Trauma de miembro superior definitivo

4-10% de todas las fracturas en el adulto.
El tercio medio es el punto más débil.
Lig. coracoclaviculares (conoide y
trapezoide) = estabilidad vertical
Lig. acromioclaviculares = estabilidad
horizontal.

Directos por golpes contusos sobre el hombro.
Indirectos por caídas sobre el m. superior en extensión.
Partos distósicos con daño sobre el plexo braquial.

 Ocurren solo un 5% de los casos.
 Traumas de alta energía son los causantes.
1/3 Interno  Alerta a lesiones en otros órganos y sistemas.
 Manejo conservador.

 Ocurren en un 80% de los casos.
 ECM y trapecio  desplazamiento superior y
posterior del fragmento proximal.
 Peso de extremidad y pectoral  desplazamiento
inferior y anterior del fragmento distal.

 Ocurren en un 15% de los casos.
 Compromiso de los lig. coracoclaviculares
1/3 Externo  Desplazamiento y Tto = localización + integridad de lig.
 Compromiso de lig. = gran desplazamiento 
reducción abierta y fijación interna.

CLASIFICACIÓN DE FRACTURAS DE 1/3 EXTERNO
Grado I Mínimo desplazamiento
Grado II Fx medial a lig. conoides
Grado IIa Conoides y Trapezoides integros
Grado IIb Conoides roto y Trapezoides integro
Grado III Fracturas intraarticulares
Grado IV Lig. intactos insertados al periostio
Grado V Lig. intactos unidos a fragmento
óseo inferior

DIAGNOSTICO

 RX convencionales AP que incluya el humero proximal
 Lesiones del 1/3 externo: usar proyecciones AP
modificadas con incidencia de Zanca modificada
 Sospecha compromiso vascular = arteriografía (poco
frecuente).

CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FISICA (EF)

 Actitud antiálgica con brazo lesionado sostenido
junto al cuerpo.
 Deformidad, crepitación y dolor en foco de fractura.
 Desplazamientos característicos de segmentos
claviculares por tracción de ligamentos.
 Completar la exploración neuro-vascular distal.

Radiografía

1- Coracoides, 2- Acromión, 3- Glena

TRATAMIENTO

 Cabestrillo ó vendaje en “8” durante 4 – 8 semanas.
 Reducción es difícil de mantener por numerosas
inserciones musculares que actúan sobre la clavícula.
 Deformidad residual y acortamiento resulta más un
problema estético que articular.

INDICACIONES DE CIRUGÍA

 Fracturas abiertas
 Lesión neuro-vascular asociada
 Compromiso cutáneo
 Fracturas de 1/3 lateral desplazadas (F. de Latarjet)
 Fractura asociada de escápula
 Pseudoartrosis (hipertrófica o atrófica)
 Fractura bilateral
 Unión mala o nula.

Tratamiento ortopédico para niños

Tratamiento Quirúrgico

Clavija Placa superior

Placa inferior

• Gruesa aguja Kirschner
con menor exposición y
desvascularización de
los fragmentos.
• Se suele dejar
percutánea desde el
extremo externo lo que
facilita su extracción
ambulatoria a las 6
semanas.

Tratamiento Quirúrgico

Fracturas Expuestas
Tratamiento posible con un mini-tutor externo

COMPLICACIONES LESIONES ASOCIADAS

 Consolidación viciosa: frecuente. Puede provocar  Vasos subclavios
un S. costo-clavicular.  Troncos de Plexo Braquial
 Pseudoartrosis: < 1% en fracturas de 1/3 medio.
Más frecuente en 1/3 lateral.
 Lesión neurovascular: poco frecuente debido a
desplazamiento que se aleja de estructuras.

 Implicaciones cosméticas.
Anterior  Tto conservador con cabestrillo.

Luxación
 Poco comunes.
Esternoclavicular
 Compromiso de estructuras mediastínicas.
Posterior  Reducción cerrada con pinza de campo para
poder realizar tracción anterior.

Anterior: Dolor inmediato al centro del tórax, prominencia en la p.int. de clavícula, del volumen en la zona.
Posterior: Disnea tipo ronquido, disfagia, cambios de coloración de mano, parestesias.

Trauma directo sobre hombro con brazo en
aducción.
Trauma indirecto por caída con brazo en
extensión.
Trauma indirecto por tracción violenta del brazo.

Signos clínicos

Reborde de la clavícula.
Dolor localizado.
Signo de la tecla del piano.

