III Curso de Preparação para

TEM: MGF1
MÓDULO 2: MGF e família
Dra. Rosália Páscoa
Declaração de Conflito de Interesses
Estrutura
DEFINIÇÃO EUROPEIA DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DA WONCA
o A disciplina e a especialidade de Medicina Geral e Familiar
o As características da disciplina de Medicina Geral e Familiar
o A especialidade de Medicina Geral e Familiar
o Competências nucleares
o Aspetos de fundo essenciais
A FAMÍLIA EM MEDICINA GERAL E FAMILIAR
o Instrumentos de avaliação familiar
o Escalas
o Critérios para avaliação familiar
o Fatores familiares de risco vs protetores na doença
DÚVIDAS
Definição Europeia de Medicina Geral e
Familiar da WONCA
DEFINIÇÃO EUROPEIA DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DA WONCA
A DISCIPLINA E A ESPECIALIDADE DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR

World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations

of General Practitioners/Family Physicians

A Medicina Geral e Familiar (MGF) é uma disciplina académica e científica, com os seus próprios conteúdos

educacionais, investigação, base de evidência e atividade clínica; é uma especialidade clínica orientada para os

cuidados de saúde primários.

World Organization of Family Doctors (WONCA). European Definition of General Practice Family Medicine. 3rd. WONCA Europe. 2011.
DEFINIÇÃO EUROPEIA DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DA WONCA
A DISCIPLINA E A ESPECIALIDADE DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR
DEFINIÇÃO EUROPEIA DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DA WONCA
A DISCIPLINA E A ESPECIALIDADE DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR

DOI: 10.32385/rpmgf.v37i1.12943
DEFINIÇÃO EUROPEIA DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DA WONCA
AS CARACTERÍSTICAS DA DISCIPLINA DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR

A. ser normalmente o primeiro ponto de contacto médico com o sistema de saúde, proporcionando um acesso
aberto e ilimitado aos seus utentes e lidando com todos os problemas de saúde, independentemente da idade,
sexo, ou qualquer outra característica da pessoa em questão;

B. utilizar eficientemente os recursos de saúde, coordenando a prestação de cuidados, trabalhando com outros
profissionais no contexto dos cuidados primários e gerindo a interface com outras especialidades, assumindo um
papel de advocacia do utente sempre que necessário;

C. desenvolver uma abordagem centrada na pessoa, orientada para o indivíduo, a família e a comunidade;

D. promover o empowerment do utente;

E. ter um processo de consulta singular em que se estabelece uma relação ao longo do tempo, através de uma
comunicação médico-utente efetiva;
World Organization of Family Doctors (WONCA). European Definition of General Practice Family Medicine. 3rd. WONCA Europe. 2011.
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AS CARACTERÍSTICAS DA DISCIPLINA DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR
F. ser responsável pela prestação de cuidados continuados longitudinalmente consoante as necessidades do
utente;

G. possuir um processo de tomada de decisão determinado pela prevalência e incidência de doença na

comunidade;

H. gerir simultaneamente os problemas, tanto agudos como crónicos, dos pacientes individuais;

I. gerir a doença que se apresenta de forma indiferenciada, numa fase precoce da sua história natural, e que pode
necessitar de intervenção urgente;

J. promover a saúde e bem-estar através de intervenções tanto apropriadas como efetivas;

K. ter uma responsabilidade específica pela saúde da comunidade;

L. lidar com os problemas de saúde em todas as suas dimensões física, psicológica, social, cultural e existencial.

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A ESPECIALIDADE DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR
• Os médicos de família (MF) são:

o médicos especialistas treinados nos princípios da sua disciplina;

o médicos pessoais, principalmente responsáveis pela prestação de cuidados abrangentes e continuados a

todos os indivíduos que os procurem, independentemente da idade, sexo ou afeção;

• Cuidam de indivíduos no contexto das suas famílias, comunidades e culturas, respeitando sempre a autonomia
dos seus utentes;

• Os MF reconhecem ter uma responsabilidade profissional para com a sua comunidade;

• Ao negociarem planos de ação com os seus utentes, integram fatores físicos, psicológicos, sociais, culturais e
existenciais, recorrendo ao conhecimento e à confiança gerados pelos contactos repetidos;

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A ESPECIALIDADE DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR
• Exercem o seu papel profissional:
o promovendo a saúde,
o prevenindo a doença,
o prestando cuidados curativos,
o de acompanhamento ou paliativos,
o promovendo o empowerment e autocuidado

quer diretamente, quer através dos serviços de outros, consoante as necessidades de saúde e os recursos
disponíveis no seio da comunidade servida, auxiliando ainda os utentes, sempre que necessário, no acesso
àqueles serviços;

• Os MF devem responsabilizar-se pelo desenvolvimento e manutenção das suas aptidões, equilíbrio e valores
pessoais, como base para a prestação segura e efetiva de cuidados de saúde aos utentes;

• Como outros profissionais médicos, devem assumir a responsabilidade de monitorizar continuamente, manter
e, se necessário, melhorar os aspetos clínicos, serviços e organização, segurança e satisfação do utente com o
atendimento que prestam;
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COMPETÊNCIAS NUCLEARES
• A definição da disciplina de MGF e do seu médico especialista deverá conduzir diretamente às competências
nucleares;

• Por nucleares entende-se essenciais para a disciplina, independentemente do sistema de saúde em que sejam
aplicadas;

• As 12 características centrais que definem a disciplina relacionam-se com as 12 capacidades que todos os MF
devem dominar e, podem ser agrupadas em 6 competências nucleares (em relação às características):
1. Gestão de cuidados de saúde primários (A, B)
2. Cuidados centrados na pessoa (C, D, E, F)
3. Aptidões específicas de resolução de problemas (G, I)
4. Abordagem abrangente (H, J)
5. Orientação comunitária (K)
6. Modelação holística (L)
Particularmente no que se refere às competências 1. e 3. a melhoria da qualidade deve ser um aspeto
fundamental.

