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Medicina
2015
DEFINICIÓN DE CASO: TB
NIÑOS: tos persistente >21D, fiebre persistente
(FOD) perdida o no ganancia adecuada de peso en
los tres meses precedentes a la aparición de los
síntomas constitucionales [inapetencia, sudoración
esp nocturna, disminución de actividad]
INMUNOCOMPROMETIDOS: si se presenta al menos
uno de los siguientes síntomas: Tos de cualquier
duración, fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso.
Ante la presencia de los anteriores síntomas se debe iniciar de inmediato las
acciones que permitan confirmar o descartar el caso (pruebas de laboratorio,
aplicación de ayudas diagnósticas y evaluación del cuadro clínico)](https://image.slidesharecdn.com/finaltbcmanuelsebastinpez-151117145650-lva1-app6891/75/Tuberculosis-Guias-SIVIGILA-INS-Ministerio-de-Salud-16-2048.jpg)
Subido porManuel Sebastián Páez Álvarez
Tuberculosis Guías SIVIGILA INS Ministerio de Salud
Este documento describe la tuberculosis (TB), incluyendo su definición, epidemiología, manifestaciones clínicas, diagnóstico y acciones requeridas para su manejo. La TB es un grave problema de salud mundial y se transmite principalmente a través del aire. Su diagnóstico requiere exámenes bacteriológicos, histopatológicos o de laboratorio y su tratamiento implica medidas a nivel individual y colectivo.
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Tuberculosis Guías SIVIGILA INS Ministerio de Salud
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- 2. UPTC Medicina 2015 Justificación Es evidente elgrave problema de la TB en el mundo y en nuestro país, y ello está relacionado con tres aspectos fundamentales para manejar la situación tuberculosa: • 1. Incapacidad para identificar los enfermos (búsqueda y diagnóstico). • 2. Incapacidad para incluirlos bajo tratamiento, una vez identificados (registro, información y notificación). • 3. Incapacidad para mantenerlos bajo tratamiento, una vez incluidos (no adherencia).
- 3. UPTC Medicina 2015 M. tuberculosis No producetoxinas más tiempo ic Diferentes Ags Capacidad de crecimiento dependiente de oxigeno
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- 6. UPTC Medicina 2015 Exposición Infección TB primaria Contencióny persistencia Reactivación TB latente Extra pulmonar/ Miliar HISTORIA NATURAL DE LA TUBERCULOSIS
- 7. UPTC Medicina 2015 Epidemiología • 300 millonesde persona se infectarán de TB • Aparecerán 90 millones de casos nuevos, de los cuales 81% aparecerá en Asia y África, 17% en Latinoamérica y solo 2% en los países industrializados. • Las muertes por TB corresponden al 25% de la mortalidad evitable en los países en vías de desarrollo, y 75% de los casos de TB, en estos países, ocurre en la población económicamente productiva 1/3 1900M 2 a 5% 50x TB mata más adultos cada año que cualquier otra enfermedad infecciosa, más que el SIDA, la diarrea, la malaria y otras enfermedades tropicales combinadas
- 8. UPTC Medicina 2015 EPIDEMIOLOGÍA 8,3M 122/100mil 0.5M 2.9M 1.1M 0.6M 0.5M 2,4M 1.1M 0.5M 37%C – VIH75% del mundo países de altos ingresos
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- 10. UPTC Medicina 2015 EPIDEMIOLOGÍA En los últimosaños incidencia constante: entre 24 y 26 casos por 100.000 habitantes 2011: Incidencia: 24,51 11.708 casos de TB 10.731 nuevos (8573 pulmonares y 2158 extrapulmonares) 977 previamente tratados (572 recaídas, 97 fracasos y 308 abandonos recuperados). 6 a 7% <15 años
- 11. UPTC Medicina 2015 SIVIGILA 73,8% (7785 casos)confirmado por laboratorio, 24,6% (2600 casos) por clínica 1,6 % (169 casos) por nexo epidemiológico 89,8% (9480 casos) casos nuevos 4,1 % (433 casos) como recaída 3,4% (361 casos) con tratamiento después de perdida al seguimiento, el 2,1 % (219 casos) como otros pacientes previamente tratados y 0,4 % (46 casos) como fracaso 10.554 casos
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- 13. UPTC Medicina 2015 DEFINICIÓN DEL EVENTO BacteriológicoHistopatológico Clínico Epidemiológico Radiológico VARIOS CRITERIOS El criterio bacteriológico o histopatológico positivo, es por sí solo, suficiente para el diagnóstico de tuberculosis.
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- 15. UPTC Medicina 2015 Criterio clínico TB pulmonarTB asociada a VIH TB infantil TB EXTRAPULMONAR Pleural Ganglionar DelSNC Osteoarticular Miliar/ hematogena Renal Peritoneal Laringea
- 16. UPTC Medicina 2015 DEFINICIÓN DE CASO:TB NIÑOS: tos persistente >21D, fiebre persistente (FOD) perdida o no ganancia adecuada de peso en los tres meses precedentes a la aparición de los síntomas constitucionales [inapetencia, sudoración esp nocturna, disminución de actividad] INMUNOCOMPROMETIDOS: si se presenta al menos uno de los siguientes síntomas: Tos de cualquier duración, fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso. Ante la presencia de los anteriores síntomas se debe iniciar de inmediato las acciones que permitan confirmar o descartar el caso (pruebas de laboratorio, aplicación de ayudas diagnósticas y evaluación del cuadro clínico)
- 17. UPTC Medicina 2015 TB PULMONAR • 80%-85% •Compromete la vida de paciente • Elevado potencial de contagio • El médico debe sospechar! Sintomático respiratorio + Malestar general + Fiebre de aumento progresivo + Perdida de peso + Anorexia + Sudoración nocturna + dolor torácico+ hemoptisis + anormalidades a la auscultación Rx Tórax Tuberculina Baciloscopia Seriada de Esputo Cultivo
- 18. UPTC Medicina 2015 CASO CONFIRMADO DETB PULMONAR Confirmado por Lab Confirmado Clínicamente Confirmado por Nexo epidemiologico
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- 20. UPTC Medicina 2015 TUBERCULINA/PPD/MANTOUX ¿Cuándo está indicadala PPD? Cuándo su resultado implique el tratamiento o no tratamiento del paciente Prevención de no infectados (BCG) Prevención de enfermedad en ya infectados TBL Diagnóstico de TB activa
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- 23. UPTC Medicina 2015 ACCIONES DE LABORATORIO 1)Estudio bacteriológico baciloscopia seriada de esputo. Sí no: consulta Día siguiente Al entregar #2 Recolectar en el momento de despertarse! ¿Si vive lejos? 3x el mismo día Si sale muestra de saliva explicar y repetir
- 24. UPTC Medicina 2015 • Niños, enfermospsiquiátricos o ancianos inducción de esputo o lavado gástrico Lavado gástrico SNG ASPIRAR: antes de despertar el paciente FTS 10% 2cc /10cc de muestra Pasar 50cc de AD y aspirar nuevamente, poner aspirado en el mismo recipiente Toma de muestra de esputo inducido Repetir 3 noches 10 minutos SSN Maniobras? Recolección
- 25. UPTC Medicina 2015 Cultivo Sintomático respiratorio, B #2 N Muestrade esputo inducido, lavado gástrico, lavado bronco alveolar, de casos con síntomas o signos respiratorios. En menores de 15 años con sospechas de TB Caso sospechoso de TB extrapulmonar VIH+ o Inmunocomprometidos Población de alto riesgo Muestra depende de la sospecha! LCR, pleural, pericárdico, ascítico, sinovial, Bx, orina, liquido seminal, flujo menstrual, materia fecal, sangre
- 26. UPTC Medicina 2015 Baciloscopia Cultivo • (-) Ausenciade BAAR en 100 campos observados • (+) Menos de un BAAR por campo, en 100 campos observados • (++) 1-10 BAAR por campo, en 50 campos observados • (+++) + 10 BAAR por campo, en 20 campos observados
- 27. UPTC Medicina 2015 ASOCIADA A VIH TBTÍPICA • primera etapa mientras el individuo esta solamente infectado por el virus y no hay una disminución importante de su inmunidad celular, de tal manera que la forma de la tuberculosis que se produce es la clásica TB ATÍPICAS • Disminución de sus linfocitos CD4 por debajo de 200 células/mm3 • Predominan las manifestaciones sistémicas, la fiebre, la postración y la pérdida de peso • Compromisos multiviscerales • Rx puede ser negativa • Dx difícil!
- 28. UPTC Medicina 2015 INFANTIL Complejo primario simple febrículas, sudoración vespertina,pérdida del apetito, irritabilidad, desinterés en las actividades diarias, aplanamiento de la curva podo estatural y variable compromiso del estado general, fácilmente atribuibles a una infección viral, pero de curso más prolongado. Tuberculosis Postprimarias TB de tipo adulto
- 29. UPTC Medicina 2015 TB EXTRAPULMONAR Pleural Ganglionar DelSNC Osteoarticular Miliar/ hematogena Renal Peritoneal Laringea Se requeriráde la toma de muestras de secreciones, líquidos corporales o biopsia de los tejidos, por lo cual se recomienda practicar siempre los estudios histopatológicos y los cultivos de las biopsias tomadas para asegurar un diagnóstico correcto.
- 30. UPTC Medicina 2015 Tuberculosis pleural Líquido pleuralserofibrinoso, exudado Proteínas en líquido >3 g por litro Relación de proteína líquido/prot eína sangre > 0.5, Deshidrogenas a láctica (LDH) aumentada, superior a 250 unidades Relación LDH en líquido pleural/LDH en sangre >0.6. Fiebre, dolor, cuadro crónico de astenia, pérdida de peso y ocasionalmente disnea, dependiendo del derrame. ADA S/E>90% <30 U >60 U
- 31. UPTC Medicina 2015 TBC Ganglionar El procedimientodiagnóstico de elección es la biopsia ganglionar que mostrará la lesión granulomatosa, que aunado al cultivo de la biopsia dará una especificidad de 95%.
- 32. UPTC Medicina 2015 Tuberculosis genitourinaria Disuria, hematuriay el diagnóstico descansa en observar frecuentes infecciones urinarias abacterianas, por lo cual debe sospechar y hacer cultivos en orina para el bacilo tuberculoso. Dx Tardío Puede ser forma grave de TB Predominan los síntomas locales, sistémicos infrecuentes
- 33.
- 34. UPTC Medicina 2015 TB OSTEOARTICULAR, enfde Pott Manifestaciones locales: dolor local y limitación motriz, y el hallazgo radiológico de una masa periespinal con destrucción del cuerpo vertebral, en un paciente con TB pulmonar, hace el diagnóstico de Pott.
- 35. UPTC Medicina 2015 TB DE SNC=Meningitis/Tuberculoma La forma meningea puede resultar de la siembra postprimaria en las meninges o de una ruptura de un foco cerebral al espacio subaracnoideo. LCR: muy sugestivo si es de aspecto claro, alto contenido proteico, baja de glucosa y un neto predominio linfocitario. Bciloscopia positiva en <10% cultivo similar ADA >9U en LCR S/E >80%
- 36. UPTC Medicina 2015 TB ABDOMINAL El 15%tiene TB pulmonar concomitante con manifestaciones sistémicas de fiebre, astenia y pérdida de peso • Dolor abdominal crónico, y posteriormente ascitis que puede ser libre o tabicada; en etapas más avanzadas se pueden presentar diarreas que alternan con constipación y obstrucción intestinal • Líquido Peritoneal: exudado linfocitario, pero con baja identificación, no mayor de 3% a la baciloscopia y menor de 30% al cultivo, Casi siempre es necesaria la laparoscopia con biopsia peritoneal, que mostrará la lesión granulomatosa específica en 100%
- 37. UPTC Medicina 2015 Pericarditis Tuberculosa • >10%de la TB extrapulmonar • Casi siempre producto de extensión de focos vecinos • Localización peligrosa por el compromiso secundario del músculo cardíaco; el cuadro clínico con derrame mostrará dolor y disnea y, ocasionalmente, signos de taponamiento cardíaco • Ecocardiogramaderrame pericárdico • Sí es posible, liquido exudado linfocitario ADA >96u/L +Cultivo
- 38. UPTC Medicina 2015 Tuberculosis hematógena • Fiebresola o acompañada de disnea, sepsis, meningitis y síndrome de insuficiencia respiratoria aguda. • Siembra hematógena suele ocurrir temprano en la fase posprimaria, generalmente en infantes (TB primaria masiva progresiva), o en ancianos y adultos debilitados (VIH) por reactivación de un foco latente en cualquier órgano, al romperse a un vaso sanguíneo sembrará muchos.
- 39. UPTC Medicina 2015 ORIENTACIÓN DE LAACCIÓN Acciones individuales • Confirmar o descartar, aislamiento (separar confirmados de sospechosos), educar sobre uso de pañuelos o tapabocas • Casos confirmados: notificar, inscripción en programa de control, inicio de Tto, asesoría tamizaje VIH, pruebas de susceptibilidad a fármacos antiTB, información y registro para seguimiento, visita familiar del paciente inasistente
- 40. UPTC Medicina 2015 Acciones Colectivas •Investigación epidemiológicade campo: identificar y evaluar de manera sistemática las personas que han estado expuestas a casos confirmados de TB •Busca identificar, intervenir y prevenir casos nuevos •Reconstruir cadena de transmisión epidemiológica y hacer identificación de posibles brotes
- 41. UPTC Medicina 2015 Acciones de información,educación y Comunicación. • Medidas de control social: vincular a la comunidad en las acciones de prevención, control y vigilancia en salud pública en tuberculosis. • Actividades de movilización social y empoderamiento a la comunidad • Actividades de sensibilización
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- 44. UPTC Medicina 2015 CLASIFICACIÓN DEL CASO Cura:caso con baciloscopia inicial positiva que terminó el tratamiento y tuvo baciloscopias de esputo negativas en por lo menos dos ocasiones, una de ellas al concluir el tratamiento. El tratamiento concluye al cumplir el número de dosis establecidas.
- 45. UPTC Medicina 2015 Principios fármaco-biológicos deltratamiento Todas las formas de TB se pueden curar, si se conocen y respetan cuatro condiciones esenciales que deben tener los tratamientos: Ser asociados Prolongados Supervisados Facilitados.
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- 48. UPTC Medicina 2015 Y la TBlatente??? Sin Riesgo • H x6m • + Vitamina B6 (prevenir neuropatía periférica) Inmunocomprometidos, VIH+ o Rx anormal • Hasta 9-12m Niños • 9 meses
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Notas del editor
- #2 ta Guía sobre la tuberculosis tiene la intención de ser un documento para consulta de todo el personal de salud que, de una u otra manera, inter- viene en el diagnóstico y cuidado del paciente tuberculoso y también una fuente de consulta para estudiantes de medicina y médicos especialistas so- bre una patología que afecta a todo el organismo. En vista de que sus concep- tos están enmarcados sobre la validez científica actual de lo que hoy se conoce como medicina basada en la evidencia, se aspira a cumplir con ese propósito. JUSTIFICACIÓN La tuberculosis es en la actualidad considerada un problema de salud pública a nivel mundial, siendo una de las primeras causas de morbi –mortalidad en la Región de las Américas y Colombia. Por su contexto causal, esta enfermedad requiere de un análisis con enfoque de determinación social que permita generar intervenciones efectivas para su control. Es así como el país ha formulado a través del Plan Decenal 2012 – 2021 grandes retos en la salud pública, siendo la tuberculosis considerada una de las prioridades a intervenir en el marco de la dimensión Salud libre de enfermedades transmisibles. Para el cumplimiento de las metas trazadas como país en este marco de acción para los siguientes 10 años, la vigilancia, como función esencial de la salud pública asociada a la responsabilidad estatal y ciudadana de protección de la salud individual y colectiva, es una de las herramientas fundamentales, no solo como base para la orientación de intervenciones, sino para el monitoreo de estas y su impacto en la población.
