vejiga neurogenica medicina familiar urologia

VEJIGA NEUROGÉNICA
Resultado de una lesión de las vías nerviosas o de las uniones
neuromusculares, alterando la sinergia normal entre el detrusor, cuello
vesical y el esfínter estriado.
La vejiga neurogénica es una disfunción de la vejiga urinaria casuada
por un problema en la señalización nerviosa que control la micción.

MECANISMOS DE CONTROL
- Estímulo alfa: contracción del
cuello.
- Estímulo beta: relajación del
detrusor.
Contracción del
detrusor.
Contracción voluntaria del
esfínter externo.
Núcleo simpático
(nervio hipogástrico):
Núcleo parasimpático
(nervio pélvico):
Núcleo pudendo
(nervio pudendo):

ASPECTOS A CONSIDERAR
Consecuencia de una lesión congénita o adquirida a cualquier nivel

del sistema nervioso.
10,000 casos anuales nuevos en Estados Unidos.

Patologías urológicas más frecuentes, de alto impacto social y

económico.
Los avances en antibioticoterapia, urodinamia, técnicas médicas y

quirúrgicas disminuyeron la morbimortalidad.
Factores de riesgo para desarrollo de ERC.

• Importancia de seguimiento y adherencia al tratamiento.
• Manejo Interdisciplinario.

Problemas asociados a Vejiga Neurogénica:
Infecciones Urinarias a Repetición
Reflujo Vesicoureteral
Hidronefrosis
Litiasis Renal
Enfermedad Renal Crónica

CLASIFICACIÓN
(FISIOPATOLOGÍA)
LESIONES
CEREBRALES.
LESIONES
MEDULARES (altas
y bajas).
LESIONES DE LOS
NERVIOS
PERFIFÉRICOS.

Lesiones cerebrales
Producen la interrupción de las vías que conectan el córtex
cerebral con el núcleo pontino y, consecuentemente, la
pérdida del control voluntario.
El detrusor es hiperrefléxico por
liberación de los centros superiores y
existe sinergia con la acción de la
uretra, es decir, esta se relaja mientras
el detrusor se contrae.

TIPOS DE VEJIGA NEUROGÉNICA
LESIONES CEREBRALES
ECV (Fase shock-Post-shock): Vejiga hiperreflexica, micción sinérgica, vaciado
1.
completo.
Tumor Cerebral: Hiperreflexia del Detrusor, micción sinérgica, vaciado
2.
completo.
Enfermedad de Parkinson: Hiperreflexia Detrusor con Bradicinesia del esfínter
3.
urinario.
Sindrome Shy-Drager: Hiperreflexia del Detrusor, micción sinérgica, vaciado
4.
completo.
Sintomatología: Polaquiuria, urgencia e Incontinencia.

Lesiones medulares
Las características de la incontinencia por lesión medular van a
depender de que ésta sea completa o incompleta y,
fundamentalmente, del nivel en que se produzca el daño medular.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Hay incontinencia sin que el
sujeto sea consciente. Queda
orina residual y se generan
altas presiones dentro de la
vejiga.
Hay incontinencia al no haber
resistencia uretral.
- Lesiones altas:
Lesiones bajas:

Urodinámica
Se pierde el control que el núcleo pontino
ejerce sobre los tres núcleos medulares,
produciéndose acciones no coordinadasen
vejiga y uretra.
Hay hiperactividad con disinergia de detrusor y
esfínter utetral.
Se lesionan los núcleos medulares de la
micción y queda el arco reflejo interrumpido.
El detrusor es acontráctil y la uretra hipoactiva,
salvo que esté preservado el núcleo simpático
y el esfínter interno sea activo.
Lesiones medulares altas
(médula cervical y
torácica):
Lesiones medulares
bajas
(médula lumbar y sacra):

Patologías causantes:
Traumatismos medulares,

Esclerosis múltiple (EM),

Estenosis de canal,

Accidentes vásculo-medulares,

Espina bífida (mielomeningocele),

Hernias discales,

Tumores,

Médula trabada,

Espondilosis,

Aracnoiditis,

Tabes dorsal,

TBC vertebral,

Mielitis,

Iatrogenia (tras raquianestesia por ejemplo).


Lesiones de Nervios Periféricos
1. Diabetes Mellitus: 10 años o más del comienzo de enfermedad. Neuropatía
autonómica y periférica.
Hallazgos Urodinámicos: aumento residuo urinario, pérdida de sensación de
plenitud vesical, deterioro de contractilidad del detrusor, arreflexia detrusor.
2. Neurosífilis: pérdida de sensibilidad vesical y aumento de intervalos de micción.
Arreflexia del Detrusor con función esfinteriana conservada.
3. Herpes Zóster: deterioro de la función del Detrusor.
4. Hernia de disco: hiper/arreflexia del Detrusor con sensibilidad vesical conservada.
5. Cirugía pélvica: arreflexia del Detrusor.
TIPOS DE VEJIGA NEUROGÉNICA
LESIONES PERIFERICAS

— Aumento de la frecuencia
miccional.
— Urgencia o imperiosidad.
— Deseo miccional constante.
— Incontinencia.
— Molestias uretrales.
— Molestias suprapúbicas
— Nicturia.
— Chorro débil.
— Dificultad de la micción.
— Retención urinaria.
— Goteo postmiccional.
— Interrupción de la micción.
— Nicturia.
SINTOMATOLOGÍA
Síntomas de la fase de llenado (irritativos): Síntomas de la fase de vaciado (obstructivos):

DIAGNOSTICO
Historia clínica neurológica.
1.
Examen físico neurológico (reflejos sacros,
2.
sensibilidad sacra, tono anal).
Orina completa, parámetros de función renal
3.
Ecografía de vías urinarias
4.
Urodinamia.
5.