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ASPETOS DE FUNDO ESSENCIAIS
• Enquanto disciplina científica centrada na pessoa, três aspetos de fundo devem ser considerados como
essenciais na aplicação das competências nucleares:

o Aspetos do contexto
compreender o contexto dos próprios médicos e do ambiente em que trabalham, incluindo as suas
condições de trabalho, comunidade, cultura, enquadramentos financeiros e regulamentares;

o Aspetos da atitude
baseados nas capacidades, valores e ética profissionais do médico;

o Aspetos científicos
adotar uma abordagem crítica da prática clínica, baseada na investigação científica, mantendo-a através
da aprendizagem e da melhoria da qualidade contínuas.

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A DISCIPLINA E A ESPECIALIDADE DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR

DOI: 10.32385/rpmgf.v37i1.12943
A família em Medicina Geral e Familiar
A FAMÍLIA EM MEDICINA GERAL E FAMILIAR
INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO FAMILIAR

• É útil saber qual a constituição do agregado familiar do utente que entra no consultório;

• Quem é quem, que tipo de parentesco existe e que relacionamento existe entre os elementos da família –
conhecer a estrutura familiar;

• Face ao problema de saúde que o utente apresenta, perceber o tipo de resposta da família, ou seja, se a família
“funciona” como um fator de apoio ou de stress – avaliar a funcionalidade familiar;

GENOGRAMA FAMILIAR
CÍRCULO FAMILIAR DE THROWER
CICLO DE VIDA FAMILIAR DE DUVALL
LINHA DE VIDA DE MEDALIE
PSICOFIGURA DE MITCHEL
APGAR FAMILIAR

Rebelo L. A Família em Medicina Geral e Familiar - conceitos e práticas. 2011

A FAMÍLIA EM MEDICINA GERAL E FAMILIAR
GENOGRAMA FAMILIAR
• Método mais importante e mais usado na prática clínica para estudo e avaliação familiar;

• Sempre que possível deve ser iniciado na 1ª consulta;

• Representação gráfica de:

o Composição e estrutura familiar;
o Padrões de repetição ao longo das gerações;
o Relacionamento dos membros da família.

• Construção e interpretação são competências básicas de um MF;

• Suplementa a lista de problemas:

o panorama dos principais problemas de saúde que afetam a família durante 3 ou mais gerações.

• Tempo de execução é a maior barreira. Mas:

o é para se ir construindo ao longo do tempo;
o múltiplas consultas aos diferentes elementos do agregado familiar;
o 1º nível: “Quem é quem e doenças crónicas”. Rebelo L. A Família em Medicina Geral e Familiar - conceitos e práticas. 2011
A FAMÍLIA EM MEDICINA GERAL E FAMILIAR
GENOGRAMA FAMILIAR

• Diagnóstico, preventivo e até terapêutico;

• Pode condicionar positivamente o setting e mostrar-se, no futuro, poupador de tempo de consulta.

EM SÍNTESE:
• Combina informação biomédica e psicossocial;
• Integra o indivíduo no contexto da família e o impacto da família no indivíduo;
• Localiza o problema de saúde no seu contexto histórico;
• Clarifica padrões transgeracionais de doença, de comportamentos e de uso de serviços de saúde;
• Permite ao MF e ao utente olhar e explorar os mitos familiares;
• Permite o aconselhamento nos conflitos conjugais e de pais/filhos;
• Tem não só certo valor diagnóstico como terapêutico.

Rebelo L. A Família em Medicina Geral e Familiar - conceitos e práticas. 2011

A FAMÍLIA EM MEDICINA GERAL E FAMILIAR
GENOGRAMA FAMILIAR
INDICAÇÕES CLÍNICAS

• Primeiras consultas, como método de diagnóstico, apoiando o raciocínio e a decisão clínica. Deve ser
completado no futuro sempre que surja informação nova e pertinente;

• Quando o modelo biomédico não der resposta satisfatória aos problemas dos utentes por dificuldade de
diagnóstico, falta de adesão ao plano, alta frequência de doenças agudas ou quando ocorra doença crónica ou
terminal;

Rebelo L. A Família em Medicina Geral e Familiar - conceitos e práticas. 2011

A FAMÍLIA EM MEDICINA GERAL E FAMILIAR
GENOGRAMA FAMILIAR
LIMITAÇÕES

• Pode demorar anos a completar;

• Existe o “Efeito Rashomam” → numa família o mesmo acontecimento suscita várias versões;
• Não avalia a dinâmica familiar nem é um bom método de avaliação da funcionalidade familiar;
• Existem problemas de fiabilidade dos dados (grande diversidade de dados anotados, diagnósticos realizados
por terceiros, fiabilidade da memória,…)

Fazer diagnósticos definitivos ou estabelecer implicações clínicas ou terapêuticas apenas e só pela interpretação
de um genograma, por mais completo que seja, será um erro.

O genograma familiar deve ser considerado pelo MF como mais um elemento a ter em conta quando avalia
clinicamente qualquer sintoma ou problema de um utente.

Rebelo L. A Família em Medicina Geral e Familiar - conceitos e práticas. 2011

A FAMÍLIA EM MEDICINA GERAL E FAMILIAR
GENOGRAMA FAMILIAR
COMPONENTES DE UM GENOGRAMA

• Dados sobre 3 ou mais gerações da família;

• Identificação (nomes) dos elementos da família;
• Ano de nascimento dos elementos da família;
• Falecimentos com datas e causas de morte;
• Doenças crónicas ou graves e problemas de saúde existentes ou que existiram nos elementos da família,
especialmente de transmissão hereditária;
• Datas de casamento, separação e divórcio;
• Indicação dos elementos que coabitam na mesma casa;
• Legenda com símbolos utilizados;
• Data da realização do genograma.

