MISE AU POINT
P. Hudelson [ Que peut apporter l’anthropologie
médicale à la pratique de la médecine ?
Etant donné la diversité croissante des pa- sent de connaissances et de techniques appro-
tients, il devient de plus en plus important pour priées. Les concepts et le point de vue de l’an-
les médecins de comprendre les facteurs so- thropologie médicale permettent de mieux cer-
ciaux et culturels qui influencent leur santé et ner la nature interculturelle de la consultation
leur prise en charge. Dans un contexte multi- médicale et de concevoir et appliquer des mé-
culturel, une prise en charge médicale centrée thodes qui assurent un suivi médical judicieux.
sur le patient pose des défis spécifiques et Le présent article explique en quoi consiste
exige que les cliniciens aient une «compéten- l’anthropologie médicale et passe en revue les
ce transculturelle clinique», c’est-à-dire qu’ils contributions qu’elle peut apporter à la méde-
adoptent un comportement adapté et dispo- cine clinique.
Mots-clés : Soins médicaux et société 쐌 Les styles de communication (verbal et non verbal)
쐌
쐌
anthropologie médicale multiculturelle 쐌 Les perceptions des causes, des mécanismes,
anthropologie clinique de la gravité, des conséquences de la maladie
쐌 compétence et des traitements adéquats
n patient hypertendu d’origine italienne
쐌
쐌
쐌
transculturelle
communication
transculturelle U prend ses médicaments de façon irrégulière.
Un patient diabétique suisse ne parvient
pas à suivre les conseils alimentaires de son mé-
쐌
쐌
La signification et l'importance accordées à la
maladie
Les attentes à l'égard des services et des pro-
fessionnels de la santé
decin. Un patient séropositif d’origine burun-
쐌 Les attentes à l'égard de la relation patient-soi-
daise accepte de commencer un traitement anti-
gnant (type de communication, prise de déci-
rétroviral mais manque ses rendez-vous à main-
sions, secret professionnel, etc.)
tes reprises. Une jeune bosniaque refuse de
regarder son médecin dans les yeux. Un patient Tableau 1. Rôle de la culture dans la consultation médicale.
kosovar somatisant insiste sur l’origine physique
de ses douleurs et demande des examens exces- L’anthropologie médicale
sifs. Un patient bosniaque refuse d’envisager la
chirurgie orthopédique pour remédier à une ’anthropologie médicale est une branche de
blessure de guerre. Comme ces situations ren-
contrées à la Policlinique de médecine à Ge-
nève le montrent, les médecins travaillant dans
L l’anthropologie sociale qui est née de l’étude
des croyances et rituels relatifs à la santé et de
la description de la variation biologique chez l’hom-
un cadre multiculturel doivent quotidiennement me. Aujourd’hui, les anthropologues médicaux s’in-
What can medical
comprendre les besoins et les attentes de patients téressent à une vaste gamme de sujets, dont les fon-
anthropology contribute to
clinical medicine ? d’origines sociales et culturelles très diverses et dements culturels de la santé, de la distribution des
y répondre. maladies, des croyances et des pratiques liées à la
Increasing patient diversity
requires that physicians
En Suisse, la diversité socioculturelle et lin- santé ou des choix de prise en charge.1 L’anthropo-
understand how social and guistique croissante de la population représente logie clinique applique les concepts et les méthodes
cultural factors can influence un défi majeur pour les systèmes de santé. Si les de l’anthropologie médicale à la relation entre
health and health care. The patients et les soignants diffèrent en termes de patient et soignant, au processus de diagnostic, à
challenge of patient-centered langues, styles de communication, connaissan- l’adhérence au traitement, aux attentes des patients,
care in a multi-cultural context
calls for specific knowledge, ces et pratiques en matière de santé, il peut en et à la satisfaction des patients et des soignants.
attitudes and skills that are résulter des malentendus ainsi que des difficul-
often referred to as «clinical tés de faire un diagnostic, de développer un
cultural competence». The plan de traitement approprié ou d’assurer un Concepts-clés en anthropologie
concepts and methods of
medical anthropology can help
suivi adéquat (tableau 1). médicale
to better understand the cross- Il est important pour les médecins de com-
prendre l’impact des facteurs sociaux et cultu- ertains concepts utilisés en anthropologie
C
cultural nature of the clinical
encounter and suggest ways for rels sur la santé, sur les comportements liés à la peuvent être appliqués directement à la
ensuring effective, cross- santé et sur la prise en charge des patients pour médecine clinique et fournir un cadre con-
cultural communication. This
article provides an overview of pouvoir fournir des soins centrés sur les besoins ceptuel pour comprendre la nature intercultu-
several key concepts from du patient. L’anthropologie médicale peut aider relle inhérente à la relation médicale.
