Abordagem

à vítima
EMERGÊNCIA MÉDICA
“Viva como se fosse morrer amanhã,
aprenda como se fosse viver para sempre.”

GANDHI

Versão 2.0
1ª Edição, 2012
ISBN 978-989-8646-04-0

9 789898 646040
 ABORDAGEM
À VÍTIMA

PREFÁCIO
 Prefácio

O Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM) tem habilitando-os a uma atuação de teor avançado que
feito esforços consideráveis para melhorar a resposta poderá fazer toda a diferença na vida daqueles que
às situações de emergência médica, sobretudo no diariamente assistimos, em cenários muitas vezes
que diz respeito aos tempos de resposta, ao acesso a complexos e hostis.
cuidados de emergência e à eficiência da sua atuação. Nestas páginas pode encontrar o trabalho de uma vasta
Mas, este esforço para que o Sistema Integrado de equipa, nas áreas técnicas, pedagógicas e, também,
Emergência Médica trabalhe cada vez melhor não audiovisuais, que trabalhou afincadamente para lhe
pode ficar apenas por aqui. É também fundamental poder disponibilizar este Manual, que esperamos
melhorar a nossa capacidade de intervenção nos que se venha a revelar como uma ferramenta útil do
CODU, no terreno, as nossas competências técnicas seu processo evolutivo de aquisição de novos e/ou
e actualizar os conhecimentos, de forma permanente melhores conhecimentos. A toda esta equipa, cuja
e continuada, habilitando todos os operacionais a composição encontrará na Ficha Técnica, aqui fica o
intervirem da melhor forma possível. agradecimento do INEM pelo bom trabalho realizado.
Assim, é com grande satisfação que lhe apresentamos Termino, afirmando que o INEM conta com todos e com
o novo Manual de Abordagem da Vitima, onde poderá cada um para garantir uma assistência tecnicamente
encontrar aquelas que são as boas práticas atuais, qualificada, sempre com um elevado respeito e
consensualizadas a nível nacional e internacional, consideração pela vida humana, a todos aqueles
na abordagem inicial às vítimas, seja de trauma seja que possam eventualmente necessitar do nosso
de doença súbita. saber e das nossas competências. Por isso, por essa
responsabilidade acrescida, temos a obrigação de
Todos aqueles que desempenham funções operacionais aproveitar cada dia como uma oportunidade única
na emergência médica pré-hospitalar, têm a perfeita e irrepetível para aprendermos, para melhorarmos.
noção de que é, maioritariamente, nesta abordagem Que este manual seja um dos instrumentos a utilizar
inicial da vítima, bem estruturada e sequencial, que na prossecução desse modo de vida.
muitas vidas podem e devem ser ganhas.
Este Manual destina-se a Enfermeiros e Médicos, Miguel Soares de Oliveira
permitindo-lhes aprofundar conhecimentos previamente Presidente do Conselho Diretivo do INEM
adquiridos e também adquirir novas competências,
ABORDAGEM
À VÍTIMA
ficha tÉcnica

Coordenação Técnico-Científica Validado pela Comissão de Peritos

Miguel Soares de Oliveira, Ana Teresa Lufinha,

Presidente do Conselho Diretivo do INEM Hospital Militar Principal, Médico (Anestesiologia)
Luís Meira,
INEM (Departamento de Formação em Emergência António Marques,
Médica) Médico (Anestesiologia) Hospital de Santo António, Médico (Anestesiologia)
Miguel Valente,
INEM (Departamento de Formação em Emergência Armando Almeida,
Médica), Enfermeiro Administração Regional de Saúde (Algarve),
Rodrigo Catarino, Enfermeiro
INEM (Departamento de Formação em Emergência
Médica), Enfermeiro Cândida Durão,
Escola Superior de Enfermagem de Lisboa,
Enfermeira

Carlos Luz,
Hospital Garcia de Orta, Médico (Cirurgia)

Daniel Ferreira,
Autores Hospital da Luz, Médico (Cardiologia)

Inês Elvas, Ernestina Gomes,

Centro Hospitalar Lisboa Central, Enfermeira Hospital Pedro Hispano, Médico (Anestesiologia)

Ana Catarina Conceição, Fernando Próspero,

Centro Hospitalar Lisboa Ocidental, Médico Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro,
(Medicina Interna) Médico (Cirurgia)

Miguel Valente, Francisco Abecasis,

INEM (Departamento de Formação em Emergência Centro Hospitalar Lisboa Norte, Médico (Pediatria)
Médica), Enfermeiro
Hélder Pereira,
Rodrigo Catarino, Hospital Garcia de Orta, Médico (Cardiologia)
INEM (Departamento de Formação em Emergência
Médica), Enfermeiro João João Mendes,
Centro Hospitalar Lisboa Central, Médico (Medicina
Joana Manuel, Interna)
Hospital Garcia de Orta, Médico (Anestesiologia)
José Artur Paiva,
Miguel Ghira, Hospital de São João, Médico (Medicina Interna)
Hospital de Loures, Médico (Anestesiologia)
Miguel Félix,
João Correia, Centro Hospitalar de Coimbra, Médico (Pediatria)
Hospital Garcia de Orta, Médico (Medicina Interna)

Bruno Brito,
Psicólogo

Sónia Cunha,
INEM (Delegação Regional do Norte), Psicólogo Design e Paginação
David Rafachinho
Daniel Ferreira, Pedro Santos
Hospital da Luz, Médico (Cardiologia)

Ana Teresa Lufinha,

Hospital Militar Principal, Médico (Anestesiologia)
 ABORDAGEM
À VÍTIMA

ÍNDICE

SECÇÃO 1
ABORDAGEM INICIAL DA VÍTIMA (ADULTO)

1. Abordagem inicial à vítima 14

a. Avaliação do local e segurança 16
b. Avaliação da vítima: abordagem ABCDE 17
c. Abordagem da vítima 18
d. ABCDE: Situações de risco de vida 20
e. Avaliação Primária 21
2. Airway: Permeabilização da via aérea com controlo da coluna cervical 22
3. Breathing: Ventilação e Oxigenação 24
4. Circulation: Assegurar a circulação com controlo da hemorragia 28
a. Identificar e controlar hemorragias 29
b. Avaliar a perfusão: Pulso 30
c. Avaliar a perfusão: Pele 30
d. Avaliar a perfusão: Tempo de preenchimento capilar (TPC) 30
5. Disability: Disfunção neurológica 34
a. O estado de consciência 35
b. Escala de coma de Glasgow 36
c. Lateralização da resposta motora 38
d. Nível da lesão vertebro medular 38
e. Pupilas: tamanho, simetria e reatividade 38
6. Expose/Environment: Exposição com controlo da temperatura 40
7. Avaliação Secundária 42
a. Parâmetros vitais 42
b. Recolha de informação 42
c. Observação geral/sistematizada 42
8. Transporte 44

SECÇÃO 2
ALGORITMOS

1. Dispneia 50
a. Abordagem da vítima com dispneia 50
2. Hipoperfusão e choque 52
a. Abordagem à vítima com hipoperfusão/choque 52
3. Dor toraco-abdominal 54
a. Abordagem à vítima com dor tóraco-abdominal 54
4. Alteração do Estado de Consciência 56
a. Definições 56
b. Anatomia da (in)consciência 56
c. Gradação do nível de consciência 56
d. Etiologias da AEC 56
SECÇÃO 3
TÉCNICAS DE ABORDAGEM À VÍTIMA

1. Aspetos facilitadores da comunicação 64

a. Aspetos facilitadores da comunicação verbal 64
b. Aspetos facilitadores da comunicação não verbal 65
2. Abordagem a populações específicas: crianças e pessoas com necessidades especiais 66
a. Crianças 66
b. Surdos 67
c. Cegos 67
d. Idosos 67
3. Abordagem em contextos específicos, urgências médico-legais 68
a. Violência Doméstica 68
b. Maus tratos a dependentes 69
c. Violação/Abuso sexual 70
d. Especificidades da intervenção com crianças vítimas de abuso/violação 71
4. Trauma psicológico 72
a. Avaliação 72
b. Abordagem à vítima de trauma psicológico 72
c. Notificação da morte 74
 ABORDAGEM
À VÍTIMA

SECÇÃO 4
ANEXOS

1. Oximetria 80
a. Oximetria: O que é? 81
b. Oximetria: como funciona? 81
c. Oximetria: como se deve utilizar? 81
d. Oximetria: para que serve? 82
e. Oximetria: Limitações 82
2. Capnografia e Capnometria 84
a. Capnografia e Capnometria: o que é? 85
b. Espaço morto: o que é? 85
c. Fisiologia do dióxido de carbono 86
d. Relevância da monitorizaçãoo por capnografia 86
e. Tecnologia 87
f. Capnograma 88
i. Capnograma normal 88
ii. Capnograma com alterações na forma da onda 88
1. Perda súbita de EtCO2 88
2. Perda gradual de EtCO2 89
3. EtCO2 sustentado baixo 89
4. Aumento gradual de EtCO2 89
5. Elevação de EtCO2 89
6. Aumento da linha de base 89
7. Plateau alveolar ausente 90
8. Curva em forma de “barbatana de tubarão” 90
g. Aplicações clínicas da capnografia no pré-hospitalar 91
i. Vítimas entubadas 91
ii. Vítimas não entubadas 92
3. ECG 12 Derivações 94
a. ECG: Indicações 96
b. ECG: Técnica 96
c. ECG: Considerações 97
d. ECG: Desafios 98
4. Acesso IO 100
a. Indicações 101
b. Contraindicações 102
c. Localização 102
d. Complicações 103
e. Técnica 103
5. Dor 104
a. Caraterização da dor 105
b. Regras para aplicação das escalas da dor 105
6. Sedação e Analgesia 106
a. Terminologia 107
b. Benzodiazepinas 107
c. Sedativos barbitúricos e não barbitúricos 108
d. Analgésicos opióides 108
e. Analgésicos não opióides 109
f. Abordagem da sedação e analgesia 109
g. Antagonistas 110
h. Recomendações 110
7. Fluxos de ativação da UMIPE 112
8. Verificação de cenário com existência de cadáver 118
a. Aspetos legais da verificação da morte 119
b. Cronotanatogenose 120
c. Intervenção em eventos traumáticos com implicações
forenses em ambiente pré-hospitalar 122

SECÇÃO 5
BIBLIOGRAFIA E SIGLAS 124
 ABORDAGEM
À VÍTIMA
12

SECÇÃO 1
ABORDAGEM
À VÍTIMA
13
 ABORDAGEM
À VÍTIMA
14

SECÇÃO 1
ABORDAGEM
À VÍTIMA

1. ABORDAGEM
INICIAL À VÍTIMA
(ADULTO)
 Abordagem inicial à vítima (adulto)
15

A Abordagem inicial da vítima inclui as seguintes notas:

etapas:

1. PREPARAÇÃO: A caminho do local de ocorrência

(após o acionamento do meio de emergência pelo
CODU);

2. AVALIAÇÃO DO LOCAL E SEGURANÇA;

3. AVALIAÇÃO PRIMÁRIA;

4. AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA;

5. TRANSPORTE;
• Para uma Unidade de Saúde adequada às
necessidades especificas da vítima;
• O início do transporte da vítima para a Unidade
de Saúde deve ser ocorrer o mais precocemente
possível. (Se vítima CRÍTICA até 7-10 minutos);
• Reavaliar a vítima regularmente, seguindo o esquema
ABCDE.

Figura 1

Atualmente, exige-se do SIEM muito mais do que o

transporte rápido de vítimas para a unidade de saúde
mais próxima. Existem algumas diferenças na abordagem
Apesar de raras, as situações em que não é possível da vítima em situações do foro médico ou
estabilizar a vítima com os recursos existentes no local em situações de trauma: considera-se
devem ser imediatamente identificadas pela equipa de que as situações médicas requerem 80
emergência pré-hospitalar (equipa de EPH). Nestas % de inquérito e 20 % de exame objetivo
situações, o transporte imediato para a unidade de enquanto que em situações de trauma
saúde mais próxima ou, se indicado, para um “rendez- serão necessários 20 % de inquérito e
vous” com um meio mais diferenciado, poderá ser a 80 % de exame objetivo.
atitude mais correta.

Um número significativo de ocorrências envolve apenas

uma vítima, frequentemente no seu domicílio ou
local de trabalho. No entanto, a equipa de EPH deve
estar preparada para intervir na via pública ou em
situações com mais de uma vítima (ex. acidente de
viação com multivítimas, intoxicação alimentar numa
escola, entre outras).

Uma avaliação precisa da vítima é das competências

mais importantes desempenhada pela equipa de EPH.
Para estabelecer o melhor plano de abordagem à
vítima e para definir as prioridades de tratamento, a
equipa de EPH depende dos achados na avaliação
física e da informação colhida (história da vítima e/
ou do incidente). O desenvolvimento de uma rotina
de avaliação sistematizada para todas as vítimas
assegura que as condições com risco de vida (“life-
threatening”) serão abordadas de forma prioritária
em relação a outras que, sem constituírem critérios
de gravidade clínica, podem estar presentes de forma
mais dramática (as denominadas lesões distrativas).
 ABORDAGEM
À VÍTIMA
16

notas:
AVALIAÇÃO DO LOCAL Se a vítima anda, fala, não apresenta alterações
visíveis importantes e tem uma coloração normal
E SEGURANÇA (ausência de palidez e/ou cianose), provavelmente não
apresentará uma condição muito grave nem correrá
A avaliação do local é um processo dinâmico durante risco de vida. No entanto, dada a possibilidade de
todo o processo de avaliação da vítima que procura se verificar uma deterioração da situação, mesmo
dar resposta a 3 questões fundamentais: estas vítimas deverão ser abordadas com cautela, e
submetidas a uma abordagem inicial sistematizada e
1. A apresentação/envolvência da vítima pode metódica, que consiste na avaliação primária (ABCDE)
determinar a utilização de medidas de proteção e na avaliação secundária por segmentos corporais.
universal específicas por parte da equipa de EPH;
2. Identificar riscos de segurança potenciais para a
vítima, terceiros ou para a(s) equipa(s) de EPH;
3. Determinar o número de vítimas e categorizando-a(s)
como: vítima médica (Doença Súbita) ou vítima
de trauma.

Em ambiente pré-hospitalar ao aproximar-se da vítima

é fundamental efetuar uma rápida avaliação do local da
ocorrência para determinar a segurança no local. É a
primeira etapa da avaliação da vítima e pode fornecer
dados valiosos que só estarão disponíveis para os
profissionais de saúde que estiverem presentes no
local. É fundamental prestar atenção ao cenário/local
e às suas caraterísticas, já que este pode fornecer
informações importantes sobre o padrão de lesão
e as caraterísticas da energia cinética envolvida. A
cinemática permite suspeitar de 90% das lesões da Figura 2: A avaliação inicial da cinemática permite
vítima de trauma (se forem valorizados os processos suspeitar de cerca de 90% das lesões na vitima de
de transferência de energia cinética). trauma
A primeira preocupação deve ser a segurança da
equipa, das vítimas e/ou terceiros. Particularmente em
ocorrências na via pública ou quando são identificados Vítima de doença súbita (médica)
riscos para a segurança: atuar de acordo com as ou vítima de trauma?
circunstâncias e, se indicado, em coordenação com
outras entidades presentes no local (ex. forças de Com base no motivo do acionamento, na avaliação
segurança). do local da ocorrência e na avaliação da vítima esta
De forma rápida, deve ser obtida uma impressão decisão deverá ser tomada precocemente. No entanto
geral sobre as caraterísticas da ocorrência. Questões algumas ocorrências podem ser confusas e sem pistas
como o tipo de ocorrência, o número de vítimas e a objetivas sobre se trata de uma lesão traumática ou
sua localização, os meios de socorro disponíveis no doença súbita. A informação do acionamento pode
local, necessidades especiais (ex. forças da autoridade, ter sido errónea e a principal queixa da vítima pode
equipas especiais) ou a existência de problemas ser outra diferente da expetável. É fundamental estar
específicos (ex. ocorrência multivítimas, suspeita permanentemente preparado para mudar a direção do
de libertação de substâncias perigosas) devem ser pensamento crítico com base nos achados da avaliação
rapidamente identificadas. Só após esta avaliação à vítima (história e avaliação primária/secundária).
inicial a equipa deve decidir se estão reunidas as A abordagem/avaliação da vítima é um processo
condições de segurança necessárias e avançar para dinâmico. Por exemplo:
prestar cuidados à(s) vítima(s).
• Meio de emergência acionado para um despiste de
Num primeiro momento é possível recolher vários dados viatura ligeira. À chegada ao local a equipa de EPH
importantes sobre o estado da vítima sem que para tal encontra uma vítima sentada no interior de um carro à
seja necessário tocar na vítima. O primeiro contacto beira da estrada sem qualquer evidência de acidente/
com a vítima deve centrar-se em 3 pontos vitais: impacto (viatura integra e sem deformações). Pela
avaliação do local poderá ser uma vítima de trauma,
1. Há hemorragia exsanguinante? no entanto na continuação da abordagem a esta
2. A via aérea (VA) está permeável? vítima não se encontram quaisquer sinais de trauma
3. A vítima respira? mas sim sinais e sintomas de hipoglicemia (glicemia
capilar de 30 mg/dl). Após correção desta situação
a vítima recupera consciência e conta a história.
 Abordagem inicial à vítima (adulto)

17

Número de vítimas: Multivítimas? exsanguinante (lesão de uma artéria de grande calibre), notas:

Perante qualquer situação de exceção o CODU deverá em que a prioridade é o controlo imediato através da
ser informado de imediato. compressão manual direta ou com o uso do garrote
As primeiras equipas no local devem recolher caso a primeira medida se revele ineficaz.
informações rápidas e pertinentes do local/cenário
e colaborar na triagem primária e/ou secundária das A avaliação inicial deve demorar apenas 60-90
vítimas (ver manual de situações de exceção). segundos a realizar, no entanto, se forem necessárias
intervenções e/ou procedimentos poderá levar mais
tempo.

Avaliação da vítima: Vítima crítica

Abordagem abcde ou vítima não crítica?
Para além de categorizar a vítima pelo mecanismo
Uma vez verificada a segurança do local, deve ser de lesão ou natureza da doença, devemos com
realizada de forma célere uma avaliação inicial. base em indicadores clínicos objetivos obtidos na
avaliação primária determinar se a vítima é CRÍTICA
O exame da vítima divide-se em duas partes: avaliação ou NÃO CRÍTICA. A vítima instável – CRÍTICA, requer
primária e avaliação secundária. As prioridades durante intervenções imediatas e uma abordagem mais célere e
o exame de uma vítima são as seguintes: enérgica e frequentemente um transporte mais precoce
1) Garantir a segurança da vítima, de terceiros e da para o local onde ocorrerá o tratamento definitivo.
equipa durante toda a intervenção; Em resumo, independentemente de ser uma situação
2) Identificar e corrigir as situações que implicam risco de doença súbita ou de trauma, a base da abordagem
de vida; à vítima deve ser a avaliação primária (ABCDE) que
3) Não agravar o estado da vítima; permitirá identificar ou excluir situações com risco
4) Limitar o tempo no local ao mínimo necessário de vida.
para estabilizar a vítima, iniciar a correção das
situações que carecem de intervenção e preparar Em situações de TRAUMA a decisão de categorizar
o seu transporte em segurança; a vítima como crítica deverá ter por base não só a
5) Recolher informações relevantes: CHAMU avaliação ABCDE, mas também o mecanismo de
(Circunstâncias, História, Alergias, Medicação e lesão. Os seguintes mecanismos/evidências podem
Última refeição). potenciar e/ou aconselhar a que a vítima seja abordada
como crítica:
As seguintes 5 etapas constituem a avaliação inicial
ou primária da vítima, pela seguinte ordem de • Impacto violento na cabeça, pescoço, tronco ou
prioridade: pélvis;
A. Airway: Permeabilização da Via Aérea com • Incidente de aceleração e/ou desaceleração súbita
controlo da coluna Cervical; (colisões, explosões e outros; sobretudo se resultante
B. Breathing: Ventilação e Oxigenação; desse incidente existir alguma vítima cadáver);
C. Circulation: Assegurar a Circulação com controlo • Queda superior a 3 vezes a altura da vítima;
da Hemorragia; • Queda que envolva impacto com a cabeça;
D. Disability: Disfunção Neurológica; • Projeção ou queda de qualquer meio de transporte
E. Expose/Environment: Exposição com controlo motorizado ou a propulsão;
de Temperatura. • Acidentes de mergulho em águas rasas.

No contexto pré-hospitalar tendo em conta que

as equipas são constituídas por dois elementos,
preconiza-se uma abordagem vertical, isto é, as
lesões são identificadas e tratadas de acordo com a
prioridade estabelecida pelo ABCDE. Outra forma de
abordagem é a avaliação transversal usada nas salas
de emergência em que os diversos profissionais se
ocupam simultaneamente da abordagem das diversas
componentes do ABCDE.

Qualquer condição com risco de vida deve ser

imediatamente abordada e se possível resolvida
antes de continuar o processo de avaliação (avaliação
vertical). Ou seja, não deverá avançar para o passo
seguinte da avaliação sem antes resolver a condição
que põe em risco a vida (ex. não é útil avaliar o B se não
for resolvida uma condição de OVA superior no A). A
única exceção a esta regra é perante uma hemorragia
 ABORDAGEM
À VÍTIMA
18

notas:

ABORDAGEM da VÍTIMA

Segurança

Avaliação do Local

Tipo de ocorrência, número de vítimas e sua localização, meios de socorro presentes? Necessidades
especiais? Problemas específicos? Categorizar a Vítima: Doença Súbita ou Trauma

MULTIVÍTIMAS SIM
Triagem:
NÃO START
modificado
Avaliar ao aproximar da vítima:
1. Hemorragia exsanguinante?
2. Via aérea permeável?
3. Vítima ventila?

DOENÇA TRAUMA ?
Manual SÚBITA ? Manual
Emergência Médica Emergência Trauma

Mecanismo de Lesão Significativo ?

• Mecanismo com impacto violento na cabeça,
pescoço, tronco ou pélvis;
• Incidentes de aceleração/desaceleração
súbita (colisões, explosões e outros);
• Queda superior a 3 vezes a altura da vítima
• Queda que envolva a cabeça;
Manual • Projeção ou queda de qualquer meio de
Suporte transporte motorizado ou propulsão;
Avançado • Acidentes de mergulho em águas rasas.
de Vida
SIM INCONSCIENTE ? NÃO SIM

NÃO

Iniciar questionário dirigido:

CHAMU

Avaliação Primária
Transporte
Vítima CRÍTICA ? Se vítima crítica limitar
SIM
Identificação até 90 segundos tempo no local até
7-10minutos
NÃO

Identificar e Corrigir situações que colocam a vida da vítima em Risco

Avaliação Secundária

Rever, Sistematizar e Hierarquizar as lesões/

queixas e as disfunções associadas

Transporte
Após abordar todas as lesões/queixas e disfunções associadas

Figura 3
 Abordagem inicial à vítima (adulto)

19

notas:

As crianças pequenas e as vítimas confusas, desorientadas, com dores intensas ou sob o efeito de
álcool ou drogas podem apresentar-se pouco colaborantes e deverão ser abordadas com cuidados
redobrados.

A abordagem ABCDE define prioridades de tratamento.

Embora a apresentação da Avaliação Primária tenha um formato linear (Etapa A, seguida pelo
etapa B, e assim sucessivamente), permitindo uma fácil explicação e interiorização do conceito
para o formando, na vida real o nosso cérebro pode recolher em simultâneo dados relativos a
diversas componentes do exame primário.

Hoje em dia muito associado à medicina,

FACTO
o “Vitruvian Man” de Leonardo da Vinci
(1487), foi baseado na correlação
entre as proporções humanas ideiais
e a geometria, descrita pelo arquiteto
romano Vitruvius no seu livro “De
Architectura”

Figura 4: Vitruvian Man

Perante uma hemorragia exsanguinante (lesão de uma artéria de grande calibre), a prioridade é o
controlo imediato através da compressão manual direta ou com o uso do garrote caso a primeira
medida se revele ineficaz.
 ABORDAGEM
À VÍTIMA
20

notas:

ABCDE:
Situações com RISCO de Vida

Airway Ponderar VA avançada se:

Situação com RISCO de VIDA: • Apneia;
• OBSTRUÇÃO DA VIA AÉREA • Incapacidade de manter permeabilidade
da VA;
• Incapacidade em proteger a VA (Vómito,
corpo estranho ou outros);
• Lesões com compromisso da VA;
• TCE com necessidade de ventilação
Breathing assistida;
Situações com RISCO de VIDA: • Oxigenação inadequada.
• OVA (INFERIOR)
• QUEIMADURA DA VIA AÉREA
• HIPÓXIA
• PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
• PNEUMOTÓRAX ABERTO
• TAMPONAMENTO CARDÍACO
• HEMOTÓRAX MACIÇO
• RETALHO COSTAL MÓVEL COM
CONTUSÃO PULMONAR

Circulation
Situações com RISCO de VIDA:
• HIPOVOLÉMIA
• ALTERAÇÕES METABÓLICAS (Hipo/
Hipercaliémia)
• TROMBOEMBOLISMO
• TAMPONAMENTO CARDÍACO

DISABILTY
Situações com RISCO de VIDA:
• TÓXICOS
• ALTERAÇÕES METABÓLICAS
(Hipoglicemia)
• GCS ≤ 8
• TVM COM LESÃO CERVICAL ALTA
• CONVULSÕES (GRANDE MAL)

Exposure
Situações com RISCO de VIDA:
• HIPOTERMIA
• AMPUTAÇÕES

Figura 5
 Abordagem inicial à vítima (adulto)

21

Avaliação Primária

SIM HEMORRAGIA
Controlar Hemorragia: exsanguinante?
1. Compressão manual direta
2. Garrote
3. Outras CONSCIENTE ? NÃO Algoritmo de SIV/SAV

Se AVDS=D ou S (ou GCS≤8) vigiar a permeabilidade da VA

Consciente, orientado e colaborante: iniciar questionário dirigido

Airway: Permeabilização da VA com controlo da coluna cervical

(SE TRAUMA) Estabilidade Cervical

Pesquisar: cavidade oral, sinais de obstrução da VA; Rouquidão? Desvio da traqueia? Ingurgitamento Jugular?
Palpar: região da laringe (Enfisema SC, crepitações, fratura)

Permeabilizar a VA: Remover corpos estranhos, Aspirar, Posicionamento (subluxação da mandíbula, extensão da cabeça e elevação
do mento), uso de adjuvantes básicos da VA e/ou avançados (Dispositivo laríngeo; TET se equipa treinada), Cricotiroidotomia de recurso;
Ponderar sedação e analgesia; IDENTIFICAR/CORRIGIR situação “life-threatening”: OVA

Breathing: Ventilação e Oxigenação

Pesquisar: Movimentos simétricos da parede torácica? Uso de músculos acessórios? (uso excessivo de músculos abdominais, tiragem supra-esternal,
espaços intercostais, supra-clavicular, subcostal, adejo nasal), cianose central?
Inspecionar e Palpar Tórax: Avaliar as caraterísticas da ventilação, Instabilidade da parede torácica? Dor? Deformidades e/ou Crepitações?
Percussão digital torácica (hiper-ressonância ou macicez)
Auscultação: sons respiratórios (presença e caraterísticas) e sons cardíacos
Monitorizar (se disponível): SpO2, Capnografia

Oxigenoterapia (SpO2≥ 95%, se Grávida ≥97%, se DPOC [88,92]%), Ventilação assistida (8cr/min < FR > 35cr/min);
IDENTIFICAR/CORRIGIR situação “life-threatning”: OVA inferior, Pneumotórax hipertensivo, Hemotórax maciço, Tamponamento cardíaco;
Ferida torácica aberta; Retalho costal; Hipóxia

Circulation: Assegurar a circulação com controlo da hemorragia

Pesquisar e Inspecionar: identificar Hemorragias Externas; Pele (temperatura, humidade e coloração); pesquisa de hemorragia oculta (tórax,
abdómen, bacia, fémur, úmero); TPC; Palpar Pulsos (Central e Periférico; Avaliar simetria de pulsos radiais e femorais)
Monitorizar (se disponível): Ritmo ECG, FC, TA (critérios para inclusão VVC ou VVS)
Identificar Choque (tipo e classe de choque)

Controlar hemorragias; Acessos IV/IO;

Fluidoterapia (se Hemorragia não controlada manter PAM [40,60]mmHg ou TAS [80,90]mmHg:
Adulto bólus de 1-2 L de Cristalóide; Criança bólus de Cristalóide: 20 mL/Kg);
Iniciar estabilização de fraturas; Antecipar necessidade de intervenção cirúrgica (Bloco operatório): Hemorragia torácica maciça;
Hemorragia compartimento abdominal; Disjunção da bacia com hemorragia não controlada; Lesões vasculares graves;
Se grávida evitar compressão aorto-cava: posicionar em decúbito lateral, lateralizar plano 15º-30º para a esquerda ou deslocar manualmente o útero;
IDENTIFICAR/CORRIGIR situação “life-threatening”: Hipovolémia, Alterações metabólicas (Hipo ou Hipercaliémia), Tromboembolismo

DISABILTY: Disfunção neurológica

Avaliar: Pupilas (tamanho e reatividade), estado de consciência (GCS), Sinais focais bilateralmente (força muscular e déficits
sensório motores?: músculos da face, membros inferiores e membros superiores, alterações da linguagem), nível da lesão (TVM)
Pesquisar ativamente critérios de inclusão na VVAVC
Avaliar Glicemia capilar

Garantir ABC, Excluir/Corrigir: Hipóxia, Hipovolémia e Glicemia

Se GCS ≤ 8 Garantir permeabilidade da VA (Dispositivo laríngeo / TET)
IDENTIFICAR/CORRIGIR situação “life-threatening”: Tóxico e/ou iatrogenia medicamentosa; Tromboembolismo (AVC)

Exposure: Exposição com controlo da temperatura

Controlo da Temperatura, Privacidade e dignidade da vítima Pesquisar: outras lesões Marca o início da avaliação secundária

Remover roupa, imobilizações, tratamento de feridas, prevenir hipotermia, preservar membros amputados

VÍTIMA CRÍTICA ? Limitar Tempo máximo no local:

Avaliação Secundária NÃO SIM
Identificar até 90 segundos 7-10 minutos

Figura 6
 ABORDAGEM
À VÍTIMA
22

SECÇÃO 1
ABORDAGEM
À VÍTIMA

1. AirWay:
Permeabilização
da Via Aérea com
controlo da
coluna Cervical
 Airway

23

As vítimas inconscientes e em decúbito dorsal, notas:

podem apresentar obstrução da via aérea (OVA).

Anteriormente, pensava-se que a língua era a principal
responsável por esta situação mas estudos recentes
Palato duro revelaram que as estruturas que condicionam a OVA
superior são fundamentalmente o palato mole e a
Úvula
epiglote que perdem o seu tónus habitual nas vítimas
Língua inconscientes (isto é, relaxam).
Osso da
Se a vítima está alerta e fala normalmente,
mandíbula assume-se que a via aérea (VA) está permeável e
deve-se prosseguir para a avaliação do B (Ventilação
e Oxigenação).