Rebelo L. A Família em Medicina Geral e Familiar - conceitos e práticas. 2011

A FAMÍLIA EM MEDICINA GERAL E FAMILIAR
GENOGRAMA FAMILIAR
CONSTRUÇÃO DO GENOGRAMA
• Conjunto de componentes, regras e simbologia própria:
o mulheres são representadas por círculos e homens por quadrados;
o na representação gráfica da família, o pai/marido vem à esquerda e a mãe/esposa à direita unidos pela
linha de casamento ou geracional;
o 1º filho que nasce em cada geração é colocado à esquerda, seguindo-se os irmãos por ordem de
nascimento;
o cada geração é representada na mesma linha e os símbolos devem ter o mesmo tamanho;
o registo de 3 ou mais gerações, cada uma representada por um número romano;
o indivíduos que coabitam são circundados por uma linha a tracejado que representa o agregado familiar;
o utente (casal) em estudo deve ser assinalado com símbolo duplo ou uma seta;
o se o médico usar símbolos para além dos estandardizados deve anotar a “chave” da simbologia usada;
o pode ser desenhado pelo utente, pelo médico ou por ambos;
o é útil começar pela geração intermédia e depois recolher informação sobre as outras;
o deve ser datado mas nunca está pronto, é para ir sendo contruído.

Rebelo L. A Família em Medicina Geral e Familiar - conceitos e práticas. 2011

A FAMÍLIA EM MEDICINA GERAL E FAMILIAR
GENOGRAMA FAMILIAR
• Os símbolos de um genograma podem diferir segundo o autor.

Rebelo L. A Família em Medicina Geral e Familiar - conceitos e práticas. 2011

A FAMÍLIA EM MEDICINA GERAL E FAMILIAR
GENOGRAMA FAMILIAR

Nota: Quando temos uma “seta” (como no caso da relação dominante) ela
dirige-se: da pessoa que é responsável pela situação, para aquela em que é
aplicada a situação (dominador → dominado, por exemplo).

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A FAMÍLIA EM MEDICINA GERAL E FAMILIAR
PSICOFIGURA DE MITCHEL

• Componente mais subjetiva do genograma:

o variável de membro para membro da família;
o pode alterar-se ao longo do tempo.

• Usa traços em rede que unem alguns dos elementos que estamos a estudar e simbolizam a qualidade e a
dinâmica das relações existentes em determinado ponto do tempo;

• Para melhor leitura e interpretação, deve ser apresentado isoladamente do genograma estrutural, com cores e
traços de diferente espessura.

• Não dá informação de funcionalidade familiar!

Rebelo L. A Família em Medicina Geral e Familiar - conceitos e práticas. 2011

A FAMÍLIA EM MEDICINA GERAL E FAMILIAR
GENOGRAMA FAMILIAR

Rebelo L. A Família em Medicina Geral e Familiar - conceitos e práticas. 2011

A FAMÍLIA EM MEDICINA GERAL E FAMILIAR
GENOGRAMA FAMILIAR
INTERPRETAÇÃO DO GENOGRAMA

• 6 diferentes categorias interpretativas:

A. Composição e estrutura da família:
1. tipo de família;
2. ordem de nascimento, sexo da fratria e intervalo de idades entre irmãos;
3. outros fatores influenciadores.
B. Ciclo de vida familiar;
C. Acontecimentos de vida e função familiar;
D. Padrões de repetição intergeracional;
E. Padrões de relacionamento familiar e triangulação;
F. Equilíbrio/desequilíbrio familiar.

• encarado como um “teste diagnóstico”, cuja leitura deve ser sistemática.

Rebelo L. A Família em Medicina Geral e Familiar - conceitos e práticas. 2011

A FAMÍLIA EM MEDICINA GERAL E FAMILIAR
GENOGRAMA FAMILIAR

A. Composição e estrutura da família

1. Tipo de família: nuclear (família de um 1º casamento com filhos biológicos), monoparental, reconstruída
ou recombinada (pelo menos um dos cônjuges viveu uma relação conjugal anterior), alargada (pelo menos 3
gerações na mesma casa), unitária, com elementos não nucleares (avós e netos, tios e sobrinhos,…), tipo incomuns
(casamentos múltiplos, consanguíneos,…)

Rebelo L. A Família em Medicina Geral e Familiar - conceitos e práticas. 2011

A FAMÍLIA EM MEDICINA GERAL E FAMILIAR
INFORMAÇÃO ADICIONAL

Tipos de família:

• Estrutura e dinâmica global

• Família Díade Nuclear | Família Grávida | Família Nuclear ou Simples | Família Alargada ou Extensa |
Família com prole extensa ou numerosa | Família Reconstruída, Combinada ou Recombinada | Família
Homossexual | Família Monoparental | Família Dança a Dois | Família Unitária | Família de Coabitação |
Família Comunitária | Família Hospedeira | Família Adotiva | Família Consanguínea | Família com
Dependente | Família com Fantasma | Família Acordeão | Família Flutuante | Família Descontrolada |
Família Múltipla
• Relação conjugal
• Família Tradicional | Família Moderna | Família Fortaleza | Família Companheirismo | Família Paralela |
Família Associação
• Relação parental
• Família Equilibrada (estável) | Família Rígida (instável) | Família Superprotetora (instável) | Família
Permissiva (instável) | Família Centrada nos filhos (instável) | Família Centrada nos pais (instável) | Família
Sem objetivos (instável)

Novos Tipos de Família de Hernâni Caniço, Pedro Bairrada, Esther Rodríguez, Armando Carvalho Imprensa da Universidade de Coimbra, Junho 2010
 A FAMÍLIA EM MEDICINA GERAL E FAMILIAR
INFORMAÇÃO ADICIONAL

ESTRUTURA E DINÂMICA GLOBAL

Família Díade Nuclear Duas pessoas em relação conjugal sem filhos (não há descendentes comuns, nem de
relações anteriores de cada elemento).
Família Grávida Família em que uma mulher se encontra grávida, independentemente da restante
estrutura.
Família Nuclear ou Simples Uma só união entre adultos e um só nível de descendência: pais e seu(s) filho(s).
Família Alargada ou Extensa Coabitam ascendentes, descendentes e/ou colaterais por consanguinidade ou não,
para além de progenitor(es) e/ou filho(s).
Família com prole extensa ou Família com crianças e jovens de idades muito diferentes, independentemente da
numerosa restante estrutura familiar
Família Reconstruída, Combinada Família em que existe uma nova união conjugal, com ou sem descendentes de
ou Recombinada relações anteriores, de um ou dos dois cônjuges.

