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Téléchargé parIdi Amadou
Changer la pratique
Le document traite des changements nécessaires dans la pratique obstétricale pour abandonner les pratiques nuisibles et adopter les meilleures stratégies basées sur des preuves scientifiques. Il met en évidence l'importance de la médecine fondée sur les faits pour améliorer les soins et réduire la morbidité et mortalité maternelle et néonatale. De plus, des recommandations sont fournies concernant les pratiques prénatales, d'accouchement et post-partum, tout en identifiant des interventions nuisibles souvent encore appliquées.
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Changer la pratique
- 1.
- 2. 2 Objectifs de laséance Décrire pourquoi et comment changer la pratique Définir le concept de médecine basée sur les faits Citer quelques meilleures pratiques Citer quelques pratiques nuisibles ou dont l’efficacité n’est pas connue
- 3. 3 Introduction Changer lapratique c’est : Abandonner les pratiques nuisibles et inefficaces Adopter les meilleures pratiques Objectif = réduire Morbidités maternelle et néonatale Mortalités maternelle et néonatale Pourquoi et comment changer la pratique obstétricale ?
- 4.
- 5. 5 Dans un mondeidéal L’on connaîtrait les soins les plus efficaces pour chaque condition Chaque clinicien connaîtrait les soins les plus efficaces pour chaque patient Chaque clinicien dispenserait les soins les plus efficaces qu’il connaît
- 6. 6 Dans la réalité Une grande partie de ce qu’il faudrait savoir n’est pas connu Une grande partie de ce qui est connu n’est pas connu par la plupart des cliniciens Souvent les cliniciens, n’appliquent que ce qu’ils croient être la forme de soins la plus efficace Échec approche risque, accoucheuses traditionnelles Persistance de pratiques nuisibles
- 7.
- 8. 8 Comment ? Avisdes experts Analyse de données Recherche clinique Aucune recherche n’existe sur le sujet Les recherches existantes ne sont pas satisfaisantes : méthodologie, nombre de cas,…
- 9. 9 ARCHIE COCHRANE Médecinanglais qui a mis en exergue cette différence entre connaissances et pratique dans les années 70 Il a mis en place une base de données pour recenser la meilleure prise en charge possible pour chaque pathologie Des experts indépendants analysent les études sur un sujet, tirent des conclusions et formulent des recommandations A l’origine du concept de médécine basée sur l’ évidence
- 10. 10 Définitions1 Méta-analyse C’estune évaluation systématique de la collecte de plusieurs études qui sont analogues du point de vue conception, populations de l'étude et résultats examinés Combine les données de façon appropriée pour trouver la réponse à une question importante dans l’information cumulative de la littérature
- 11. 11 Définitions2 Médecine baséesur l’évidence (sur les faits, factuelle) La médecine basée sur les faits est l’utilisation systématique, scientifique et explicite des meilleurs faits actuels pour prendre les décisions concernant les soins des patients pris individuellement
- 12. 12 Niveaux de faitset degrés de recommandations Degré de recommandation Niveau de faits Interventions A 1a Examen systématique d’essais cliniques randomisés 1b Essai clinique randomisé individuel B 2a Examen systématique d’études de cohortes 2b Étude de cohorte individuelle 3a Examen systématique des études cas-témoins 3b Étude individuelle cas-témoin C 4 Série de cas D 5 Opinion d’experts sans évaluation critique ou fondée sur la physiologie ou recherche d’indicateurs de référence
- 13. 13 Alors, qu’est-ce qui achangé ?