medical anthropology and their à atteindre ce but. Le présent article explique
potential contributions to en quoi consiste l’anthropologie médicale et passe
patient-centered care in a multi- La culture
cultural context.
en revue les contributions qu’elle peut apporter
à une prise en charge médicale centrée sur le Pour les anthropologues, la culture désigne
Med Hyg 2002 ; 60 : 1775-80 patient dans un cadre multiculturel. ce que les gens doivent apprendre, par opposi-
0000 Médecine&Hygiène 2407, 2 octobre 2002 쐌 www.medhyg.ch www.medhyg.ch 쐌 Médecine&Hygiène 2407, 2 octobre 2002 1775
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tion à l’héritage biologique.2 La culture se com- ment. La biomédecine n’offre qu’une manière
pose des connaissances, des valeurs, des croyan- de comprendre et répondre aux dysfonctionne-
ces et des règles de vie qui sont communes à ments biologiques et psychologiques des
des individus et leur permettent de vivre et de patients, il existe autant de manières de définir
travailler ensemble en communiquant de façon la maladie et d’y apporter une réponse qu’il y a
efficace. de cultures.
La culture n’est pas la même chose que La culture de la biomédecine n’est pas homo-
l’ethnicité ou la nationalité. La culture se fonde gène, et les praticiens ne construisent pas leur
sur les expériences uniques d’individus dans la savoir et leur pratique exclusivement sur le
mesure où ceux-ci partagent des trajectoires modèle officiel et professionnel de la bioméde-
communes. S’il est vrai que la nationalité et cine.6 Comme le souligne Lynn Payer, la méde-
l’ethnicité peuvent être des sources de connais- cine n’est pas tout à fait la science internationa-
sances et d’expériences communes, d’autres le que les professionnels de la santé voudraient
facteurs – comme l’âge, le sexe, la trajectoire nous faire croire.7 Cette journaliste a observé
migratoire, la classe sociale, l’éducation, la pro- que les médecins français, allemands, anglais et
fession – peuvent représenter des sources de va- nord-américains diffèrent dans leur manière de
riabilité culturelle intranationale ou intra- reconnaître les maladies, de les qualifier et de
ethnique. Il se peut, par exemple, qu’une fem- les traiter. Par exemple, les médecins allemands
me bosniaque ayant étudié en Suisse, y élevant prescrivent énormément de médicaments car-
ses enfants et y travaillant partage davantage de diovasculaires et diagnostiquent une insuffisan-
connaissances culturelles avec les femmes suis- ce cardiaque sur des critères qui, en France, en
ses qu’avec ses compatriotes. Angleterre ou aux Etats-Unis, ne mèneraient
Imaginer les sociétés (nations, groupes ethni- pas à un diagnostic de ce type. En France, tant
ques) comme des mosaïques formées de nom- les médecins que les patients tendent à attri-
breuses cultures entremêlées et en perpétuelle buer au foie une grande variété des symptômes
évolution peut être utile aux cliniciens dans la observés dans d’autres parties du corps. En
mesure où cette image aide à éviter les stéréo- Allemagne, la tension artérielle basse mérite un
types et favorise la recherche des caractéristi- traitement tandis qu’aux Etats-Unis elle entraî-
ques culturelles pertinentes pour chaque patient. ne une réduction des primes d’assurances de
ceux qu’elle touche. Lynn Payer attribue ces
différences à la culture. Pourtant, tous les méde-
Maladie biologique et maladie vécue
cins – indépendamment du pays dans lequel ils
Les anthropologues médicaux anglophones pratiquent – acquièrent un savoir, intègrent des
distinguent «disease», soit la maladie considé- modèles, des langages et des méthodes scienti-
rée du point de vue biomédical comme un dys- fiques qui les distinguent de la population pour
fonctionnement biologique (ou psychologique) laquelle ils travaillent.
