Tp residente primer ano

TRABAJO
PRACTICO
HOSPITAL DE REHABILITACION
MANUEL ROCCA

Alejandro Calb
German Gennuso 2013

INCONTINENCIA
ESFINTERIANA
Perdida del control voluntario de los esfinteres
anal y uretral que da como resultado el paso
involuntario de las heces y orina
respectivamente.

• 3 vias participan en la miccion:
– Parasimpatico (S2-S4 Cordon intermedio lateral) a
traves del nervio pelvico estimula R M2 y produce
contraccion de vejiga.
– Simpatico (T10-L2) a traves de los nervios
hipogastrico estimula ALFA 1 y contrae esfinteres
y por B2 relaja detrusor
– Somatico ( S2-S4 Nucleo de onuf) a traves de
pudendo inerva esfinter uretral ext y elevador del
ano.

• Primera sensacion de llenado se produce a los
100 - 200 cc: Se distienden fibras A delta y van a
centro sacro activando n. pelvico. Inhibicion
desde Lob Frontal y Ganglios de la base.
• Hay otras vias: espino talamico: Sensacion de
llenado completo . Medula- Talamo- Circ parietal
asc.
• Deseo de miccion imperiosa: Va por cordones
posteriores.
• Centro de Barrington en protuberancia-
mesencefalo: Mantiene sinergia vesico
esfinteriana.
• Cerebelo: Mantiene tono de musc de piso pelvico
y tiene influencia en coordinacion EU.EXT y
vaciamiento de vejiga.

• Incontinencia:
– 1)Causada por vejiga: Contracciones no inhibidas,
capacidad disminuida, baja compliance
– 2) Causada por la salida: Baja presion del cuello
vesical, baja presion del esfinter externo
• Retencion:
– Causada por vejiga: Arreflexia del detrusor,
capacidad aumentada.
– Causada por la salida: Disinergia de los esfinteres,
aumento de presion en esfinter externo.
• Retencion e incontinencia:
– Contracciones no inhibidas con detrusor
hipoactivo.

• Lesiones suprapontinas
• ACV: Incialmente retencion aguda. A la
semana aparece incontinencia. Hiperreflexia
(Disminucion del tono inhibidor central) del
detrusor con contracciones no inhibidas.
• Parkinson: Hiperreflexia del detrusor con
contracciones no inhibidas (Perdida del
control inhibitorio de los ganglios de la base)
• Esclerosis Multiple: Idem anteriores

• LESIONADO MEDULAR:
A) Lesion suprasacral: Lesion mas frecuente: lesion
traumatica. Hiperreflexia del detrusor con disinergia del
esfinter uretral (Salvo en lesiones parciales y shock
medular persistente).
• Shock medular: Arreflexia del detrusor y actividad
normal del esfinter uretral externo.

B) Lesion Sacral: Mas frecuente trauma y protrusion
L4-L5. Arreflexia del detrusor con aumento de
compliance

C) Lesion Periferica: Mas frec neuropatia diabetica.
Otros, herpes zoster, Guillain barre, alcoholismo
cronico: Sensacion de llenado disminuida,
sobredistension y aumento del residuo postmiccional.

DATOS A TENER EN CUENTA
• RESIDUO NORMAL: JOVEN ADULTO: 0 ml
– ANCIANO: MENOS DE 100 ML.
– LESIONADOS CENTRALES, MEDULARES: Menos del
20% de su capacidad para que sea vejiga estable.
• FLUJO normal: 15- 20 ml/sec. menos de 10 ml
patologico.
• PRESIONES de llenado de vejiga: 0 – 6 cm H20.
> 15 cm H20 patologico.
• Presiones de vaciamiento: Mujer 30 cm H20
Hombre 30-50cm H20.

Estudios a realizarse
A) Tracto urinario superior
• Ecografia.
• Clearance de creatinina en orina de 24 hs

B) Tracto urinario inferior
• Cultivo de orina
• Residuo post miccional (Eco o auto cateterismo)
• Estudios urodinamicos (Cistomanometria,
cistouretrografia)
• Cistoscopia ( Hematuria, infecciones urinarias
sintomaticas recurrentes, Remocion de Foley despde 4-6
semanas)

1) INCONTINENCIA CAUSADA POR VEJIGA:
- Comportamiento: Esquema miccional
- Farmacologico: Anticolinergicos, antidepresivos
triciclicos (Imipramina).
- Quirurgico: Cistosplastia de agrandamiento
Neuroestimulacion, Interrupcion de inervacion
- Soporte: Pañales, condon externo, cateterismo
intermitente, sonda vesical permanente.
2) INCONTINENCIA CAUSADA POR ESFINTER
- Comportamiento: Esquema miccional,
Ejercicios de kegel.
- Farmacologico: Agonistas alfa adrenergico,
estrogenos, Colageno inyectable periuretral.
- Quirurgico: Esfinter artificial, neuroestimulacion
- Soporte: Idem anterior

3) RETENCION CAUSADA POR VEJIGA:
Comportamiento: Esquema miccional combinado con
golpeteo suprapubico, Valsalva, Crede.
Farmacologico: Agonistas colinergicos
Quirurgico: Esfinterectomia, neuroestimulacion
Soporte: Cateterismo intermitente, sonda vesical.