Novos Tipos de Família de Hernâni Caniço, Pedro Bairrada, Esther Rodríguez, Armando Carvalho Imprensa da Universidade de Coimbra, Junho 2010
 A FAMÍLIA EM MEDICINA GERAL E FAMILIAR
INFORMAÇÃO ADICIONAL

ESTRUTURA E DINÂMICA GLOBAL

Família em que existe uma união conjugal entre 2 pessoas do mesmo sexo, independentemente
Família Homossexual
da restante estrutura.
Família Monoparental Família constituída por um progenitor que coabita com o(s) seu(s) descendente(s).
Família constituída por familiares (de sangue ou não) sem relação conjugal ou parental (ex: avó
Família Dança a Dois
e neto, tia e sobrinha, irmãos, primos, cunhados,…).
Família constituída por uma pessoa que vive sozinha, independentemente de relação conjugal
Família Unitária
sem coabitação.
Homens e /ou Mulheres que vivem na mesma habitação sem laços familiares ou conjugais, com
Família de Coabitação
ou sem objetivo comum (ex.: estudantes universitários, amigos, imigrantes,…).
Família composta por homens e/ou mulheres e seus eventuais descendentes, coabitando na
Família Comunitária
mesma casa ou em casas próximas (ex.: comunidades religiosas, seitas, comunas, ciganos,…).

Novos Tipos de Família de Hernâni Caniço, Pedro Bairrada, Esther Rodríguez, Armando Carvalho Imprensa da Universidade de Coimbra, Junho 2010
 A FAMÍLIA EM MEDICINA GERAL E FAMILIAR
INFORMAÇÃO ADICIONAL

ESTRUTURA E DINÂMICA GLOBAL

Família em que ocorre a colocação temporária de um elemento exterior à família (ex.: criança,
Família Hospedeira
idoso, amigo, colega,…).
Família que adotou uma ou mais crianças não consanguíneas, com ou sem coabitação de filhos
Família Adotiva
biológicos.
Família em que existe uma relação conjugal consanguínea, independentemente da restante
Família Consanguínea
estrutura.
Família com Família em que um dos elementos é dependente dos cuidados de outros por motivo de doença
Dependente (acamado, deficiente mental e/ou motor, requerendo apoio nas AVDs.
Família com desaparecimento de um elemento de forma definitiva (falecimento) ou
dificilmente reversível (divórcio, rapto, desaparecimento, motivo desconhecido) em que o
Família com Fantasma
elemento em falta continua presente na dinâmica familiar dificultando a reorganização familiar
e impedindo o desenvolvimento individual dos restantes membros.

Novos Tipos de Família de Hernâni Caniço, Pedro Bairrada, Esther Rodríguez, Armando Carvalho Imprensa da Universidade de Coimbra, Junho 2010
 A FAMÍLIA EM MEDICINA GERAL E FAMILIAR
INFORMAÇÃO ADICIONAL

ESTRUTURA E DINÂMICA GLOBAL

Família em que um dos cônjuges se ausenta por períodos prolongados ou frequentes (ex.:
Família Acordeão
trabalhadores humanitários expatriados, militares em missão, emigrantes de longa duração).
Família em que os elementos mudam frequentemente de habitação (ex.: progenitores com
Família Flutuante
emprego de localização variável) ou em que o progenitor muda frequentemente de parceiro.
Família em que um membro tem problemas crónicos de comportamento por doença ou adição
Família Descontrolada
(ex.: esquizofrenia, toxicodependência, alcoolismo, etc.)
Família em que o elemento identificado integra duas ou mais famílias, constituindo agregados
Família Múltipla
diferentes, eventualmente com descendentes em ambos.

Novos Tipos de Família de Hernâni Caniço, Pedro Bairrada, Esther Rodríguez, Armando Carvalho Imprensa da Universidade de Coimbra, Junho 2010
A FAMÍLIA EM MEDICINA GERAL E FAMILIAR
INFORMAÇÃO ADICIONAL

RELAÇÃO CONJUGAL
Família estruturada em função do género feminino/masculino, diferenciados, em que cada
Família Tradicional
membro tem um papel pré-estabelecido na família e na comunidade.
Família em que a igualdade de género é a base da união, qualquer que seja o seu tipo. Há
Família Moderna
interajuda e solidariedade com equilíbrio estrutural e de poder entre homem e mulher.
Família em que a dinâmica interna tem regras pré-estabelecidas difíceis de modificar, com
Família Fortaleza encerramento ao exterior, dificuldade em assumir problemas ou em adaptar-se a novas
situações.
Família Família em que existe partilha e repartição de atividades, objetivos comuns, evolui com as
Companheirismo experiências e contactos externos.

Novos Tipos de Família de Hernâni Caniço, Pedro Bairrada, Esther Rodríguez, Armando Carvalho Imprensa da Universidade de Coimbra, Junho 2010
A FAMÍLIA EM MEDICINA GERAL E FAMILIAR
INFORMAÇÃO ADICIONAL

RELAÇÃO CONJUGAL
Família em que os cônjuges não partilham atividades quotidianas nem objetivos de vida,
Família Paralela existe atitude de encerramento ao exterior e dificuldade em conseguir abertura para modificar
hábitos de vida.
Família em que existe união afetiva, embora não se partilhem atividades quotidianas. Tem por
Família Associação
base a liberdade individual e é mostra de egoísmo em determinadas circunstâncias.

