Urgencias y emergencias hipertensivas

URGENCIAS Y EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS
Clara María Arenas Traverso. MFYC
Puerto de santa María 21 Noviembre 2017

HIPERTENSIÓN ARTERIAL
 PAS≥ 140mmHg y PAD ≥ 90mmHg
medidas en 3 ocasiones distintas con un
intervalo mayor una semana.
 Una única detección PAS >210 mmHg
o una PAD >120 mmHg.
TIPOS DE HIPERTENSIÓN
 Ligera ( estadio 1): PAS 140-159 o PAD 90-99 mmHg.
 Moderada ( estadio 2): PAS 160-179mmHg o PAD de 100-109 mmHg.
 Grave ( estadio 3): PAS ≥ 180 mmHg o PAD ≥ 110 mmHg.

ÍNDICE
1.Urgencias hipertensivas
2.Emergencias hipertensivas

CONSIDERACIONES….
La distinción entre una urgencia y una emergencia
hipertensiva se realiza en base a la clínica del paciente y no a
la cifra de presión arterial.
-Es fundamental identificar datos de afectación aguda de
órganos diana indicativos de riesgo vital a corto plazo.
-El desarrollo de daño orgánico no depende de las cifras de
PA sino de la velocidad de su instauración.
-En función de la patológica , el descenso de las cifras de
presión debe ser mas o menos rápida.

1. Urgencia Hipertensiva.
DIAGNÓSTICO.
 Detección de una elevación brusca de la
PA respecto a las cifras habituales del
paciente.
 Puede ser asintomática o acompañado de
síntomas generales inespecíficos( cefalalgia
debilidad, nauseas con vómitos, astenia).
 NO EXISTE DISFUNCIÓN AGUDA DE
ORGANOS DIANA.
 Permite su corrección en un plazo entre
horas y días.
DIFERENCIARLA DE…
 Falsa urgencia hipertensiva
 HTA mal controlada

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS.
 ECG
 RX PA y L de tórax
CRITERIOS DE INGRESO EN OBSERVACIÓN
 Pacientes con factores pronósticos desfavorables ( DM con mal
control, AP de ICTUS, CI).
 Sospecha de mal seguimiento de las recomendaciones
establecidas.
 No se pueda realizar un control ambulatorio estrecho en las 24-
48 horas siguientes.
1. Urgencia Hipertensiva.

1. Urgencia Hipertensiva
TRATAMIENTO.CONSIDERACIONES.
“SIEMPRE SE TRATA AL PACIENTE Y NO LA PRESIÓN
SANGUINEA”.
 Objetivo: reducir la PAM en un 20% o PAD por debajo de 120 mmHg
en un periodo de 24-48 horas, evitando así una mínima incidencia
de hipoperfusión cerebral, coronaria y renal.
 Consideraciones antes de iniciar tratamiento:
1. Evitar la brusca reducción de PA ( puede inducir isquemia de órganos diana).
2. En ningún caso descender por debajo de las cifras habituales del paciente.
3. Dosis mínimas recomendadas de fcos. Si no se obtiene respuesta, se incrementa a
dosis progresivas y se asocian otros fármacos hasta control de cifras tensionales.
4. Descartar enfermedad asociada o no al proceso que contraindique algún fco
hipotensor.

1. Urgencia Hipertensiva
 En hipertensos conocidos:
 Ver causas de un control inadecuado de la PA:
 escaso seguimiento de dieta hiposódica
 Incumplimiento de tratamiento prescrito, infradosifcación
 Asociación inadecuada de fármacos
 Abuso de AINES, corticoides
 Paciente en reposo
 Si ansiedad: lorazepam 1 mgr vo o sbl
 Si dolor Nolotil 1-2 cáp vo
TRATAMIENTO.CONSIDERACIONES.

“Elevación brusca de la PA que produce alteraciones orgánicas o
funcionales en los órganos diana del proceso hipertensivo( cerebro,
riñón, retina, corazón, v. sanguíneos) cuya integridad puede quedar
irrevertiblemente dañada.”
2. Emergencia Hipertensiva
 El objetivo terapéutico es la reducción inmediata y gradual de la PA
media un 25% o la disminución de la PAD a 100-110 mmHg en un
periodo de min a horas, dependiendo de la situación clínica:
*Disección aórtica y EAP: 15-30 minutos
*Encefalopatía hipertensiva: 2-3 horas
*ACV isquémico: 12-24 horas.
 La mayor parte de las complicaciones secundarias al tto derivan
del descenso drástico de la PA que repercute provocando
isquemia, fundamentalmente cerebral y miocárdica.

 HTA con repercusión orgánica aguda:
 HTA acelerada o maligna: retinopatía grado III-IV de Keith –Wagener e IRA.
 Encefalopatía hipertensiva.
 ACV isquémico.
 EAP. ICA
 H. intracerebral intraparenquimatosa o subaracnoidea.
 SCA.
 Disección aortica.
 Eclampsia.
 Sd.derivados del aumento brusco de catecolaminas
circulantes( feocromocitoma, drogas SM como cocaína, anfetaminas,
interacción IMAO-Tiaminas).
 HTA ( PAD>120 mmHg) con factores de riesgo de complicación grave inminente:
 Postoperatorio de bypass aortocoronario o cualquier otra sutura vascular.
 TCE o medular.
 Aneurisma conocido.
 Cualquier hemorragia grave.
 Quemaduras extensas.
 Trasplantados renales.

