) 15,9 semanas 19,2 semanas Recaídas (dentro del período de 52 semana) 17 (24%) 13 (22%) Coste promedio por paciente € 1.205 € 2.135 Coste por primera úlcera curada (excluidas las recaídas) € 1.697 € 3.558 *tal y como se define en Morrell et al4 Asistencia sistemática con Asistencia habitual* fuerte compresión (opción A) (opción B) ASPECTOS CLAVE 1. Las pruebas disponibles actualmente sugieren que la alta compresión es el método más eficaz para curar las úlceras venosas. 2. Cuando el método de tratamiento más eficaz es también el más caro, se deben cuantificar otros factores tales como los posibles beneficios adicionales. 3. Usando la curación de las úlceras de la pierna como punto clave para la valoración, se ha visto que el tratamiento sistemático con compresión fuerte es el método de tratamiento de mayor coste-eficacia en este tipo de pacientes. 4. Está clara la necesidad de disponer de una perspectiva global sobre los costes relativos de la terapia de alta compresión en el tratamiento de pacientes con úlceras venosas crónicas. CONCLUSIÓN 1. Cullum N, Nelson EA, Fletcher AW, Sheldon TA. Compression for venous leg ulcers (Cochrane Review). In: The Cochrane Library. Oxford: Update software, 2001(2). 2. Drummond MF, Stoddart GL, Torrance GW. Methods for the Economic Evaluation of Healthcare Programmes. Oxford: Oxford Medical Publications, 1994. 3. Simon DA, Freak L, Kinsella A, Walsh J, et al. Community leg ulcer clinics: a comparative study in two health authorities. BMJ 1996; 312: 1648-51. 4. Morrell CJ, Walters SJ, Dixon S, Collins K, et al. Cost effectiveness of community leg ulcer clinics: randomised controlled trial. BMJ 1998. 316: 1487-91. 5. Taylor AD, Taylor RJ, Marcuson RW. Prospective comparison of healing rates and therapy costs for conventional and four-layer high-compression bandaging treatments for venous leg ulcers. Phlebology 1998; 13: 20-24. 6. Marston WA, Carlin RE, Passman MA, Farber MA, Keagy BA. Healing rates and cost efficacy of outpatient compression treatment for leg ulcers associated with venous insufficiency. J Vasc Surg 1999; 30: 491-98. 7. Moffatt CJ, Simon DA, Franks PJ, Connolly MF, et al. Randomised trial comparing two four-layer bandage systems in the management of chronic leg ulceration. Phlebology 1999; 14: 139-42. 8. Netten A, Curtis L. Unit Costs of Health and Social Care 2000. Personal Social Services Research Unit, University of Kent. 9. Drug Tariff. London: The Stationery Office, 2002. 10. Freak L, Simon D, Kinsella A, McCollum C, et al. Leg ulcer care: an audit of cost-effectiveness. Health Trends 1995; 27: 133-36. Bibliografía
  • 13.
    COMPRENDIENDO LA TERAPIACOMPRESIVA 11 Terapia compresiva: pautas para una práctica segura W Marston1 , K Vowden2 La compresión se ha aplicado satisfactoriamente en el cuidado de ulceraciones de la pierna desde la época de Hipócrates1 . No obstante, no existe un consenso internacional unánime sobre el modo más adecuado de compresión. Recientemente, la Leg Ulcer Advisory Board se ha comprometido a proporcionar unas pautas sobre el uso de diversas técnicas de tratamiento para la curación de ulceraciones de la pierna. El resultado de esta colaboración fue el desarrollo de una pauta de tratamiento recomendada que destaca la función principal de la compresión en el tratamiento de las ulceraciones venosas de la pierna (véase la figura 1). Esta pauta se basa en una combinación de revisiones sistemáticas de Cochrane, pautas publicadas y una revisión de aproximadamente 150 artículos publicados. Se utilizó la opinión de expertos para abordar aspectos para los que no se disponía de datos de investigación fiables. En esta ponencia, se comentará la pauta de tratamiento y se examinarán las bases de dichas recomendaciones. Evaluación La evaluación es la clave de un tratamiento eficaz de la úlcera de pierna. La insuficiencia venosa crónica, las complicaciones debidas a la diabetes y la insuficiencia arterial, juntas, son las responsables de más del 90% de las úlceras de la pierna. Se ha observado que los pacientes con úlceras venosas de pierna suelen sufrir otras patologías complejas que pueden afectar al tratamiento3 . Una historia detallada del paciente aporta pistas para el diagnóstico diferencial. Asimismo, la exploración física es importante para evaluar el tamaño y las características de la herida y debería señalar todas las condiciones médicas asociadas. El proceso de evaluación de un paciente con ulceración en la extremidad inferior se describe en una serie de publicaciones y se adapta ampliamente a las pautas europeas y del Reino Unido4-6 . Asimismo, debería incluir una evaluación de las circunstancias sociales del paciente, ya que pueden repercutir tanto sobre el cuidado como sobre la curación7 . Riesgo Un fallo en la identificación de una arteriopatía nos producirá una aplicación insegura de la terapia de compresión fuerte. Debe evaluarse la