FICHA DE ANAMNESE
1) Dados gerais do paciente:
Nome:________________________________________________________________
Idade:______
Sexo______ Data de Nasc:___/___/___ Profisso:___________________________
Estado Civil:__________________ Filhos: ( )_______________________________
End: _________________________________________________________________
Tel:______________________________ e-mail:_____________________________
QP:_________________________________
HD:______________________________________
HMA:_________________________________________________________________
________
2) Avaliao do paciente:
Sinais Vitais: PA:_____ FC:_______ T:______ Peso:______ Alt:_____ IMC:______
Diabetes( ) Hipertenso Arterial ( ) Tabagismo ( ) Alcoolismo ( )
Cirurgias( ) ___________________________________________________________
Exerccios Fsicos( ) ____________________ Frequncia:____________________
Problemas respiratrios( ) _______________ Alergia( )______________________
3) Distrbios:
Digesto( ) Cibras( ) Convulses( ) Fibromialgia( ) Ansiedade( ) Depresso( )
Outros:________________________________________________________________
________
4) Avaliao Postural
Cifose( ) Lordose( ) Escoliose( ) Joelho: Valgo( ) Varo( ) P:Cavo( ) Plano( ) Normal( )
Observaes:
_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________
5) Observaes
Gerais:_____________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________
6) Objetivo Principal:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
7) Conduta:
_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______
Nome: ___________________________________________ RG: ________________
Ciente:_______________________________________________________________
Massoterapeuta: ______________________________________________________
Cidade, Estado Data:___/___/___
TRATAMENTO
1 sesso(___/___/___)
Conduta:____________________________________________________
_____________________________________________________________________
Evoluo:______________________________________________________________
________
2 sesso(___/___/___)
Conduta:____________________________________________________
_____________________________________________________________________
Evoluo:______________________________________________________________
________
3 sesso(___/___/___)
Conduta:____________________________________________________
_____________________________________________________________________
Evoluo:______________________________________________________________
_________
4 sesso(___/___/___)
Conduta:____________________________________________________
_____________________________________________________________________
Evoluo:______________________________________________________________
________
Observaes Adicionais:
__________________________________________________________
______________________________________________________________________
_______
Massoterapeuta:____________________________________________________
Auxiliar:___________________________________________________________
por COLUNISTA PORTAL - DIA A DIA E ESTTICA
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