INFORME DE PRODUTOS BENEVIX
ABTS
VERSÃO - AGOSTO/2021
ABTS
PLANO ASSISTENCIAL DE SAÚDE
TABELA DE PREÇOS (R$)
FAIXA ETÁRIA 8140 - FÁCIL PERFIL 8244 - PARTICIPATIVO ESTADUAL 7816 - PREMIUM NACIONAL
ENFERMARIA APARTAMENTO ENFERMARIA APARTAMENTO ENFERMARIA APARTAMENTO
ACOMODAÇÃO
473.427/15-1 473.428/15-9 475.374/16-7 475.372/16-1 474.527/15-2 474.526/15-4
FAIXA ETÁRIA
00 a 18 R$177.90 R$231.27 R$184.49 R$252.88 R$212.00 R$307.45
19 a 23 R$199.22 R$259.00 R$206.70 R$283.25 R$237.44 R$344.38
24 a 28 R$229.12 R$297.88 R$237.68 R$325.71 R$273.06 R$395.97
29 a 33 R$252.05 R$327.67 R$261.37 R$358.28 R$300.41 R$435.67
34 a 38 R$297.41 R$386.65 R$308.48 R$422.79 R$354.48 R$514.00
39 a 43 R$342.03 R$444.64 R$354.77 R$486.22 R$407.63 R$591.12
44 a 48 R$444.64 R$578.02 R$461.24 R$632.11 R$529.84 R$768.43
49 a 53 R$578.02 R$751.44 R$599.58 R$821.70 R$688.80 R$998.97
54 a 58 R$774.55 R$1006.93 R$803.42 R$1101.11 R$923.15 R$1338.69
Acima 59 R$1061.14 R$1379.49 R$1100.71 R$1508.46 R$1264.57 R$1833.91
OPCIONAL S.O.
GRATUITO GRATUITO GRATUITO
UNIMED
PRÓXIMO
SETEMBRO/2022 SETEMBRO/2022 SETEMBRO/2022
REAJUSTE
PLANO
PLANO ESSENCIAL GRATUITO PARA TODAS AS ADESÕES AOS PLANOS ASSISTENCIAIS DE SAÚDE ACIMA
ODONTOLÓGICO
SISTEMÁTICA DE COPARTICIPAÇÕES
PROCEDIMENTOS FÁCIL PERFIL PARTICIPATIVO ESTADUAL PREMIUM NACIONAL
Consulta Eletiva R$ 40,00 R$ 40,00 R$ 40,00
Consulta Pronto-Socorro R$ 60,00 R$ 60,00 R$ 60,00
GRUPO 1 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00
GRUPO 2 R$ 2,50 R$ 2,50 R$ 2,50
GRUPO 3 R$ 5,00 R$ 5,00 R$ 5,00
GRUPO 4 R$ 10,00 R$ 10,00 R$ 10,00
GRUPO 5 R$ 25,00 R$ 25,00 R$ 25,00
GRUPO 6 R$ 55,00 R$ 55,00 R$ 55,00
Teto limite de coparticipação Mês/Beneficiário R$ 400,00 R$ 400,00 R$ 400,00
MECANISMO DE REGULAÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO
Será de responsabilidade do usuário o pagamento da participação em valor monetário sobre os serviços
e procedimentos efetivamente utilizados pelo cliente titular e seus dependentes a seguir discriminados:
consultas e procedimentos em consultório, pronto-socorro, pronto atendimento, cobertura de serviços
de apoio diagnósticos, tratamento e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos
cirúrgicos ambulatoriais.
ÁREA DE COMERCIALIZAÇÃO
Área de abrangência da Unimed Vitória: Vitória, Vila Velha, Cariacica, Serra, Viana, Guarapari, Domingos
Martins, Marechal Floriano, Anchieta, Aracruz, Ibiraçu, João Neiva, Fundão, Santa Teresa, Santa Maria
de Jetibá, Santa Leopoldina, Itarana, Laranja da Terra e Itaguaçu.
PRODUTOS / ATENDIMENTO
Fácil Perfil
Os serviços serão prestados através de médicos cooperados no centro de especialidades da UNIMED
VITÓRIA, e os demais serviços em rede própria e exclusivamente em rede referenciada. Opções de
acomodações em enfermaria e quarto privativo.
Participativo Estadual
Os serviços serão prestados pela UNIMED VITÓRIA através de seus médicos cooperados e de rede própria
ou por ela credenciada exclusivamente no estado do Espírito Santo. Opções de acomodações em
enfermaria e quarto privativo.
Premium Nacional
Os serviços serão prestados pela UNIMED VITÓRIA através de seus médicos cooperados e de rede própria
ou por ela credenciada, bem como todas as cooperativas médicas que integram o Sistema Nacional
UNIMED. Opções de acomodação em enfermaria e quarto privativo.