chez un individu, de «illness», soit la maladie en
tant que vécu.3 Ces concepts permettent de com-
Modèles explicatifs de la maladie
prendre comment la réalité clinique se construit
en fonction des visions culturelles : celle du Le modèle explicatif est un des concepts
médecin et celle du patient. L’influence de la d’anthropologie médicale le plus cité. Il a été
culture porte sur tous les aspects de l’expérien- défini dans les années 1970 pour faciliter l’ana-
ce personnelle de la maladie : la perception des lyse systématique des différentes conceptions
symptômes et la façon d’y réagir, la manière de qui entrent en jeu lors de la rencontre médica-
nommer, décrire et gérer les changements phy- le. Ancré dans l’anthropologie cognitive (qui
siques, le moment où l’aide médicale doit être s’intéresse à la construction culturelle du
sollicitée, qui doit être sollicité, la durée souhai- savoir), ce concept a été mis au point et large-
table de la prise en charge et les critères d’éva- ment utilisé par l’anthropologue et psychiatre
luation des soins reçus. La culture enseigne Arthur Kleinman.8 Les personnes conçoivent
comment être malade.4 leur maladie uniquement à travers leurs expé-
riences sociales et personnelles. Ce faisant, ils
créent chaque fois qu’ils sont malades leur pro-
La biomédecine : un système culturel
pre modèle explicatif des causes, de la signifi-
En raison de leur formation, les médecins cation, de l’évolution, des mécanismes, des dia-
font partie d’une culture qui leur est propre et gnostics, de l’action des traitements et des
à laquelle les non-médecins sont étrangers. conséquences de la maladie.
Basée sur le modèle biomédical, la formation Modèles explicatifs et croyances générales
qu’ils reçoivent conçoit le corps comme une concernant la santé ne sont pas synonymes. Con-
machine biochimique5 et définit la maladie trairement aux croyances générales, qui existent
comme une déviation de la norme des variables en tout temps, qu’il y ait maladie ou non, chaque
[ Bibliographie biologiques mesurables. Même si l’efficacité de modèle explicatif découle d’une situation de
1 Chrisman N, Maretzki TW. Clinically la biomédecine est incontestable, elle n’est pas maladie. Bien sûr, tous les modèles explicatifs
Applied Anthropology: Anthropologists toujours l’approche la plus adéquate culturelle- sont influencés par les croyances générales, mais
1776 Médecine&Hygiène 2407, 2 octobre 2002 쐌 www.medhyg.ch www.medhyg.ch 쐌 Médecine&Hygiène 2407, 2 octobre 2002 0000
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in Health Science Settings. Boston : ils sont intimement liés aux expériences per- type d’approche demande une certaine «com-
D. Reidel Publishing Company, 1982. sonnelles et au contexte spécifique de la mal- pétence transculturelle clinique»20 qui consiste
2 Handwerker WP. The construct vali-
dity of cultures : Cultural diversity, adie. Ainsi, une mère peut penser que le rhume en des attitudes, connaissances et méthodes
culture theory and a method for eth- est dû à un virus tout en croyant que son fils est
nography. American Anthropologist
2002 ; 104 : 106-22. enrhumé parce qu’il est sorti avec les cheveux Attitudes
3 Eisenberg L. Disease and illness : mouillés ; un patient hypertendu peut penser 쐌 Reconnaissance/acceptation de la diversité
Distinctions between professional
and popular ideas of sickness. Cult
que l’hypertension est héréditaire tout en attri- des patients
med Psychiatry 1977 ; 1 : 9-23 buant sa tension élevée au fait d’avoir travaillé 쐌 Empathie, curiosité, respect pour tous les
4 Kleinman A, Eisenberg L, Good B. dur dans sa jeunesse. Les modèles explicatifs
Culture, illness and care : Clinical patients
lessons from anthropologic and tentent de trouver la signification d’une mal-
cross-cultural research. Ann Intern adie, d’apporter des réponses à des questions
Med 1978 ; 88 : 251-8. Connaissances
5 Osherson S, AmaraSingham L. The telles que : Qu’est-ce qui ne va pas ? Pourquoi 쐌 De soi-même (cultures, préjugés)
machine metaphor in medicine. In : moi ? Pourquoi maintenant ? Que faire ? 쐌 Des populations cibles (épidémiologie, carac-
E. Mishler, et al., Social Contexts of
Health, Illness, and Patient Care. téristiques socioculturelles, etc.)