- #3 La tuberculosis al infectar un tercio de la población mundial, cerca de 1.900 millones de personas, es una emergencia sanitaria global, como fue declarada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1993, y nuestro país con altas tasas de infectados y de enfermos no escapa a esa situación. La OMS para el año 2003 en su último informe reporta para Colombia un total de 10.343 casos diagnosticados con baciloscopia positiva y un número de 3.748 muertes por tuberculosis. El número total de casos de tuber- culosis pulmonar y extrapulmonar para colombia fue de 11.640 para ese año con una tasa de incidencia de 26 por 100.000, que afecta a la población en la edad más productiva, con su tremenda carga sobre los servicios de salud e indiscutible repercusión sobre la economía, a pesar que existen las herramientas de diagnóstico y de tratamiento para detener su incremento en la comunidad. A través de una válida información, educación a la comuni- dad y promoción de la salud, los organismos públicos y privados encargados (EPS, ARS, otras) deben, en forma obligatoria, regular las actividades, inter- venciones, procedimientos científicos y administrativos para garantizar la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de los enfermos de tuberculosis. Objetivos 5. Objetivos 5.1 Objetivos generales • Conocer los aspectos epidemiológicos, clínicos y paraclínicos de la tuberculosis • Con bases científicas, brindar los tratamientos adecuados y control a los pacientes tuberculosos y sus contactos • Reducir la morbilidad, mortalidad y la transmisión de la tuberculosis. 5.2 Objetivos específicos • Brindar atención integral al paciente tuberculoso y a su familia • Incentivar la adhesión de los pacientes al tratamiento para disminuir el abandono • Garantizar el suministro completo de los medicamentos antituberculosos • Incentivar la búsqueda activa y pasiva del sintomático respiratorio • Promover las acciones interdisciplinarias en la atención del paciente tuberculoso • Promover la coordinación interinstitucional del Programa nacional de la tuberculosis • Incentivar la participación de los médicos especialistas en el estudio y tratamiento de la tuberculosis • Diagnosticar 70% de los casos existentes de tuberculosis pulmonar ba- cilífera • Curar 85% de los nuevos casos de tuberculosis con baciloscopia positi- va en esputo. • Promover que las aseguradoras como EPS, ARS y servicios de salud insti- tucionales privados conozcan las recomendaciones y se comprometan con el diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de los enfermos de tu- berculosis.
- #4 M. tuberculosis, descubierto por Robert Koch en 1882 y también llamado por ello el bacilo de Koch (2), es un bacilo delgado, inmóvil, de cuatro micras de longitud media, aerobio obligado, que se tiñe de rojo por la tinción de Ziel-Neelsen. Debido a la coraza lipídica de su pared, lo hace resistente a la decoloración con ácido y alcohol, de ahí el nombre de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) Su transmisión es directa, de persona a persona. Por su lento crecimiento, con un tiempo de generación de 20 a 24 horas, requiere varias semanas antes de que sus colonias sean visibles en medios artificiales y llegue a producir síntomas. No produce toxinas, lo que le permite permanecer por largo tiempo dentro de las células. Debido a su aerobiosis, presenta diferente capacidad de crecimiento según la tensión del oxígeno del órgano que lo alberga. Además, posee numerosos antígenos capaces de producir respuestas inmunológicas diferentes en el huésped. Más de 120 años después del descubrimiento del bacilo tuberculoso por Koch, la enfermedad sigue planteando un problema importante de salud a escala mundial, pese a ser una entidad contra la cual es posible luchar en forma efectiva y, en último término, erradicar.
- #5 Afecta cualquier órgano o tejido Forma más común =Pulmonar tos con expectoración mucoide o mucopurulenta por más de 15 días Sintomático respiratorio *Otros S/S como hemoptisis, fiebre, sudoración nocturna, malestar general, dolor torácico, astenia, anorexia y pérdida de peso. La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa crónica causada por el complejo Mycobacterium tuberculosis, el cual puede afectar cualquier órgano o tejido, sin embargo, la forma más común de la enfermedad es la Pulmonar, cuyo principal síntoma es la presencia de tos con expectoración mucoide o mucopurulenta por más de 15 días, denominándose a la persona que presente esta condición como sintomático respiratorio; esta tos puede estar acompañada por otros signos y síntomas como hemoptisis, fiebre, sudoración nocturna, malestar general, dolor torácico, astenia, anorexia y pérdida de peso. Infección bacteriana crónca de distribución mundial causada por el complejo Mycobacterium tuberculosis La tuberculosis (TB) es una infección bacteriana crónica de distribución mundial (1). Es producida por cuatro microorganismos de la fami- lia de las micobacterias, Mycobacterium tuberculosis, M. bovis, M. africanum y M. microti, fenotípica y genéticamente similares, aunque solo M. tuberculosis tiene importancia epidemiológica, ya que los otros raramente produ- cen enfermedad en el humano. Por definición, la TB pulmonar es la afección del tracto respiratorio por M. tuberculosis, la principal y más común forma de la afección y para efectos epidemiológicos, la única capaz de contagiar a otras personas. (1). Es producida por cuatro microorganismos de la fami- lia de las micobacterias, Mycobacterium tuberculosis, M. bovis, M. africanum y M. microti. solo M. tuberculosis tiene importancia epidemiológica, ya que los otros raramente produ- cen enfermedad en el humano. TB pulmonar es la afección del tracto respiratorio por M.tuberculosis, la principal y más común forma de la afección y para efectos epidemiológicos, la única capaz de contagiar a otras personas Cuando la infección afecta órganos diferentes al pulmón se denomina tuberculosis extrapulmonar, la localización más frecuente de esta forma de la enfermedad es la pleural, seguida por la ganglionar. La TB extrapulmonar incluye diversas manifestaciones, pronóstico y tiempo de enfermedad; se puede encontrar desde una infección de latencia o evolución lenta hasta una reactivación focal o diseminación y compromiso de múltiples órganos, lo cual hace difícil su diagnóstico por parte del clínico, quien podría no identificar el caso oportunamente. Una de las formas más graves de TB extrapulmonar es la meningitis tuberculosa, que se produce como consecuencia de la diseminación hematógena del bacilo en el espacio subaracnoideo; se conoce como una complicación de la TB primaria y puede ocurrir años después como una reactivación endógena de una tuberculosis latente o como consecuencia de una reinfección exógena.
- #6 Su ruta de entrada dentro del organismo es a través del tracto respiratorio En algunos lugares, en los que aún no se pasteuriza la leche de vaca, M.bovis puede penetrar por vía orodigestiva, a través del tejido linfático de la faringe o de la mucosa intestinal. partículas mayores de 10 micras Las goticas de 1 a 5 micras de diámetro alveolos campos medios e inferiores son usualmente el sitio de implantación inicial del bacilo Por tanto, la transmisión de la infección tuberculosa requiere de una combinación de factores entre los que están: 1. Bacilos viables en el esputo del enfermo. 2. Aerosolización del esputo cuando el paciente tose. 3. Concentración suficiente de bacilos suspendidos en el aire. 4. Huésped susceptible. 5. Tiempo suficiente del huésped respirando aire contaminado.
- #7 4-6 semanas Celulas dendríticas (Rta innata), Celulas T(Respuesta adaptativa) Años y décadas Macrofagos alveolares Ya no tiene importancia la inoculación ni la ingestión Historia natural de la tuberculosis A menos que la historia natural de una enfermedad durante el curso de la vida sea conocida, es imposible determinar con seguridad la efectividad o inefectividad de cualquier medida terapéutica o preventiva. Por tanto, en un programa diseñado para erradicar una enfermedad, es esencial conocer el curso que ella sigue en personas sin tratamiento específico. Las anteriores palabras forman parte de una de las más fascinantes des- cripciones de la TB, escrita por Myers (26) hace 40 años. A semejanza de la sífilis, la TB comienza con una lesión primaria que cursa y desaparece rápidamente sin causar mayor deterioro orgánico, pero al no desarrollarse una respuesta inmunitaria adecuada, ambas entidades dan paso a las formas crónicas que usualmente no se presentan hasta años o décadas después de la infección. Lo anterior significa que el período de incubación de la TB es indefinido y, por tanto, hace muy compleja su historia natural. Desde los primeros estudios sobre la TB se puso en evidencia que solo una minoría, 2 a 4% de los niños que la contraían morían por su causa. La respuesta fue hallada al mirar la enfermedad como un proceso de dos eta- pas. La primera es la adquisición de la infección y, la segunda, el desarrollo de la enfermedad. Dos fases tan completamente distintas que parecerían ser causadas por dos gérmenes diferentes. La TB se diferencia de otras enfermedades infecciosas en que además de tener un período de incubación indefinido, la inmunidad que se desarrolla después de pasada la primoinfección generalmente no es suficiente para li- brar a la persona del organismo invasor. Como resultado, una desconocida pero significante proporción de reactores tuberculínicos están en riesgo de reactivación por el resto de sus vidas, y uno de los retos actuales de la enfer- medad, es que no existe ningún método para identificar con certeza los infectados que desarrollarán la enfermedad. La historia natural de la enfermedad ha mostrado, también, que los fac- tores de riesgo para desarrollar la infección son muy diferentes de los facto- res de riesgo para desarrollar la enfermedad. Un alto riesgo anual de infección (RAI) tuberculosa en una población, podría producir una insignificante pro- babilidad de que progrese a enfermedad y al contrario, podría suceder que a partir de un bajo RAI, la mayoría de personas infectadas desarrollaran la enfermedad. Chapman y Dyerly (27) mostraron, en un notable esfuerzo investigativo, que los factores correlacionados con el riesgo de infectarse, como son prin- cipalmente el grado de contagiosidad y el estrecho y prolongado contacto con el caso fuente, son esencialmente extrínsecos al huésped. Por el contra- rio, una vez que la infección ha ocurrido, la probabilidad de desarrollar la enfermedad varía ampliamente, oscilando desde 1.800 por 100.000 habi- tantes por año, como sucedía en poblaciones de Alaska (28), hasta una mínima cifra de 28 por 100.000 habitantes por año en Dinamarca (29, 30). A pesar de que aún son desconocidas las verdaderas causas para esas amplias variaciones de la enfermedad tuberculosa entre poblaciones, se co- nocen múltiples factores de riesgo propios del huésped y como tal son de carácter intrínsecos. Entre ellos, estudios como el de Ferebee (31) eviden- ciaron que el tiempo transcurrido después de la infección es uno de los factores bien establecidos, al demostrar que durante los dos primeros años en que el caso fuente fue diagnosticado, uno de cada 100 contactos tubercu- línicos positivos desarrollaron enfermedad tuberculosa, y que diez años más tarde esa tasa había caído a 72 por cada 100.000 habitantes por año. Tam- bién Comstock et al. (32), en un seguimiento a largo plazo de infectados tuberculosos, en Puerto Rico, demostraron que hay un pico de incidencia de enfermedad tuberculosa durante la infancia, otro pico en la pubertad y otro en la edad adulta. Otros estudios (33, 34), han demostrado que varia- bles epidemiológicas como edad, sexo y raza, unidos con desnutrición, alte- raciones hormonales (diabetes), silicosis, alcoholismo, neoplasias sanguíneas (35), gastrectomizados (36), inmunosupresión de cualquier causa, especial- mente el SIDA (37), ingestión de esteroides y otros medicamentos inmuno- supresores (38), están altamente relacionadas con el riesgo de desarrollar enfermedad tuberculosa. Como puede observarse, todos ellos son factores de riesgo de carácter intrínsecos del huésped, en contraste con los riesgos de infectarse que son extrínsecos a él. Entre los factores de protección para evitar la infección tuberculosa, la principal medida es cortar la cadena de transmisión de enfermos a sanos, mediante la búsqueda y tratamiento de los casos enfermos infectantes (qui- mioterapia). En relación con la enfermedad tuberculosa, la vacunación con BCG protege a los niños de las formas diseminadas graves, a pesar que su efecto protector en los adultos es mínimo. El tratamiento de la infección tuberculosa latente, como detallaremos más adelante, puede prevenir la en- fermedad tuberculosa en algunas de las variables epidemiológicas intrínse- cas mencionadas antes, sobre todo en los coinfectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). También es evidente que aun antes que apareciera el primer medicamen- to efectivo contra la TB, la estreptomicina en 1944, la tuberculosis había disminuido notoriamente en los países industrializados solo por la mejora en las condiciones de vida de su población. Por tanto, mientras persista la pobreza y la violencia en amplias zonas del mundo, con su cortejo de des- plazamiento, hacinamiento y desnutrición, la tuberculosis encontrará caldo de cultivo favorable para incrementar y perpetuar tanto la infección como la enfermedad tuberculosa. El futuro, como en muchas otras patologías, está ligado al descubri- miento por la inmunogenética de los mecanismos celulares intrínsecos (ge- nes) que protegen a unas personas tanto de la infección como de la enfermedad tuberculosa, a pesar de estar expuestas a los mismos riesgos de las que se infectan y enferman. La TB es una enfermedad altamente infecciosa. Su ruta de entrada dentro del organismo es a través del tracto respiratorio, vía inhalatoria, ya que hoy en día la ingestión y la inoculación no tienen importancia epidemiológica. En algunos lugares, en los que aún no se pasteuriza la leche de vaca, M.bovis puede penetrar por vía orodigestiva, a través del tejido linfático de la faringe o de la mucosa in- testinal. Las partículas infecciosas de los enfermos con TB pulmonar son liberadas al toser, hablar, cantar, reír y estornudar (4). Al ser expulsadas las gotas infecciosas, sufren un proceso de eva- poración y algunas quedan constituidas solamen- te por un núcleo pequeñísimo con bacilos viables, que pueden permanecer suspendidas en el aire por períodos prolongados de tiempo, como fue demostrado por los estudios de Welles (5). Las partículas mayores de 10 micras no son infecciosas porque rápida- mente caen al suelo, o si son inhaladas chocan contra las paredes de las vías aéreas superiores, llevadas a la orofaringe y luego deglutidas o expectoradas. Las goticas de 1 a 5 micras de diámetro, en suspensión y con bacilos tuber- culosos viables, pueden alcanzar el alvéolo y debido a la distribución del aire dentro de los pulmones, los campos medios e inferiores son usualmente el sitio de implantación inicial del bacilo (4, 6). Por tanto, la transmisión de la infección tuberculosa requiere de una combinación de factores entre los que están: 1. Bacilos viables en el esputo del enfermo. 2. Aerosolización del esputo cuando el paciente tose. 3. Concentración suficiente de bacilos suspendidos en el aire. 4. Huésped susceptible. 