perfusión arterial mediante un Doppler para calcular el índice de presión tobillo-braquial (ABPI, por sus siglas en inglés)8 . La formación y la experiencia incrementan la precisión de esta evaluación9 . Asimismo, debe palparse el pulso pedio, aunque por sí sólo resulta un método inadecuado de evaluación10 . En general se señalaría como referencia para indicar que un paciente no es apto para un vendaje de compresión fuerte es un ABPI <0,8. No existen pruebas que respalden la elección de ese ABPI, aunque la mayoría de los médicos expertos lo utilizan como guía para la aplicación segura de compresiones fuertes11 . Sin embargo, un ABPI >0,8 no siempre indica que pueda realizarse de modo seguro un vendaje de compresión fuerte, por lo que deben tenerse en cuenta otros factores antes de aplicar compresión. INTRODUCCIÓN PAUTA DE TRATAMIENTO RECOMENDADA Estado de la piel – los niveles elevados de presión pueden dañar la piel friable y delicada Forma de la extremidad – la presión debajo del vendaje y el gradiente de presión se verán alterados por la forma de la extremidad conforme a la Ley de Laplace. La piel que recubre prominencias óseas expuestas puede sufrir daños por presión Presencia de neuropatía – la ausencia de una respuesta de protección incrementa el riesgo de daño por presión debajo del vendaje Presencia de insuficiencia cardíaca – los desplazamientos rápidos de líquidos pueden resultar peligrosos, ya que incrementan la precarga Factores que deben tenerse en cuenta antes de aplicar compresión1. Catedrático Auxiliar de Cirugía, Director médico, Clínica de curación de heridas de la Universidad de Carolina del Norte, Facultad de Medicina de la Universidad de Carolina del Norte, Chapel Hill, Carolina del Norte, EE.UU. 2. Enfermera especialista (heridas agudas y crónicas), Bradford Royal Infirmary, Bradford, Reino Unido.
  • 14.
    DOCUMENTO DE POSICIONAMIENTO 12 Es probableque el ABPI no siempre sea fiable, en especial en pacientes diabéticos en los que la calcificación vascular puede evitar la compresión arterial y elevar de un modo falso la presión arterial sistólica y, por tanto, el ABPI. En estos pacientes, se ha observado que es más fiable el análisis Eco-Doppler y de la presión de los dedos del pie12 . Otros métodos que pueden ser útiles son el PO2 transcutáneo y la medición con láser Doppler de la presión de perfusión de la piel13,14 . La perfusión arterial debe revaluarse con regularidad en todos los pacientes que se someten a terapia compresiva, en especial los ancianos, grupo en el que las cardiopatías son más frecuentes y pueden progresar con mayor rapidez15 . Asimismo, la pauta de tratamiento recomendada, hace hincapié en la importancia de confirmar la presencia de enfermedades venosas. Otros factores, además de la insuficiencia venosa crónica, como la insuficiencia cardíaca congestiva, la insuficiencia renal y la obesidad mórbida, pueden provocar edema y ulceración crónica. La presencia de enfermedad venosa puede confirmarse mediante ultrasonido dúplex venoso o pletismografía16,17 . Diagnóstico Tras la evaluación, puede establecerse el tipo de úlcera de pierna como se explica a continuación: q Ulceración venosa sin complicación: úlcera que se produce en presencia de enfermedad venosa en una extremidad con un ABPI >0,8 y sin ninguna otra enfermedad médica de consideración que evitaría la utilización de una terapia de compresión fuerte q Ulceración venosa con complicación: úlcera que se produce en presencia de enfermedad venosa en una extremidad con un ABPI <0,8 o con alguna otra enfermedad médica de consideración que evitaría la utilización de una terapia con vendajes de compresión fuerte o que puede complicar los cuidados Se incluyen: – Úlcera mixta arterial y venosa (insuficiencia arterial moderada con un ABPI de entre 0,5 y 0,8). En una persona normotensa, un ABPI de 0,5 equivale a una presión sistólica en el tobillo de entre 65 y 75 mmHg y, a dichas presiones, el vendaje de compresión fuerte puede resultar inseguro – Úlcera mixta arterial y venosa (insuficiencia arterial grave con un ABPI <0,5) q Ulceración arterial q Otras causas de ulceración. El paciente se presenta con una posible úlcera venosa de la pierna Diagnóstico no invasivo •Índice de presión tobillo- braquial (ABPI) •Confirmación de enfermedad venosa • Investigaciones para excluir otras alteraciones Úlcera venosa Úlcera arterial Úlcera mixta arterial y venosa Insuficiencia arterial (ABPI 0,5-0,8) Úlcera mixta arterial y venosa Insuficiencia arterial grave (ABPI < 0,5) Consultar a un especialista vascular Compresión reducida (15-25 mm Hg) Consultar a un especialista vascular, en especial si persiste el dolor durante el reposo Consultar a un especialista vascular Sin compresión Tratamiento específico para la enfermedad Compresión adecuada para el control del edema en función del ABPI Compresión • Multicapa (elástico o inelástico) • Compresión