Cambridge : Cambridge University 쐌 Du système (les services et leur fonctionne-
Press, 1981. La consultation comme négociation de
6 Stein HF. «Sick people» and «trolls» : modèles explicatifs ment, les procédures, etc.)
A contribution to the understanding
of the dynamics of physician expla- Les patients ne sont pas les seuls à construire
natory models. Cult Med Psychiatry Méthodes
1986 ; 10 : 221-9. des modèles explicatifs. Quiconque est impli- 쐌 Outils de communication transculturelle
7 # # Payer L. Medicine and qué dans les soins cherche à donner sens à ce
Culture : Varieties of Treatment in 쐌 Collaboration avec des traducteurs profes-
the United States, England, West qui se passe en faisant appel à son propre savoir sionnels
Germany, and France. New York : et à ses propres expériences. Les médecins ont 쐌 Collaboration transprofessionnelle (travail en
Henry Holt and Company, 1988.
8 Kleinman A. Patients and Healers
assimilé les valeurs, les croyances, le langage et réseau)
in the Context of Culture : An Explo- les techniques de la biomédecine. Ils recourent
ration of the Borderland between donc directement à leur modèle explicatif bio- Tableau 2. Compétences transculturelles cliniques.
Anthropology, Medicine and
Psychiatry. Berkeley : University of médical pour décider des informations à prend-
California Press, 1980. re en compte, formuler des hypothèses et choi- spécifiques (tableau 2).
9 Cohen MZ, Tripp-Reimer T, Smith C,
Sorofman B, Lively S. Explanatory sir un traitement. Par conséquent, toute interac- Diverses méthodes ont été recommandées
models of diabetes : Patient practi- tion soigné-soignant est une interaction entre pour aider les cliniciens à fournir des services
tioner variation. Soc Sci Med 1994 ;
38 : 59-66. deux modèles explicatifs, qui comprend une adaptés aux aspects culturels.21,22,23 Elles consi-
10 # Loewe R, Freeman J. Interpreting négociation de la réalité clinique sur laquelle dèrent qu’il est inutile – et de toute façon im-
diabetes mellitus : Differences bet-
ween patient and provider models of
portera la prise en charge médicale et le traite- possible – d’apprendre tous les aspects de tou-
disease and their implications for ment. Comme les modèles explicatifs des pa- tes les cultures que l’on peut rencontrer dans la
clinical practice. Cult Med Psychiatry tients et des médecins sont le reflet de bagages pratique médicale. En revanche, elles encoura-
2000 ; 24 : 379-401.
11 # Heurtin-Roberts S, Reisin E. The culturels différents, les réalités cliniques qu’ils gent les médecins à se familiariser avec les pro-
relation of culturally influenced lay engendrent peuvent être très différentes. De blèmes susceptibles de survenir au cours des
models of hypertension to com-
pliance with treatment. Am J nombreuses études montrent à quel point les rencontres médicales interculturelles et à appren-
Hypertens 1992 ; 7 : 787-92. modèles explicatifs des patients et du personnel dre à les identifier et à les gérer.
12 Steinmetz D,Tabenkin H. The 'diffi-
cult patient' as perceived by family
soignant peuvent être différents et expliquent Ces méthodes s’appuient sur des concepts
physicians. Family Practice 2001 ; que la non-prise en compte de ces différences anthropologiques pour comprendre la nature de
18 : 495-500. peut avoir des conséquences telles que la non- la consultation médicale. Elles sont basées sur la
13 Stewart M, Brown JB, Donner A. et al.
The impact of patient-centered care adhérence, une insatisfaction du patient, un notion que toute consultation est interculturelle
on outcomes. The Journal of Family faux diagnostic, un traitement inadéquat et de et implique donc une négociation qui fait inter-
Practice 2000; 49: 796-804.