5. Tiempo suficiente del huésped respirando aire contaminado. Si las condiciones anteriores se conjugan, la TB pulmonar es altamente contagiosa, como fue demostrado por los notables estudios de Riley y otros autores (7, 8). Una vez en el espacio alveolar, el bacilo tuberculoso es ingerido por el macrófago alveolar, y la mayoría son prontamente destruidos. Sin embargo, cuando un bacilo tuberculoso muy virulento es ingerido por un macrófago alveolar, el bacilo puede multiplicarse en forma intracelular y eventualmente matar el fagocito. Cuando el macrófago actúa eficazmente para destruir los bacilos, lo hace a través de su activación, tanto de los macrófagos alveolares como de los sanguíneos, como resultado de la estimulación por linfoquinas. Estas son sustancias activas biológicamente que son producidas y liberadas por los linfocitos T y comprenden, entre otros, los llamados factores qui- miotácticos inhibitorios de migración y las linfotoxinas (9). Debe recordarse que la activación de los macrófagos no solo participa activamente en el control de la infección, sino que también produce la secre- ción de sustancias dañinas, como el llamado factor de necrosis tumoral (TNF). Este producto es secretado por macrófagos activados que, además de contri- buir –en unión con el interferón-gamma– a la destrucción de M.tuberculosis (10), también es responsable de muchas de las manifestaciones sistémicas de la TB. Fiebre, pérdida de peso y necrosis tisular, son atribuidas a efectos del TNF (11). El macrófago, habiendo ingerido exitosamente el bacilo, procesa antíge- nos bacterianos y los presenta a los linfocitos T específicos. Esos macrófa- gos activados adquieren una tremenda capacidad para fagocitar y matar los bacilos tuberculosos, a través de la producción de sustancias derivadas del oxígeno como el anión superóxido y el peróxido de hidrógeno (12, 13). La efectividad de este paso en el sistema inmune, es el determinante primario que asegura si la infección progresa o no a enfermedad (14). La TB perma- nece como el ejemplo clásico de una enfermedad que es controlada casi totalmente por el proceso inmune mediado por células, mostrando al ma- crófago como la célula causal y al linfocito T como la célula inmunorres- pondedora. Este tipo de inmunidad también es llamado resistencia celular adquirida. Esta inmunidad mediada por células es esencialmente un fenó- meno local, producido por los macrófagos activados por linfocitos T y sus linfoquinas en el sitio de la infección, y está íntimamente unida al fenómeno de hipersensibilidad retardada de tipo celular. A través de la reacción inmune se forman granulomas y en ellos los bacilos tienden a localizarse en su porción central, la cual a menudo es ne- crótica (caseum). Linfocitos T del tipo CD4 y monocitos reclutados de la sangre rodean la lesión. Macrófagos tisulares derivados de los monocitos posteriormente se transforman en células epiteliodes y se fusionan para for- mar células gigantes mononucleadas (15). Ese granuloma dentro de los pulmones y drenando a los ganglios linfáticos, es el llamado complejo pri- mario o Complejo de Ghon. La reacción inmunológica que origina la formación del tubérculo hace posible la destrucción de bacilos que no lo fueron por los macrófagos alveo- lares y, de forma similar, a menudo detiene la progresión de reinfección exógena desde el comienzo. También detiene la progresión de muchas lesio- nes pequeñas que, tras diseminación hematógena, se pueden localizar en los pulmones, meninges, bazo, hígado y riñones, controlando, por tanto, la reac- tivación endógena. La hipersensibilidad retardada (DTH) es una reacción inmunológica del hués- ped a la infección, pero no participa en la detención o destrucción del germen infeccioso, aunque sí es responsable de la positividad de la prueba cutánea a la tuberculina (16). También la DTH es responsable de algunos efectos deletéreos de la TB como son la caseosis y la cavitación. La licuefacción del tejido pulmonar parece ser debida a enzimas hidrolíticas de los macrófagos (17). Durante ese proceso de licuefacción el bacilo se multiplica extracelularmente por primera vez, alcanzando un altísimo número. Más adelante, el caseum es expulsado a través de la vía aérea, resultando en la formación de cavernas en los pulmones y en la areosolización de los bacilos (18). Por tanto, mientras se considera que la DTH tiene procesos en detrimen- to del huésped, la inmunidad mediada por células ejerce acciones benéficas. El balance entre la DTH y la inmunidad mediada por células es diferente entre individuos y está genéticamente determinado (18). Este balance es un determinante importante de cómo un individuo responderá a una infección activa por M. tuberculosis. Antes de que se desarrolle la acción celular inmune, de 4 a 6 semanas después de su implantación en el alvéolo, los bacilos crecen sin ningún im- pedimento, lo que les permite pasar a la corriente sanguínea (19) y sembrar, entre otros sitios, los ápices de los pulmones, lo que explica que la localiza- ción característica de la TB de reactivación en el adulto ocurra en la mayoría de los casos en los segmentos apicales o posteriores de los lóbulos superiores pulmonares (20). También, a partir de la infección inicial, por medio de la siembra hematógena precoz, esos bacilos puedan llegar a cualquier órgano y producir otros focos de infección tuberculosa. Entre 15 y 20% de los pa- cientes con TB activa tienen formas extrapulmonares de la enfermedad (21), y los sitios más comunes son aquellas áreas bien vascularizadas como los riñones, meninges, médula ósea y huesos largos pero, en general, ningún órgano de la economía es inmune a la siembra tuberculosa. La respuesta del huésped a la infección en esos sitios extrapulmonares es similar a la que ocurre en la reactivación pulmonar. En resumen, el primer encuentro con el bacilo tuberculoso es el hecho más importante en la historia natural de la enfermedad en un individuo. Una vez que los bacilos han hecho su entrada a los pulmones, ellos tienen cuatro destinos potenciales: a) la respuesta inicial del huésped puede ser 100% efectiva y matar todos los bacilos, de tal manera que la persona no podría tener nunca TB en el futuro, b) los organismos pueden comenzar a multiplicarse y, por falta de una respuesta inmune adecuada, crecer en segui- da de la infección, causando la enfermedad clínica conocida como TB prima- ria progresiva, c) los bacilos pueden quedar en estado latente dentro de los macrófagos y nunca causar enfermedad, de tal manera que la persona queda con una infección latente de por vida, y solo manifestarse por una prueba cutánea positiva a la PPD y, d) que esos organismos latentes en estado dur- miente puedan, pasado algún tiempo, comenzar a crecer dando como resul- tado una enfermedad clínica conocida como TB de reactivación (22, 23). e ha calculado que solo una minoría de las personas que son infectadas con el bacilo de Koch son capaces de progresar a enfermedad clínica. Se puede decir, en términos generales, que 90% de las personas tendrán controlados los bacilos en estado latente para toda la vida, por medio de sus defensas inmunes; 5% pre- sentará TB primaria progresiva y otro 5% ten- drá la enfermedad en estados tardíos de la vida, lo que se denomina TB de reactivación. Por tan- to, la importancia de la respuesta inmunológi- ca del huésped es de suma trascendencia. La inmunología genética ha identificado diferentes cepas de M. tuberculosis (24), y con ello se ha documentado la ocurrencia de diferentes episodios de TB en el mismo paciente, sugirien- do que ha sido reinfectado con cepas diferentes a la primera infección (25). La implicación de esos hallazgos indica que, aunque la primera infección tuberculosa proporciona resistencia considerable contra nue- vas infecciones exógenas, esa protección no es completa en ciertas cir- cunstancias excepcionales.
- #8 tercio de la población mundial, cerca de 1.900 millones de personas, es una emergencia sanitaria global, como fue declarada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1993 La OMS para el año 2003 en su último informe reporta para Colombia un total de 10.343 casos diagnosticados con baciloscopia positiva y un número de 3.748 muertes por tuberculosis Más de 120 años después del descubrimiento del bacilo tuberculoso por Koch, la enfermedad sigue planteando un problema importante de salud a escala mundial, pese a ser una entidad contra la cual es posible luchar en forma efectiva y, en último término, erradicar. Casi un tercio de la población mundial, es decir, 1900 millones de per- sonas están actualmente infectadas con el bacilo tuberculoso (1, 39). Esto equivale a que alrededor de la mitad de los individuos de más de 15 años de edad están infectados en algunos países en desarrollo. En esos países, la situación epidemiológica tuberculosa empeora año tras año. En ellos, como en el nuestro, hay alta prevalencia, tanto de la infección como de la enferme- dad activa. En esas zonas, se ha calculado que cada año se presentan 4 a 5 millones de casos tuberculosos infecciosos, que sumados a igual número de casos negativos a la baciloscopia, arrojan un total de 10 millones de perso- nas que anualmente desarrollan la enfermedad y, por lo menos, 3 millones fallecen por causa de ella (40,41). El riesgo de desarrollar la enfermedad en algunas áreas empobrecidas del mundo es de 2 a 5%, es decir, unas 50 veces mayor que en los países desarrollados. Como resultado, la tuberculosis (TB) es hay la principal causa de morta- lidad infecciosa en el mundo. Ella mata más adultos cada año que cualquier otra enfermedad infecciosa, más que el SIDA, la diarrea, la malaria y otras enfermedades tropicales combinadas. En la actual década, se calcula que 300 millones de persona se infectarán de TB y que aparecerán 90 millones de casos nuevos, de los cuales 81% aparecerá en Asia y África, 17% en Latinoamérica y solo 2% en los países industrializados. Las muertes por TB corresponden al 25% de la mortalidad evitable en los países en vías de desarrollo, y 75% de los casos de TB, en estos países, ocurre en la población econó- micamente productiva (42). En un reciente informe de la Organización Mundial de la Salud (43), se estima que si la tendencia continúa, 10.2 millones de nuevos casos se esperan para 2005, y África tendrá más casos que cualquier otra región en el mundo. También, el objetivo de detectar 70% de los nuevos casos, bajo la estrategia de tratamiento directamente supervisado (DOT) no será alcanzado hasta 2013. Raviglione, en un informe al 4º Con- greso mundial de tuberculosis (44), concluyó que a pesar de la implementa- ción del DOT en 148 países, incluyendo los 22 responsables del 80% de los casos en el mundo, la detección en ellos permanece baja, debido a cubri- miento incompleto y deficiente notificación. En Colombia, es difícil medir el riesgo de infección entre otros factores por la amplia cobertura de vacunación con BCG. El informe del Ministerio de Protección Social (45) del año 2004 evidenció un total de 11.322 casos, para una incidencia de 24.6 por 100.000 habitantes, con 7.680 casos con baciloscopia positiva, 965 baciloscopia negativa y un total de 1.669 tuber- culosis extrapulmonar, con 10.529 (93%) mayores de 15 años y 793 (7%) menores de esa edad, pero se está de acuerdo en que esas cifras no reflejan la realidad, dada la baja cobertura, búsqueda y detección de casos. Por todo lo anterior, es evidente el grave problema de la TB en el mundo y en nuestro país, y ello está relacionado con tres aspectos fundamentales para manejar la situación tuberculosa: 1. Incapacidad para identificar los enfermos (búsqueda y diagnóstico). 2. Incapacidad para incluirlos bajo tratamiento, una vez identificados (re- gistro, información y notificación). 3. Incapacidad para mantenerlos bajo tratamiento, una vez incluidos (no adherencia).
- #9 el número absoluto de casos nuevos está disminuyendo, aunque lentamente.
- #13 1959 casos de TB extrapulmonar Del total de casos nuevos (9480 casos) distribuidos por entidad territorial de residencia; el departamento del Amazonas presenta la mayor incidencia (70,8 casos por 100 000 habitantes), seguido de Chocó (39,6 casos por 100 000 habitantes). La incidencia para el país para esta semana epidemiológica es de 19,7 casos por 100 000 habitantes JUSTIFICACIÓN GUIAS Plan Decenal 2012 – 2021 grandes retos en la salud pública, siendo la tuberculosis considerada una de las prioridades a intervenir en el marco de la dimensión Salud libre de enfermedades transmisibles. Para el cumplimiento de las metas trazadas como país en este marco de acción para los siguientes 10 años, la vigilancia, como función esencial de la salud pública asociada a la responsabilidad estatal y ciudadana de protección de la salud individual y colectiva, es una de las herramientas fundamentales, no solo como base para la orientación de intervenciones, sino para el monitoreo de estas y su impacto en la población Realizar el seguimiento continuo y sistemático del comportamiento epidemiológico de los casos de tuberculosis (TB), que permita generar información oportuna, válida y confiable para orientar medidas de prevención y control en Tuberculosis. Caracterizar el comportamiento de la tuberculosis en el país, en tiempo, lugar y persona. Evaluar las acciones de vigilancia en salud pública del evento en el país, mediante el análisis de los indicadores establecidos.
- #15 El criterio bacteriológico o histopatológico positivo, es por sí solo, suficiente para el diagnóstico de tuberculosis.
- #16 De acuerdo al órgano o tejido que afecte, la TB presenta diferentes manifestaciones clínicas, las cuales se mencionan a continuación. PULMONAR: Tos acompañada de expectoración mucoide o mucopurulenta, a veces con presencia de hemoptisis por más de 15 días. Frecuentemente se presentan manifestaciones sistémicas como malestar general, fiebre baja al comienzo, pero más alta a medida que la enfermedad progresa, pérdida de peso, anorexia, astenia, anemia y sudoración nocturna no explicables por otra causa, dolor torácico, hemoptisis, hallazgos anormales a la auscultación pulmonar, entre otros. EXTRAPULMONAR: Al ser menos frecuente y afectar órganos de difícil acceso, es poco conocida; por contener escasos bacilos, su diagnóstico es más difícil. Dado que los síntomas varían de acuerdo al órgano afectado, se describen brevemente a continuación. TB pleural: fiebre, dolor, cuadro crónico de astenia, pérdida de peso y, ocasionalmente disnea, dependiendo del derrame. TB del sistema nervioso central: tanto para la meningitis como para el tuberculoma, se puede presentar cefalea, confusión, rigidez de la nuca, compromiso del nervio óptico, convulsiones y coma. TB ganglionar: adenopatías localizadas en las cadenas lateral y posterior del cuello con masas que pueden conglomerarse, de aspecto inflamatorio y fístulas que cierran y abren alternativamente. TB osteoarticular: las manifestaciones clínicas son locales, con dolor y limitación motriz. Alteraciones óseas a nivel vertebral (mal de Pott) y artritis crónica. TB miliar o hematógena: fiebre sola o acompañada de disnea, sepsis, meningitis y síndrome de insuficiencia respiratoria aguda. TB renal: disuria, hematuria e infecciones urinarias bacterianas frecuentes. TB peritoneal: dolor abdominal crónico, y posteriormente ascitis que puede ser libre o tabicada; en etapas más avanzadas se pueden presentar diarreas que alternan con constipación y obstrucción intestinal. TB Laríngea: se ha considerado como una de las más contagiosas, ya que se caracterizan por presentar mucha tos y se acompañan de tuberculosis cavitarias extensas; el cuadro clínico es el de una laringitis grave, con disfonía crónica progresiva, tos seca o poco productiva y dolor que puede llegar a ser intolerable3. TB asociada a VIH: Se distingue dos tipos de presentación del cuadro clínico en los pacientes que viven con el VIH/SIDA .Tuberculosis típicas. Se presenta generalmente en una primera etapa mientras el individuo esta solamente infectado por el virus y no hay una disminución importante de su inmunidad celular, de tal manera que la forma de la tuberculosis que se produce es la clásica que ya se ha descrito anteriormente. Tuberculosis atípicas: El infectado por el VIH que ya presenta disminución de sus linfocitos CD4 por debajo de 200 células/mm3, tienen tendencia a hacer una tuberculosis más atípica y de más difícil diagnóstico, en la que sobre la tos y los síntomas respiratorios predominan las manifestaciones sistémicas, la fiebre, la postración y la pérdida de peso. Son más frecuentes las tuberculosis extra pulmonares que se presentan solas o asociadas a las presentaciones pulmonares. Pueden aparecer compromisos mutiviscerales y diversas adenopatías. La radiografía de tórax puede ser negativa. El diagnóstico puede ser muy difícil porque no se piensa en tuberculosis y porque puede no haber expectoración, frecuentemente las baciloscopias pueden ser negativas.3 TB infantil: La presentación clínica de la tuberculosis en los niños es diferente que en los adultos; la tuberculosis en el niño puede presentarse en cuatro formas principales a saber: Complejo primario simple, primoinfección progresiva, tuberculosis postprimarias y tuberculosis de tipo adulto. En el complejo primario o primo infección, pueden aparecer algunas manifestaciones sistémicas inespecíficas como febrículas, sudoración vespertina, pérdida del apetito, irritabilidad, desinterés en las actividades diarias, aplanamiento de la curva podo estatural y variable compromiso del estado general, fácilmente atribuibles a una infección viral, pero de curso más prolongado. Puede presentarse tos seca, irritativa, con caracteres coqueluchoideos, que persiste en el tiempo. Puede que los síntomas sean escasos o ausentes aun cuando se observan alteraciones radiológicas. También pueden aparecer eritema nodoso y queratoconjuntivitis. En algunos niños, sobre todo los más pequeños, la presentación puede ser más aguda con sintomatología más significativa, incluyendo fiebre elevada, pérdida de peso, tos con expectoración de variable duración, acompañada de cambios radiológicos que en algunos casos pueden ser indistinguibles de una neumonía. Pero llama la atención su prolongación en el tiempo y la falta de respuesta a los antibióticos corrientes.4
- #17 En los niños con presencia de tos persistente no remitente por más de 21 días, fiebre persistente (después de haber descartado otras causas),pérdida o no ganancia adecuada de peso en los tres meses precedentes a la aparición de los síntomas, Síntomas constitucionales como la inapetencia, la sudoración especialmente nocturna, la disminución del nivel de actividad en los casos de pacientes inmunocomprometidos se debe sospechar de la enfermedad si se presenta al menos uno de los siguientes síntomas: Tos de cualquier duración, fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso. Ante la presencia de los anteriores síntomas se debe iniciar de inmediato las acciones que permitan confirmar o descartar el caso (pruebas de laboratorio, aplicación de ayudas diagnósticas y evaluación del cuadro clínico)
