Ramos EML et al.
Artigo de Revisão
Tratamento fonoaudiológico em queimadura orofacial
Speech-language treatment in orofacial burn
Evelyne M. L. Ramos 1, Fabrícia M. G. Danda1, Flavia T. C. Araujo 1, Renata M. F. L. Regis 1, Hilton J. Silva 2
RESUMO ABSTRACT
Objetivos: Após ter sido detectado o desconhecimento de vários pro- Objective: After having been detected the ignorance of several professio-
fissionais da Fonoaudiologia e de áreas afins, bem como da população nals in speech therapy and related areas as well as the population studied
estudada, sobre o assunto em nossa região, procuramos através de on the issue in our region; we have tried to stand out the importance of
estudos bibliográficos, por em evidência a importância do tratamento speech therapy and the therapeutic procedures related to orofacial burns
fonoaudiológico e os processos terapêuticos relacionados às queimaduras via bibliographic research. Method: books addressing data on burns,
orofaciais. Método: Foram analisados livros que abordaram dados sobre orofacial motricity and speech treatment in patients with head and neck
queimaduras, motricidade orofacial e tratamento fonoaudiológico em pa- burnt were analyzed, in addition to books on health area in general and
cientes acometidos por queimaduras de cabeça e pescoço, além de livros scientific articles from LILACS, MEDLINE and SciELO databases. Results:
da área da saúde em geral e artigos científicos nas bases de dados LILACS, Patients with orofacial burns exhibit severe changes that compromise func-
MEDLINE e SciELO. Resultados: Os pacientes com queimaduras oro- tions of the stomatognathic system and facial mime. However, difficulties
faciais apresentam graves alterações que comprometem as funções do are found by the speech therapist to be inserted in the multidisciplinary
sistema estomatognático e a mímica facial. Contudo, ainda é observada a team involved; thus, groups of people are deprived of speech assistance.
dificuldade do fonoaudiólogo ser inserido na equipe multidisciplinar envol- Conclusions: Burns are thermal injuries that cause lesions in the tissues
vida; com isso, grupos de pessoas estão deixando de receber assistência accompanied by pain, which is something common in this type of accident,
fonoaudiológica. Conclusões: As queimaduras são traumas térmicos que leaving most of the times, irreversible sequelae to burns victims. Burns that
ocasionam lesões nos tecidos acompanhadas de dor, o que é algo comum reach the face can cause scars that affect the communication ability and the
nesse tipo de acidente, deixando, na maioria das vezes, sequelas irreversí- functionality of the orofacial motor system in people burned. Despite the
veis às vítimas de queimaduras. As queimaduras que atingem a face podem growing advances in the treatment of major burns, there are considerable
acarretar cicatrizes que prejudicam a capacidade de comunicação, assim mortality and morbidity rates. Survivors of severe burns still carry a heavy
como a funcionalidade do sistema motor orofacial dos indivíduos queima- burden of physical and psychosocial sequelae that cause great suffering.
dos. Apesar dos crescentes avanços obtidos no tratamento dos grandes
queimados, ainda são consideráveis as taxas de mortalidade e morbidade.
Os sobreviventes de queimaduras graves ainda carregam um pesado fardo
de sequelas físicas e psicossociais que geram grande sofrimento.
DESCRITORES: Queimaduras. Face. Sistema estomatognático. Fono- KEY WORDS: Burns. Face. Stomatognathic system. Speech, language and
audiologia. hearing sciences.
1. Especialização em Motricidade Orofacial pela Faculdade Integrada do Recife.
2. Doutor em Nutrição pela Universidade Federal de Pernambuco.
Correspondência: Evelyne M. L. Ramos. Rua São Salvador, 105 apt 1002 – Espinheiro -
Recife, PE, Brasil – CEP 52020-200
Email: [email protected]
Recebido em: 5/5/2009 • Aceito em: 12/8/2009
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Tratamento fonoaudiológico em queimadura orofacial
A
Fonoaudiologia é uma especialidade e disciplina acadêmica DISCUSSÃO
voltada ao estudo do desenvolvimento, dos distúrbios e Nas lesões por queimaduras, a pele é o órgão mais afetado (7).