Figura 7: Via Aérea Superior

Atuação no A: Permeabilização da VA com controlo da coluna cervical

Corrigir condição com risco de vida: A OVA é uma emergência;

Se trauma, garantir a estabilidade cervical:

• No caso de vítima de Trauma a abordagem à Via Aérea deve ser precedida da estabilização da coluna cervical em
posição neutra (estabilização manual ou por outros dispositivos apropriados à sua correta imobilização), mantendo
alinhado o tronco/pescoço e a cabeça; O colar cervical só deve ser aplicado após inspeção e palpação do pescoço.

Pesquisar sinais de obstrução da via aérea :

• Inspecionar cavidade oral e remover corpos estranhos, sangue, vómito, secreções, dentes partidos, próteses dentárias
soltas;
• Identificar edema da língua, úvula ou outras estruturas;
• A obstrução total da VA pode manifestar-se pela ausência de ruídos respiratórios, respiração paradoxal e uso de
musculatura acessória da ventilação;
• Se a OVA é parcial há ruídos respiratórios: gorgolejo, ressonar ou estridor (associado à turbulência gerada pela
redução de calibre);
• A cianose central é um sinal tardio, de OVA;
• Desobstruir com manobras manuais (extensão e elevação da cabeça, ou subluxação da mandíbula em vítimas com
suspeita de lesão medular), métodos mecânicos (dispositivos laríngeos e endotraqueais) ou via transtraqueal.

Permeabilizar a VA:
• O aspirador de secreções deverá estar pronto para se proceder à aspiração da cavidade oral (atenção: tentativa de
aspiração além da cavidade oral pode induzir o vómito e/ou o laringoespasmo);
• Considerar o uso de adjuvantes básicos da VA: tubo nasofaríngeo e tubo orofaríngeo;
• Via nasal contraindicada se há suspeita de TCE (se fratura da base do crânio pode gerar falsos trajetos através
da lâmina cribiforme do etmóide). Achados sugestivos de fratura da base do crânio: rinorráquia, otorráquia, lesões
maxilo-faciais ou perinasais, sinal de battle e hematomas periorbitários.
• Considerar a necessidade de estabelecer VA definitiva (dispositivo supra-glótico ou tubo traqueal; considerando a
necessidade de sedação e analgesia prévias) se:
Apneia;
Vítima com GCS≤8;
Lesão da VA superior (risco de OVA);
Risco aumentado de aspiração;
Traumatismo instável da face;
Convulsões mantidas;
Incapacidade de manter VA permeável ou a oxigenação adequada;
Falência respiratória.
• Considerar uma abordagem avançada da VA com dispositivos laríngeos ou tubo endotraqueal;
• A cricotirotomia é uma técnica de recurso. Indicada se:
OVA total;
Impossibilidade de ventilar;
Impossibilidade de entubar;
• Assim que possível colocar uma sonda gástrica (se abordagem da VA avançada).

Assegurada a permeabilidade da via aérea inspecionar o pescoço pesquisando:

• Tumefações ou feridas;
• Vasos sangrantes;
• Pesquisar crepitação relacionada com a presença de enfisema subcutâneo e/ou fratura da laringe;
• Desvio da traqueia: É importante confirmar que a traqueia (na fúrcula esternal) está em posição mediana: pode estar
desviada (pneumotórax hipertensivo, hemotórax maciço) ou repuxada (fibrose cicatricial);
• Ingurgitamento jugular (Tamponamento cardíaco? Compressão dos grandes vasos? Pneumotórax hipertensivo?
Insuficiência cardíaca no contexto do EAP).
 ABORDAGEM
À VÍTIMA
24

SECÇÃO 1
ABORDAGEM
À VÍTIMA

1. Breathing:
Ventilação
e Oxigenação
 Breathing

25

Uma vez garantida a VA permeável avalia-se a FiO 2; A oximetria de pulso permite monitorizar a notas:

Ventilação da vítima determinando se: oxigenação mas não possui uma relação direta com
1. A Respiração é adequada ou inadequada? a PaO2. Sabendo que no indivíduo saudável a PaO2 é
2. Há necessidade de administração de Oxigénio? >80mmHg, o objetivo, no que se refere à oxigenação do
doente passa por tomar todas as medidas necessárias
Há condições que comprometendo a ventilação para obter uma SpO2≥ 95%.
constituem risco de vida imediato, nomeadamente:
• Apneia;
• OVA inferior (ex. asma grave, edema pulmonar);
• Hipóxia;
• Pneumotórax hipertensivo;
• Tamponamento cardíaco;
• Pneumotórax aberto;
• Hemotórax maciço;
• Retalho costal móvel.

RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO
Por vezes entendidas como uma mesma entidade são
conceitos que possuem definições diferentes.
O termo Ventilação significa “renovação do ar”, o que
envolve os processos de:
• Entrega de O2 nos alvéolos;
• Remoção do CO2 dos alvéolos. O termo Respiração
significa “função por meio da qual se efetuam as
trocas de gases entre os tecidos e o meio exterior”.
Ou seja não basta que o ar entre e saia dos alvéolos
(Ventilação), é necessário que ocorram trocas
gasosas, quer ao nível da membrana alvéolo- Figura 8: Pulmões
capilar, quer a nível celular. Considerações quanto
ao processo de Respiração (trocas de gases):

• O centro respiratório está localizado no tronco

cerebral, responde em condições normais à PaCO2;
• A respiração possui duas componentes distintas, a
respiração externa que ocorre nos alvéolos, ao nível
da membrana alvéolo-capilar, que corresponde à
passagem do O2 espaço alvéolar para os glóbulos
vermelhos, enquanto que no sentido inverso, o C O2
passa do plasma para o espaço alvéolar. Na base
deste processo está a diferença de gradiente de
Figura 9: Trocas de gases ao nível do alvéolo
pressão dos gases, quer no espaço alvéolar quer
pulmonar
no sangue. A respiração interna que ocorre ao nível
celular em que os glóbulos vermelhos disponibilizam
às células o O2 usado no metabolismo aeróbio;
• Necessita de um sistema respiratório e circulatório
funcionantes por forma a permitir as trocas de gases;
• A FR é controlada pela concentração de CO 2
(PaCO2) no sangue;
• Quimioreceptores (localizados no arco aórtico e
carótidas) monitorizam a PaCO2; O CO2 é a substância responsável pela
• A FR é alterada para manter níveis normais de regulação da ventilação em indivíduos
PaCO2; saudáveis.
• À medida que o nível de PaCO2 aumenta para além
do seu valor normal, a FR aumenta para promover
a eliminação de maiores quantidades de CO2 ;
• À medida que o nível de CO2 diminui abaixo do seu
valor normal, a FR diminui por forma a reter CO2 e
aumentar a sua concentração.

Ter uma oximetria normal não significa que a respiração

é eficaz. O que permite aferir se as trocas alvéolo-
capilares são ou não adequadas é a relação PaO2/
 ABORDAGEM
À VÍTIMA
26

notas:
Atuação no B: Ventilação e Oxigenação

Pesquisar, inspecionar e palpar:

• Pesquisar manifestações de dificuldade respiratória: sudorese; cianose central; presença de respiração
abdominal; utilização de musculatura acessória (tiragem supra/infra esternal, intercostal, subcostal ou adejo
nasal);
• Avaliar a presença de ruídos respiratórios: Sons de gorgolejo ocorrem na presença de secreções /fluidos na
via aérea e sugerem que a vítima não os consegue expelir, pelo que devem ser rapidamente aspirados. O
estridor traduz turbulência do ar a passar pela via aérea devido à redução de calibre;
• Avaliar a frequência respiratória. A frequência normal varia entre 12-20min. A taquipneia (FR>35cr/min) é um
marcador de gravidade e exige atenção porque a vítima pode deteriorar rapidamente e ficar exausta;
• Avaliar a amplitude, simetria e padrão da excursão respiratória;
• Pesquisar e identificar possíveis deformidades torácicas (ex. movimentos paradoxais), porque estas alertam
para a possibilidade de a reserva respiratória estar comprometida para além de eventual lesão pulmonar
subjacente;
• A palpação do tórax pode identificar a presença de dor, de instabilidade da parede torácica e de crepitações
(enfisema subcutâneo) que sugere, até prova em contrário, a presença de pneumotórax / enfisema mediastínico;
• A percussão do tórax (quando se verificam alterações na auscultação com diminuição ou ausência do murmúrio
vesicular, ou na suspeita de pneumotórax hipertensivo): A presença de hiperressonância sugere a presença
de pneumotórax enquanto que a presença de macicez exige o diagnóstico diferencial com derrame pleural
ou hemotórax / consolidação pulmonar (pneumonia).

Auscultação:
• Auscultação do murmúrio vesicular:
Bilaterais e simétricos? (Audição facilitada ao nível das axilas);
Sinais de consolidação pulmonar (aumento da transmissão das vibrações vocais e/ou sons auscultatórios
(como acontece na pneumonia);
Os síbilos traduzem turbulência do ar a passar pela via aérea devido à redução de calibre e são sinal de
broncoconstrição;
A ausência ou diminuição do murmúrio sugere interposição de ar (pneumotórax) / fluido (derrame pleural,
hemotórax) entre o pulmão e a parede torácica;
• Os profissionais treinados devem fazer a auscultação dos sons cardíacos.

Monitorizar:
• Monitorizar (se disponível): SpO2, Capnografia.

Administrar Oxigénio:
• Em caso de insuficiência respiratória aguda procurar manter a SpO2 (oximetria de pulso ≥95%). No doente em
estado crítico estes objetivos nem sempre se conseguem alcançar. Nestas condições os valores desejáveis
de oximetria de pulso situam-se entre 90-92%;
• Nas Grávidas garantir SpO2 ≥97% ;
• Há doentes que fazem retenção crónica de CO2 (DPOC) nos quais a administração de O2 em doses elevadas
pode deprimir o centro respiratório, pelo que a administração de O2 é necessária mas tem de ser criteriosamente
controlada e monitorizada. O objetivo geral perante uma vítima crítica com DPOC é o de obter uma PaO2 >
60mmHg o que equivale a uma saturação obtida por oximetria de pulso [88,92]%, com a intuito de impedir a
hipóxia grave sem deprimir o centro respiratório.

Ponderar VA avançada se:

• Apneia;
• Incapacidade de manter a permeabilidade da VA;
• Incapacidade em proteger a VA (vómito, corpo estranho ou outros);
• Lesões com compromisso da VA;
• TCE com necessidade de ventilação assistida;
• Oxigenação inadequada.

Ventilação assistida:
• Efetuar ventilação assistida (se 8cr/min < FR > 35cr/min), realizando 1 insuflação em cada 6 segundos no
adulto (10 ventilações por minuto). Na Pediatria efetuar 1 insuflação a cada 3 segundos (20 ventilações por
minuto);
• Se ventilação mecânica: Volume corrente 8-12 mL/Kg, FR 12cr/min e FiO2 50%;
• Uma vez estabelecida uma VA avançada, confirmar a sua correta localização/introdução (auscultação do
murmúrio vesicular, capnografia, movimentos respiratórios) e proceder à fixação adequada. No caso de
proteção da VA com TET excluir possibilidade de intubação seletiva do brônquio principal direito.
 Breathing

27

notas:

Corrigir condições com risco de vida:

• Hipóxia;
• OVA inferior (ex. asma, EAP);
• Queimadura da via aérea;
• Oclusão de feridas torácicas abertas (pneumotórax aberto);
• Descomprimir pneumotórax hipertensivo (Sinais e sintomas: dispneia, ingurgitamento jugular, taquicardia,
hipotensão/Choque, eventual desvio da traqueia e ausência de murmúrio vesicular no lado afetado,
hiperressonância à percussão); O ingurgitamento jugular pode não estar presente se choque hipovolémico
associado;
• Identificar a presença de hemotórax maciço (Choque, macicez à percussão);
• Tamponamento cardíaco (drenagem pericárdica por via sub-xifoideia; intervenção a executar apenas por
profissionais com proficiência na técnica). Sinais e sintomas de tamponamento cardíaco: Ingurgitamento
jugular, hipotensão, sons cardíacos abafados (tríade de Beck) e pulsos paradoxais;
• Retalho costal móvel com contusão pulmonar (a correção do retalho costal poderá ser cirurgica)

Os sinais e sintomas de tamponamento cardíaco e pneumotórax hipertensivo esquerdo são similares.

• A distensão abdominal excessiva pode restringir os movimentos do diafragma e agravar a dificuldade

respiratória;
• Antecipar eventual entubação difícil, se tal suceder tem o equipamento disponível (ex. condutor
traqueal)?
• Ventilação com pressão positiva no pneumotórax hipertensivo agrava o compromisso respiratório;
• Antes de entubar traquealmente a vítima excluir situação de fratura da laringe;
• O ingurgitamento jugular pode não estar presente no pneumotórax hipertensivo se houver choque
hipovolémico associado.

Figura 10: Ventilação com pressão positiva em

vítima com pneumotórax
 ABORDAGEM
À VÍTIMA
28

SECÇÃO 1
ABORDAGEM
À VÍTIMA

1. Circulation:
Assegurar
a circulação
com controlo
da hemorragia
 Circulation

29

notas:

Figura 11: Sistema Circulatório - Arterial

Uma vez garantida a avaliação e abordagem do

“B-Respiração e Oxigenação”, é importante determinar
Identificar
o estado de per fusão/oxigenação da vítima. e controlar Hemorragias
A oxigenação dos glóbulos vermelhos do sangue
sem o seu transporte para as células dos tecidos O controlo da hemorragia é prioritário, o rápido
não traz qualquer benefício para a vítima. Com esta controlo da perda de sangue é um dos objetivos
etapa pretende-se: mais importantes na vítima de trauma. A avaliação
primária não deve prosseguir para as componentes
1. Identificar e Controlar Hemorragia (Interna ou subsequentes se a hemorragia (externa) não está
Externa: Venosa ou Arterial). Se visível, comprimir controlada.
o local da hemorragia; Na suspeita de hemorragia interna, deve-se expor a
2. Avaliar Perfusão (Débito Cardíaco e Volume de vítima de forma a identificar sinais de lesão oculta: deve
Sangue): O estado de perfusão da vítima pode ser ser dada particular atenção à eventual presença de
obtido pela caraterização do pulso (regularidade e hemorragia interna no Tórax, Abdómen, Pélvis, Úmero
qualidade; localização do ponto de determinação: e Fémur. Muitas causas de choque hipovolémico não
central ou periférico?), coloração, temperatura e são passíveis de tratar no pré-hospitalar, nestes casos
humidade da pele e pelo Tempo de Preenchimento o tratamento pré-hospitalar consiste no transporte
Capilar (TPC). precoce para uma unidade com capacidade para
proporcionar o tratamento definitivo (ex. Bloco
Operatório).
 ABORDAGEM
À VÍTIMA
30

notas:
Avaliar a perfusão: Pulso Um TPC > 2 segundos indica uma perfusão inadequada.
Este item é um fraco indicador de gravidade uma
vez que pode ser influenciado por outros fatores,
A avaliação do Pulso, na abordagem inicial, pretende
como exemplos: idade avançada, doenças vasculares
estimar a frequência e avaliar o local onde este é
(arterosclerose), ambiente frio, más condições de
palpável. Dados mais exatos serão obtidos na avaliação
iluminação, uso de fármacos vasodilatadores ou
de sinais vitais.
constritores ou choque neurogénico.
1. Palpar pulso Radial, se ausente palpar pulso
Carotídeo (na ausência deste iniciar RCP);
2. Ao palpar pulso determinar frequência aproximada:
taquicardia (>100 bat/min), normal (60-100 bat/
Atletas, Crianças, Idosos e outros com
min) ou bradicardia (<60 bat/min). Taquicardia
doenças crónicas não respondem a perdas
pode evidenciar choque hipovolémico, arritmia
de volume sanguíneo de forma similar ou
cardíaca, má perfusão, hipóxia, intoxicação,
“normal” , no que se refere ao aumento
febre, distúrbios endócrinos, ansiedade ou dor.
da FC:
Bradicárdia pode indicar arritmia cardíaca, hipóxia
• Idosos: Capacidade limitada para
severa, resposta a determinados fármacos (como
taquicardizar em resposta ao choque;
Beta-Bloqueadores), intoxicações, estímulo vagal,
• Crianças: Reserva fisiológica muito
aumento da pressão intracraniana ou falha de
grande, associada a taquicardia e
Pacemaker definitivo. Arritmias cardíacas são a
vasoconstrição muito eficientes, mas
causa de pulsos irregulares;
quando a deterioração ocorre surge de
3. O pulso é forte ou fraco? Pulso fraco/filiforme
forma abrupta e catastrófica;
está normalmente relacionado com hipotensão ou
• Atletas: Normalmente apresentam
perfusão inadequada. Pulso forte está normalmente
bradicárdia “relativa”, e isso pode ser
associado a débito cardíaco e pressão arterial
um fator que dificulta a avaliação de
adequados.
sinais de choque.

Avaliar a perfusão: Pele

Perfusão adequada produz uma tonalidade rosa na
cor da pele. Pele pálida surge quando diminui o afluxo A Hipovolémia (relativa) pode estar
de sangue na área. A cor azulada/cianose indica relacionada com Desidratação.
oxigenação inadequada. A pigmentação da pele pode
dificultar esta avaliação, nestes casos a avaliação da
cor dos leitos ungueais e mucosa das membranas
pode ser útil.
A temperatura da pele é influenciada pelo meio
ambiente. Pele fria indica diminuição da perfusão
independentemente da causa.
Pele seca indica boa perfusão. Sudorese está
associada a choque e diminuição da perfusão (desvio
do sangue para órgãos nobres e vasoconstrição
periférica).

Avaliar a perfusão: Tempo de

Preenchimento Capilar (TPC)
Ao pressionar o leito ungueal remove-se o sangue
dos leitos ungueais, o tempo de regresso do sangue
aos capilares desse leito ungueal (TPC) é um modo
de avaliação da perfusão sanguínea na periferia
do corpo. Exercer, durante 5 segundos, pressão
na ponta do dedo, elevado ao nível do coração, de
forma a provocar palidez da pele. Depois de libertar
a pressão avaliar o tempo de preenchimento capilar
(até a pele voltar a ter a cor do membro envolvente),
que em condições normais é inferior a 2 segundos.
O prolongamento do tempo de preenchimento capilar
sugere alterações da perfusão.
 Circulation

31

notas:
Atuação no C: Assegurar a Circulação com controlo da Hemorragia

Corrigir condições com risco de vida:

• Hipovolémia;
• Alterações metabólicas;
• Tromboembolismo;
• Tamponamento cardíaco.

Antecipar necessidade de intervenção cirúrgica, o que implica necessidade de transporte imediato para
unidade de saúde com bloco operatório disponível de imediato. Lesões que podem exigir cirurgia imediata:
Hemorragia torácica maciça;
Hemorragia intraperitoneal/retroperitoneal;
Disjunção da bacia com hemorragia não controlada;
Lesões vasculares graves.

Pesquisar, inspecionar e palpar:

• Pesquisar hemorragias visíveis (Epistáxis, Hematemeses, Melenas, Hematoquésias, Retorragias, Feridas);
• Avaliar a pele (coloração, temperatura e humidade):
há cianose, palidez, pele marmoreada ou a pele e mucosas estão coradas?
palpando as extremidades: estão frias ou quentes?
• Palpar e caraterizar o pulso central e/ou periférico quando à amplitude, preenchimento, regularidade e
frequência. Nos casos em que o débito cardíaco está diminuído o pulso periférico pode estar diminuído ou até
ausente, enquanto que nos estados hiperdinâmicos (determinadas fases da sépsis) pode estar hipercinético
(rápido e forte);
• Avaliar o tempo de preenchimento capilar;
• Avaliar o estado do preenchimento venoso, pode sugerir depleção de volume (colapso em caso de hipovolémia);
• Avaliar e registar outros sinais de ineficácia do débito cardíaco como as alterações do nível da consciência
e/ou a redução da diurese.

Monitorizar (se disponível) : PA, FC, ritmo cardíaco, SpO2, EtCO2:

• Pressão arterial: Uma diastólica baixa é mais frequente em estados de vasodilatação (sépsis, anafilaxia)
ao passo que a proximidade entre a diastólica e a sistólica é mais frequente nos estados de vasoconstrição
(insuficiência cardíaca, hipovolémia). O doente em choque mas com reserva para compensar o choque pode
ter a pressão arterial ainda em valores normais;
• Se vítima crítica reavaliar pulso, pressão arterial e frequência cardíaca em contínuo ou cada 5 min.

Controlar hemorragia:
• Hemorragias internas/ocultas significativas podem ocorrer no tórax, abdómen, pélvis ou ossos longos;
• Estabilizar e imobilizar fraturas: pélvicas, fémur, úmero.
• Se hemorragia externa/visível:
1. Compressão manual direta no local da hemorragia (é a técnica de eleição);
2. Técnica de 2ª linha: Aplicação de garrote em posição proximal relativamente à lesão;
3. Técnicas de 3ª linha:
i. Elevação do membro/extremidade (contraindicada no membro com suspeita de fratura ou luxação);
ii. Pontos de Pressão: aplicação de pressão na artéria próxima da lesão, dessa forma diminuindo a perda
de sangue, pela oclusão da artéria. Os principais pontos de pressão no corpo são a artéria braquial, artéria
axilar, artéria popliteia e a artéria femoral.

Identificar choque e assegurar a circulação:

• Posicionar a vítima:
Se hipotensão: decúbito dorsal;
Se grávida, evitar a compressão aorto-cava: Decúbito lateral, no plano (Trauma) lateralizar 30º para a
esquerda ou deslocar o útero manualmente para a esquerda;
• O doente com dor torácica cardíaca e suspeita de SCA deve receber O2 (a menos que esteja contraindicado
– DPOC), Aspirina, Nitroglicerina e Morfina (criteriosamente monitorizada para o controlo da dor sem deprimir
a respiração);
• Pesquisar critérios para inclusão na VVC e/ou VVS;
• Em todas as emergências com hipotensão/choque, TRAUMA ou não, considerar a possibilidade de existência
de hipovolemia até prova em contrário. A menos que estejam presentes sinais claros de doença cardíaca
(angor, sinais de insuficiência cardíaca) considerar a administração de fluidos IV a todos os doentes com
extremidades frias e frequência cardíaca elevada. Nas vítimas de TRAUMA excluir rapidamente a possibilidade
de hemorragia (externa e/ou oculta).
 ABORDAGEM
À VÍTIMA
32

notas:
Fluidoterapia:
• Considerar se vítima com sinais indiciadores de choque (alteração do estado de consciência, hipotensão,
palidez, aumento da FC e do TPC);
• Estabelecer acesso venoso periférico (vítima de trauma crítica: 2 de grande calibre):
Colocar acesso vascular curto (porque permite melhores débitos) e de bom calibre (14 ou 16 G);
Colher sangue (hemograma, bioquímica, coagulação e tipagem);
• Considerar a administração rápida de fluidos (a reanimação volémica faz-se administrando primeiro cristalóides
e posteriormente colóides; não há evidência científica sobre a melhoria da sobrevida das vítimas usando um
ou outro tipo; preferencialmente fluidoterapia aquecida) nos doentes com instabilidade hemodinâmica, se não
houver contraindicação (insuficiência cardíaca descompensada), monitorizando em contínuo ou cada 5 min
(quando disponíveis) a pressão arterial, pulso e a perfusão periférica;
• No doente com sinais de edema pulmonar (dispneia, taquipneia, taquicardia e crepitações à auscultação
pulmonar, secreções pulmonares rosadas e arejadas), reduzir os fluidos IV. Pode ser necessário administrar
medicamentos vasoativos (nitratos, aminas) e diuréticos;
• Por norma, os soros administrados na fase pré-hospitalar numa vítima de trauma (adulto) não são suficientes
para originar um edema pulmonar, mesmo em doentes cardíacos. Tratar a hipovolémia agressivamente;
• Nos casos em que há hemorragia significativa não controlada (hemorragia interna com choque), limitar os
fluidos enquanto a causa da hemorragia não estiver controlada (assegurar PAM >60 mmHg, PAS [80,90]
mmHg, caso contrário está comprometida a perfusão dos órgãos);
• Avaliar a resposta à administração do bólus inicial de fluidos:
Nas vítimas que respondem ao bólus com valores de PA normais e se mantém estáveis pode assumir-se
perda ligeira a moderada de volume (15 a 20%);
Nas vítimas com fraca resposta ou sem resposta ao bólus de fluido inicial, a perda sanguínea é extensa
ou contínua, ou o diagnóstico de choque hipovolémico foi tardio.

A fluidoterapia é importante, mas secundária ao controlo da hemorragia.

A única situação em que se preconiza uma PAS de no mínimo 90 mm Hg é no doente em choque

hipovolémico que tem associada lesão cerebral traumática. Como se antecipa um aumento da PIC, se a
PAS for inferior a 90 mm Hg não está assegurada a pressão de perfusão cerebral minimamente eficaz.
Circulation

33
 ABORDAGEM
À VÍTIMA
34

SECÇÃO 1
ABORDAGEM
À VÍTIMA

1. Disability:
Disfunção
Neurológica
 Disability

35

notas:

Figura 12: Via Verde AVC

A persistência de quadros com alterações do estado Um score <14 na GCS em combinação com avaliação
de consciência, com valores de PA e glicose dentro pupilar anormal pode indicar a presença de lesão
da normalidade sugere patologia intracraniana como: intracraniana.
Hemorragia intracraniana, AVC isquémico, neoplasia, Na vítima colaborante pesquisar alterações na resposta
encefalopatia metabólica (cetoacidose metabólica, motora: músculos da face (pedir para fechar os olhos
urémia). com força; pedir para mostrar os dentes cerrados),
Exemplos de condições que podem influenciar o nível membros superiores (pedir para elevar e manter em
de consciência: posição horizontal e paralela) e membros inferiores
• Fatores ambientais: Hipertemia e Hipotermia; (na posição de deitado pedir para elevar ambos com
• Hipoglicemia; ângulo de 45º na articulação do joelho). Pesquisar
• Hipóxia; alterações da linguagem (afasia de expressão ou
• Hipotensão: disartria).
• Drogas (ex. overdose por opiáceos);
• Álcool;
• Convulsões / Estado pós ictal;
• Encefalopatia (Wernick). A deterioraç ão neurológic a pode
ocorrer rapidamente. O intervalo lúcido
classicamente associado ao hematoma
epidural é o exemplo de uma situação onde
O estado de consciência: a vítima “fala e morre” (“Talk and Die”).
Reavaliações neurológicas frequentes
O nível de consciência deve ser avaliado de acordo
podem detetar precocemente alterações.
com a escala de coma de Glasgow (GCS) ou com a
escala mnemónica de AVDS (A=Alerta, V=Responde a
estímulos Verbais; D=Responde a estímulos Dolorosos;
S=Sem resposta). GCS AVDS
O score máximo na GCS é de 15, indicando uma
15 A TCE MINOR
vítima sem disfunção neurológica, ao invés o score
mais baixo de 3 é um sinal de disfunção. Score ≤8 V
indica lesão major, score [9-12] indica lesão moderada 9 TCE MODERADO
D
e score [13-15] indica lesão minor.
Se a vítima não está consciente, orientada e capaz 3 S TCE GRAVE
de cumprir indicações as pupilas da vítima devem
ser avaliadas (tamanho e simetria): As pupilas estão Tabela 1: Correlação entre GCS e AVDS (Mackay,
iguais e redondas? Reativas à luz (com constrição)? Burke et al, 2000)
 ABORDAGEM
À VÍTIMA
36

notas:
ABERTURA RESPOSTA RESPOSTA
dos OLHOS VERBAL MOTORA
CUMPRE ORDENS
ORIENTADA
ESPONTÂNEA 4 5 MOVIMENTOS NORMAIS 6
BALBUCIA
ESPONTÂNEOS

ORDEM VERBAL CONFUSA LOCALIZA A DOR

3 4 5
ESTÍMULO VERBAL CHORO IRRITÁVEL FUGA AO TOQUE

INAPROPRIADA
À DOR 2 3 FUGA À DOR 4
CHORO À DOR

INCOMPREENSÍVEL
AUSENTE 1 2 FLEXÃO ANORMAL 3
GEMIDO À DOR

AUSENTE 1 EXTENSÃO ANORMAL 2

< 2 Anos AUSENTE 1

Figura 13: Escala de Coma de Glasgow combinada com adaptação

(texto a vermelho) para Pediatria (<2 anos)

FACTO Criada em 1974 por dois Neurocirurgiões Escoceses: Graham Teasdale e Bryan Jennet
 Disability

37

notas:

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

E4 V5 M6

E Abertura dos olhos

E4 – Abertura espontânea

“senhor Silva, abra lá os olhos!” (voz normal)

E3 – Resposta à fala “então, senhor Silva! abra lá os olhos!” (gritando)
Abanar a vítima;
Pressão sobre o nervo E2 – Resposta à dor
supraorbitário

E1 – Sem resposta

V Melhor Resposta Verbal

“diga-me lá o seu nome completo! Sabe onde está? Que dia é hoje?

V5 – Vítima orientada Resposta correta às 3 perguntas

Resposta incorreta
V4 – Resposta confusa
a ≥ 1 pergunta

V3 – Palavras inadequadas Resposta sem sentido, inadequada

Balbuciar ou gritar V2 – Incompreensível

V1 – Sem resposta

M Melhor Resposta Motora

“senhor Silva aperte-me a mão!”

M 6 – Obedece a ordens verbais

M5 – Localiza o estimulo doloroso Pressão sobre o nervo
supraorbitário
Cruza a linha média e acima do
“queixo”
M4 – Reflexo em retirada
Flexão anormal dos M3 – Descorticação
membros superiores

M2 – Descerebração Extensão anormal dos membros

M1 – Sem resposta

Figura 14: Como avaliar uma vítima com recurso à GCS

 ABORDAGEM
À VÍTIMA
38

notas:
Lateralização Nível da lesão
da resposta motora vertebro medular
A avaliação deste ponto consiste na comparação da Em vítimas na situação de TVM é fundamental avaliar
mobilidade, força e sensibilidade (MFS) dos membros o nível da lesão (ver manual de trauma), em particular
de um hemicorpo com o outro hemicorpo. Para se nas situações de lesão cervical que podem implicar a
proceder a esta comparação deve-se recorrer a um perda/compromisso da função ventilatória.
estímulo verbal em que se pede à vítima que aperte
simultaneamente as mãos ou que faça força com os
pés. Nas vítimas inconscientes efetua-se através da
estimulação dolorosa (pode ser provocada através
Pupilas: tamanho,
da pressão dos leitos ungueais ou do beliscar o simetria e reatividade
tecido axilar).
Para este efeito (avaliação do MFS) pode utilizar- • Para efetuar esta avaliação deve incidir uma luz
se a escala pré-hospitalar para AVC de Cincinnati, diretamente sobre cada uma das pupilas. Verifique
que utiliza a avaliação de 3 achados físicos: Queda se a reação é idêntica em ambas. Se não existir
facial; Debilidade dos braços; Fala anormal. Vítimas contração pupilar ou se esta for diferente de pupila
com aparecimento súbito de 1 destes 3 achados tem para pupila, poderá indicar sofrimento do sistema
72% de probabilidade de um AVC isquémico, se os 3 nervoso central (SNC);
achados estiverem presentes a probabilidade é >85%. • Em relação ao tamanho podem estar dilatadas
(midríase) ou contraídas (miose);
• Em relação á simetria podem estar simétricas
(isocóricas) ou assimétricas (anisocóricas);
• Em relação à reatividade à luz podem estar reativas
(foto-reativas) ou não reativas (arreativas).

