Arbre de causes

Eviter les accidents

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Plan de l’exposé:
Introduction
Qu’est ce qu’un arbre de causes?
But de l’arbre des causes
Les deux phases de l’analyse d’un accident du travail
1ère étape :Recueillir les faits relatifs à l’accident
Ce qu’il faut éviter lors de la recueille des faits
Qu’est ce qu’un fait ?
2 ème étape :Construire l’arbre des Causes
Les différents types de liaison
3 ème étape :Proposer des mesures de prévention
Quand s’arrêter dans l’arbre des causes ?
Les limites et les intérêts d’un arbre des causes
Conclusion
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Introduction
 Les accidents résultent rarement d’une cause unique.
Ils sont plus généralement la conséquence d’une
combinaison de facteurs.
 Établir l’arbre des causes permet d’analyser un
accident a posteriori .L’objectif est d’identifier les
circonstances qui ont conduit à l’accident, afin de
mettre en place des mesures permettant d’éviter que
l’événement ne se reproduise.

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Qu’est ce qu’un arbre des causes?

 L’arbre des causes est la représentation
graphique de l’enchaînement logique des
faits qui ont provoqué un accident.

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But de « l’arbre de causes »
 L’arbre des causes est utilisé dans un but de
prévention.
 Cette analyse permet de mettre en évidence les
différentes causes d’un accident.
 Cette analyse doit permettre de proposer des mesures
de prévention pour éviter un futur accident similaire.

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Les deux phases de l’analyse
d’un accident du travail

1. Le compte-rendu des faits (sans interprétation)

2. La recherche des causes puis des actions à
réaliser

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1 èreétape :
Recueillir les faits
relatifs à l’accident

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Il s’agit de:

 Collecter des faits concrets, précis, objectifs
 Examiner l’ensemble des éléments de la
situation de travail.
 Remonter le plus loin possible en partant de
la blessure.
 Rechercher en priorité les faits inhabituels.

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Ce qu’il faut éviter lors de la
recueille des faits

La recherche des responsabilité
« à qui la faute ?»

Les solutions immédiates
« y’a qu’à … »

Les informations à priori
« c’est bien sûr parce que… »

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Qu’est ce qu’un fait ?

 Un fait est une action ou un événement qui s’est réellement
passé.
Ce fait doit être décrit de façon :
- objective
- précise

EXEMPLE : « en sciant une bûche, il s’est coupé au majeur de la main
gauche »
et non pas

« il n’a pas fait attention en travaillant et il s’est coupé »
Ceci est un jugement
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Enquête accident
 Le plus tôt possible après l’accident

 Sur les lieux mêmes de l’accident

 Avec l’ensemble des personnes concernées

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2 ème étape :
Construire l’arbre des
Causes

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Principe de construction

 L’arbre des causes est une représentation graphique
des faits ayant conduit à l’accident.
 Il se construit à partir du fait ultime (blessure ou
incident que l’on veut analyser).
 Il se construit de la droite vers la gauche (sens inverse
de la lecture) et permet de remonter pas à pas aux faits
ayant provoqué l’incident.

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Exemple d’arbre des causes
 LES FAITS :
« En marchant sur un ressort, l’ouvrier est tombé ; dans sa chute, sa main a
été prise dans un engrenage de sa machine ; l’écran de protection ne
couvrait pas latéralement les engrenages. »

 L’ARBRE
? Ressort
par terre
Tombe bras
en avant
? Ouvrier
se déplace
Engrenages
? découverts ACCIDENT

Machine
? en marche

QUESTIONS A SE POSER : pourquoi le ressort est-il par terre ?
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Les différents types de liaison

Enchaînement :
 un fait et un seul antécédent

Djallal glisse Djallal tombe

 Le fait que « Djallal glisse » a été nécessaire et suffisant
pour que « Djallal tombe ».

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Conjonction :
 un fait et plusieurs antécédents

carburant

feu
étincelle

 Chacun des faits (carburant et étincelle) a été
nécessaire pour que le feu se produise.
 Aucun des deux ne suffisait seul : il a fallu l’action
conjuguée des deux.
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Disjonction :
 Plusieurs faits et un antécédent

Djallal
blessé
Explosion
Bâtiment
détruit

 « l’explosion » a été nécessaire et suffisante pour
que «Djallal soit blessé » et que « le bâtiment soit
détruit ».

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3 ème étape :
Proposer des mesures
de prévention

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Mesures de prévention

 Il faut proposer des solutions pour empêcher la
réalisation des faits qui ont conduit à l’accident.
 Il faut partir des faits à l’origine de l’accident

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Exemple

 L'analyse d'un incident/accident a révélé les faits
suivants:
 Forte pluie,
 Vitesse trop élevée;
 Accident;
 En retard ;
 Route glissante.

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Exemple (Suite):

• L'Arbre des Causes se construit en partant du fait
ultime, c’est à dire de droite à gauche:

Forte pluie Route glissante
Accident
En retard
Vitesse élevée

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Quand s’arrêter dans l’arbre des causes ?

« NE JAMAIS S’ARRETER DANS UN ARBRE DES
CAUSES AVANT D’AVOIR REMONTE JUSQU’À
UNE CAUSE HUMAINE »

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Exemple illustratif

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 Limites:
Les principales limites de l’arbre des causes sont les
suivantes :
Il ne permet pas une représentation
chronologique des événements,
il s'agit d'une méthode binaire, c'est-à-dire
que les événements se produisent ou ne se
produisent pas, il n'y a pas de stade
intermédiaire,
l'arbre des causes ne permet pas de distinguer
la différence entre des combinaisons en « OU »
et des combinaisons en « ET » entre les
différents événements.
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Intérêts:
 Les principaux intérêts de cet arbre sont les suivants :
La méthode de l'Arbre Des Causes est un moyen
simple et efficace pour rechercher des mesures de
prévention à mettre en place à la suite d'un
incident/accident. Elle induit comme effet secondaire
bénéfique l'implication de tous dans la recherche des
risques potentiels.
C'est un outil pédagogique très efficace pour la
formation et la sensibilisation à la sécurité.
C'est le principal outil des partenaires de la sécurité
pour 1e développement et le prolongement d'une
politique de prévention planifiée .

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Conclusion
 L’Arbre des causes reste une analyse très précise des
accidents qui permet de les comprendre comme un
ensemble de faits et de mettre un terme à une
conception fataliste de l’accident. Cette étude permet
de plus, de dépasser la vision simpliste des solutions
déguisées et de mettre en œuvre des solutions bien
plus appropriées.

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MERCI

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