das diferenças da comunicação humana em seus aspec- A pele íntegra constitui um dos mais importantes elementos de
tos de fala, linguagem oral e escrita, audição e sistema sensório proteção do organismo humano contra os agentes de agressão
motor oral. Promove, habilita, aperfeiçoa e recupera os padrões ambiental (8). Histologicamente, a pele é composta pela epiderme e
comunicativos1. pela derme. A epiderme compõe-se de células que se originam na
A Motricidade Orofacial é a especialidade da Fonoaudiolo- derme e migram para a superfície. A pele é constituída por ceratina
gia que tem como objetivo prevenção, avaliação, diagnóstico que protege o organismo das agressões do meio e evita a perda
funcional e tratamento de alterações relacionadas ao sistema exagerada de líquidos (7).
estomatognático, bem como a estética facial2. O objeto de estudo A queimadura é uma lesão dos tecidos orgânicos em decorrên-
da motricidade orofacial é o sistema estomatognático, que iden- cia de um trauma de origem térmica(8, 9). São acidentes relativamente
tifica um conjunto de estruturas orais que desenvolvem funções comuns, as repercussões para a vítima variam de uma lesão super-
comuns, tendo como característica constante a participação da ficial ao óbito, com a possibilidade de anos de tratamento, invaria-
mandíbula. Esse sistema é formado por vários tecidos e órgãos velmente com sequelas físicas, funcionais, psíquicas e sociais(10, 11).
como: músculos, ossos, dentes, articulações, glândulas, mucosas
Os riscos gerais do queimado nas primeiras horas dependem
e o suporte neurovascular correspondente3.
fundamentalmente da extensão da área queimada, sendo maior a
As funções responsáveis por este sistema são: as sensitivas repercussão sistêmica, devido à perda das funções da pele, quanto
(estomatognosia) e as motoras (estomatoponia). As funções mo- maior for a área afetada. A extensão é calculada em porcentagem
toras estão classificadas em: clássicas e adaptativas. As clássicas da superfície corporal total, sendo consideradas apenas as áreas
são: mastigação, sucção, deglutição, respiração e fonoarticulação. queimadas com profundidade de segundo e terceiro graus12.
Essas funções são mais conhecidas cientificamente, por esta razão,
A profundidade da queimadura é um sistema de classificação que
são as mais exploradas dentre as funções do sistema estomatog- descreve a aparência da queimadura pela lesão das várias camadas
nático. As adaptativas são: bocejo, beijo, mordida, mímica facial, da pele. O paciente com lesão por queimadura geralmente exibe
vocalização, cuspidura, sopro, etc. São funções pouco conhecidas mais do que um tipo de queimadura, sendo a classificação difícil
cientificamente, sendo pouco exploradas4. de ser realizada13.
O fonoaudiólogo é o profissional habilitado a atender pessoas A classificação das queimaduras está relacionada de acordo com
que apresentam dificuldades na realização dessas funções5. A Mo- o grau e profundidade da lesão. As queimaduras de primeiro grau
tricidade Orofacial possui várias interfaces com outras profissões e atingem a camada mais externa da pele, a epiderme, este tipo de
outras especialidades. Com os novos campos de conhecimento e queimadura não provoca alterações hemodinâmicas, nem altera-
o aumento de perspectivas de novos trabalhos, os fonoaudiólogos ções clínicas significativas, a região atingida encontra-se hiperemiada
têm desenvolvido técnicas específicas de atuação6. na ausência de bolhas ou flictenas 7-9, 13.
As queimaduras de segundo grau são aquelas que atingem
MÉTODO tanto a epiderme como parte da derme. A característica clínica mais
Foram analisados livros que abordaram dados sobre Fonoau- marcante é a formação de bolhas ou flictena7, 9, 13, 14. Já as queima-
diologia; Motricidade Orofacial; Sistema Estomatognático; Fisio- duras de terceiro grau acometem a totalidade das camadas da pele
logia da Pele; Queimaduras Conceito, Etiologia e Classificação; (epiderme e derme) e, em muitos casos, outros tecidos, tais como
Fisiopatologia da Queimadura; Queimaduras na Face e Pescoço; o tecido celular subcutâneo, músculo e tecido ósseo. Dentre as
Cicatrização; Enxertia; Alimentação Via de Acesso; Alterações do queimaduras é a mais grave, provocando lesões deformantes7,9,14.