- #18 Cualquier médico general debe valorar a una persona con sospecha de tuberculosis y, en caso de confirmación diagnóstica, diligenciará la tarjeta individual y prescribirá el tratamiento. El resto del personal de la salud debe orientar a la consulta médica todos los casos que se consideren sospechosos (para ello debe conocer los criterios mínimos). Un apropiado diagnóstico de la enfermedad tuberculosa debe incluir una completa historia clínica, un exhaustivo examen físico, una prueba cutánea a la tuberculina, una radiografía del tórax y un apropiado examen bacteriológico o histológico. La tuberculosis es una enfermedad diseminada proteiforme que remeda muchas otras condiciones en cualquier parte del cuerpo. Hasta que la afección está suficientemente avanzada, los síntomas y signos son mínimos o son atribuidos a otras causas. Por lo anterior, para evaluar en su validez diagnóstica las diferentes manifestaciones y pruebas paraclínicas que inclinen las probabilidades de tener o no la enfermedad, debemos recordar algunos principios de epidemiología clínica (54). Aquel síntoma, signo, imagen radiológica, examen de laboratorio, etc., que se aproxime más a la verdadera patología, se llama patrón de oro o gold standard. Es necesario establecer la sensibilidad, especificidad y los valores predic- tivos de cualquier manifestación o prueba aplicada al diagnóstico de la en- fermedad tuberculosa, tal como se hizo para la tuberculina. Sensibilidad: es la capacidad que tiene una prueba para detectar los verda- deramente enfermos, y cuando ella es altamente sensible, ≥ 90%, un resultado negativo descarta prácticamente la patología bajo sospecha, incrementando su valor predictivo negativo (VPN). En resumen, un test muy sensible es muy útil al clínico cuando el resultado del test es negativo. Especificidad: es la capacidad que tiene una prueba para detectar los verda- deramente no enfermos, y cuando ella es altamente específica, ≥ 90%, un resultado positivo prácticamente confirma la enfermedad bajo sospecha, incrementando su valor predictivo positivo (VPP). En resumen, un test muy específico es muy útil al clínico cuando el resultado del test es positivo. En conclusión, el VPP de una prueba es la probabilidad de presentar la enfermedad cuando el examen es positivo, y el VPN es la probabilidad de no padecerla, cuando el examen es negativo. Recordar que la sensibilidad está en función de la especificidad y vice- versa; a mayor sensibilidad menor especificidad. No existe prueba diagnós- tica que al mismo tiempo tenga 100% en estos dos indicadores. Cualquiera sea su localización, la TB con frecuencia presenta manifesta- ciones sistémicas independiente del órgano comprometido. La fiebre es baja al comienzo pero más alta a medida que la enfermedad progresa, casi siem- pre vespertina con defervescencia durante el sueño y, por tanto, acompaña- da de sudores nocturnos y su frecuencia varía del 37 a 80% (55). Además, hay malestar general, astenia, anorexia y pérdida de peso. Otras manifestacio- nes pueden incluir anemia, leucocitosis y de manera ocasional, hiponatremia producida por una sustancia parecida a la hormona antidiurética (56). Si coexisten estados patológicos que aumenten el riesgo de enfermedad tuberculosa como VIH, diabetes, alteraciones hematológicas, silicosis, cáncer, terapia inmunosupresora crónica, especialmente esteroidea, la importancia de la historia clínica y el examen físico adquieren relevancia. Tos acompañada de expectoración mucoide o mucopurulenta, a veces con presencia de hemoptisis por más de 15 días. Frecuentemente se presentan manifestaciones sistémicas como malestar general, fiebre baja al comienzo, pero más alta a medida que la enfermedad progresa, pérdida de peso, anorexia, astenia, anemia y sudoración nocturna no explicables por otra causa, dolor torácico, hemoptisis, hallazgos anormales a la auscultación pulmonar, entre otros. A toda persona que presenta “tos con expectoración mucoide o mucopurulenta por más de 15 días de evolución” (SR). En los niños con presencia de tos persistente no remitente por más de 21 días, fiebre persistente (después de haber descartado otras causas),pérdida o no ganancia adecuada de peso en los tres meses precedentes a la aparición de los síntomas, Síntomas constitucionales como la inapetencia, la sudoración especialmente nocturna, la disminución del nivel de actividad.5 O en los casos de pacientes inmunocomprometidos se debe sospechar de la enfermedad si se presenta al menos uno de los siguientes síntomas: Tos de cualquier duración, fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso. Ante la presencia de los anteriores síntomas se debe iniciar de inmediato las acciones que permitan confirmar o descartar el caso (pruebas de laboratorio, aplicación de ayudas diagnósticas y evaluación del cuadro clínico) Cualquier persona con tos por más de quince días y a quien hay que hacer la búsqueda del bacilo tuberculoso en tres muestras de esputo; sin duda, su hallazgo en cualquier paciente que consulte por éste o cualquier motivo, es el hecho más importante para detectar prontamente la tuberculosis pulmonar
- #19 Todo caso sospechoso o probable de tuberculosis debe ser estudiado de tal manera que se confirme o descarte la enfermedad de acuerdo a lo establecido en las guías de atención integral de Tuberculosis normadas en el país. Solo se reportan o notifican los casos al sistema nacional de vigilancia, cuando han sido confirmados bien sea por Laboratorio, Clínica o Nexo epidemiológico. Esto históricamente en el sistema se realizaba mediante los códigos 820 para TB pulmonar, 810 para TB extrapulmonar, y 530 para meningitis tuberculosa. Sin embargo para el año 2014, se plantea la unificación del evento bajo un solo código 815, el cual se realizará de manera gradual, con la implementación de la última versión del aplicativo Sivigila. Es importante resaltar que mientras se realiza el proceso de transición se mantendrán los códigos ya utilizados. Es importante señalar que sí se tiene un caso de tuberculosis diagnosticado simultáneamente de tuberculosis pulmonar más tuberculosis extrapulmonar, independientemente de su localización, debe ser clasificado y notificado como tuberculosis pulmonar (código 820).
- #20 Después de ocurrida la infección primaria, los linfocitos T derivados de la médula ósea circulan por la sangre por largos períodos de tiempo (meses a años); una posterior estimulación con antígenos similares (la tuberculina) produce una reacción local mediada por esas células, y esa reacción cutánea inflamatoria permite su apreciación por una induración eritematosa visible y palpable, acompañada algunas veces de manifestaciones sistémicas como fiebre y adenitis regional. Esa respuesta a la aplicación de tuberculina comienza entre las 4 a 6 horas, alcanza su cénit a las 48 a 72 horas y puede persistir por varios días. Ese reconocimiento (inmunidad mediada por célu- las) es el resultado de la exposición previa del huésped al antígeno, usual- mente a través de anteriores infecciones. El material desarrollado por Koch y llamado tuberculina vieja (OT), fue luego remplazado por uno más seguro y específico, el derivado proteico purificado (PPD). Más adelante, un lote de ese material, fue designado PPD-S y adoptado como referencia internacional, el cual trae 5 unidades (UT) por 0.1 ml. En Colombia, y en la mayor parte del mundo, se usa la tuberculina RT23, con una potencia superior a la PPD-S y trae 2 UT por 0.1 ml, equivalen- te a las 5 UT de la PPD-S. recomendado y aceptado universalmente, y consiste en la aplicación intradérmica de 0.1 ml de PPD RT23 en la cara anterior del antebrazo. La inyección debe ser hecha con una jeringa de tuberculina desechable, exactamente por debajo de la piel, con el bisel hacia arriba y con el eje longitudinal de la aguja lo más paralelo posible al antebrazo. producir una discreta y pálida elevación de la piel de 6 a 10 mm de diámetro PPD se debe leer a las 48 ó 72 horas después de la inyección, determinando la ausencia o presencia de induración de preferencia por palpación, y midiéndola en milímetros transversalmente a lo largo del axis El método de Mantoux es el recomendado y aceptado universalmente, y consiste en la aplicación intradérmica de 0.1 ml de PPD RT23 en la cara anterior del antebrazo. La inyección debe ser hecha con una jeringa de tuber- culina desechable, exactamente por debajo de la piel, con el bisel hacia arriba y con el eje longitudinal de la aguja lo más paralelo posible al antebrazo. Ello debe producir una discreta y pálida elevación de la piel de 6 a 10 mm de diámetro. La aplicación de la tuberculina por multipuntura debe ser desaconsejada, ya que la cantidad de tuberculina aplicada por esa técnica no puede controlarse con seguridad (47).
- #21 Después de ocurrida la infección primaria, los linfocitos T derivados de la médula ósea circulan por la sangre por largos períodos de tiempo (meses a años); una posterior estimulación con antígenos similares (la tuberculina) produce una reacción local mediada por esas células, y esa reacción cutánea inflamatoria permite su apreciación por una induración eritematosa visible y palpable, acompañada algunas veces de manifestaciones sistémicas como fiebre y adenitis regional. Esa respuesta a la aplicación de tuberculina comienza entre las 4 a 6 horas, alcanza su cénit a las 48 a 72 horas y puede persistir por varios días. Ese reconocimiento (inmunidad mediada por célu- las) es el resultado de la exposición previa del huésped al antígeno, usual- mente a través de anteriores infecciones. El material desarrollado por Koch y llamado tuberculina vieja (OT), fue luego remplazado por uno más seguro y específico, el derivado proteico purificado (PPD). Más adelante, un lote de ese material, fue designado PPD-S y adoptado como referencia internacional, el cual trae 5 unidades (UT) por 0.1 ml. En Colombia, y en la mayor parte del mundo, se usa la tuberculina RT23, con una potencia superior a la PPD-S y trae 2 UT por 0.1 ml, equivalen- te a las 5 UT de la PPD-S. recomendado y aceptado universalmente, y consiste en la aplicación intradérmica de 0.1 ml de PPD RT23 en la cara anterior del antebrazo. La inyección debe ser hecha con una jeringa de tuberculina desechable, exactamente por debajo de la piel, con el bisel hacia arriba y con el eje longitudinal de la aguja lo más paralelo posible al antebrazo. producir una discreta y pálida elevación de la piel de 6 a 10 mm de diámetro PPD se debe leer a las 48 ó 72 horas después de la inyección, determinando la ausencia o presencia de induración de preferencia por palpación, y midiéndola en milímetros transversalmente a lo largo del axis El método de Mantoux es el recomendado y aceptado universalmente, y consiste en la aplicación intradérmica de 0.1 ml de PPD RT23 en la cara anterior del antebrazo. La inyección debe ser hecha con una jeringa de tuber- culina desechable, exactamente por debajo de la piel, con el bisel hacia arriba y con el eje longitudinal de la aguja lo más paralelo posible al antebrazo. Ello debe producir una discreta y pálida elevación de la piel de 6 a 10 mm de diámetro. La aplicación de la tuberculina por multipuntura debe ser desaconsejada, ya que la cantidad de tuberculina aplicada por esa técnica no puede controlarse con seguridad (47).
- #22 vacunación con bacilo de Calmette-Guérin Deben tenerse en cuenta algunos hechos derivados de estudios epide- miológicos y clínicos, como son los falsos negativos, ya sea asociados con la misma tuberculina (pérdida de poder por mal almacenamiento, contamina- ción), con el método de administración (inyección subcutánea), con su lec- tura (falta de experiencia del lector, sesgo y error de registro), a estados mórbidos de la persona estudiada (enfermedades virales, vacunación recien- te, desnutrición, consumo de inmunosupresores, alteración del estado inmune en ancianos, leucémicos, sarcoidosis, superinfección tubercu- losa y SIDA) Por lo anterior, y teniendo en cuenta el valor predictivo positivo (VPP) de una prueba como la tuberculina, el cual es la probabilidad de que una perso- na que la presente positiva tenga realmente la infección tuberculosa, aplica- da a las consideraciones enunciadas al comienzo, se puede decir en términos generales que, el punto de corte para los inmunodeprimidos debe estar más cerca de los 5 mm que para los inmunocompetentes, lo mismo para zonas de alta prevalencia de TB y, también, cuando la finalidad sea tratar la infec- ción latente tuberculosa a individuos en situaciones de alto riesgo de progre- sar a enfermedad tuberculosa Al tomar como punto de referencia 5 mm de induración, cuanto más se acerque a esa cifra aumentará su sensibilidad para detectar los infectados pero perderá especificidad al detectar más falsos positivos. Indicaciones de la prueba tuberculínica La prueba con la tuberculina está indicada cuando de su resultado derive una intervención terapéutica o no, que esencialmente son la prevención de la infección en los no infectados (BCG), la prevención de la enfermedad en los ya infectados (tratamiento de la infección latente), y en el diagnóstico de los ya enfermos (tratamiento de la TB activa). Por tanto, en todos los casos mencionados en la Tabla 1 está indicada la aplicación del PPD, además de los convertores recientes de la tuberculina, y en los sospechosos de TB activa por clínica o radiografía del tórax. Deben tenerse en cuenta algunos hechos derivados de estudios epide- miológicos y clínicos, como son los falsos negativos, ya sea asociados con la misma tuberculina (pérdida de poder por mal almacenamiento, contamina- ción), con el método de administración (inyección subcutánea), con su lec- tura (falta de experiencia del lector, sesgo y error de registro), a estados mórbidos de la persona estudiada (enfermedades virales, vacunación recien- te, desnutrición, consumo de inmunosupreso- res, alteración del estado inmune en ancianos, leucémicos, sarcoidosis, superinfección tubercu- losa y SIDA) (51, 52). En relación con el síndrome de inmunode- ficiencia adquirida, algunos opinan que solo debe considerarse prevención con una PPD significa- tiva ≥ 5 mm y otros, invocando la alta prevalen- cia de enfer medad TB en esos pacientes, consideran que un tratamiento preventivo está indicado, sea cual sea el resultado de la PPD (48). No hay ningún método que permita distin- guir una reacción tuberculínica producida por una previa vacunación por BCG de aquellas cau- sadas por infección TB. Sin embargo, en adultos en estudio de posible TB, una reacción a una reciente tuberculina de ≥10 mm, debe ser considerada y evaluada como una infección TB reciente y no por causa de vacunación BCG en la infancia (53). Para interpretar el resultado de la prueba tuberculínica se deben tener en cuenta varias consideraciones: A quién se aplica (¿inmunocompetentes? ¿in- munodeprimidos?); en qué zona geográfica (¿alta prevalencia de TB? baja prevalencia?); para qué se aplica (para diagnóstico de TB? para tratamiento de la infección latente?). Es deseable como prueba medida en milímetros, que halla un punto de corte (cut-off point) que separe los verdaderos infecta- dos de los no infectados, pero eso no ha sido fácil con la PPD. Al tomar como punto de referencia 5 mm de induración, cuanto más se acerque a esa cifra aumentará su sensibilidad para detectar los infectados pero perderá especificidad al detectar más falsos positivos. Lo contrario también es cier- to. Si el punto de referencia es 10 mm de induración, cuanto más aumente de esa cifra se incrementará su especificidad para detectar los verdaderamente infecta- dos, pero perderá sensibilidad al aumentar los falsos negativos (48, 49). Por lo anterior, y teniendo en cuenta el valor predictivo positivo (VPP) de una prueba como la tuberculina, el cual es la probabilidad de que una perso- na que la presente positiva tenga realmente la infección tuberculosa, aplica- da a las consideraciones enunciadas al comienzo, se puede decir en términos generales que, el punto de corte para los inmunodeprimidos debe estar más cerca de los 5 mm que para los inmunocompetentes, lo mismo para zonas de alta prevalencia de TB y, también, cuando la finalidad sea tratar la infec- ción latente tuberculosa a individuos en situaciones de alto riesgo de progre- sar a enfermedad tuberculosa (50). Mientras no se tengan cifras válidas, es recomendable seguir las indica- ciones de la American Thoracic Society (51): 11.1 Tuberculina El único método conocido y aceptado para el diagnóstico de la infección tuberculosa es la prueba de la tuberculina (PT), y está basada en el hecho que la infección produce hipersensibilidad retardada, e indica que el sistema T linfocito/macrófago de una persona es capaz de reconocer y ser atraído por el antígeno. Ese reconocimiento (inmunidad mediada por células) es el resultado de la exposición previa del huésped al antígeno, usual- mente a través de anteriores infecciones. En consecuencia, en el caso de la prueba cutánea con la tuberculina, una respuesta positiva indica infección previa con el bacilo. Sin embargo, esa positividad podría indicar también infección con micobacterias no tuberculosas o previa vacunación con bacilo de Calmette-Guérin (BCG) (46 ). El material desarrollado por Koch y llamado tuberculina vieja (OT), fue luego remplazado por uno más seguro y específico, el derivado proteico purificado (PPD). Más adelante, un lote de ese material, fue designado PPD-S y adoptado como referencia internacional, el cual trae 5 unidades (UT) por 0.1 ml. En Colombia, y en la mayor parte del mundo, se usa la tuberculina RT23, con una potencia superior a la PPD-S y trae 2 UT por 0.1 ml, equivalen- te a las 5 UT de la PPD-S. Después de ocurrida la infección primaria, los linfocitos T derivados de la médula ósea circulan por la sangre por largos períodos de tiempo (meses a años); una posterior estimulación con antígenos similares (la tuberculina) produce una reacción local mediada por esas células, y esa reacción cutánea inflamatoria permite su apreciación por una induración eritematosa visible y palpable, acompañada algunas veces de manifestaciones sistémicas como fiebre y adenitis regional. Esa respuesta a la aplicación de tuberculina co- mienza entre las 4 a 6 horas, alcanza su cénit a las 48 a 72 horas y puede persistir por varios días.