Debilidade dos braços

Pedir à vítima para fechar os olhos e manter os braços estendidos com as
palmas das mãos voltadas para cima ( até 10 segundos):
• Normal: ambos os braços se movem igualmente ou não se movem;
• Anormal: Um braço não se move ou apresenta queda, quando comparado
com o outro.

Queda facial
Solicitrar à vítima que sorria ou mostre os dentes;
• Normal: ambos os lados da face movem igualmente (simetria facial mantida)
• Alteração: Um lado da face não se move tão bem quanto o outro
(assimetria facial)

Fala anormal
Pede-se para a vítima repetir: "o rato roeu a rolha do rei da Russia"
• Normal: usa as palavras correctas com pronuncia clara;
• Alteração: pronuncia palavras inteligíveis, usa palavras incorrectas
ou é incapaz de falar (disartria ,afasia, afasia de expressão).

Figura 15: Escala de Cincinnati

 Disability

39

notas:

Miose

Anisocória

Midríase

Figura 16: Avaliação pupilar

(Miose – pupilas contraídas; Anisocória – pupilas assimétricas; Midríase – pupilas dilatadas)

Atuação no D: Disfunção Neurológica

Corrigir condições com risco de vida:

• Tóxicos;
• Alterações metabólicas;
• GCS ≤8;
• TVM com lesão cervical alta;
• Convulsões.

Avaliar/pesquisar (garantir ABC: permeabilidade da VA, ventilação, oxigenação e circulação):

• Na suspeita de TVM a imobilização da coluna vertebral deve ser mantida até avaliação radiológica
na unidade de saúde;
• Excluir choque neurogénico (disfunção no sistema nervoso simpático):
PA mantendo FC normal;
Pele quente, rosada e seca (sobretudo abaixo do nível da lesão);
Na ausência de TCE pode-se apresentar alerta/lúcido, orientado, mas sem reflexos;
• É essencial excluir a presença de choque hipovolémico preenchendo a vítima, se choque medular
ponderar administração de vasopressores;
• Excluir condições que influenciam o nível de consciência:
Hipóxia (administrar O2 em alta concentração, optimizar a ventilação);
Hipotensão (abordar com fluidoterapia);
Potenciais depressores do SNC: Fármacos, Drogas ou Álcool. Se indicado considerar a
possibilidade de administrar antagonistas específicos (ex. naloxona para os opióides);
Hipoglicemia (se glicemia <60 mg/dl, administrar glucose: Dextrose a 30%);
• Avaliar rapidamente o nível da consciência (classificando-o em AVDS e/ou GCS);

• No caso da vítima apresentar valores de GCS ≤8 (ou na escala AVDS=S) assumir que esta
não consegue proteger a via aérea (pelo relaxamento e perda de controlo muscular na via aérea
superior):
Colocar vítima em PLS (se não houver contraindicações);
Deve ser estabelecida uma VA avançada (dispositivo laríngeo ou tubo endotraqueal) precoce;
• Examinar o tamanho, simetria e reatividade à luz das pupilas;
• Avaliar sinais focais bilateralmente: Procurar ativamente por sinais e sintomas com critério para
VVAVC;
• Se Trauma com condição de TVM: Avaliar nível da lesão vertebro medular;
• Via nasal contraindicada se TCE (sonda gástrica, adjuvantes da VA).
 ABORDAGEM
À VÍTIMA
40

SECÇÃO 1
ABORDAGEM
À VÍTIMA

1. Expose/
Environment:
Exposição com
controlo da
temperatura
 Expose/Environment

41

Em ocorrências na via pública, sempre que possível, notas:

esta fase deverá ser realizada com a vítima no interior

da ambulância.
Expor a vítima, removendo a sua roupa, com o objetivo
de identificar outras lesões. No que se refere ao trauma
penetrante (ex. arma branca) é fundamental avaliar
precocemente não só as axilas mas também a região
posterior com o objetivo de identificar lesões que
colocam em risco a vida (ex. pneumotórax aberto).
Garantir, dentro do possível, o respeito pela privacidade
e dignidade da vítima.
Ter particular atenção à necessidade de controlo da
temperatura, especialmente no caso de crianças e
idosos. O uso da manta isotérmica apenas isola, não
aquece, a célula sanitária deve ser aquecida.

Figura 17: Corte da Roupa com tesouras (em

Trauma), se necessário deverá ser pelo tracejado

Os esforços para prevenir a hipotermia devem ser considerados tão importantes como as intervenções
noutros componentes da avaliação primária.

A temperatura normal do corpo humano é de 36,6ºC

FACTO

Celsius é uma unidade de medida de temperatura, nomeada após o astrónomo sueco Anders
Celsius (1701-1744)

Atuação no E: Exposição com controlo da temperatura

• Corrigir condições com risco de vida:

o Hipotermia;
o Amputação;
• Remover roupa e avaliar a vítima (tendo em atenção a privacidade e dignidade da vítima);
• Se existirem membros amputados avaliar a possibilidade de reimplante e preservar a porção
amputada em condições apropriadas;
• Promover medidas para prevenir hipotermia (ex. cobertores, mantas térmicas, temperatura da célula
sanitária);
• No trauma penetrante expor para avaliar precocemente as axilas e a região posterior.
 ABORDAGEM
À VÍTIMA
42

notas:
AVALIAÇÃO
SECUNDÁRIA
A avaliação secundaria só deve iniciar-se após • C: Circunstâncias do acidente;
conclusão da avaliação primária, em vítimas estáveis • H: História anterior de doenças e/ou Gravidez;
demonstrando normalização de sinais vitais (quando • A: Alergias;
alterações da ventilação e hipovolémia controladas). • M: Medicação habitual;
• U: Última refeição.
Estes dados poderão ser de importância vital para o
tratamento intra-hospitalar.
Parâmetros vitais Além da recolha de informação junto de pessoas, pode
ser importante recolher outros indícios. Por exemplo,
Devem ser (re)avaliados os parâmetros vitais (FR, FC,
em caso de intoxicação, a recolha de embalagens
PA, SpO2 e EtCO2, sempre que justificado, Temperatura).
de medicamentos ou de outros produtos pode ser
A Dor deve ser igualmente (re)avaliada utilizando escalas
extremamente importante para a identificação de tóxicos
de visuais e analógicas (numérica ou de faces). É
e/ou da quantidade de produto ingerido.
fundamental que a monitorização se faça de uma forma
No entanto, em situações que possam envolver a
organizada, sistematizada e periódica (pelo menos
necessidade de investigação policial, é extremamente
de 5 em 5 minutos para uma vítima crítica e de 15 em
importante respeitar o local da ocorrência, mexendo
15 minutos para uma vítima não crítica). Os dados da
apenas naquilo que é estritamente necessário para se
avaliação inicial e das reavaliações seguintes devem
poderem prestar os cuidados adequados à(s) vítima(s).
ser registados e comunicados à chegada à unidade de
São exemplos as situações de agressão, com ou
saúde. Nas situações de vítimas críticas, estes e outros
sem vítimas mortais e as situações em que a vítima
dados registados devem ser comunicados ao CODU
provavelmente está cadáver e não há causa de morte
para referenciação e preparação da receção hospitalar.
evidente ou existem sinais de morte não natural.

Recolha de Informação Observação

Na vítima consciente, orientada e colaborante, continuar geral/sistematizada
o inquérito dirigido (iniciado na avaliação primária),
orientando o sentido das perguntas para o esclarecimento A Avaliação Secundária deve incluir um exame objetivo,
das queixas principais, procurando caraterizar melhor feito por segmentos corporais, da “cabeça aos pés”,
a sintomatologia referida e esclarecer aspetos menos inspecionando, palpando, auscultando e percutindo
claros, recolhendo informações relevantes. Deve tentar sempre que possível e indicado, na sequência:
recolher, através da vítima, familiares, testemunhas ou 1. Cabeça e pescoço;
outros, algumas informações importantes que podem 2. Tórax;
ser lembradas pela referência CHAMU: 3. Abdómen;
4. Bacia e períneo;
5. Membros superiores e inferiores;
6. Dorso e superfícies posteriores.

Uma equipa bem treinada deve completar a avaliação da vítima até 7-10 minutos.

A Avaliação Primária pretende identificar situações com risco de vida. A Avaliação Secundária
permite identificar possíveis lesões com risco para os membros e outros problemas menos
significativos.

• No caso da grávida, evitar o Síndrome de Hipotensão Supina (compressão aorto-cava) através do

seu posicionamento em decúbito lateral, elevando a anca direita ou realizando rotação manual do
útero. Se em plano duro rotação de 15-30º para a esquerda;
• Na vítima de trauma penetrante (ex. tiro) a região posterior deve ser precocemente avaliada (ainda
durante o Exame Primário) com o objetivo de identificar eventuais lesões que colocam em risco
a vida.
 Expose/Environment

43

notas:

Avaliação
Secundária
• Quantificar parâmetros vitais: PA, FR, FC, SpO2, (Re) Avaliar Dor
• Concluir recolha de informação: CHAMU
• Exame físico sistematizado

Abertura
dos olhos

Palpar/Pesquisar: contusões, lacerações, depressões, abrasões, hematomas, equimoses, edemas,

eritema, enfisema subcutâneo, crepitações;
Inspecionar: simetria da face, pupilas (tamanho e reatividade à luz), distensão das jugulares, estabilidade/
desvio da traqueia.

Palpar/Pesquisar: Crânio, Face (nariz, boca, região interna e posterior das orelhas, órbitas), região
cervical posterior;
Inspecionar: perda de liquido pelo nariz/olhos/ouvidos, instabilidade dos ossos da face, Hematomas
retro-auriculares e peri-orbitais, alteração dos sons auscultatórios ou rouquidão da voz.
TRAUMA

Tórax

Inspecionar e Palpar: Enfisema, Crepitações, Expansão torácica e simetria, Cicatrizes, medicação

transdérmica, dispositivos médicos implantados (PMD, CDI e outros);
Auscultação: sons respiratórios e cardíacos; Percutir: parede torácica.

Inspecionar e Palpar: Clavículas e Tórax (Instabilidade Torácica? Fratura de Esterno? Instabilidade da

grelha costal (movimentos paradoxais da parede torácica)? Feridas abertas?
Auscultar: sons respiratórios e sons cardíacos; Percutir: parede torácica.

TRAUMA

Abdómen

Inspecionar e Palpar: cicatrizes, distensão abdominal (mulher grávida?), descoloração, palpar quadrantes
abdominais (rigidez? mole/depressível? dor?), sinais de lesão interna (contusões, abrasões e outros)?

Bacia
e Períneo

Inspecionar e Palpar: abrasões, lacerações , contusões, incontinência intestinal e vesical, Períneo

(hemorragia rectal ou genital).

Inspecionar e Palpar: Dor? Crepitações? instabilidade da cintura pélvica?

Períneo (Priapismo? Alteração do tónus do esfíncter anal? Hematomas?)
TRAUMA
Extremidades

Inspecionar e Palpar: evidências de trauma (crepitações, dor, movimentos anormais dos ossos e
articulações), equimose, eritema (não usual), coloração função sensório-motor e pulso distal de cada
membro (comparando bilateralmente).

Inspecionar e Palpar: Comparar tamanho dos membros inferiores, Rotação (externa/interna)?

Dorso e Superfícies
Posteriores

(ROLAMENTO) Inspecionar e Palpar: dor, contusões, hematomas, feridas, abrasões, Coluna

(deformidades, crepitação).
TRAUMA
 ABORDAGEM
À VÍTIMA
44

notas:
TRANSPORTE
O transporte deverá ser o mais precoce possível (em Outras considerações relacionadas com o transporte são:
segurança) para a unidade hospitalar mais adequada,
de acordo com as indicações do CODU, tendo em conta • Possibilidade de ser necessário transporte imediato
as normas de transporte do doente crítico (ver manual para a unidade de saúde mais próxima;
de transporte do doente crítico). Durante o transporte
dever-se-á manter o doente em vigilância contínua no • Possibilidade de ser efetuado “rendez-vous” com
que se refere ao nível de consciência e parâmetros vitais outros meios (ex. SIV, VMER ou Heli);
através de monitorização contínua de ritmo cardíaco,
FC, PA, EtCO2 e SpO2 conforme indicação e meio • Possibilidade de ser necessário o transporte imediato
assistencial: SIV ou SAV. para centro de Cirurgia/Trauma;

• Perante a indicação do CODU para Helitransporte,

proceder de acordo com os Procedimentos de
Preparação para Helitransporte;

• Na eventualidade de existir objeto empalado, ter um

cuidado particular na estabilização do objeto;

• Vigilância permanente para a possibilidade de

deterioração da situação clínica da vítima;

• No caso de doentes menores ou com deficits

cognitivos a presença de um dos cuidadores (pais,
responsáveis legais, tutores) durante o transporte,
além de estar prevista legalmente, poderá contribuir
para um transporte em melhores condições;

• Qualquer alteração significativa do estado clínico

da vítima deve ser imediatamente comunicada ao
CODU;

• Garantir a permeabilidade e correta fixação de

acessos venosos ou intraósseos, dispositivos
laríngeos, drenos e outros;

• Garantir a correta fixação da vítima e dispositivos de

monitorização ou soros, com o objetivo de minimizar
o risco de outras lesões no decurso do transporte.
Figura 19
Expose/Environment

45
 ABORDAGEM
À VÍTIMA
46

SECÇÃO 2
ALGORITMOS
Algoritmos
47
 ABORDAGEM
À VÍTIMA
48

SECÇÃO 2
algoritmos

1. ALGORITMOS
 Algoritmos

49

A abordagem à vítima (incluindo a avaliação primária Para melhor localização, de entre os manuais de notas:

e/ou secundária) permite-nos muitas vezes determinar emergência médica do INEM, cada algoritmo possui
a lesão e/ou desordem que afeta a vítima. As situações uma legenda (figura 20) que remete a procura da lesão/
com risco de vida são mandatórias de exclusão na desordem para o manual respetivo. Tratando-se de
avaliação primária da vítima, mas existem também cursos dirigidos a profissionais de saúde (médicos e
outras situações passíveis de detetar e/ou diagnosticar enfermeiros), algumas desordens e/ou lesões não são
em meio pré-hospitalar. exploradas nos manuais.

Neste capítulo são apresentados 4 algoritmos Os algoritmos não pretendem de forma alguma
diagnósticos, de acordo com 4 apresentações/queixas limitar as opções diagnósticas (lesões/desordens
major : possíveis de encontrar), devem ser considerados
• Dispneia; como guias orientadores, apontando para situações
• Hipoperfusão/Choque; em que o diagnóstico diferencial (ou sua exclusão) são
• Dor toraco-abdominal; fundamentais para a melhoria (ou não agravamento)
• Alteração do estado de consciência. do prognóstico da vítima.

Manual de Emergências Médicas Manual de SAV

Manual de Emergências Trauma Sem referências nos manuais INEM

Algoritmo de abordagem Atuação da equipa de EPH

Manual de Pediatria e Obstetricia

Figura 20
 ABORDAGEM
À VÍTIMA
50

notas:
DISPNEIA Abordagem
A sensação de dispneia é definida como uma respiração
da vítima com dispneia
anormal ou desconfortável. Genericamente, a sensação
de dispneia ocorre quando o esforço ventilatório não é As principais causas prováveis de dispneia podem ser
adequado às necessidades metabólicas do organismo. divididas entre: causa cardíaca, causa respiratória,
Vários fatores contribuem para a sensação de dispneia doença neuromuscular e uma variedade de outras
(ex. níveis séricos de pH e/ou Oxigénio). No entanto, causas (ex. anemia, hipertiroidismo). Quadros
é de realçar que não existe uma relação direta entre de hiper ventilação (psicogénicos) devem ser
a sensação de dispneia e o nível de hipóxia. Muitas diagnosticados após exclusão de todas as outras
vítimas hipoxémicas não se queixam de sensação de causas de sensação de dispneia. Doenças específicas
dispneia (ex. doentes com DPOC), enquanto outras que devem ser identificadas e abordadas pelas equipas
com valores normais de PaO2 podem referir dispneia de EPH incluem:
(ex. vítima de TEP). • Doenças reativas da VA (ex. asma, exarcebação
A abordagem inicial à vítima de dispneia pressupõe a aguda de DPOC);
determinação da gravidade das queixas respiratórias e • OVA (ex. resultante de crise anafilática);
o estado geral da vítima. A atuação da equipa de EPH • EAP associado a IC;
deve ser imediata na presença de uma vítima crítica • Dispneia resultante de SCA;
(ex. OVA, anafilaxia), podendo ser mais prolongada • Anafilaxia;
(na obtenção da história e exame físico) na vítima • Pneumotórax hipertensivo.
não crítica.
Se existir uma obstrução da VA, a equipa de EPH
deve determinar rapidamente se a OVA é alta ou
baixa, parcial ou total. Medidas para permeabilizar
a VA com recurso a dispositivos/adjuvantes básicos
e/ou avançados da VA podem ser necessários, bem
como, em alguns casos o início de manobras de RCP.
Depois de assegurada a permeabilidade da VA, a
próxima prioridade é identificar e/ou prevenir a falência
respiratória. Agitação, confusão e valores baixos de
SpO2 sugerem hipóxia. Confusão e sonolência sugerem
retenção de CO2. Os sinais de gravidade na falência
respiratória incluem:
• FR <8 cr/min;
• Bradicardia;
• Hipotensão

Uma vez excluídas a OVA e a falência respiratória,

medidas de suporte gerais devem ser iniciadas,
enquanto a colheita de dados e o exame físico da
vítima são efetuados, com o objetivo de identificar
a causa de dispneia. Estas medidas podem incluir
a oxigenoterapia, a obtenção de acesso venoso, a
monitorização cardíaca, da SpO2 e do EtCO2.

Todas as vítimas com queixas de dispneia devem ser avaliadas de forma sistematizada, por forma
a identificar eventual causa “life-threatening” subjacente.
 Algoritmos

51

notas:

DISPNEIA

Manual de SAV

NÃO OBSTRUÇÃO DA VIA AÉREA ? SIM

FALÊNCIA RESPIRATÓRIA ?

NÃO SIM

• Oxigenoterapia • Oxigenoterapia
(SpO2 ≥95%, se grávida ≥97%, se DPOC [90,92]%) (SpO2≥95%, se grávida ≥97%, se DPOC [90,92]%)
• Posição sentado ou semi-sentado • Ventilação assistida se [ 8cr/min < FR > 35cr/min)
• Não permitir atividade/esforço • Se GCS ≤8 garantir VA (Dispositivo laríngeo/TET)
• Posição sentado ou semi-sentado
• Não permitir atividade/esforço

Com base no CHAMU e Exame à Vítima

iniciar medidas de Suporte dirigidas

OUTRAS Causas?
Causa provável Causa provável Hiperventilação
CARDÍACA? RESPIRATÓRIA? (Ansiedade)
Hipertiroidismo

DOENÇA / INFEÇÃO
SCA TVM
Pneumonia, Sépsis, Enfisema

ACIDENTE DE
IC Congestiva / EAP DPOC Agudizado
SUBMERSÃO

Causa METABÓLICA?
Hipertensão
ASMA Cetoacidose?
PULMONAR
Encefalopatia?

Causa provável
TEP Anafilaxia com OVA
NEUROMUSCULAR?
Esclerose Múltipla
Miastenia Gravis
DOR TORACO-
PNEUMOTÓRAX Doença Imunológica
ABDOMINAL
(Guillain-Barré)

TRAUMA TORÁCICO TRAUMA TORÁCICO Doentes com VNI devem

ser transportados com o
seu aparelho de VNI

LEGENDA
Manual de Emergências Médicas Manual de SAV
Manual de Emergências Trauma Sem referências nos manuais INEM

Algoritmo de abordagem Atuação da equipa de EPH Manual de Pediatria e Obstetricia

Figura 21
 ABORDAGEM
À VÍTIMA
52

notas:
HIPOPERFUSÃO E CHOQUE Qualquer fator que interfira com a função cardíaca, a
integridade vascular e/ou o volume intravascular podem
causar o choque. O órgão/sistema inicialmente afetado
A perfusão (trocas de oxigénio, nutrientes e produtos
determina habitualmente os sinais e sintomas que
resultantes do metabolismo aeróbio entre o sangue e
se manifestam. Os tipos de choque são identificados
as células) ocorre ao nível tecidular. Para permitir uma
tendo por base quer o órgão primariamente afetado
perfusão adequada, o organismo requer um sistema
(com disfunção) ou pela causa primária de disfunção:
respiratório íntegro (para trocas de O2 e CO2), uma
quantidade suficiente de sangue saturado/rico em
• Choque hipovolémico;
oxigénio e nutrientes, um miocárdio funcionante (para
• Choque distributivo;
bombear o sangue) e um sistema de vasos sanguíneos
• Choque cardiogénico:
íntegros para transportar o sangue. Se algum destes
Causas intrínsecas;
sistemas falhar, a hipoperfusão (choque) pode ocorrer.
Causas extrínsecas.
A hipoperfusão é assim definida como uma perfusão
inadequada dos tecidos.
O estado de hipoperfusão/choque pode resultar da
A hipoperfusão pode ser limitada apenas a um órgão
disfunção de qualquer órgão e/ou sistema. Por exemplo,
ou porção de tecido, como exemplos: oclusão de artéria
uma disfunção neurológica que cause a vasodilatação
coronária, limitada a uma extremidade (síndrome
ou impeça a vasoconstrição, leva a um aumento do
compartimental ou embolia). A hipoperfusão também
espaço vascular, maior do que o volume sanguíneo
pode ser sistémica, o termo choque é sinónimo de
em circulação. Por outro lado a perda significativa de
hipoperfusão sistémica.
sangue implica um volume sanguíneo insuficiente
Choque é um estado que corresponde a perfusão
para preencher o espaço vascular, mesmo com a
insuficiente para fazer face às necessidades
presença de vasoconstrição. Uma falha da bomba
metabólicas do organismo. Pode ter várias causas.
cardíaca interfere no fornecimento de sangue para
Pode resultar de problemas no miocárdio, nos pulmões,
todos os órgãos e tecidos.
nos vasos sanguíneos, no sangue, no sistema nervoso.
Dado que as causas primárias de choque podem ser
Se ocorrer a progressão para choque descompensado,
diferentes e a disfunção nos tecidos orgânicos pode
todos os sistemas e órgãos do corpo serão afetados
estar afetada a diversos níveis (do ponto de vista
e a morte será uma inevitabilidade.
metabólico), os sinais e sintomas de choque variam e
Quando a hipoperfusão se instala, o organismo tenta
por vezes são antagónicos. A coloração da pele pode
compensar. A ação dos mecanismos compensatórios
estar/apresentar-se rosada, pálida ou marmoreada.
produz sinais e sintomas observáveis. Estes sinais
A FC pode ser bradicárdica, normal ou taquicárdica.
e sintomas fornecem pistas acerca da presença
A auscultação pulmonar pode ser normal ou com
de choque e o seu grau de gravidade, indicando
fervores (alvéolos preenchidos com fluidos). A vítima
simultaneamente se o tratamento está ou não a ser
pode apresentar-se hipotérmica, normotérmica ou
adequado.
em hipertermia. A sudorese pode ser generalizada,
No trauma, o choque resulta entre outros fatores do
limitada à cabeça e pescoço ou estar ausente.
mecanismo de lesão e da energia cinética (cinemática).
Nas emergências médicas, os mecanismos incluem
estados de doença. No trauma o mecanismo de
Abordagem à vítima com hipoperfusão/
lesão é súbito, definitivo e habitualmente óbvio
choque
(ex. acidente de automóvel, tiro, queda). A maioria
O choque é o resultado final de uma variedade de
das pistas para identificar o mecanismo de lesão
processos de doença. Alguns tipos de choque podem
encontram-se pela observação do local. No entanto,
ser prevenidos. A equipa de EPH deve reconhecer
numa situação originada por um problema médico, o
a hipoperfusão/choque quando presente e instituir
mecanismo de doença leva tempo a desenvolver-se
precocemente intervenções terapêuticas apropriadas
e é frequentemente mais subtil. A maioria das pistas
ao tratamento/correção da(s) causa(s) subjacentes.
relacionadas com o mecanismo de doença obtêm-se
na colheita da história e requerem um questionário
dirigido.
O tratamento da hipoperfusão requer uma rápida
identificação de forma a implementar uma terapêutica
precoce e apropriada para preservar as funções dos
órgãos e, em última instância, preservar a vida da
vítima.
 Algoritmos

53

notas:

HIPOPERFUSÃO (CHOQUE)

Manter e controlar ABC

O2, Suporte Ventilatório se necessário
Posicionar/Imobilizar a Vítima
Manter Temperatura corporal
Evitar a Hipotermia

Com base no CHAMU e Exame à Vítima

iniciar medidas de suporte dirigidas

O2 alta concentração, estabelecer 2 Acessos IV (grande calibre),

Monitorização contínua de Parâmetros vitais (ECG, FR, FC, PA, SpO2, EtCO2) e GCS

Choque Choque Choque CARDIOGÉNICO?

HIPOVOLÉMICO? DISTRIBUTIVO? Falência do músculo cardíaco
Volémia Tónus vasomotor,
distribuição
de volume anormal
CAUSAS
EXTRÍNSECAS
CAUSAS
Obstrutivo ao fluxo
INTRÍNSECAS
sanguíneo
Queimaduras Anafilaxia Extra-Cardíaco

TVM Arritmia
Desidratação Pneumotórax
Choque neurogénico, Taquicardia /
Vómitos, Diarreia Hipertensivo
Choque Medular Bradicardia

Descolamento da
PLACENTA Choque Séptico Tamponamento Insuficiência
Cardíaco Cardíaca
Hemorragia
PÓS-PARTO

HEMORRAGIAS
TEP EAM
Externas e
Internas

TRAUMATISMOS: OUTRAS CAUSAS:

TORÁCICO Coartação Aorta
EAP Hipotensivo
ABDOMINO- Disseção Aorta
PÉLVICO Hipertensão
EXTREMIDADES Pulmonar
AMPUTAÇÃO Pericardite constritiva

LESÃO OCULTA

LEGENDA
Manual de Emergências Médicas Manual de SAV
Manual de Emergências Trauma Sem referências nos manuais INEM

Algoritmo de abordagem Atuação da equipa de EPH Manual de Pediatria e Obstetricia

Figura 21
 ABORDAGEM
À VÍTIMA
54

notas:
DOR TÓRACO-ABDOMINAL
A dor torácica pode estar presente numa grande A dor reflexa é definida como a dor sentida à distância
variedade de situações de doença médica e/ou trauma. do órgão afetado, que resulta do facto de existirem vias
Para além dos processos de doença que afetam aferentes partilhadas, provenientes de localizações
estruturas no tórax, qualquer processo de doença que distintas.
afete estrutura próximas, ou com relação neurológica A vitima com pneumonia poderá apresentar dor
com o tórax podem originar queixas de dor torácica. epigástrica, já que a distribuição de ramificações
Na maioria das situações, os achados físicos são nervosas em T9 é partilhada pelos pulmões e pelo
insuficientes para distinguir as diferentes causas de abdómen. Outros exemplos de dor reflexa incluem
dor torácica. a dor epigástrica associada ao EAM, ou a dor no
A avaliação da dor abdominal aguda representa outro ombro associada a irritação peritoneal (provocada
enorme desafio na emergência pré-hospitalar. As por rotura do baço).
possibilidades de diagnóstico variam desde condições Conhecer as caraterísticas dos diversos tipos de dor
que colocam em risco a vida (ex. aneurisma da abdominal (visceral, parietal e reflexa) é uma mais valia
aorta abdominal) até situações autolimitadas (ex. na avaliação da vitima em ambiente pré-hospitalar.
gastroenterite). Muitas vezes, é difícil em ambiente pré-hospitalar
Embora algumas condições, como uma costocondrite, relacionar a queixa com um órgão lesado e obter
sejam benignas, outras condições, incluindo o EAM e um diagnóstico. É portanto, fundamental determinar
a disseção aórtica, implicam risco de vida. Determinar se existe uma condição com potencial risco de vida,
a causa da dor torácica em ambiente pré-hospitalar através do questionário dirigido (história) e da avaliação
pode ser difícil. Estatisticamente existem estudos que física realizada pela equipa de EPH.
referem que 5% de vítimas de SCA tem alta hospitalar
após avaliação num serviço de urgência (mesmo após Abordagem à vítima
realização de ECG, Rx tórax e avaliações laboratoriais). com dor tóraco-abdominal
Assim sendo, todas as vítimas com queixas de dor Na abordagem da vítima com dor torácica e/
torácica devem ser abordadas como tendo uma ou abdominal, deve-se antes de mais garantir a
situação médica potencialmente grave. permeabilidade da via aérea, a eficácia da ventilação/
Quando a queixa principal é a dor abdominal, a sua oxigenação e assegurar a circulação da vítima
localização e caraterísticas podem indicar a possível (garantir o ABC), identificando se se trata de uma
origem/causa. No entanto, cada indivíduo reage de vítima crítica (instável ou potencialmente instável)
forma diferente, de acordo com uma variedade de ou não crítica (estável). Uma vez garantido o ABC,
fatores (tais como: idade, tolerância, condições pré- devem ser instituídas medidas de suporte (tais como:
existentes, perceção e estado mental). oxigenoterapia, acesso endovenoso, monitorização,
Os mecanismos que podem originar dor abdominal ECG 12 derivações). É essencial identificar a presença
são: processo mecânico, inflamatório ou isquémico. e iniciar a abordagem adequada de:
Um outro mecanismo importante é a dor reflexa (por • SCA/EAM;
causas externas ao abdómen). • Hipoperfusão/choque.
Existem três tipos de dor abdominal: visceral, parietal
e reflexa. A dor visceral é habitualmente causada pela
distensão de órgãos ocos ou pelo estiramento da
cápsula dos órgãos sólidos. Com menor frequência
é causada por isquemia ou inflamação, quando a
congestão dos tecidos sensibiliza a extremidades
nervosas.
A dor visceral envolvendo órgãos ocos tende a ser
mais irritante/incomodativa, tipo cólica e intermitente.
A dor visceral envolvendo órgãos sólidos tende a ser
incomodativa e constante.
A dor parietal ou somática abdominal pode resultar
da isquemia, inflamação ou estiramento do peritoneu
parietal. A dor parietal abdominal localiza-se
frequentemente na região onde é aplicado o estímulo
doloroso e carateriza-se como uma dor aguda, tipo
facada, intensa e constante.
Sinais de irritação peritoneal incluem a vítima deitada
em posição fetal e o agravamento da dor com atividades
que provoquem movimento no peritoneu (ex. tosse,
respiração profunda, posição supina com extensão
das pernas).
 Algoritmos

55

notas:

DOR TORACO-ABDOMINAL

Taquicardia
Bradicardia

Se necessário corrigir ABC:

DISPNEIA
Suporte ventilatório, tratar disrritmias, corrigir hipoperfusão

DOR TORÁCICA ? HIPOPERFUSÃO

Medidas de Suporte gerais:

Posicionamento da Vítima
Administrar O2 , estabelecer acesso IV
Monitorização (ritmo ECG, SpO2, FR, FC, PA, EtCO2)

Com base no CHAMU e Exame à Vítima

Iniciar medidas de suporte dirigidas

Tamponamento
PNEUMOTÓRAX TEP
Cardíaco

Dissecção Rotura
SCA
AORTA ESÓFAGO

TRAUMA TRAUMA NA TRAUMA

TORÁCICO GRAVIDEZ ABDOMINAL

TRAUMA Costocondrite Pneumonia

ABDOMINO-
PÉLVICO

Iniciar medidas de suporte gerais

Patologia Valvular Doença

Pericardite
Cardíaca Gastrointestinal

Pleurite

LEGENDA
Manual de Emergências Médicas Manual de SAV
Manual de Emergências Trauma Sem referências nos manuais INEM

Algoritmo de abordagem Atuação da equipa de EPH Manual de Pediatria e Obstetricia

Figura 23
 ABORDAGEM
À VÍTIMA
56

notas:
ALTERAÇÃO DO ESTADO Gradação do nível
DE CONSCIÊNCIA (AEC) de consciência
Alterações do estado de consciência são uma causa
frequente de ativação dos meios de emergência. Por Podem ser classificadas quantitativamente em 4 níveis:
definição, AEC é uma alteração (deterioração) do nível • Alerta – estado normal;
de consciência, da capacidade cognitiva ou orientação • Sonolento (letárgico) – necessita de estimulação
no tempo-espaço-pessoa. ligeira para despertar, e quando desperte a resposta
A AEC não é uma doença por si. Mas sim um sinal está lentificada mas é adequada;
de uma anormalidade subjacente que necessita de • Estupor – necessita de estimulação vigorosa para
correção. As doenças e lesões que podem causar o despertar, sendo que recupera temporária ou
uma AEC são numerosas e variadas assim como as parcialmente a resposta. Assim que é removido o
possíveis apresentações. estímulo o doente retorna ao estado prévio;
Uma abordagem lógica, estruturada e eficiente é • Coma – perda completa da capacidade de despertar
fundamental para prevenir e minimizar a lesão cerebral apesar da estimulação, com perda completa do
secundária ou a lesão de outros órgãos e sistemas perceção do doente em relação ao próprio e/ou
(identificando e corrigindo precocemente situações ambiente envolvente.
com risco de vida).
É particularmente importante a descrição detalhada
da reatividade do doente, em relação ao tipo de

Definições estimulação (que tipo de estimulação e que tipo de

resposta).