Novos Tipos de Família de Hernâni Caniço, Pedro Bairrada, Esther Rodríguez, Armando Carvalho Imprensa da Universidade de Coimbra, Junho 2010
 A FAMÍLIA EM MEDICINA GERAL E FAMILIAR
INFORMAÇÃO ADICIONAL

RELAÇÃO PARENTAL
Família Equilibrada (estável) Família mostra-se unida e os pais são concordantes e conscientes do seu papel .
Família em há dificuldade em compreender, assumir e acompanhar o
Família Rígida (instável)
desenvolvimento saudável dos filhos.
Família em que há preocupação excessiva em proteger os filhos, sendo os pais
Família Superprotetora (instável)
supercontroladores.
Família Permissiva (instável) Família em que os pais não são capazes de disciplinar os filhos.
Família Centrada nos filhos Família em que os pais não sabem enfrentar os seus próprios conflitos conjugais
(instável) que desvalorizam sem avaliação e ajustamento.
Família em que as prioridades dos pais focalizam-se nos projetos pessoais
Família Centrada nos pais (instável)
individuais (profissionais ou lúdicos).
Família Sem objetivos (instável) Família em que os pais estão confusos por falta de objetivos e metas comuns.

Novos Tipos de Família de Hernâni Caniço, Pedro Bairrada, Esther Rodríguez, Armando Carvalho Imprensa da Universidade de Coimbra, Junho 2010
A FAMÍLIA EM MEDICINA GERAL E FAMILIAR
GENOGRAMA FAMILIAR

A. Composição e estrutura da família

1. Tipo de família (conteúdo desenvolvido nos diapositivos anteriores)

2. Ordem de nascimento, sexo da fratria e intervalo de idades entre irmãos

3. Outros fatores influenciadores da descendência, data de nascimento dos filhos e sua relação com a história
familiar, características particulares dos filhos, “Plano de vida” para os filhos, diferentes atitudes dos pais perante o
sexo dos filhos, relação entre a ordem de nascimento nas fratrias dos pais e filhos

Rebelo L. A Família em Medicina Geral e Familiar - conceitos e práticas. 2011

A FAMÍLIA EM MEDICINA GERAL E FAMILIAR
GENOGRAMA FAMILIAR
B. Ciclo de vida familiar (CVF)
• Fase do CVF e crises normativas/acidentais
• Problemas com fases de transição e tarefas de desenvolvimento

C. Acontecimento de vida e função familiar

• Coincidências entre acontecimentos de vida (mortes, aniversários, festas)
• Impacto de acontecimentos agudos ou crónicos (casamento, gravidez, pobreza)
• Factos culturais, sociais, económicos ou políticos relevantes (minorias, migração, desastres naturais,
guerra)

D. Padrões de repetição intergeracionais

• Padrões de morbilidade crónica (doenças ou sintomas)
• Padrões comportamentais (somatização, dependências, maus tratos)
• Padrões relacionais (conflito, ruturas, excesso de coesão)
• Padrões estruturais (divórcio, segundos casamentos)

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GENOGRAMA FAMILIAR
E. Padrões de relacionamento familiar e triangulação
• Relações tipo entre a família (ruturas, conflitos, distanciamento, fusão)
• Relações triangulares disfuncionais (pais-filhos, conjugais, em famílias monoparentais ou recombinadas,
em famílias com filhos adotados, entre elementos de gerações diferentes)
• Relações com elementos não familiares

F. Equilíbrio/ Desequilíbrio familiar

• Quanto à estrutura, regras, funcionalidade e apoios.

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A FAMÍLIA EM MEDICINA GERAL E FAMILIAR
CÍRCULO FAMILIAR

• O genograma pode ser usado em conjunto com o círculo familiar:

o usados em conjunto os dois instrumentos permitem que o MF avalie o sistema familiar de um utente;
o começar pelo círculo: “aqui e agora” perceção do utente;
o depois o genograma: informação ao longo das gerações.

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CÍRCULO FAMILIAR

CÍRCULO FAMILIAR GENOGRAMA

• Realizado pelo paciente • Realizado (maioritariamente) pelo médico
• Demora minutos a realizar • Demora anos a completar
• É datado • É progressivo
• Mais confidencial • Mais despersonalizado
• Mais subjetivo e opinativo • Mais objetivo e factual
• Informação mais mutável • Informação mais estável
• Foca “o aqui e o agora” • Foca “o presente e o passado”
• Mais emocional que cognitivo • Mais cognitivo que emocional
• É projetivo e introspetivo • É vertical e horizontal
• Não julga o paciente • É um método diagnóstico
• Melhor na dinâmica, pior na estrutura • Melhor na estrutura, pior na dinâmica
• Dá resposta mais às necessidades do paciente • Dá resposta mais às necessidade do médico
• Centrado na opinião do paciente sobre a sua família e • Centrado nos conhecimentos do médico sobre a
rede social estrutura, história clínica e relações da família
• Difícil de valorizar por observação exterior • Valorizável por observador exterior
Rebelo L. A Família em Medicina Geral e Familiar - conceitos e práticas. 2011
A FAMÍLIA EM MEDICINA GERAL E FAMILIAR
CÍRCULO FAMILIAR
• Indivíduo segue instruções e representa-se a si próprio e a todos os elementos significativos da sua
família/rede social de apoios;
• Realiza o desenho de círculos de dimensão e proximidade diferente, valorizando o relacionamento existente
entre todos;
• Método breve, gráfico que reúne e avalia informação da família e da sua dinâmica na perspetiva do indivíduo;

Tipificam-se 3 sistemas familiares, com particularidades, cujo conhecimento se mostra útil para o MF:

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CÍRCULO FAMILIAR
INDICAÇÕES CLÍNICAS
A. Quando certos pacientes têm dificuldade em “tocar” certas áreas
• Adolescentes
• Toxicómanos
• Alcoólicos
• Utentes deprimidos

B. Quando existe dificuldade na articulação/expressão verbal

• Utentes mudos
• Utentes com deficiência
• Utentes com baixo nível cultural e social
• Minorias étnicas

C. Casos particulares
• Grávidas primíparas
• Utentes “de quem não gostamos”
• Utentes que não aderem à terapêutica
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A FAMÍLIA EM MEDICINA GERAL E FAMILIAR
CÍRCULO FAMILIAR

LIMITAÇÕES

• Só exprime a perceção consciente que o paciente tem da sua família;

• Só é possível de realizar se existir uma boa relação médico-utente;
• É difícil de estandardizar;
• É um método datado, suscetível de mudar ao longo do tempo;
• É de difícil valorização por um observador exterior.

