revisão

Fisioterapia no tratamento
da urgência miccional feminina
Physiotherapy in treatment of female miccional urgency

Resumo
Marcela Souza Berquó1
Waldemar Naves do Amaral2
A urgência miccional consiste em um problema de saúde comum entre as
Júlio Resplande de Araújo Filho3
mulheres em qualquer período da vida e em todas as faixas etárias, cujo risco aumenta com a idade, podendo
Palavras-chave determinar uma série de consequências físicas, econômicas, psicológicas, emocionais, sexuais e sociais que
Bexiga urinária hiperativa poderão interferir de forma negativa em sua qualidade de vida. As principais patologias que acometem as
Modalidades de fisioterapia
mulheres com essa sintomatologia são: infecção do trato urinário (ITU) e a incontinência urinária por bexiga
Estimulação elétrica
Nervo tibial hiperativa (BH). Existem diversas formas de tratamento para a esse sintoma, entre eles o tratamento conservador
fisioterapêutico tem sido considerado uma opção relevante nos últimos tempos. Este estudo teve por objetivo
Keywords analisar a atuação da fisioterapia no tratamento da urgência miccional feminina. Baseou-se no levantamento de
Urinary bladder, overactive
referências bibliográficas nacionais e internacionais. Concluiu-se que a atuação da fisioterapia é importante para
Physical therapy modalities
Electrical stimulation o tratamento da urgência miccional na BH, pois proporciona a melhora e/ou a cura dos sintomas provocados e
Tibial Nerve a melhora da qualidade de vida dessas mulheres. Além disso, consiste em um tratamento com menos reações
adversas, não oneroso em relação aos tratamentos cirúrgico e medicamentosos, menos invasivo e de baixo custo
em comparação a outras formas de tratamento.

Abstract The urgency is a common health problem among women in any period
of life and all ages groups whose risks increase with age and may determine a series of physical, economic,
psychological, emotional, sexual and social consequences and may have a negative impact on their quality of
life. The main diseases that affect women with these symptoms are urinary tract infection (UTI) and incontinence
overactive bladder (OAB). There are several forms of treatment for this symptom, including physical therapy;
conservative treatment has been considered a relevant option in recent times. This study aims to examine the
role of physiotherapy of female urinary urgency. Based on the survey of international and national references, it
was concluded that the role of physiotherapy is important to the treatment of urinary urgency in OAB. It provides
improvement and/ or cure of the symptoms caused by accidents and improve quality of life of these women.
In addition this treatment consists in less side effects, it is inexpensive compared to surgical and medical, less
invasive and inexpensive compared to other forms of treatment.

1
Fisioterapeuta do Hospital Materno Infantil de Goiânia; Mestre, aluna de doutorado do Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde da
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás (UFG) – Goiânia (GO), Brasil.
2
Professor Adjunto e Chefe do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da UFG – Goiânia (GO), Brasil; Diretor Técnico
do laboratório de Fertilização In Vitro e Criopreservação de Embriões da Clínica Fértile; Presidente da Sociedade Brasileira de Reprodução Humana.
3
Mestre e Doutor em urologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) – São Paulo (SP), Brasil; Ex-Fellow Departamento F Urology da University
of California, San Francisco (UCSF) – San Francisco (CA), EUA; Médico do Setor de Urologia Feminina, Uroneurologia e Distúrbios da Micção no
Centro de Reabilitação e Readaptação Dr. Henrique Santillo (CRER) – Goiânia (GO), Brasil; Diretor do Departamento de Uroginecologia da Sociedade
Brasileira de Urologia (SBU) – Goiânia (GO), Brasil.
Endereço para correspondência: Marcela Souza Berquó – Rua 1129, 760, Setor Marista – CEP: 74175-140 – Goiânia (GO), Brasil –
E-mail: [email protected]
Conflito de interesse: não há.
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Introdução instituído a profilaxia, usando baixas doses de antimicrobia-