Consciente: Estado de conscientização do próprio e

ambiente envolvente. Este estado é dependente do
bem-estar de dois sistemas integrados e plenamente Etiologias da AEC
funcionantes:
• Sistema ativador reticular ascendente (SARA); As causas da AEC são numerosas e variadas.
• Ambos os hemisférios cerebrais. Eventualmente, qualquer condição que afete o
organismo pode alterar o estado de consciência, de
Inconsciente: Estado de não reatividade após uma ou outra forma. A AEC pode ser subdividida em
estimulação e/ou ausência de perceção do doente etiologias intracranianas (geralmente estruturais em
em relação ao próprio e/ou ambiente envolvente. natureza, afetando diretamente o cérebro e as suas
Alteração da consciência: Todos os estados em que estruturas) e extracranianas (não estruturais).
a consciência normal está alterada, quer qualitativa
quer quantitativamente.

Anatomia Abordagem à vítima com AEC

da (in)consciência A abordagem pré-hospitalar efetiva
depende da capacidade da equipa
O SARA e os hemisférios cerebrais são os elementos de EPH em pensar de forma
neuroanatómicos estruturais fundamentais para a multidimensional. Muitas das causas
consciência. Este sistema (SARA) é o principal de AEC são difíceis de reconhecer.
responsável pelo estado de alerta, enquanto que A equipa deve ter em atenção que a AEC
os hemisférios cerebrais influenciam o conteúdo do não é uma doença mas antes um sintoma
estado de consciência. de uma anormalidade subjacente que
O SARA situa-se entre no tronco cerebral entre o necessita de correção. A identificação
mesencéfalo e a ponte. Lesões nesta zona induzem o efetiva da etiologia é muitas vezes possível,
coma. O SARA faz a ligação dos estímulos provenientes com consequente abordagem e resolução
do corpo para o tálamo, córtex anterior e hemisférios da causa, contribuindo para a melhoria do
cerebrais. prognóstico da vítima.
Lesões focais do córtex cerebral tendem a poupar o
estado de alerta, sendo que frequentemente causam
hemiparésia, afasia e amaurose fugaz. Para induzir o
estado de coma é necessário haver uma afeção extensa
do córtex cerebral, seja ela uma lesão estrutural ou
metabólica.
Herniação cerebral é uma consequência tardia e grave,
causada pelo aumento do conteúdo intracraniano
(edema cerebral, lesões ocupando espaço,
hematomas).
 Algoritmos

57

notas:
Mecanismos do COMA, Estruturais Mecanismos do COMA, Não Estruturais
Distúrbios eletrolíticos
Vascular
• Hipo/hipernatrémia;
• Acidentes vasculares cerebrais isquémicos
• Hipo/hipercalcémia;
(bilaterais, subcorticais);
• Hipofosfatémia;
• Acidentes vasculares cerebrais hemorrágios.
• Hipomagnesémia.

Distúrbios endócrinos
• Hipoglicémia;
Infeccioso
• Coma hiperglicémico hiperosmolar;
• Abcessos intraparenquimatosos;
• Cetoacidose diabética;
• Empiema subdural.
• Mixedema;
• Crise de Addison.

Vascular
• Vasculites*;
Neoplásico
• Coagulação intravascular disseminada*;
• Primário ou metastático.
• Encefalopatia hipertensiva*;
• Purpura trombocitopénica*.

Trauma cranioencefálico Intoxicações

• Contusão; • Etílica;
• Edema; • Overdose de drogas recreativas;
• Hematoma/hemorragia. • Chumbo.

Infeccioso
• Meningite*;
Hipertensão intracraniana
• Encefalite*;
• Diminuição do fluxo sanguíneo cerebral.
• Sepsis/choque sético;
• Malária cerebral.

Iatrogenia medicamentosa
Efeito massa • Ciclosporinas;
• Desvio agudo da linha média; • Isoniazida;
• Herniação por compressão do tronco cerebral • Síndrome maligno dos neurolépticos;
ou efeito massa dos hemisférios cerebrais. • Síndrome anticolinérgico central;
• Síndrome seratoninérgicos.

Carências vitaminosas
• Tiamina - Vit. B1 (encefalopatia de Wernicke);
• Niacina - Vit. B3.

Falência multiorgânica
• Urémia;
• Hipoxémia;
• Encefalopatia hepática*;
• Encefalopatia anóxia (pós paragem
respiratória prolongada, status pós reanimação
cardiorespiratória);
• Narcose por retenção de CO2 .

Epilepsia
• Mal epiléptico;
• Crise convulsiva;
• Status pós ictal.

Hipo ou hipertermia

Coma psicogénico
• Estado vegetativo;
• Mutismo acinético;
• Abulia;
• Síndrome locked in.

Tabela 2: Mecanismos do coma (* podem ser causas estruturais de coma)

 ABORDAGEM
À VÍTIMA
58

notas:

AEC

Corrigir condições com risco de vida (ABC)

Assegurar Oxigenação e Perfusão cerebral:

Administrar O2, estabelecer acesso IV, Monitorização (ritmo
ECG, FC, FR, PA, SpO2, EtCO2, GCS)

VA avançada?
GCS ≤ 8 Sedação e
Analgesia
ALTERAÇÃO
Avaliar e corrigir glicemia
DA GLICEMIA

Avaliação Neurológica AVC / AIT

HIPOPERFUSÃO Convulsões /
Estado
HIPOPERFUSÃO?
TCE pós-crítico
TRAUMA? TÓXICOS?
INTOXICAÇÕES

• Álcool
Com base no CHAMU e Exame à Vítima
• Insulina
• Overdose
• Envenenamento
• Entre outras
Iniciar medidas de suporte dirigidas

Causas
SCA SÍNCOPE
Psicogénicas

HIPERTERMIA

DISPNEIA TEMPERATURA DOR TORÁCICA

HIPOTERMIA
Equilíbrio
ÁCIDO-BASE

Iniciar medidas de suporte gerais

Encefalopatia
Hemorragia
Metabólica ou Tumor Intracraniano
Intracraniana
Vascular Cerebral

Infeção do SNC
Alterações Meningite,
METABÓLICAS Encefalite, Abcesso
Cerebral, SÉPSIS

LEGENDA
Manual de Emergências Médicas Manual de SAV
Manual de Emergências Trauma Sem referências nos manuais INEM

Algoritmo de abordagem Atuação da equipa de EPH Manual de Pediatria e Obstetricia

Encefalopatia Metabólica:
Alcoolismo, Farmacos/Drogas, Hipoglicemia, Cetoacidose Diabética, Coma Hiperosmolar,
Hipotiroidismo, Coma Hepático, Coma Urémico, Alterações Hidorelectroliticas.
Encefalopatia Vascular Cerebral:
HSA, HIC, Encefalopatia Hipertensiva, Isquémia Cerebro-Vascular, Cefaleia pós-coital.
Algoritmos

59
 ABORDAGEM
À VÍTIMA
60

SECÇÃO 3
TÉCNICAS DE
ABORDAGEM À
VÍTIMA
Técnicas de abordagem à vítima

61
 ABORDAGEM
À VÍTIMA
62

SECÇÃO 3
TÉCNICAS DE
ABORDAGEM À VÍTIMA

1. TÉCNICAS DE
ABORDAGEM À
VÍTIMA
 Técnicas de abordagem à vítima

63

notas:

FACTO
Apesar do stress e danos que a situação de emergência causa às vítimas, um dos aspetos que
estas recordam posteriormente é a forma como foram tratados pelos profissionais da equipa de EPH.

O sucesso da atuação da equipa de Emergência • Ter uma atitude de escuta ativa (ver descrição na
Pré-Hospitalar (EPH) está diretamente relacionado secção seguinte);
com a forma como realizam a abordagem à vítima. • Utilizar linguagem simples e clara;
Esta deverá reger-se por conhecimentos técnicos e • Afastar a vítima de outras vítimas com descontrolo
competências de relacionamento interpessoal, de forma emocional, evitando o fenómeno de contágio;
a respeitar os direitos e necessidades das vítimas, • Afastar do local do incidente e dos meios de
promover a colaboração com as equipas de socorro comunicação social. Quando não for possível
e satisfazer as expetativas de todos os intervenientes, afastar, tentar posicionar de forma a ficarem o
diminuindo, assim, os índices de frustração das equipas menos expostos possível (por ex. de costas para
de socorro e da população. o acidente/vítimas/comunicação social/destruição);
• Criar condições para que a pessoa se sinta segura
e confortável (levar se necessário a vítima para um
Linhas de ação na abordagem à vítima: local seguro e em que não se sinta exposta);
• Identificar-se antes de falar com a vítima ou familiar; • Fornecer informação correta da situação atual (caso
• Questionar se se pode aproximar da vítima, iniciando não saiba, dizer a verdade e que vai tentar recolher
o discurso por ex. “Compreendo que não se esteja essa informação);
a sentir bem, mas estamos aqui para ajudar.”; • Avaliar e existência de familiares ou amigos que se
• Ter uma atitude calma, postura tranquila e estar possam constituir como fator de apoio;
ao mesmo nível; • Evitar fazer julgamentos;
• Evitar gesticulação rápida e excessiva (pode ser • Não fazer promessas que não pode cumprir;
interpretada como uma forma de comunicação • Não utilizar expressões iniciadas com “Porquê”
agressiva); (pois podem ser geradoras de ansiedade);
• Mostrar disponibilidade e empatia (ver definição • Não se colocar numa postura confrontativa (em
na secção seguinte); frente à vítima ou a rodeá-la);
• Utilizar o contacto visual e o toque de forma ponderada • Nunca fique sozinho com a vítima, envolva o colega
(observar a forma como a vítima nos procura). e trabalhem em equipa.
Na utilização do toque, utilizar preferencialmente o
braço (ver descrição na secção seguinte);

O valor da comunicação não está naquilo que se transmite mas sim naquilo que o outro percebe
FACTO
do que nós transmitimos.
 ABORDAGEM
À VÍTIMA
64

notas:
ASPETOS FACILITADORES Empatia
Colocar-se no lugar da outra pessoa para tentar
DA COMUNICAÇÃO compreendê-la partindo do ponto de vista e situação
em que se encontra a vítima. Permite ganhar a
Na abordagem à vítima existem aspetos facilitadores confiança do outro, reduzir a tensão e criar
da comunicação que devem ser implementados pelas segurança.
EPH, de modo a cumprirem as linhas de atuação
descritas.

Aspetos facilitadores da
comunicação verbal
Comportamentos de Escuta Ativa:
• Não sobrepor o discurso: Não poderá ouvir
enquanto está a falar;
• Perguntar, quando não entender;
• Não interrompa a pessoa, dê-lhe tempo para dizer
aquilo que tem a dizer;
• Ser diretivo: Conduzir o diálogo de forma clara e
objetiva, focando-se nos aspetos principais;
• Dar feedback verbal com pequenas frases,
expressões de apoio ou de compreensão, ex. “Sim,
sim...”; “Eu compreendo...”; “Entendo...”; “Continue...”
(Certifica que a mensagem foi recebida);
• Resumir por outras palavras o que for ouvindo
(reformular);
• Não provocar ou hostilizar a vítima: Pode fazer
com que a outra pessoa esconda as suas ideias,
emoções e atitudes. Esteja certo da influência que
está a exercer e adapte-se ao funcionamento da
vítima;
• Controlar os juízos de valor: O julgamento pode
prejudicar a relação de confiança.

Figura 25

É importante respeitar a individualidade de cada um, quando aborda uma vítima!

Como profissional lembre-se que mantém a sua individualidade mas também representa a sua
instituição.

Atender ao conteúdo da mensagem que é transmitida (as palavras) e à forma como é dita (tom de
voz, agitação, descontrolo, postura).

As pessoas não comunicam apenas por palavras. A comunicação não verbal assume um papel
de extrema relevância e não deve ser descurado na abordagem à vítima.
 Técnicas de abordagem à vítima

65

Aspetos facilitadores Postura corporal

• Postura ligeiramente inclinada para a vítima;
notas:

da comunicação não verbal • Mãos devem estar visíveis, evitar braços cruzados,
mãos na cintura, mãos nos bolsos ou atrás das
Expressões faciais costas, gestos bruscos, apontar o dedo.
• Não se esqueça que as primeiras impressões são
baseadas na observação das expressões faciais; Aparência:
• A informação é transmitida sobretudo pelos • Reflete normalmente o tipo de imagem que gostaria
movimentos da boca e colocação das de passar;
sobrancelhas; • Através do vestuário, penteado, maquilhagem,
• O sorriso é adequado em algumas situações, mas apetrechos pessoais, barba e outros, as pessoas
não em exagero e nunca a rir. criam uma imagem de como são e de como
gostariam de ser tratadas;
Comportamento visual • Lembre-se de ter sempre uma aparência cuidada
• Ajuda a manter a atenção; pois é a imagem da sua instituição.
• Um olhar fixo pode ser entendido como ameaça,
provocação. Deve procurar o contacto sem fixar;

Gestos
• Utilizados para exemplificar tamanhos, formas,
movimentos, sensações;
• A gesticulação excessiva pode revelar ansiedade,
tensão, agitação, agressividade;
• Utilizar sempre com moderação e sem afastar muito
os braços do tronco.

Toque
• Pode ser interpretado como invasão do espaço
pessoal;
• Apropriado se usado com adequação. Deixe que
seja a vítima estabelecer o seu espaço e mostrar
como se sente mais confortável;
• Pode demonstrar preocupação e empatia, como
tocar na mão, braços ou ombros. Figura 26
 ABORDAGEM
À VÍTIMA
66

notas:
ABORDAGEM A POPULAÇÕES Procedimentos na abordagem a crianças:
• O discurso deve de ser adaptado à criança. Isto
ESPECÍFICAS: não significa que se deva infantilizar mais do que
Crianças e pessoas a idade da criança ou que se deva mentir sobre os
factos;
com necessidades especiais • A presença de um adulto de referência ajuda
a tranquilizar a criança durante o socorro. Se
necessário, peça apoio a esse adulto para
comunicar com a criança, tranquilizando-o
Crianças previamente para não transmitir ansiedade à criança;
• Apresente-se com o primeiro nome e diga qual
O impacto das emergências nas crianças pode
a sua função (ex. médico, enfermeiro). As crianças
ser elevado, pois, ao contrário dos adultos, a sua
conhecem estes papéis sociais;
personalidade ainda está em construção. Para
• A comunicação com crianças deve de ser feita ao
além dos traumas que pode criar, uma emergência
mesmo nível (altura dos olhos);
pode ser significativamente forte para “marcar” uma
• As crianças também têm dúvidas. Pergunte à
criança para a sua vida. A forma como é abordada
criança se quer saber alguma coisa. Responda
pela equipa EPH pode fazer a diferença para um
com honestidade, adequando as suas respostas à
bom prognóstico físico e uma saudável recuperação
idade;
mental após um incidente.
• Nunca prometa o que não pode cumprir;
Se estiverem crianças no local, mesmo que não sejam
• Pequenas coisas como um brinquedo ou um peluche
as vítimas assistidas, a equipa EPH deve sempre ter
podem ajudar a criança a tranquilizar-se. Pergunte à
um cuidado redobrado na sua atuação.
criança se quer levar algo consigo no transporte.
Compreenda também se a criança chorar porque
perdeu um brinquedo ou peluche no acidente.
Pode oferecer algo, como uma luva, desenhando
um boneco, o que funciona como um “prémio” pelo
bom comportamento e um reforço importante.

Durante uma emergência as crianças

ficam:
• Assustadas;
• Com medo que o evento se repita;
• Que alguém significativo se magoe
ou morra;
• Com sentimento de vulnerabilidade,
pois não controlam o que se passa.

Figura 27
 Técnicas de abordagem à vítima

67

Pessoas com • Após terminar uma conversa, é necessário informar

que se retira (é desagradável para um cego falar
notas:

necessidades especiais para alguém que já não se encontra perto dele);

• Evite expressões de espanto perante a execução
SURDOS pelo cego de tarefas usuais do dia-a-dia;
Ao abordar uma vítima surda: • Quando conduzir uma pessoa cega não procure
• Entre no seu campo visual, antes de lhe tocar, erguê-la com os seus movimentos. Muitos preferem
para chamar a sua atenção. Pode também bater agarrar o braço do seu guia, convém questionar
numa mesa (provocando vibração); a pessoa cega sob a sua preferência;
• Se estiver perto, pode tocar no ombro, braço ou • Não gritar com a intenção de alertar para qualquer
joelho, mas de forma leve; obstáculo;
• Certifique-se se alguém presente (ex. familiar) pode • Explicar como vai proceder no socorro, alertando
traduzir para língua gestual; e descrevendo para eventuais ruídos ou sons dos
• Se falar para a pessoa surda, tenha a certeza que instrumentos usados.
esta está a observar a sua boca. Articule bem as
suas palavras sem, no entanto, exagerar. Não
precisa de falar alto;
• Mostre o que vai fazer e que instrumentos vai utilizar;
• Use escrita ou desenhos num papel, caso seja A pessoa cega deve ser tratada como
necessário. Use frases simples e termos que sejam qualquer outra pessoa, devendo
claros; ser evitado termos ou expressões
• Não deve mostrar-se impaciente face à dificuldade condescendentes, relativamente à sua
do surdo em expressar-se ou à sua própria dificuldade condição.
em fazer-se entender;
• A maior parte das pessoas surdas têm telemóvel
e utilizam os sistemas de SMS ou videochamada
para comunicar. Ofereça-se para contactar alguém, IDOSOS
caso haja essa necessidade. Ao abordar uma vítima idosa:
• Trate a pessoa pelo nome usando o termo Senhor
ou Senhora. Não utilize termos como por exemplo
“Avô Xico”;
Na impossibilidade de comunicar
• Explique o que vai fazer e peça permissão à vítima
verbalmente, devem ser exploradas outras
idosa para lhe tocar;
formas de comunicação.
• Não fale com familiares à frente do idoso, como se
A língua gestual é conhecida da maior
este não estivesse ali;
parte das pessoas surdas, mas não dos
• Adeque os termos que usa para serem compreendidos
ouvintes. Isto não significa que não se
pela pessoa;
expresse e não fale para a pessoa surda.
• Sinalize à emergência social ou às autoridades se
Uma significativa percentagem da
lhe parecer um caso de negligência, abuso, pobreza
população surda faz leitura labial.
extrema, entre outros.

CEGOS
Ao abordar uma vítima cega:
• Falar diretamente e não interpor outra pessoa; Existem muitos pedidos de socorro para
• Utilizar um tom de voz natural, a pessoa cega vítimas idosas, devido à sua situação
não é surda; vulnerável e, normalmente, à agudização
• Não substituir palavras “veja”, “olha” por “oiça”, de estados crónicos. Pelo seu aspeto,
“apalpe”, “verifique”; dificuldades de comunicação ou estado
• Cego e Cegueira são os termos adequados e a confusional, existe uma tendência para
utilizar. ignorar ou condescender a vítima idosa.
• Identificar-se quando se dirige a uma vítima cega
ou quando entra num espaço onde este se encontra;
• Caso não se recorde do nome da vítima tocar
levemente no braço para que saiba que se dirige
a ela;
 ABORDAGEM
À VÍTIMA
68

ABORDAGEM EM
notas:

CONTEXTOS ESPECÍFICOS,
URGÊNCIAS
MÉDICO-LEGAIS:

Violência doméstica
Ainda que a forma de violência doméstica mais
prevalente seja a psicológica, aquelas que mais vezes
serão motivo de acionamento e intervenção da equipa
de EPH são as situações de violência física ou sexual.
Podem ainda existir ocorrências nas quais o motivo
de ativação é completamente diferente da situação
encontrada e que suscite dúvidas relativamente à
existência de violência doméstica.
Figura 28

Violência física, sexual ou psicológica Como abordar as vítimas

que ocorre em ambiente familiar e que de violência doméstica?
inclui, nomeadamente: maus-tratos • Adoptar uma postura tranquila, segura e empática
infantis, abuso sexual de mulheres e / acolhedora;
crianças, violação entre cônjuges, crimes • Ter o cuidado de manter a vítima em local calmo
passionais, mutilação sexual feminina e com privacidade;
e outras práticas tradicionais nefastas, • Demonstrar respeito e disponibilidade;
incesto, ameaças, privação de liberdade • Reforçar a ideia de que estão disponíveis para
e exploração sexual e económica. Embora ajudar a vítima;
maioritariamente exercida sobre as • Se, na abordagem à vítima, houver indícios de
mulheres, atinge também, de forma direta agressão, deve ser questionada se necessita
ou indireta, homens, crianças, idosos e de algum tipo de apoio para além do socorro
outras pessoas mais vulneráveis, como prestado. Se a situação for negada, mesmo assim,
os deficientes. “Resolução do conselho deve ser transmitida a suspeita de agressão ao
de ministros nº 88/2003”. CODU e/ou na passagem do caso na triagem do
hospital;
• Não fazer juízos de valor. Tentar compreender e
não criticar;
Nunca responder com agressividade à • Não fazer encorajamentos banais (ex. “vai tudo
agressividade/violência da vítima. correr bem”, “tudo se resolve”);
O profissional não a deve considerar como • Não minimizar o que ouve e respeitar sempre o
uma ofensa pessoal. sofrimento da pessoa;
• Nunca fazer promessas que não possam ser
cumpridas (ex. prometer que vai ser vingada);
• Não pressionar para fornecer detalhes sobre a
Avaliar o risco da situação, situação (caso ela não queira falar), sobretudo se
nomeadamente: se tratar de uma situação de violência sexual.
• Tipo de relação que tem com o agressor;
• Consumo de álcool ou drogas por parte
de qualquer um dos envolvidos;
• Existência de armas em casa; O episódio de crise é um momento chave
• Ameaça de aumento da intensidade das para iniciar o processo de ajuda, pois
agressões; a vítima encontra-se fragilizada e mais
• Ameaças de suicídio ou homicídio. facilmente aceitará orientação. O agressor
muitas vezes também sofre e necessita
de ajuda, pelo que deve ser orientado na
procura de apoio psicológico.
A postura e intervenção da equipa de EPH
no local é fundamental nestes cenários.
 Técnicas de abordagem à vítima

69

Fatores de manutenção Avaliação da Situação: notas:

do ciclo da violência Indicadores físicos

• Grande dependência emocional – consequência e comportamentais
do jogo psicológico que se cria e de todas as
caraterísticas de personalidade destas vítimas; Indicadores Físicos
• Sentimento de culpa e frustração pelo facto do • Feridas com diferentes fases de cicatrização,
casamento não ter tido sucesso; em zonas extensas do dorso, costas, nádegas
• Sentimentos de vergonha e humilhação; ou genitais, com formas anormais, agrupadas ou
• Desconhecimento acerca dos procedimentos a com sinais ou marcas do objeto com que infligiam
seguir; a vítima;
• Medo de se agravar a situação de maus-tratos, por • Queimaduras de várias formas, que podem
vingança do agressor; ser feitas com vários objetos, deixam um sinal
• Constante desculpabilização do comportamento claramente definido (grelha, ferro de engomar,
do parceiro – constante esperança de que a charuto ou cigarro ou ainda indicativos de imersão
situação se altere; em líquido quente) ou queimaduras em luva (ambas
• Modo de funcionar destes agressores: coação, as mãos ou pés queimados de forma simétrica);
intimidação, sedução, manipulação, entre outros; • Fraturas do crânio, nariz ou mandíbula, braços,
• Medo de não conseguirem manter-se ou sustentar pernas e costelas, em diferentes fases de
os filhos, caso abandonem a relação. cicatrização, fraturas múltiplas.

Indicadores Comportamentais
• Comportamentos extremos (ex. agressivo ou
Muitos agressores foram igualmente repele os outros de forma exagerada);
vítimas de violência. • Inadequação da explicação dada pelos pais ou
Este pressuposto ajuda a uma intervenção cuidadores sobre os mecanismo de produção da
neutra e imparcial. lesão;
• Inadequação do intervalo de tempo entre a
ocorrência e a procura de cuidados médicos.

Maus tratos a dependentes

Abordagem à vitima
• Não tentar realizar uma avaliação mais profunda
de uma suspeita de maus tratos, pois pode estar
Considera-se população dependente: a condicionar uma avaliação futura bem como a (re)
FACTO
• Crianças; traumatizar a vítima;
• Pessoas portadoras de deficiência física • Perante uma suspeita de maus tratos, sinalizar de
ou mental; imediato às autoridades competentes (passar
• População idosa. esta informação de suspeita ao CODU; se não
houver transporte ao hospital, ponderar contato
com a Emergência Social: Linha 144);
Existem várias formas de maus tratos: • Tenha em atenção a sua expressão emocional
• Negligência: constitui um comportamento regular de (ex. não se mostre em choque ou com raiva
omissão, relativamente aos cuidados a ter com um perante a situação), pois pode estar a provocar
menor ou dependente, não lhe sendo proporcionada um agravamento de sintomas nos envolvidos.
a satisfação em termos das necessidades;
• Maus tratos físicos: corresponde a qualquer ação,
não acidental por parte dos pais ou pessoa com
responsabilidade, poder ou confiança, que provoque
ou possa provocar danos físicos;
• Abuso sexual: traduz-se pelo envolvimento do
dependente em práticas que visam a gratificação
e satisfação sexual do perpetrador numa posição
de poder ou autoridade sobre aquele;
• Abuso Emocional: constitui um ato de natureza
intencional, caraterizado pela inadequação
do suporte afetivo e do reconhecimento das
necessidades emocionais da vítima.
Figura 29
 ABORDAGEM
À VÍTIMA
70

notas:
Violação/abuso sexual

Violação: Traduz qualquer forma de

FACTO
penetração, oral, anal ou vaginal em
que a vítima não deu – ou não tinha
capacidade para dar – consentimento.

Abuso Sexual: Contacto sexual não

envolvendo penetração, em que a vítima
não deu – ou não tinha capacidade para
dar – consentimento.

Cerca de 1/3 a 2/3 das violações ocorrem

em casa ou noutra residência privada,
não existindo um horário específico
associado a uma maior incidência deste
tipo de situações. Os perpetradores
são, normalmente, pessoas próximas /
conhecidas da vítima.