CIRUGÍA

 Ideal a las 1eras 2 sem.
 Lesiones crónicas >3 sem. = transferencia
ligamentarias o injertos tendíneos, con o sin
resección distal de clavícula.
 Inmovilizador y analgésicos IV
postoperatorios (4 sem)

COMPLICACIONES

 permanente de vol en la parte superior del hombro.
 Artrosis.
 Dolor y/o debilidad permanente.
 Pérdida de la reducción.
 Reacción de cuerpo extraño.
 Pérdida de sensibilidad transitoria.

Estabilización provisoria durante la cicatrización

<1% de todas las fracturas.
Protección de tórax por delante +
envoltura muscular por detrás + movilidad
intrínseca= dispersión fuerzas.
Permanecen ocultas en las RX por
superposición de estructuras torácicas.

 Accidentes de transito de gran fuerza son
los principales causantes.
 Apenas se muestra tumefacción o
deformación si no hay desplazamiento.

DIAGNÓSTICO LESIONES ASOCIADAS

 RX de Tórax convencional en  Fracturas costales: 25-45% de casos
pctes politraumatizados.  Lesiones pulmonares: 15-55%
 RX AP escapular estricta y  Fracturas de humero: 12%
proyecciones lateral y axilar para  Lesión de plexo braquial: 5-10%
evaluación sistemática .  Lesión vascular: 10-12%
 TCE: 25%
 Traumatismo abdominal: 8%

TRATAMIENTO INDICACIONES DE CIRUGÍA

 Recuperación de constantes en Grandes desplazamientos de la fractura
pcte. politraumatizado. (cuello y acromión especialmente).
 Cabestrillo que sujete el peso del Hombro flotante.
brazo y lo fije el tórax hasta la Fractura de reborde glenoideo y
consolidación (3-4 semanas). superficie articular si existe incongruencia
 El tratamiento quirúrgico rara vez o subluxación de la cabeza humeral.
está indicado. No uniones sintomáticas
Pinzamiento subacromial.

A -Transversa del cuerpo >> 50 %
B -Borde inferior glenoideo >> 10 %
C -Intraarticular glenoides >> 10%
D -Cuello glenoides >> 25%
E –Acromion >> 7.5%
F –Espina >> 50%
G –Coracoides >> 7.5%

INDICACIONES  Desplazamiento > 1cm. (escalón)
DE CIRUGÍA DE  Fracturas asociadas sin compromiso
CUERPO complejo suspensor del hombro

 Rotación > 40° de fragmento
INDICACIONES
glenoideo
DE CIRUGÍA DE
 Desplazamiento medial de fragmento
CUELLO
glenoideo > 1 cm. (compromiso de
función del manguito rotador)

Puede sufrir recidivas traumáticas o no  Lesión directa de intensidad media o alta
traumáticas. sobre hombro.
En personas mayores se dan con más  Lesión indirecta por caída sobre brazo en
frecuencia por atrofia progresiva muscular extensión.

 La más frecuente (95%).
Anterior  Trauma en brazo en abducción y
(Subcoracoidea) rotación externa.

Posterior  Trauma en aducción y rotación interna.
(Infrecuente)
Luxación
Glenohumeral  Muy poco frecuente.
Inferior  Abducción pura.
(Subglenoidea)  La cabeza queda en el borde inf.
del rodete y el brazo erecto.

Toráxica

TRATAMIENTO
DIAGNOSTICO

 Hipócrates: tracción desde muñeca y contracción  Clínica
poniendo pie en huevo axilar.  Rx AP, lateral y axilar (*).
 Mothes: tracción desde muñeca y contracción
con sábana por debajo de la axila.
 Kocher: tracción en el sentido del eje del brazo
 rotación externa aducción rotación
interna.
 Vendaje de Vellpeau por 3-4 sem.

CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FISICA (EF) COMPLICACIONES

 Signo de Charretera o Hachazo.  Inmediatas
 Alargamiento aparente de brazo con del Oseas: fractura de troquín, troquiter,
diámetro AP del hombro y prominencia coracoides o acromión, lesión de Bankhart.
anormal subcoracoidea Nerviosas: lesión de n. circunflejo.
 Depresión subacromial por ausencia de Vasculares: lesión de vasos axilares.
cabeza humeral  Mediatas
 Dolor e impotencia funcional. Hombro doloroso por tendinitis  Hombro
 Estado neurovascular alterado (*) . Congelado
Luxación Recidivante (*).

Son frecuentes (5% de todas las
fracturas).
 incidencia a partir de la menopausia.
 Cuello quirúrgico = adelgazamiento
cortical susceptible a las fracturas.
Irrigación = a. circunfleja anterior. Lesión
por traumatismo o cirugía determina
necrosis de la cabeza humeral.

 Ancianos = fractura impactada por caída
sobre costado o sobre mano extendida.
 Jóvenes = trauma de alta energía.
 Fracturas avulsivas = contracciones bruscas
de los músculos
 Otras = fracturas patológicas o
convulsiones (fractura-luxación).

