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Trauma Pediátrico
Introdução
 O trauma é a causa mais comum de mortes e sequelas na infância
 ABCDE do trauma
 Envolver o cirurgião pediátrico precocemente

Particularidades anatômicas
 Menor massa corporal, menos gordura, musculatura mais delgada e maior proximidade entre órgãos
o Comum apresentarem lesões múltiplas
o Mais susceptíveis às lesões renais do que os adultos devido a rins “maiores” em relação ao tamanho
do corpo, posição mais inferior do abdome, menor quantidade de gordura perirrenal e musculatura
abdominal mais delgada
 Esqueleto em ossificação → pouca proteção aos órgãos intra-cavitários e esqueleto mais maleável
o Esqueleto ósseo é mais flexível e pode não sofrer fraturas, mas lesões internas são frequentes
 Crânio mais mole, fontanelas abertas
o Em crianças mais novas, há uma maior incidência de lesões cerebrais por apresentarem o crânio
proporcionalmente maior
 Cabeça maior
 Tecidos moles da boca são maiores
o Os tecidos moles da orofaringe de um lactente, por exemplo amígdalas e língua, são
proporcionalmente maiores quando comparados aos tecidos da cavidade oral, dificultando a
visualização da laringe
 Via aérea mais curta, mais estreita, anteriorizada e em forma de funil
o Laringe forma de funil → facilita o acúmulo de secreções na retrofaringe
o Cordas vocais mais altas
o Traqueia mais curta → risco de intubação seletiva
 Aproximadamente 5 cm de comprimento e cresce até 7 cm por volta dos 18 meses de idade
 Occipíto proeminente na criança < 3 anos → colocar coxim debaixo do tronco para manter posição
horizontal adequada

 Termorregulação
o Maior superfície corpórea
o Pele mais fina
o Metabolismo acelerado
o Menor isolamento pelo tecido subcutâneo
o Prevenir hipotermia!!
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Vias aéreas
 Causa mais comum de PCR na criança: hipóxia por falha em obter via aérea e oxigenação inadequada
 Apneia, hipoventilação e hipóxia são mais frequentes na criança → deve ser mais agressivo na abordagem da
via aérea
 Tubo orofaríngeo (Guedel) deve ser utilizado somente na criança inconsciente
o Não fazer rotação, colocar direto com a concavidade voltada para o palato
o Se colocada em uma criança com reflexo de deglutição intacto, pode provocar vômito
o Pode ocorrer trauma das partes moles da orofaringe, que resulta, por sua vez, em hemorragia
o O emprego de um abaixador de língua pode ser útil
 Via aérea definitiva: IOT (método de escolha)
o Antes de tentar uma via aérea definitiva, a criança SEMPRE deve ser pré-oxigenada!
o A intubação nasotraqueal é contraindicada em crianças
 Requer um procedimento às cegas na nasofaringe, que tem um ângulo agudo em direção à
glote, de posição anterossuperior, dificultando a progressão do tubo no trajeto
 O risco potencial de penetrar a placa crivosa ou de lesão dos tecidos moles mais
proeminentes na nasofaringe (adenoide), causando hemorragia
 Indicações de via aérea definitiva na criança
o TCE grave
o Insuficiência respiratória
o Incapacidade de manter a via aérea pérvia
o Hipovolemia significativa com rebaixamento do nível de consciência e necessidade de abordagem
cirúrgica
 Opções de via aérea na criança
o Máscara laríngea
o Cricotireoidostomia por punção (temporária)
o Traqueostomia → via aérea cirúrgica preferencial em crianças menores de 12 anos
 Contraindicações
o Intubação nasotraqueal
o Cricotireoidostomia cirúrgica (indicada somente em crianças maiores de 12)
 OBS: ATLS, 10ª ed.
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o Os tubos orotraqueais sem cuff (balonete) geralmente são usados nos lactentes devido às diferenças
anatômicas
o Atualmente, mesmo em bebês e crianças menores, é seguro e recomendado o uso do tubo com cuff,
tomando o cuidado de manter uma pressão < 30 mmHg
 Com o uso do balonete insuflado, há o benefício de prevenir broncoaspiração e melhorar a
ventilação e o controle do CO₂, o que tem impacto positivo na melhora da perfusão cerebral
 Intubação assistida por drogas → crianças com estabilidade hemodinâmica
1. Pré-oxigenar + profilaxia com sulfato de atropina (se menor que 1 ano) (0,01 a 0,03 mg/kg)
2. Sedar com: etomidato (0,3 mg/kg) ou midazolam (0,1 mg/kg)
3. Paralisar com: succinilcolina
4. Intubar com lâmina reta
5. Verificar posição do tubo