nos com boa concentração urinária, recomenda-se também
A urgência miccional caracteriza-se por um desejo súbito, a ingestão regular de líquidos e as micções periódicas e
abrupto, imperioso de urinar e difícil de ser inibido1,2 (B,A). completas, principalmente após a relação sexual e nas mu-
Existem diversas patologias que predispõem as mulheres a lheres que usam diafragma como método anticoncepcional.
esse tipo de sintoma, dentre eles os principais são: a infec- Vale ressaltar que deve-se realizar a higiene local sempre
ção do trato urinário (ITU) e a incontinência urinária por do sentido anterior para o posterior, e caso for necessário o
bexiga hiperativa (BH). uso de um lubrificante durante o ato sexual, que este seja
à base de óleo4 (C).
Infecção do Trato Urinário
A Infecção do Trato Urinário (ITU) é definida como a Bexiga Hiperativa Idiopática
presença de micro-organismos no trato urinário, levando A bexiga hiperativa Idiopática (BH) idiopática é uma
a uma resposta inflamatória que pode atingir tanto o trato patologia do trato urinário inferior que afeta negativamente a
urinário baixo (bexiga) como o alto (rins e ureteres). Estima-se qualidade de vida das mulheres, cujo principal sintoma para
que 50 a 70% das mulheres terão pelo menos um episódio a sua definição é a urgência miccional5 (A). Caracteriza-se por
de ITU durante a sua vida, destas 20 a 30% terão episódios urgência miccional com ou sem incontinência, geralmente
recorrentes3 (A). As mulheres são muito mais afetadas do acompanhada por polaciúria e noctúria2 (A). Constitui a
que os homens e isto se deve às características anatômicas segunda causa mais comum de incontinência urinária (IU),
da uretra feminina, que é mais curta e muito próxima da acometendo as mulheres com idade mais avançada. Muitas
região perianal de onde vem a maioria das bactérias. As mu- vezes a sensação de urgência possui grande variabilidade
lheres em idade reprodutiva respondem por 50% dos casos. entre pessoas e situações. No estudo de Ghei e Malone6 (A),
Os sintomas mais comuns são: urgência miccional, disúria, com 1797 pessoas procurou-se saber quais as situações que
polaciúria, desconforto suprapúbico, sensação de esvazia- mais poderiam provocar a sensação de urgência miccional.
mento incompleto da bexiga e hematúria3 (A). Assim, encontraram que a urgência miccional ocorria com
A ITU pode ser classificada em alta (pielonefrite) e baixa maior frequência ao acordar e levantar da cama, ao abrir a
(cistite) e em complicada ou não complicada. Esta  dife- porta de casa, ao manipular água, clima frio e quando as
renciação é importante devido às mudanças em tempo de pacientes se encontravam nervosas e cansadas.
tratamento, a escolha empírica do antibiótico, a necessidade O diagnóstico da BH atualmente é definido a partir
de internação, a escolha dos exames subsidiários e o prognós- dos sintomas clínicos, porém quando realizado o exame
tico3 (A). A cistite, ou não complicada, caracteriza-se pela estudo urodinâmico, durante a fase da cistometria, ocorre a
colonização bacteriana da bexiga e uretra respondendo por presença de contrações involuntárias do músculo detrusor,
90% dos casos de ITU, ocorrendo geralmente em mulheres caracterizando a hiperatividade do detrusor1,2 (B, A). A BH
saudáveis, não grávidas e com trato geniturinário normal. não possui causa específica, mas pode ser por motivos neu-
Os fatores de risco para as cistites são: a relação sexual, es- rogênico (lesões medulares, esclerose múltipla, Parkinson,
permicidas, demora na micção pós-coito e história recente doença vascular cerebral, Alzheimer) e não neurogênico
de ITU 4 (C). Já a pielonefrite envolve o acometimento dos (idiopática, obstrução urinária, cirurgia pélvica anterior,
ureteres, parenquima e pelve renal. A ITU complicada envolve hipersensibilidade aferente, alterações na inervação e no
alguma alteração funcional ou anatômica do trato urinário músculo detrusor e defeito anatômico) 1,3 (B,A). O diagnóstico
(ex.; gravidez, obstrução urinária, diabetes, cateterização, diferencial é imprescindível que seja feito, principalmente
refluxo vesicouretral, entre outros), que aumenta o risco com ITU, cistite intersticial, uretrite, corpo estranho ve-
para uma ITU e recorrência, reduz a eficácia do tratamento sical, IU de esforço, divertículo uretral e fístula urinária.
ou muda o espectro de bactérias mais comuns para as mais Outra forma de avaliação da BH é através do diário
resistentes à medicação antimicrobiana3 (A). miccional. Este é um poderoso aliado no diagnóstico e na
O tratamento medicamentoso (antibioticoterapia) avaliação inicial e final de um tratamento específico. Permite
geralmente é o mais eficaz para a eliminação dos germes trabalhar de forma “reeducacional”, conscientizando a pa-
causadores desses sintomas. Nas mulheres com infecção ciente sobre seus “vícios” urinários e sobre o funcionamento
urinária de repetição ou infecção urinária pós-coito, deve ser do seu trato urinário 2 (A). Com relação à duração do tempo