- #24 Esputo: Es una secreción proveniente del parénquima pulmonar la cual puede ser mucosa, mucopurulenta, purulenta y sanguinolenta. Envase: Recipiente de boca ancha, 5 cm de diámetro para que el sintomático respiratorio pueda expectorar, dentro del envase. Con cierre hermético tapar rosca para disminuir el riesgo de derrame de la muestra durante el trasporte y la producción de aerosoles al abrir en el laboratorio, de material plástico desechable, trasparente y resistente, que sea fácil de rotular.7 PROCEDIMIENTO: Entregar al paciente el recipiente para la toma de la muestra, identificado con nombre completo y número de identificación. La muestra debe ser tomada en un lugar bien ventilado con acceso a luz natural, conservando las normas de bioseguridad y control de infecciones. Se debe explicar al paciente, de manera sencilla, la manera de recoger el esputo para obtener una buena muestra, indicándole que: Inspire profundamente llenando sus pulmones de aire tanto como sea posible, reteniendo el aire por un instante y expulsando, luego la expectoración con un esfuerzo de tos, tratando de arrastrar las secreciones del pulmón; se repite esta operación dos veces más, y escupir en el frasco recolector. Se deben tomar tres muestras seriadas de expectoración mucopurulenta proveniente del árbol bronquial, recolectadas preferiblemente en el momento en que el paciente se despierta, e deben tomar tres muestras seriadas de expectoración mucopurulenta proveniente del árbol bronquial, recolectadas preferiblemente en el momento en que el paciente se despierta, ya que las secreciones se acumulan durante la noche, aumentando la posibilidad de aislamiento de la micobacteria. En caso que el paciente no pueda asistir los tres días consecutivos al laboratorio, las muestras se recolectaran así: Conservación de la muestra y transporte de las muestras y cultivos Una vez recogida la muestra, deber ser entregada para su procesamiento. En caso que la muestra de esputo no sea procesada inmediatamente, (baciloscopia y/o cultivo) ésta puede ser conservada a 4°C (nevera) hasta por 24 horas. Para el cultivo, también se puede conservar adicionando igual cantidad de FTS al 10% hasta por 24 horas a temperatura ambiente, siempre y cuando se disponga de centrífuga refrigerada para su posterior concentración. Durante su conservación, las muestras deben estar protegidas de la luz directa y evitar que se derramen. Los medios de cultivo después de inoculados, se deben incubar inmediatamente, de lo contrario se deben conservar a temperatura ambiente, protegidos de la luz insectos y polvo. Para ser transportados se debe utilizar el sistema básico del embalaje triple.
- #25 Para este procedimiento se requiere de hospitalización. Mientras dure la toma de la muestra se debe: Identificar con los datos del paciente, el recipiente estéril de boca ancha, con tapa de cierre hermético y capacidad de 50 ml, suministrado por el laboratorio, el cual debe contener 2 ml de FTS al 10%, por cada 10 ml de aspirado gástrico. Se requiere tomar muestras seriadas durante tres días, con el fin de aumentar la posibilidad diagnóstica. Pasar sonda nasogástrica la noche anterior, fijar y marcar el punto de fijación. Antes de despertar al paciente, aspirar con jeringa el contenido gástrico. Depositar lo aspirado en el recipiente que contiene el FTS al 10% en una proporción de 2 2 ml por cada 10 ml de muestra, para permitir la neutralización del pH ácido del contenido gástrico, pues éste afecta la viabilidad de las micobacterias. Inyectar 50 ml de agua destilada estéril y aspirar nuevamente, colocar lo aspirado en el mismo recipiente, La cantidad mínima recuperada debe ser de 20 ml. Sólo con un buen juicio y criterio médico apoyado por estos criterios diagnósticos se puede realizar el diagnóstico de la tuberculosis infantil, pero es muy importante estar atentos y sospechar constantemente la presencia de esta enfermedad. positive for TB in only 30 to 40 percent of cases [45]. Smears are even less reliable, with positive results in fewer than 10 percent of cases [45]; in addition, false-positive smear results caused by the presence of nontuberculous mycobacteria can occur [21]. Similar yields have been reported with nasopharyngeal aspiration, a less invasive technique that can be performed in the outpatient setting [46]. Toma de muestra de esputo inducido Consiste en fluidificar o diluir las secreciones mediante la nebulización con solución fisiológica hipertónica, y facilitar luego su drenaje. Para la toma de la muestra se debe mantener las condiciones de buena iluminación y ventilación. Haciendo uso de las mascarillas de bioseguridad (N95 o N100), se nebuliza al paciente durante 10 minutos con solución fisiológica a temperatura ambiente, se realizan maniobras para facilitar la expulsión de la expectoración, se recolecta la primera expectoración producida, se succiona la expectoración con un aspirador manual o mecánico, y se repite la operación, si es necesario, hasta tres veces; se debe realizar el procedimiento para la recolección de las otras dos muestras. Estas muestras deben ser obtenidas por personal de enfermería, terapeuta respiratorio o medico experimentado.
- #26 El cultivo es el método de diagnóstico bacteriológico de tuberculosis de mayor sensibilidad; en el caso de sospecha de tuberculosis extrapulmonar es el mejor método de diagnóstico. Se debe realizar el cultivo en: Sintomático respiratorio, cuando la segunda muestra de baciloscopia del seriado del esputo es negativa. Muestra de esputo inducido, lavado gástrico, lavado bronco alveolar, de casos con síntomas o signos respiratorios. En menores de 15 años con sospechas de TB Caso sospechoso de TB extrapulmonar En pacientes con VIH o inmunocomprometidos Población de alto riesgo (personal de salud, población indígena, personas privadas de la libertad, personas en situación habitante de calle, pacientes inmunosuprimidos, entre otros). Para los casos de personas que viven con el VIH, contactos sintomáticos respiratorios de pacientes con TB farmacorresistente, se deben realizar cultivos para hacer identificación de especie y pruebas de sensibilidad a fármacos. Para los casos probables de tuberculosis extrapulmonar: La toma de la muestra se realiza dependiendo de la localización, las muestras pueden ser (líquidos: cefalorraquídeo, pleural, pericárdico, ascítico y sinovial, biopsias) y serán tomadas por personal médico. Para muestras de orina, líquido seminal, flujo menstrual, materia fecal y sangre, serán recolectadas según indicaciones del laboratorio Para los casos de personas que viven con el VIH, contactos sintomáticos respiratorios de pacientes con TB farmacorresistente, se deben realizar cultivos para hacer identificación de especie y pruebas de sensibilidad a fármacos. Para los casos probables de tuberculosis extrapulmonar: La toma de la muestra se realiza dependiendo de la localización, las muestras pueden ser (líquidos: cefalorraquídeo, pleural, pericárdico, ascítico y sinovial, biopsias) y serán tomadas por personal médico. Para muestras de orina, líquido seminal, flujo menstrual, materia fecal y sangre, serán recolectadas según indicaciones del laboratorio El envío de estas muestras de los casos de TB extrapulmonares como líquidos estériles y no estériles destinados para cultivo, se deben enviar al laboratorio protegidos de la luz directa en tubo estéril con tapa de cierre hermético. Se deben procesar inmediatamente. Las biopsias se deben enviar al laboratorio en recipiente estéril con tapa de cierre hermético, que contenga solución salina o agua destilada estéril y fresca, protegidos de la luz directa. Deben ser procesadas inmediatamente.
- #27 El diagnóstico de la localización pulmonar de la TB es de importancia capital, no solo por ser la forma más frecuente de la enfermedad, 80 a 85%, sino porque además de comprometer la vida de un paciente individual, por su alto poder de contagio representa un problema de salud pública, siendo imperativo cortar la cadena de transmisión con un diagnóstico y tratamien- to precoz. Además de las manifestaciones sistémicas ya comentadas, poco sensibles y nada específicas, la manifestación pulmonar más frecuente es la tos, seca al comienzo y luego con expectoración mucopurulenta, algunas veces teñida de sangre y en raras ocasiones franca expulsión de sangre o hemoptisis. La tos, aunque poca específica para el diagnóstico, tiene suma importancia si se aplica el concepto del sintomático respiratorio, que se define como: cualquier persona con tos por más de quince días y a quien hay que hacer la búsqueda del bacilo tuberculoso en tres muestras de esputo; sin duda, su hallazgo en cualquier paciente que consulte por éste o cualquier motivo, es el hecho más importante para detectar prontamente la tuberculosis pulmonar. La disnea es infrecuente, a no ser cuando está asociada a una forma aguda de insufi- ciencia respiratoria (SDRA). El examen físico pulmonar, con ocasionales sig- nos auscultatorios inespecíficos, no aporta mayor ayuda al diagnóstico. El estudio bacteriológico es el pilar fundamental del diagnóstico de la enfermedad, y el cultivo es el patrón de oro o gold standard. El laboratorio en el diagnóstico de la TB, abarca no solo el aislamiento de los bacilos ácido alcohol resistente (BAAR) a través de la baciloscopia, la identificación con certeza de M. tuberculosis a tra- vés del cultivo, sino que puede, además, deter- minar la susceptibilidad de ese germen a los medicamentos antituberculosos a través de las pruebas de sensibilidad. Cualquiera que sean los especímenes envia- dos al laboratorio para estudio (esputos, lava- dos broncoalveolares, líquidos de cavidades, orina, biopsias, etc.), deben ser conservados dentro de los más estrictos niveles de seguridad y esterilidad recomendados internacionalmen- te (57). Como ya se comentó, para el sintomático respiratorio deben coleccionarse por lo menos tres muestras de esputo: la primera el primer día de asistencia al laboratorio, la segunda al llevar la muestra al día siguiente y, en ese mismo momento, recoger la tercera mues- tra, con cultivo de la segunda muestra en todos los casos desde que sea posible. A las personas en áreas de difícil acceso se debe recoger las tres muestras el mismo día. Si el paciente tiene dificultad en producir esputos, se puede hacer inducción con inhalaciones de solución salina hipertónica (57). En niños que no puedan producir esputo, la aspiración gástrica matutina a través del lavado gástrico está bien documentada (58). En enfermos selec- cionados, con imposibilidad de expectorar, es necesario practicar lavado bron- coalvelar (BAL) por medio de la broncoscopia, procedimiento que además serviría para tomar muestras de biopsias bronquiales y parenquimatosas (59). Todas las muestras que sean tomadas mediante estos procedimientos invasi- vos deberán de ser cultivadas en los medios recomendados. La baciloscopia debe ser el primer método a emplear dado su sencillez, rapidez y bajo costo para detectar una micobacteria y, además, al ofrecer una estimación cuantitativa del grado de contagiosidad del paciente, aporta un valioso elemento clínico y epidemiológico. En lo posible, no se debe iniciar un tratamiento sin una comprobación bacteriológica. Dos procedimientos son los más usados para la tinción de un extendido para la baciloscopia, el Ziehl-Neelsen con carbofuscina (ZN) y el Auramina-Rodamina. Más usado el ZN que, además de mostrar los BAAR como pequeños bastoncillos curvos teñidos de rojo sobre un fondo azul, informa también su grado de infeccio- sidad por el sistema de cruces recomendado por la OMS, así (60): (-) Ausencia de BAAR en 100 campos observados (+) Menos de un BAAR por campo, en 100 campos observados (++) 1-10 BAAR por campo, en 50 campos observados (+++) + 10 BAAR por campo, en 20 campos observados La sensibilidad de la baciloscopia en términos estrictos es baja (50 a 60%), señalando que un resultado negativo no descarta la enfermedad (fal- sos negativos), pero ello está en relación con diferentes factores que oscilan desde la calidad de la muestra, pericia del tecnólogo, la prevalencia de la TB en la zona donde se practique y el tipo morfológico de la afectación pulmo- nar, ya que si existen cavernas la sensibilidad alcanza 80%, con infiltrados alveolares 50 a 60% y con nódulos o masas es menos de 50% (48). Se ha demostrado que debe haber 5.000 a 10.000 BAAR por milímetro de espécimen para dar una baciloscopia positiva (61), en contraste, solo es necesario 10 a 100 organismos para dar un cultivo positivo (62). A pesar de ello, una baciloscopia positiva, debido a su alto poder infeccioso debe ser informada inmediatamente y el paciente colocado en aislamiento (63). Dado que los otros BAAR (micobacterias atípicas y la nocardia) son infre- cuentes en nuestro medio, y a una alta prevalencia de TB entre nosotros, una baciloscopia positiva 99% corresponde a M. tuberculosis, y autoriza a cualquier miembro del equipo de salud a iniciar un tratamiento contra la tuberculosis. El cultivo al identificar con certeza M. tuberculosis, se convierte en el gold standard del diagnóstico de la enfermedad tuberculosa y, como ya se anotó, sirve para los estudios de sensibilidad. Además, es herramienta valiosa para detectar agrupación de pacientes con la misma cepa de bacilo (cluster), y en la contaminación cruzada en laboratorios. Entre nosotros, el medio de cul- tivo más usado es el Ogawa Kudoh; en otros países es el Lowenstein – Jensen basado en medios sólidos, pero ambos tardan de 3 a 6 semanas en detectar crecimiento bacteriano. Otros medios más rápidos, de 1 a 3 semanas, como el radiométrico BACTEC, por su elevado costo en equipo, reactivos y manteni- miento, están fuera de uso rutinario (64). El cultivo tiene una sensibilidad de 85% y una especificidad de 98%, por tanto, un resultado positivo asegura el diagnóstico de TB, con un alto VPP. Además, su negativización después de un tratamiento asegura la curación. Sin embargo, es necesario recordar que el cultivo tiene sus desventajas pues, además del lento crecimiento, necesita medios más sofisticados que la baciloscopia y es más costoso. Por tanto, la indicación del cultivo dependerá del nivel de endemia de la zona y de los recursos e infraestructura sanitaria, es decir, a mayor endemia y menores recursos económicos y sanitarios, me- nor necesidad del cultivo (65). Idealmente, la baciloscopia y el cultivo son procedimientos complementarios, pero el cultivo es perentorio practicarlo en dos situaciones: a) en pacientes con alta sospecha clínico-radiológica y con baciloscopias negativas, b) para investigar sensibilidad del bacilo a los medicamentos antituberculosos, en pacientes que no presentan mejoría, con persistencia de extendidos positivos a pesar de una quimioterapia aceptable. En los últimos años se han desarrollado varias técnicas de laboratorio en un intento de mejorar y acelerar el diagnóstico de la TB. Sin embargo, los elevados costos de dichas técnicas los hacen impracticables en países con escasos recursos económicos e incluso en países con mayores recursos su uso rutinario no ha desplazado la baciloscopia y el cultivo como método de diagnóstico. Los métodos de cultivo líquidos tienen mayor sensibilidad que los sólidos y acortan de dos a tres semanas el diagnóstico. Hay pruebas rápidas para averiguar la sensibilidad del bacilo a los medicamentos, pero su elevado costo en equipos, reactivos y mantenimiento no permite su uso ru- tinario. Métodos del tipo de sondas de DNA, anticuerpos monoclonales, la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), a pesar de sus altos costos, son avances notables para el diagnóstico de la TB. La radiografía del tórax es muy sensible (≥ 90%) en mostrar anormali- dades variables en el parénquima pulmonar, desde opacidades alveolares hasta nódulos y atelectasias con pérdida de volumen pulmonar, generalmente lo- calizadas hacia la parte superior y posterior de los pulmones. A medida que la enfermedad progresa, aparecen otras alteraciones radiológicas. La expul- sión de material caseoso a través de un bronquio deja una cavidad dentro de los pulmones, la caverna tuberculosa. Con la siembra hematógena se presen- tan micronódulos diseminados en ambos pulmones. Es necesario resaltar que ninguna de las imágenes mencionadas anteriormente son específicas de TB ( 50%), y enfermedades como las micosis, carcinoma broncogénico, sarcoidosis, neumonías bacterianas, etc., pueden presentar signos radiológi- cos semejantes. Por lo anterior, debido a su alta sensibilidad, una RX del tórax normal descarta prácticamente una TB pulmonar (alto VPN).