o Uso profilático do sulfato de atropina → lactentes (< 1 ano) têm reflexo vagal mais acentuado do que
crianças maiores e adultos e podem evoluir com bradicardia devido à estimulação direta da laringe
 A atropina diminui as secreções orais e facilita a visualização das referências anatômicas para
intubação
 Deve ser administrada de 1 a 2 minutos antes da intubação, com dose única máxima de 0,5 mg
o Sedação
 Hipovolêmico: etomidato (0,1 mg/kg) ou midazolam (0,1 mg/kg)
 Normovolêmico: etomidato (0,3 mg/kg) ou midazolam (0,1 mg/kg)
o Paralisação
 Succinilcolina: < 10 kg → 2mg/kg | > 10kg → 1mg/kg OU
 Vecuronio: 0,1mg/kg OU
 Rocurônio: 0,6mg/kg
o Escolha do tubo
 Cálculo do diâmetro do tubo endotraqueal a ser utilizado na criança

 O tamanho do tubo adequado pode ser estimado como equivalente ao diâmetro do quinto dígito da criança
o Se apresentar piora clínica, após intubação → DOPE
 Descolamento
 Obstrução
 Pneumotórax
 Equipament failure (falha nos equipamentos)

 IOT malsucedida ou contraindicada

o Máscara laríngea → via não definitiva, pode causar distensão gasosa por hiperventilação
o Cricotireoidostomia por punção → via não definitiva, deve ser seguida de IOT ou cricotireoidostomia
cirúrgica, fazer com agulha 16 a 18G (gauge)
o Cricotireoidostomia cirúrgica → contraindicada em menores de 12 anos para evitar lesão da
cartilagem cricoide e estenose subglótica
o Traqueostomia → via cirúrgica preferencial para menores de 12 anos

Ventilação
 A hipoventilação causa acidose respiratória, que é a alteração mais comum do equilíbrio acidobásico durante
a reanimação da criança
o A acidose deve ser corrigida com ventilação e hipoperfusão adequadas e não com bicarbonato de
sódio (pode piorar a hipercapnia e a acidose)
 Hipoventilação → acidose respiratória → corrigir ventilação e hipoperfusão
Lactentes (< 2 anos) → FR 30-40 irpm |volume corrente 4-6 mL/kg
> 2 anos → FR 15-20 irpm | volume corrente 6-10 mL/kg
 Ventilar com ambu e máscara adequados ao tamanho → evitar barotrauma
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 O uso do dispositivo bolsa-válvula máscara pediátrico é recomendado para crianças menores de 30 kg

o Cuidado com volumes de pressões excessivas durante a ventilação, pois podem causar barotrauma
iatrogênico devido à imaturidade e fragilidade da árvore respiratória e dos alvéolos
o Por isso, o dispositivo bolsa-máscara de adulto não deve ser utilizado em crianças