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registrado pela paciente, sugere-se que os registros no diário de solifenacina), amina terciária (tratado de tolterodine),
miccional mais precisos são os de menos tempo, pois os de amina quartenária (cloreto de tróspio), antiinflamatórios
três dias de acordo com alguns estudos, apresentaram boa não esteróides e toxina botulínica1,13,14 (A, A, B).
validade e confiabilidade7 (A). Em consequência dos efeitos colaterais das drogas, nos
Trata-se de uma patologia de alta prevalência, acometendo últimos anos o tratamento fisioterapêutico, por ser menos
cerca de 17% da população adulta. No Brasil, um estudo invasivo e menos lesivo, está sendo considerado como pri-
populacional envolvendo 848 indivíduos, encontrou uma meira linha de tratamento para a urgência miccional na
prevalência de sintomatologia da patologia em 18,9% entre BH10,15,16 (A).
399 homens e 449 mulheres e dentre eles apenas 27,5%
haviam buscado tratamento para a doença8 (A). Fisioterapia na urgência miccional
Segundo a Sociedade Internacional de Continência (ICS), A utilização da fisioterapia para o tratamento da urgência
a IU consiste em perda involuntária de urina pela uretra, miccional na bexiga hiperativa idiopática vem crescendo
que acarreta um problema social e higiêni­co, podendo ser cada vez mais por tratar-se de um tratamento de baixo custo,
objetivamente demonstrada9 (B). Trata-se de um problema com mínimas reações adversas, menos invasivo e lesivo, e
de saúde pública encontrado em qualquer período da vida e também não oneroso a outras formas de tratamento, poden-
em todas as faixas etárias, cujo risco aumenta com a idade, do ser utilizado associado ou não aos fármacos e cirurgias.
principalmente na BH, podendo determinar uma série de A fisioterapia proporciona à mulher a melhora e/ou a
consequências físicas, econômicas, psicológicas, emocionais cura do grande desconforto sintomático, entretanto o seu
e sociais que podem interferir na qualidade de vida das sucesso depende da motivação, assiduidade, perseverança,
mulheres  de forma importante e negativa, levando-as  a empenho da equipe multiprofissional envolvida e princi-
uma mudança de comportamento9 (B). Vale ressaltar que palmente da paciente17,9 (A, B).
a qualidade de vida das mulheres com BH é pior do que as Os recursos fisioterapêuticos para a IU originaram-se na
mulheres com IU de esforço, independente do questionário década de 1940 e 1950, com Arnold Kegel sobre as asso-
de qualidade de vida aplicado10 (A). ciações de fortalecimento muscular do assoalho pélvico e a
O tratamento da urgência miccional na bexiga hipera- função de continência. Nesse período, muitos fisioterapeutas
tiva idiopática é conservador na maioria dos casos, porém do Reino Unido estive­ram empenhados no tratamento da
existem aqueles em que a cirurgia também é indicada 1 (B). IU, usando os exercícios para o assoalho pélvico (cinesio-
A recomendação da Sociedade Internacional de Continência terapia) e a eletroestimulação vaginal 18 (A). Um estudo
(SIC) e do Comitê Internacional de Doenças Urológicas relatou um índice de cura de 84% e uma melhora não só
(CIDU) é que o tratamento conservador seja a primeira na continência urinária, mas também no prazer sexual 9 e
linha para o tratamento da BH10 (A). no suporte do colo vesical 19 (A).
As principais modalidades terapêuticas conservadoras Em 1992, a Sociedade Internacional de Continência
são: o tratamento farmacológico e a fisioterapia. O objetivo (ICS) validou cientificamente as técnicas de reabilitação
de ambos é semelhante, amenizar e/ou curar os sintomas, do assoalho pélvico para tratamento de distúrbios perineais
bem como melhorar a qualidade de vida. e, como conse­q uência, o reconhecimento e a valorização
O tratamento padrão da urgência miccional na BH é o desses métodos foram crescendo cada vez mais18 (A). Com a
farmacológico, pois apresenta a eficácia bem estabelecida em recomendação da ICS em manter o tratamento conservador
torno de 50–70%, mas muitas vezes está associado a diversos como primeira abordagem, uma série de estudos vem sendo
efeitos colaterais com incidência que varia de 2 a 66%, o que realizada buscando a comprovação científica de alguns recursos
leva um alto índice de abandono do tratamento9-11 (B, A, B). da fisioterapia, dentre esses a cinesioterapia e a eletroes-
Os efeitos colaterais são: sialoquise, náusea, cefaléia, sono- timulação. No caso da BH, especificamente, os índices de
lência, diminuição do suco gástrico, borramento da visão, sucessos com tais métodos variam entre 50–90% 18,20 (A, B).
tonturas, distúrbios cognitivos e redução da memória para A cinesioterapia da musculatura do assoalho pélvico (MAP)
fatos recentes10,12 (A). O tratamento farmacológico é com- para as mulheres com esse sintoma baseia-se na capacidade da
posto pelas seguintes substâncias: antidepressivo tricíclico contração MAP em inibir por mecanismo reflexo a contração
(cloridrato de imipramina), anticolinérgico (bromidrato do detrusor 21 (A), seguindo com os efeitos na melhora, na
de dariferacina), antimuscarínico (oxibutinina, succinato restauração e manutenção da força, da resistência à fadiga,

