Urgencias quirurgicas del esofago y estomago.pptx

HOSPITAL DR. FERNANDO
VELEZ PAIZ
TEMA: GENERALIDADES DE LAS URGENCIAS
QUIRURGICAS ESOFAGICAS
EXPOSITOR: DR. JORDAN ALANIZ MR1
CIRUGIA GENERAL
TUTOR: DRA. HORTENSIA CHAVEZ MB
CIRUGIA GENERAL

Objetivos
 Identificar las principales urgencias esofágicas
 Describir la anatomía del esófago en relación a las urgencias esofágicas
 Explicar el manejo inicial de las urgencias esofágicas
 Analizar los criterios de intervención quirúrgica
 Revisar las complicaciones pos operatorias

Esófago
 El esofago es una estructura situada
en la linea media, anterior a la
columna vertebral y posterior a la
traquea. Se inicia en el cuello a la
altura del cartilago cricoides por
delante de la quinta o sexta vertebra
cervical, se introduce en el torax a
nivel de la escotadura esternal y
sigue caudalmente por el interior del
torax en el mediastino
posterior.Termina en el abdomen en
la union gastroesofagica, por delante
de la duodecima vertebra dorsal

Dimensionesdel esófago
 En 52 cadaveres de adulto, la longitud del
esofago entre el cartilago cricoides y la
incisura cardiaca oscilo entre 21 cm y 34
cm (media de 27 cm). En los cadaveres de
mujer, la distancia media fue de 23 cm
(desviacion estándar de 2), y en los de
varon fue de 28 cm (desviacion estándar
de 3). La longitud del esofago estuvo
directamente relacionada con la estatura
(153 cm a 187 cm). La longitud de la
porcion cervical estuvo entre 3 cm y 5 cm,
la dorsal entre 18 cm y 22 cm, y la
abdominal entre 3 cm y 6 cm

La anatomia clasica divide el esofago en tres partes:
• CERVICAL. • TORÁCICO. •ABDOMINAL.

El punto de vista funcional clasifica al esófago según sus
diferentes formas de movimiento en las tres zonas
siguientes:
• Esfinter
esofagico
superior
(EES).
• Cuerpo del
esofago.
• Esfinter
esofagico
inferior (EEI).

Composicion tisular del esofago
 Epitelio escamoso de tipo estratificado, no queratinizado.
 La mucosa esofagica.
 Las glandulas esofagicas son de tipo mucoso
Túnica mucosa
La capa mucosa limita la luz esofágica. Se compone de tres partes:

Tela submucosa
 Tejido conectivo areolar laxo que contiene fibras elásticas y de colágeno.
 Numerosos capilares sanguíneos.
 Una red de conductos linfaticos
 Nervios, incluyendo el plexo nervioso de la submucosa (plexo de Meissner).
 Glandulas mucosas profundas.

Urgencias esofágicas
 Las urgencias quirúrgicas del esófago tienen una escasa incidencia y eso
conlleva una limitada experiencia en su manejo por parte de los equipos de
guardia. Es muy importante su diagnóstico precoz, para lo que se necesita un
elevado índice de sospecha. La dificultad de acceso al esófago, su especial
vascularización, la ausencia de cubierta serosa y la proximidad de estructuras
vitales son factores que influyen en la gravedad. Alcanza una mortalidad del 40
%.

Urgencias quirúrgicas del esófago
Perforación esofágica
Lesión por ingesta de cáusticos
Cuerpos extraños
Complicaciones agudas por hernias del hiato

La principal causa de perforación esofágica es
yatrogénica
Este riesgo aumenta en pacientes que presentan
patología de base como divertículo esofágico, estenosis
péptica, radioterapia o quimioterapia previa, acalasia,
esofagitis eosinofílica
La perforación yatrogénica de espesor completo suele
localizarse a la altura del músculo cricofaríngeo o, en
caso de estenosis distal, justo por encima de esta
La lesión esofágica durante la cirugía del hiato es rara
(01,2 %) y, salvo que pase desapercibida, la reparación
suele ser inmediata.
Perforación
esofágica

Perforación por Barotrauma
La causa más grave de perforación
esofágica es debida a barotrauma.
Fue descrita por primera vez por
Hermann Boer haave en 1724. Se
asocia a un aumento brusco de la
presión intraluminal en ausencia de
relajación del músculo cricofa
ríngeo.
Ocurre principalmente asociado a
vómitos, aunque se ha descrito tras
traumatismos cerrados, convulsiones,
defeca ción, maniobra de Heimlich,
en el parto, etc. Habitualmente es
única, longitudinal, de 1 a 8 cm de
largo y de localización posterolateral
izquierda, inmediatamente por
encima de la unión esofagogástrica.

El pronóstico de
estos pacientes
dependerá
principalmente de:
– La causa y
localización
de la
perforación.
– La
presencia o
no de
patología
esofágica
de base.
– El intervalo
entre el
diagnóstico
y el
tratamiento.
– La
comorbilida
d asociada.