4) RETENCION CAUSADA POR ESFINTER/TRACTO DE
SALIDA
Comportamiento: Golpeteo suprapubico
Farmacologico: Bloqueantes alfa adrenergicos, Baclofeno,
Diazepam
Quirurgico: Esfinterectomia, neurectomia pudenda,
stents
Soporte: Idem anterior

COMPLICACIONES DE TRASTORNOS
MICCIONALES
1) Infecciones del tracto urinario
2) Hidronefrosis
3) Reflujo vesicoureteral
4) Calculos renales
5) Insuficiencia Renal (PRINCIPAL CAUSA DE
MUERTE EN LESIONADOS MEDULARES,
silenciosa…)
6) Cancer de vejiga

INTESTINO NEUROGENICO
• INTESTINO:
No como sistema digestivo.
• NEUROGENICO:
No solo como componente neurologico.

.
IMPORTANCIA POR SUS COMPLICACIONES
FISIOLOGICAS Y PSICO-SOCIALES =
DISMINUCION DE CALIDAD DE VIDA!!!

INERVACION
• 1) SNC:
– Simpatico:
» Localizado en niveles T8 a L3 regulando esfinter ileocecal y esfinter
anal interno. (REPRESENTANTE DEL 80% DE LA PRESION DE
REPOSO DEL CANAL ANAL)
– Parasimpatico:
» N. Vago: Inervacion para colon proximal.
» Plexo sacro: Resto del colon

• 2) SNE:
– Plexos ganglionares mioentericos y submucosos.

AFECTACION DE LA RELACION ENTRE
LOS DOS CEREBROS DEL ORGANISMO

HAY 2 FASES EVOLUTIVAS:
• 1) FASE DE SHOCK:
• Perdida de la movilidad y sensibilidad.
• ƒƒ El intestino pierde la capacidad de contracción.
• ƒƒ Se suprime el reflejo gastrocólico y también el
reflejo de la defecación
• 2) FASE DE ESTADO:
• Comienza el funcionamiento reflejo
• ƒƒ El comportamiento intestinal dependerá de que la
lesión afecte o no al centro sacro en lesiones medulares
(S2-S4)

EL SINDROME PREDOMINANTE DA LA
CLINICA DEL IN en Lesionados Medulares:
SME MOTONEURONA SUPERIOR (suprasacra):
Arcos reflejos anorectales íntegros
Esfínter anal hipertónico
Con o sin disinergia esfinteriana
Falta de sensacion abdominal y musculatura de acuerdo a nivel.

SME MOTONEURONA INFERIOR:
Falta de sensacion de llenado rectal
Hipotonia rectal
Defecacion refleja negativa
Perdida control del esfinter anal externo
Tránsito prolongado a partir de colon transverso
Mantiene íntegra la musculatura abdominal, muy válido para el
acto de la defecación

• EL RESULTADO FUNCIONAL ES LA
DISMOTILIDAD COLONICA Y FUNCION
ANORECTAL ALTERADA PROVOCANDO EL
SINDROME DE EVACIACION DIFICULTOSA.

• La mayor desregulación al observarse en el
INTESTINO GRUESO altera el MANEJO DE
LÍQUIDOS Y TRANSITO INTESTINAL ULTIMO.

Teniendo en cuenta estas dos alteraciones
podemos cuales son los 3 objetivos.