Cabeza o superficie articular (proximal al
cuello anatómico)
Tuberosidad mayor o troquiter (sitio de
inserción del manguito rotador)
Tuberosidad menor o troquin (sitio de
inserción del subescapular)
Diáfisis humeral proximal

Fracturas extra-articulares.

Fracturas infra-tuberositarias

Fractura del troquíter

Fracturas articulares

Impactada Desplazada Muy desplazada Fractura-luxación

DIAGNOSTICO

 RX AP del hombro (perpendiculares al plano de a
escápula) y RX lateral de escápula.
 RX transtorácica permite descatar luxación gleno-
humeral asociada.
 TAC de urgencia  número de fragmentos y su
desplazamiento.
 Imagen en 3D  para mejor manejo quirúrgico.


 Actitud antiálgica.
 Dolor, crepitación y deformidad.
 Hematoma de Hennequin.
 Pulso asimétrico y expansión regional del
hematoma  arteriografía (A. axilar).
 Alteración de sensibilidad en r. deltoidea
(Neuroapraxia del axilar o circunflejo) (función
motora no medible)

TRATAMIENTO

CONSERVADOR:
 Inmovilización de extremidad en una posición con
fuerzas deformantes mínimas.
 Mantener brazo en addución y en discreta rotación int,
con codo flexionado y sobre cara ant del torax.
 Vendaje Gilchrist con el pct en sedestación.
 Almohadillar región axilar y cervical, y dejar mano libre.
 Inmovilización más estricta = vendaje Velpeau.

QUIRURGICO:
 2 y 3 fragmentos con gran desplazamiento: INDICACIONES QUIRÚRGICAS
reducción abierta y osteosíntesis.
 3 y 4 fragmentos: reducción abierta y  Fracturas 2 y 3 fragmentos
osteosíntesis o reemplazo articular desplazadas que no se logre
 Avulsivas de 2 y 3 fragmentos con luxación reducción aceptable
del hombro: reducción de la luxación lo cual  Desplazamiento > de 1 cm.
lleva el fragmento avulsionado a su posición  Rotación del fragmento > 45 grados
 Ancianos: inmovilizar por períodos cortos  Fracturas 4 fragmentos (reemplazo
para evitar las anquilosis de la articulación. humero proximal)
 Cabestrillo por 2 a 4 semanas y realizando
arcos de movimiento a tolerancia.

Tratamiento ortopédico
 Fracturas desplazadas: reducción bajo anestesia general.

Tracción Aducción Reducción y relajamiento

Instalación para la osteosíntesis del hombro o para enclavado del
húmero .

Clavo bloqueado, fractura conminuta metafiso-diafisiaria

Clavo bloqueado
Telegraph ® largo
Fotos: J. Chouteau

COMPLICACIONES

 Necrosis avascular (4 fragmentos y fracturas-
luxaciones). Rx = colapso de la cabeza humeral.
 Falta de consolidación (rara)
 Consolidación viciosa
 Rigidez articular: por inmovilidad prolongada
 Vasculares (pulsos)
 Nerviosas : plexo braquial, circunflejo, radial
 Cutáneas (son raras las fracturas expuestas)
 Musculares (deltoides, tendón del bíceps,
interposición)

3% de todas las fracturas.
Pcts jóvenes = traumas violentos.
Mujeres = 50 años por caída casual.
En accidentes de alta energía son abiertas
y pueden asociarse a parálisis radial.

 Traumas directos sobre la cara lateral del
brazo , arma de fuego o contundente.
 Traumas indirectos espiroideos.

DIAGNOSTICO

 RX AP y lateral incluyendo tanto
epífisis proximal como distal del
humero.


 Dolor, deformidad, crepitación.
 Completar SIEMPRE la exploración neuro-vascular
distal, sobretodo el n. radial y valorar partes blandas
para descartar que se trate de fractura abierta.

TRATAMIENTO

 Procedimientos ortopédicos.
 Yesos colgantes, férulas de coaptación en “U”, yesos
funcionales de Sarmiento, los vendajes de Velpeau.
 Métodos quirúrgicos como enclavijados
endomedulares hasta placas.
 Hasta 20° de angulación anterior 30° de varo y 2 cm
de acortamiento se pueden tolerar.

INDICACIONES DE CIRUGÍA

 Politraumatizados
 Fracaso del tratamiento cerrado
 Fracturas abiertas
 Fracturas bifocales
 Fracturas con extensión intraarticular
 Fracturas transversas
 Fracturas patológicas
 Codo y hombro flotante
 Lesión vascular
 Neuroapraxia radial después de manipulación

COMPLICACIONES

 Pseudoartrosis (9%).
 Lesión del n. radial 1ria o 2ria: frecuentes en 1/3
medio. Recuperación espontánea (90%).