reducida • Medias • Compresión neumática intermitente (IPC) • Tratamiento médico/ quirúrgico • Apósito adecuado • Educación Otros Paciente activo/móvil 1ª Opción de tratamiento • Compresión multicapa (elástica o inelástica) 2ª Opción de tratamiento • Medias elásticas Paciente con el tobillo inmóvil/fijo 1ª Opción de tratamiento • Compresión multicapa (elástica) 2ª Opción de tratamiento • Compresión multicapa (elástica) + IPC La úlcera se cura • Evitar la recurrencia utilizando una media por debajo del nivel de la rodilla • Evaluación para corrección quirúrgica • Educación La úlcera no se cura Definición: no disminuye el tamaño en un mes • Consultar a un especialista • Reevaluación, incluidos el diagnóstico y una nueva evaluación • Evaluación para corrección quirúrgica o injerto cutáneo Motivos de consulta • Alergia • Intolerancia a la compresión • Dolor incontrolado • Sin reducción del tamaño de la úlcera en un mes • Duración de la úlcera > 6 meses • Celulitis que no responde al tratamiento • Recurrencia frecuente Selección del apósito adecuado según: • Características de la herida y la piel perilesional • Alergias • Disponibilidad EVALUACIÓN DIAGNÓSTICO RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO RESULTADOS Figura 1 | Una pauta de tratamiento recomendada desarrollada por la Leg Ulcer Advisory Board para la utilización de terapia compresiva en úlceras venosas de la pierna International Leg Ulcer Advisory Board: C Allegra (Italia); V Falanga (EE:UU.); M Fleur (Bélgica); K Harding (Reino Unido); M Jünger (Alemania); C Lindholm (Suecia); W Marston (EE.UU.); S Meaume (Francia); C Moffatt (Reino Unido); HAM Neuman (Países Bajos); H Partsch (Austria); T Phillips (EE.UU.); V Ruckley (Reino Unido); RG Sibbald (Canadá); M Stacey (Australia); JE Torra i Bou (España); W Vanscheidt (Alemania).
  • 15.
    COMPRENDIENDO LA TERAPIACOMPRESIVA 13 Vendajes elásticos de compresión fuerte Estos vendajes elásticos, muy extensibles (gran elasticidad) se expanden o se contraen para adaptarse a los cambios en la geometría de la pierna al caminar, de modo que los cambios de presión sobre la pantorrilla son bastante pequeños. Asimismo, mantienen las presiones aplicadas durante largos periodos de tiempo, incluso si el paciente se encuentra en reposo. Vendajes inelásticos de compresión fuerte Estos vendajes de algodón inelásticos y de extensión mínima (baja elasticidad), si se aplican con fuerza, no pueden adaptarse a los cambios en la circunferencia de la extremidad. En consecuencia, las presiones debajo de dichos vendajes tienden a aumentar cuando se camina, ya que el músculo de la pantorrilla intenta expandirse contra la cubierta textil relativamente rígida e inextensible. Por tanto, el vendaje refuerza o sostiene la acción de la bomba muscular de la pantorrilla18 . Estos vendajes suelen tener presiones residuales o en reposo menores que las de los vendajes más elásticos, por lo que resultan inadecuados para los pacientes inmóviles19 . Sin embargo, esta misma propiedad los hace más seguros cuando existen alteraciones moderadas en el suministro arterial. Asimismo, requieren una sustitución más frecuente20 , ya que no se adaptan a la reducción del edema y la disminución de las dimensiones de la pierna. Se sugiere que dichos vendajes tienen un importante efecto sobre la hemodinámica del sistema venoso profundo en comparación con las medias de compresión elásticas, cuyo principal efecto se ejerce sobre el sistema venoso superficial. Por consiguiente, los vendajes inelásticos pueden ser más eficaces en pacientes con un gran reflujo en el sistema venoso profundo (véase la página 3). Vendaje multicapa Existe una gran gama de sistemas multicapa disponibles. Suelen tener entre 3 y 4 capas y pueden ser vendajes compresivos bien elásticos bien inelásticos, vendajes cohesivos/adhesivos, vendajes de crepé y/o capas de almohadillado. Los componentes de cada uno de los sistemas son diferentes y su extensibilidad, módulo y elasticidad también lo son. Es posible que el éxito de los sistemas compresivos multicapa elásticos radique en el hecho de que en general contienen una combinación de vendas. El vendaje elástico ofrece una compresión constante, mientras que el vendaje inelástico cohesivo/adhesivo aporta rigidez y mejora la función de la bomba muscular de la pantorrilla. El concepto de multicapa es que la presión se aplica por capas, de modo que se logra una acumulación de presión. Compresión dinámica Se ha revisado la función de la compresión dinámica o compresión neumática intermitente (IPC, por sus siglas en inglés) en la curación de enfermedades ulcerosas venosas de las extremidades inferiores21 . Aunque gran parte de la bibliografía médica relaciona la utilización de la IPC con la prevención de trombosis del sistema venoso profundo, existen pruebas de mejoría en el retorno venoso gracia a que la utilización de la IPC puede facilitar