Manejo según fases:
FASE DE SHOCK
MEDIDAS
• Evitar las retenciones de heces, procurando que el
paciente haga deposiciones cada 24 – 48 horas.
• Cambios posturales cada 3 horas y masaje abdominal de
derecha a izquierda para favorecer la evacuación.
• Mantener una dieta rica en fibra vegetal aumentando la
cantidad de vegetales, frutas, zumos
para evitar el endurecimiento de las heces.
• Mantener un adecuado aporte hídrico.
• Laxantes orales
• Supositorios
• Evacuaciones manuales
• Enemas

FASE DE ESTADO
1. SIENDO UN CEREBRO SE RE-EDUCA
(Indispensable saber situacion premorbida: ANAMNESIS)

2. POR SU FUNCION DE TRANSITO
INTESTINAL SE REGULA
(Técnicas reflejas, cambios posturales, MOVILIDAD , auto
estimulación)

3. POR SU MANEJO DE LIQUIDOS
SE EQUILIBRA.
(Dieta e hidratacion)

EVITAR!!!
• COMPLICACIONES:
– DISTENCION RECTAL
– CONSTIPACION
– DIARREA/PSEUDODIARREA
– DISREFLEXIA AUTONOMICA
• ACCIDENTES
- AL PASAR AL PACIENTE TANTO A SEDESTACION COMO
BIPEDESTACION Y MARCHA.

Tener en cuenta al alcohol y fármacos (iatrogenia
siempre presente) como productores de
desregulaciones!!!!

AVD
Son todas aquellas tareas que el ser humano realiza
de una forma cotidiana, y cuya no realización
supone mayor o menor grado de discapacidad
(pérdida de función), lo que le lleva a dependencia
de terceras personas. De ahí la importancia
asistencial/económica y social/familiar que
conllevan las AVD.
Tanto su valoración como su abordaje terapéutico es
de especial importancia en el mundo de la
discapacidad

ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA.
• AVD Básicas (AVDB): Son las referentes al autocuidado y movilidad.
• AVD Instrumentales (AVDI): Son las que realizamos para interaccionar con nuestro entorno más
inmediato.
• -AVD Volitivas: Son, en términos generales, aquellas relacionadas con el trabajo y el tiempo libre

• A.V.D. BASICAS:
– Movilidad (caminar, escaleras, bipedestación, trasferencias...).
– Vestido.
– Alimentación (referido al acto de comer y deglución).
– Higiene personal ( bucal y facial, afeitado y peinado).
– Baño (en ducha o bañera).
– Incontinencia (vesical y anal).

• A.V.D. INSTRUMENTALES:
– Cuidado de la casa/ habilidades domésticas (hacer la cama, lavar platos, cuidado de ropa etc...).
– Preparación de alimentos.
– Manejo de dinero.
– Manejo de transportes.
– Manejo de medios de comunicación (teléfono, escritura, etc.).
– Manejo de medicación.
– Manejo de recursos sociosanitarios.

Escalas de valoracion
funcional de AVD
• La FIM (Functional Independence Measure) es
una herramienta mundialmente aceptada como
medida de discapacidad que se ha convertido en
el instrumento más ampliamente utilizado para la
evaluación del estado funcional de pacientes
afectados por trastornos neurológicos. Posee
validez para monitorizar los avances en el estado
funcional de los pacientes sometidos a
tratamiento de rehabilitación.

La escala evalúa o se enfoca en áreas prioritarias
como el aspecto motor y cognitivo con el fin de
planificar la rehabilitación, a su vez permite
reconocer y comparar la eficiencia y eficacia, de un
tratamiento.

Valora 18 actividades que se agrupan en 2
dimensiones, 13 ítems motores y 5 ítems
cognitivos. Estos 18 ítems se agrupan en 6 bloques
que evalúan: cuidados personales, control de
esfínteres, transferencias, locomoción,
comunicación y conciencia del mundo exterior.
Incluye 7 niveles que van desde la dependencia
completa hasta la independencia. La puntuación
final puede oscilar entre 18 puntos (dependencia
total) a 126 puntos (independencia completa).

• A) Alimentacion • K) Ducha
• B) Aseo mayor • L)Marcha/sila de ruedas
• C) Aseo menor • M) Escaleras
• D) Vestido tren sup • N) Comprension
• E) Vestido tren inf • O) Expresion
• F) Aseo perineal • P) Interaccion social)
• G) Manejo vesical • Q) Memoria
• H) Manejo intestinal • R) Solucion de problemas
• i)Cama-silla • Resultados
• J) Water • Puntos:
7 pts: Independencia Completa
6pts Independencia modificada
5pts Supervision
4pts Asistencia maxima (sujeto mas del 75 %)
3 pts Asistencia moderada(sujeto mas del 50%)
2pts Asistencia minima (sujeto mas del 25%)
1 pt Ayuda total