- #28 Se distingue dos tipos de presentación del cuadro clínico en los pacientes que viven con el VIH/SIDA .Tuberculosis típicas. Se presenta generalmente en una primera etapa mientras el individuo esta solamente infectado por el virus y no hay una disminución importante de su inmunidad celular, de tal manera que la forma de la tuberculosis que se produce es la clásica que ya se ha descrito anteriormente. Tuberculosis atípicas: El infectado por el VIH que ya presenta disminución de sus linfocitos CD4 por debajo de 200 células/mm3, tienen tendencia a hacer una tuberculosis más atípica y de más difícil diagnóstico, en la que sobre la tos y los síntomas respiratorios predominan las manifestaciones sistémicas, la fiebre, la postración y la pérdida de peso. Son más frecuentes las tuberculosis extra pulmonares que se presentan solas o asociadas a las presentaciones pulmonares. Pueden aparecer compromisos mutiviscerales y diversas adenopatías. La radiografía de tórax puede ser negativa. El diagnóstico puede ser muy difícil porque no se piensa en tuberculosis y porque puede no haber expectoración, frecuentemente las baciloscopias pueden ser negativas
- #29 La presentación clínica de la tuberculosis en los niños es diferente que en los adultos; la tuberculosis en el niño puede presentarse en cuatro formas principales a saber: Complejo primario simple, primoinfección progresiva, tuberculosis postprimarias y tuberculosis de tipo adulto. En el complejo primario o primo infección, pueden aparecer algunas manifestaciones sistémicas inespecíficas como febrículas, sudoración vespertina, pérdida del apetito, irritabilidad, desinterés en las actividades diarias, aplanamiento de la curva podo estatural y variable compromiso del estado general, fácilmente atribuibles a una infección viral, pero de curso más prolongado. Puede presentarse tos seca, irritativa, con caracteres coqueluchoideos, que persiste en el tiempo. Puede que los síntomas sean escasos o ausentes aun cuando se observan alteraciones radiológicas. También pueden aparecer eritema nodoso y queratoconjuntivitis. En algunos niños, sobre todo los más pequeños, la presentación puede ser más aguda con sintomatología más significativa, incluyendo fiebre elevada, pérdida de peso, tos con expectoración de variable duración, acompañada de cambios radiológicos que en algunos casos pueden ser indistinguibles de una neumonía. Pero llama la atención su prolongación en el tiempo y la falta de respuesta a los antibióticos corrientes.4
- #30 Cuatro circunstancias diferencian la locali- zación extrapulmonar, de la tuberculosis pul- monar: – Su etiopatogenia y epidemiología es dife rente a la forma pulmonar – Es mucho menos frecuente que la forma pulmonar – Es más difícil diagnosticarla que la forma pulmonar – No tiene contagiosidad como la forma pulmonar. a pesar de producir graves cuadros clínicos al huésped, no representan un problema de salud pública. Los órganos extrapulmonares se infectan inmediatamente después de la primoinfección, cuando los bacilos al pasar a los ganglios linfáticos y a la corriente sanguínea pueden localizarse en la parte superior de los pulmones, pleura, meninges, diáfisis de huesos largos y ganglios, pero, en general, nin- gún órgano es indemne a esta siembra precoz. Luego, muchos años después, esos bacilos contenidos por las defensas intrínsecas del huésped, por razo- nes no completamente aclaradas, presentan un proceso de reactivación en uno o en varios de esos órganos. Las formas extrapulmonares son menos frecuentes que la tuberculosis pulmonar. Representan entre 15 y 20% de todas las formas de TB, y en los pacientes VIH positivos parece que su frecuencia es mayor que en los inmu- nocompetentes (66).
- #31 Es la localización extrapulmonar más frecuente. Afecta la pleura ya sea por una siembra hematógena posprimaria, con activación inmediata en niños y adolescentes, generalmente asintomática con desaparición espontánea algunas veces, o afecta a los adultos por una reactivación tardía de esos focos, con síntomas variables, desde fiebre, dolor, o un cuadro tórpido crónico de astenia, pérdida de peso y, en ocasiones disnea dependiendo del tamaño del derrame. La contaminación pleural de un foco pulmonar, generalmente una caverna que se rompe a la pleura provocando una fístula broncopleural, un empiema, ocasiona un cuadro crónico de difícil manejo (67). El diagnóstico clínico-radiológico de un derrame pleural es relativamente fácil, con una sensibilidad mayor de 90%, pero asegurar la etiología es lo difícil. Al inicio puede observarse un ligero predominio de polinucleares neutrófilos, pero rápidamente se establece un neto predominio linfocitario que puede alcanzar 100%. Todo lo anterior no tiene una especificidad sobresaliente, ya que puede observarse en pleuresía por otras causas (artritis reumatoidea , malignas etcétera). Tuberculosis pleural Es la localización extrapulmonar más frecuente. Afecta la pleura ya sea por una siembra hematógena posprimaria, con activación inmediata en niños y adolescentes, generalmente asintomática con desaparición espontánea algunas veces, o afecta a los adultos por una reactivación tardía de esos focos, con síntomas variables, desde fiebre, dolor, o un cuadro tórpido crónico de astenia, pérdida de peso y, en ocasiones dis- nea dependiendo del tamaño del derrame. La contaminación pleural de un foco pulmonar, generalmente una caverna que se rompe a la pleura provocando una fístula brocopleural, un empiema, ocasiona un cuadro crónico de difícil manejo (67). El diagnóstico clínico-radiológico de un derrame pleural es relativamen- te fácil, con una sensibilidad mayor de 90%, pero asegurar la etiología es lo difícil. La forma tuberculosa se caracteriza por un líquido pleural serofibri- noso, exudado con proteínas en líquido mayor de 3 g por litro, una relación de proteína líquido/proteína sangre superior a 0.5, una dehidrogenasa lácti- ca (LDH) aumentada, superior a 250 unidades, y una relación LDH en líquido pleural/LDH en sangre superior a 0.6. Al inicio puede observarse un ligero predominio de polinucleares neutrófilos, pero rápidamente se establece un neto predominio linfocitario que puede alcanzar 100%. Todo lo anterior no tiene una especificidad sobresaliente, ya que puede observarse en pleuresía por otras causas (artritis reumatoidea , malignas etcétera). Hace más de quince años se está usando la determinación de una enzima proveniente del catabolismo de las purinas, la adenosina deaminasa (ADA), que por su actividad linfocitaria está aumentada en líquidos tuberculosos en cavidades (pleural, pericardio, meninge y peritoneo), y estudios han demostrado una sensibilidad y especificidad mayor de 90% en países de alta endemia (68). No existe consenso sobre el nivel de unidades que sea más discriminatorio del ADA, pero la mayoría está de acuerdo que por debajo de 30 U. se puede descartar la TB pleural, y por encima de 60 U. se confirma la TB en la mayoría de los casos (60). Por su característica paucibacilar, común a todas las TB extrapulmonares, el hallazgo del M. tuberculosis en la pleuresía tuberculosa es raro, 10% en la baciloscopia y en el cultivo oscila de 20 a 40% (69). Sin duda, la biopsia de la pleura con aguja, método moderadamente invasivo, tomando varias muestras, produce una especificidad ≥ 80% al de- mostrar granulomas con necrosis de caseificación, y si ese espécimen se cul- tiva para BK, la especificidad supera el 95%. En otras palabras, un derrame pleural, generalmente unilateral, serofi- brinoso, exudado linfocitario, ADA significativo, entre nosotros justifica un tratamiento antituberculoso, a pesar de una baciloscopia o cultivo negativo del líquido, mientras se recibe el informe de la biopsia pleural. Por su característica paucibacilar, común a todas las TB extrapulmonares, el hallazgo del M. tuberculosis en la pleuresía tuberculosa es raro, 10% en la baciloscopia y en el cultivo oscila de 20 a 40% (69). Sin duda, la biopsia de la pleura con aguja, método moderadamente invasivo, tomando varias muestras, produce una especificidad ≥ 80% al de- mostrar granulomas con necrosis de caseificación, y si ese espécimen se cul- tiva para BK, la especificidad supera el 95%. En otras palabras, un derrame pleural, generalmente unilateral, serofi- brinoso, exudado linfocitario, ADA significativo, entre nosotros justifica un tratamiento antituberculoso, a pesar de una baciloscopia o cultivo negativo del líquido, mientras se recibe el informe de la biopsia pleural. ADA: Hace más de quince años se está usando la determinación de una enzima proveniente del catabolismo de las purinas, la adenosina deaminasa (ADA), que por su actividad linfocitaria está aumentada en líquidos tuberculosos en cavidades (pleural, pericardio, meninge y peritoneo), y estudios han demostrado una sensibilidad y especificidad mayor de 90% en países de alta endemia (68). No existe consenso sobre el nivel de unidades que sea más discriminatorio del ADA, pero la mayoría está de acuerdo que por debajo de 30 U. se puede descartar la TB pleural, y por encima de 60 U. se confirma la TB en la mayoría de los casos (60).
- #32 En los ganglios linfáticos afectados, pueden observarse necrosis caseosas y reacción granulomatosa, con micobacterias virulentas. La propagación desde el complejo primario puede tener lugar por diferentes vías: la linfático-hematógena y la broncogénica Algunas veces, la baciloscopia o cultivo de las secreciones fistulosas pue- den evidenciar BAAR y M. tuberculosis, pero el procedimiento diagnóstico de elección es la biopsia ganglionar que mostrará la lesión granulomatosa, que aunado al cultivo de la biopsia dará una especificidad de 95%. Actualmente, la mayoría de las adenitis tuberculosas son manifestaciones de primoinfección TB. Cuadro clínico indolente, de evolución crónica, con adenopatías con frecuencia localizadas en las cadenas lateral y posterior del cuello, con masas que pueden conglomerarse, de aspecto inflamatorio y fístulas que cierran y abren, alternativamente. Cuando los ganglios se locali- zan internamente, prefieren la región paratraqueal y mediastinal, en ocasio- nes comprimiendo y perforando bronquios, en especial el del lóbulo medio. Dependiendo de la prevalencia, la lesión ganglionar puede ser manifestación de micobateria no tuberculosa, sobre todo en pacientes con SIDA (70). Algu- nos consideran que la TB ganglionar no es una forma localizada sino un compromiso sistémico (71). Recordar que aun bajo manejo específico, la TB ganglionar puede evolucionar tórpidamente y con persistencia de adenopa- tías postratamiento. Algunas veces, la baciloscopia o cultivo de las secreciones fistulosas pue- den evidenciar BAAR y M. tuberculosis, pero el procedimiento diagnóstico de elección es la biopsia ganglionar que mostrará la lesión granulomatosa, que aunado al cultivo de la biopsia dará una especificidad de 95%.
- #33 Las imágenes radiológicas oscilan desde alteraciones de los cálices renales, caver- nas en el riñón, hasta hidronefrosis, imágenes sensibles pero inespecíficas, lo mismo para la ecografía y la tomografía renal. La baciloscopia en orina es poco sensible e inespecífica, por lo que siempre es necesario solicitar el cultivo en tres muestras seriadas en días diferentes, con una positividad hasta de 80% (60). En 40 a 70% la TB renal se acompaña de alteraciones en la radiografía del tórax (72,73). disuria, hematuria e infecciones urinarias bacterianas frecuentes. El compromiso genital afecta en el hombre al epidídimo con sus signos locales de hipertrofia dolorosa, y en la mujer los anexos con inflamación de las trompas, produciendo con frecuancia esterilidad. La biopsia del epidídi- mo y del endometrio, mostrando la lesión granulomatosa es el método es- pecífico para el diagnóstico.
- #34 Tuberculosis of the genitourinary system-Urinary tract tuberculosis: Renal tuberculosis-Part I http://www.ijri.org/article.asp?issn=0971-3026;year=2013;volume=23;issue=1;spage=46;epage=63;aula
- #35 Dado que la epifisis de los huesos es más vascularizada en los niños, la TB articular es más frecuente en ellos y casi el 1% de los niños con TB, desarrollarán un foco óseo cuando se sospe- cha TB articular con presencia de líquido, la baciloscopia puede ser positiva en 20-30% y el cultivo hasta 60 a 80% (75). La tomografia computarizada (TAC) y la resonancia magnética son más sensibles que la rx simple para detectar alteraciones vertebrales (76), pero la biopsia ósea podría ser nece- saria para el diagnóstico etiológico. Muchas veces con la clínica, TAC y reso- nancia, se inicia tratamiento antituberculoso.
- #36 Infortunadamente, la baciloscopia es positiva en menos del 10% y el cultivo no repre- senta un aumento significativo. La adenosina deaminasa (ADA) tiene una sensibilidad y especificidad mayor del 80% cuando es superior a nueve uni- dades en el LCR LCR:muy sugestivo si es de aspecto claro, alto contenido proteico, baja de glucosa y un neto predominio linfocitario. La forma meningea puede resultar de la siembra postprimaria en las meninges o de una ruptura de un foco cerebral al espacio subaracnoideo. Representa únicamente 5% de las formas extrapulmonares de la TB, y pasó de ser patrimonio de los niños a ocurrir frecuentemente en los adultos, en especial en los afectados por el VIH A pesar que la detección de ácidos grasos de la mico- bacteria (ácido tuberculoesteárico) y la PCR podrían tener una sensibilidad y especificidad superior a 90% (78, 79), esas técnicas, por su complejidad y costo, no pueden emplearse en forma rutinaria. Entre nosotros, 69% de los casos se acompaña de alteraciones radiológicas pulmonares (80). La clínica de meningitis, un LCR compatible y una ADA aumentada, justifican un trata- miento antituberculoso. El tuberculoma ocurre cuando el tubérculo cerebral se rodea de una cápsula y, por tanto, desarrolla un cuadro clínico de masa ocupando espacio más que un proceso inflamatorio. A menudo, la única manifestación clínica son las convulsiones, aunque algunos solo manifiestan síntomas de aumento de presión endocraneana Pese a que los hallazgos radiológicos no son específicos para confirmar un diagnóstico, y casi siempre será necesario una biopsia quirúrgica, la apariencia de un tuberculoma en un TAC cerebral es característica, mostrando una masa sin vascularización rodeada de edema, y la resonancia magnética parece ser más sensitiva que el TAC para detectar pequeños tuberculomas (82, 83).