14 Kinnersley P, Stott N, Peters TJ, mauvais résultats.9,10,11 Il se peut aussi que les venir différents modèles explicatifs. Elles souli-
Harvey I. The patient-centeredness médecins ressentent une certaine frustration gnent qu’il est important que les médecins anti-
of consultations and outcome in pri-
mary care. Br J Gen Practice 1999 ; face à ceux qu’ils considèrent alors comme des cipent les sources potentielles de malentendu
49 : 711-6. patients difficiles.12 culturel et qu’ils explorent les modèles explica-
15 Roter D. Which facets of communi-
cation have strong effects on outco-
tifs de leurs patients. De même, il est important
me : A meta-analysis. In : Steward que la négociation aboutisse à une vision com-
M, Roter D, eds. Communicating with
medical patients. Newbury Park,
Anthropologie et compétence mune de la nature du problème, du traitement
California : Sage Publications, transculturelle clinique et des objectifs du traitement. La capacité du
1989. médecin à identifier les différentes perceptions
16 Roter D, Stewart M, Putnam SM, et
a prise en charge médicale centrée sur le de la maladie et à négocier avec le patient une
al. Communication patterns of prima-
ry care physicians. JAMA 1997; 277:
350-6.
17 Inui TS, Yourtee EL, Williamson JW.
Improved outcomes in hypertension
after physician tutorials. A controlled
L patient (plutôt que sur le traitement de la
maladie) considère le malade dans son
contexte biopsychosocial afin de répondre à ses
vision commune est indispensable à une prise
en charge centrée sur le patient et attentive aux
paramètres culturels.
trial. Ann Intern Med 1976 ; 84 :
besoins spécifiques et uniques.13 Plusieurs étu- La compétence transculturelle clinique se
646-51. des ont montré qu’une approche centrée sur le traduit surtout par l’exploration du modèle
18 O’Hair D, O’Hair MJ, Southward GM, patient a des effets positifs sur la satisfaction du explicatif du patient et de ses problèmes liés à
Krayer KJ. Physician communication
and patient compliance. J Complian- patient14,15 et des professionnels,16 sur l’adhé- sa maladie (tableau 3). Le médecin n’applique
ce Health Care 1987 ; 2 : 125-9. rence,17,18 sur l’état de santé et sur l’efficacité pas une grille de question préétablie, mais a plu-
19 Stewart, Brown and Donner, op. cit.
20 Like RC, Prasaad Steiner R, Rubel A. des soins.19 Néanmoins, face à des patients pro- tôt recours aux techniques d’entretien générale-
Recommended Core Curriculum venant de divers horizons sociaux et culturels ce ment utilisées en anthropologie (questions
0000 Médecine&Hygiène 2407, 2 octobre 2002 쐌 www.medhyg.ch www.medhyg.ch 쐌 Médecine&Hygiène 2407, 2 octobre 2002 1777
MISE AU POINT MISE AU POINT
Guidelines On Culturally Sensitive caux travaillant dans des établissements de
And Competent Health Care. Family 쐌
Medicine 1996; 28: 291-7. (http://
Comprendre la signification de la maladie pour soins ; Noël Chrisman et Thomas Maretzki29
www.stfm.org/corep.html). le patient ont décrit une série de modèles destinés à
21 Carrillo JE, Green AR, Betancourt 쐌 Identifier les inquiétudes et attentes du patient intégrer les concepts et les méthodes anthro-
JR. Cross-cultural primary care : A
patient-based approach. Ann Intern 쐌 Comprendre les comportements du patient pologiques à la pratique médicale et à la for-
Med 1999 ; 130 : 829-34. (non-adhérence, utilisation d’autres thérapies, mation.
22 Katon W, Kleinman A. Doctor-
patient negotiation and other social rendez-vous manqués) Les anthropologues travaillant dans un cadre
science strategies in patient care. 쐌 Adapter l’information et les explications au médical mènent des recherches sur le rôle de la
In : Eisenberg L and Kleinman A,
eds. The Relevance of Social Scien-
patient culture dans les soins. Ils participent à des for-
ce for Medicine. USA : D. Reidel Pu- 쐌 Créer une alliance thérapeutique et négocier mations médicales prégraduées et postgraduées,
blishing Company, 1980 ; 253-79. un plan de traitement mutuellement satisfaisant
23 Stuart MR, Lieberman JR. The Fifteen-
par exemple sur les aspects culturels de la mal-
Minute Hour: Applied Psychotherapy 쐌 Améliorer la compréhension mutuelle entre adie et de la prise en charge des malades ou sur
for the Primary Care Physician, 2nd médecin et patient les techniques d’entretien culturellement adé-
Ed. New York: Praeger, 1993.
24 Clark JA, Mishler EG. Attending to 쐌 Fournir des outils pour une meilleure analyse quates, interviennent dans le cadre de supervi-
patients' stories : Reframing the cli- de la situation sions de médecins internes et peuvent même
nical task. Sociology of Health and
쐌 Suggérer des options de traitement supplé- être sollicités comme consultants cliniques en
Illness 1992 ; 14 : 343-72.