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relaxamento e coordenação muscular, obtendo um índice uretra, resultando assim na melhora da transmissão neural
de melhora em torno de 70%19 (A). Essa técnica é o único intra-abdominal. Está indicada em diversas patologias, dentre
método que não possui contraindicações, não tem efeitos elas no tratamento da IU, cistite intersticial, resultando em
colaterais, pode ser realizado individualmente ou em grupo respostas bastante promissoras, com 45 a 95% de efetivi-
e é considerado um tratamento eficaz para a melhora ou a dade10,15,17,23-26 (A, A, A, B, A, A, A). Embora a fisioterapia
cura de muitos casos, mantendo os seus efeitos por mais apresente poucos efeitos colaterais, alguns autores chamam
de cinco anos 22,23 (A, B). Pode ser realizada em diferentes a atenção para alguns efeitos indesejáveis encontrados na
posições, como deitada em decúbito dorsal com os membros eletroestimulação vaginal: dor, irritação vaginal, infecção
inferiores (MMII) estendidos, fletidos, sentada, em pé e urinária e sensação desagradável10,17,27 (A).
com a evolução, pode-se associar aos movimentos resistidos. Para alguns autores, utilizado de forma isolada, esse tra-
A maioria das mulheres é incapaz de realizar uma contração tamento não mostrou resultados satisfatórios. No entanto,
somente pela simples instrução verbal, por isso é importante e quando associado à cinesiote­rapia, pode ter mais eficácia,
necessário o acompanhamento de um fisioterapeuta especialista. produzindo melhora substancial ou até mesmo cura nas
A informação e a conscientização da MAP representam uma mulheres com urgência miccional15,22 (A). Em um estudo
fase essencial na reeducação9 (B). A contração correta mostra-se randomizado e duplo-cego utilizado em mulheres com BH,
muito eficaz no tratamento da IU, pois determina melhora obteve-se melhora significativa subjetiva e objetiva (estudo
no controle esfincteriano, no aumento do recrutamento das urodinâmico) no grupo estimulado comparado ao grupo
fibras muscula­res tipo I e II e no estímulo da funcionalidade placebo, chegando a 59% de cura dos sintomas irritativos
inconsciente de contração simultânea do diafragma pélvico, o da bexiga27 (A). Em outro estudo, também randomizado e
que aumenta o suporte das estruturas pélvicas e abdominais duplo-cego, houve a diminuição significativa da polaciúria,
e previne futuras distopias genitais19 (A). da noctúria, do uso de absorventes, da capacidade cistométrica
Em estudo que envolveu a cinesioterapia como trata- máxima e da urgência miccional apenas no grupo tratado,
mento clínico da IU, observou-se a redução dos episódios chegando a melhora de 81% e no grupo controle 32% 27 (A).
de IU de 56 a 95%, sendo que os melhores resultados foram Em nosso meio, Arruda et al. (2007) trataram 29 mulhe-
observados nas mulheres que tiveram boa motivação para res com hiperatividade do detrusor com eletroestimulação
persistir, realizando diariamente a cinesioterapia pélvica9 (B). vaginal (20 Hz), havendo cura ou melhora subjetiva em 76%
Outro estudo foi realizado por três meses com sessões das pacientes e desaparecimento da urgência miccional em
de cinesioterapia de 30 minutos, duas vezes por semana, e 41,4% das que apresentavam esse sintoma. Na avaliação
promoveu a melhora de 76% nos sintomas da BH, ressaltando urodinâmica, encontraram aumento significativo do volume
a urgência miccional. As pacientes foram acompanhadas por urinado e das capacidades do primeiro desejo miccional e
uma fisioterapeuta e mantiveram os exercícios em casa10 (A). da cistométrica máxima10 (A).
Um outro recurso da fisioterapia eficaz para urgência Em consequência de alguns fatores inconvenientes da ele-
miccional da BH é a eletroestimulação vaginal e do nervo troestimulação vaginal e das contraindicações (crianças, mu-
tibial posterior. lheres virgens, gestantes, atrofia vaginal), alguns pesquisadores
A eletroestimulação vaginal é um recurso que utiliza começaram a investigar diferentes localizações de eletrodos,
eletrodos vaginais individuais. Com a frequência de cor- que não fossem intracavitários, para a realização da eletroes-
rente baixa (de 5 a 20 Hz) , promove o estímulo do nervo timulação, como por exemplo, a estimulação do nervo tibial
pudendo, que busca a ativação por via reflexa de neurônios posterior através de eletrodos de superfície (transcutâneos). Esta
simpáticos inibitórios (através da ativação do nervo hipogás- técnica é uma boa alternativa para o tratamento da urgência
trico) e inibição dos neurônios parassimpáticos excitatórios miccional na BH, devido também ao seu baixo custo e tem a
(nervo pélvico), promovendo a reorganização do sistema vantagem de gerar menos desconforto e constrangimento às
nervoso central, e inibindo as contrações involuntárias do pacientes por não ser aplicada na região genital11 (B).
detrusor, diminuindo o número de micções e aumentando A estimulação do nervo tibial posterior através de eletrodos
a capacidade vesical10 (A). de superfície é uma outra técnica da fisioterapia para o trata-
Pode também determinar o aumento da força de contração mento da urgência miccional da bexiga hiperativa idiopática,
do músculo elevador do ânus e do comprimento funcional da sendo proposta inicialmente por McGuire, em 1983, em seu