- #37 a localización abdominal de la tuberculosis afecta con más frecuencia el peritoneo, pero puede comprometer cualquier otro órgano, generalmente por siembra posprimaria. El 15% tiene TB pulmonar concomitante con manifestaciones sistémicas de fiebre, astenia y pérdida de peso El compromiso peritoneal con dolor abdominal crónico, posterior asci- tis que puede ser libre o tabicada, con líquido de tipo exudado linfocitario, pero con baja identificación, no mayor de 3% a la baciloscopia y menor de 30% al cultivo, casi siempre necesitando la laparoscopia con biopsia perito- neal, que mostrará la lesión granulomatosa específica en 100% (85). El ADA, mayor de 36 U/L puede ser de ayuda como en la pleuresía. La TB gastrointestinal es rara hoy día y, además de la etiología posprimaria, puede deberse a deglución de bacilos en pacientes con tuberculosis pulmonar, o a la ingestión de leche contaminada no pasteurizada, se inocula en el tracto intestinal, siendo el íleon terminal el sitio más frecuente. Síndrome crónico que presenta períodos de diarreas que alternan con constipación y aún obstrucción intestinal, diagnóstico que solo puede ser probado por cultivo de micobacteria de un espécimen de biopsia, o por mejoría bajo tratamiento específico (86, 87). La localización rectal de la TB con fístulas perineales es una rara entidad
- #38 Es menos de 10% de las formas extrapulmonares y, casi siempre se debe más a una extensión de focos vecinos (pleurales, pulmonares, ganglionares), que a una siembra posprimaria. Localización peligrosa por el compromiso secundario del músculo cardíaco; el cuadro clínico con derrame mostrará dolor y disnea y, ocasionalmente, signos de taponamiento cardíaco. El ecocardiograma método muy sencillo, no invasivo y altamente sensible para demostrar derrame pericardico (89). Si es posible obtener líquido pericárdico, evidenciará exudado linfocitario y ADA mayor de 96 U/L, con cultivo
- #39 Especialmente el pulmón en la forma llamada “miliar”, por el aspecto de múltiples micronódulos (millo) que aparecen en la rx del tórax, que no es la única ya que, además, pueden observarse las formas de gránulos más gran- des, imágenes alveolo-intersticiales, pero que siempre son bilaterales en la radiografía del tórax, que es el método más sensible para detectar la siembra hematógena y en una serie, 90% de los pacientes tuvo el patrón miliar La siembra hematógena suele ocurrir temprano en la fase posprimaria, generalmente en infantes (TB primaria masiva progresiva), o en ancianos y adultos debilitados (VIH) por reactivación de un foco latente en cualquier órgano, que al romperse a un vaso sanguíneo sembrará muchos otros, pero especialmente el pulmón en la forma llamada “miliar”, por el aspecto de múltiples micronódulos (millo) que aparecen en la rx del tórax, que no es la única ya que, además, pueden observarse las formas de gránulos más gran- des, imágenes alveolo-intersticiales, pero que siempre son bilaterales en la radiografía del tórax, que es el método más sensible para detectar la siembra hematógena y en una serie, 90% de los pacientes tuvo el patrón miliar (90). Se sabe que esta forma es más frecuente de lo informado, porque al eviden- ciar tuberculosis en un órgano, no hay mayor interés en buscarla en otros, ya que el tratamiento es el mismo. Debido al compromiso multisistémico, las manifes- taciones clínicas son proteiformes, dependiendo del órgano más comprometido y de las condiciones generales del paciente; los síntomas pueden ser larvados con solo fiebre prolongada, o catastróficos con fiebre, disnea, sepsis, meningitis y el síndrome de insuficiencia respiratoria aguda. Aunque a partir de la rx del tórax se puede sospechar la TB hematógena, siempre debe buscarse el diagnóstico definitivo, sea la baciloscopia en el esputo (menor de 30%), el cultivo (2/3 de los casos), o recurriendo a la biopsia de- mostrando el granuloma con el cultivo para micobacteria, que puede obtenerse del pulmón por fibrobroncoscopia (91, 92), pero también de biopsia del hígado y médula ósea ayudado por TAC de alta resolución (93). Otras formas de TB extrapulmonar, como la hepática, cutánea, ocular, etc., son infrecuentes.
- #40 etección y diagnostico de casos A toda persona identificada como sintomático respiratorio, se le debe ordenar y realizar las pruebas necesarias para la confirmación o descarte de la enfermedad (baciloscopia seriada, cultivo, histopatología y/o pruebas de biología molecular), de acuerdo a los lineamientos establecidos, tanto en este documento, como por la red nacional de laboratorios; ante la presencia de un caso probable de tuberculosis extrapulmonar, es necesaria la realización de exámenes de laboratorio que permitan confirmar o descartar el caso, de acuerdo a lo establecido en los lineamientos del Ministerio de Salud y Protecciòn Social vigentes.. Acciones individuales ante casos confirmados Los lineamientos programáticos para el manejo integral de la TB contiene elementos normativos de obligatorio cumplimiento (detección, diagnóstico, tratamiento, quimioprofiláxis, seguimiento y normas administrativas del programa), y por tanto la realización de todos los procedimientos contemplados en él, son responsabilidad de las aseguradoras (EAPB del régimen contributivo, subsidiado y entidades adaptadas). Dichas actividades se realizarán con cargo a los recursos del POS y POS-S o de los recursos para prestación de servicios de salud a la población pobre en lo no cubierto con subsidio a la demanda, y se encuentran exentos de cuotas moderadoras y copagos Confirmado el caso de TB en cualquiera de sus formas, se debe realizar lo siguiente: b. Inscripción del paciente en el programa de control: Diligenciar la tarjeta individual de control de tuberculosis, definiendo el manejo o esquema de tratamiento según guía de atención; el médico debe indicar al paciente cómo y dónde le administrarán el tratamiento, además de ser posible, presentarle al paciente la persona que se encargará de la administración y supervisión del mismo; en caso de no ser posible, deberá realizar seguimiento al inicio del esquema terapéutico. c. Inicio de tratamiento según esquema de tratamiento estandarizado por el Ministerio de Salud y Protección Social, con suministro y administración (directa y estrictamente supervisado). d. Asesoría para la realización de pruebas de tamizaje para VIH, debido al problema que genera la asociación entre la infección por el VIH y la tuberculosis. A todas las personas con TB se les debe ofrecer sistemáticamente la asesoría y la prueba para la detección de VIH bajo altos estándares de calidad. De igual manera a toda persona seropositiva al VIH se le debe descartar TB activa tanto pulmonar como extrapulmonar. e. Pruebas de susceptibilidad del Mycobacterium tuberculosis a los fármacos antituberculosos. Dentro de las actividades de vigilancia de la tuberculosis se debe realizar cultivo para hacer identificación de especie y pruebas de susceptibilidad a los fármacos antituberculosos: a todo paciente con recaída, o cuyo tratamiento ha fracasado, o que ha abandonado el mismo por más de un mes, casos en población de alto riesgo (personas privadas de la libertad, habitante de calle, población indígena, fuerzas armadas, educadores, trabajadores de la salud y pacientes inmunocomprometidos), coinfección con el VIH/sida, SR contacto de un caso índice de TB resistente, TB –MDR o TB-XDR y en tuberculosis infantil. f. Información y registro para el seguimiento de pacientes: Todo paciente debe incluirse en el libro de registro de casos de TB, a partir del cual se realizará el informe de casos y de cohortes del programa de control de TB; las IPS entregarán esos informes al municipio, y éste a su vez, al departamento y la nación. g. Visita familiar del paciente inasistente al tratamiento o control: Debe realizarse a partir de la segunda inasistencia, a fin de evitar tratamientos irregulares que conduzcan a la aparición de resistencia bacteriana; la visita es responsabilidad directa de la aseguradora a través del POS (en régimen subsidiado o contributivo) o a los recursos para prestación de servicios de salud a la población pobre en lo no cubierto con subsidio a la demanda. nvestigación del caso notificado Una vez confirmado el caso de TB pulmonar o extrapulmonar, de acuerdo a las definiciones operativas establecidas en el presente protocolo, la dirección local de salud debe realizar la investigación epidemiológica de campo, la cual se efectuará durante los primeros ocho días después de ser captado y notificado el caso.
- #41 El trabajo de campo implica el desplazamiento al lugar habitual de residencia del caso índice (caso notificado), por lo cual en la etapa de preparación se deberá tener en cuenta la zona geográfica a donde se debe realizar el desplazamiento, buscando confirmar al máximo los datos exactos de ubicación de la residencia del caso y tratando de obtener información preliminar, que permita optimizar la etapa de planeación de la investigación de campo y efectuar la preparación de los materiales e insumos necesarios para la toma de muestras, protección personal, registros y documentación. Una vez en terreno, se debe entrevistar, tanto al caso índice, como a cada uno de los contactos que se encuentran durante la realización de la investigación, con el fin de conocer las características de los pacientes y de los contactos a estudiar, estimando el riesgo de infección al que han estado sometidos. Es necesario verificar: En el caso índice, datos básicos de identificación y características que permitan evaluar el riesgo como edad, sexo, grupo poblacional, indagando aspectos como inicio de síntomas, tipo y duración; consultas realizadas a los servicios de salud en relación a los síntomas presentados, laboratorios efectuados, fecha de diagnóstico, antecedentes de quimioterapia antituberculosa, presencia de comorbilidades (VIH, inmunosupresión, desnutrición, diabetes, enfermedades crónicas u otras inmunosupresoras), inicio de tratamiento, características del tratamiento (con el fin de verificar aspectos de adherencia al tratamiento y supervisión del mismo), personas que han sido contactos teniendo en cuenta duración del contacto, lugar del contacto, tipo de relación con los contactos, registrando claramente los datos básicos de identificación y lugar de residencia, identificando si han existido casos de tuberculosis entre los contactos que han sido diagnosticados previamente, de ser así, indagar su estado actual y tipo de tratamiento recibido. En la investigación epidemiológica de campo en los casos de Tuberculosis se busca examinar los factores asociados a la presencia de la enfermedad, identificar contactos expuestos, diagnosticar a enfermos o infectados (casos secundarios), tratar precozmente a enfermos y a casos infectados que lo precisen, reconstruir en lo posible, la cadena de transmisión epidemiológica y hacer identificación de posibles brotes.
- #42 acciones educativas dirigidas a la comunidad frente a aspectos generales de la enfermedad como son sintomatología, transmisión, prevención, factores de riesgo y tratamiento (gratuidad, posibilidad de curación, importancia del cumplimiento del mismo). La movilización social es un proceso de participación comunal como medio y fin del trabajo comunitario, es un conjunto de acciones que se desarrollan en forma permanente, a partir de la necesidad de atender o intervenir frente a una problemática específica o general, o para propiciar cambios de actitudes y comportamientos de una comunidad. La responsabilidad de su desarrollo compete a la articulación intersectorial de la entidad territorial y aseguradoras en coordinación con los sectores de bienestar social y comunitario, programas de salud mental, universidades y centros de formación y sociedad civil. Busca la toma de conciencia de la población frente al problema de la TB. Invita al desarrollo de actividades que disminuyan el estigma y la discriminación desde el núcleo familiar y resto de la comunidad. Actividades de participación: El desarrollo de actividades formativas, de sensibilización permiten el empoderamiento del paciente, la familia y la comunidad, quienes adecuadamente capacitados, realizarán actividades de participación comunitaria y abogacía que permitan influir positivamente ante las autoridades políticas, educativas, técnicas y administrativas de los gobiernos en los diferentes niveles: nacional, departamental y distrital, respecto de la situación de la tuberculosis local.
- #45 Transferido: paciente diagnosticado, y por motivos diferentes fue remitido a otra institu- ción, cuyo resultado final del tratamiento no se conoce. Fallecido: paciente que falleció por cualquier causa durante el tratamiento. Caso crónico: paciente que sigue presentando o vuelve a presentar baciloscopia positiva, tras haber terminado un esquema de retratamiento supervisado. Contacto: toda persona que comparta el mis- mo hábitat con un paciente tuberculoso y, por tanto, amerita descartarle infección o enfermedad tuberculosa.