Não é adequado dizer que qualquer

pessoa pode evitar uma violação. Figura 30
Na verdade, a primeira preocupação de
uma vítima de violação é a sobrevivência.
A vida das pessoas é muito mais importante
do que a sua integridade sexual. Não se
deve insistir na ideia de que as pessoas
deviam ter resistido ao ato até à morte. URGÊNCIAS MÉDICO-LEGAIS
Agressão há menos de 72 horas
Relativamente à violência sexual é de toda a pertinência
clarificar alguma terminologia (para que todos os É essencial à preservação de provas:
profissionais possam falar a mesma linguagem) e • Não lavar as mãos;
esclarecer alguns mitos e ideias menos corretas de • Não lavar os dentes;
forma a otimizar a compreensibilidade deste tipo de • Não mudar de roupa ou, se o fizer,
problemática e, consequentemente, maximizar a guardar a roupa “usada” num saco de
intervenção no terreno. papel;
• Não pentear o cabelo;
Avaliação • Não tomar banho;
São várias as reações que podem surgir no imediato: • Não urinar ou defecar;
• Choque emocional; • Não comer ou beber;
• Desespero; • Não deitar fora o lixo que possa existir
• Medo / terror; em casa.
• Nojo / vergonha;
• Estranheza;
• Recusa no contacto com outras pessoas;
• Ansiedade. Os familiares das vítimas de agressão sexual, ainda
que indiretamente, acabam por ser também vitimados.
Abordagem à vítima de abuso/violação: Quando a intervenção do técnico é centrada nos
• Adotar uma postura calma e empática; familiares é de extrema importância:
• Não pressionar para fornecer detalhes; • Desmistificar a ideia de caso único;
• Dizer à vítima que não é culpada; • Explicar à família e à vítima os procedimentos
• Ter cuidado com o toque; a vítima pode não querer médico-legais necessários;
ser tocada; • Evitar instigar as tentativas de “fazer justiça pelas
• Falar, ouvir, respeitar a vítima em termos emocionais; próprias mãos”;
• Informar que o seu caso não é o único; • Promover o diálogo e evitar a pressão para
• Normalizar os sentimentos de culpa, raiva, vergonha “esquecer” ou para “perdoar”;
e nojo; • Não pressionar os familiares para fornecer detalhes
• Não fazer promessas que não podem ser cumpridas da situação vivenciada;
(ex. prometer que vai ser vingada); • Validar e normalizar o sentimento de culpa dos
• Respeitar eventuais pausas e silêncios. membros da família face ao sucedido.
 Técnicas de abordagem à vítima

71

Especificidades da intervenção notas:

Informações que devem ser transmitidas: com crianças, vítimas de abuso/

• Explicar à pessoa quais os
procedimentos legais neste tipo de violação
situações;
• Explicar que as situações de Violência
Doméstica constituem um crime Violação / Abusos Sexuais a Menores:
Público e que, como tal, não carecem FACTO
Contactos e interações entre uma criança
de queixa. Na presença da autoridade e um adulto, quando o adulto usa a criança
é elaborado auto de ocorrência para estimular sexualmente a si próprio,
que segue automaticamente para o à criança ou a outra pessoa. O abuso
Ministério Público. Ainda assim, se a sexual também pode ser cometido por
vítima pretender apresentar queixa às uma pessoa menor de 18 anos, quando é
autoridades, tem um prazo de 6 meses significativamente maior que a criança ou
para o fazer; quando o agressor está numa posição de
• Informar relativamente à existência de poder ou controlo sobre o menor.
instituições de apoio (bem como aos
filhos) nesta fase: alojamento, viagens,
alimentação, roupas, apoio psicológico, Avaliação da Situação
apoio jurídico; Indicadores Físicos e comportamentais:
• No caso de se tratar de uma Urgência • Lesões ou marcas nos genitais externos, vagina ou
Médico-Legal, ou seja, se a agressão região anal;
sexual ocorreu há menos de 72 horas, • Sangramento nestas mesmas áreas;
é importante encaminhar a vítima para • Lesões na cavidade oral;
um gabinete médico-legal; • Existência de secreções nos órgãos genitais;
• Informar que depois de ser apresentada • Alteração de funcionamento dos esfíncteres;
queixa o agressor e ela própria vão ser • Relato de dor durante a higiene ou evacuação.
chamados a depor, para que depois o • Comportamento agressivo ou delinquente;
processo possa ter seguimento. • Confidência a um amigo ou adulto de confiança que
não quer voltar para casa;
• Comportamentos de fuga de casa;
• Relato da ofensa por parte da criança ;
• Medo dos adultos (principalmente em crianças
pequenas);
• Crises histéricas.
TRANSPORTE AO HOSPITAL

• Nesta situação, como em todas as

situações que envolvam sintomatologia
psiquiátrica, o transporte à Unidade de Nunca pressionar para fornecer detalhes!
Saúde mais adequada (por indicação Abordar a criança baseando-se unicamente
do CODU) deve proceder-se de forma nas informações que lhe são fornecidas
discreta e, sempre que possível, sem espontaneamente.
sinais sonoros;
• Mais do que em qualquer outra
ocorrência, a passagem de dados ao
Abordagem à vitima:
profissional da Unidade de Saúde deve
• Validar e normalizar sentimentos de culpa, vergonha,
ser feita com a máxima descrição;
raiva e nojo do próprio corpo;
• Certifique-se de que a vítima fica em
• Orientar a rede social para que a criança seja
segurança no hospital. Disponibilize
protegida do abusador;
as informações de que dispõe sobre o
• Adoptar uma postura calma e empática;
presumível agressor, para que a vítima
• Dizer à criança que não é culpada;
possa ser protegida;
• Ter cuidado com o toque porque pode não querer
• Antes de deixar a vítima, diga-lhe quem
ser tocada;
são os técnicos que a irão ajudar e
• Não fazer promessas à criança que não poderão
reforce a ideia de que não estará sozinha
ser cumpridas;
se resolver aceitar ajuda.
• Mostrar emoções positivas pela revelação.
 ABORDAGEM
À VÍTIMA
72

notas:
Trauma psicológico

Entende-se por incidente crítico um acontecimento negativo e contraditório com o funcionamento

FACTO
habitual da pessoa, que afeta os seus mecanismos de confronto e adaptação normais, levando à
perda do equilíbrio psicológico e alteração do funcionamento habitual. (Everly & Mitchell, 1997)
Assim, quando têm que enfrentar uma situação exigente, as estratégias habitualmente utilizadas
para resolver problemas tornam-se insuficientes, sendo desencadeadas reações (Reação Aguda
de Stress – RAS).

Acidentes, morte de um familiar, situações de sobrevivência do indivíduo para fazer face ao evento.
violência ou ameaça, entre outros, são exemplos de Porém, uma evolução patológica desta reação normal
eventos potencialmente traumáticos, que envolvem pode resultar em perturbações de stress, como a
o sentimento de completo desamparo diante de uma Perturbação de Pós-Stress Traumático (PTSD).
ameaça, podendo colocar o indivíduo num estado de
extrema confusão, medo e insegurança. Experiências
potencialmente intensas e devastadoras possuem
efeitos variáveis. Estes acontecimentos potencialmente
traumáticos denominam-se incidente crítico.

Avaliação
A Reação Aguda de Stress (RAS) é uma resposta
normal e esperada a uma situação adversa. Os
sintomas de RAS compreendem manifestações
emocionais, cognitivas, físicas e comportamentais.
Estas reações traduzem o desequilíbrio provocado
pelo incidente crítico, uma vez que representa
algo excecional e que conduz a um mecanismo de
Figura 31

Reações Reações Reações Reações

Físicas Comportamentais Emocionais Cognitivas

Choque emocional;
Depressão; Atenção dispersa;
Hipertensão arterial;
Ansiedade / Pânico; Dificuldade de
Taquicardia; Luta ou fuga;
Culpa; tomada de decisão;
Dificuldade “Congelado ou imobilizado”;
Raiva; Negação;
respiratória; Obediência automática;
Medo; Alteração da
Fadiga; Alienação;
Desespero; memória;
Hiper-alerta; Agitação;
Irritabilidade; Confusão;
Queixas somáticas; Desconfiança.
Sentimento de luto/ Distorção;
Náuseas.
pesar; Preocupação.
Vulnerabilidade.

Tabela 3: Avaliação do trauma psicológico (adaptado de Young et al , 1998)

Abordagem à vítima de trauma Apoio prático e informação são duas estratégias de

abordagem à vítima que podem, em muito, melhorar
psicológico o prognóstico de recuperação da Reação Aguda de
Stress (ver à frente).
Várias situações podem constituir-se potencialmente
traumáticas, pelo impacto, proximidade e estimulação APOIO PRÁTICO – pequenos apoios como ajudar
resultantes da situação em que a pessoa se encontra a ligar um número telefónico, procurar a medicação
envolvida. ou chamar um vizinho, não só irá facilitar a ação de
As situações de emergência médica são potencialmente socorro, como permite às vítimas começar a lidar
traumáticas para doentes e familiares. São normalmente com as primeiras tarefas da resolução do problema,
situações que envolvem stress intenso, as quais, adotando uma postura ativa (ver mais à frente:
normalmente, as pessoas não estão habituadas a Empowerment do doente e família).
resolver.
 Técnicas de abordagem à vítima

73

INFORME – Dê informações curtas mas precisas sobre • Reconhecer reações de stress das vítimas e as notas:

o que está a acontecer, o que está a fazer e o que reações que implicam intervenção imediata do
vai acontecer. Por vezes, informar para qual hospital psicólogo.
o doente irá ser transportado, e o que acontecerá
quando lá chegar, é suficiente para acalmar o doente Cuidar de Agudizados
e familiares, promovendo a colaboração no processo Considera-se uma situação de agudizado se a vítima:
de socorro. • A vítima iniciar um quadro de urgência psiquiátrica
(ex. desenvolver crise de ansiedade ou apresentar
comportamento estranho/bizarro). Nestes casos
proceder conforme o capítulo de urgência
Abordagem à vítima (Primeiros psiquiátrica;
Socorros Psicológicos) obedecem a • Aparentar choque emocional (pode chorar
princípios básicos como: compulsivamente ou estar “parado / imobilizado”
• Proteger; sem reação a estímulos externos).
• Dirigir;
• Conetar; Nestes casos deve-se assegurar:
• Triagem; • Assistência à vítima prestando socorro;
• Cuidar de Agudizados. • Ficar com a vítima até que esteja emocionalmente
estável e com alguém que a acompanhe;
• Solicitar UMIPE (atender ao Protocolo de Ativação).
Abordagem à vitima
(Primeiros socorros psicológicos)
EMPOWERMENT do doente e família:
Objetivos • Peça a colaboração do doente para o
• Oferecer proteção, segurança e confiança às vítimas auxiliar no socorro, envolva a família
e familiares; em pequenas tarefas, principalmente
• Redução do stress das vítimas; a pessoa que lhe pareça melhor
• Minimizar o impacto do incidente crítico; estruturada e mais controlada. Estas
• Mobilizar os recursos sociais; pessoas irão precisar de liderança
durante a situação de crise, por vezes
Na intervenção psicológica em crise, os Primeiros apenas é necessária orientação;
Socorros Psicológicos representam o modo de atuação • Faça a sugestão de apenas alguns
indicado. familiares se deslocarem ou hospital e
não todos, avise sobre os períodos de
Proteger espera;
Promover sentimentos de proteção e segurança em • Aconselhe que se mantenham nutridos
relação ao incidente e/ou a mais ameaças. e hidratados;
• Avaliar o risco de perigo e segurança do local; • Explique as consequências da falta
• Identificar as pessoas mais expostas ao evento; de sono, provocada pela situação (ex.
• Proteger da exposição a estímulos potencialmente dificuldade na condução de veículos,
traumáticos (Imagens, cheiros, ruídos); cansaço, irritabilidade ou choro fácil).
• Afastar do local de impacto;
• Proteger da comunicação social.

Dirigir
Direcionar as vítimas ou familiares sobretudo os que
estão mais descontrolados para:
• Fora do local de destruição;
• Longe das vítimas com ferimentos graves e vítimas
mortais;
• Dirigir para locais seguros;
• Orientar no sentido das suas necessidades.

Conetar
• Reuni-las com as pessoas mais próximas;
Figura 31
• Fornecer informação correta e possível sobre o
incidente e sobre os recursos disponíveis.

Triagem DICA: Identifique na vítima a presença

Identificar as vítimas que requerem intervenção de suores, choro ou urina, o que pode
psicológica imediata: significar medo intenso, terror ou total
• Intervenção imediata; descontrolo emocional.
 ABORDAGEM
À VÍTIMA
74

notas:
Notificação de Morte Mesmo que não tenha realizado a notificação de morte
propriamente dita, é necessário ter em atenção a sua
postura enquanto membro da equipa de Emergência
Pré-hospitalar (EPH) presente no local. Assim, tenha
em conta os seguintes princípios ao abordar estas
A notificação de mor te adequada situações, que se referem aos momentos de notificação
contempla as seguintes etapas: de morte e aos momentos seguintes em que permanece
com os familiares:
I: Início (Privacidade, contacto visual, • A verificação de óbito é um ato médico, portanto
tempo necessário); deve ser sempre confirmado por um médico;
P: Perceções (O que a pessoa sabe, • Partilhe emoções/pensamentos sobre a situação
corrigir informação errada); com colegas da equipa EPH, antes de estar presente
I: Informação (Dar a informação, notificar na notificação de morte e nos momentos seguintes.
a morte); Sobretudo se a situação for mais exigente (ex.
C: C o n h e c i m e n to (C o n f ir m ar a envolver pessoas conhecidas, crianças, entre
compreensão, evitar confronto excessivo) outros) Ajuda-o a focalizar-se melhor na tarefa ou
E: Emoções (permitir e validar a resposta intervenção;
emocional; empatia); • Local apropriado. Escolher um lugar calmo e com
C: Confronto (Estabilizar e formular privacidade;
estratégias juntamente com o familiar). • Cumprimentar, identificar-se pelo nome e função;
• Posicionar-se adequadamente (ao mesmo nível da
pessoa a notificar);
• Sente-se e peça às pessoas presentes para se
sentarem;
• Certifique-se que a pessoa mais chegada está
A notificação de morte é um momento presente; Não notifique o irmão da pessoa antes
FACTO
particularmente complexo e difícil, tanto de notificar os pais ou o cônjuge;
para a família quanto para os técnicos • Não dê a notícia a uma criança;
envolvidos. • Certifique-se que é um adulto próximo da criança
a dar a notícia;
O mais importante para a família é a atitude • Nunca use uma criança como tradutora.
e atenção dos profissionais, tempo para • Contacto visual. Eventualmente contacto físico;
perguntas, informação correta, linguagem • Notificar de uma forma simples e direta;
clara e privacidade. • Use o nome da vítima e diga: “São os pais, marido/
mulher, família de… (nome da vítima)?”
• Fazer breve resumo do acontecimento:
“Lamento ter de vos informar mas tenho más
notícias para vos dar.”
(Fazer uma pausa por um momento de forma a
É importante transmitir os sentimentos preparar as pessoas para a notícia).
pois exprime emoções em vez de factos, “O … (nome da vitima) esteve envolvido em…
e convida as pessoas a exprimirem os (explicar situação sem muitos detalhes) e morreu.”
seus sentimentos, ajudando-os a enfrentar (Fazer outra pausa breve).
a realidade. Não use expressões como “partiu…”, “passou para
outra vida”, “perderam o... (nome da vítima)...”,
“Tenho muita pena, os meus sentimentos.”
• Continue a usar as palavras “morto” ou “morreu”,
se continuar a conversar com a família; Continue
a usar o nome da vítima e não o “cadáver” ou o
“falecido”;
Se a família pedir para ver o corpo: • Não use expressões ou frases estigmatizadas (ex.:
• Acompanhe o familiar que o vai fazer “tudo vai passar”, “vai correr tudo bem”);
ao local onde se encontra o corpo; • Expressões apropriadas são simples e diretas;
• Prepare-o antes com uma descrição do Exemplos:
local e o que vai encontrar e ver; “Tenho muita pena”;
• Prepare-o para a condição em que “ É normal estar a sentir-se assim e ter esta
vai encontrar o corpo (ex. vai parecer reação. A maior parte das pessoas que passam
pálido); pela mesma situação também reagem assim”;
• Não deixe a pessoa sozinha com o corpo • Não culpabilize a vítima pela situação ter acontecido
a não ser que lhe seja pedido; como aconteceu, mesmo que ela tenha tido culpa;
• Informe que está à porta para o que • Não desvalorize os seus sentimentos e os da família;
seja preciso. • Reações intensas à notícia são normais;
 Técnicas de abordagem à vítima

75

• Prepare-se para a eventualidade de a pessoa notas:

ou pessoas notificadas descompensarem

emocionalmente (podendo haver agressividade). • O ato de notificar implica que o
Já houve familiares que sofreram ataques cardíacos familiar perceba inequivocamente
com a notícia; a morte, sem dar azo a segundas
• Se tiver pertences da vítima para entregar à família, interpretações ou margem para dúvidas.
pergunte primeiro se estão em condições de receber Mesmo confrontativo, não há formas
os mesmos. Tenha em atenção que estes nunca “agradáveis” de se dar uma má notícia.
devem ser entregues num saco de plástico como se Pretende-se que a pessoa confronte a
fosse um “saco do lixo”. Tente dar alguma dignidade perda e diminuir a reação de negação.
aos pertences, através da limpeza possível ou • Ser direto e objetivo não significa ser
da secagem das roupas. Explique sempre o que “frio” ou “distante”. Tenha em atenção
vai entregar e em que estado se encontram os que deverá revelar preocupação
pertences, deixando a decisão de os ver ou não e interesse e não indiferença pelo
aos familiares; sofrimento da família. Seja empático.
• Não se esqueça que: A guarda dos pertences é • Responda às questões honestamente
sempre responsabilidade da autoridade no local! (se não souber responder diga “não
• Se houver algum aspeto positivo para dizer à família sei”). Mantenha a calma.
relativamente aos últimos momentos da vítima diga-o • Não dê mais detalhes do que aqueles
antes de se despedir. Exemplos: que são pedidos.
Diga: “ A maior parte das pessoas que ficam • Seja honesto com as suas respostas.
gravemente feridas não se lembram do que lhes • Não fale com a comunicação social
aconteceu e não sentem dor por um tempo” ; sobre a situação.
Não diga: “ O Sr…. Não soube o que lhe bateu
(se for um acidente de carro)”;
• É aconselhável não notificar mais do que três mortes
de seguida e faça-se sempre acompanhar pelo outro
elemento da equipa EPH;
• Avaliar a necessidade de solicitar ativação de UMIPE
(atender ao Protocolo de Ativação);
• A equipa EPH deve fazer Debriefing Psicológico
em situações exigentes, como por exemplo as que
envolvem:
Vítima ou familiares conhecidos da equipa EPH;
Colegas da equipa EPH;
População pediátrica;
Ocorrências multivítimas.

Figura 33
 ABORDAGEM
À VÍTIMA
76

notas: Notificação de morte a crianças

• A notificação de morte a crianças deve ser sempre
efetuada por uma das figuras parentais ou, na
impossibilidade, por um adulto em quem a criança
confie plenamente;
• A decisão sobre se os profissionais da equipa de EPH
devem estar presentes durante uma notificação de
morte deve ser tomada pelo adulto que vai notificar;
• As crianças podem demonstrar reações diferentes,
dependendo da idade, maturidade, relacionamento
com o falecido e experiência anterior de perda;
• Não usar frases feitas de conforto (por ex. "a mãe/
pai foi para um lugar melhor ou um lugar especial
onde as pessoas boas vão", pois pode adquirir um
significado diferente e provocar sentimentos de
revolta e rejeição);
• É provável que família solicite conselhos sobre
como lidar com as crianças num contexto de morte,
assim, poderá aconselhar:
Notificar as crianças o mais cedo possível;
Sentar-se ao mesmo nível da criança e informar
que tem algo triste para lhe dizer;
Usar uma linguagem que a criança possa entender
e ser honesto;
Responder “não sei”, se não houver resposta ou
se não souber;
Potenciar um ambiente seguro e de confiança à
criança;
Promover que coloque todas as questões que
surgirem, mostrando disponibilidade para as
responder;
Não ser muito detalhado sobre como aconteceu
a morte, a explicação deve ser breve e clara e
usar termos como “morto” ou “morreu”;
Estar atento aos sentimentos das crianças, já que
os mais pequenos costumam ter a sensação de
serem culpados pela morte. Deve ser explicado
de forma clara que o que eles tenham dito ou
pensado não provocou a morte do familiar;
Se a criança quer expressar a sua dor, não devem
impedi-lo. O mais indicado é ajudá-lo a fazê-lo,
comunicando-lhes que também compartilham
essa dor;
Não temer chorar perante as crianças, eles
compreenderão e acompanharão na dor, porém,
deverão ser evitadas situações de gritos e sinais
de desespero;
Não impedir que participem no velório/enterro,
mas também não se deve obrigar a participar.
No caso de quererem estar presentes, deve ser-
lhes explicado anteriormente o que vão ver. Ao
permitir-lhes participar nesse evento, é-lhes dada
a possibilidade de experimentar a sensação de
uma despedida definitiva;
Manutenção das rotinas e alterar o menos possível
os hábitos das crianças. Deste modo sentem-se
mais seguras.
Técnicas de abordagem à vítima

77
 ABORDAGEM
À VÍTIMA
78

SECÇÃO 4
ANEXOS
Anexos

79
 ABORDAGEM
À VÍTIMA
80

ANEXO 1

OXIMETRIA
DE PULSO
 Oximetria de pulso

81

Oximetria: O que é? Oximetria: como se deve notas:

A oximetria de pulso é um método de monitorização que

utilizar?
permite medir continuamente e de forma não invasiva
1. Escolha do local apropriado
a saturação de oxigénio (SpO 2) da hemoglobina
arterial e permite, também, analisar a amplitude e
Os principais locais de aplicação dos sensores são
frequência de pulso.
extremidades distais, mãos, lóbulo da orelha, narina,
A monitorização da SpO2 fornece informação sobre os
pés, punhos, entre outros. A escolha do local e do
sistemas cardíaco e respiratório e sobre o transporte
tipo de sensor a ser utilizado depende do tamanho e
de oxigénio no organismo.
preferência da vítima, bem como, obtenção de sinal
É amplamente utilizada por ser não-invasiva, permitir
estável para a medida. A qualidade das medições
uma monitorização contínua, além da aplicação da
de SpO 2 depende de diversos fatores, como o
técnica ser simples, indolor e portátil.
posicionamento e o tamanho correto do sensor, do
fluxo sanguíneo no local de aplicação do sensor e da
exposição à luz ambiente.
Oximetria: Como
2. Ajuste entre LEDs emissores e diodo
funciona? receptor
É necessário providenciar um ajuste preciso entre os
A oximetria de pulso é baseada no princípio Beer-Lambert,
LEDs emissores e o díodo receptor de luz para prevenir
no qual a quantidade de luz absorvida por uma solução
a ocorrência de desvios ópticos e os consequentes
é diretamente proporcional à sua concentração. Assim,
erros de leitura e disparo constante de alarmes. Estes
se a absorção de luz for medida, a concentração da
devem estar colocados em extremidades opostas, para
substância pode ser calculada.
que a emissão e receção de luz ocorra de forma correta.
A hemoglobina oxigenada e desoxigenada absorvem
luz a diferentes comprimentos de onda.
O oxímetro de pulso é constituído por duas unidades
funcionais distintas: sensores emissores e detetores de Light Emitting Diode
luz nos comprimentos de onda vermelha e infravermelha.
Os LEDs (Light-Emmiting Diode) emissores de luz
vermelha e infravermelha, emitem luz nos comprimentos
de onda aproximados de 660 e 940nm.
Um díodo receptor capta a relação de absorção e não
absorção dos dois comprimentos de onda, 660 e 940nm.
O equipamento processa a informação demonstrando no Fotodetetor
visor a saturação de oxigénio arterial periférica

Figura 1

3. Outros Cuidados
A oxihemoglobina ou hemoglobina saturada Garantir que a superfície onde se coloca o oxímetro de
FACTO pulso se encontra bem profundida, sem vasoconstrição,
absorve mais a luz infravermelha, ou seja,
permite que mais luz vermelha passe fria, sudorética e procure evitar qualquer pressão
através dela. A luz infravermelha situa-se sobre o aparelho.
entre 850 a 1000 nanómetros (nm). Para evitar artefactos, é essencial que a vítima se
A desoxihemoglobina ou hemoglobina mantenha quieta, sem muitos movimentos que podem
reduzida absorve mais a luz vermelha e influenciar a medição da luz emitida e absorvida.
permite que mais luz infravermelha passe
através dela. A luz vermelha situa-se entre
600 a 750 nm.

Um teste interessante que se pode fazer

de forma a ter consciência da importância
Cada molécula orgânica absorve de forma da imobilidade como condição para uma
distinta a luz em diferentes comprimentos correta medição consiste em colocar uma
de onda. folha de papel entre as duas unidades
Isto implica que se o espectro de absorção funcionais do oxímetro de pulso e
de uma mistura de substâncias for movimentar a folha com movimentos
conhecido e a absorção de luz a diferentes rápidos. Vamos verificar que o oxímetro
comprimentos de onda medida, é possível vai criar uma onda, correspondendo ao
calcular a porção de cada molécula movimento que é imposto e vai atribuir um
presente. valor (falso) de saturação de O2.
 ABORDAGEM
À VÍTIMA
82

notas:
OXIMETRIA: Oximetria: limitações
PARA QUE SERVE? O oxímetro de pulso requer um uso correto para que
sejam evitados artefactos desnecessários e que
Respiratório: influenciam as medições de SpO2. É necessário
algum espírito crítico e consciência das limitações ao
Reconhecimento precoce de Hipoxémia: A cianose seu uso (ex. verniz nas unhas, arritmias) para evitar
como uma manifestação clínica de hipoxémia só más interpretações nos resultados. Aconselha-se
acontece para valores de saturação de oxigénio que os dados fornecidos pelo exame objetivo sejam
perigosamente baixos. Apenas quando a concentração coordenados com os obtidos pela oximetria de pulso.
de desoxihemoglobina atinge valores de 4 g/100 mL é A oximetria reflete o estado de oxigenação da
que a cianose se torna detetável. Para esses valores vítima, não o estado de ventilação, níveis de CO2
a saturação de hemoglobina é aproximadamente ou status acido-base. Especialmente nas vítimas a
80% ou menos dependendo da concentração de receber oxigénio, os valores de SpO2 podem estar
hemoglobina no sangue. Estes valores o representam normais, mas o doente pode estar em insuficiência
um risco significativo de complicações relacionadas respiratória, hipercápnia e acidose respiratória. Caso
com a hipoxémia. seja necessário informação sobre a ventilação, deve-se
recorrer à capnografia ou gasimetria arterial.

Fatores físicos
FACTO O reconhecimento de que a cianose como que interferem na leitura:
manifestação clínica de hipoxémia só O oxímetro de pulso apenas funciona quando a luz
aconteceria para valores de saturação de transmitida é detetada no detetor e quando existe uma
O2 perigosamente baixos, data desde 1945. mudança na quantidade de luz transmitida (devido ao
Desde então tem sido feitas sucessivas fluxo sanguíneo arterial). Tudo o que interfira com esta
tentativas de criar métodos e tecnologias relação pode pôr em causa os valores obtidos. Quando
para garantir uma deteção precoce de existe uma inadequada onda de pulso (ex. diminuição
hipoxémia. da perfusão periférica secundária a hipotensão,
O primeiro oxímetro de pulso foi criado hipotermia, vasoconstrição) não se conseguirá obter
para monitorizar a oxigenação dos pilotos um valor satisfatório. Geralmente, nestas condições o
aéreos. oxímetro fornece valores de saturação anormalmente
baixos (falsos).
Artefactos devido ao movimento devem ser evitados.
Caso não se consiga evitar, (ex. durante o transporte
Circulatório: de doentes ou tremores), os valores de oxímetria de
O oxímetro de pulso deve ser colocado em todos as pulso, devem ser interpretados com precaução.
vítimas, como método de monitorização contínua A luz ambiente interfere na leitura do oxímetro de
(avaliação primária, secundária, tentativas de pulso. Considerando que a luz do diodo receptor é
entubação endotraqueal, durante procedimentos recebida após ter passado por um tecido, deve-se
que envolvam sedo-analgesia, durante manobras proteger esta unidade para que não receba mais luz
de ressuscitação cardiorrespiratória e nos cuidados do que aquela transmitida.
pós-reanimação).
• Permite uma monitorização do estado hemodinâmico Fatores fisiológicos
do doente; que interferem na leitura:
• Diagnóstico de ROSC em PCR, pela análise da Tendo em conta o formato sigmoidal da curva de
frequência e amplitude da onda de pulso. dissociação da hemoglobina, para elevadas PaO2
(parte achatada da curva), grandes mudanças na
PaO2, repercutem-se apenas em modificações minor
nos valores de SpO2. Desta forma, o oxímetro de pulso
não é o método ideal de monitorização de vítimas
com hiperóxia.
Para baixos níveis de PaO2 , pequenas alterações na
PaO2 , refletem-se numa diminuição rápida da SpO2.
Por outro lado é importante saber que para valores de
SpO2 de 90%, a PaO2 é aproximadamente 75 mmHg,
Figura 2 contudo, para valores de SpO2 de 80%, a PaO2 é
cerca de 50 mmHg.

Pressões arteriais sistólicas inferiores a

80 mmHg, estão associadas a uma baixa
performance do oxímetro.
 Oximetria de pulso

83

Substâncias que interferem Complicações: notas:

com a oximetria de pulso: A maioria das complicações estão relacionadas com a

Corantes intravenosos tais como o azul de metileno, falta de conhecimento sobre a tecnologia, interpretação
indocianina verde, carmina índigo podem estar errónea de valores em situações cujos resultados não
associados a valores falsamente baixos de SpO2. são confiáveis.
As leituras em oxímetros de pulso mais antigos eram Um valor normal de SpO2 poderá dar ao operacional
afetadas pelo verniz das unhas. Avanços tecnológicos, um falso sentido de segurança (ex. se existir uma
têm criado, oxímetros de pulso em que as leituras não dishemoglobinémia).
são afetadas. Apesar disso, a remoção do verniz,
por vezes pode ser vantajosa se permitir uma melhor
transmissão de luz.

Valores de hemoglobinas anormais:

Vítimas que tenham valores de hemoglobinas
anormais, têm maior tendência para ter valores de
SpO2 inadequados.
A hemoglobina fetal, não parece afetar a oximetria de
pulso. Vítimas com anemia falciforme, geralmente têm
leituras de oximetria de pulso semelhantes ás vítimas
com hemoglobina normal. Contudo há estudos que
comprovam algumas interferências nas leituras de
oxímetria. Desta forma, preconiza-se que nestes
doentes haja um registo de SpO2 quando eles estão
relativamente bem para que se possa comparar aos
valores de quando estão em crise. Nestes doentes,
pequenos desvios da SpO2 base devem ser tratados
agressivamente.

Carboxihemoglobina
e metahemoglobina:
A carboxihemoglobina e metahemoglobina absorvem
a luz no mesmo comprimento de onda que a
oxihemoglobina. Assim o oxímetro de pulso interpreta a
carboxihemoglobina como oxihemoglobina. Nos casos
de intoxicação por monóxido de carbono podemos ter
valores de saturação de O2 anormalmente elevados
(falsos).
Novos oxímetros de pulso com capacidade de emitir luz
em diversos comprimentos de onda já são capazes de
distinguir a carboxihemoglobina e metahemoglobina.
Contudo, será essencial efetuar na unidade de saúde
o doseamento de monóxido de carbono e de saturação
arterial de O2 por gasimetria arterial, quando se suspeita
de intoxicação por monóxido de carbono.

Fatores que interferem

com o fluxo sanguíneo periférico:
Os estados de baixa perfusão periférica, vasoconstrição,
frio, hipotensão, choque, influenciam as leituras no
oxímetro de pulso.
Nos casos de anemia, geralmente as leituras do
oxímetro não surgem alteradas para valores de
hemoglobina superiores a 5 g/dl.
Nos casos de insuficiência cardíaca direita, insuficiência
tricúspide, aumento da pressão devido ao uso de
garrote, podem fazer com que a pressão venosa, seja
interpretada de forma errónea como pressão arterial.
 ABORDAGEM
À VÍTIMA
84

ANEXO 2

CAPNOMETRIA
e CAPNOGRAFIA
 Capnometria e capnografia

85

notas:

CARBONOS
A maioria NITROGÉNIO invasores estão a ligar com
tem tolerando a presença os meus amigos instáveis!
de oxigénio, mas
Isto é a Já não
alguma coisa tem de
atmosfera! reconheço
ser feita a acerca desta
Não é lugar para os vizinhos!
invasão de CARBONO
CARBONO
Sim! Diz a esses
CARBONOS
Para voltarem para
baixo, de onde São todos
vieram!
cegos ao nosso
ódio molecular?