Clínica
En caso de perforación
espontánea, el diagnóstico
erróneo es bastante
frecuente por presentar
síntomas atípicos.
El síntoma más frecuente es
el dolor (71 %), que
dependerá del lugar de la
per foración y del grado de
contaminación, aunque la
disfagia y la odinofagia
suelen ser comunes.
Otros síntomas como fiebre,
disnea y crepitación
(enfisema subcutáneo)
pueden aparecen en un
51, 24 y 22 % de los casos,
respectivamente.

Tríada de Mackler:
Dolor
torácico
Vómitos
Enfisema
subcutáneo
cervical

Diagnóstico
Radiografía de tórax
Esofagograma
Endosocopia digestiva alta
TC con contraste oral

Tratamiento quirúrgico
La estabilidad del
paciente
La extensión de la
contaminación
El grado de
inflamación
periesofágica
La existencia o no
de patología de
base
La localización de
la lesión determina
la vía de abordaje.
La indicación quirúrgica se establece según:

Tratamiento quirúrgico
Puede realizarse un cierre primario, siempre y cuando no hayan transcurrido más
de 24 horas. Está contraindicado ante un carcinoma resecable
Un adecuado cierre primario exige una buena exposición, ampliar la miotomía
proximal y distalmente
La sutura primaria presenta un alto índice de fugas (20-50 %)
En los casos en los que no sea posible una reparación primaria, debe plantearse la
resección (mortalidad 1175 %) o una exclusión esofágica, técnicas complejas no
exentas de complicaciones.

PERFORACIÓN ESOFÁGICA CERVICAL
 Tratamiento según el grado de lesión:
• Drenaje del espacio paracervical.
• Si la lesión es extensa: desbridamiento de los bordes, sutura primaria
en doble plano con sutura de la mucosa y de la capa muscular con refuerzo
mediante colgajo muscular (esternocleidomastoideo o pectoral mayor).
• Pérdida de sustancia o lesión anfractuosa: drenaje cervical asociado
a téc nicas de exclusión y derivación (esofagostoma y yeyunostomía de
alimen tación).
 – Tratamiento mínimamente invasivo: mediante stent recubierto sobre la
solución de continuidad, con control a las 48 horas mediante TC con
contraste hidrosoluble.

LESIONES POR INGESTA DE CÁUSTICOS
 Las lesiones por ingesta de cáusticos son poco frecuentes, pero sus
consecuencias pueden ser devastadoras. En jóvenes y adultos la ingesta es
habitualmente deliberada y la cantidad ingerida es mayor, suele
relacionarse con trastornos psiquiátricos o emocionales.
 Las lesiones por ingestión de álcalis son más frecuentes y son las que
afectan principalmente al esófago

Fisiopatología
Los ácidos producen necrosis por coagulación, no afectan al espesor completo
de la pared y en unas 48 horas se puede llegar a determinar la extensión de la le
sión. Se asocian a una mayor repercusión sistémica y mayor mortalidad y
afectan fundamentalmente al estómago
Los álcalis provocan necrosis por licuefacción, disuelven los tejidos y tienen una
mayor penetración transmural. La licuefacción dura de 3 a 4 días se asocia a
trombosis vascular e inflamación mucosa que evoluciona hacia la ulceración.
En las semanas siguientes, la mucosa esofágica irá adelgazándose, con
posterior reepitelización y fibrosis, que se completa a los 3 meses

Clínica
Aguda
posingest
a
Latente Tardía.
Se dividen en tres fases:

Diagnóstico
Es fundamentalmente
clínico, basado en la
historia y la
exploración física (sin
olvidar la exploración
orofaríngea). Es
primordial la
monitorización,
estabiliza ción y
asegurar la
permeabilidad de la
vía aérea.
Radiografía de tórax
Pruebas de
laboratorio
Gastroscopia precoz
12-24 tras ingestión

Las lesiones se
clasifican
según los
hallazgos
endoscópicos:
– Grado 0: normal.
– Grado 1: edema, hiperemia y descamación
superficial de la mucosa.
– Grado 2A: úlceras superficiales, sangrantes y
exudativas.
– Grado 2B: úlceras focales y circunferenciales.
– Grado 3A: necrosis focal.
– Grado 3B: necrosis extensa.

Tras una ingesta de
cáusticos, están totalmente
contraindicados el lavado
gástrico, la aspiración
nasogástrica o el empleo
de sustancias emetizantes
Los pacientes con signos
clínicos de perforación,
mediastinitis o peritonitis tras
ingesta de cáusticos,
deben ser sometidos a
cirugía urgente.
El riesgo de perforación
aparece en la primera
semana posingesta.
De precisar cirugía, la
mayoría de los autores
optan por la resección por
vía torácica, esofagostomía
y yeyunostomía de
alimentación; la
reconstrucción se pospone
a las 6-8 semanas.
La mortalidad está en torno
al 13-40 % y es más elevada
en los intentos de suicidio

CUERPOS EXTRAÑOS
 En el 75 % de los casos, los cuerpos extraños se impactan en el esófago,
principalmente cervical, aunque puede ocurrir en cualquier zona
anatómica de enlentecimiento del tránsito, como son:
 El arco aórtico
 El bronquio izquierdo
 La unión esofagogástrica.