Evolución funcional satisfactoria =
restauración de estabilidad y recuperación
temprana de movimientos.
Pérdida de la movilidad articular =
severidad de la lesión e inmovilización
prolongada del codo.

 Traumas indirectos por caídas sobre la mano.
 Traumatismo directos con lesión de partes
blandas.

 Raras.
 Desplazamiento mínimo
Epicóndilas
 Tto = inmovilización con férula 3
semanas y fisioterapia precoz.

Fracturas
 Infrecuentes en el adulto.
Extraarticualres
 No desplazadas: Tto ortopédico con férula.
Supracondileas  Desplazadas ó anguladas: Tto quirúrgico
mediante osteosíntesis con placa.

 Trazo coronal origina un fragmento
articular libre dentro de la
Condíleas articulación (Tto quirúrgico)
 Sólo se aprecian en RX laterales
bien hechas.

Fracturas
Intraarticualres  Las más frecuentes.
Supra-  Fragmentos óseos se desplazan y rotan por
Intercondíleas músculos flexo-extensores del antebrazo.
 Tto: reducción abierta y osteosíntesis con placas.

COMPLICACIONES
 Dolor, deformidad, crepitación .  Síndrome compartimental
 SupracondÍleas = triangulo de Nelatón conservado  Lesión de arteria humeral
pero puede estar desplazado posteriormente  Compromiso de n. radial,
 Epicondilos = lesión de partes blandas si se asocia
cubital o mediano.
luxación de codo.  Pérdida de movilidad
 Se debe descartar siempre lesión neuro-vascular (n.  Compresión de nervio cubital
radial, cubital y mediano y a. humeral).  Deformidad en varo residual
 Miositis osificante

DIAGNOSTICO TRATAMIENTO

 RX AP, lateral y oblicua de codo = trazos  La mayor parte de las fracturas del
intraarticulares, conminución y extremo distal del humero requieren
desplazamiento de los fragmentos. fijación quirúrgica, especialmente
supracondileas.

 Articulación radiohumeral (radiocapitelar)
Codo  Articulación cubito humeral (cubito troclear)
 Articulación radio cubital proximal

 2da en frecuencia después de la del hombro.
 Trauma indirecto por caída sobre mano en
dorsiflexión = luxación posterior.
 Trauma directo sobre región posterior =
luxación anterior.

 Anterior

Dirección  Posterior

 Divergente

Luxaciones
 Simple
Asociaciones
 Compleja

FRACTURAS ASOCIADAS
 Dolor intenso asociado a deformidad  Fractura de cabeza radial,
 Examen neurovascular: pulsos y función cubital,
apófisis coronoides, epitróclea
radial y mediano. y del epicóndilo

TRATAMIENTO

 La mayoría requieren fijación quirúrgica.
 Reducción con analgesia general.
 Tracción suave al antebrazo con una
DIAGNOSTICO mano mientras se empuja el olécranon
con el pulgar de la otra realizando una
 Rx AP con la extremidad en la máxima flexión suave al antebrazo.
extensión posible y la lateral con el codo  Arco de movimiento completo de
flexionado a 90°. flexoextensión y pronosupinación
evaluando la estabilidad.

20-30% de las fracturas del codo.  Traumas indirectos por caídas sobre la mano
en extensión.

CLASIFICACIÓN DE MASON MODIFICADA
Tipo I Fractura de cabeza o cuello no desplazada o con desplazamiento
<2mm que no limita la pronosupinación
Tipo II Fractura de cabeza o cuello con desplazamiento >2mm que
bloquea la pronosupinación
Tipo III Fractura conminuta de la cabeza o cuello de radio.
Tipo IV Fracturas de cabeza asociadas a luxación del codo

DIAGNOSTICO

 RX AP y lateral de codo. También
TAC.
 Proyecciones oblicuas para
diferenciar fractura de luxación
 Artrocentesis de hemartros alivia
dolor y confirma diagnóstico.
 Inyección intraarticular de lidocaina
permite evaluar bloqueo mecánico
con la prono-supinación..


 Dolor selectivo a la palpación que se
acentúa con la prono-supinación.
 Evaluar muñeca y articulación radiocubital
homolateral.
 Dolor a nivel del ligamento colateral medial
sugiere la posibilidad de luxación de codo.