INDICE DE BARTHEL
• Comida
• 10. Independiente. Capaz de comer por si solo en un tiempo razonable. La comida
• puede ser cocinada y servida por otra persona.
• 5. Necesita ayuda para cortarla carne, extenderla mantequilla, etc, pero es capaz de
• Comer solo
• 0. Dependiente. Necesita ser alimentado por otra persona
• Aseo
• 5. Independiente. Capaz de lavarse entero, de entrar y salir del baño sin ayuda y de
• hacerlo sin necesidad de que otra persona supervise.
• 0. Dependiente. Necesita algún tipo de ayuda o supervisión.
• Vestido
• 10. Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa sin ayuda
• 5. Necesita ayuda. Realiza sin ayuda más de la mitad de estas tareas en un tiempo
• razonable.
• 0. Dependiente. Necesita ayuda para las mismas
• Arreglo
• 5. Independiente. Realiza todas las actividades personales sin ayuda alguna. Los
• complementos pueden ser provistos por otra persona.
• 0. Dependiente. Necesita alguna ayuda

• Deposición
• 10. Continente. No presenta episodios de incontinencia.
• 5. Accidente ocasional. Menos de una vez por semana o necesita ayuda para colocar
• enemas o supositorios.
• 0. Incontinente. Más de un episodio semanal. Incluye administración de enemas o
• supositorios por otra persona.
• Micción
• 10. Continente. No presenta episodios de incontinencia. Capaz de utilizar cualquier
• dispositivo por si solo (sonda, orinal, pañal, etc)
• 5. Accidente ocasional. Presenta un máximo de un episodio en 24horas o requiere
• ayuda para la manipulación de sondas u otros dispositivos
• 0. Incontinente. Más de un episodio en 24 horas. Incluye pacientes con sonda incapaces
• de manejarse
• Ir al retrete
• 10. Independiente. Entra y sale solo y no necesita ayuda alguna por parte de otra
• persona.
• 5. Necesita ayuda. Capaz de manejarse con una pequeña ayuda: es capaz de usar el
• baño. Puede limpiarse solo.
• 0. Dependiente. Incapaz de acceder a él o de utilizarlo sin ayuda mayor
• Traslado cama /sillón
• 15. Independiente. No requiere ayuda para sentarse o levantarse de una silla ni para
• entrar o salir de la cama.
10. Mínima ayuda. Incluye una supervisión o una pequeña ayuda física.
• 5. Gran ayuda. Precisa la ayuda de una persona fuerte o entrenada. Capaz de estar
• sentado sin ayuda.
• 0. Dependiente. Necesita una grúa o el alzamiento por dos personas. Es incapaz de
• Permanecer sentado.

• Deambulación
• 15. Independiente. Puede andar 50 metros o su equivalente en una casa sin ayuda ni
• supervisión. Puede utilizar cualquier ayuda mecánica excepto su andador. Si utiliza una
• prótesis, puede ponérsela y quitársela solo.
• 10. Necesita ayuda. Necesita supervisión o una pequeña ayuda física por parte de otra
• persona o utiliza andador
• 5. Independiente. En silla de ruedas, no requiere ayuda ni supervisión
• 0. Dependiente. Si utiliza silla de ruedas, precisa ser empujado por otro

• Subir y bajar escaleras
• 10. Independiente. Capaz de subir y bajar un piso sin ayuda ni supervisión de otra
• persona
• 5. Necesita ayuda. Necesita ayuda o supervisión.
• 0. Dependiente. Es incapaz de salvar escalones. Necesita ascensor

• Total:
Máxima puntuación: 100 puntos(90 si usa silla de ruedas)
• Resultado Grado de dependencia
• < 20 Total
• 20-35 Grave
• 40-55 Moderado
• > o igual de 60 Leve
• 100 Independiente

SCIM
• Spinal Cord (1997) 35, 850 ± 856
 1997 International Medical Society of Paraplegia

• SCIM ± spinal cord independence measure: a new disability scale
forpatients with spinal cord lesions
A Catz1, M Itzkovich1, E Agranov1, H Ring1 and A Tamir2

The Spinal Cord Independence Measure (SCIM) is a new disability scale
developed specifically for patients with spinal cord lesions in order to
make the functional assessments of patients with paraplegia or
tetraplegia more sensitive to changes. The SCIM includes the following
areas of function: self-care (subscore 0 ± 20), respiration and sphincter
management (0 ± 40) and mobility (0 ± 40). Each area is scored
according to its proportional weight in these patients' general activity.
The final score ranges from 0 to 100.