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A FAMÍLIA EM MEDICINA GERAL E FAMILIAR
CÍRCULO FAMILIAR

COMO DISCUTIR UM CÍRCULO FAMILIAR?

• O utente deve descrever e explicar o que desenhou;

• O médico deve ter total respeito pelas explicações dadas e pela profundidade das mesmas;
• O quê, onde, quando ou como são perguntas úteis, o porquê não é;
• Muitas vezes esta explicação leva à discussão das relações familiares;
• As relações familiares devem ser tratadas segundo vários aspetos – proximidade versus distanciamento,
hierarquia de poder e tomada de decisão, regras e papéis na família, padrões de comunicação, fronteiras
pessoais e subsistemas familiares;
• O círculo familiar pertence ao utente e deve ser-lhe dada uma cópia.

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A FAMÍLIA EM MEDICINA GERAL E FAMILIAR
CÍRCULO FAMILIAR

INTERPRETAÇÃO DO CÍRCULO FAMILIAR envolve 3 níveis que se completam:

• inicialmente o utente é convidado a interpretar o que desenhou

o de forma espontânea e sem ser interrompido;
o o médico deve estar atento à interpretação não verbal;
• o médico faz perguntas dirigidas a clarificar alguns aspetos do que anteriormente foi exposto;
• versão interpretativa consensual.

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A FAMÍLIA EM MEDICINA GERAL E FAMILIAR
CICLO DE VIDA FAMILIAR DE DUVALL
• Sequência de fases ou estadios ordenados e previsíveis no percurso de uma família:
o estabilidade na estrutura e nos papéis familiares;
o períodos de transição de mais curta duração e maior instabilidade;
o tarefas de desenvolvimento específicas → sucesso do desenvolvimento familiar.

• 3 critérios para delimitar as 8 fases:

o composição familiar;
o idade dos seus membros;
o estatuto ocupacional do chefe de família.

• A idade do filho mais velho é um importante marcador dos estadios caracterizados pela presença de filhos:
o centrado no crescimento, educação e autonomização dos filhos.

• Permite avaliar períodos de transição, prever dificuldades e prevenir instabilidade familiar → cuidados
antecipatórios → apoio e preparação para a transição.

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CICLO DE VIDA FAMILIAR DE DUVALL

FASE DO CICLO DE VIDA FAMILIAR TAREFAS DE DESENVOLVIMENTO ESPECÍFICAS DE FASE

I – Casal sem filhos Estabelecimento de uma relação conjugal mutuamente satisfatória.
Preparação para a gravidez e futura paternidade.
Adaptação à família alargada do outro cônjuge.
II – Famílias com filhos até aos 30 Ter filhos e ajustar-se e encorajar o seu desenvolvimento.
meses Criar um lar satisfatório para pais e filhos.
III – Famílias com filhos em idade pré- Adaptar-se às necessidades de uma criança em idade pré-escolar.
escolar Lidar com o desgaste energético e com a diminuição de intimidade
provocada pelo desempenho do papel de pais.
IV – Famílias com filhos em idade Assumir responsabilidades com crianças em idade escolar
escolar encorajando o desenvolvimento educacional das crianças.
Relacionar-se com famílias no mesmo estadio de desenvolvimento.

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CICLO DE VIDA FAMILIAR DE DUVALL

FASE DO CICLO DE VIDA FAMILIAR TAREFAS DE DESENVOLVIMENTO ESPECÍFICAS DE FASE

V – Famílias com filhos adolescentes Facilitar o equilíbrio entre liberdade e responsabilidade no período
de amadurecimento e emancipação dos adolescentes.
Estabelecimento de interesses pós-parentais.
VI – Famílias com jovens adultos Permitir o lançamento dos filhos no exterior – no trabalho, serviço
militar, universidade, casamento – com rituais adequados e
assistência. Manter uma base de suporte familiar.
VII – Casais na meia-idade (ninho vazio) Reconstruir a relação de casal.
Manter a relação com as gerações mais velhas e mais novas.
VIII – Envelhecimento e pós-reforma Lidar com a viuvez e com o viver só.
Escolher um domicílio mais adaptado a esta fase de vida.
Lidar com a reforma.

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CICLO DE VIDA FAMILIAR DE DUVALL
LIMITAÇÕES

• Trata-se de um modelo datado, contextualizado à época:

o não se adapta, tal como foi desenvolvido, às circunstâncias da atualidade;
o desenvolvido à luz da realidade social, familiar e cultural do pós 2ª Guerra mundial.

• Apenas aplicável a famílias nucleares:

o casais que optam por não ter filhos;
o prolongamento da fase VI com a saída tardia dos filhos de casa;
o novas escalas (modelo de Carter e McGoldrick).

• Rigidez das tarefas a desempenhar ao longo das várias fazes do percurso;

• Escassa informação sobre as fases de transição e as crises normativas.

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LINHA DE VIDA DE MEDALIE

• Lista as ocorrências que aconteceram a um indivíduo num determinado período de tempo correlacionando
cronologicamente os acontecimentos com problemas de saúde;

• Padrão/impacto dos eventos de vida.