TRATAMIENTO COMPLICACIONES

 CONSERVADOR: (tipo l) Inmovilización con férula  Luxación posterior de codo.
posterior por 2-3 sem.  Desgarro del lig interóseo del
Pctes ancianas sin desplazamiento = inmovilizarse antebrazo (Lesión de Essex-Lopresti).
con vendaje bien almohadillado.  Fractura de cúbito proximal.
 QUIRÚRGICO: (ll y lll)  Fractura de coronoides.
Osteosíntesis si afecta >1/3 del diámetro de cabeza
o está desplazado >2mm.
Escisión de cabeza radial con espaciador en
fracturas con conminución severa cuando no es
posible osteosíntesis (cirugía diferida)

 Traumas directos sobre el olécranon con el codo en flexión.
 Traumas indirectos por tracción violenta del músculo tríceps.

 Desplazamiento <2mm que no
No Desplazadas al realizar flexión de codo
Clasificación >90º
Desplazadas  Desplazamiento >2mm.

 Trauma indirecto por contracción brusca de m. braquial
ant = fractura por avulsión.
 Trauma directo por golpe durante una luxación posterior
del codo.

CLASIFICACIÓN DE LA FRACTURA DE CORONOIDES
Tipo I Avulsión de pequeño fragmento de punta de coronoides.
Raro si hay inestabilidad del codo.
Tto conservador.
Tipo II Compromete < del 50% de la coronoides.
Inestabilidad por compromiso del lig. colateral ulnar.
Manejo quirúrgico si hay inestabilidad.
Tipo III Compromete mas del 50% de la coronoides.
Inestabilidad del codo requiere manejo quirúrgico.

CLÍNICA, EXPLORACIÓN FÍSICA
y DIAGNÓSTICO

 Dolor, tumefacción, edema sobre olécranon.
 Palpación de surco en lugar de fractura.
 Impotencia para extensión de codo contra gravedad.
 RX AP y lateral de codo


 Fracturas no desplazadas: férula braquio-palmar  Perdida de movilidad: (frecuente)
con codo a 45-90º de flexión ( 3-4 semanas). por inmovilización muy prolongada.
 Fracturas desplazadas: cerclaje en obenque (8).  Falta de consolidación
 Osificaciones heterotópicas

Impacto directo al antebrazo como
consecuencia de un accidente de tráfico,
deportivo o tras caída de altura (Nightstick
Fracture).

Normalmente fracturas asociadas
entre ambas estructuras.
Fractura de diáfisis radial distal =
Luxofractura de Galiazzi

y DIAGNÓSTICO

 Deformidad evidente, dolor, crepitación.
 Asociación lesiones nerviosas (n. mediano, cubital y radial).
 Explorar piel, arti. proximales y distales del antebrazo para
descartar lesiones abiertas o asociadas.
 RX AP y lateral de antebrazo incluyendo codo y muñeca.


 Fracturas no desplazadas: yeso o férula braquio-  Síndrome compartimental.
palmar en 90º de flexión de codo y en posición  Lesiones neuro-vasculares.
neutra de prono-supinación (3-4 sem).  Falta de consolidación.
 Controles RX tempranos por posibilidad de  Sinóstosis.
desplazamiento 2rio.  Luxofractura de Monteggia
 Fracturas desplazadas: (común) osteosíntesis con
placa.

10-25% de todas las fracturas.
Lesión ósea más frecuente de la
extremidad superior especialmente
mujeres posmenopáusicas.

Caida sobre la mano en extensión
Accidental en mujeres postmenopaúsicas
Accidente laboral o de tráfico en jóvenes.

CLASIFIACIÓN UNIVERSAL DE LA CLÍNICA DE MAYO
Tipo I Fractura extraarticular no desplazada
Tipo II Fractura extraarticular desplazada
Tipo III Fractura intraarticular no desplazada
Tipo IV Fractura intraarticular desplazada

COMPLICACIONES

 Compresión del n. mediano.
 Distrofia simpática refleja
 Rotura del tendón extensor largo del pulgar
 Artrosis degenerativa.

Y DIAGNÓSTICO INDICACIONES QUIRÚRGICAS

 Deformidad en “dorso de tenedor”.  Conminución dorsal y/o volar.
 Deformidad en “bayoneta”.  Conminución intraarticular.
 Crepitación, tumefacción, hematomas.  Gran desplazamiento entre fragmentos.
 Exploración neuro-vascular distal.  Gran angulación.
 RX AP y lateral de muñeca  Gran acortamiento.
 Fractura asociada del cubito distal.