Cuerpos extraños
 En el adulto, frecuentemente, se relaciona con la ingesta de alimentos,
sobre todo carne, huesos o espinas.
Factores predisponentes son:
 El desequilibrio mental
 La dentición inadecuada
 La patología esofágica, esofagitis eosinofílica, anillo de Schatzki, ó
malignas.

Clínica
En la mayoría de los casos
(90 %) habrá una historia
clara de ingesta y posterior
disfagia o afagia agudas,
aunque puede no ser tan
claro en pacientes poco
colaboradores
En el 515 % aparecen
síntomas respiratorios
El paciente puede referir
dolor cervical o retroesternal
que empeora con la
deglución, disfagia, sialorrea
Si no se diagnostican y se tra
tan, pueden complicarse y
producir aspiraciones
recurrentes, empiemas,
estenosis esofágica,
fistulización a la tráquea,
pericardio o grandes vasos.

Diagnostico
Radiografía
simple
Endoscopia
TC con contraste
hidrosoluble

Tratamiento
La endoscopia presenta una tasa de complicaciones del
5-10 % (si la localización es alta, la laringoscopia puede
estar indicada)
La impactación a nivel de la boca de Killian es una
verdadera urgencia vital por obstrucción de la vía aérea,
con posibilidad de muerte en 5-10 minutos.
La mayoría de los cuerpos extraños ingeridos pasan al
tracto gastrointestinal sin dificultad. Solamente un 10-20 %
precisará de tratamiento endoscópico para su retirada y
un 1 %, tratamiento quirúrgico.

Las indicaciones para una intervención
inmediata son
Compromiso de la
vía aérea.
Disfagia completa
con riesgo de
aspiración.
Impactación de
más de 24 horas
de evolución.
Presencia de
objetos afilados o
pilas.

COMPLICACIONES AGUDAS DE LA
HERNIA DE HIATO
 La estrangulación por volvulación aguda de una hernia paraesofágica
(hiatal gigante) es una complicación temida, por lo que suele
recomendarse su reparación electiva.
 Se define como la rotación de más de 180º en el plano axial del estómago
o en parte de él y su estrangulación puede ocurrir en más del 28 % de los
casos.

Su incidencia es desconocida y suele afectar a pacientes mayores de 50
años.
Se puede clasificar según el eje de rotación:
 – Organoaxial: la rotación es longitudinal, trazan una línea desde el cardias
al píloro (la más frecuente).
 – Mesentericoaxial: se produce la rotación anterior y superior del antro
sobre un eje, que se dirige desde la mitad de la curvatura menor a la
mitad de la mayor; no suele producir una oclusión completa, por lo que es
rara la estrangulación aguda.

Tratamiento
Se basa en la reanimación del paciente y en la colocación de una sonda gástrica para
descompresión temporal.
Si esto no es posible, el paciente ha de ser trasladado de inmediato al quirófano. El
abordaje se realiza habitualmente por vía abdominal (aunque puede precisarse un
acceso torácico simultáneo), convencional o mínimamente invasiva, dependiendo de
la experiencia del cirujano.
Se procede a una disección hiatal amplia, desde el pilar derecho a la altura del lóbulo
caudado, con una maniobra de Pinotti anterior o lateralizada a demanda y
desvolvulación con reducción gástrica.
Tras el desbridamiento de tejidos necróticos, puede precisarse resección gástrica atípica
o reglada, incluso gastrectomía total, y posterior cierre del hiato, drenaje de las
cavidades pleurales y realización de una funduplicatura o gastropexia, o reconstrucción
en Y de Roux.

Bibliografía
 Síndrome de Boerhaave. Reporte de un caso y revisión de la literatura, Centro de Educación Médica
e Investigaciones Clínicas “Norberto Quirno” (CEMIC). Ciudad Autónoma de Buenos Aires,
Argentina.
 GUÍAS CLÍNICAS DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE CIRUJANOS, CIRUGÍA DE URGENCIAS, volumen
II
 Revista de Gastroenterología de México 87 (2022) 403---404, Tratamiento de la perforación de
esófago, revisión de nuestra experiencia en un hospital de tercer nivel en los últimos 19 años
 ESOFAGECTOMÍA SUBTOTAL DE URGENCIA CON SUSTITUCIÓN GÁSTRICA EN EL TRAUMATISMO
ESOFÁGICO, reporte de caso
 Rev. Méd. Urug. vol.18 no.3 Montevideo dic. 2022, Urgencias quirúrgicas digestivas en oncología
 Tratamiento quirúrgico y complicaciones de lesiones esofágicas; estudio de casos en Hospital
Escuela, Honduras
 Revista de los Postgrados de Medicina UNAH Vol. 13 N° 3
 Skandalakis, Bases anatómicas y embriologicas de la cirugía
 Sabiston tratado de cirugía 21va edición
 Gray atlas de anatomía tercera edición

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