 DIAGNÓSTICO.
 Aumento de PA y alguna de estas situaciones:
 Disminución del estado de conciencia.
 Síndrome confusional agudo.
 Focalidad neurológica.
 Dolor torácico agudo.
 Síntomas y signos de insuficiencia cardiaca.
 Signos de shock.
 Asimetría de pulsos.
 Embarazo.
 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS.
 ECG.
 Rx PA y L tórax.
 Analíticas ( trop. si se sospecha de Isq. Coronaria).
 GSA si EAP.
 TC craneal si sospechamos H. intracerebral o infarto cerebral.
 Ecocardiograma o Tc toracoabdominal si disección aortica.
Todos los
pacientes
requieren
ingreso tras
ser tratados

TRATAMIENTO.MEDIDAS GENERALES
 Monitorización continua de PA , ritmo y FC.
 VVP, SG5% a 7 gotas/min (21 ml/h).
 Valoración periódica de estado de conciencia.
 Sondaje vesical con medición de diuresis horaria.
EAP:
•Elección: NTG, furosemida.
•CI: diazóxido, hidralazina, minoxidil y
labetalol.
HTA MALIGNA Y ENCEFALOPATÍA
HIPERTENSIVA:
•Elección: nitroprusiato sódico.
•Alternativa: urapidil o labetalol
•C.I.: nifedipino, clonidina y alfametildopa
ACV TROMBOEMBÓLICO O
HEMORRÁGICO:
•Inicialmente no trataremos PA <220/110 en
isquémico ni <185/110 en hemorrágico.
•Si tras 60 min sigue igual o si PAS en
hemorrágico >185: labetalol 100 mgr/12 horas
o irbesartán 150 mgr/8 horas VO
•EXCEPCIÓN: si coexistencia de IAM, IR,
Disección, ICC, Encefalopatía hipertensiva o
transformación hemorrágica de un ACV
isquémico.
•ACV isquémicos que va a recibir tto
fibrinolítico: mantener TA <185/110mmHg.
•Si >220/110 en dos lecturas separadas 5 min :
urapidil o labetalol IV
•Si PAD >140mmHg; nitroprusiato sódico con
precaución IV
•CI de clonidina, diazóxido o alfametildopa

DISECCIÓN AÓRTICA:
•Elección: Labetalol.
•Alternativa: esmolol, nitroprusiato sódico.
•CI: diazóxido, hidralazina, minoxidil.
ECLAMPSIA Y PREECLAMPSIA
GRAVE:
•Elección: Labetalol.
•Alternativa: hidralazina.
•CI: IECA, antagonistas angiotensinas II, NTG,
nitroprusiato sódico.
SCA:
•Elección: NTG.BB.
•CI: diazóxido, hidralazina, minoxidil.
AUMENTO CATECOLAMINAS:
•Elección: fentolamina.
•Alternativas: NTG, nitroprusiato sódico.
•CI: minoxidil.
•Evitar labetalol porque empeora
hipotensión y taquicardia excepto
cuando la causa sea supresión brusca de
BB.

INSUFICIENCIA RENAL:
•Elección: Labetalol, nicadipino NTG.
•Considerar la diálisis en caso de hipertensión
refractaria y ERC avanzada.
POSTOPERATORIO DE BYPASS
AORTOCORONARIO O CUALQUIER
CIRUGIA VASCULAR , ANEURMISMO
CONOCIDO, HEMORRAGIA GRAVE:
•Elección: Labetalol, nicardipino, urapidil
CRISIS ADRENÉRGICAS,INT.
COCAÍNA SUPRESIÓN BRUSCA
DE BB:
•Elección: Nicardipino, NTG, urapidil

 NITROPRUSIATO SÓDICO VIALES DE 50 MGR ( incio acción <1min, duración 2-3 min).
• 1 amp de 50 mgr en 250 SG5% a 7 gotas/min (21ml/h) para pc de 70 kg. Puede aumentarse a
21 gotas/min o 63 ml/h. Comenzar la perfusión a un ritmo de 5ml/h con incrementos sucesivos
de 5-10 ml cada 5-10 min. Hasta Max de 90 ml/h.
• Eliminado por la orina por lo que en IR o en perfusiones prolongadas puede producir
intoxicación cianhídrica ( visión borrosa, tinnitus, confusión y convulsiones).
• CI en eclampsia. Precaución en HIC, Enf. Hepática y renal grave, eclamspia.
 LABETALOL AMP DE 20 ML CON 100 MGR ( inicio acción 2-5 min y duración 2-4 horas)
• Bolo iv lento de 4 ml ( 20 mgr) cada 5 min hasta control de cifras tensionales o hasta máx. de 100
mgr.
• Si es necesario se administra perfusión de 0,5-2 mg/min por lo que se diluye 2 amp. (200mgr) en
200 ml SG 5 % a 12-48 gotas/min ( 36-144 ml/h) hasta normalización de PA sin pasar 300 mgr.
• Después podemos dar vo 100 mgr/12 horas una vez estabilizadas las cifras.
• CI: ICC con fallo sistólico, trastornos conducción AV, Isq. Arterial periférica, EPOC o ASMA.
• Precaución en Enf. Hepática severa, empleo simultáneo de diltiazem o o verapamilo. Puede
suprimir la respuesta adrenérgica en caso de hipoglucemia.
 NICARDIPINO amp 5mg/5ml( inicio accion5-15 min, duración 4-6h)
• 2-5 mg/h ( diluir 10 amp en 250 ml SG 5% a 10 ml/h con incrementos de 10 ml/h cada 15 min
hasta control de PA o máx. de 75 ml/h)
• CI: estenosis aórtica severa, MCHO con obstrucción al tracto de salida. Precaución en CI,
enfermedad hepática, cardiaca o renal avanzada.