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estudo. Durante a fase experimental, observou diminuição da para a bexiga hiperativa1 (B). Reforçando esses resultados,
atividade do detrusor e acreditava que ao estimular o nervo em outro estudo Mac Diarmid et al.30 observaram que a
tibial posterior poderia alcançar a inibição da atividade da eletroestimulação do nervo tibial pode apresentar uma
bexiga28 (B). Ao tratar 22 pacientes com urge-incontinência, excelente durabilidade até 12 meses30 (A).
encontrou 12 mulheres continentes e 7 com melhora após a
estimulação do nervo tibial posterior28 (B). Considera-se uma Considerações finais
técnica mais fácil de executar, mais tolerada pela pacientes
podendo alcançar cerca de 60 a 70% de melhora1,28 (B). A urgência miccional, de forma geral nas diversas pa-
Acredita-se que essa técnica tenha a função de modular tologias, é um sintoma de alta prevalência nas mulheres, o
os estímulos que chegam à bexiga através da inervação que de certa forma diminui a qualidade de vida das mes-
recíproca, sendo considerada uma forma periférica de es- mas. Na ITU o tratamento será de forma farmacológica,
timulação sacral. O impulso elétrico gerado pela corrente comportamental e higiênica e na BH poderá optar pelo
seria conduzido de forma retrógrada através do nervo farmacológico, cirúrgico e a fisioterapia. Diante da presente
tibial posterior até o plexo hipogástrico e, a partir deste, revisão, ­conclui-se que a atuação fisioterapêutica é impor-
até o detrusor, diminuindo suas contrações29 (A). Um es- tante e eficaz no tratamento da urgência miccional na BH,
tudo multicêntrico com 100 mulheres com BH (urgência por ser de baixo custo e risco, não lesivo e com mínimo de
miccional, polaciúria, urge-incontinência), resultou na efeitos adversos e/ou nulo, podendo ser a primeira opção de
melhora desses sintomas em 79,5% das mulheres tratadas tratamento para essa sintomatologia. Assim, para o sucesso
com eletroestimulação do nervo tibial e em 54,8% com desse tratamento, as mulheres também devem ter assidui-
fármaco tolterodina, concluindo que essa técnica pode ser dade, dedicação, perseverança e, após alta fi­sioterapêutica,
considerada uma terapia clinicamente eficaz e significativa dar continuidade às orientações domiciliares.

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