QIF
( INDICE DE FUNCIONALIDAD DEL
CUADRIPLEJICO)
• 1) Transferencias
• 2) Aseos
• 3) Banarse
• 4) Alimentacion
• 5) Vestido
• 6) Movilidad en silla de ruedas
• 7) Actividades en cama
• 8) Manejo de vejiga
• 9) Manejo de intestino
• 10) Comprension de cuidado personal

USOS
Para lesionados medulares
• SCIM: MAS SENSIBLE para lesionados
medulares
• FIM: SEGUNDO para LM
• QIF: Para quadriplejicos
• Indice de Barthel: Se utiliza mas en geriatria

ULCERAS POR PRESION
Un artículo de 1991 basado en una investigación
en el Instituto Guttmann en Barcelona,
España, perfilaba a una persona que tiene
pocas posibilidades de desarrollar una llaga
por presión: El o ella poseerá una formación
académica elevada, se levantará
regularmente, tendrá espasticidad, no tendrá
infecciones urinarias, vivirá en su propia casa y
no poseerá un historial previo de llagas.

UPP
• Las úlceras por presión constituyen un tipo especial de
lesiones causadas por un trastorno de irrigación
sanguínea y nutrición tisular como resultado de presión
prolongada sobre prominencias óseas o cartilaginosas
• Ocurren con mayor frecuencia en la edad avanzada,
pacientes confinados en cama o a silla de ruedas,
desnutridos, comprometidos de conciencia y mal apoyo
familiar.
• Los sitios más comprometidos en más del 80% de los
casos son: sacro, trocánteres, isquion, maléolos externos
y talones.

CLASIFICACION
Según su extensión se clasifican en :
• Estadío 1 : eritema de la piel no blanqueable
intacta.
• Estadío 2: pérdida cutánea limitada a la
epidermis o dermis.
• Estadío 3 : necrosis cutánea con compromiso
del tejido subcutáneo; puede comprometer la
aponeurosis sin atravesarla.
• Estadío 4 : compromiso muscular u óseo

• El factor causal primordial en la génesis de las úlceras es
la FUERZA DE COMPRESIÓN. Ya sea fuerzas de
compresión de alta intensidad por corto período o de
baja intensidad por largos períodos pueden producir
ulceraciones cutáneas. Son más sensibles los tejidos
subcutáneos y el músculo, bastando presiones de 60-70
mmHg por 1-2 hrs para sufrir cambios irreversibles.

• Los efectos negativos de la presión por compresión son
exacerbados en presencia de
– a) Fricción : determina un daño epitelial (por ejemplo:
tironeo de sábanas)
– b) Humedad : condicionado por la orina y
deposiciones. Facilita la maceración de la piel
– c) Fuerzas cortantes: son la fuerza generada por los
tejidos sacrocoxígeos profundos.
• Pueden causar la oclusión de los vasos glúteos y/o daño
mecánico de los tejidossubcutáneos

FACTORES DE RIESGO
• Inmovilidad, nutrición inadecuada , incontinencia fecal y
urinaria, fracturas.

• A nivel de la comunidad : destacan el tabaquismo, piel seca y
descamativa, inactividad y la edad avanzada por sí sola; es porque el
fenómeno del envejecimiento trae consigo una serie de cambios que
facilitan la formación de úlceras :
• regeneración epidérmica más lenta
• disminución de la cohesión de las células epiteliales
• menor densidad de vasos sanguíneos dérmicos
• menor percepción del dolor
• adelgazamiento de la dermis
• trastornos a nivel de la formación y regeneración del colágeno
y tejido elástico
• menor reserva de ácido ascórbico que determina una mayor
fragilidad capilar

Hay estudios que infieren que la anticoagulacion retrasa la cicatrizacion
de escaras.

COMPLICACIONES
• Amiloidosis
• Artritis septica
• Osificacion heterotopica
• Fistulizacion o absceso
• Osteomielitis
• Bacteriemia
• Celulitis
• Endocarditis
• Meningitis

Otras escalas de valoracion del riesgo

• Gosnell: A diferencia de Norton, agrega
estado de la piel y cambia estado gral por
alimentacion
• Braden: Agrega percepcion sensorial y en vez
de incontinencia hay exposicion a la
humedad.

PREVENCION
Constituye la medida más importante.
En todos los pacientes portadores de factores de riesgo,
se deben instalar las siguientes medidas preventivas:
– cambios de posición cada 2 horas como mínimo de
decúbito supino a decúbito lateral
– 30º
– buen estado nutricional
– higiene de la piel: útil mantener lubricado.
– uso de dispositivos anticompresión. Colchón
“antiescaras” disminuye en un 50%
– almohadones entre rodillas y tobillos.
– manejo de la espasticidad muscular con kinesioterapia
motora

TRATAMIENTO
• Estadio 1
– Lavar la zona con agua jabonosa
– Aclarar con solución salina.
– Aplicar solución de ácidos grasos (de 1 a 3 gotas o
pulverizaciones).