Cala-te
ARGON

Pensas
que és muito
nobre

Figura 1: Gases na atmosfera (Oxigénio, Argon, Nitrogénio)

CAPNOMETRIA Capnometria reporta-se ao valor numérico de EtCO2

e a Capnografia é a representação gráfica da curva
E CAPNOGRAFIA: da EtCO2 em função do tempo.
O QUE É?
Espaço morto: o que é?
São métodos de monitorização não invasiva da pressão
parcial do dióxido de carbono nos gases respiratórios O espaço morto corresponde às áreas que são
expirados. A partir destes valores podem-se inferir ventiladas mas que não participam nas trocas gasosas.
informações sobre o equilíbrio ácido-base, circulação O espaço morto pode ser:
sanguínea e estado ventilatório. 1. Anatómico, da via aérea superior até aos alvéolos
A avaliação do CO2 através do ar expirado pode ser (cavidades nasal e oral, faringe, laringe, traqueia,
medido por capnometria ou capnografia. A diferença brônquios, bronquíolos e bronquíolos terminais);
reside na forma de avaliação e apresentação do 2. Alveolar (alvéolos não permeáveis a trocas gasosas
resultado. mas ventilados);
Enquanto que a capnometria expressa o valor de 3. Fisiológico (espaço morto anatómico e alveolar);
CO2 numericamente recorrendo ao capnómetro, a 4. Mecânico, constituído pela via aérea artificial
capnografia traduz o valor do CO 2 em número e (circuitos respiratórios extra ao doente).
gráfico, originando uma curva de CO2, emitida pelo
capnógrafo denominada capnograma. Em ambas as
situações o valor de CO2 expresso, corresponde à sua
concentração no final da expiração. O valor de CO2
expirado pode ser avaliado em volume e expressa-se
por mL/min ou por pressão e traduz-se em mmHg.
A avaliação do CO2 por capnografia fornece uma A Capnografia tem 2 principais vantagens:
avaliação qualitativa associada à representação gráfica • Uma curva apropriada permite validar
das variações do gás ao longo do ciclo respiratório os valores de EtCO2;
de modo contínuo e uma avaliação quantitativa do
gás expirado. Desta forma a capnografia possibilita a • A análise da curva fornece informação
deteção de alterações dinâmicas nas trocas gasosas impor tante sobre os processos
pela visualização contínua da onda de CO2, sendo por fisiopatológicos em tempo real.
isso melhor indicador que a capnometria.
Assim a capnografia é um método não invasivo,
contínuo e fidedigno para avaliar a eliminação do
CO2. O valor normal de CO2 expirado (EtCO2) varia Apenas recentemente é que foi integrado
FACTO
entre 30-40 mmHg. na prática da medicina pré-hospitalar,
A avaliação do CO2 a nível do sangue arterial (PaCO2) contudo os princípios essenciais do
apresenta uma diferença aproximadamente de 4 a desenvolvimento da capnometria e
5 mmHg acima da EtCO2, devido à ventilação do capnografia datam de 1928.
espaço morto.
 ABORDAGEM
À VÍTIMA
86

FISIOLOGIA DO DIÓXIDO
notas:

CARBONO (CO2) Num indivíduo em PCR o débito cardíaco

é insuficiente para transportar o CO2 dos
O CO2 é um produto do metabolismo aeróbico. Difunde- tecidos (onde é produzido) para os pulmões
se rapidamente das células para o sangue e eritrócitos (onde é eliminado). Como resultado, dá-se
e é transportado para os pulmões em função do débito uma acumulação de CO2 periférica e uma
cardíaco e fluxo sanguíneo pulmonar. queda drástica na PACO2 e EtCO2. Com
O transporte do CO2 no sangue ocorre de três modos as compressões torácicas é restaurada
distintos: uma fração do débito cardíaco normal,
1. 72% sob a forma de iões bicarbonato; que restabelece o transporte de CO 2,
2. 20% combinado com as proteínas plasmáticas (com consequentemente a PACO2 e EtCO2
a hemoglobina); aumentam.
3. 8% dissolvido no plasma. Contudo o débito cardíaco restabelecido
pelas compressões cardíacas é apenas
O transporte de CO2 na forma de bicarbonato provoca uma fração do débito cardíaco normal, daí
alterações no pH sanguíneo; o aumento da produção que os valores de EtCO2 sejam inferiores
de CO2 conduz à diminuição do pH levando a acidémia. ao normal durante as manobras de RCP.
A ligação do dióxido de carbono à hemoglobina é
reversível e origina a carboxihemoglobina.
Em condições normais de circulação e ventilação
a PCO2 varia num gradiente entre os locais onde é
produzido e os locais onde é eliminado. RELEVÂNCIA
A capnografia mede a pressão de CO2 no fim da DA MONITORIZAÇÃO
expiração (EtCO2), que se aproxima da pressão alveolar
(PCO2) no fim da expiração em condições de normal POR CAPNOGRAFIA
ventilação e circulação. Em indivíduos saudáveis, o
espaço morto alveolar (que representa volume de gás A indicação mais frequente para a monitorização
em alvéolos não perfundidos) é desprezível, o que do CO2 é a confirmação da intubação endotraqueal.
significa que EtCO2 estima, indiretamente, valores de Esta técnica utilizada desde há muito tempo no
pressão arterial (PaCO2). bloco operatório surge atualmente nos contextos
Ou seja, EtCO2 permite a monitorização contínua e não pré-hospitalar.
invasiva do gás alveolar, refletindo de forma indireta A fiabilidade da avaliação da frequência respiratória
os seus níveis na circulação sanguínea. pela capnografia é mais elevada do que através da
avaliação por elétrodos torácicos ou por observação
direta. A contagem dos ciclos respiratórios pelo
movimento torácico pode ser deturpada pelo
posicionamento, mobilizações do doente, sudorese
ou situações patológicas como apneia obstrutiva e
laringospasmo. Através da capnografia, a medição
da frequência respiratória baseia-se no movimento
real do gás precedente das vias aéreas ao passar
Figura 2- Diferenças de pressões do CO2 pelo sensor, sendo por isso exata e em tempo real.
responsáveis pela sua difusão A monitorização contínua do CO2 pela capnografia
fornece informações acerca de três funções fisiológicas:
1. Metabolismo celular;
2. Perfusão;
A confirmação do retorno de circulação 3. Ventilação.
espontânea pode ser indicada por um
aumento rápido dos valores de EtCO2 A capnografia permite avaliar, ainda que de forma
para o normal ou mesmo superior ao indireta, o CO2 produzido nas células pelo organismo,
normal. a capacidade de transporte de CO2 até aos pulmões
e diretamente a capacidade de eliminação do CO2
para o exterior.
Outro aspeto relevante a salientar na avaliação do
EtCO2 por capnografia relaciona-se com a vantagem
sobre a avaliação da SpO2 por oximetria de pulso.
Representando o EtCO2 a ventilação e a SpO2 a
oxigenação, quando o doente suspende a respiração
não existe ar expirado, pelo que a linha gráfica se
apresenta reta. Contudo, na avaliação da SpO2 continua
a existir onda durante cerca de 3 minutos, podendo a
SpO2 diminuir para 95% e só posteriormente se torna
 Capnometria e capnografia

87

notas:
retilínea. Fica assim demonstrado que a oximetria é
um indicador tardio de alterações respiratórias. A
oxigenação e a ventilação são processos fisiológicos
relacionados mas independentes em que a SpO2
não avalia a ventilação, sendo por isso pertinente a
avaliação conjunta e contínua da EtCO2.
A capnografia, o “sinal vital” da ventilação, que com o
traçado eletrocardiográfico (ECG), a pressão arterial
(PA) e a oximetria de pulso (SpO 2), constitui um
conjunto completo de monitorização hemodinâmica
e respiratória do doente.

Para monitorizar a qualidade das

compressões torácicas, os valores de
EtCO2 devem situar-se acima de 10 mmHg
(entre 12-20 mmHg) aos 3 minutos de
RCP. Valores de EtCO2 inferiores a 10 Figura 3: De cima para baixo: linhas de capnografia
mmHg estão associados a um aumento “mainstream”, “sidestream”
da mortalidade e morbilidade, funcionando
como um fator de prognóstico importante.

TECNOLOGIA
Os aparelhos de capnografia podem utilizar variada
tecnologia que inclui a fotometria de absorção de
infravermelhos, a colorimetria e a espectrometria
de massa. Destes, o que fornece resultados mais
fidedignos é a fotometria por infravermelhos.
Existem dois tipos de capnografos por infravermelhos:
“mainstream” e “sidestream”. O método “mainstream”
foi inicialmente desenvolvido para doentes ventilados;
o sensor é adaptado diretamente ao tubo endotraqueal
e a avaliação é feita na expiração quando o ar expirado
passa diretamente pelo sensor. O tempo de resposta
é muito curto (40ms) e a sua precisão é muito elevada. Figura 4: Solução “MacGiver”
Tem no entanto algumas desvantagens nomeadamente Alternativa para circuito de capnometria
o facto de adicionar espaço morto à via aérea, é difícil (Como alternativa aos óculos nasais com cânula
de calibrar sem ser desconectado e pode ser afetado de capnografia integrada, pode-se improvisar na
pelo vapor da água. sua ausência adaptando uma cânula no circuito de
O método “sidestream” pode ser utilizado em doente capnometria e colocá-lo numa máscara facial ou
entubados ou não entubados, em que uma amostra óculos nasais)
do gás expirado é avaliada por um sensor que se
encontra fora da via aérea. Nos doentes com respiração
espontânea não entubados, a cânula nasal permite
a avaliação do CO 2 expirado pelo nariz e boca.
O tempo de resposta é mais lento e pode entupir devido
à presença de vapor de água e secreções.

Figura 5: O monitor atualmente disponivel

para VMER/SIV, Lifepack12, permite a análise
capnografica e capnometria.
 ABORDAGEM
À VÍTIMA
88

notas:
CAPNOGRAMA Capnograma
com alterações
Capnograma na forma da onda
Normal “A avaliação do EtCO2 está para o capnograma como
a frequência cardíaca está para o ECG”. Esta frase
Pela análise do capnograma (que consiste na ilustra claramente a importância da análise da curva
representação gráfica do ciclo respiratório) pode ser produzida pelas variações da pressão do CO2 no ar
efetuada uma avaliação rápida e simples do estado do expirado. As alterações no capnograma traduzem
doente. A presença de ondas no capnograma indicam mudanças na condição clínica do doente. Através
que a via aérea está permeável e que o doente está da interpretação do capnograma é possível não só
a respirar. Um valor de EtCO2 entre 35 e 45 mmHg detetar precocemente as alterações no estado do
indica perfusão adequada dos tecidos. doente, como também suspeitar da causa e instituir
A forma da onda normal representa a evolução rapidamente intervenções, tendo em vista a resolução
da concentração de CO2 durante a expiração e é do problema identificado.
constituída por várias fases:
• Fase 1: Representada pelo segmento AB, Perda súbita de EtCO2
corresponde ao início da expiração em que não A rápida perda da curva e passagem do EtCO2 para
existe troca de gases. Carateriza a linha de base da zero, sem ciclos respiratórios detetados pode ser
onda. Nesta fase o CO2 encontra-se nos alvéolos e devida à deslocação ou exteriorização do tubo traqueal,
o oxigénio nos capilares. Este processo identifica intubação esofágica, à obstrução total da via aérea,
o espaço morto anatómico e a concentração de à desconexão do ventilador, incorreto funcionamento
CO2 é muito próxima de zero, pois esta é a parte do ventilador, pode também significar paragem
do sistema respiratório que não participa nas trocas respiratória ou ciclos respiratórios tão superficiais
gasosas; que não permitem a realização das trocas gasosas.
• Fase 2: Representa a linha ascendente BC em que Pode ainda representar deslocação ou desconexão da
o CO2 existente nos alvéolos começa a chegar à via linha ou dispositivo que faz a colheita do ar expirado,
aérea superior. É a concentração de CO2 na fase no caso de doentes não entubados.
média da expiração, ou seja, a combinação do gás
alveolar com o do espaço morto;
• Fase 3: Durante esta fase, segmento CD (plateau
alveolar), a concentração de CO2 é praticamente
constante ao longo do fluxo de ar. Termina no final
da expiração. O valor de EtCO2 presente no ponto D
é o valor máximo do CO2 expirado e é apresentado
no monitor de capnografia;
• Fase 4: Representa a fase inspiratória, segmento
DE, em que o CO2 diminui até atingir o valor zero.
Figura 8: Capnograma com perda súbita de EtCO2

Perda gradual de EtCO2

O decréscimo gradual de EtCO2 sem chegar a zero
indica decréscimo da produção de CO2, decréscimo
sistémico ou de perfusão. De entre as causas possíveis
poderá estar a hipotensão súbita, tromboembolismo
pulmonar, hipotermia, hiperventilação, hipovolémia ou
agravamento da insuficiência cardíaca. Quando mais
Figura 6: Fases da curva normal de capnograma
rápida a descida do EtCO2 maior será a gravidade/
deterioração da condição clínica do doente.

Figura 7: Capnograma normal (indivíduos com Figura 9: Capnograma com perda gradual de EtCO2
funcionamento pulmonar normal apresentam ondas
de forma normal, independentemente da sua idade)
 Capnometria e capnografia

89

EtCO2 sustentado baixo Elevação de EtCO2 notas:

Representa uma frequência respiratória elevada O EtCO2 elevado com plateau alveolar e com CO2
com hipocápnia. O doente está a hiperventilar. As de zero na linha de base representa hipoventilação.
causas possíveis da hipocapnia são a hiperventilação, A hipoventilação pode ser causada por alteração do
cetoacidose, hipotermia. Se a frequência respiratória estado de consciência devido a drogas de abuso,
for elevada o doente beneficia em ficar mais calmo sedação, estado pós-crítico, trauma de crânio ou
de forma a regularizar o padrão ventilatório. Se esta síncope. No entanto pode ainda dever-se à elevação
frequência elevada estiver sob controlo do ventilador da temperatura corporal, sépsis, dor ou hipercápnia
será necessário baixar a frequência para que o EtCO2 crónica. Se o EtCO 2 se apresentar >45 mmHg,
possa regressar à normalidade. Pode ser causado pela mantendo-se a zero a linha de base, o doente
ventilação rápida, induzida com insuflador durante o provavelmente necessitará de ventilação assistida.
processo de ventilação assistida. Esta curva, com
EtCO2 igual ou superior a 10 mmHg, é a curva esperada
na realização de compressões torácicas eficazes
durante o processo de reanimação.

Figura 12: capnograma com elevação de EtCO2

Aumento da linha de base

O aumento da linha de base indica re-inalação do
ar expirado, e portanto, de CO 2. Está sobretudo
Figura 10: Capnograma comEtCO2 sustentado baixo relacionado com o fluxo insuficiente da máscara de
O2 ou respiração muito superficial que não elimina
(esvazia) o ar no espaço morto (inspiração muito curta).
Poderá ainda dever-se ao incorreto alinhamento da
Aumento gradual de EtCO2 cabeça e pescoço.
O aumento gradual do EtCO 2 pode representar No doente ventilado poderá ser necessário prolongar
hipoventilação, devido por exemplo à sedação o tempo expiratório.
excessiva, intoxicação por narcóticos, disfunção do
sistema nervoso central ou devido ao aumento súbito
de CO2 para a circulação pulmonar. A administração de
bicarbonato provoca ao nível celular a transformação
de ácido láctico em CO2 e H2O (por este motivo torna-
se necessário optimizar a ventilação para remover o
excesso de CO2). Este aumento sistémico de CO2 irá
refletir-se também no EtCO2 e na curva de capnografia
com plateau elevado, mas sem elevação da linha Figura 13: Capnograma com aumento da linha de
de base. Outra situação que também pode refletir- base
se num capnograma semelhante, é a libertação de
um garrote que esteve insuflado/aplicado durante
um período prolongado de tempo (ex. durante uma
cirurgia ortopédica).

Figura 11: Capnograma com elevação gradual da EtCO2

 ABORDAGEM
À VÍTIMA
90

notas: Plateau alveolar ausente Curva em forma

A alteração da onda do capnograma sem plateau de “barbatana de Tubarão”
alveolar representa esvaziamento alveolar incompleto Esta curva de capnograma representa a apresentação
ou perda da integridade da via aérea. Pode significar caraterística do doente com broncospasmo. É a
obstrução parcial da via aérea devido à presença de chamada onda tipo “barbatana de tubarão”, em que,
secreções, fuga ao longo do sistema de ventilação surge prolongamento da fase 2 e fase 3, como reflexo
ou desconexão parcial do sistema de avaliação de do prolongamento do tempo expiratório, classicamente
capnografia. esperadas em doentes com doenças crónicas da via
aérea ou pulmão (ex. bronquite crónica ou enfisema).
A presença deste tipo de curva é indicativa de
broncospasmo e pode ser encontrada em doentes
com agudização de DPOC, asma ou ainda com uma
reação alérgica. Um doente com um capnograma
semelhante necessita de tratamento urgente com
terapêutica broncodilatadora. Este e o anterior são
duas formas diferentes de perda do plateau alveolar.

Figura 14: Capnograma com plateau alveolar ausente

Figura 15: Capnograma a representar vítima com

broncospasmo

CONDIÇÃO RESULTA por exemplo de:

• Hiperventilação;
HIPOCÁPNIA • Cetoacidose diabética;
• Hipotermia.

• Hipoventilação:
Dor;
TCE;
Síncope;
Status pós-crítico;
Sedação excessiva;
HIPERCÁPNIA
Intoxicação por narcóticos;
Disfunção do SNC;
• Aumento súbito do CO2 (na circulação pulmonar);
• Hipertermia;
• Hipercápnia crónica;
• Sépsis.

Tabela 1: Alterações da EtCO2

 Capnometria e capnografia

91

APLICAÇÕES CLÍNICAS o EtCO2 tenderá a subir rapidamente consequência

direta de uma melhoria significativa da perfusão. Se
notas:

DA CAPNOGRAFIA ocorrer um aumento súbito e mantido do EtCO2 ao

NO PRÉ-HOSPITALAR longo de várias insuflações durante a reanimação

isto é indicativo que está restabelecida a circulação
espontânea.
Flutuações no EtCO 2 durante as manobras de
Vítimas entubadas reanimação e a utilidade do EtCO2 na deteção do
RDCE justificam a sua avaliação contínua. Para
Verificação da correta localização além disso, a alta sensibilidade (mais de 90%) na
do tubo traqueal predição do RDCE foi prospetivamente demonstrada,
Nesta situação, é essencial ter presente que os através da utilização do EtCO2 durante os primeiros 20
indicadores clínicos tradicionais, tais como movimentos minutos após intubação traqueal, com a interrupção
da parede torácica; a condensação no tubo traqueal das manobras nas situações em que o valor de EtCo2
ou auscultação no epigastro e linha média axilar <10 mmHg (uma vez corrigidas as compressões
podem ser pouco fiáveis. A correta colocação do tubo ineficazes). Tal indicador do prognóstico pode ser usado
traqueal é de importância vital já que a intubação para uma abordagem mais racional da reanimação
esofágica não reconhecida pode rapidamente tornar- cardiorrespiratória prolongada.
se numa fatalidade. De facto, a intubação esofágica Outro aspeto fulcral, é que para além da identificação
ocorre mesmo com profissionais experientes e pode do RDCE, a monitorização contínua do EtCO2 permite
verificar-se em cerca 18% das situações em contexto de também optimizar as compressões torácicas já que
urgência. A capnografia, utilizando uma monitorização podemos identificar o momento a partir do qual o
contínua da curva do capnograma, alerta de imediato débito cardíaco está significativamente diminuído e
os profissionais para o posicionamento (ou deslocação que implicará a substituição do operacional. Ainda que
acidental) do tubo traqueal. o mesmo possa verbalizar que não se sente cansado.

Eficácia das compressões e recuperação

da circulação espontânea durante a
reanimação
De acordo com vários estudos realizados no início dos
anos 80, percebeu-se que o EtCO2 poderia avaliar o
débito cardíaco durante a paragem cardíaca, desde
que a produção metabólica de CO2 e a ventilação
alveolar fossem mantidas constantes.
Numa situação de paragem cardiorrespiratória, se Figura 16: Capnograma a representar compressões
o doente estiver entubado, a ventilação manual cardíacas eficazes
pode ser efetuada a uma frequência constante e a
produção de CO2, pelo metabolismo celular mantém-
se também constante. Desta forma o EtCO2 pode e
deve ser utilizado, não só para medir a eficácia das
compressões torácicas mas também para funcionar
como um indicador precoce de retorno da circulação
espontânea (RDCE). Antes mesmo que tanto o pulso
como a pressão arterial sejam perceptíveis. Isto
porque uma melhoria do débito cardíaco resultará
num aumento do EtCO2. Figura 17: Capnograma a representar retorno à
Do ponto de vista fisiológico, antes de o doente exalar, circulação espontânea
o sangue efetua o transporte do CO2 das células para
os pulmões. Assim a quantidade de CO2 que chega aos
pulmões depende obrigatoriamente do débito cardíaco.
Em doentes com a função cardíaca normal, chegam
até aos alvéolos valores normais de CO2 e portanto
o valor de EtCO2 será também normal (entre 35 e 45
mmHg). Em doentes com função cardíaca inadequada
(em choque ou paragem cardíaca), a quantidade de
CO2 que é transportada para os pulmões será mínima
e portanto o EtCO2 será baixo, < a 20 mmHg).
No que se refere à verificação do RDCE: As
compressões torácicas efetuadas de forma adequada
fornecem apenas um terço do débito cardíaco normal.
Quando no contexto de reanimação, o débito cardíaco
é restabelecido (quer por ação química e/ou elétrica)
 ABORDAGEM
À VÍTIMA
92

Vítimas com lesão doente continuará a cansar-se e começa a hipoventilar.

cerebral traumática Na sequência da hipoventilação o EtCO2 elevar-se-á a
A monitorização do EtCO2, em doentes com lesão níveis perigosos (> 50 mmHg) onde uma abordagem
cerebral, com o objetivo de obter a “ventilação agressiva (invasiva) da via aérea pode ser necessária.
adequada” (PaCO2 35-45 mmHg) e a “oxigenação Portanto a aparência caraterística em barbatana de
optimizada” (PaO2> 100 mmHg), permite maximixar tubarão da curva do capnograma, pode ser usada
a perfusão cerebral e diminuir a incidência da lesão para detetar a presença de broncospasmo. E os níveis
cerebral traumática secundária. de EtCO2 podem ser usados para, de forma objetiva,
É essencial um controlo adequado da oxigenação medir a gravidade da exacerbação e avaliar a resposta
do tecido cerebral com o objetivo de minimizar o ao tratamento em tempo real.
desenvolvimento da lesão cerebral traumática Com a utilização da capnografia é possível avaliar
secundária. Dois exemplos concretos e extremamente rapidamente o grau de obstrução da via aérea, no
importantes de lesão cerebral traumática secundária exame primário do doente.
são a hipocapnia e a hipercapnia. Assim, o controlo
adequado da oxigenação cerebral, depende em grande Vigilância de vítimas
medida da manutenção em valores normais da PaCO2, em estados de hipoventilação
que pode ser monitorizada de forma não invasiva A hipoventilação é frequentemente causada por
através do EtCO2. Por outro lado, a hiperventilação intoxicação aguda, quer de álcool quer drogas. Está
está associada a isquémia cerebral, enquanto que também associada à administração de sedativos e/
a hipoventilação poderá conduzir a um aumento ou narcóticos.
significativo da pressão intracraniana. A utilização da A hipoventilação surge muitas vezes associada a
monitorização do EtCO2 está associada à diminuição alteração do estado mental ou a uma diminuição do
de hiperventilação em doentes com lesão cerebral estado de consciência que obrigatoriamente conduz
traumática grave. Vários estudos demonstraram que a uma alteração quer do padrão, quer da frequência
doentes com monitorização do EtCO2 apresentam uma respiratória.
menor incidência de hiperventilação grave inadvertida, A capnografia permite avaliar e monitorizar de forma
do que aqueles que não são sujeitos a monitorização objetiva o estado ventilatório do doente. A possibilidade
do EtCO2. de poder aferir se o EtCO2 do doente é 30 ou 70 mmHg
vai permitir aos operacionais efetuar a abordagem
consentânea com a condição do doente. É possível
desta forma efetuar as intervenções mais adequadas,
Vítimas não entubadas e necessárias, determinando o grau de suporte
ventilatório de que o doente necessita.
Agudização de DPOC
A monitorização da gravidade da obstrução da via aérea
Vigilância de vítimas
e a resposta ao tratamento nas situações associada
em status pós-critico
à asma ou enfisema é uma das aplicações mais
A hipoventilação surge também associada a estados
importantes da capnografia em doentes não entubados.
pós-críticos. A alteração da função respiratória durante
Ela permite aos profissionais de saúde determinar de
e após convulsão é uma causa major de morbilidade,
forma objetiva a gravidade do problema do doente e
em doentes com convulsões. A resposta inadequada
simultaneamente avaliar a resposta ao tratamento.
pode resultar de obstrução da via aérea, de contrações
Nestas situações em concreto a monitorização da
diafragmáticas que impedem a mobilização de ar, ou
capnografia não está exclusivamente focalizada no
de desequilíbrio entre o “drive” respiratório neurológico
valor do EtCO2, aqui é também associada a análise
e mecânico. Estas alterações podem resultar em
da forma do capnograma.
hipoxémia e hipercapnia. Estes doentes podem
Nos doentes com broncospasmo agudo, a inclinação do
apresentar uma saturação de O2 de 100% através da
plateau alveolar (C-D) aumenta, dando ao capnograma
oximetria de pulso mas quando a gasimetria é efetuada,
a forma, a aparência de uma barbatana de tubarão.
verifica-se que o doente apresenta acidose respiratória
Esta alteração na forma do capnograma ocorre porque
com hipercapnia grave. A capnografia é um método
neste contexto o alvéolo é esvaziado mais lentamente
fiável, não invasivo na determinação da PCO2, que
e de uma forma menos consistente quando comparado
quando usada em conjunto com a oximetria de pulso,
com o pulmão normal.
fornece uma forma conveniente de monitorização
Na fase inicial da exacerbação da asma, em resposta
continua da adequação da oxigenação e da ventilação.
ao broncospasmo agudo e à obstrução da via aérea
A medição não invasiva do EtCO 2 monitoriza de
inferior, o doente vai hiperventilar para manter a
forma fiável a correção do compromisso respiratório
oxigenação. Desta forma ele aumenta a frequência
associado à resolução da convulsão.
respiratória o que vai resultar numa diminuição do
A medição do EtCO2 correlaciona-se de forma mais
EtCO2 (< 35 mmHg).
efetiva com as alterações na frequência respiratória
Se a exacerbação progredir sem tratamento efetivo,
do que a saturação periférica de oxigénio.
o doente cansar-se-á. Nessa altura deixará de
hiperventilar, a frequência respiratória voltará ao normal
e o EtCO2 voltará a valores normais (35-45 mmHg). Se
nesta fase não for proporcionado tratamento eficaz, o
 Capnometria e capnografia

93

Vigilância da vítima A ausência de capnograma, associada à presença ou notas:

com cetoacidose diabética ausência de movimentos torácicos permite distinguir

A capnografia foi estudada em doentes com diabetes, a apneia da obstrução da via aérea superior ou
como uma forma não invasiva para avaliar a gravidade laringospasmo. Poder-se-á distinguir entre a obstrução
da acidose. É uma ferramenta valiosa e fiável para da via aérea superior e laringospasmo tendo em conta
monitorizar de forma contínua a acidose e detetar a resposta do doente às manobras de permeabilização
precocemente o seu agravamento. da via aérea (elevação da cabeça ou subluxação
O CO2 está linearmente relacionado com o bicarbonato da mandíbula). Os doentes que à monitorização
e está significativamente baixo em doentes com apresentam a curva caraterística da DPOC, indicarão
cetoacidose. Diabéticos com um EtCO2 inferior a 29 a presença de broncospasmo. Valores de EtCO2
mmHg estão em cetoacidose, enquanto que aqueles superiores a 70mmHg em doentes sem história prévia
que apresentam um EtCO2 superior a 36 mmHg não de DPOC indicam a presença de falência respiratória.
estão.

Triagem: identificação
rápida da vítima crítica
A triagem rápida de vítimas de terrorismo químico é
essencial para minimizar a morbilidade e a mortalidade.
A capnografia é considerada por Krauss (2005), como
sendo a única modalidade de monitorização que
permite avaliar o ABC em menos de 15 segundos. De
acordo com o mesmo autor, os agentes químicos são
primariamente absorvidos através da pele e do trato
respiratório e têm os seus principais efeitos ao nível
do sistema nervoso central e sistema respiratório.
A capnografia permite a deteção rápida das
complicações destes agentes químicos, como sejam
a depressão respiratória, obstrução da via aérea
superior, laringospasmo, broncospasmo e falência
respiratória.

VÍTIMAS ENTUBADAS VÍTIMAS NÃO ENTUBADAS

• Verificação da correta localização do tubo; • DPOC agudizado;
• Eficácia das compressões; • Estados de hipoventilação;
• RDCE durante a reanimação; • Status pós-critico;
• Lesão cerebral traumática. • Vigilância de cetoacidose diabética;
• Triagem.

Tabela 2: Aplicações clinicas da capnografia no pré-hospitalar

 ABORDAGEM
À VÍTIMA
94

ANEXO 3

ECG 12
DERIVAÇÕES
 ECG 12
Derivações
95

notas:
O ECG de 12 derivações é um registo gráfico à • Derivações dos membros: I, II, III, aVR, aVR e aVL:
superfície da atividade elétrica do coração, realizado Registam a atividade no plano frontal;
de vários ângulos. Os vários ângulos correspondem • Derivações precordiais V1 a V6: Registam a atividade
às derivações registadas (figura 1), onde: no plano horizontal.
Relacionar a atividade elétrica com a situação clínica,
reconhecendo situações patológicas, é o trabalho de
quem interpreta o ECG e requer, além do registo do
ECG, a recolha de dados clínicos atuais e por vezes
ainda a possibilidade de comparação com ECG prévio
daquele doente.

Figura 1 – Derivações do eletrocardiograma in Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser

SL, Longo DL, Jameson JL, Isselbacher KJ; Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th
Ed. McGraw-Hill

2º espaço
intercostal

5º espaço
intercostal

Apex
Linha
mediana

Figura 2 – Coração versus Tórax

 ABORDAGEM
À VÍTIMA
96

notas:
Ecg: indicações
• Dor Torácica;
• Disritmias;
• Dor Abdominal acima da linha umbilical;
• Pós reanimação;
• Vítima de eletrocussão.