la curación de las úlceras venosas de la pierna. Se han realizado ocho pequeños estudios que concluyen que la IPC puede resultar beneficiosa, en especial si se utiliza junto con un vendaje compresivo, pero aún no se dispone de pruebas significativas estadísticas sobre su uso rutinario22,23 . No obstante, el análisis teórico de los beneficios de la IPC sugiere que puede resultar ventajosa en el paciente inmóvil con una úlcera de curación lenta o que no se cura21 . Cullum et al realizaron una amplia investigación en la bibliografía y extrajeron 22 ensayos en los que se evaluaban técnicas compresivas24 . A partir de esto, se concluyó que estos ensayos respaldaban la utilización de la terapia compresiva, ya que la tasa de curación era superior a la de las terapias sin compresión. La compresión fuerte (compresión en el tobillo de entre 35 y 45 mm Hg) era más eficaz que la compresión ligera (reducida) (compresión en el tobillo de entre 15 y 25 mm Hg), y los sistemas multicapas, elásticos o inelásticos, resultaron más efectivos que la compresión monocapa. No se ha demostrado que existan diferencias entre las medias, la bota Unna (vendaje de pasta con una ÚLCERAS VENOSAS SIN COMPLICACIÓN Sistemas de compresión Opciones de tratamiento recomendadas
  • 16.
    DOCUMENTO DE POSICIONAMIENTO 14 cobertura bienelástica bien inelástica) y los vendajes de compresión fuerte multicapa inelásticos o elásticos24 . Hasta la fecha, parece que existen pocos estudios que hayan comparado eficazmente los resultados obtenidos con la compresión fuerte multicapa elástica y la multicapa inelástica25 . Según los resultados de estos ensayos clínicos aleatorizados, la opinión de los expertos y los factores relacionados con los pacientes, las guías de tratamiento recomiendan una preferencia por los sistemas de compresión fuerte multicapa para el tratamiento de las úlceras venosas de la pierna. Con el fin de optimizar los cuidados, la Leg Ulcer Advisory Board ha basado sus decisiones tanto en los efectos fisiológicos del vendaje en pacientes móviles e inmóviles, como en las diferencias de resultado entre estos dos grupos (es decir, los pacientes inmóviles es en los que suele ser difícil lograr una curación26 ). Pacientes activos y móviles Para los pacientes activos, se recomienda una compresión multicapa bien elástica o inelástica. En el caso de los pacientes que prefieren el cuidado propio, puede utilizarse como alternativa la media de compresión elástica, en especial en aquéllos con pequeñas úlceras que no requieren una apósito primario voluminoso. Pacientes inmóviles Se recomienda la compresión multicapa elástica para los pacientes inmóviles o para aquéllos con una articulación del tobillo fija. No se recomienda la compresión con vendajes inelásticos, ya que no actúan del modo adecuado si la bomba muscular de la pantorrilla se encuentra debilitada o no es efectiva, porque no logran generar los niveles adecuados de presión. Puede utilizarse la IPC como complemento a una compresión multicapa elástica en los casos en los que la úlcera no se cura como se había previsto sólo con el vendaje compresivo, aunque las pruebas que respaldan esta opción son limitadas21,23 . Cómo elegir un sistema de compresión idóneo Al redactar el presente documento, que se basa en las pruebas actuales y en la opinión de expertos, se propone una serie de criterios que deberían tomarse como referencia para el sistema de compresión idóneo en pacientes con úlceras venosas sin complicación. Selección del apósito adecuado Una revisión sistemática de Cochrane recomienda que, para la mayoría de las úlceras venosas, un apósito absorbente sencillo no adherente ofrece suficiente protección a la úlcera bajo el sistema de compresión24 . Sin embargo, los profesionales clínicos deben elegir un apósito adecuado en función de las características de la herida y la piel perilesional, teniendo en cuenta problemas como el exudado y el dolor. Otras consideraciones para el tratamiento En el caso de pacientes que no logran mejorar con vendajes de compresión fuerte, con úlceras venosas complicadas por enfermedades arteriales coexistentes (ABPI <0,8) o que desarrollan complicaciones como celulitis, alergia, dolor incontrolado, o que no toleran la terapia compresiva, debe consultarse a un especialista para obtener una evaluación y unos cuidados más consensuados. Eficacia clínica – tratamiento basado en pruebas Compresión constante – capacidad para proporcionar y mantener niveles de compresión efectivos clínicamente durante, como mínimo, una semana tanto al caminar como en reposo Mejoría de la función de la bomba muscular de la pantorrilla Hipoalergénico – deben tenerse en cuenta los alergenos conocidos y probables (por ejemplo, hipersensibilidad al látex) Facilidad de aplicación y de formación Ajustable y cómodo (no deslizable) Duradero Características para un sistema de compresión idóneo
  • 17.