• Estadio 2:
– Lavar la zona afectada con suero fisiológico sin tocar el
lecho de la herida.
– Cura húmeda, secar bien la piel circundante de la lesión
(nunca el lecho de la misma) y aplicar apósito hidrocoloide
sobre la lesión, procurando que alcance piel sana.
– Si la lesión presenta flictena (ampolla), intentar preservarla
aplicando vendaje protector o apósito hidrocoloide de
protección (drenar si no se ha reabsorbido al cabo de 4 –
6 días).

• Estadios 3 y 4:
– Si existe presencia de tejido necrótico, se debe
eliminar bien por desbridamiento quirúrgico,
aplicación de colagenasa, o favoreciendo la autolisis
con hidrogel + hidrocoloide. Generalmente la mejor
opción es cura combinada (quirúrgico + colagenasa o
quirúrgico + hidrogel + hidrocoloide).
– Si se opta por desbridamiento quirúrgico, preparar el
material y recortar el tejido necrótico desde el centro
hacia los bordes. Si se corta algún vaso sanguíneo se
hará hemostasia con un mosquito y si no fuera
suficiente se dará un punto con sutura reabsorbible.
– Puede ser necesario abordar la limpieza en varios
días, hasta conseguir un lecho sonrosado y libre de
tejido necrótico.

INESTABILIDAD Y CAIDAS
• CAIDAS:
Son la consecuencia de cualquier
acontecimiento que precipita al paciente
hacia el suelo contra su voluntad. Esta
precipitación suele ser repentina, involuntaria
e insospechada y puede ser confirmada por el
paciente o por un testigo.

Alteraciones de la marcha
A) POR PROBLEMAS NEUROLOGICOS
• Afectan al 20-50% de las personas mayores y son una de las causas más
comunes de caídas.

Marcha hemipléjica o de segador (también llamada helicópoda). Está causada
por hemiplejia o paresia de extremidad inferior como consecuencia de un
ictus u otra lesión cerebral. La extremidad inferior está flexionada a la
cadera y extendida a la rodilla y el pie en flexión plantar.
• La persona tiene que balancear la pierna en un arco hacia fuera para
asegurar el despegue (circunducción).
• A la vez hay flexión lateral del tronco hacia el lado sano. Mantienen una
base de sustentación pequeña y, por lo tanto, riesgo alto de caídas.

Marcha en «tijeras».
• Es un tipo de circunducción bilateral. Las piernas se cruzan al caminar.
• Los dorsiflexores del tobillo están débiles y los pies rascan el suelo. Pasos
cortos y mucho esfuerzo. Las causas más comunes son la espondilosis
cervical y el infarto lacunar(demencia multiinfarto).

Marcha parkinsoniana o festinante.
• Es bradicinética con pasos cortos y muy lentos y mal
despegamiento del suelo. La persona camina manteniendo
flexión de caderas, rodillas y codos, inclinación del tronco
hacia delante y ausencia de oscilaciones delos brazos.
• Suele haber pérdida de equilibrio hacia adelante, puesto
que el cuerpo comienza a moverse antes que los pies.
• Con la progresión del movimiento, los pasos se suelen
hacer más rápidos y, a veces, tienen dificultades para parar,
pudiendo perder el equilibrio con mucha facilidad.

Marcha de «danzante».
Movimientos de piernas y brazos sin compás.
Típica de la corea.

Marcha apráxica.
• Suele aparecer en alteraciones del lóbulo frontal. Se
caracteriza por base de sustentación ancha, postura
ligeramente flexionada y pasos pequeños, vacilantes y
arrastrados. Son enfermos que, aunque se mueven bien en la
cama, la iniciación de la marcha suele ser muy difícil,
quedando pegados al suelo, pudiendo oscilar y caer al realizar
el esfuerzo de levantar el pie.
• Después de unos pocos pasos, la marcha mejora, aunque en
cualquier momento. Pueden parar bruscamente y, tras unos
segundos, continuar caminando.

• Puede aparecer en enfermos de Alzheimer, demencia de
origen vascular o hidrocefalia normotensiva. Las personas con
apraxia de la marcha no pueden procesar los impulsos
nerviosos para realizar actividades de forma correcta, incluso
aunque la fuerza y sensibilidad sean adecuadas. La alteración
de la marcha en la vejez es una forma moderada de apraxia
frontal.

Marcha atáxica (taloneante).
• Típica de lesiones cordonales posteriores. Base amplia y pisadas
fuertes. Suele haber una pérdida del sentido de la posición, por
lo que estas personas no saben dónde están sus pies y los lanzan
hacia delante y al exterior. Los talones tocan primero el suelo y
se oye la patada. Miran continuamente la posición de sus
piernas. Suelen tener Romberg positivo y problemas de
equilibrio, tambaleándose de lado a lado. En personas ancianas
suele aparecer en déficit importantes de B12, degeneración
espinocerebelar y espondilosis cervical.