Ecg: técnica
1. Explicar o procedimento à vítima e pedir a sua
colaboração;
2. Posicionar a vítima em decúbito dorsal com elevação
da cabeceira de acordo com a sua situação clínica;
3. Proceder à tricotomia se necessário;
4. Limpar a pele com solução desengordurante;
5. Monitorizar a vítima com o cabo de 10 elétrodos,
colocando os elétrodos conforme figuras 2 e 3.
Deixar sempre livre as áreas para colocação dos
elétrodos multifunções; Figura 3– Colocação dos elétrodos. Modificado de
6. Colocação dos elétrodos (figura 2): Ganong WF; Review of Medical Phisyology. 22nd
• aVR – Ombro ou braço direito ou braço direito: Ed. McGraw-Hill
• aVL – Ombro ou braço esquerdo;
• aVF – Crista ilíaca antero-superior esquerda ou
perna esquerda ;
Linha média
• Neutro – Crista ilíaca antero-superior direita ou
clavicular
perna direita;
7. Colocação dos elétrodos (pré-cordiais) (figura 3 e
figura 5):
• V1 – 4º espaço intercostal direito junto ao bordo
do esterno; Ângulo Linha média
• V2 – 4º espaço intercostal esquerdo junto ao de Louis axilar
bordo do esterno;
• V3 – entre V4 e V2, a meio em linha reta;
• V4 – 5º espaço intercostal esquerdo, na linha
médio-clavicular;
• V5 – no mesmo plano horizontal que V4, na linha
axilar anterior;
• V6 – no mesmo plano horizontal que V4 e V5, na
linha axilar média.

Figura 4 – Colocação dos elétrodos

 ECG 12
Derivações
97

Ecg: considerações notas:

Considerações sobre
a obtenção do ECG
• Colocar os elétrodos dos membros preferencialmente • Em algumas situações pode ser necessário registar
sobre estruturas ósseas; ainda as derivações precordiais direitas, mais
• Os movimentos musculares originam correntes frequentemente V3R e V4R. Correspondem às
elétricas que podem ser captadas e registadas pelo localizações simétricas, em relação à linha média,
monitor causando artefactos; das derivações precordiais.
• Verificar a ocorrência das seguintes situações que V3R – Simétrica de V3, isto é entre V4R e V2, a
podem estar na origem de falsos resultados: meio em linha reta;
Colocação incorreta dos elétrodos; V4R – Simétrica de V4, isto é 5º espaço intercostal
As ondas T muito amplas podem duplicar a direito na linha médio-clavicular.
frequência registada no monitor.

Considerações sobre
a interpretação do ECG:
• Num ECG “normal” podem identificar-se (figura 4):
Onda P – despolarização auricular;
Complexo QRS – despolarização ventricular;
Onda T – repolarização ventricular.
• A morfologia e amplitude das ondas é influenciada
pela:
Localização dos elétrodos na superfície cutânea;
Direção do impulso cardíaco em relação à posição Segmento ST
Intervalo
do elétrodo. QRS
Intervalo
• O registo eletrocardiográfico é convencionado e PQ Intervalo
padronizado correspondendo, por defeito: QT
Amplitude - 1 mv / 10 mm;
Velocidade – 25 mm / segundo.
Figura 5: Ondas no ECG
 ABORDAGEM
À VÍTIMA
98

notas:
ECG 1

Figura 6

ECG 2

Figura 7

Ecg: desafios
São apresentados agora dois ECG de 12 derivações ECG 2:
realizados por meios INEM, o desafio consiste em RELATÓRIO DO CARDIOLOGISTA
analisar ambos os traçados. Os monitores que equipam (Figura 7)
os meios INEM (SIV e SAV) possuem um software que Ritmo de base poderá ser uma fibrilhação auricular
faz uma análise do traçado, produzindo um relatório. (não são visíveis ondas P e os intervalos RR são muito
Este relatório vem impresso no próprio ECG, no canto irregulares) (seria útil fazer um tira de ritmo).
superior direito. Atenção que o último complexo do traçado parece
Pode consultar aqui o relatório do Cardiologista, corresponder a uma extra-sístole ventricular muito
para cada um dos traçados: prematura (embora não típico, esboça mesmo o
fenómeno R-em-T que comporta um risco muito elevado
ECG 1: de disritmias ventriculares malignas (FV).
RELATÓRIO DO CARDIOLOGISTA Exuberante elevação do ponto J e do segmento ST em
(Figura 6) derivações II, III, aVF e V3-6 com imagem em espelho
Ritmo de base sinusal, 63bpm em precordiais direitas.
Muito discreta elevação do segmento ST em derivações Exame muito sugestivo de EAM combinado em fase
inferiores (cerca de 0,5mm). aguda (possível doença do tronco comum da coronária
Embora não se verifique uma óbvia corrente de lesão, esquerda ou doença multivaso)
em presença dum quadro clínico compatível encarar
a situação como se pudesse corresponder a um EAM NOTA: Este exuberante aspeto de elevação dos ST
com elevação ST da parede inferior. é chamado pelos anglo-saxónicos de “widow-maker”
(os brasileiros dizem “fazedor de viúvas” )
ECG 12
Derivações
99
 ABORDAGEM
À VÍTIMA
100

ANEXO 4

ACESSO
INTRAÓSSEO
 Acesso intraósseo

101

notas:

A via intraóssea (IO) como via de acesso à circulação venosa foi descrita em inicialmente, em 1922, por Drinker.
FACTO
Em 1934, Josefson publicou um estudo sobre a via IO, como substituto em situações de emergência
para a administração de fluidos em crianças. A técnica passou a ser usada com frequência na década
de 1940 . Com o aparecimento dos cateteres venosos, esta via caiu em desuso até a década de 1980.

A via intraóssea é rápida e eficaz, com um tempo menor

que 20 segundos para atingir a circulação sistémica. A
Indicações
razão desta eficiência prende-se com o facto de que
os vasos intramedulares e os lagos venosos estarem O acesso intraósseo é usado em vítimas adultas ou
protegidos por paredes ósseas rígidas e não colapsáveis, pediátricas, como o objetivo de garantir um rápido
que se mantem mesmo durante estados de hipovolémia/ acesso para administração de fármacos e/ou fluidos,
choque ou PCR. Esses vasos tem comunicação direta através da medula óssea, em situações de emergência
e extensa com a circulação sistémica. em que é impossível obter um acesso venoso periférico.
Consiste numa técnica simples e as suas complicações
são <1%.
Este acesso, quando outro convencional não se
O acesso intraósseo obtido em situações consegue obter, pode ser utilizado para:
de emergência pode ser mantido, em geral, • Colheita de sangue para análises (avaliação
até 24 horas após a sua inserção, havendo bioquímica e hemograma, tipagem, avaliação do
necessidade de substituí-lo após este período, equilíbrio ácido-base). Estes colheitas devem ser
não apenas pela progressiva perda de sua realizadas antes da infusão de fluidos/fármacos;
eficiência como também por riscos adicionais • Administração de sangue e hemoderivados;
de osteomielite e embolia gorda. • Fluidoterapia;
• Administração de fármacos em emergências (PCR,
Choque hipovolémico e séptico, queimaduras
graves, estados de mal epilético, desidratação grave
sobretudo em crianças); As doses da via IO são a
mesmas usadas por via venosa.

O acesso intraósseo é seguro, eficaz para reposição

volémica, administração de fármacos e exames
laboratoriais em todas as idades. A via intraóssea é
uma técnica de 2ª linha e só está indicada em crianças
com mais de 6 meses.
 ABORDAGEM
À VÍTIMA
102

notas:
Contraindicação Linha média da face anterior da
Criança tíbia, abaixo da tuberosidade óssea
• Fratura (ou suspeita) do osso longo; [0-6] Anos da tíbia, num ponto geralmente
• Infeção local; localizado 1 cm abaixo desta;
• Punção prévia; Linha média da face anterior da
• Interrupção vascular prévia de origem traumática ou Criança
tíbia, abaixo da tuberosidade óssea
cirúrgica. [6,12]
da tíbia, num ponto geralmente
Anos
localizado 1 a 2 cm abaixo desta;

Linha média da face anterior da

Localização tíbia, abaixo da tuberosidade óssea
Adultos da tíbia, num ponto geralmente
Em adultos e crianças, o acesso intraósseo pode ser localizado 2-3 cm abaixo desta, e
usado com segurança em ossos longos: 1 cm proximal;
• os sinusoides da medula óssea drenam para canais
venosos que levam o sangue ao sistema venoso; Tabela 1
• A medula vermelha nos ossos longos é paulatinamente
substituída por medula gordurosa, a partir de cinco
Cartilagem
anos de idade.
Osso
esponjoso
Epífise
Tíbia (parte proximal) Vaso
sanguíneo

O local mais versátil para a colocação da via IO. Epífise

A tíbia terá a vantagem de acesso IO, por apresentar

uma medula mais ampla, apesar de seu córtex ósseo
Osso
mais duro (o que possivelmente torna difícil a colocação compacto
Diáfise
da agulha no adulto).
O local para punção mais usado corresponde à face interna
da tíbia, coberta apenas por pele, pouco tecido celular Cavidade
medular
subcutâneo e periósteo (1-3 cm abaixo da tuberosidade
tibial). A agulha deve ser direcionada levemente inclinada
(15 a 30º) para a parte distal (evitando a punção da
cartilagem de crescimento metafisária).

Outros acessos
O esterno, fémur, calcâneo (maléolo), rádio e a clavícula,
estão também descritos como vias alternativas. Tais
locais de acesso dependem do tipo de dispositivo
utilizado (ex. BIG, EZ-IO).
O osso esterno também se carateriza como local para
a colocação de via IO em adultos, por ser macio, com
bom espaço medular e coberto por uma camada fina de
pele. Associado a maior risco de perfuração transfixiva.
Esta via não deve ser usada em crianças abaixo da Figura 1: Localização do ponto de aplicação da
idade de três anos de idade. Intraóssea na vítima pediátrica (utilização das veias
emissárias que partem da cavidade intramedular
para a circulação geral)
 Acesso intraósseo

103

Complicações notas:

Complicações da infusão por via IO não são frequentes, • Imobilizar e apoiar o membro da vítima para que não
no entanto estão descritas as seguintes: se mova durante a técnica, fixando com firmeza o
• Hematoma ou infiltração de fluídos no tecido dispositivo para prevenir o retrocesso ao implantar
subcutâneo (é a mais comum); a cânula;
• Extravasamento de líquidos pelo local de punção e/ • Pressionar com firmeza para disparar/introduzir a
ou a formação de coágulo na agulha; agulha (sistema automático). Introduzir o sistema de
• Necrose tecidual ou Síndrome compartimental podem forma segura e contínua se usar o sistema manual;
ocorrer em situações relacionadas com a inserção • Retirar o mandril segurando a agulha já colocada e
inadequada da agulha e/ou o seu deslocamento para desenroscando o dispositivo de plástico;
outra estrutura; • Aspirar com uma seringa com soro fisiológico até
• Perfuração do osso (perfuração transfixiva), uma obter sangue ou medula;
razão potencial para tal pode ser uma regulação • Conetar a agulha da via intraóssea ao sistema de
inadequada da porção/profundidade a penetrar (caso infusão através de uma torneira de três vias;
da BIG); • Imobilizar e fixar o sistema de punção, com compressas
• Celulite localizada ou abscesso subcutâneo; e adesivo. Se usado o sistema automático, pode
• Embolia gorda; utilizar a pinça de segurança que retirou durante a
• Osteomielite (casos descritos em 0,6 a 1%); preparação, colocando-a sobre a base da via;
• Poucas mortes foram atribuídas ao procedimento e • Na vítima consciente considerar a administração de
todas foram relacionados com punção esternal em 2,5-5 mL de Lidocaína antes de iniciar infusão de
crianças (com <3 anos de idade), que resultaram em fluidos/drogas (analgesia);
mediastinite, hemotórax, ferimentos no coração ou • Recomenda-se injetar um bólus de cloreto de sódio
grandes vasos; 0,9 %, de 5-10 mL, após cada administração de
• Dor (relacionada com o aumento da pressão medicação para acelerar a sua circulação;
intramedular). Nas vítimas conscientes é essencial • Para injetar grandes bólus de fluidos e aumentar
administrar lidocaina antes do inicio da infusão de a velocidade de infusão (no choque hipovolémico)
fluidos (a titulo de exemplo a IZ-IO recomenda: 2,5-5 utilizar pressão manual (manga de pressão).
mL de lidocaina a 1%).

Zona
TÉCNICA Tuberosidade
mediana
Cabeça
tibial distal
(colocação de via IO na Tíbia) mediana
acima
do rádio
do maléolo
Tendo em conta os diversos dispositivos existentes
Adultos

no mercado devem ser respeitadas as indicações do

2,5 cm 2 cm 1,5 cm
fabricante. De um modo geral a técnica de colocação
deve obedecer aos seguintes princípios:
Crianças

• Colocar a vítima em posição que permita aceder à

zona eleita para punção, (decúbito dorsal); 1,5 cm 1 cm
• Selecionar local sem lesão/trauma associado
(se colocação na tíbia promover uma flexão do joelho
em aproximadamente 30º); Tabela 2: Profundidade de penetração do osso
• Localizar a referência anatómica;
• Limpar a pele e preparar um campo estéril colocando
sobre ele o material a utilizar;
• Se necessário utilizar anestésico local previamente Sinais associados a um penetrar adequado da
à punção (Lidocaína); cavidade medular pela IO (correta colocação):
• Preparar uma seringa com 5 mL de soro fisiológico; • Perda discreta da resistência óssea
• Escolher o tipo adequado de dispositivo intraósseo: (na colocação manual);
agulha de sistema automático ou manual; • A agulha permanece na posição “de pé”
• Se selecionado o sistema automático, graduar a sem suporte;
penetração da agulha, girando o cilindro estriado • Pode-se aspirar sangue e/ou medula óssea;
segundo a escala que a agulha indica; • A infusão de bólus de 5-10 mL de
• Para a agulha manual utilizar como referência as solução fisiológica com uma seringa,
seguintes profundidades de penetração no osso resulta em mínima resistência e não deve
segundo a vítima (tabela 2); haver infiltração no tecido subcutâneo;
Se o fluxo da solução é facilmente
administrado e não há extravasamento,
deve-se fixar a IO.
 ABORDAGEM
À VÍTIMA
104

ANEXO 5

DOR
 Dor

105

notas:

No século XIX iniciaram-se os avanços científicos para a terapia da Dor. Descobriu-se que ópio,
FACTO
morfina, codeína e cocaína poderiam ser utilizados no tratamento da dor. Essas drogas levaram ao
desenvolvimento da aspirina, até hoje um dos analgésicos mais utilizado. No mesmo século, com o
desenvolvimento da seringa hipodérmica a anestesia geral e local foram aperfeiçoadas e aplicadas
durante cirurgias.

A Dor é um sintoma que acompanha, de forma

transversal, a generalidade das situações patológicas
Regra para aplicação
que requerem cuidados de saúde. das escalas da dor
O sucesso da estratégia terapêutica analgésica
planeada depende da monitorização da Dor em todas • A avaliação da intensidade da Dor pode efetuar-se
as suas vertentes. com recurso a qualquer das escalas propostas;
A avaliação e registo da intensidade da Dor, pela equipa • A intensidade da Dor é sempre a referida pelo doente;
de EPH, tem que ser feita de forma contínua e regular, • À semelhança dos sinais vitais, a intensidade da dor
à semelhança dos sinais vitais, de modo a optimizar registada refere-se ao momento da sua colheita;
a terapêutica, dar segurança à equipa e melhorar a • As escalas propostas aplicam-se a doentes
qualidade de vida do doente. conscientes e colaborantes, com idade superior a
A Direção-Geral da Saúde, no uso das suas 3 anos;
competências técnico-normativas instituiu através • A escala utilizada, para um determinado doente,
de Circular normativa (2003), a “Dor como o 5º sinal deve ser sempre a mesma;
vital”. Nestes termos, considera-se como norma de • Para uma correta avaliação da intensidade da Dor é
boa prática, no âmbito dos serviços prestadores de necessária a utilização de uma linguagem comum,
cuidados de saúde: que se traduz por uma padronização da escala a
1. O registo sistemático da intensidade da Dor; utilizar.
2. A utilização para mensuração da intensidade da
Dor, de uma das seguintes escalas validadas
internacionalmente: “Escala Visual Analógica”
(convertida em escala numérica para efeitos de
Escala numérica
registo), “Escala Numérica”, “Escala Qualitativa” ou
A Escala Numérica (figura 1), consiste numa
“Escala de Faces”.
régua dividida em onze partes iguais, numeradas
sucessivamente de 0 a 10. O operacional deve
questionar, numa escala de 0 a 10, como quantifica
Caraterização da dor a vítima a sua dor.
Pretende-se que o doente faça a equivalência entre a
(é importante recolher intensidade da sua Dor e uma classificação numérica,
dados como): sendo que a 0 corresponde a classificação “Sem Dor” e
a 10 a classificação “Dor Máxima” (Dor de intensidade
• Localização; máxima imaginável).
• Tipo de dor (ex. moínha, cólica, facada, picada, ardor,
pressão, aperto);
• Factor desencadeante (ex. início em repouso, após
esforço, trauma);
Escala de faces
• Duração (há quanto tempo);
Na Escala de Faces (figura 1), é solicitado ao doente
• Irradiação (se a dor se estende para outro local);
que classifique a intensidade da sua Dor de acordo
• Fatores agravantes e de alívio (ex. se altera
com a mímica representada em cada face desenhada,
à compressão, descompressão, inspiração,
sendo que à expressão de felicidade corresponde a
mobilização);
classificação “Sem Dor” e à expressão de máxima
• História prévia de dor;
tristeza corresponde a classificação “Dor Máxima”.
• Intensidade (usando uma das escalas validadas).

Figura 1: Escala numérica versus escala de faces

 ABORDAGEM
À VÍTIMA
106

ANEXO 6

SEDAÇÃO E
ANALGESIA
 Sedação e analgesia

107

notas:

O alívio da dor e da ansiedade são das atitudes terapêuticas mais importantes que as equipas de
Emergência Pré-Hospitalar podem proporcionar ao doente. Apesar disto, existe uma tendência para não
utilizar com a frequência desejada, agentes analgésicos e ansiolíticos. As razões mais frequentemente
apontadas para este facto são a falta de conhecimento e desconforto na manipulação destes fármacos
ou a existência de ideias pré-concebidas.

Terminologia Benzodiazepinas
• Ansiólise é o aliviar da ansiedade sem alteração do
estado de consciência; Não têm propriedades analgésicas.
• Amnésia refere-se à perda de memória de um evento
ou período de tempo;
• Sedação consiste na depressão do estado da As benzodiazepinas (BZD) são uma classe de fármacos
consciência sobre o ambiente circundante e que atuam através da estimulação dos receptores das
minimização das respostas aos estímulos externos; BZD no sistema nervoso central (SNC), produzindo
• Sedação moderada (“sedação consciente”), refere- ansiólise e sedação. Estes fármacos também têm a
se a uma sedação leve em que o doente mantem capacidade para produzir amnésia e têm atividade anti-
os reflexos da via aérea e a sua capacidade para convulsivante. O efeito secundário mais significativo é
cooperar em tarefas simples; Corresponde à a depressão respiratória. A depressão cardiovascular é
depressão da consciência induzida por drogas, outro efeito secundário, mas infrequente, a não ser que
durante a qual o doente desperta intencionalmente exista hipovolémia associada ou se for administrado
a um comando verbal e/ou um leve estimulo táctil); em conjunto com analgésicos de ação central.
Não é necessária qualquer intervenção para manter É predominantemente utilizado na ansiólise e sedação.
a via aérea permeável e a ventilação espontânea é Em doentes não entubados devem ser utilizadas doses
adequada. A função cardiovascular está preservada; fracionadas, sendo sempre desejável que se inicie a
• Sedação profunda consiste num estado de maior administração pela dose mais baixa recomendada;
depressão de resposta aos estímulos externos, em poder-se-á progredir a administração até atingir o efeito
que os reflexos da via aérea não estão mantidos; desejado.
• Analgesia refere-se ao alívio da dor sem sedação São também fármacos de primeira linha nas convulsões.
ou alteração do estado de consciência.

Os fármacos discutidos neste texto têm tipicamente

Midazolam
O Midazolam é uma BZD hidrossolúvel de curta
mais do que uma das ações acima mencionadas,
duração de ação, útil para a sedação de curta duração
embora uma delas predomine claramente. Será dada
e ansiólise em procedimentos breves. Está disponível
ênfase à administração endovenosa porque é a via de
para administração endovenosa (EV). A gama de doses
eleição em ambiente de emergência (meios SIV/SAV).
recomendada no adulto médio é de 2-5 mg, sendo que
nos idosos poderão ser suficientes 1-3 mg. A dosagem
pediátrica é de 0,15 mg/kg EV ou IM. O início de ação
é rápido, com um pico aos 5 minutos e a duração de
ação varia entre os 60-90 minutos. Tem metabolização
hepática e não é afetada pela insuficiência renal.
Pode ter uma ação útil no controlo das convulsões.

Diazepam
O Diazepam é uma BZD, com maior duração de ação,
desenvolvida inicialmente para uso EV. A administração
intramuscular deve ser fortemente evitada sendo mesmo
contraindicada nas novas formulações de caráter
lipossolúvel. As formulações oral e rectal também existem
no mercado. A dose intravenosa para o adulto médio é
de 10-20 mg EV. O início de ação é rápido, mas inferior
ao midazolam, e a sua duração de ação é de 2-4 horas.
Tem metabolização hepática e tem metabolitos ativos com
grande semivida (36-90 horas). Por estas razões não é
muito útil para administrações repetidas, especialmente
para perfusões contínuas. Tem uma ação útil no controlo
das convulsões, especialmente nas situações recorrentes.
Pode ser utilizado por via rectal como anti-convulsivante
nas crianças (dose 0,3-0,5mg/Kg).
 ABORDAGEM
À VÍTIMA
108

notas:
Sedativos barbitúricos
e não barbitúricos
Tiopental
Sedativo barbitúrico com início de ação rápido (30-60
Não têm propriedades analgésicas.
segundos) e duração de ação entre 20-30 minutos.
Sedativos barbituricos
Tem metabolismo hepático e excreção renal. O fármaco
acumula-se no tecido adiposo podendo ter uma duração
de ação prolongada com administrações repetidas.
Os fármacos desta classe são sedativos potentes, A dose inicial é de 3-5 mg/Kg, podendo também ser
utilizados para sedação para a intubação traqueal utilizado em perfusão contínua.
e sedação emergente. Têm propriedades sedativas Pode ter ação útil como anticonvulsivante e atua
primárias, conferem alguma amnésia. como protetor cerebral, contudo tem efeitos
adversos importantes, nomeadamente depressão
cardiorrespiratória, pelo que deve ser utilizado em
Propofol doses fracionadas.
O Propofol composto do isopropilfenol substituído,
Deve ser evitado nos doentes em crise asmática pelo
preparado em emulsão lipídica a 1 %, é um sedativo não
risco de laringospasmo.
barbitúrico. Foi introduzido como um indutor da anestesia,
mas ganhou grande aceitação como sedativo de curta
duração para administração em bólus ou em perfusão
EV contínua. Tem um rápido início de ação (1-2 minutos) Analgésicos opióides
e uma curta duração de ação (10-20 minutos, mas esta,
dose dependente). É um depressor cardiorrespiratório e Os opióides ou morfinomiméticos são agentes que
vasodilatador, que são os fatores limitantes no seu uso conferem analgesia sistémica, alguma ansiólise e ligeira
em emergência. A administração fracionada em dose sedação. Não dão amnésia digna de registo. Atuam
de 1-3mg/Kg no adulto faz do Propofol um fármaco por ligação e agonismo de receptores específicos no
ideal para procedimentos de curta duração. Pode ser SNC e medula espinal. São os melhores analgésicos à
também usado em perfusão contínua para sedação de disposição para uso intra e extra-hospitalar.
doentes com má adaptação ao ventilador em ventilação
controlada. Esta modalidade poderá ser iniciada a
1.5-4.5mg/kg/h e aumentada de forma gradual até ser
Morfina
Administrada EV tem um início de ação entre 5-10
atingido o efeito desejado. A monitorização da pressão
minutos e uma duração de ação de 4-6 horas.
arterial deve ser instituída sem exceções durante a
A dosagem habitual varia entre 0,1 e 0,15 mg/kg (5
administração em perfusão. O uso prolongado (mais
mg iniciais no adulto médio sem hipovolémia). Pode
de 6 horas) em perfusão em crianças está associado a
ser administrada por via intramuscular (IM), mas
acidose láctica e não é recomendado.
tem menor efeito analgésico e início de ação mais
tardio. A hipotensão e a libertação de histamina são
Etomidato efeitos secundários frequentemente mencionados.
O Etomidato é um composto imidazólico não barbitúrico, A administração lenta minimiza estes efeitos.
que possui propriedades sedativas. Tem um início de A depressão respiratória não é comum nas doses
ação rápido e uma duração de 15-30 minutos. mencionadas, mas pode ser um problema se se associam
A grande vantagem deste fármaco é a conjugação sedativos (ex. Benzodiazepinas). A morfina é o fármaco
dos seus efeitos sedativos com a mínima atividade frequentemente escolhido para analgesia sistémica
cardiovascular que apresenta, pois praticamente não em trauma.
induz hipotensão arterial após a sua administração.
A sua maior aplicação é a sedação profunda para
intubação traqueal, particularmente em doentes
hemodinamicamente instáveis (idosos, politraumatizados,
doentes com hipovolémia, doentes com patologia A morfina é o analgésico mais antigo e mais
cardíaca ou cerebrovascular). As doses recomendadas FACTO
bem conhecido que existe à disposição da
variam entre 0,3-0,4 mg/kg no adulto e na criança. Em classe médica.
doentes críticos esta dose poderá se reduzida até 0,2
mg/kg. Este fármaco produz depressão da função
adrenocortical, contudo este efeito não é clinicamente
significativo durante as administrações de curta duração.
As perfusões contínuas não são recomendadas. Após
administração podem ser observadas fasciculações
generalizadas.
 Sedação e analgesia

109

Analgésicos variáveis fisiológicas (ex. broncospasmo e a hipertensão

intracraniana). Caso seja necessário utilizar relaxantes
notas:

não opióides musculares num doente para qualquer procedimento

ou terapêutica a sedação é mandatória. A agitação
Cetamina de um doente uma vez excluída a dor e o desconforto,
por exemplo provocado pela vontade de urinar é outra
A Cetamina é um analgésico/anestésico de curta duração
indicação para sedação (isto é particularmente verdade
de ação. Tem um mecanismo de atuação que produz
quando a agitação tem repercussões cardiovasculares
um estado no qual a respiração e os reflexos da via
e/ou respiratórias).
aérea são mantidos, mas o doente fica ausente em
Há claras vantagens em usar fármacos para os quais
relação ao que o rodeia (dissociação). Em doses baixas
existe antídoto. Os doentes respondem de forma
o doente pode responder a ordens simples e parece não
diferente aos fármacos, sendo que as durações de ação
perceber e/ou sentir os estímulos dolorosos. Não produz
mencionadas servem apenas como guia genérico. Isto
depressão respiratória e/ou instabilidade hemodinâmica,
será para lembrar a necessidade de reavaliar de forma
pelo contrário induz um estado hiperdinâmico (aumento
constante o estado da consciência dos doentes e a sua
da frequência cardíaca e pressão arterial). Dada EV na
resposta à terapêutica. Quando é utilizada a via EV o
dose de 1-2 mg/Kg tem um início de ação rápido e uma
efeito do fármaco pode ser completamente monitorizado
duração de cerca de 30 minutos. Pode ser também
em tempo real e o inicio da ação é imediato, que é uma
administrada por via intramuscular (5-10 mg/Kg) com
vantagem em doentes instáveis dos vários pontos de vista.
inicio de ação mais lento 5-7 minutos, sendo útil em
Permite também avaliar corretamente a necessidade
doentes sem acessos venosos (por ex. queimados).
de novas doses e conhecer verdadeiramente o efeito
Uma dose de 0,5-1 mg/Kg mantém efeito analgésico
do fármaco em causa.
sem efeito sedativo tão marcado.
Todos os doentes devem ser cuidadosamente
Um efeito adverso são as alucinações, que são mais
monitorizados em relação aos seus parâmetros vitais,
severa no adulto e podem ser atenuadas pelo uso
incluindo pressão arterial, frequência cardíaca, frequência
concomitante de uma Benzodiazepina como o Midazolam.
respiratória e oximetria de pulso. O contacto verbal
Tem efeito broncodilatador e aumenta a quantidade de
permanente deve ser uma constante e não deve ser
secreções.
substituído pela monitorização automática de parâmetros
Está contraindicado o seu uso no doente traumatizado
vitais.
crânio-encefálico uma vez que leva ao aumento da
Todas as administrações deste tipo de fármacos devem
pressão intracraniano e intraocular.
ser baseadas no peso dos doentes (mg/kg).