Circulação
 A criança possui maior reserva fisiológica → suporta perda de até 30% da volemia sem queda da PAS
 Taquicardia e diminuição da perfusão periférica são os sinais iniciais do choque
 Sinais mais tardios: diminuição dos pulsos periféricos, da pressão de pulso (PAS – PAD) para menos de 20
mmHg, pele pegajosa, extremidades frias e rebaixamento do nível de consciência com resposta lenta a
estímulos dolorosos
 PAS normal em criança: 70-90mmHg (varia com a idade)
o 70 + 2x idade da criança e 90 + 2x idade da criança
o Criança de 9 anos: 70 + 18 = 88mmHg e 90 + 18 = 108mmHg
 PAD normal deve ser 2/3 da PAS
 A hipotensão na criança implica choque descompensado e perda sanguínea superior a 45% da volemia, e
nesse ponto ocorre bradicardia
 O choque deve ser tratado com a infusão rápida de cristaloide isotônico aquecido e sangue
o Não deve esperar a PA cair para fazer reanimação volêmica adequada
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 O objetivo final da reanimação é restabelecer o volume circulatório, que pode ser estimado da seguinte
maneira:
o Volemia lactente (até 1 ano): 80 mL/kg
o Volemia criança entre 1 e 3 anos: 75 mL/kg
o Volemia criança > 3 anos: 70 mL/kg
 Acessos venosos para reposição volêmica → apenas 1 acesso
o 1° - periféricos → fossa antecubital, veia safena
o 2° - punção intraóssea (após 2 tentativas do periférico) → tíbia anteromedial (preferência), fêmur
distal
o 3° - acesso central de veia profunda (veia femoral) ou de veia cervical (veia jugular externa ou
subclávia)
o 4° - dissecção venosa: veia safena (último recurso)
 É contraindicada a punção intraóssea em membros fraturados ou com suspeita de fratura
 O melhor método para determinar se a reposição volêmica está adequada é por meio da diurese combinada
à concentração urinária
 Reposição volêmica
o Solução isotônica cristaloide: 20 mL/kg em bolus - repetir 1 ou 2x
o Protocolo de transfusão maciça pediátrico: 10-20mL/kg de concentrado de hemácias e 10-20 mL/kg
de plasma fresco congelado e plaquetas
 Resposta à reposição volêmica
o Diminuição da FC
o Melhor do nível de consciência
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o Retorno dos pulsos periféricos

o Melhora da perfusão periférica
o Reaquecimento das extremidades
o Aumento da PAS e da pressão de pulso (> 20 mmHg)
o Melhora do débito urinário
Crianças < de 1 ano → 2ml/kg/h
Crianças > de 1 ano → 1ml/kg/h
 < 1 ano: 2 mL/kg/h
 1-2 anos: 1,5 mL/kg/h
 3-12 anos: 1 mL/kg/h
 > 13 anos: 0,5 mL/kg/h (igual adulto)
 Estimativa do peso: 2x idade + 10 (até 8 anos)
 Ambiente e fluidos intravenosos aquecidos pelo risco de hipotermia
 Graus de choque e conduta → Imagem na página "Choque"
o Taquicárdico, taquipneico, hipotenso e sonolento → choque grau III → conduta transfusão de
hemácias

Escala de Coma de Glasgow modificada

 Pontuação ≤ 12 sugere grave lesão cerebral
 Classificação < 8 sugere possível necessidade de intubação e ventilação
 Pontuação ≤ 6 sugere necessidade de monitoramento da pressão intracraniana
 Se o paciente estiver entubado, inconsciente ou pré-verbal, a parte mais importante dessa escala consiste na
resposta motora
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Traumas específicos
 Tórax
o Devido à complacência da parede torácica, é comum apresentarem contusões pulmonares sem
fratura de arcos costais
o A mobilidade das estruturas mediastinais torna a criança mais sensível ao pneumotórax
hipertensivo
 Pneumotórax hipertensivo é a lesão com risco iminente de vida mais comum na infância
 Tratamento
 Toracocentese de alívio realizada no 2º espaço intercostal, linha hemiclavicular
 Após a punção: drenagem pleural fechada no 5° espaço intercostal, linha axilar
média
 Deve-se ter cuidado ao usar cateteres de 14-18 G em lactentes e crianças
mais novas, pois, quanto maior o cateter, maior a chance de causar
pneumotórax, em vez de tratá-lo
 Abdome
o A maioria das lesões abdominais decorre de traumas contusos
o Parede muscular mais delgada, fígado e baço mais baixos, bexiga mais elevada
o O órgão mais acometido nos traumas infantis é o baço, assim como nos adultos
o As lesões do intestino delgado, do mesentério e da bexiga são mais comuns na criança
 A presença da marca do cinto de segurança e fratura lombar (fratura de Chance) devem
levantar a suspeita de lesão intestinal
o Dificuldade no exame (dor, contração)
o Medidas auxiliares no diagnóstico
 FAST e LPD (para crianças instáveis)
 TC com contraste endovenoso (para crianças estáveis)
o Na suspeita de uma lesão renal (hematúria macroscópica ou microscópica), tem indicação para
realizar TC com contraste endovenoso (fase arterial, venosa e excretora tardia para avaliar
estruturas urinárias coletoras)
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o Cirurgião que define a necessidade ou não de cirurgia