Sistema Estomatognático Causadas por Queimaduras; Processo A classificação da queimadura em crianças torna-se diferente
Terapêutico Fonoaudiológico em Pacientes Queimados; Equipe pelo fato de ser considerada a superfície corporal queimada, sen-
Interdisciplinar. Além de livros da área da saúde em geral e artigos do a superfície corporal da criança menor do que a do adulto. As
científicos nas bases de dados LILACS, MEDLINE e SciELO, utili- queimaduras em crianças podem ser classificadas, em pequeno
zando as seguintes palavras-chaves: Queimaduras; Queimados; queimado, quando ocorre queimadura de segundo grau ≤ a 5% da
Sistema Estomatognático; Face; Atendimento Fonoaudiológico a superfície corporal; médio queimado, com queimadura de segundo
pacientes queimados; Sunburn e Face; Sunburn e Stomatognathic grau > a 5% e ≤ a 15% da superfície corporal ou terceiro grau <
System; Stomatognathic System e Face; Stomatognathic System; 5% da superfície corporal e; grande queimado, com queimadura
Modification e Stomatognathic System. de segundo grau > a 15% da superfície corporal, de terceiro grau
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> a 5 % da superfície corporal e qualquer extensão com uma ou mento (discromias), degeneração maligna, que ocorre em cicatrizes
mais situações adversas que podem agravar o quadro clínico9, 15. pós-queimadura9.
As infecções são responsáveis por 75% dos óbitos nos pacientes O processo de cicatrização, em caso de enxertia, fica em curso
queimados, assumindo características peculiares de desenvolvi- por 6 meses a 2 anos, até que a pele fique madura. Nesse ponto, a
mento por motivos ligados a alterações depressoras e imunológicas vascularização da ferida está quase normal e não há mais deposição
do hospedeiro, bem como por condições locais predisponentes de colágeno no local. Com exceção das feridas pequenas, todas as
após a lesão, que favorecem o desenvolvimento bacteriano14. feridas de espessura completa requerem enxerto de pele. As feridas
profundas de espessura parcial que demoram a cicatrizar também
Os sinais mais comuns que indicam a presença de infecções são podem necessitar de enxerto17.
as conversões da queimadura fina para espessa com necrose e a
aparência de áreas focais negras ou hemorrágicas escuras. Deve-se A enxertia da pele na face só é realizada quando não existe
lembrar que pequenos traumas locais podem provocar pequenas conveniência em esperar a regeneração epitelial espontânea. A pele
hemorragias locais. Por esses pacientes estarem com as camadas da face, pela presença de grande quantidade de anexos da derme,
apresenta fácil restauração epitelial. A face representa 5% do re-
subepiteliais expostas, há maior predisposição a infecções geradas
vestimento cutâneo, porém, histologicamente, tem características
pelos mais diversos microorganismos16.
que proporcionam uma perda exagerada de líquidos no interior dos
Há várias hipóteses para o surgimento de infecções nas queima- tecidos, resultando na presença rápida e volumosa de líquido con-
duras, entre elas a contaminação das feridas por fatores ambientais centrado na face e no pescoço, tornando o paciente desfigurado7.
e hospitalares como, por exemplo, a veiculação cruzada de micro-
Os pacientes com queimaduras de face e pescoço apresentam
organismos por profissionais de saúde que assistem o paciente e a graves alterações morfológicas que comprometem a realização de
inadequada manipulação de material de procedimentos. Acredita- algumas funções do sistema estomatognático19.
se também que a autocontaminação, a partir de germes, já exis-
tentes nos folículos pilosos e glândulas sebáceas são responsáveis A intervenção fonoaudiológica inicia-se ainda no leito, partindo
pela maioria das infecções14. das informações obtidas em seu prontuário. Com o paciente em
estado de “ferida aberta”, o fonoaudiólogo tem a possibilidade de
A infecção não é comum nas queimaduras de face, e quando aproveitar o momento para estabelecer uma relação de cordiali-
ocorre, o seu tratamento é muito difícil e de péssimo prognóstico. dade, empatia, conhecendo-o, ouvindo suas queixas e da família20.