- 14. 14 Pratiques de soinsprénatals Pratiques non recommandées Approche à hauts risques Mesure prénatale routinière Taille maternelle pour dépister la disproportion céphalopelvienne Déterminer la position fœtale avant 36 semaines Vérifier la présence d’œdème à la cheville pour détecter la prééclampsie Rester alitée en cas de menace d’avortement, jumeaux sans complications, prééclampsie légère Version céphalique externe avant 37 semaines Pratiques recommandées Conseils pour la préparation à l’accouchement Planifier les préparations en cas de complications Apport complémentaire en fer et folate Vaccination antitétanique Fréquence moins élevée des visites prénatales par prestataire qualifié pour maintenir une santé normale et détecter les complications Dans certains groupes Apport complémentaire en iode dans les régions avec graves carences en iode Traitement préventif intermittent pour le paludisme Version céphalique externe à terme
- 15. 15 Prise en chargede l’HTA pendant la grossesse Option de traitement Statut des données scientifiques Rester alitée (à la maison ou à l’hôpital) Rien ne vient le prouver Médicament anti-hypertenseur pour hypertension sévère (bêtabloquants et méthyldopa). A fait ses preuves. Évite de faire augmenter encore davantage la tension artérielle. Diminue le nombre d’hospitalisations, d’avortements spontanés et d’urgences. Utilisation d’agents antiplaquettes (aspirine) pour prévenir la prééclampsie et le retard de croissance intra-utérin (RCIU). Les premiers résultats semblent prometteurs mais des études plus importantes ne le sont pas. Anticonvulsivants pour prévenir l’éclampsie. Aucun avantage d’après les faits actuels. Des études multicentriques sont en cours. Diurétiques. Rien ne prouve clairement leur effet bénéfique. Peuvent être nuisibles.
- 16. 16 Meilleures pratiques Travail etaccouchement1 Utiliser des méthodes non invasives, non pharmacologiques de soulagement de la douleur pendant le travail (massage, techniques de relaxation, etc.) Utilise moins d’analgésie RP 0,68 (IC 0,58–0,79) Moins d’accouchements vaginaux avec intervention chirurgicale RP 0,73 (95% IC 0,62–0,88) Moins de dépression du post-partum à 6 semaines RP 0,12 (IC 0,04–0,33) Donner des liquides par voie orale tout au long du travail et de l’accouchement Neilson 1998.
- 17. 17 Meilleures pratiques Travail etaccouchement2 La mère doit choisir la position et le mouvement qui lui conviennent lors du travail et de l'accouchement Encourager toute position non couchée sur le dos: Couchée de côté Accroupie Sur les mains et les genoux A demi-assise Assise
- 18. 18 Meilleures pratiques Travail etaccouchement3 Donner à la femme autant d’information et d’explication qu’elle le souhaite Faciliter une bonne communication entre les prestataires de soins, la femme et ses accompagnateurs Un soutien continu empathique et physique est associé à un travail plus court, moins de médicaments et d’analgésie épidurale, et moins d’accouchements par intervention chirurgicale OMS 1999.
- 19. 19 Meilleures pratiques Travail etaccouchement4 Prise en charge active du troisième stade du travail (diminution des pertes de sang après l’accouchement) Examen routinier du placenta et des membranes 22% des décès maternels causés par rétention du placenta Examen systématique du vagin et du périnée pour rechercher des lacérations et des déchirures Prophylaxie antibiotique pour les femmes subissant une césarienne (diminue la morbidité infectieuse post-opératoire)
- 20. 20 Meilleures pratiques Post-partum Suiviet surveillance étroits pendant les 6 premières heures du post-partum Paramètres: Tension artérielle, pouls, saignement vaginal, dureté de l'utérus Durée: Toutes les 15 minutes pendant 2 heures Toutes les 30 minutes pendant 1 heure Toutes les heures pendant 3 heures
- 21. 21 Pratiques nuisibles oudont l’efficacité n’est pas prouvée
- 22. 22 Routines nuisibles Utilisationdu lavement : Désagréable, peut endommager les intestins, ne change pas la durée du travail, incidence d’infection néonatale ou d’infection d’une plaie périnatale Raser le pubis : Désagréable quand les poils repoussent, ne diminue pas les infections, peut augmenter la transmission du VIH et de l'hépatite Lavage de l’utérus après l’accouchement : Peut être cause d’infection, de traumatisme mécanique ou de choc Exploration manuelle de l’utérus après l’accouchement Nielson 1998; OMS 1999.
- 23. 23 Interventions nuisibles Administrationd’ocytocine à n’importe quel moment avant l’accouchement, de sorte à ce que l’effet ne puisse pas être contrôlé Efforts soutenus pour pousser pendant le second stade du travail Massage et étirement du périnée pendant le second stade du travail (pas de faits à l’appui) Pression sur l’utérus pendant le travail Eason et al 2000.
- 24. 24 Pratiques inadéquates Limiterles liquides et les aliments pendant le travail Perfusion intraveineuse régulière au moment du travail Examens vaginaux répétés ou fréquents, surtout par plus d’un prestataire Déplacer de manière routinière la femme en travail dans une pièce différente dès le début du second stade Encourager la femme à pousser quand on a diagnostiqué une dilatation complète ou presque complète du col, avant que la femme ne sente l’envie de pousser Nielson 1998; Ludka and Roberts 1993.