25 Roter DL, Hall JA. Physician’s inter- mentaires cas de problèmes liés à la communication inter-
viewing styles and medical informa-
tion obtained from patients. J Gen culturelle. Face à la diversité croissante de la
Intern Med 1987 ; 2 : 325-9. Tableau 3. Pourquoi s’intéresser au modèle explicatif du population des patients, de plus en plus d’hôpi-
26 Galazka SS, Eckert JK. Clinically patient.
applied anthropology : Concepts for
taux et de départements de santé publique
the family physician. The Journal of engagent des anthropologues médicaux pour
Family Practice 1986 ; 22 : 159-65. ouvertes, questions qui prennent en compte les qu’ils aident à mettre sur pied des services et
27 Smilkstein G, Kleinman A, Chrisman
N, Rosen G, Katon W. The clinical aspects culturels, narration) qui visent à encou- des programmes adaptés aux besoins des popu-
social science conference in bio- rager le patient à raconter son histoire et per- lations cibles.
psychosocial teaching. The Journal of
Family Practice 1981; 12: 347-53. mettent ainsi à la fois de découvrir les percep-
28 Zweifler J, Gonzalez AM. Teaching tions du patient et de récolter les informations
residents to care for culturally diverse
patients. Academic Medicine 1998;
cliniquement utiles.24 Lorsque les médecins Conclusion
73 : 1056-61. posent des questions ouvertes et favorisent la
29 Chrisman and Maretzki, op. cit. participation des patients, ils obtiennent bien a population suisse continue à se diversifier.
30 # # Kleinman A. The Illness Narra-
tives: Suffering, Healing and the Hu-
man Condition. New York : Basic
Books, 1988.
plus d’informations pertinentes du point de vue
médical que ceux qui posent des questions fer-
mées.25
L C’est pourquoi la sensibilité aux facteurs
sociaux et culturels prend une importance
croissante pour une prise en charge efficace et
centrée sur le patient. Depuis longtemps, l’an-
thropologie s’intéresse aux fondements cultu-
Le rôle de l’anthropologue en rels de la maladie, des comportements relatifs à
[ Adresse de l’auteur : milieu clinique la santé et aux soins. Les concepts et les métho-
Mme Patricia Hudelson des de l’anthropologie médicale peuvent contri-
l existe une littérature croissante sur les buer à comprendre les problèmes de la médeci-
Anthropologue médicale
Département de médecine
communautaire
Hôpitaux universitaires de
Genève
I méthodes d’enseignement des connaissances,
comportements et techniques nécessaires à
une prise en charge centrée sur le patient et
ne interculturelle pour mieux les résoudre. Sans
être la panacée, l’anthropologie médicale peut
contribuer au développement d’un cadre
1211 Genève 14 attentive aux paramètres culturels.26,27,28 conceptuel qui garantit que le caractère unique
[email protected] Certaines des premières expériences ont été de la maladie dans ses manifestations tant socio-
mises au point par des anthropologues médi- culturelles que personnelles est au centre de
Informations de l’industrie
Cette rubrique n’engage pas la responsabilité de la rédaction
seul énantiomère contenu dans le Informations
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(Novartis Pharma Suisse SA, Berne)
L'escitalopram est très nette- Cherstrasse 4
ment plus efficace que son prédé- Case postale
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ment le plus sélectif des ISRS. Son
aux caisses. Ce nouveau médica- des recherches intensives, comparison of escitalopram and citalopram
affinité pour un grand nombre de in the treatment of major depressive disor-
ment, Cipralex® (escitalopram) se Lundbeck a pu apporter la preuve récepteurs et autres sites de liai- der : Pooled analysis of placebo-controlled
distingue des produits compara- que dans le citalopram seul l'é- 쎱 trials. MedWorks Media 2002 ; 40-4.
son est négligeable.
bles de la même classe de subs- nantiomère S déploie les effets
tances (ISRS) par une sélectivité voulus. De ce fait, celui-ci est le
1780 Médecine&Hygiène 2407, 2 octobre 2002 쐌 www.medhyg.ch www.medhyg.ch 쐌 Médecine&Hygiène 2407, 2 octobre 2002 0000