Torna-se difícil combater a infecção, por ser difícil a aplicação de
ultra-violeta nessa região 7. Ao fazer a anamnese, o fonoaudiólogo poderá examinar o
paciente, observando comportamentos, posturas, hábitos e fun-
A cicatriz decorrente de trauma tecidual caracteriza-se por um ções. Na avaliação do sistema estomatognático, faz-se necessário
tecido fibroso, de estrutura, textura e elasticidade diferentes do observar tanto as partes duras como as moles, ou seja, ossos e
tecido sadio. Durante a cicatrização, a hemostasia combate infec- músculos. A avaliação deverá ser completa, não só examinando
ção, redução da área cruenta e a epitelização, que ocorrem, a fim todas as estruturas que compõem este sistema como a relação
de evitar sangramento, sepse, perda volêmica, além de proteger entre elas, já prevendo as possíveis alterações dessas estruturas21.
o organismo do meio externo. A cicatrização apresenta grande
O principal objetivo do fonoaudiólogo junto a pacientes queima-
complexidade e o processo envolve quatro etapas, divididas desta
dos é realizar um trabalho precoce e reabilitar as sequelas funcionais
maneira com fins didáticos: inflamatória, epitelização, fibroplasia e
do sistema estomatognático e aparelho fonador22-24. Tais alterações
remodelação17. podem variar de acordo com o agente etiológico, estruturas envol-
Há também diferentes tipos de cicatrização ou tegumento em vidas, profundidade e extensão da lesão23, 24.
casos de queimaduras, resultantes de sua cura, conforme a etiolo- As funções de sucção, mastigação, deglutição e fala apare-
gia e a profundidade da lesão. Na queimadura superficial em que cem, na maioria das vezes, com alterações significativas, devido
ocorre apenas destruição da epiderme, a cicatrização é obtida por à modificação anátomo-funcional das estruturas envolvidas nestas
meio da regeneração da camada, no processo de epitelização. Nas funções5, 24.
queimaduras superficiais com destruição da derme, os anexos da
pele permanecem em porção íntegra, originando células epiteliais Ressaltamos o trabalho com a função respiratória, relevante
para a restauração da epiderme. Nas queimaduras de espessura no processo terapêutico desde a Unidade de Terapia Intensiva,
total, ocorre destruição de toda a epiderme e de quase toda a der- principalmente em pacientes com queimaduras inalatórias, casos
me, não restando anexos cutâneos para promover reepitelização18. frequentes em queimaduras de face. Podem apresentar também
perda da mímica facial, disfunção têmporo-mandibular e, principal-
Uma vez estabelecidas, as cicatrizes estão sujeitas às evoluções mente, redução da abertura oral, seguida por tratamento cirúrgico
como atrofia, hipertrofia, retração, calcificação, alterações do pig- de microstomia, que sem o tratamento complementar funcional,
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levava ao resultado restrito de aumento da abertura oral no pós- A nutrição via oral é a forma mais fisiológica de prover calorias e
cirúrgico5, 24, 25. proteínas, devendo ser indicada nas primeiras 24 horas, conforme
a tolerância, adaptada às necessidades individuais. Paciente com
A higiene intra-oral deve ser feita constantemente desde o superfície corporal queimada inferior ou igual a 20% consegue
início, mesmo com as dificuldades provocadas pelo edema, pela obter adequado aporte protéico calórico via oral, associado à
alta frequência de formações cicatriciais e pelas possibilidades cons- suplementação de nutrientes específicos26.
tritivas, a fim de evitar infecções. O paciente com face queimada
tem muitas vezes comprometimento, direta ou indiretamente, das Utilizam-se dietas enterais fornecidas através de sonda na-
funções digestivas7. sogástrica plástica de fino calibre e posicionamento gástrico, em
pacientes grandes queimados com área lesada superior a 30% da
Todos os exercícios realizados devem ser isométricos e de alon- superfície corporal, desnutridos previamente com queimaduras
gamento, pois nosso maior problema é a redução da mobilidade extensas e pacientes pequenos queimados, mas com queimaduras
das estruturas envolvidas na região orofacial e cervical; manobras de boca e lábios, e pacientes em coma8.