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APGAR FAMILIAR
• Instrumento de triagem psicossocial, facilmente exequível, que permite conhecer da funcionalidade da família
através da satisfação do indivíduo em 5 dimensões:

o Adaptation (Adaptação)
o Partnership (Participação)
o Growth (Crescimento)
o Affection (Afeto)
o Resolve (Resolução/Dedicação)

• Avaliação mediante a aplicação de questionário de 5 perguntas, cuja resposta pode ser “nunca”, “às vezes” e
“sempre” → pontua “0”, “1” e “2”, respetivamente;

• Entende-se por família o(s) indivíduo(s) com quem o utente habitualmente vive. Se vive só, consideram-se
família todos aqueles com quem mantém laços afetivos mais intensos.

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APGAR FAMILIAR
INDICAÇÕES

• Doença grave crónica ou incapacidade em qualquer elemento da família;

• Somatizações;
• Consumo excessivo de serviços de saúde;
• Múltiplas queixas de saúde;
• Grande lista de problemas;
• Dor crónica.

MÉTODO DE OLSON avalia a funcionalidade familiar através:

• capacidade de adaptação (habilidade do sistema familiar em mudar a sua estrutura de poder, relações de
papéis e regras de relacionamento);
• nível de coesão familiar (grau de autonomia individual e ligação emocional existente entre os seus
membros);
• comunicação (que é facilitadora dos processos de mudança).

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MÉTODO DE OLSON
MÉTODO DE OLSON avalia a funcionalidade familiar através:
• capacidade de adaptação (habilidade do sistema familiar em mudar a sua estrutura de poder, relações de
papéis e regras de relacionamento);
• nível de coesão familiar (grau de autonomia individual e ligação emocional existente entre os seus
membros);
• comunicação (que é facilitadora dos processos de mudança).

FUNCIONALIDADE:
• A chefia/poder não são disputados habitualmente;
• A autonomia individual é privilegiada, não existindo comportamentos controladores;
• As responsabilidades são assumidas e partilhadas;
• A ligação entre os elementos é sólida e equilibrada;
• A comunicação é aberta e respeita diferentes pontos de vista, procurando ponto de equilíbrio.

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APGAR FAMILIAR

COMPONENTE PERGUNTA
Adaptação Estou satisfeito com a ajuda que recebo da minha família, sempre que alguma
coisa me preocupa?
Participação Estou satisfeito pela forma como a minha família discute assuntos de interesse
comum e partilha comigo a resolução de problemas?
Crescimento Acho que a minha família concorda com o meu desejo de encetar novas
atividades ou de mudar o meu estilo de vida?
Afeto Estou satisfeito com o modo como a minha família manifesta afeição e reage
aos meus sentimentos, tais como irritação, pesar e amor?
Dedicação Estou satisfeito com o tempo que passo com a minha família?

“nunca”, “às vezes” e “sempre” → pontua “0”, “1” e “2”, respetivamente;

7-10 família altamente funcional; 4-6 família com moderada disfunção; 0-3 família com disfunção acentuada

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APGAR FAMILIAR
Limitações do APGAR familiar

• Não aplicável a pessoas com incapacidade de insight sobre a sua família;

• Difícil compreensão em utentes de baixo nível de instrução;
• Não aplicável a menores de 10 anos;
• Não indicado em famílias com disfunções complexas como o caso das emaranhadas;
• Apenas traduz a forma individual como o indivíduo perceciona a sua família num determinado momento;
• Avalia o grau de satisfação que o indivíduo conscientemente admite;

• Validação do APGAR para a população portuguesa: sensibilidade de 57% (verdadeiros positivos) e uma
especificidade de 86% (verdadeiros negativos) → semelhante a outras populações
• Não avalia nem classifica famílias quanto à funcionalidade familiar em si mesma, sendo questionada a
sua utilização como método de rastreio;
• Pode contribuir para o estudo de um padrão disfuncional de uma família em conjugação com outros
métodos.

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DESENHO INFANTIL

• O desenho deve ser utilizado sistematicamente, após os 2 anos de idade, na consulta de saúde infantil;
• Dos 2 aos 5 anos de idade, é desejável usar o desenho sistematicamente para melhorar o conhecimento
da criança e avaliar o seu desenvolvimento → informação com valor técnico

• A descrição do desenho por parte da criança, é importante para perceber a sua realidade.

O circulo de Thrower pode ser usado como equivalente ao desenho infantil nas crianças mais velhas a partir dos
10 anos em que é frequente dizerem “não sei desenhar”.

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ESCALAS
Escala de readaptação social de Holmes Rahe:

• Avalia o stress social (dificuldades a que o indivíduo/família estiveram sujeitos) determinando a probabilidade
de vir a sofrer de doença psicossomática;

• A separação conjugal e o divórcio são, depois da morte do cônjuge, os acontecimentos geradores de maior
stress;

• Validada para o contexto espanhol mas não para Portugal;

• Considera 43 acontecimentos de vida geradores de stress (denominados unidades de mudança vital) que têm
pontuações relativas:
o soma >150 pontos → possibilidade de afetar a família ou o estado de saúde dos seus membros → maior
incidência de doenças.

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ESCALAS
Escala de Graffar:

• Caracterização socioeconómica;

• 5 critérios: profissão; nível de instrução; fontes de rendimento; conforto do alojamento; aspeto do bairro onde
habita;

• Soma dos pontos: classe social alta, média-alta,…

• Permite ter a noção do nível socioeconómico do agregado, das condições da habitação, dos recursos
disponíveis;

• Por vezes, é difícil questionar o utente e abordar o tema.

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ESCALAS
Escala de Graffar
exemplo:
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ESCALAS
Escala de risco familiar de Segovia Dreyer:

• Escala de risco familiar;

• Não se encontra publicada nem tem estudos de validação ou análise de fiabilidade e consistência interna;

• 17 itens, nove dos quais classificados com 1 ponto e oito classificados com 2 pontos:
o >3 pontos: família de médio risco;
o >6 pontos: família de alto risco.