. Emergencia Hipertensiva
 URAPIDIL amp 10 ml con 50 mgr ( inicio acción 3-5 min, duración 2-4 horas).
• Inicialmente 25 mgr(1/2 amp.) en 20 s iv. Si no se ha obtenido la respuesta deseado podemos
repetir la misma dosis a los 5 min. Si a los 15 min no se ha controlado la TA, se administra 1 amp
en 20 s.
• En caso de necesitar perfusión: 5 amp en 500 ml SG 5% a 7 gotas/min ( 21 ml/h) que puede
aumentarse hasta 21 gotas/min o 63 ml/h.
• Administrar con cuidado en pc con I. hepática grave. No debemos usarla en IAM , estenosis
aórtica y cortocircuitos arteriovenosos.CI en embarazo.
 NTG amp de 5ml/5 mgr, fuerte con 10 ml de 50 mgr. Poner en frasco de cristal ( inicio acción 2-5 min, duración
10-20 min).
• 3 amp. de 5 ml o 3 ml de amp. de 50 mgr en 250 SG5% a 7 gotas/min o 21 ml/h. se va
incrementando de 3 en 3 gotas por min o de 9 en 9 ml/h hasta mejoría o PAS inferior de 90
mmHg.
• Evitar en anemia grave, TCE, Hemorragia cerebral y glaucoma de ángulo cerrado, estenosis
severa aortica, MCHO, IAM VD, tto con sildenafilo y otros inh. De la fosfodiesterasa.
• CI: eclampsia, taponamiento cardiaco.
 HIDRALAZINA amp de 20 mg ( inicio acción 10 min, duración 4-6 horas)
• Urgencia hipertensiva del embarazo: 1 amp. im que puede repetirse a los 60 min si es necesario.
• Eclampsia: iv 0,5-1 mg/min (1 amp en 100 SG5% a 50-100 gotas/min, se puede repetir a los 30
min)
• CI: disección aortica, EAP, Cardiopatía isquémica.
 FENTOLAMINA cartuchos de 1,7 ml

AHA 17 las nuevas guías de
hipertensión de la AHA/ACC
 Las nuevas definiciones son las siguientes:
 Tensión arterial (TA) normal: < 120/< 80 mmHg.
 Tensión arterial elevada TAS > 120-129 mmHg y TAD < 80 mmHg.
 Hipertensión estadío 1: TAS 130-139 mmHg o TAD 80-89 mmHg.
 Hipertensión estadío 2: TAS > 140 mmHg o TAD > 90 mmHg.
 Una clara asociación con el riesgo de infarto, ictus o muerte ya a partir de
120-129 mmHg / 80-89, y mucho mayor cuando es de > 130 mmHg y > 90
mmHg.

 implica que a día de hoy unos 100 millones de americanos pasarían a ser
hipertensos (la mitad de la población adulta), lo que supone un
incremento del 14 %
 Algunas cifras más: en menores de 45 años la cifra de hipertensos varones
se triplicaría y en mujeres se duplicaría, entre 55-75 años habría un 75 % de
varones hipertensos.
 En cuanto al tratamiento, se emplea la herramienta de cálculo de riesgo
ASCVD (por sus siglas en inglés Atherosclerotic Cardiovascular Disease) que
descubrimos con la guías AHA de prevención, nada válida como sabemos
en población europea para decidir la estrategia. Así, para el estadío de TA
elevada se va a dar mucha importancia a las terapias no farmacológicas,
que deberían ser suficientes para conseguir el objetivo de tensión arterial
en esa situación.

 Otro aspecto que nos preguntamos es cuál debe ser el objetivo a alcanzar
y si es el mismo para todos sean diabéticos o no, tengan enfermedad renal
crónica o no o incluso una edad mayor de 65 años. El nuevo objetivo es
una TA sistólica < 130 mmHg y una diastólica <80 mmHg

 MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS. GUÍA DIAGNÓSTICA Y
PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN. Luis Jiménez Murillo. 5º Edición.
 TERAPÉUTICA MÉDICA EN URGENCIAS. 4º Edición.
 CUIDADOS INTENSIVOS.ATENCIÓN INTEGRAL AL PACIENTE CRÍTICO.2015

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