isométricas intra-orais devem respeitar o sentido das fibras mus-
A dieta por via oral é sempre mantida e, conforme o paciente
culares dos músculos mastigatórios e faciais25.
comece a aceitar melhor a dieta oral e a queimadura a cicatrizar,
As técnicas de fricção (manipulação da musculatura mais diminui-se o volume da dieta enteral e aumenta-se o volume oral,
profunda) e alongamento (alongar estruturas patologicamente até a retirada completa da enteral26.
encurtadas) contribuem para conferir à pele aspecto de superfície
Após a alta hospitalar, esses pacientes devem continuar com
queimada, pois, após esse procedimento, ocorre afrouxamento atendimento nos ambulatórios das especialidades necessárias,
dos tecidos aderidos e amolecimento da cicatriz. A manipulação dando continuidade ao atendimento iniciado no leito, incluindo
firme é aplicada de modo a atingir os músculos mais profundos. sessões fonoaudiológicas semanais. Nesse momento, a atuação
Nela, introduz-se calor na região a ser tratada, provocando efeito do fonoaudiólogo faz-se imprescindível, já que promoverá maior
de vasodilatação. Durante os processos de cicatrização, utiliza-se a qualidade alimentar e comunicativa no paciente queimado19.
palpação para compor manobras intra-orais e edificam-se técnicas
de atuação específicas em estruturas musculares9. Chegar a formar uma equipe multidisciplinar é o primeiro
passo, mas de nada adiantaria se cada membro atuasse de modo
Com a utilização das manobras, pode-se observar melhora na individual, pois o ideal é a formação de um grupo interdisciplinar,
aparência das cicatrizes, no entanto, esse não é o foco principal com cada profissional ocupando-se de sua área específica, mas
da intervenção fonoaudiológica. Entende-se que, o ganho na também se preocupando com o que acontece paralelamente, de
melhora da aparência das cicatrizes é secundário na realização forma que o tratamento seja global, integrativo e interativo, sendo
das funções5. fundamental a troca de informações e ocorrendo a discussão do
caso do paciente27.
Após o período de cicatrização incluem-se as manobras de
compressão intra e extra-oral, durante 5 a 8 segundos, em locais Portanto, os objetivos das intervenções devem ser discutidos
pontuais da área cicatricial; pequenos movimentos circulares, pelo médico, pelos terapeutas de todas as áreas e pelo paciente
favorecendo o desalinhamento das fibras colágenas aglomeradas; de maneira realista. Deve-se, então, estabelecer a programação
compressão extra-oral associada a movimentos antagônicos teci- do tratamento levando em consideração as condições psicológicas
duais na área cicatricial; manobras com alongamento do cordão e as necessidades do paciente e seus acompanhantes9.
cicatricial, associados a movimentos antagônicos contrários ao
sentido do cordão; massagens em áreas teciduais adjacentes à CONCLUSÃO
cicatriz9.
As queimaduras vêm sendo um grande problema de saúde
Quanto maior o tempo que a pele fique retraída, sem de- pública no país, levando ao paciente queimado graves alterações
senvolver nenhum trabalho, mais sequelas podem aparecer, estruturais, funcionais e emocionais, prejudicando sua vida social
reduzindo funcionalmente os movimentos dos músculos da face e produtiva. O atendimento fonoaudiológico a pacientes com
e aspectos cicatriciais hipertróficos 25. queimaduras orofaciais necessita de maior conhecimento por
parte dos fonoaudiólogos e de outros profissionais de áreas afins.
A alimentação dos pacientes queimados deve ser rica em vi- Espera-se, com este estudo, contribuir para expansão do mercado
taminas e calorias a partir do terceiro dia, devido à hiperatividade pouco explorado, com o intuito de despertar o interesse acerca
catabólica presente, o que só é corrigida após o fechamento das desse assunto, sensibilizando os profissionais da área da saúde, em
feridas. O grande queimado sofre, em geral, de anorexia e deverá torno desta problemática que atinge os pacientes e seus familiares,
por isso fazer uso de alimentos de sabor agradável, de pouco uma vez que o trabalho fonoaudiológico é significativo, também,
volume e com intervalos pequenos entre as refeições7. na melhoria da qualidade de vida desses indivíduos.
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