Radiología:
Rx simple de aparato urinario: útil para el diagnóstico de litiasis

vesical, frecuente en vejigas retencionistas de origen neurógeno.
Ecografía: vesical (litiasis vesical, retención) y renal (litiasis, reflujo).

Urografía por resonancia magnética (RM) o urorresonancia. : para

valorar la morfología y función del TUS. –
Cistouretrografía miccional seriada (CUMS) : permite la valoración

del TUI y el diagnóstico de reflujo vésico ureteral.

Imprescindibles para caracterizar la disfunción miccional y escoger el Tto más adecuado.
Flujometría libre y medición ecográfica del residuo

postmiccional.
Cistomanometría de llenado.

Estudio de presión-flujo.

Presión de punto de fuga del detrusor.

Electromiografía.

Perfil de presión uretral.

Vídeo- urodinámica: combinación de la Cistomanometría

de llenado y el estudio de presión-flujo constituye el
estándar en la investigación.
Estudios urodinámicos:

TRATAMIENTO
1. Métodos de vaciamiento vesical.
Maniobra de Credé o Valsalva.

Cateterismo Intermitente Limpio (CIC).

Catéter Permanente: Sonda Foley/Punción Suprapúbica.

2. Tratamiento Médico
Alfabloqueantes /Anticolinérgicos.

Inyección de Toxina Botulínica.

3. Tratamiento Quirúrgico:
Esfinterotomía Transuretral.

Stent Ureteral.


Maniobra de Valsalva/ Credé
Maniobra de Credé: Aplicación de
1.
presión Suprapúbica para lograr
vaciamiento vesical.
Maniobra de Valsalva: Utilización
2.
de músculos abdominales y
diafragma para lograr vaciamiento
vesical. Utilizados en vejigas
flácidas o cuando hay contracción
vesical pero no se logra
vaciamiento completo.

Cateterismo Intermitente
Método más recomendado y más seguro en cuanto a complicaciones
urológicas.
No recomendable en:
Anatomía ureteral anormal (estenosis, falso pasaje, obstrucción del cuello vesical).

Capacidad vesical < 200 ml.

Régimen de alta ingesta de líquido.


Cateterismo Permanente
Permite vaciamiento continuo sin necesidad de contracción vesical. Con el tiempo induce
reducción del volumen vesical. Útil en pacientes en quienes se requiere monitoreo urinario.
Indicación de Sonda Permanente:
Deterioro cognitivo.

Elevada ingesta de fluidos.

Elevada presión intravesical (a pesar de anticolinérgicos).

Manejo temporario de reflujo vesicoureteral.

Fracaso con otros métodos.

Indicación de Punción Suprapúbica:
Anormalidades ureterales.

Disconfort ureteral.

Obstrucción recurrente de sonda.

Dificultad en inserción de sonda.

Prostatitis, epididimitis, orquitis.


Alfa bloqueantes
Indicados en Disinergia Esfínter-Detrusor y en pacientes con Vejiga Hiporreflexica.
Disminuyen resistencia uretral y mejoran la micción.
Receptores alfa-adrenérgicos en uretra, próstata y cuello vesical.
No administrar en paciente con hipotensión sintomática.

Indicar toma por la noche, en posición supina (muy importante en pacientes con

lesiones espinales altas y mayor riesgo de hipotensión ortostática).
Terazosina, tamsulosina, silodosina, doxasosina

Anticolinérgicos
Disminuyen el tono vesical.

Suprimen contracciones vesicales.

Reducen urgencia e incontinencia.

Cloruro de Trospio, Hidrocloruro de Oxibutinina,

Toxina Botulínica
Similar indicación que alfa bloqueantes. Además en Hiperactividad
del Detrusor.
•Inhibe liberación de acetilcolina en unión neuromuscular
impidiendo contracción muscular.
•Duración del efecto 3-6 meses.
No utilizar en:
Pacientes con enfermedad neuromuscular.

Alergia o reacción adversa previa a la toxina.

Potenciales complicaciones.

Lesión de medula espinal.

Sangrado uretral post-aplicación.


importancia de estudios urodinámicos.
Gammagrafía renal
-
cistouretrograma de micción
-
cistoscopia
-
TAC.
-
Seguimiento anual

REFERENCIAS
“Urología Práctica.” Disponible en:
https://seattleclouds.com/myapplications/jpburgues/urologia/Vejig
aneurogena.pdf. Fecha de consulta: 20 de mayo de 2016.

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