TRATAMIENTO

CONSERVADOR: (estables) QUIRÚRGICO: (inestables)
 Reducción bajo anestesia local tras maniobras  Fijación con agujas percutáneas, fijadores
de tracción, desviación palmar y cubital +yeso externos, placas volares o dorsales.
braquio-palmar (6 sem).  Fracturas de Goyrand-Smith = gran dificultad
 Controles RX tempranos para descartar para mantener reducción con yesos, por lo
desplazamientos 2rios. que casi siempre son quirúrgicas.
 Pctes muy ancianos con fracturas no
desplazadas = férula antebraquial (4 sem) si
sus necesidades funcionales son muy básicas.

INTRODUCCIÓN
• Un tercio de los accidentes laborales
• 15 al 20% de todas las lesiones corporales
• Responsables del 5-10% de las visitas
hospitalarias al área de emergncia.
• 30 al 40% de las indemnizaciones industriales
anuales totales en los Estados Unidos

Enfoque de Trauma de mano
• 1.- HISTORIA CLÍNICA GENERAL
• Edad
• Ocupación/Ocio
• Mano Dominante
• Antecedentes médicos
• Descripción del Trauma
• Tiempo transcurrido
• Grado de contaminación

Incidencia de Traumatismos de Mano en el periodo comprendido de
Enero – Agosto del 2010
Guardia Tres de Médicos Residentes “Hospital Luis Vernaza”.

Mecanismos de lesión
• Traumatismo cerrado
El tipo más común
• Lesiones por aplastamiento, contusiones,
abrasiones
• Laceración o perforación
• Avulsión con o sin déficit de tejido blando
Forma de amputación en dígitos se retira en
lugar de cortar.
• Avulsión por anillo

• 2.- EXAMEN FÍSICO

• INSPECCIÓN
– Postura: Posición de los dedos (posición antiálgica- cascada normal de los dedos)
– Vascularización: (Test de Allen) cambios de color, llenado capilar, temperatura
– Estado de la piel, edemas
– Simetría: deformidades, atrofia muscular

• PALPACIÓN
– Edema local o generalizado
– Temperatura
– Sensibilidad: Test de Weber, dolor en las articulaciones
– Movilidad: lesión nerviosa, lesión tendinosa (limitaciones del arco de movilidad
articular: arcos de movimiento activo y pasivo)
– Estabilidad
– Valoración individual de flexores superficiales y profundos, extensores y
musculatura intrínseca de la mano

TEST DE ALLEN
Su finalidad es determinar si las arterias radial y cubital
del paciente son permeables.

- Resultado positivo: 7 segundos
- Resultado dudoso: 8-14 segundos
- Resultado negativo: Por encima de 15 segundos.

PRUEBA DEL COMPÁS DE WEBER
Su finalidad es realizar la valoración de la función
sensitiva en la mano en la superficie cutánea

- Valor normal: 2 a 4 mm en las puntas digitales

SENSIBILIDAD

 La discriminación entre 2
puntos, a nivel de pulpejos.

 Pérdida de pliegues.

 Presencia de sudoración.

Movilidad: Lesión nerviosa
NERVIO MEDIANO
Por encima del codo:
• Ausencia pronación.
• Debilidad flexión del puño.
• Parálisis de flexores de 1, 2 y 3 dedo.
• Incapacidad para oponer el pulgar.

Tercio medio o distal (rama tenaria):
• Incapacidad para rotar el pulgar y
separarlo de la mano MANO DE
PREDICADOR

SIGNO DE NERVIO CUBITAL
FROMENT
La lesión de este nervio ocasiona:
 Tendencia a la posición de aducción y
extensión del 5º dedo
 Perdida de la aproximación y abdución
de los dedos.
 Pinza débil y defectuosa.
 Signo de Froment.
 Mano en garra, tardíamente.

MANO EN GARRA

NERVIO RADIAL
Mano caída si se lesiona a nivel del brazo

Exploración del ramo profundo MANO CAIDA
del N. radial mediante extensión
de las articulaciones MCF.

ANATOMÍA DE SUPERFICIE

Superficie Dorsal
- Delgada y flexible.
- Es más vulnerable a lesiones por avulsión
- Edema se manifiesta con mayor frecuencia

Superficie Palmar
- De mayor espesor y no tan flexible
- Fuertemente ligada la fascia subyacente
- Más firmemente anclada en las estructuras
profundas en los pliegues palmares
- Alta concentración de terminaciones
nerviosas sensoriales

Lesiones Cutáneas
• Son lesiones muy comunes.
Tipos
- Abierto: Inciso, laceración, perforación (mordeduras), la
penetración, a la abrasión.
- Cerrado: contusiones, hematomas
- Superficiales y Profundas

Características del mecanismo lesional
• Amputación por “guillotina”
• Amputación por “arrancamiento”
• Amputaciones por “desguantamiento”
• Amputaciones por mordeduras
• Amputaciones por “molturación”