    COMPRENDIENDO LA TERAPIACOMPRESIVA 15 La terapia compresiva no está indicada para los pacientes con un ABPI <0,5 y se recomienda consultar a un especialista vascular. Muchos de estos pacientes pueden mejorar con cirugía arterial o radiología interventiva. Si la úlcera se clasifica como mixta, el ABPI está entre 0,5 y 0,8 y se dispone de personas expertas en vendajes y equipos con acceso inmediato a servicios vasculares, el paciente puede recibir un tratamiento con compresión reducida de entre 15 y 25 mmHg. Se ha demostrado que este método de cuidado es eficaz27,28 . Asimismo, puede utilizarse un sistema inelástico (baja elasticidad) que proporciona una presión menor en reposo, aunque esta forma de compresión resulta menos efectiva en el paciente inmóvil. El dolor isquémico durante el reposo supone una contraindicación absoluta para la terapia compresiva y debe consultarse inmediatamente a un especialista vascular. Otras condiciones, como artritis reumatoide, diabetes, insuficiencia renal, anemia, infección, edema, alteraciones autoinmunes, piodermia gangrenosa y tumores malignos son causas menos comunes de ulceración de la pierna. Estos pacientes necesitan tratamientos específicos para la enfermedad. La compresión, siempre que el ABPI sea adecuado, también puede desempeñar un papel principal en la curación del edema en estas condiciones. Un equipo multidisciplinar debe evaluar la eficacia del tratamiento continuamente para maximizar las posibilidades de curación. El grado de mejoría a las cuatro semanas se ha relacionado con la curación final de la úlcera29,30 . Si la herida muestra mejoría y una reducción considerable de tamaño en esos momentos, es razonable continuar con la terapia inicial. No obstante, si no se ha avanzado significativamente, o si se produce un cambio en el estado médico subyacente del paciente, debe realizarse una nueva evaluación completa. Debe incluir una nueva evaluación de los sistemas venoso y arterial y la apariencia de la úlcera. En los casos indicados, debe tomarse un cultivo bacteriano y una biopsia. Asimismo, debe realizarse una nueva evaluación del estilo de vida del paciente y de la adecuación de la terapia elegida. El resultado de esta nueva evaluación puede ser la utilización de una forma alternativa de compresión, la consulta con un especialista para valorar las posibilidades de la cirugía venosa o, en caso de los pacientes con un ABPI reducido, investigación arterial. Los pacientes con úlceras que muestran una mejoría lenta en las primeras 3 ó 4 semanas de tratamiento o que no logran curarse pueden beneficiarse de la utilización de terapias complementarias para acelerar la curación una vez investigadas otras causas corregibles del retraso de la curación. Sin embargo, queda fuera del alcance de este artículo comentarlas en detalle, aunque vale la pena mencionar que el tratamiento con oxipentifilina ha demostrado mejorar la curación de la úlcera31 . Retraso en la curación de úlceras venosas de la pierna Aún queda mucho trabajo por hacer para identificar los efectos clínicos, sociales y psicológicos de la compresión en la curación. Diversos estudios han evaluado los factores de riesgo asociados con el retraso de la curación de las úlceras venosas de la pierna tratadas con terapia compresiva32,33 . Mediante un análisis de múltiples variables, Franks et al7 identificaron tres factores principales que pueden retrasar la curación de una úlcera: el tamaño de la úlcera, la duración antes del tratamiento de la úlcera y movilidad de la extremidad. Margolis et al34 también estudiaron los factores que repercuten sobre la curación y sugirieron un sistema de puntuación sencillo para predecir la curación de las úlceras. Mientras algunos autores proponen el reflujo de la vena poplítea como un factor de riesgo independiente35,37 , otros como Guest38 sugieren que no es un factor importante en el retraso de la curación de la úlcera. Asimismo, se ha apuntado a que los factores socioeconómicos, asociados con un estatus de salud y nutricional general y con la confianza en el tratamiento, pueden perjudicar a los ritmos de curación39 . El estudio de Franks et al7 mostró una relación entre los factores sociales (clase social, calefacción central, ser hombre y soltero) y la curación de la úlcera venosa, aunque es necesario realizar más investigaciones para comprender los mecanismos precisos de esa relación. ÚLCERAS MIXTAS ARTERIALES Y VENOSAS OTRAS CAUSAS REEVALUACIÓN Tratamientos complementarios Factores que afectan el resultado
  • 18.
