FICHA DE AUTORIZAÇÃO E ANAMNESE
NOME: __________________________________________________________ DATA: _______________________
ENDEREÇO: _______________________________________________________ CEP: ______________________
FONE_______________________________________________ DATA NASCIMENTO: _______________________
E-MAIL:________________________________________________ CPF: __________________________________
FORMA PAGAMENTO: __________________________________________________________________________
PROCEDIMENTO DE MICROPIGMENTAÇÃO DE SOBRANCELHAS
Cardíaco (tem marca passo) Diabético*: Hipertensão:
Anemia: Câncer: Problema cicatrização:
Hepatite: Alergias: Gestante:
Doenças Infecto Contagiosa: Menstruada: Usa medicamento:
Faz dietas / balões: Depressão: Fumante:
Alcoólatra: Doença auto imune: Maior de idade:
Queloide: Herpes: Lactente:
Existe algum problema que julgue necessário informar antes do procedimento? se houver relatar abaixo:
( ) sim ( ) não Quais? ____________________________________________________________________
Declaro que sou maior de idade e estou submetendo-me a MICROPIGMENTAÇÃO DE SOBRANCELHAS de
livre e espontânea vontade.
MARCA DO PIGMENTO DATA DE ABERTURA
VALIDADE / LOTE
CORES USADAS / PIGMENTO
CORES USADAS / PIGMENTO
MARCA DO PIGMENTO DATA DE ABERTURA
VALIDADE / LOTE
CORES USADAS / PIGMENTO
CORES USADAS / PIGMENTO
Estou ciente que realizarei a micropigmentação de sobrancelhas com a profissional....
O procedimento e todas as implicações relativas ao mesmo, me foram esclarecidas e estou ciente das minhas
condições psicológicas e de saúde, ficando assim a profissional isenta de qualquer responsabilidade quanto as
reações que por ventura eu venha apresentar.
Estou ciente e confirmo que o material que será usado é descartável, assim como todo padrão de higiene está
sendo seguido corretamente, conforme as normas da Vigilância Sanitária (ANVISA).
Levando em consideração a absorção do pigmento em cada organismo, e também os cuidados que o cliente terá
que ter a partir do momento em que optar em fazer a micropigmentação de sobrancelhas, estudos comprovam a
durabilidade de média 8 meses á 1 ano, nesse período respeitando todas as indicações da micropigmentadora, o
pigmento tende a clarear naturalmente com o passar dos anos, mas não sumirá definitivamente, sendo assim
havendo a necessidade de manutenção nesse período.
O retoque deverá ser realizado somente após 40 dias. Para todos os retoques realizados, cobraremos uma taxa
de R$ .... reais referente ao material usado. O prazo para agendar o retoque é de 35 dias. É considerado retoque
até os 3 primeiros meses, após este período realizaremos MANUTENÇÃO, no valor R$ .... reais.
O modelo / formato de como ficará o desenho frontal fui eu quem escolhi, a profissional desenhou e mostrou
como ficaria, apagou e refez até ficar do meu gosto, me orientando qual o modelo que seria melhor para mim,
mas prevalecendo o desenho que “EU” escolhi, apenas micropigmentando após a minha autorização. Se eu me
arrepender do formato estou ciente que será um trabalho com honorários a parte.
Comprometo-me a seguir corretamente o tratamento, caso ocorra de dar um longo prazo de tempo sem
comparecer a data marcada para o retoque, a micropigmentadora ficará isenta da responsabilidade do trabalho,
estou ciente disso.
Marcação e confirmação de horário para realizar o retoque somente pelo telefone: ...
ATENTAR PARA A DATA DO RETOQUE. Em caso de intercorrências não podendo comparecer a consulta favor
ligar e desmarcar no prazo de 24 horas, pois caso contrário perderá o direito ao retoque e pagará o valor de uma
MICROPIGMENTAÇÃO R$ .... REAIS.
Declaro que não me enquadro na lista de “clientes de riscos”, nem apresento nenhuma doença infecto-
contagiosa, não apresento nenhum sintoma de debilidade imunológica, não sou dependente de álcool ou drogas.
E confirmo serem verdadeiras as declarações acima, assumindo total responsabilidade por quaisquer omissões
ou erro das mesmas.
Certifico que todos os itens acima me foram expostos detalhadamente e que não ficou nenhuma dúvida.
AUTORIZAÇÃO USO DE IMAGEM E FILMAGEM:
Autorizo também que fotografe/filme o “antes” e o “depois” gratuitamente para efeito de avaliações,
documentação, e que este material seja ou não com fins comerciais (divulgação), via folder, cartões, banner,
internet e quaisquer outros tipos de divulgação.
ASSIM SENDO, FIRMO A PRESENTE AUTORIZAÇÃO.
_________ DE _____________________ DE 2018
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ASSINATURA DA(O) CLIENTE