Pérdidas extensas de tejidos de
la mano
• Avulsión digital provocada por anillo
4 GRADOS:
a) Contusión y equimosis en la base del dedo donde
asienta el anillo (Vendaje y observación)
b) Lesión de las arterias digitales que producen un
dedo isquémico color blanco cadavérico
c) Piel circunferencialmente arrancada con lesión de
arterias digitales
(Reparación microquirúrgica de las arterias digitales)
d) El dedo ha perdido toda la piel, como si hubiera sido
extraído el dedo de un guante (muchas veces requiere
amputación)

Pérdidas extensas de tejidos de la mano

• Avulsión del pulgar: esquí acuático y
accidentes laborales
a)Avulsión incompleta.- Reparación
microquirúrgica de vasos; la pérdida de
sustancia (degloving) puede recubrirse con
injertos libres o mejor aun con colgajos a
distancia como el preparado en la región de la
ingle
b)Avulsión completa.- Reimplantación

TRATAMIENTO
• Recubrir las pérdidas cutáneas
• Áreas críticas: Pulpejos, palma a nivel de los
pliegues y piel que recubre el dorso de las
articulaciones

Factores a considerar al momento de
decidir reimplantar o no
• Importancia de la parte amputada
• Tipo de mecanismo lesional
• Estado de salud del paciente
• El nivel de la amputación
• Tiempo de isquemia
• Edad del paciente
• Hábitos tóxicos
• Enfermedades asociadas

Tiempo de isquemia tolerable para una reimplantación
según el segmento amputado
SEGMENTO Isquemia caliente Isquemia fría (+ 4⁰C)
AMPAUTADO
Sin musculatura 8-12 horas Hasta 24 horas
(dedo)
Con musculatura 4-5 horas Hasta 8 horas
(brazo)

Fases en el proceso del reimplante
• A. Atención inicial al lesionado
– Valorar a paciente
– Frenar la hemorragia
– Recoger todas las partes de la extremidad amputada
– Analgésicos

• B. Atención a su llegada al centro hospitalario
– Monitorización de signos vitales
– Vía venosa periférica
– Radiografía

C. Llegada del paciente al quirófano

Buenos candidatos para la revascularización-reimplante

• Pacientes con lesiones distales en la palma de la
mano o la muñeca
• Pacientes que presentan lesiones por cortes limpios
• Lesiones que afectan al dedo pulgar
• En el caso de amputaciones múltiples

• D. La intervención quirúrgica: el reimplante

– Utilizar sistemas de magnificación óptica
(microscopio o la gafalupa)
– Osteosíntesis de los fragmentos óseos
– Suturar los tendones, los nervios, los vasos y
aportar una buena cobertura cutánea
– Tomar en cuenta las consideraciones propias de
una intervención quirúrgica muy prolongada

E. Periodo postoperatorio
•Evaluar el estado vascular del segmento
reimplantado-revascularizado
• Color
• Flujo vascular monitorizado por pulsioximetría
• Temperatura
•Reducir el edema de la extremidad e inmovilizarla
•Alta a las 2 semanas tras la intervención

• F. Rehabilitación
– Movilidad
– Sensibilidad
– Función

• 3.- ESTUDIOS DE IMAGEN
- Radiografía
De mano o muñeca. Cuando un paciente presenta una lesión de
partes blandas sugestiva de fractura o de un cuerpo extraño oculto.
- Ultrasonido
Localización de cuerpos extraños y en la evaluación de los tejidos
blandos. Puede detectar la ruptura de tendones y evaluar la
función dinámica de los tendones de forma no invasiva.
- RM
Alta sensibilidad en la detección de ruptura de tendones.
Sin embargo, no tiene un papel en el manejo de emergencia de las
heridas de la mano

ESTUDIO RADIOLÓGICO
La serie de placas radiográficas que se pueden solicitar comprenden:

OBLICUAS
POSTEROANTERIOR
en desviación cubital y
en desviación radial

A B
A) PA oblicua: B) Proyección
escafoides semipronada ANTEROPOSTERIOR
oblicua. A B (supinación)
A) Desviación B) Desviación
LATERAL cubital: escafoides radial: Escafoides
con signo del anillo,
alargado,
semilunar semilunar triangular
y piramidal en
trapezoidal y
posición “alta”.
piramidal en
posición “baja”.

A B
a) Radiografía b) Representación Proyección AP mano
lateral en posición esquemática de izquierda
estrictamente radiografía lateral.
neutra.

FRACTURAS FALANGICAS
Ante la sospecha de fractura falángica debemos solicitar una
radiografía anteroposterior y lateral de la mano.

A B C
C) AP: Fx oblicua de falange
A) Radiografía AP B) Radiografía Lateral proximal 3º dedo mano derecha
intraarticular tercio proximal.