    DOCUMENTO DE POSICIONAMIENTO 16 Participación delpaciente en el tratamiento Es importante para los profesionales sanitarios alentar a los pacientes a que participen activamente en el tratamiento. De este modo, se puede mejorar la concordancia y ayudar a la curación40 . El uso de la educación y un enfoque holístico hacia el cuidado es importante, al igual que una interacción eficaz entre el profesional sanitario y el paciente si el objetivo es lograr los mejores resultados. Asimismo, la confianza en el tratamiento también depende de la motivación del paciente, que puede verse afectada por factores como la marginación social o la incomodidad del tratamiento41 . El control del dolor suele ser un aspecto subestimado en el cuidado de la úlcera de la pierna. El control eficaz de los síntomas, ya sea mediante apósitos o analgésicos, puede mejorar la calidad de vida y la tolerancia del paciente a la terapia compresiva42 . Prevención de la recurrencia Lamentablemente, la recurrencia de la úlcera es habitual43-45 y muchos pacientes sufren múltiples episodios de ulceración46 . Moffatt y Dorman47 identificaron factores que provocaban la reulceración, entre los que se incluye una historia de trombosis en el sistema venosos profundo, el tamaño anterior de las úlceras y la hipertensión arterial. El método principal de tratamiento preventivo son las medias48 que proporcionan una compresión de entre 35 y 45 mmHg en el tobillo. En el caso de los pacientes que encuentran dificultades para utilizar su ropa, puede utilizarse un menor nivel de compresión (25-35 mmHg) o una combinación de medias de compresión baja. Las alternativas incluyen la utilización de vendajes elásticos o inelásticos de larga duración. El uso continuado de estas técnicas para evitar la recurrencia del edema conlleva una menor incidencia en la recurrencia de la úlcera49 . Cuanto mayor es el grado de compresión que el paciente puede tolerar, menor es la incidencia de recurrencia50 . No obstante, esto depende de la utilización y sustitución regular de las medias recetadas. Aún no se ha determinado la función de la cirugía tanto en la curación como en la prevención de la ulceración venosa de la pierna. Los resultados publicados hasta la fecha sugieren que la cirugía reduce la recurrencia de la úlcera51,52 , aunque es necesario realizar nuevos trabajos que incluyan estudios controlados aleatorizados. Se ha demostrado de forma inequívoca que el vendaje de compresión fuerte multicapa proporciona un tratamiento seguro y muy efectivo para la mayoría de los pacientes con ulceraciones venosas son complicaciones de las extremidades inferiores. Pueden lograrse tasas de curación de hasta un 70% transcurridas 12 semanas y, si se combina con un programa de prevención de la recurrencia de la úlcera, puede mejorar espectacularmente la calidad de vida de los pacientes y reducir la carga que supone la ulceración venosa para los sistemas de atención sanitaria. Es necesario seguir trabajando para validar los criterios de referencia utilizados para definir el sistema de compresión idóneo propuesto en este documento. Esto será más sencillo gracias al desarrollo de un sistema de clasificación internacional, necesario para normativizar la terminología y garantizar que los atributos físicos de los vendajes se reflejen en un lenguaje común. La pauta de tratamiento recomendada por la Leg Ulcer Advisory Board destaca la relación entre una evaluación precisa, un diagnóstico detallado y una terapia compresiva eficaz en la curación de úlceras venosas de la pierna sin complicación. Al utilizar la pauta de tratamiento recomendada que se describe aquí, los profesionales sanitarios, trabajando conjuntamente, pueden desarrollar sus prácticas y garantizar el máximo nivel de calidad en el cuidado de los pacientes con ulceración en la parte inferior de la pierna. CONCLUSIÓN ASPECTOS CLAVE 1. La terapia de compresión fuerte es la piedra angular de la curación de las úlceras venosas de la pierna. 2. La pauta de tratamiento recomendada destaca la importancia de la terapia compresiva eficaz, así como la necesidad de realizar una evaluación precisa y un diagnóstico detallado. 3. En pacientes con úlceras venosas de la pierna sin complicaciones, las decisiones sobre qué sistema de compresión debe utilizarse deben fundamentarse sobre si el paciente es móvil o inmóvil. 4. Se han propuesto criterios para un sistema de compresión idóneo y requieren validación. 5. Para evitar la recurrencia de la úlcera, los pacientes necesitan terapia compresiva durante toda la vida. 6. Para obtener las mejores tasas de curación, deben tenerse en cuenta los factores sociales y los relacionados con el paciente, que pueden incluir los costes del tratamiento, a la hora de recomendar la terapia compresiva.
  • 19.