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ESCALAS
Escala de risco familiar de Garcia-Gonzalez:

• Escala de risco familiar;

• Identifica famílias vulneráveis avaliando parâmetros demográficos, socioeconómicos e de saúde;

• Sem publicações relativas a construção, validação ou análise de validade ou consistência interna;

• 6 itens, valendo 1 ponto cada:

o >2 pontos: médio risco;
o >4 pontos: alto risco;

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CRITÉRIOS PARA AVALIAÇÃO FAMILIAR
Necessidade de avaliação familiar, quando:

• se trata de um utente que procura o médico pela primeira vez

o obter informação da estrutura da família no sentido de antecipar problemas de saúde e iniciar medidas de
prevenção;
o perceber a dinâmica familiar para melhor compreender o impacto do problema de saúde no utente e vice-
versa.

• o problema de saúde implica mudança de papéis na família

o fundamental ao nível da adesão terapêutica;
o importante avaliar cuidadores e o impacto dos cuidados na saúde dos mesmos.

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CRITÉRIOS PARA AVALIAÇÃO FAMILIAR
Necessidade de avaliação familiar, quando:

• um acontecimento negativo, com sérias consequências, afeta a família (p. ex doença crónica)
o divórcio, morte, separação, diagnóstico de doença crónica;
o fundamental o MF ajudar a família a encontrar soluções e a referenciar, se necessário;
o nem sempre as famílias precisam de ajuda externa.

• a história clínica do utente, de uma forma aberta ou coberta, sugere disfunção familiar na etiologia do
problema de saúde
o frequentemente aspetos disfuncionais apresentam-se disfarçados em sintomas físicos, problemas
psicossomáticos, ausência de sintomas de doença orgânica;
o inúmeros sintomas físicos e visitas a múltiplos profissionais de saúde;
o em situações de somatização, utilização exagerada dos serviços de saúde, queixas múltiplas e dor crónica
→ imprescindível a avaliação familiar.

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CRITÉRIOS PARA AVALIAÇÃO FAMILIAR
Situações em que a avaliação familiar é mandatória:

• Sintomas inespecíficos (cefaleias, lombalgias, dores abdominais…) em utentes com grande frequência de
consultas sem doença orgânica;
• Utilização excessiva dos serviços de saúde ou consultas frequentes a diferentes membros da família (muito
suspeito de disfunção familiar);
• Dificuldade de controlo de doenças crónicas;
• Problemas emocionais ou de comportamento, graves;
• Efeito mimético (sobretudo após ter ocorrido uma situação anterior grave na família);
• Problemas conjugais e sexuais;
• Triangulação, sobretudo com a criança;
• Doenças relacionadas com estilo de vida e ambiente;
• Doenças nas fases de transição do ciclo de vida;
• Morte na família, acidente grave, divórcio,…;
• Sempre que o modelo bio-médico tradicional se apresente inadequado ou insuficiente (não adesão à
terapêutica, ineficácia do tratamento).

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CRITÉRIOS PARA AVALIAÇÃO FAMILIAR
Recomendações para avaliação familiar:

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CRITÉRIOS PARA AVALIAÇÃO FAMILIAR

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CRITÉRIOS PARA AVALIAÇÃO FAMILIAR

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AVALIAÇÃO FAMILIAR

A inclusão dos resultados dos métodos de avaliação familiar nos registos clínicos não tem uma localização pré-
definida.

Quando há indicação para a utilização destes métodos, na maioria dos casos devem ser registados no “O”,
enquanto resultado da aplicação de uma escala ou questionário.

As exceções poderão ser o genograma, a linha de vida de Medalie e o ciclo de vida familiar de Duvall, cuja
localização natural será nos dados base.

Registo médico orientado por problemas em medicina geral e familiar: atualização necessária. Mónica Granja, Conceição Outeirinho. RPMGF, 2018
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FATORES FAMILIARES NA DOENÇA
Fatores familiares protetores:

• Coesão familiar;
• Competências de coping do cuidador;
• Relações de suporte mútuas;
• Organização familiar;
• Comunicação direta acerca da doença

Fatores familiares de risco:

• Conflito;
• Criticismo;
• Trauma psicológico relacionado com a doença;
• Isolamento familiar;
• Disrupção das tarefas familiares devido à doença;
• Rigidez ou perfecionismo.

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FATORES FAMILIARES NA DOENÇA
Fatores familiares protetores na doença em crianças:
• Aproximação emocional entre os membros da família;
• Coping parental eficaz face às exigências da doença;
• Aliança entre a família e o profissional de saúde;
• Conhecimentos sobre a doença (criança e família);
• Bom coping na relação entre os fatores de risco/proteção;
• Boa adaptação à doença;
• Disponibilidade de tempo para lazer, por parte da família.

Fatores familiares de risco na doença em crianças:

• Conflito e criticismo nos membros da família;
• Trauma psicológico resultado da doença e seu tratamento;
• Isolamento por parte do cuidador (mãe);
• Presença de outros stressores externos de elevada intensidade.

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FATORES FAMILIARES NA DOENÇA

Fatores familiares associados a uma boa adaptação à doença em crianças com doença crónica

• Equilíbrio entre a doença e as outras necessidades da família;

• Existência de fronteiras claras;
• Competência a nível da comunicação;
• Atribuição de significado positivo à situação;
• Flexibilidade familiar;
• Coesão familiar;
• Coping ativo;
• Manutenção do apoio social;
• Desenvolvimento de uma relação de colaboração com os profissionais de saúde.

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FATORES FAMILIARES NA DOENÇA

Fatores familiares protetores na doença em adultos:

• Funcionamento familiar;
• Suporte emocional familiar.

Fatores familiares de risco na doença em adultos:

• Falta de apoio familiar;
• Não exprimir emoções;
• Negatividade ao nível da relação marital.

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