Marcha atáxica cerebelar.
• Base ancha con pasos pequeños, irregulares e inseguros. Se
• acompaña de titubeos y tambaleos a un lado, hacia delante o
hacia atrás.
• Suele aparecer en alcoholismo crónico, atrofia espinocerebelar y
parálisis supranuclear progresiva, pero también en
hipotiroidismo y toxicidad por hipnóticos y sedantes.

Marcha vestibular, en «estrella» o «brújula».
• Los pacientes que presentan esta alteración de la marcha, cuando
se les pide que caminen unos pasos hacia delante y los mismos
hacia atrás, van produciendo una desviación angular que será
izquierda o derecha en dependencia de la localización de la lesión.
Suele aparecer en problemas de laberinto.

Marcha en estepaje o «equina».
• La persona levanta los pies del suelo exageradamente para no
rozarlo con las puntas. Suelen formar un ángulo recto con el muslo
y la pierna con el pie péndulo y los dedos dirigidos hacia abajo.
Suele aparecer en lesiones de asta anterior y polineuritis (diabetes,
déficit de B12, alcoholismo).

Marchas anormales asociadas con déficit multisensoriales.
• Estas personas suelen tener alteraciones visuales y propioceptivas,
por lo que deben confiar únicamente en el sistema vestibular para
conocer la posición de sus pies. Son corrientes las quejas de
discinesias, inestabilidad y mareo ligero al caminar y al dar la vuelta.
Es frecuente que usen bastones o que toquen las paredes al
caminar. Suele verse en diabéticos.

Marcha prudente.
• Es la típica de la persona anciana con miedo a caer.
Adoptan una postura de flexión hacia delante y piernas
algo flexionadas para mantener el centro de gravedad
bajo; marcha a pasos cortos con los pies separados y
vuelta en bloque.
• Puede ser la marcha que con más frecuencia se sigue
de caída.
• Además de los problemas generados por la inmovilidad
y el desuso, hay multitud de patologías que producen
debilidad muscular y alteración de la marcha: hipo e
hipertiroidismo, polimialgia reumática, polimiositis,
osteomalacia y neuropatías; también el uso prolongado
de medicamentos como diuréticos y corticoides.
• Cualquier pérdida de fuerza muscular proximal
conduce a marchas inestables y patosas.

Factores intrínsecos
• Son los cambios y trastornos relacionados con
el envejecimiento que afectan a las funciones
necesarias para mantener el equilibrio. Estas
funciones son: la propioceptiva, la vestibular y
la visual que se integran a nivel del cerebelo.
También son importantes
en este sentido la función
musculoesquelética
y la cognitiva.

Analizamos a continuación algunos factores
que pueden predisponer a las caídas
Alteraciones oculares
Alteraciones vestibulares
Alteraciones de la propiocepcion
Alteraciones musculoesqueleticas
Cambios cardiovasculares
Patología degenerativa articular
Deterioro cognitivo

Evaluacion
Ante una caída debemos:
1) VALORAR de forma globlal anciano;
2) IDENTIFICAR los factores de riesgos
intrínsecos- extrínsecos y circunstancias de la
caída;
3)ESTIMAR precozmente las consecuencias a
corto y largo plazo,
4) PREVENIR nuevas caídas.

• 1) Anamnesis
• 2) Exploracion cardiovascular
• 3) Exploracion neurologica
• 4) Exploracion del sistema locomotor
• 5) Exploracion de los organos de los
sentidos
• 6) Trastornos del equilibrio de y de la
marcha( Romberg- Estacion unipodal)

Valoración de flexores plantares.
• Paciente en apoyo unipodal, poniéndose de puntillas entre
cinco y diez veces; se repite el ejercicio con las dos piernas.

Valoración de extensores de la cadera.
• Paciente en decúbito prono levantando una pierna hacia el
techo entre tres y cinco veces, repitiendo el ejercicio con la
pierna contraria.

Valoración de abductores de la cadera.
• Paciente de pie frente al respaldo de una silla, utilizando
sus dedos para apoyarse en la misma. Lentamente levanta
una pierna durante cinco segundos y repitiéndolo con la
pierna contraria. La caída de la pelvis hacia el lado que no
carga el peso indica debilidad muscular.