    COMPRENDIENDO LA TERAPIACOMPRESIVA 17 1. Negus D. Historical background. In: Leg Ulcers: a practical approach to management. Oxford: Butterworth-Heinemann 1991; 3-10. 2. Stacey MC, Falanga V, Marston W, Moffatt C, et al. The use of compression therapy in the treatment of venous leg ulcers: a recommended management pathway. EWMA Journal 2002; 2(1): 9-13. 3. Nelzen O, Bergqvist D, Lindhagen A. Leg ulcer etiology – a cross sectional population study. J Vasc Surg 1991; 14(4): 557-64. 4. Benbow M, Burg G, Camacho Martinez F, et al (Eds). Compliance Network Physicians/HFL. Guidelines for the outpatient treatment of chronic wounds and burns. Berlin: Blackwell Science, 1999. 5. RCN Institute. Clinical Practice Guidelines: The management of patients with venous leg ulcers. London: RCN Institute, 1998. 6. SIGN. The Care of Patients with Chronic Leg Ulcer. Edinburgh: SIGN Secretariat, 1998. 7. Franks PJ, Bosanquet N, Connolly M, Oldroyd MI, et al. Venous ulcer healing: effect of socioeconomic factors in London. J Epidemiol Community Health 1995; 49(4): 385-88. 8. Vowden KR, Goulding V, Vowden P. Hand-held Doppler assessment for peripheral arterial disease. J Wound Care 1996; 5(3): 125-28. 9. Ray SA, Strodon PD, Taylor RS, Dormandy JA. Reliability of ankle:brachial pressure index measurement by junior doctors. Br J Surg 1994; 81(2): 188-90. 10. Moffatt CJ, Oldroyd M, Greenhalgh RM, Franks PJ. Palpating ankle pulses is insufficient in detecting arterial insufficiency in patients with leg ulceration. Phlebology 1994; 9: 170-72. 11. Vowden P, Vowden KR. Doppler assessment and ABPI: interpretation in the management of leg ulceration. Available at: www.worldwidewounds.com/ 2001/ March/Vowden/Doppler-assessment-and-ABPI.html (March 2001). 12. Carter SA, Tate RB. Value of toe pulse waves in addition to systolic pressures in the assessment of the severity of peripheral arterial disease and critical limb ischemia. J Vasc Surg 1996; 24: 258-65. 13. Ballard JL, Eke CC, Bunt TJ, Killeen JD. A prospective evaluation of transcutaneous oxygen measurements in the management of diabetic foot problems. J Vasc Surg 1995; 22: 485-92. 14. Adera HM, James K, Castronuovo JJ Jr, Byrne M, et al. Prediction of amputation wound healing with skin perfusion pressure. J Vasc Surg 1995; 21: 823-29. 15. Cornwall JV, Dore CJ, Lewis JD. Leg ulcers: epidemiology and aetilogy. Br J Surg 1986; 73: 693-93. 16. Criado E, Daniel PF, Marston W, Mansfield DI, Keagy BA. Physiologic variations in lower extremity venous valvular function. Ann Vasc Surg 1995; 9: 102-08. 17. Christopoulos D, Nicolaides AN, Szendro G. Venous reflux: quantification and correlation with the clinical severity of venous disease. Br J Surg 1988; 75: 352-56. 18. Hafner J, Botonakis I, Burg G. A comparison of multilayer bandage systems during rest, exercise, and over 2 days of wear time. Arch Dermatol 2000; 136: 857-63. 19. Partsch H, Menzinger G, Blazek V. Static and dynamic measurement of compression pressure. In: Blazek V, Schultz-Ehrenburg U (Eds). Frontiers in computer-aided visualization of vascular functions. Aachen: Verlag, 1997. 20. Tennant WG, Park KGM, Ruckley CV. Testing compression bandages. Phlebology 1988; 3: 55-61. 21. Vowden K. The use of intermittent pneumatic compression in venous ulceration. Br J Nurs 2001; 10(8): 491-509. 22. Compression therapy for venous leg ulcers. Effective Health Care 1997; 3(4). 23. Mani R, Vowden K, Nelson EA. Intermittent pneumatic compression for the treatment of venous leg ulcers (protocol for a Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Oxford: Update Software 2001(4). 24. Cullum NA, Nelson EA, Fletcher AW, Sheldon TA. Compression for venous leg ulcers (Cochrane Review). In: The Cochrane Library. Oxford: Update software; 2001(2). 25. Partsch H, Damstra RJ, Tazelaar DJ, Schuller-Petrovic S, et al. Multicentre, randomised controlled trial of four-layer bandaging versus short-stretch bandaging in the treatment of venous leg ulcers. Vasa 2001; 30(2): 108-13. 26. Franks PJ, Moffatt CJ, Connolly M, Bosanquet A, et al. Factors associated with healing leg ulceration with high compression. Age Ageing 1995; 24(5): 407-10. 27. Moffatt CJ, Franks PJ, Oldroyd M, Bosanquet N, et al. Community clinics for leg ulcers and impact on healing. BMJ 1992; 305: 1389-92. 