CARÊNCIAS
EVENTO CARÊNCIA
Urgência e Emergência / Acidente Pessoal 24 horas
Consultas 30 dias
Exames Simples (análises clínicas, RX simples) 30 dias
Exames Especializados (ultrassonografias, exames obstétricos) 180 dias
Procedimentos (PAC, ressonâncias magnéticas, tomografias, terapias) 180 dias
Internação clínica e cirúrgica 180 dias
Padrão individual de acomodação em internação (apartamento) 180 dias
Partos a termo 300 dias
Tratamento de doenças preexistentes com opção de cobertura parcial
24 meses
temporária (CPT)
DATA DE MOVIMENTAÇÃO CADASTRAL
• ALTERAÇÕES CADASTRAIS ENTREGUES ATÉ:
Dia 1 O do mês serão efetivadas a partir do dia 01 do mês subsequente.
• INCLUSÕES ENTREGUES ATÉ:
Dia 1 O do mês serão efetivadas a partir do dia 01 do mês subsequente.
Dia 20 do mês serão efetivadas a partir do dia 1 O do mês subsequente.
Dia 30 do mês serão efetivadas a partir do dia 20 do mês subsequente.
DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA PARA ADESÃO
Cópias simples
TITULAR
a) RG
b) CPF
c) Comprovante de vínculo com a entidade
d) Cartão Nacional de Saúde
e) Comprovante de residência
CÔNJUGE
a) RG
b) CPF
c) Certidão de Casamento Civil
d) Cartão Nacional de Saúde
FILHOS (AS) SOLTEIROS (AS) COM ATÉ 28 ANOS INCOMPLETOS
a) Certidão de nascimento ou RG
b) CPF
c) Cartão Nacional de Saúde
d) Cartão de vacina (Complementar para menores de 02 anos)
e) Alta da maternidade e laudo da UTIN (Complementar para menores de 02 anos)
f) Comprovante de escolaridade - somente para universitários
▪ Para os planos 8140 - FÁCIL PERFIL e 7816 - PREMIUM NACIONAL é permitido a
inclusão de filhos de qualquer idade
NETOS (AS) SOLTEIROS (AS) DE QUALQUER IDADE
a) Certidão de nascimento ou RG
b) CPF
c) Cartão Nacional de Saúde
d) Cartão de vacina (Complementar para menores de 02 anos)
e) Alta da maternidade e laudo da UTIN (Complementar para menores de 02 anos)
f) Comprovante de escolaridade - somente para universitários
O (A) ENTEADO (A), O (A) MENOR SOB GUARDA POR FORÇA DE DECISÃO JUDICIAL E O (A)
MENOR (A) TUTELADO (A), QUE FICAM EQUIPARADOS AOS FILHOS (AS)
a) Certidão de nascimento ou RG
b) CPF
c) Cartão Nacional de Saúde
d) Cartão de vacina (Complementar para menores de 02 anos)
e) Alta da maternidade e laudo da UTIN (Complementar para menores de 02 anos)
f) Certidão de casamento
▪ Para os planos 8140 - FÁCIL PERFIL e 7816 - PREMIUM NACIONAL é permitido a
inclusão de filhos de qualquer idade
COMPANHEIRO(A)
a) RG
b) CPF
c) Escritura Pública Declaratória de União Estável
d) Cartão Nacional de Saúde
Cessados os efeitos da guarda ou tutela, será analisada a possibilidade de permanência do
dependente no benefício, desde que ele (a) seja solteiro (a), podendo ser solicitada
documentação complementar.
ENTIDADE CONVENIADA
COMPROVANTE DE TAXAS / MENSALIDADES /
ENTIDADE PÚBLICO-ALVO
VÍNCULO ANUIDADES
TAXA DE CARTÃO:
ABTS
R$ 10,00 (Titular)
Caixa de Assistência dos
Contracheque + R$ 5,00 (Dependente)
Trabalhadores e Servidores Servidores Públicos
ficha associativa da ABTS
Públicos e de Empresas de
TAXA ASSOCIATIVA*:
Controle Estatal
R$ 18,90 (Mensal)
* Formulário fornecido pela entidade. O valor descrito acima refere-se à mensalidade associativa da entidade inclusas no boleto da
mensalidade assistencial da Benevix.
Atenção: A Administradora de Benefícios/Estipulante poderá requisitar a qualquer momento
outros documentos aqui não especificados, a fim de comprovar as informações prestadas na
Proposta.