Escala de Tinetti. Consta de dos subescalas para la marcha y
para el equilibrio. Identifica individuos con alto riesgo de
caídas, pero no detecta pequeños cambios. Puntuaciones
entre 19 y 24 representan riesgo de caídas siendo éste
elevado por debajo de 19.

Timed up and go. Se mide en segundos el tiempo que el
paciente tarda en levantarse de una silla con brazos,
caminar tres metros y volver a la silla.
• La mayoría lo hacen en menos de 10 segundos, entre 10 y
20 segundos; emplean los individuos frágiles, y más de 20
aquellos que tienen alto riesgo de caídas.

Alcance funcional.
• Manteniendo la base de sustentación fija, el individuo
debe extender el brazo hacia delante. Se mide la distancia
alcanzada. Si ésta es menor de 10 cm se le considera muy
frágil y con riesgo aumentado de caídas

SINDROME CONFUSIONAL AGUDO
• El Delirium también llamado Síndrome
confusional agudo, Psicosis tóxica o Síndrome
cerebral orgánico es una emergencia médica, y
aunque los signos y síntomas de presentación.
• Suelen interpretarse como habituales en el
ancianos y pueden enmascarar patologías
graves.
• Es la complicación más frecuente en los ancianos
internados.
• Su incidencia alcanza al 60% y a pesar de éstas
cifras, el delirium no es reconocido por el médico
tratante en las 2/3 partes de los casos.

• Es un síndrome clínico caracterizado por disturbios de la
atención, memoria, orientación, percepción, actividad
psicomotora y sueño que tiene como característica
relevante ser de comienzo agudo y tener un curso diario
fluctuante.

• Varias son las teorías postuladas para interpretar éstos
cambios, la más aceptada involucra al sistema colinérgico.

• Este sistema es afectado por la edad y por las
enfermedades degenerativas cerebrales. Las vías centrales
colinérgicas están involucradas en la regulación de la
atención, procesamiento de la memoria y sueño y son
altamente sensible a los insultos tóxicos y metabólicos.

• Un exceso de dopamina también fue implicado como
causal de delirium, que explica la respuesta terapéutica a la
utilizarse bloqueantes dopaminérgicos como el haloperidol.

Los puntos relevantes del diagnóstico son:
• 1) Desorganización del pensamiento: fragmentado e incoherente.
2) Déficit de atención: dificultad para focalizar y cambiar la atención de un objeto a
otro. No puede ignorar estímulos irrelevantes, fácil distracción. Fluctuación a lo
largo del día, intervalos de lucidez que confunden el diagnóstico.
• 3) Disturbios en la percepción: alucinaciones, ilusiones e interpretaciones
erróneas.
4) Disturbios emocionales: labilidad, ansiedad, temor, irritabilidad, euforia,
depresión.
• 5) Compromiso de la memoria: la amnesia anterógrada es característica ,
típicamente secundaria a problemas de atención.
6) Desorientación : en tiempo y espacio son comunes, en cambio la confusión de la
identidad es rara.
• 7) Anormalidad psicomotora: una manera práctica de clasificar el delirium es de
acuerdo a su actividad psicomotora
8) Ciclo sueño-vigilia: los pacientes con delirium tienen inversión del ciclo sueño-
vigilia, somnolientos durante el día e hiperalertas-hiperactivos durante la noche.
• Estas alteraciones nocturnas suelen ser los primeros indicios del comienzo del
delirium.

FACTORES PRECIPITANTES
• Restricción física
• Malnutrición
• Uso de más de tres nuevos medicamentos
• Presencia de sonda vesical
• Cualquier evento iatrogénico
• Aislamiento preventivo hospitalario

TRATAMIENTO
Medidas no farmacológicas

• Ambiente:
• Habitación con ventanas
• Adecuadamente iluminada y tranquila.
• Las medicaciones no deben interrumpir el sueño
• Orientación:
• Uso de relojes, calendarios, lentes, audífonos.
• Familiaridad:
• Colocar objetos familiares al alcance visual .
• Requerir a la familia que acompañe al paciente .
• Ellos son la base de una correcta orientación.

MEDIDAS FARMACOLOGICAS

• Reservado para pacientes con agitación severa que
causan dificultad para terapias medicas escenciales
o de seguridad para sí y para terceros .
• Haloperidol 0.5-1.0 mg IM o IV ( IV acción más
corta)
• Repetir dosis cada 30 minutos hasta conseguir la
sedación
• Mantener en las 24 hs. el 50 % de la dosis total en
dosis divididas
• Suspender en los dias siguientes.
• En el delirium por deprivación de benzodiacepinas
la indicación es el Lorazepan en dosis inicial de 1-2
mg IM.

Tp residente primer ano

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