28. Arthur J, Lewis P. When is reduced-compression bandaging safe and effective? J Wound Care 2000; 9(10): 467-71. 29. Kantor J, Margolis DJ. A multicentre study of percentage change in venous leg ulcer area as a prognostic index of healing at 24 weeks. Br J Dermatol 2000;142: 960-64. 30. Tallman P, Muscare E, Carson P, Eaglstein WH, Falanga V. Initial rate of healing predicts complete healing of venous ulcers. Arch Dermatol 1997;133: 1231-34. 31. Dale JJ, Ruckley CV, Harper DR, Gibson B, et al. Randomised, double blind placebo controlled trial of pentoxifylline in the treatment of venous leg ulcers. BMJ 1999; 319: 875-78. 32. Marston WA, Carlin RE, Passman MA, Farber MA, Keagy BA. Healing rates and cost efficacy of outpatient compression treatment for leg ulcers associated with venous insufficiency. J Vasc Surg 1999; 30: 491-98. 33. Skene AI, Smith JM, Dore CJ, Charlett A, Lewis JD. Venous leg ulcers: a prognostic index to predict time to healing. BMJ 1992; 305: 1119-21. 34. Margolis DJ, Berlin JA, Strom BL. Which venous leg ulcers will heal with limb compression bandages? Am J Med 2000; 109(1): 15-19. 35. Barwell JR, Ghauri ASK, Taylor M, et al. Risk factors for healing and recurrence of chronic venous leg ulcers. Phlebology 2000;15(2): 49-52. 36. Chetter I, Spark J, Goulding V, Vowden K, Wilkinson D, Vowden P. Is there a relationship between the aetiology and healing rates of lower limb venous ulcers? Phlebology 2001; 16(1): 47-48. 37. Brittenden J, Bradbury AW, Allan PL, Prescott RJ, et al. Popliteal vein reflux reduces the healing of chronic venous ulcer. Br J Surg 1998; 85(1): 60-62. 38. Guest M, Smith JJ, Sira MS, Madden P, et al. Venous ulcer healing by four-layer compression bandaging is not influenced by the pattern of venous incompetence. Br J Surg 1999; 86(11):1437-40. 39. Vetter N, Matthew I. Epidemiology and Public Health Medicine. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1999. 40. Buchmann WF. Adherence: a matter of self-efficacy and power. J Adv Nursing 1997; 26: 132-37. 41. Alonga M. Perception of severity of disease and health locus of control in compliant and non-compliant diabetic patients. Diabetes Care 1980; 3: 533- 34. 42. Briggs M, Nelson A. Topical agents or dressings for pain in venous leg ulcers. The Cochrane Library. Oxford: Update Software Ltd, 2001(4). 43. Erickson CA, Lanza DJ, Karp DL, Edwards JW, et al. Healing of venous ulcers in an ambulatory care program: the roles of chronic venous insufficiency and patient compliance. J Vasc Surg 1995; 22: 629-36. 44. Moneta GL, Gloviczki P. The management of chronic venous ulcers and the benefit of subfascial endoscopic perforator vein surgery. In: Perspectives in Vascular Surgery. New York: Thieme, 2000:103-17. 45. McDaniel HB, Marston WA, Farber MA, Mendes RR, et al. Recurrence of chronic venous ulcers on the basis of clinical, etiologic, anatomic, and pathophysiologic criteria and air plethysmography. J Vasc Surg 2002; 35: 723-28. 46. Callam MJ, Ruckley CV, Harper DR, Dale JJ. Chronic ulceration of the leg: extent of the problem and provision of care. BMJ 1985; 290: 1855-56. 47. Moffatt CJ, Dorman MC. Recurrence of leg ulcers within a community ulcer service. J Wound Care 1995; 4(2): 57-61. 48. Ellison DA, McCollum CN, Hospital or community: how should leg ulcer care be provided? In: Ruckley CV, Fowkes FGR, Bradbury AW (Eds). Venous Disease: epidemiology, management and delivery of care. London: Springer-Verlag, 1999. 49. Mayberry JC, Moneta GL, Taylor LM Jr, Porter JM. Fifteen-year results of ambulatory compression therapy for chronic venous ulcers. Surgery 1991;109: 575-81. 50. Harper DR, Nelson EA, Gibson B, Prescott RJ, Ruckley CV. A prospective randomised trial of Class 2 and Class 3 elastic compression in the prevention of venous ulceration. Phlebology 1995; Suppl 1: 872-73. 51. Barwell JR, Taylor M, Deacon J, Ghauri AS, et al. Surgical correction of isolated superficial venous reflux reduces long-term recurrence rate in chronic venous leg ulcers. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 20(4): 363-68. 52. Ghauri AS, Nyamekye I, Grabs AJ, Farndon JR, et al. Influence of a specialised leg ulcer service and venous surgery on the outcome of venous leg ulcers. Eur J Vasc Endovasc Surg 1998; 16(3): 238-44. Bibliografía