PLANO ODONTOLÓGICO
CENTRAL DE ATENDIMENTO: 0800 9 428 428 • www.unimedodonto.com.br
TABELA DE PREÇOS (R$)
PLANO ESSENCIAL
PLANO ESSENCIAL PLANO ESSENCIAL PLUS PLANO PLENO
PLUS DOC
ANS: 465.928/11-7 ANS: 469.840/13-1 ANS: 469.831/13-2 ANS: 470.865/14-2
ROL ANS* + ROL AMPLIADO ROL ANS* + ROL AMPLIADO
ROL ANS* ROL ANS* + ROL AMPLIADO + DOCUMENTAÇÃO + COMPLEMENTARES DE
ORTODÔNTICA PRÓTESE
GRATUITO R$ 18,36 R$ 19,25 R$ 20,19
Clínica Geral Clínica Geral Clínica Geral Clínica Geral
Diagnóstico Diagnóstico Diagnóstico Diagnóstico
Prevenção Prevenção Prevenção Prevenção
Radiologia Radiologia Radiologia Radiologia
Urgências Urgências Urgências Urgências
Reparos Reparos Reparos Reparos
Odontopediatria Odontopediatria Odontopediatria Odontopediatria
Endodontia Endodontia Endodontia Endodontia
Periodontia Periodontia Periodontia Periodontia
Cirurgia Cirurgia Cirurgia Cirurgia
Prótese Prótese Prótese Prótese
+ 20 PROCEDIMENTOS + 20 PROCEDIMENTOS + 20 PROCEDIMENTOS
-
(ROL AMPLIADO) (ROL AMPLIADO) (ROL AMPLIADO)
+ DOCUMENTAÇÃO
+ COMPLEMENTARES DE
- - ORTODÔNTICA
PRÓTESE
COMPLETA
DATA BASE REAJUSTE DE TODOS CONTRATOS: JANEIRO/2021.
*Coberturas previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Odontológica editada pela ANS - Agência
Nacional de Saúde Suplementar, vigente à época do evento.
CARACTERÍSTICAS E BENEFÍCIOS DO PLANO
CARACTERÍSTICAS E BENEFÍCIOS DO PLANO
Produto sem coparticipação Autorizações via internet
Atendimento nacional Qualidade já conhecida do grupo Unimed
Ampla rede credenciada Atendimento de urgência e emergência 24 horas
Central de atendimento 24 horas Consultórios vistoriados
Simplicidade nos processos de atendimento -
Serviços Online** -
Consulte a Rede Credenciada:** www.unimedodonto.com.br
App Unimed Odonto Cliente, disponível
Mobile: m.guiaodonto.unimedodonto.com.br
Para localizar uma especialidade: Envie um SMS para o número 29102, digitando os 8 números do CEP do local desejado
e a sigla:
PRO: Prótese
CIR: Cirurgia
PER: Periodontia
PED: Odontopediatria
END: Endodontia
RAD: Radiologia
ORT: Ortodontia
URG: Urgência
E receberá até 3 opções de dentistas credenciados.
CARÊNCIAS
EVENTO CARÊNCIA
Urgência e Emergência 90 dias
Diagnóstico 90 dias
Extração Simples / Curativo 90 dias
Prevenção em Saúde Bucal 90 dias
Radiologia 90 dias
Dentística 90 dias
Cirurgia 90 dias
Endodontia 90 dias
Próteses 90 dias
Demais Procedimentos 90 dias
Periodontia 90 dias
ENTIDADE CONVENIADA
COMPROVANTE DE TAXAS / MENSALIDADES /
ENTIDADE PÚBLICO-ALVO
VÍNCULO ANUIDADES
TAXA DE CARTÃO:
ABTS
R$ 10,00 (Titular)
Caixa de Assistência dos
Contracheque + R$ 5,00 (Dependente)
Trabalhadores e Servidores Servidores Públicos
ficha associativa da ABTS
Públicos e de Empresas de
TAXA ASSOCIATIVA*:
Controle Estatal
R$ 18,90 (Mensal)
* Formulário fornecido pela entidade. O valor descrito acima refere-se à mensalidade associativa da entidade inclusas no boleto da
mensalidade assistencial da Benevix.
DATA DE MOVIMENTAÇÃO CADASTRAL - PLANO ODONTOLÓGICO:
Alteração cadastral:
Permitindo o Upgrade ou Downgrade, apenas no aniversário do contrato (JANEIRO).
Inclusão entregue até:
Dia 10 do mês serão efetivadas a partir do dia 01 do mês subsequente.
QUEM SERÃO ACEITOS NO PLANO ODONTOLÓGICO
TITULAR
- RG/CPF
- Comprovante de residência
- Comprovante de vínculo com a entidade
DEPENDENTES
Cônjuge
- RG/CPF
- Certidão de Casamento ou Escritura Pública
- Declaratória de União Estável
Filho(a)
- RG/CPF
- Certidão de Nascimento
- Termo de Guarda (provisório ou definitivo)
AGREGADOS
Bisavós, Avós, Pais, Irmãos, Tios, Sobrinhos, Netos, Bisnetos, Pais do cônjuge, Irmão do cônjuge, Sobrinhos do cônjuge,
Netos/Bisnetos do cônjuge
Documentos para comprovação de vínculo com beneficiário titular:
- RG/CPF
- Certidão de nascimento
- Certidão de Casamento ou Escritura Pública declaratória de União Estável;
- Termo de Guarda (provisória ou definitivo)
ANS - N. 41.771-8 ANS - N. 35.739-1