- 25. 25 Formes de soinsdont l’efficacité n’est pas connue • Prophylaxie antibiotique pour avortement incomplet sans complications en vue de diminuer les complications liées à l’avortement • Traitement par anticonvulsivants pour les femmes avec prééclampsie, prévention de l’éclampsie • Mesures régulières de la hauteur symphysio- fundique (HU) pendant la grossesse pour aider à détecter le RCIU • Application antiseptique ou antibiotique topique sur le cordon ombilical pour prévenir la septicémie et autres maladies chez le nouveau-né
- 26. 26 Formes de soinsqui risquent d’être nuisibles Épisiotomie systématique pour prévenir les déchirures périnéales et vaginales Extraction par forceps au lieu de la ventouse obstétricale lors de l’accouchement par voie basse avec assistance lorsque les deux peuvent être utilisées Utilisation de diazépam ou phénytoïne pour prévenir d’autres convulsions chez des femmes souffrant d’éclampsie lorsque du sulfate de magnésium est disponible
- 27. 27 Assistance qualifiée à l’accouchement Réduction dela mortalité maternelle et néonatale Soins Obstétricaux et Néonatals d’Urgence Meilleures pratiques
- 28. 28 Conclusion La médecinebasée sur les faits devrait être utilisée comme une norme de soins Les nouvelles données devraient faire l’objet d’une évaluation critique pour déterminer s’il faut changer les normes
- 29.
- 30. 30 Ampoule grillée, Citezdeux pratiques obstétricales nuisibles ou dont l’efficacité n’est pas prouvée !
- 31. 31 Ham’s Citez deuxmeilleures pratiques obstétricales que vous avez retenu !
- 32. 32 Références1 AbouZahr C andT Wardlaw. 2001. Maternal Mortality in 1995: Estimates Developed by WHO, UNICEF, UNFPA. Organisation mondiale de la Santé (OMS): Genève. Duley L et D Henderson-Smart. 2000. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia (Cochrane Review), in The Cochrane Library. Issue 4. Update Software: Oxford. Maine D. 1999. What's So Special about Maternal Mortality?, in Safe Motherhood Initiatives: Critical Issues. Berer M et al (eds). Blackwell Science Limited: Londres. Prendiville et al. 1988. The Bristol third stage trial: Active versus physiological management of the third stage of labor. BMJ 297: 1295–1300.
- 33. 33 Références2 Rogers J etal. 1998. Active versus expectant management of third stage of labour: The Hinchingbrooke randomised controlled trial. Lancet 351 (9104): 693–699. Sadik N. 1997. Reproductive health/family planning and the health of infants, girls and women. Indian J Pediatr 64(6): 739– 744. OMS. 1999. Care in Normal Birth: A Practical Guide. Report of a Technical Working Group. OMS: Genève. OMS 1998. Pospartum Care of the Mother and Newborn: A Practical Guide. Report of a Technical Working Group. OMS: Genève.
Notes de l'éditeur
- #3 Chaque personne doit être sceptique pour changer cet atelier. Toutes les études sont citées à la page.
- #6 Capacité et compétences
- #7 La recherche a des lacunes, l’on manque de faits et preuves L’information n’est pas disponible Des choses se mettent en travers, empêchant d’appliquer la meilleure manière
- #10 La recherche a des lacunes, l’on manque de faits et preuves L’information n’est pas disponible Des choses se mettent en travers, empêchant d’appliquer la meilleure manière
- #13 1a : Les examinateurs font une recherche de tous les essais aléatoires avec témoins sur un sujet donné, examinent la qualité des études et combinent les résultats, qui sont de la meilleure qualité disponible, et donnent un résultat cumulé et des recommandations aux fins de les mettre en pratique et pour une recherche complémentaire. Des examens systématiques des essais aléatoires avec témoins se trouvent dans la bibliothèque Cochrane. 1b : Les essais aléatoires avec cas-témoin individuel comparent deux groupes distribués aléatoirement ayant des caractéristiques analogues. Un groupe bénéficie de l’intervention étudiée et l’autre reçoit un placebo ou un traitement routinier, quel qu’il soit. Les résultats sont évalués pour voir quel est le meilleur traitement. 2a : Une étude de cohorte suit un groupe de personnes dans le temps pour voir si leurs caractéristiques sont associées avec le développement de certains effets. Dans le cadre d’un examen, plusieurs études de cohortes sur le même sujet sont évaluées aux fins de leur qualité, les résultats sont cumulés et une recommandation générale est faite. 2b : Etude de cohorte individuelle – résultats d’un seul chercheur dont le groupe est suivi dans le temps. 3a : Une étude cas-témoins compare deux groupes analogues, l’un avec et l’autre sans maladie, et se penche sur leur passé pour voir si certains facteurs-risques étaient présents. Un examen compile les résultats de plusieurs études et arrive à des conclusions. 3b : L’étude cas-témoin individuelle compare deux groupes (l’un avec et l’autre sans maladie) pour voir quels sont les facteurs-risques précédents. 4 : Les séries de cas décrivent tous les patients avec un problème particulier. 5 : Une personne donne son opinion aux fins de la mettre en pratique, sans faits pour l’étayer.