- #46 Todas las formas de TB se pueden curar, si se conocen y respetan cuatro condiciones esenciales que deben tener los tratamientos: ser asociados, pro- longados, supervisados y facilitados. La moderna quimioterapia comenzó con el descubrimiento de la estrep- tomicina por Waksman en 1944, y al comenzar a usarla se evidenciaron dos sorprendentes observaciones: primero, los pacientes presentaron una rápida y dramática mejoría de sus síntomas, de las lesiones radiológicas y negativi- zación de las baciloscopias y cultivos. Segundo, después de esa mejoría, si- guió una recaída de un gran porcentaje causada por bacilos resistentes (94). Muy pronto, evidencias experimentales demostraron que en toda población tuberculosa, hay una pequeña proporción de organismos que por mutacio- nes al azar presenta una resistencia natural a los fármacos, que está en fun- ción del número inicial de la población bacilar, el tipo de medicamento administrado y la concentración de éste. Al administrar un solo medica- mento se seleccionan las cepas mutantes naturales resistentes para ese fár- maco, que no volverá a ser útil para el paciente, ya que la resistencia en tuberculosis, por ser cromosómica, es definitiva e irreversible. El número aproximado de bacilos resistentes naturales a un solo medica- mento se ha considerado así: 1 en 106 para la H; 1 en 108 para la R; 1 en 106 para la S; 1 en 105 para la E y 1 en 102 para la Z (48). Por tanto, la posibi- lidad de que un organismo sea resistente natural a dos de las principales fármacos dados simultáneamente estaría en el orden de 106 x 108 = a 1 en 1014, y a tres medicamentos estaría en 106 x 108 x 106 = 1 en 1020, y así sucesivamente para cuatro medicamentos, lo que sería imposible para una población bacilar. Esas observaciones concluyeron en el concepto funda- mental que, para todo paciente con TB activa el tratamiento medicamentoso debe ser asociado, y también que nunca se debe añadir un solo medicamento a un esquema que ha fracasado. Se ha teorizado, basados en lo que se conoce de la biología del bacilo tuberculoso, que existen tres subpoblaciones del mismo dentro del huésped, con variaciones en la velocidad de sus multiplicaciones, y que son interferi- das en formas diferentes por los distintos fármacos (95): a) las de creci- miento continuo, localizadas en las paredes de las cavernas, en contacto con el medio ambiente, que son las causales de las baciloscopias positivas y tras- miten la enfermedad, las cuales son destruidas (actividad bactericida) muy rápidamente por la H, y en menor velocidad por la R y S, disminuyendo en forma veloz la infecciosidad, b) una población en medio ácido al interior de los macrófagos, los bacilos persistentes, causantes de las recaídas y sobre los cuales actúa eficazmente la Z, (actividad esterilizante) y c) población peque ña, incluida en el caseum sólido a pH neutro, con crecimiento esporádico y, por tanto, la R administrada durante todo el tratamiento, cubriendo esos crecimientos casuales, la elimina. Por último, hay una población sin activi- dad metabólica, durmiente totalmente, y al parecer solo las defensas propias del huésped pueden controlarla (96). Como se observa, es necesario un tiempo suficiente de administración de diferentes fármacos para poder destruir todas esas poblaciones bacilares. Hubo un tiempo en que era necesario mantener tratamientos con isoniacida, estrepto- micina y ácido paramino salicílico (PAS) hasta por 24 meses; posteriormente, con el advenimiento de la rifampicina y la pirazinamida esas terapias se acortaron hasta 18, 12 y 9 meses y, en la actualidad hasta seis meses con los esquemas modernos, y esto se ha considerado “tratamiento acortado”. Sin embargo, nin- gún esquema de tratamiento para TB es adecuado si tiene tasas de recaídas mayo- res de 4%, y eso es lo máximo que hemos conseguido con la terapia de seis meses que, sin duda, sigue siendo un tratamiento prolongado. Numerosos estudios han resaltado que menos de la mitad de los pacien- tes en un tratamiento médico mostraron adherencia a la prescripción, cual- quiera que sea la enfermedad para la cual fueron prescritos. Para la TB la adherencia podría ser aún más baja. En un seguimiento de trescientos con- secutivos pacientes dados de alta del New York City hospital, con diagnós- tico de TB activa, solamente 11% se adhirieron al tratamiento prescrito para autoadministración (97). Las consecuencias de abandono al tratamiento de la TB son varias. Pri- mero, el paciente tendrá poca oportunidad de curar. Segundo, el paciente permanecerá infeccioso y podrá transmitir la enfermedad a otras personas vulnerables, y tercero, lo más importante, llevará al desarrollo de TB multi- rresistente. Desdichadamente es difícil predecir con certeza cuáles pacientes no serán adherentes con la terapia (98). Desde los tempranos días de la quimioterapia se reconoció esa dificultad, y eso está relacionado con dos razones: primero, los efectos colaterales indeseables de los medicamentos son comunes, y segundo, como ya se comentó, los pacientes bajo tratamien- to experimentan una rápida mejoría de sus síntomas y, por tanto, descono- cen la importancia de continuar tomando la medicación. Entonces, fue evidente la necesidad para pacientes con TB, sobre todo pulmonar infectante, instituir medidas que aseguraran la terminación del tratamiento, bajo la consideración que cortar la cadena de transmisión de la tuberculosis es un imperativo de la salud pública y, en consecuencia, los tratamientos deben ser supervisados. La estrategia, promulgada por la OMS y conocida universalmente como DOT (Directly Observed Therapy) tratamiento directamente supervisado, se ha extendido y es obligatoria en la mayor parte del mundo y, esencialmente consiste en que los pacientes deben recibir los medicamentos antituberculosos, en cualquier sitio (centros de salud, lugar de trabajo y aun en casa) bajo la observación de una persona que asegure su ingesta. Cada DOT debe ser diseñado de tal manera que se ajuste al lugar de aplica- ción y a la situación y necesidad individual de cada paciente, y no a un diseño rígido que lo obligue a acudir todos los días al centro de sa- lud, algunas veces lejano. Por eso, y siendo flexi- ble en ciertas circunstancias, un familiar, un conviviente, un vecino debidamente capacitado por el programa, pueden ser los encargados del DOT, y también de recoger semanalmente los me- dicamentos y responder ante el programa. A pesar de que no existen estudios controla- dos y aleatorizados del DOT, metanálisis y estudios observacionales han demostrado netamente sus beneficios, identificando tem- pranamente las no adherencias, los efectos adversos de los fármacos y la mala evolución clínica (99, 100, 101). Por tanto, usando el DOT, por lo menos 90% de los pacientes pueden ser tratados de una manera humana, hasta completar la terapia. Sin embargo, persiste un grupo de pacientes recalcitrantes para quienes son necesarias medidas coercitivas, como detención carcelaria, la cual ha sido aprobada en más de cuarenta Estados en la Unión Americana. La facilitación del tratamiento debe brindársele a todo paciente con TB activa y consiste esencialmente, en proporcionar medidas que alivien la carga de tomar múltiples medicamentos por largo tiempo, e incluye: Terapia intermitente: los trabajos de Madras probaron que no era necesario un nivel continuo de inhibición bacteriana de isoniacida en el suero de los pacientes, para obtener un éxito terapéutico, y que una terapia bisemanal supervisada en pacientes ambulatorios, fue más efectiva que la misma tera- pia diaria autoadministrada (102). Además, hace mucho tiempo se sabe que una sola dosis de H inhibe el crecimiento del bacilo hasta por cuatro días, dando por resultado que administrar dos dosis semanales es igual a una dosis diaria, y solo es necesario aumentar la dosis de H en la toma bisemanal. Hoy en día se acostumbra en esquemas intermitentes, iniciar con tres o cuatro fármacos bactericidas diariamente y después de un tiempo continuar con medicamentos bactericidas dos o tres veces por semana, hasta finalizar el tratamiento. Las ventajas son evidentes: a) tienen igual efectividad tera- péutica que los esquemas diarios, b) tienen mucho mejor control, ya que ellos son enteramente supervisados, y c) hay notoria disminución de los efectos secundarios de los fármacos, ya que a pesar de que la dosis individual de H en el esquema intermitente es un poco más alta, la cantidad total en la semana es más baja que en el régimen diario. Es de anotar que si se usa la rifampicina en forma intermitente, no es necesario aumentar su dosis, ya que ella inhibe el crecimiento bacteriano hasta por ocho días (103, 104). Tratamiento de dos fases: como se ha anotado anteriormente, al inicio del tratamiento existe la más alta población bacilar y, por tanto, es necesario emplear los más potentes, el mayor número y la más frecuente administra- ción de medicamentos para destruir esa población y de esa manera negativi- zar el paciente y cortar la cadena de transmisión. La población restante está constituida por los bacilos persistentes, en menor cantidad y menor tasa de crecimiento, y ellos pueden controlarse con menor número de fármacos y menor frecuencia de administración, pero, debido a su lento crecimiento, por un tiempo más prolongado. Varios estudios demostraron que, por ejem- plo, dos meses iniciales de tratamiento intensivo y diario, era tal su impacto sobre la población en multiplicación activa, que eran suficientes dos fárma- cos en la segunda fase, en forma intermitente, para curar todos los casos (105, 106). Dosis fijas de fármacos en una sola presentación: se acepta que la principal causa de resistencia a los medicamentos en la TB, es el abandono de la ingesta de ellos durante el tratamiento (resistencia secundaria), y lo más frecuente es el abandono de unos fármacos en los tratamientos autoadministrados por ca- pricho o por efectos secundarios, y continuar la ingesta de otros causando la aparición de cepas resistentes a los abandonados pero, sobre todo, a los pocos que se continúan tomando en forma de monoterapia. Por ello, desde hace muchos años se ha intentado combinar la mayor parte de los medica- mentos en una sola presentación, ya que o se toman todos o no se toma ninguno, evitando la aparición de resistencia, facilitando el tratamiento y la supervisión (107, 108). La combinación de los dos más bactericidas, la H y R ya son de uso común, y la biodisponibilidad de esa asociación está fuera de discusión, y lo mismo sucede para la triple asociación de H+R+Z (Ri- fater), no disponible aún en nuestro país, y ya se está ensayando la cuádruple asociación de H+R+Z+E.
- #47 El armamentario medicamentoso para tratar la TB es amplio, con fárma- cos de primera línea que son los más potentes y de menor toxicidad, y los de segunda línea, menos bactericidas y con mayores efectos secundarios. Los primeros son: Isoniacida (H), es el fármaco antituberculoso por excelencia. Actúa en todas las formas de la enfermedad y es el más eficaz contra los bacilos en multiplicación activa. Se absorbe por vía oral y alcanza altas concentracio- nes en las cavernas, caseum pulmonar y también en el líquido cefalorraqui- deo. Su eficaz acción bactericida radica en bloquear la síntesis del ácido micólico, constituyente primario de la membrana del bacilo. Su dosis calculada es de 5 mg/kg para adulto y de 10 a 15 mg/kg para niños, con una dosis diaria suficiente de 300 mg. Sus efectos adversos osci- lan desde la polineuritis por interacción con la vitamina B6, principalmente en ancianos, diabéticos y alcohólicos, y que se debe prevenir asociando 50 a100 mg diarios de piridoxina al tratamiento de la TB, hasta la hepatitis, menos frecuente pero más peligrosa, con aumento de las transaminasas y que en casos excepcionales obliga a suspender la medicación en forma tran- sitoria, la mayoría de la veces. Rifampicina (R), agente bactericida. Su notable acción se manifiesta por la rapidez con que actúa sobre los bacilos, y ello explica su eficacia contra los bacilos persistentes de crecimiento esporádico y, también, contra los bacilos en multiplicación activa, pero en menor capacidad que la H. Al inactivar polimerasa ARN, inhibe la síntesis de ADN micobacteriano. La dosis recomendada por vía oral es de 10 mg/kg para adulto, con dosis total de 600 mg diarios. Su manifestación tóxica más frecuente es la hepatitis, principalmente por colangitis e ictericia precoz con aumento de la bilirrubina, y también con aumento de transaminasas. Otros cuadros clíni- cos con púrpuras trombocitopénicas y un síndrome tipo viral (flu like syndro- me) son menos frecuentes. También su acción se altera cuando se administra simultáneamente con ciertos antirretrovirales en pacientes con VIH. Pirazinamida (Z), bactericida. Por actuar eficazmente en medio ácido, ejerce acción esterilizante sobre los bacilos intracelulares. Interfiere con el metabo- lismo de la nicotinamida y se transforma en el hígado en una sustancia activa, el ácido pirazinoico. Se emplea en dosis de 30 mg/kg con una dosis diaria en adulto de 1500 mg. Produce ocasional hepatitis en la dosis reco- mendada, y artralgias por aumento del ácido úrico. Estreptomicina (S), primer bactericida empleado contra la TB en la década del 40. Por ser de aplicación inyectable y con más frecuente resistencia pri- maria, ha disminuido su uso en condiciones operativas. Como aminoglucó- sido interfiere con la síntesis proteica y se elimina por el riñón. Su dosis es de 1 gm diario por vía intramuscular, que generalmente puede disminuirse a la mitad en pacientes ancianos y debilitados. Su principal toxicidad está a nivel del nervio acústico con sordera o vértigos, y también sobre el riñón cuando hay enfermedad renal previa. Etambutol (E), a pesar de ser un fármaco esencialmente bacteriostático, conserva su aplicación en el tratamiento de la TB, por ayudar a disminuir la resistencia a los medicamentos bactericidas. Actúa inhibiendo componentes de la pared micobacteriana, y su dosis por vía oral oscila de 15 a 20 mg/kg diarios. Su efecto adverso más temido es la neuritis óptica retrobulbar, con disminución de la agudeza visual hasta la pérdida total de la visión, por lo que no debe emplearse en niños. Los medicamentos considerados de segunda línea, menos eficaces y más tóxicos son: Etionamida (ETH), empleada cuando se sospecha resistencia a los de prime- ra línea. Actúa también inhibiendo el ácido micólico. A pesar de su buena acción, sus notorios y frecuentes efectos tóxicos digestivos, con náuseas, vó- mitos, e igualmente la hepatitis y alteraciones síquicas limitan su empleo. Por vía oral a dosis de 750 mg diarios es la prescripción usual. Kanamicina (km), amikacina, capreomicina, como la estreptomicina son ami- noglucósidos, pero sin resistencia cruzada con ésta. Por tanto, sus efectos tóxicos sobre el nervio acústico son similares. Su dosis necesaria parenteral no debe sobrepasar en gramo diario. Tioacetazona (TBI), bacteriostático oral. Por su escasa efectividad y su alta toxicidad es excepcionalmente empleado. Con manifestaciones de severas dermatitis hasta el Stevens-Johnson, además de anemia hemolítica y trom- bocitopenia, hacen peligrosa su administración. Se presenta unida a la iso- niacida en tabletas que traen 300 mg de H y 150 de TBI. Cicloserina (SC), antibiótico bacteriostático oral, con dosis entre 500 a 750 mg diarios, de escasa efectividad, que se usó décadas atrás combinada con la isoniacida y la estreptomicina, pero fue prácticamente abandonada por su alta toxicidad para el sistema nervioso central, con estados sicóticos, intentos de suicidio, convulsiones, delirios y estados depresivos. Ácido paraminosalicíilico (PAS), bacteriostático oral, fue empleado en los al- bores del tratamiento de la TB asociado con la estreptomicina. Por su alta dosis necesaria, 10 mg en tabletas de 500 mg diarios, presentaba molestos efectos secundarios digestivos, con vómitos, diarreas y dolor abdominal. Quinolonas (ciprofloxacina, ofloxacina), actúan inhibiendo el DNA-girasa. Se emplean cuando se enfrenta multirresistencia a los fármacos de primer or- den. Últimamente, se ha implementado el uso de nuevas quinolonas, como la levofloxacina, moxifloxacina y gatifloxacin, al parecer, con mayor efecto sobre el bacilo. Su dosis oscila entre 500 a 1.000 mg. Sus efectos indeseables son náuseas, cefaleas, temblor y dermatitis. En la combinación de dosis fijas, como rifaniazida, Rimactazid (H+R), cada tableta trae 150 mg de H y 300 de R a dosis de dos cápsulas diarias; la triple combinación Rifater (H+R+Z), en cada preparación lleva 50, 120 y 300 mg, respectivamente, y a dosis de 4 a 5 tabletas diarias. Lamentablemente, después de la aparición de la rifampicina, no ha sur- gido ningún nuevo fármaco 100% efectivo contra la tuberculosis, y la ma- yoría que mencionaremos a continuación se encuentran en etapa de investigación o en uso limitado. Derivados de las rifamicinas: entre ellos la rifabutina y la rifapentina con campo de acción similar a la rifampicina, pero con resistencia cruzada entre ellas, lo que limita su utilización cuando hay resisten- cia a la rifampicina. La rifabutina es un fármaco útil en pacientes VIH para reemplazar a la rifampicina, ya que tiene mínima inducción enzimática en el hígado y algunos estudios han demostrado acción para el manejo de las micobacte- rias ambientales. La rifapentina, por su acción más prolongada, es un fármaco ideal para manejo intermitente, a pesar que por sus efectos secundarios falta definirle un marco de acción en el tratamiento de la TB. Derivados de las fluoroquinolonas: los más conocidos son la ofloxacina y ci- profloxacina por su uso en casos de multirresistencia. Los más recientes, levofloxacina y moxifloxacina necesitan estudios controlados para evaluar su real acción, dado su alto costo. Derivados de macrólidos: la claritromicina y la azitromicina son macrólidos que in vitro muestran actividad contra las micobacterias. Su acción ha sido más estudiada frente a las micobacterias no tuberculosas. Derivados de nitroimidazoles: fármacos similares al metronidazol que han demostrado acción bactericida contra M. tuberculosis, pero aún en fase de en- sayo. Experimentos con visión futurista se están llevado a cabo en la terapia antimicrobiana, en el ámbito de inmunoterapia, de anticuerpos monoclona- les, nuevas vacunas y depósito de fármacos en liposomas, que facilitarían la administración de medicamentos y la adhesión al tratamiento. Combinación de tabletas dosis fijas: es de considerar en los pacientes a tratar que se tiene también tabletas combinadas con dosis fijas de los principales medicamentos antituberculosos y que ofrecen algunas ventajas como son la disminución en los errores de prescripción con adecuado ajuste de las dosis, un menor número de tabletas lo cual asegura una mayor adherencia al trata- miento por parte del paciente y, si no se logra tener un tratamiento supervi- zado el paciente no podrá tener selectividad en la suspensión de un medicamento. Sin embargo, se deberá cuidar no tener una sobre o subdosi- ficación del paciente adicionándose los riesgos de toxicidad o aparición de resistencias a los medicamentos
- #48 La causa más frecuente del fracaso es el abandono!! Resistencia primaria a H >4%, luego de demostrar sensibilidad a los demás, retirar E Antes H R Z y E solo en cepa sospechosa de resistencia Cs/PAS, cycloserine or para-aminosalicylic acid; E, ethambutol; Eto/Pto, ethionamide or prothionamide; H, isoniazid; Inj, an injectable agent (the aminoglycosides amika- cin and kanamycin or the polypeptide capreomycin); MDR-TB, multidrug-resistant tuberculosis; Q, a quinolone antibiotic; R, rifampin; S, streptomycin; XDR-TB, extensively drug-resistant tuberculosis; Z, pyrazinamide. FACTORES DE RIESGO DE MULTIRESISTENCIA: Exposicion a tb multir Tto previo Fracaso de tto primario Baciloscopia persiste positiva segundo o tercer mes de tto Exposicion en instituciones donde hay brotes o alta prevalencia de TBC resistente Uso de antituberculosos de manera deficiente o descnoocida Algunos casos de VIH
- #49 No hay estudios que ayuden a establecer que pacientes van o no a desarrollar Tb activa This intervention (also called preventive chemotherapy or chemoprophylaxis) is based on the results of a large number of randomized, placebocontrolled clinical trials demonstrating that a 6- to 9-month course of isoniazid reduces the risk of active TB in infected people by up to 90%.
- #50 Indicaciónes absolutas Conversion receinte Infectado por VIH con Tuberculina positva Portadores de anomalías en rx Ptes en lista de espera para transplante de organos o que vayan a ser sometidos a tratamiento inmunosupresor Contaco con pacientes baciliferos RELATIVAS Tuberculina positiva y enfermedades debilitantes DM alcoholismo, IRA, neoplasias solidas o hematológicas, gastrectomizados, bypass Individuos con prueba de tuberculina positiva y situación de riesgo