Outro efeito adverso da Cetamina é o NÍVEL

Ansioso e Agitado;
laringospasmo; embora abordável com 1
técnicas conservadoras, devem ser NÍVEL
Colaborante, Orientado e Tranquilo;
antecipados e previamente preparados os 2
recursos necessários para o caso de uma NÍVEL
Responde apenas a estímulos verbais;
situação desta ocorrer. 3
NÍVEL Adormecido com resposta fácil ao
4 estímulo;
Abordagem da sedação NÍVEL Adormecido com resposta difícil ao
e analgesia 5 estímulo;
NÍVEL
Os objetivos terapêuticos da sedação em emergência Adormecido sem resposta a estímulo.
6
incluem o conforto do doente, amnésia dos processos
traumáticos e redução do stress fisiológico. Os objetivos Tabela 1: Escala de sedação de Ramsay
da analgesia são o alívio da dor ou a sua substancial
redução.
As indicações para a sedação em meio hospitalar são A utilização de Benzodiazepinas poderá
inúmeras, contudo é necessário não esquecer que atuar sinergicamente com os Opióides e daí
o processo traumático se inicia na rua e que deverá resultar uma menor utilização de ambos.
ser desde logo no local que o tratamento deve ser
instituído. Existem situações que constituem indicação
formal para o uso de sedativos, sob pena de não ser
possível executar determinado ato e de ser claramente
É importante ter uma classificação do grau
prejudicial para o doente fazê-lo sem sedação; o exemplo
de sedação para que seja possível comunicar
mais frequente e mais indicativo desta situação é a
com os outros técnicos de saúde e para poder
intubação traqueal em doentes que não estão em
estabelecer objetivos; a escala de Ramsay
paragem cardiorrespiratória. A ventilação mecânica
é simples, conhecida e permite trocar dados
e a adaptação de um doente a um ventilador é outra
com alguma precisão.
indicação formal para sedação, sob pena de agravar
 ABORDAGEM
À VÍTIMA
110

notas:
Antagonistas
Fármacos
(Apresentação Preparação
comercial)
Flumazenil
O Flumazenil é um antagonista competitivo das
Benzodiazepinas. O seu início de ação é de 2 minutos MIDAZOLAM Diluir ampola até
após administração EV, com um pico de efeito aos 10 Ampola 15mg/3mL 15 mL SF (= 1 mg/mL)
minutos. A sua duração de ação é relacionada com a
dose, mas tipicamente inferior à das Benzodiazepinas DIAZEPAM Diluir ampola até
de maior duração de ação, sendo por vezes necessário Ampola 10mg/2mL 10 mL SF (=1 mg/mL)
repetir a dose. A dose inicial no adulto é de 0,2-0,3mg Bisnaga (retal) Bisnaga
em bólus, podendo ser repetido a cada 2/3 minutos
até um máximo de 3 mg/h. Em doentes que fazem
Benzodiazepinas cronicamente pode haver precipitação
PROPOFOL
de convulsões com o uso de Flumazenil.
Ampola Puro (10 mg/mL)
200mg/20mL
Naloxona
A Naloxona é um antagonista dos opióides. O seu início
de ação após administração EV é rápido, produzindo ETOMIDATO
Puro (2 mg/mL)
efeitos aos 2-3 minutos. A duração da ação relaciona-se Ampola 20mg/10mL
com a dose e pode ser inferior à dos opióides de duração
mais longa. A repetição da dosagem e a vigilância são
TIOPENTAL Diluir ampola até
recomendadas. A dose inicial no adulto é de 0,4 mg IV
Ampola 500mg 20mL SF (=25 mg/mL)
podendo ser repetida até aos 2 mg (dose total). Pode
ser administrada por via intramuscular para obtenção
de um efeito mais prolongado. Puro (50 mg/mL)
CETAMINA
Ampola Para analgesia:
500mg/10mL Diluir 2mL da ampola até
Recomendações 5mL SF (=20 mg/mL)

Consentimento informado MORFINA Diluir ampola até

A prática da não prescrição de sedativos e/ou analgésicos Ampola 10mg/1mL 10mL SF (=1 mg/mL)
a um doente no pressuposto de que sob o efeito destes
fármacos não estará em condições de autorizar uma FLUMAZENIL
cirurgia, deve ser formalmente repudiada. O uso judicioso Puro
Ampola 0,5mg/5mL
destes fármacos irá proporcionar um estado de calma ao
doente, que só contribuirá para uma melhor aceitação e
compreensão de todos os problemas em causa naquele Puro ou
NALOXONA
momento. A analgesia contribui de forma já provada para Diluir ampola até
Ampola 0,4mg/mL
um melhor e mais capaz poder de decisão. 4mL SF (0,1 mg/mL)

A administração de analgésicos não mascara a dor impossibilitando qualquer exame, por exemplo
FACTO
abdominal, subsequente. Este preconceito surgiu com a monografia do Dr. Cope (1921) sobre o
valor da caraterização da dor abdominal.

Dor Abdominal e analgesia O doente “instável”

A informação mais recente que está disponível revela A deterioração hemodinâmica ou a precariedade do
que não só é possível o exame abdominal após a estado de um doente não deverá constituir razão para
administração de analgésicos como apresenta a não o analgesiar.
analgesia como um meio de rentabilizar o referido exame.
O uso de opióides é especialmente útil nesta situação,
porque o seu efeito pode ser rapidamente revertido e
na medida que for necessário.
 Sedação e analgesia

111

notas:

Via de Dose Dose Início Duração

Administração Adulto Pediátrica de Ação de Ação

EV 2-5 mg
0.15mg/Kg 1-2 min 60-90 min
IM 2.5-10mg

EV 2-10 mg 0.2-0.3mg/Kg 2-3 min 2-4h

Rectal NA 0,3-0,5 mg/Kg

1-3 mg/Kg 2-3mg/Kg

EV 1-2 min 10-20 min

Perfusão: Perfusão:
1.5-4.5 mg/Kg/h 1.5-4.5 mg/Kg/h

EV 0,3-0,4 mg/Kg 0.3-0.4 mg/Kg 30-60 seg 15-30 min

EV 3-5 mg/Kg 2-4mg/Kg 30-60 seg 20-30 min

1-2 mg/Kg 1-2mg/Kg

EV
5-10 mg/Kg
30-60 seg 30 min
IM
Analgesia 0.5-1mg/Kg 5-10mg/Kg

0.05-0.1
EV 0,1-0,15 mg/Kg 5-10 min 4-6h
mg/Kg

EV 0,2-0,3 mg 0.005mg/Kg 2 min 45-90 min

EV 0.005-0.01 mg/Kg
0,4 mg 2-3 min 30min
IM 0.2mg/Kg

Tabela 2

Toxicodependência
A dependência resulta da administração crónica de da dor crónica (benigna ou maligna) não devem ser
fármacos com o objetivo de provocar euforia e prazer. recusados analgésicos a doentes que eventualmente
A administração de analgésicos para o controlo da dor em já tenham desenvolvido dependência a determinado
condições agudas NÃO está associado a dependência, fármaco; da continuação do tratamento da dor dependerá
mesmo se forem utilizadas doses elevadas. No âmbito a qualidade de vida daquele doente.

Em resumo, a administração de analgésicos e sedativos é uma parte importante do armamentarium

do médico que exerce medicina de emergência. A familiaridade com os agentes disponíveis permitirá
que o seu uso seja rentabilizado de forma segura e eficaz, contribuindo claramente para o conforto e
tratamento dos doentes.
 ABORDAGEM
À VÍTIMA
112

ANEXO 7

Fluxos de Ativação
da UMIPE
 Fluxos ativação
Umipe
113

A ativação da Unidade Móvel de Intervenção notas:

Psicológica de Emergência (UMIPE) está protocolada

para situações em que seja necessária a intervenção
do psicólogo diretamente com a vítima ou para apoio
aos profissionais na gestão da situação.

Quando solicitar ativação da UMIPE?

1. Urgências psiquiátricas;
2. Urgências médico-legais;
3. Situações de trauma psicológico;
4. Incidentes multivítimas e situações de exceção;
5. No local da ocorrência.
Figura 1

• Na ausência de ativação imediata da

UMIPE, por parte do CODU, é função
dos profissionais no terreno sinalizar
essa necessidade através da passagem
de dados.
• No CODU não é possível sinalizar todas as
situações que impliquem a necessidade
de UMIPE no local.
• A pronta e adequada resposta a este
nível depende também da capacidade de
avaliação das equipas EPH e sinalização
para o CODU da necessidade de apoio
psicológico no local.

Figura 2
 ABORDAGEM
À VÍTIMA
114

notas:
Urgências psiquiátricas •
•
Ansiedade extrema;
Depressão com alteração grave do comportamento;
• Descontrolo emocional intenso;
As Urgências Psiquiátricas representam condições
• Não adesão ao tratamento psiquiátrico / psicológico;
clínicas que não devem, em contexto algum, ser
• Tentativa de suicídio ou intenção suicida;
ignoradas.
• Surtos psicóticos;
Podemos considerar como exemplos de urgências
• Situações de catatonia;
psiquiátricas:
• Perturbações de ajustamento.

Urgência Psiquiátrica

APÓS CHEGADA AO LOCAL

Vítima NÃO permite avaliação Vítima permite avaliação

Mas:
Vítima não permite contacto
• Existe risco iminente de suicídio;
(ex: barricado) ou há risco iminente de suicídio
• Já fez tentativa de suicídio e manifesta vontade
ou homicídio (ameaça saltar de uma altura,
de agravar a situação;
disparar uma arma, atirar-se para a linha do
• Intenção suicida e recusa ajuda;
comboio, entre outras).
• Intenção suicida e menores presentes (ou outros)
sem suporte e a necessitar de encaminhamento.

PASSAR DADOS AO CODU E SINALIZAR NECESSIDADE DE UMIPE NO LOCAL

Figura 3
 Fluxos ativação
Umipe
115

Urgências Médico-Legais notas:

Nas Urgências Médico-Legais estão enquadradas as

situações que envolvem:
• Agressividade e violência;
• Violência Doméstica;
• Maus-tratos a dependentes (crianças ou jovens, idosos,
pessoas com deficiência);
• Violação ou Abuso Sexual.

Urgências Médico-Legais

APÓS CHEGADA AO LOCAL

Vítima NÃO permite avaliação Vítima permite avaliação

Se:
• Vítima não permite contacto ou não permite
• Agressão sexual;
avaliação (ex: está barricada);
• Sintomatologia psicológica intensa (intenção
• Situação de agressividade ou violência com
suicida, choque emocional, discurso incoerente
risco iminentemente letal e crianças/outros
e desorganizado);
dependentes no local com necessidade de
• Situação de agressão física, com crianças no
proteção ou referenciação.
local (ou outros dependentes), com necessidade
de proteção ou referenciação.

PASSAR DADOS AO CODU E SINALIZAR NECESSIDADE DE UMIPE NO LOCAL

Figura 3
 ABORDAGEM
À VÍTIMA
116

notas:
Trauma Psicológico Como exemplo podemos considerar:
• Vivência ou testemunho de:
Acidentes de viação;
As situações de Trauma Psicológico resultam da vivência
Acidentes de trabalho;
de incidentes potencialmente traumáticos, ou seja,
Incêndios;
situações emocionalmente intensas que desencadeiam
Desabamentos, entre outros;
reações exacerbadas.
• Morte inesperada de familiares ou outros significativos:
Por suicídio / homicídio;
Por afogamento;
Por outra causa traumática (ex. acidente, queda);
Morte súbita.

Trauma Psicológico

APÓS CHEGADA AO LOCAL

SE

Existência de vítimas
encarceradas (por ex.
Presença de envolvidos com Presença de familiares
acidentes de viação,
reações intensas e com emocionalmente instáveis e
acidentes de trabalho),
necessidade de estabilização a necessitar de estabilização
emocionalmente instáveis e
emocional emocional
com socorro previsivelmente
demorado

PASSAR DADOS AO CODU E SINALIZAR NECESSIDADE DE UMIPE NO LOCAL

Figura 5
 Fluxos ativação
Umipe
117

Incidentes multivítimas notas:

ou situações de exceção
Nos incidentes multivítimas ou situações de exceção
a UMIPE integra o dispositivo do INEM. Neste âmbito,
podemos considerar como exemplos:
• Incêndios / Explosões;
• Desabamentos / derrocadas;
• Cheias;
• Acidentes com autocarros ou com múltiplas viaturas;
• Outros.

Incidentes Multivítimas ou Situações de Exceção

APÓS CHEGADA AO LOCAL

Presença de vítimas ou familiares que apresentem:

• Necessidade de estabilização emocional;
• Recusam ajuda médica;
• Necessidade de alojamento / alimentação;
• Necessidade de referenciação (ex. segurança
social, contacto com família, entre outras)

PASSAR DADOS AO CODU E SINALIZAR NECESSIDADE DE UMIPE NO LOCAL

Figura 6
 ABORDAGEM
À VÍTIMA
118

ANEXO 8

VERIFICAÇÃO
DE CENÁRIO
COM EXISTÊNCIA
DE CADÁVER
 Verificação de cenário com existência
de cadáver
119

Aspetos legais notas:

de verificação da morte
A Lei 141/99 de 28 de Agosto (lei geral da República) São sinais certos de morte os seguintes:
estabelece os princípios em que se baseia a verificação • LIVIDEZ CADAVÉRICA (livor mortis, hipostase
da morte. cadavérica ou mancha cadavérica). Aparece na primeira
Define a morte como à cessação irreversível das funções hora depois da paragem cardíaca e é plena às 6-12
do tronco cerebral (artigo 2º) e estabelece a verificação horas. São manchas equimóticas que estão ausentes
da morte como uma competência exclusiva dos médicos. nas zonas de pressão e que desaparecem à pressão
O artigo 3º, refere que cabe à Ordem dos Médicos definir, com o dedo e à vitropressão durante as primeiras 10-12
manter atualizados e divulgar os critérios médicos, horas. Nas primeiras horas podem mudar de posição
técnicos e científicos de verificação da morte. O artigo 4º, com alteração de posição do cadáver, tornando-se
estabelece que a verificação da morte compete ao médico fixas depois das 12 horas. Permitem saber a posição
a quem, no momento, está cometida a responsabilidade do cadáver na altura da PCR e em alguns casos a
pelo doente ou que em primeiro lugar compareça no local, causa da morte. No envenenamento por monóxido
cabendo-lhe lavrar um registo sumário de que conste: de carbono a cor é vermelha viva devido a formação
a) A identificação possível da pessoa falecida, indicando de carboxiemoglobina, em casos de intoxicação por
se foi feita por conferência de documento de cloreto de potássio a coloração é amarelada devido
identificação ou informação verbal; a formação de metahemoglobina;
b) A identificação do médico pelo nome e pelo número • ARREFECIMENTO CADAVÉRICO – O arrefecimento
de cédula da Ordem dos Médicos; do cadáver ocorre 3-4 horas após a morte. A
c) O local, a data e a hora da verificação; temperatura rectal desce 1ºC por hora até se equilibrar
d) Informação clínica ou observações eventualmente com a temperatura do meio ambiente. Deve-se à
úteis. ausência de termo-regulação e à dissipação do
calor por evaporação. É o fenómeno cadavérico
No ponto 3 da mesma Lei é postulado que, fora dos de maior utilidade para a determinação do intervalo
estabelecimentos de saúde o registo pode ser efetuado postmortem nas primeiras 24 horas após a morte.
em papel timbrado do médico, de instituição ou outro, Tempo Postmortem = [36.9 –Temperatura rectal] /
sendo entregue à família ou à autoridade que compareça 0,88;
no local. • RIGIDEZ CADAVÉRICA (ou rigor mortis) aparece entre
a 1ª e a 3ª hora depois da morte, na mandíbula, e
estende-se ao resto do corpo em sentido descendente.
Verificaçao de óbito O máximo é alcançado às 6-12 horas depois da morte
A verificação do óbito destina-se a estabelecer com
e desaparece após o terceiro dia;
segurança que um determinado indivíduo está morto.
• PUTREFAÇÃO CADAVÉRICA: começa ao 2º dia da
Baseia-se na identificação clínica dos sinais negativos
morte, é dependente da temperatura exterior, humidade
de vida (ausência de batimentos cardíacos, ausência
do ar, situação e estado físico do corpo putrefação.
de movimentos respiratórios, ausência de resposta a
reflexos dolorosos profundos) observados durante um
período de tempo apropriado, recorrendo, se necessário,
a exames complementares e/ou testes adequados
ou a sinais positivos de morte. [livor mortis (ou lividez
cadavérica), algor mortis (ou arrefecimento cadavérico)
desidratação, rigor mortis (ou regidez cadavérica),
putrefação)]. Mnemónica da morte: LAR – Livor, Algor
e Rigor.
 ABORDAGEM
À VÍTIMA
120

notas:
Cronotanatognose

FACTO
É o estudo do tempo pós mortem tendo em conta as alterações cadavéricas. Para o efeito pode-se
usar os dados macroscópicos de SIMONIN-MULLER.

TEMPO SINAIS NO CADÁVER

20-45 min Aparecimento da lividez no pescoço

45 min Opacificação das córneas nos olhos fechados

1h Descida da temperatura rectal 1ºC

1,45 horas Confluência da lividez no pescoço

1-2 horas Cara, mãos e pés frios ao tacto

2-4horas Rigidez muscular na mandíbula

6-8 horas Rigidez muscular em todo o corpo

10 horas Lividez estável e fixa

12 horas Enrugamento dos genitais externos

Desenvolvimento máximo da lividez.

14 horas
Mancha verde (clima quente)

15-24 horas Equilíbrio térmico com o meio ambiente

24 horas Opacificação das córneas nos olhos fechados

36 horas Inicio do desaparecimento da rigidez muscular

Perda de turgescência dos globos oculares.

48 horas
Mancha verde estabelecida

3-4 dias Desaparecimento total da rigidez muscular

8 dias Corpo completamente esverdeado

12 dias Mancha verde (em clima frio)

15 dias Inchaço geral dos corpos

Tabela 1
 Verificação de cenário com existência
de cadáver
121

notas:

CADÁVER

Passar VERIFICAÇÂO do óbito

MORTE VIOLENTA OU SUSPEITA DE

CRIME, HOMICIDIO?

SIM NÃO

Informar CODU
Informar CODU Médico assistente
Solicitar autoridade NÃO
Solicitar autoridade contactável?

SIM

Médico assistente
Aguardar
VMER passa a
autoridade NÃO
Status: Disponível CERTIDÃO do
no local
óbito?
SIM

Entregar Aguardar Entregar a

pessoalmente a autoridade VERIFICAÇÃO do
VERIFICAÇÃO do no local óbito a membro da
óbito família identificado

Entregar
VMER pessoalmente a
Informar CODU
Status: Disponível VERIFICAÇÃO do
óbito

VMER
Status: Disponível

VMER
Retira do local

Figura 1
 ABORDAGEM
À VÍTIMA
122

notas:
INTERVENÇÃO EM • A manipulação do cadáver deve ser a mínima possível:
Não deitar fora nada que esteja relacionado com a
EVENTOS TRAUMÁTICOS vítima (ex. roupa, mesmo que esteja suja);
COM IMPLICAÇÕES Não tocar nem mover nada no local, se for necessário
para mobilizar a vítima, registar o cenário inicial e
FORENSES EM AMBIENTE informar as autoridades;

PRÉ-HOSPITALAR As zonas da roupa com perfurações/destruições

nunca devem ser manipuladas (cortar pelas
costuras).
As equipas de EPH podem ser confrontadas com
situações perigosas e violentas. Portugal regista um
número crescente de atos de violência. Caso particular : asfixia
Tendo em conta que estas equipas são muitas vezes as Sem sinais externos de trauma a asfixia pode NÃO ser
primeiras a abordar vítimas de trauma ou crime, têm a identificável na autópsia, daí que assume particular
oportunidade única de preservar vestígios. É fundamental importância documentar toda a informação relativa ao
ter presente que a prioridade Absoluta é prestação de acidente ou local da ocorrência.
cuidados de emergência às vítimas (a preservação da Tipos de asfixia: MECÂNICAS (constrição do pescoço)
prova é importante mas o direito à vida sobrepõe-se). e ANÓXICAS (sufocação). Principais causas de
No caso de presença de cadáver deve ser, o mais sufocação:
possível, preservado o local onde o cadáver se encontra, • Oclusão da boca e fossas nasais (mão, fita adesiva,
com um perímetro alargado se possível. Deve ser feito papel, saco plástico, entre outros);
o contacto com as autoridades policiais competentes, • Entrada de corpos estranhos nas vias aéreas (bolo
para que estes tomem conta da ocorrência, e sejam alimentar, edema da glote, entre outros);
iniciadas as diligências de investigação. • Confinamento (espaço reduzido dispondo de uma
A Ficha de observação médica/registos devem traduzir quantidade de oxigénio limitada);
a realidade da ocorrência, refletindo: • Soterramento;
• Uma visão clara da situação; • Compressão tóraco-abdominal (por dispositivo
• Estado clínico do doente; mecânico ou corpo sólido).
• Atitudes terapêuticas; Quanto ao local de ocorrência:
• Destino do doente. • Remover a vítima, sem desfazer o nó;
• Cortar o laço o mais próximo possível do ponto de
A Ficha de observação médica e os registos assumem fixação e se possível inteiro (tentar preservar o nó, e
um papel fundamental, não só na continuação dos guardar em saco de papel, ou plástico mas aberto);
cuidados a prestar no hospital como, posteriormente, • Proteger as mãos da vítima (dentro de sacos de papel);
em eventuais processos judiciais.

Caso particular: armas brancas

Considerações gerais quanto e/ou armas de fogo
ao local de ocorrência Quanto ao local de ocorrência:
• Informar o CODU e solicitar presença da autoridade; • Cortar a roupa pelas costuras. Não cortar a roupa
• Isolar o local (ex. fechar portas); em cima dos orifícios (da porta de entrada/saída)
• Restringir a entrada de pessoas no local (se possível causados pela própria arma ou projétil;
usar apenas uma única entrada e saída). Qualquer ação • Assegurar que as roupas das vítimas que têm o(s)
que seja realizada ou movimentação de terceiros em orifício(s) de passagem da lâmina não são abandonadas
redor do local deve ser comunicado às autoridades, nos serviços de urgência ou colocadas diretamente
mesmo que para a equipa de EPH possa parecer no contentor do lixo. As roupas, uma vez retiradas,
irrelevante. É normal a equipa de EPH ser identificada não devem sacudidas, devem ser preservadas (em
pelas autoridades para contactos futuros, caso seja sacos de papel ou plástico mas aberto) e entregues
necessário o contributo da equipa para posteriores à autoridade policial competente;
diligências da investigação; • Descrever as caraterísticas das feridas: localização
• Usar sempre equipamento de proteção individual de feridas, acesso, número de feridas, outras lesões
(luvas e máscara); (hesitação/defesa), já que os tratamentos médicos e/ou
• Tocar apenas no que é estritamente necessário (evita cirúrgicos podem alterar completamente a morfologia
a contaminação / transferência de vestígios); das lesões;
• Aguardar pela autoridade; • Entregar às autoridades os projéteis, fragmentos de
projéteis ou corpos estranhos, as roupas, mesmo que
se encontrem cortadas/danificadas.
 Verificação de cenário com existência
de cadáver
123

ORIENTAÇÕES GERAIS Os registos

Seguem-se alguns itens que podem servir de orientações A ficha de observação médica e os registos têm
gerais em qualquer ocorrência/evento traumático, nas um papel fundamental, não só na continuação dos
quais as equipas do pré-hospitalar, tenham que intervir: cuidados a prestar no hospital como, posteriormente,
em eventuais processos judiciais. Habitualmente,
qualquer processo judicial tem um tempo de demora
Quanto ao local da ocorrência: até chegar a tribunal, daí que os registos tornam-se
• Informar o CODU;
ainda mais importantes para recordar a situação. Os
• Colaborar com a autoridade do local de ocorrência;
registos devem ser claros, simples, mas completos.
Pode-se recorrer ao uso de diagramas, desenhos
• Não fumar, comer ou beber no local;
anatómicos, entre outros.
• Usar sempre equipamento de proteção individual
É importante referir que comentários especulativos
(luvas e máscara);
sobre o calibre da arma, responsabilidades dos atos,
• Isolar o local (ex. fechar portas):
entre outros, devem ser evitados a todo o custo. Não
Restringir a entrada de pessoas no local;
é essa a função da equipa de EPH!
Se possível usar apenas uma única entrada e saída;
Não tocar nem mover nada no local (caso seja
Assim, deve ser claramente identificado
necessário, para mobilizar a vítima, registar o
na ficha clínica:
cenário inicial e informar as autoridades);
• Local e posição em que a vítima se encontrava;
Tocar apenas no estritamente necessário (evita a
• Hora a que foi encontrada; hora a que foi vista pela
contaminação / transferência de vestígios);
última vez;
• As zonas da roupa com perfurações/destruições
• História clínica (nomeadamente antecedentes
nunca devem ser manipuladas (devem-se cortar
psiquiátricos, tentativas anteriores de suicídio -
pelas costuras):
datas, métodos, ideação suicida, notas ou cartas de
Não deitar fora nada que esteja relacionado com
despedida);
a vítima, mesmo que esteja sujo (por exemplo um
• Características das feridas (localização, tamanho,
pedaço de roupa cortada);
forma, cor e características de pele circundante, assim
As roupas, uma vez retiradas, não devem sacudidas,
como presença de material na lesão ou à sua volta).
devem ser preservadas e entregues aos demais
Os tratamentos médicos e/ou cirúrgicos podem alterar
profissionais com competência/conhecimentos, para
completamente a morfologia das lesões;
garantir a manutenção da cadeia de custódia (com
• Eventual descrição do cenário (principalmente se
registo do que foi entregue e a quem foi entregue).
houve mobilização de objetos para aceder à vítima).
• Proceder a registos na ficha de ocorrência
(eventualmente registos de memória futura).
Em caso de mor te é necessário cumprir os
procedimentos habituais, registar informações úteis
para outras entidades e não destruir eventuais vestígios
que podem ser importantes na investigação médico-
FACTO Cadeia de custódia é o processo que
legal.
conduz a uma inspeção, cuidado e
A conduta da equipa do pré-hospitalar deve procurar
responsabilização da qualidade dos
zelar pelos interesses do doente. É fundamental
indícios para que fiquem salvaguardadas
guardar sigilo profissional.
a sua autenticidade e a integridade em
todo o processo.

FACTO Não é da responsabilidade das equipas de

emergência realizar investigação forense,
mas é importante ter a consciência da
posição privilegiada do pré-hospitalar
na identificação e eventual preservação
de vestígios que podem ser importantes
numa investigação médico-legal.
 ABORDAGEM
À VÍTIMA
124

SECÇÃO 5
BIBLIOGRAFIA
E SIGLAS
125
 ABORDAGEM
À VÍTIMA
126

SECÇÃO 5

BIBLIOGRAFIA
 Bibliografia e siglas

127

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ATLS, Advanced Trauma Life Support for Doctors, American College of Surgeons, 8ª Edição, 2008

Brymer, M. et al. (2005). Psychological First Aid: Field Operations Guide. New York: The National Center Child
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Treatment, 5th edition; Editors CK Stone, RL Humphries; Ch 2 (6:19). Lange, 2004 (International Edition).

GP Lilja; Emergency Medical Services. In Emergency Medicine, A comprehensive Study Guide, 6th edition;
Editors Tintinalli, Helen et Stapczynski; Ch 1 (1:5). McGaw-Hill, 2004.

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Magalhães, Teresa (2002). Maus tratos em Crianças e Jovens – Guia prático para profissionais. Coimbra:
Quarteto Editora.

MJ Sanders; Patient Assesment. In Paramedic Textbook, Revised 2nd edition; Division Three (430:523).
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Noy, S. (2004). The Traumatic Process: Conceptualization and Treatment. Prehospital and Disaster Medicine,
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Pereira, M.G., e Monteiro-Ferreira, J. (2003). Stress Traumático Aspectos teóricos e intervenção. Lisboa:
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PHTLS, Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Suport, NAEMT,American College of Surgeons Comitte
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Polk, D.A., Mitchell, J.T., Prehospital Behavioral Emergencies (2009), Canada, Jones and Bartlett Publishers.

Young, B. et al. (2001), Disaster Mental Health Services, a Guidebook for clinicians and administrators, The
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Young, M.A. (2004). Cultural Perspectives on Trauma. In The Community Crisis Response Team Training
Manual (pp. 258-296).Washington: National Organization for Victim Assistance.
 ABORDAGEM
À VÍTIMA
128

Leitura recomendada (na Web):

www.violencia.online.pt
www.apav.pt

Enquadramento Legal (MÉDICO LEGAL):

• Artigo 152º (Maus Tratos e Infração de Regras de Segurança) do Código Penal Português.
• RESOLUÇÃO DA ASSEMBLEIA DA REPÚBLICA Nº 7/2000
LEI Nº 7/2000
DECRETO-LEI Nº 323/2000
• Resolução do conselho de ministros nº88/2003
• Lei de Saúde Mental, Lei n.º 36/98, de 24 de Julho de 1998.

IMAGENS (obtidas de diversas fontes):

• Algumas imagens presentes neste manual foram retiradas de páginas eletrónicas de acesso livre, sendo,
por este facto, díficil reconhecer a sua autoria. Neste sentido, o INEM encontra-se disponível, através do
contato [email protected], para em futuras re-edições fazer o devido crédito de autor, ou retirar as
mesmas, caso seja solicitado;
• Manual de PHTLS;
• Fotografia (INEM);
• Programa (INEM): via verde AVC e via verde coronária;
• Associação Portuguesa de Apoio à Vítima (campanha publicitária);
• Desenho dos autores/colaboradores;
• APLICATIVOS iOS (iPhone e iPad):
Miniatlas, Anatomy (apps.ec-europe.com, 2010), Licitelco S.L. All rights reserved
WordFoto, Version 1.0.2., 2011 bitCycle (www.bitcycle.com)
Bibliografia e siglas

129
 ABORDAGEM
À VÍTIMA
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SECÇÃO 5

siglas
 Bibliografia e siglas

131

ABCDE GSA
Mnemónica: Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure Gasimetria Arterial

AEC HSA
Alteração do estado de consciência Hemorragia sub-aracnóideia

AIT HIC
Acidente isquémico transitório Hemorragia intra-craniana

AVC IC
Acidente vascular cerebral Insuficiência Cardíaca

AVDS IO
Mnemónica: Alerta, Verbal, Dor, Sem resposta Intraóssea

BZD EV
Benzodiazepinas Endovenoso

CDI LED
Cardioversor desfibrilhador implantado Light Emmiting Diode

CHAMU MFS
Mnemónica: Circunstância, História, Antecedentes, Medicação, Mnemónica de Mobilidade, Força e Sensibilidade
Última ingesta
O2
CO2 Oxigénio
Dióxido de carbono
OVA
CODU Obstrução da Via Aérea
Centro de Orientação de Doentes Urgente
PA
CPR Pressão Arterial
Conselho Português de Ressuscitação
PaCO2
ERC Pressão parcial de CO2
European Ressuscitation Council
PAM
DPOC Pressão Arterial Média
Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica
PaO2
EAM Pressão parcial de O2
Enfarte Agudo do Miocárdio
PAS
ECG Pressão arterial sistólica
Eletrocardiograma
PCR
EPH Paragem Cardio Respiratória
Emergência Pré-Hospitalar
PH
ET Pré-hospitalar
Entubação Traqueal
PMD
EtCO2 Pacemaker definifitvo
Fração expirada de dióxido de carbono
RCP
FC Reanimação Cardio-pulmonar
Frequência Cardíaca
ROSC
FR Return Of Spontaneus Circulation
Frequência Respiratória (Recuperação espontânea de sinais de
circulação)
GCS
Glasgow Coma Scale
 ABORDAGEM
À VÍTIMA
132

SARA
Sistema Ativador Reticular Ascendente

SAV
Suporte Avançado de Vida

SBV
Suporte Básico de Vida

SC
Subcutânea

SCA
Síndrome coronário agudo

SIV
Suporte Imediato de Vida

SMS
“Short Message Service”, ou serviço de mensagens curtas entre telemóveis
e smartphones

SNC
Sistema Nervoso Central

SPCI
Sociedade Portuguesa de Cuidados
Intensivos

SpO2
Saturação periférica de O2

START (triagem)
Simple Triage and Rapid Treatment

TCE
Trauma Crânio-encefálico

TEP
Tromboembolismo Pulmonar

TET
Tubo endotraqueal

TPC
Tempo de Preenchimento Capilar

TVM
Trauma Vertebro-Medular

VA
Via Aérea

VNI
Ventilação Não Invasiva

VVAVC
Via Verde AVC

VVC
Via Verde Coronária

VVS
Via Verde Sépsis
Bibliografia e siglas

133
ABORDAGEM
À VÍTIMA
Abordagem
à vítima
ISBN 978-989-8646-04-0

Versão 2.0
1ª Edição, 2012
9 789898 646040