FRACTURAS METACARPIANAS
Ante la sospecha de fractura metacarpiana debemos solicitar una radiografía
anteroposterior lateral y oblicua de la mano.

A B C D
C) Radiografía Lateral D) Radiografía Lateral
A) Radiografía AP B) Radiografía AP

RADIOLOGIA METACARPIANOS

A B

FRACTURAS DEL CARPO
Ante la sospecha de fractura carpiana debemos solicitar una radiografía posteroanterior,
posteroanterior (desviación cubital), lateral y magnificada de muñeca.

B C
B) Radiografía PA desviación cubital C) Radiografía Lateral

FRACTURAS DEL CARPO
Ante la sospecha de fractura carpiana debemos solicitar una radiografía posteroanterior,
posteroanterior (desviación cubital), lateral magnificada de muñeca.

A) Radiografía B) Radiografía
magnificada
Lateral

A B

FRACTURA DE ESCAFOIDES
• De los 8 huesos del carpo, es el de mayor frecuencia en
fracturarse (70-90%).

• El 80% de estas fracturas se localizan en el cuello, el
10% en el polo proximal y el resto en el tubérculo o son
osteocondrales.

• Aproximadamente el 5% de las fracturas de escafoides
no consolidarán

Clínica:
• Dolor intenso en la zona radial de la muñeca y
tabaquera anatómica.
• Acompañado de debilidad y tumefacción
localizada.
• La movilización y compresión del primer radio
y tabaquera son dolorosas.
• La muñeca muestra una disminución
significativa del rango de movilidad.
• Pueden existir chasquidos y crepitación.

Métodos diagnósticos:
Serán necesarias 4 radiografías para evaluar correctamente la posibilidad
de una fractura:
• PA: valora la morfología del escafoides y de la fractura
– Lateral: valora la posición del semilunar y su relación con el
escafoides y la morfología del escafoides
– PA en desviación ulnar: valora el escafoides en su máxima extensión
– Oblicua en desviación cubital: aporta otra visión del cuerpo del
escafoides.
La tomografía axial computarizada constituye el método de elección
para un diagnóstico temprano

Clasificación de Herbert
A: Estables.
• A1: fracturas del tubérculo
• A2: fracturas no desplazadas del cuello
B: Inestables.
• B1: fracturas oblicuas del tercio distal
• B2: fracturas desplazadas del cuello
• B3: fracturas del polo proximal
• B4: fracturas luxaciones del carpo
• B5: fracturas conminutas


EXAMEN RADIOLÓGICO

A B C
A. Fractura inestable de C) Radiografía AP: fractura del
escafoides a nivel del cuello cuerpo del escafoides.
(Herbert Tipo B2)


Tratamiento

A) Ortopédico: fx estables no desplazadas, que suelen incluir:
– Fracturas del tubérculo: inmovilización de 6 semanas, complicaciones son
raras.
– Fracturas no desplazadas del cuello: en inmovilizarse de 10 a 12 semanas.
Morfología del yeso:
– Yeso braquial 6 semanas, para bloquear la pronosupinación, pasando luego
a un yeso antebraquial.
– Yeso antebraquial bien moldeado, con inclusión del primer radio de la
mano hasta la articulación interfalángica, en posición de oposición, con la
muñeca en flexión de 15º-20º y desviación radial de aproximadamente
10º.


Tratamiento

B) Quirúrgico:

• Osteosíntesis cerrada: fracturas no desplazadas.

• Osteosíntesis abierta: en casos en los que existe desviación de
fragmentos o luxación transescafolunar del carpo.

El tipo de abordaje dependerá del tratamiento previsto
– Dorsal: Indicado cuando se quiere corregir la posición de los
fragmentos o actuar en otros huesos carpianos:
– Palmar: En el tratamiento de la pseudoartrosis

INMOVILIZACIÓN FUNCIONAL DE LA
MANO

INMOVILIZACION FUNCIONAL

YESO DE ZANCOLLI

Síndrome Compartimental

Conjunto de signos y síntomas secundarios al aumento de la presión en una
celda fascial de un miembro, lo cual provoca una disminución de la presión de
perfusión capilar comprometiendo la viabilidad de los tejidos de dicha celda.

Gold standar
Gold standar

Presión normal: 10 mmHg
Presión normal: 10 mmHg

Indicación de Faciotomía:
Indicación de Faciotomía:
mayor de 35-40 mmHg
mayor de 35-40 mmHg

88horas
horas

lesiones tisulares irreversibles.
lesiones tisulares irreversibles.

TRATAMIENTO
- Quitar los vendajes o yesos apretados
- Fasciotomía

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Notas del editor