- #17 <number> Le soulagement de la douleur par méthode non invasive et non pharmacologique diminue la nécessité d’utiliser des produits pharmacologiques ou permet de réduire les doses
- #18 <number> Position gynécologique dorsale Avantages: Facile pour les praticiens qui fournissent les soins lors de l’accouchement, traitent les complications, administrent les médicaments et suivent le fœtus. Inconvénients: Danger d’hypotension en décubitus et durée plus longue du second stade. Couchée de côté Avantages: Moins de lacérations périnéales car meilleur contrôle de la tête du fœtus lors de l’accouchement et meilleure relaxation et moins de tension des muscles périnéaux. Inconvénient: Une personne est nécessaire pour aider à soulever la jambe de la femme. Accroupie Avantages: Le diamètre transversal et antérieur-postérieur de la sortie pelvienne sont plus grands, d’où moins de stimulation à base d’ocytocine, moins d’accouchements avec assistance mécanique, moins de lacérations périnéales et lacérations moins graves (si le périnée est soutenu adéquatement) et moins d’épisiotomies. Inconvénient: Si utilisé avant l’engagement de la tête, cela peut empêcher la descente; si utilisé sans soutien périnéal adéquat, peut entraîner des blessures maternelles plus graves. Mains et genoux Avantages: Moins de traumatisme périnéal car la gravité éloigne la pression du périnée et en même temps, favorise la descente fœtale et il existe une plus grande élasticité périnéale dans cette position. Inconvénient: Fatigue du poignet et fatigue de la femme si utilisé pendant de longues périodes. Demi-assise Avantages: Maximise la poussée et la direction de la force des contractions utérines sur le fœtus pour faciliter le passage par le biais du canal pelvien; entraîne moins de décélérations tardives et de meilleurs scores Apgar. Inconvénient: Peut ralentir le travail si l’on ne change pas de position car les contractions sont moins intenses et moins efficaces pour dilater le col que les positions debout/ latérale. Assise Avantage: Durée plus courte du second stade; plus de pression pour pousser.
- #19 <number> Les données montrent que le soutien émotionnel et physique réduit les complications du travail, par exemple, la nécessité d’avoir recours à l’analgésie et aux interventions chirurgicales.
- #21 <number>
- #23 <number> Les lavements sont désagréables, peuvent endommager les intestins, n’accélèrent pas le travail et ne diminuent pas non plus l’infection néonatale ou l’infection de la plaie périnatale. Le fait de raser ne diminue pas l’infection et de fait, peut augmenter le risque d’infection ou de transmission du VIH ou de l'hépatite au fœtus si la mère a des plaies ouvertes sur le périnée. Le lavage ou la révision de l’utérus peut être cause d’infection, de traumatisme et de choc.
- #24 <number> Il n’existe pas de faits pour ou contre le massage périnéal lors du second stade du travail. Toutefois, il existe des faits convaincants montrant que le massage périnéal antepartum jusqu’à 6 semaines avant l’accouchement peut aider à étirer le périnée et à diminuer le traumatisme au moment de l'accouchement.
- #25 <number> Les femmes autocontrôlent leurs apports alimentaires pendant le travail, se limitant généralement aux liquides et, par conséquent, il est inutile de limiter encore davantage l’alimentation. Il n’est pas nécessaire d’administrer de manière routinière une intraveineuse et cela peut augmenter le risque d’infection.