o As indicações cirúrgicas e de tratamento conservador são semelhantes às dos adultos, baseadas
principalmente no estado hemodinâmico
o Síndrome do tanque: pré-escolar, região do epigástrio (pâncreas e duodeno)
 Musculoesquelético
o A perda sanguínea associada a fraturas de ossos longos e pelve é proporcionalmente menor em
crianças do que em adultos
 Por exemplo, a perda sanguínea de uma fratura de fêmur produz queda de apenas 4% do
hematócrito, incapaz de causar choque
 Trauma de coluna cervical
o Ligamentos espinhais são mais flexíveis
o Predisposição a lesões até C3
o Pseudo sub-luxação C2-C3
o Placas de crescimento podem dificultar a visualização das imagens
o TRM pode vir sem alterações no RX
 TCE
o Maior predisposição a lesões secundárias
o Pode ser causa de hipotensão
o Deterioração rápida
o Sinais de alerta: vômitos repetidos, perda de consciência no trauma, abaulamento de fontanelas e
convulsões

Armadilhas
 Traumas multissistêmicos
 Lesão de víscera oca não percebida
 Lesões musculoesqueléticas podem ser confundidas por fratura em galho verde, epífises de crescimento
 Fraturas de ossos longos e bacia sangram menos em crianças - não gera choque da gravidade do adulto
 Peso da criança: cálculo 2x idade da criança + 10 (até 8 anos)
o Melhor forma é informação pela família

Lesões por abuso

 Como reconhecer?
o Discrepâncias na contagem das histórias
o Demora até o atendimento médico
o Respostas inapropriadas
o Negligência com problemas médicos
 Exame físico
o Escoriações em vários estágios de cicatrização
o Hemorragias de retina, lesões periorais/genitais
o Queimaduras em locais não habituais
 Chamar Conselho Tutelar sempre que houver suspeita

Imunizações, ferimentos e suturas

Mordedura e arranhadura de animais
 Microbiota da região oral → maior parte: gram-negativas e anaeróbias
o Cães e gatos
 Pasteurella sp, Fusobacterium sp → gram-negativos anaeróbios
 Streptococcus → gram-positivos anaeróbios
 Staphylococcus aureus → gram-positivos aeróbios
o Serpentes
 Morganelle morganii, Bacteroides sp → gram-negativos anaeróbios
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 Enterococcus sp → gram-positivos anaeróbios

o Humanos
 Streptococcus, Peptostreptococcus sp → gram-positivos anaeróbios
 Staphylococcus aureus → gram-positivos aeróbios
 Prevotella sp → gram-negativos anaeróbios

Conduta - ferimentos no geral

 Anamnese
o Como foi provocado? Onde aconteceu? Para compreender o nível de contaminação, sujeiras
o Há quanto tempo ocorreu?
 Clássico = 6h
 UpToDate = 18h e 24h para face
o O ferimento cortou mais que pele e tecido subcutâneo?
 Higiene local (água corrente sabão) → prevenção de infecções secundárias
o Examinar o local e retirar todo tecido desvitalizado ou suspeito de necrose e remover corpos
estranhos
o Feridas complexas devem ser irrigadas com soro fisiológico estéril durante a higienização, visando
reduzir o inóculo bacteriano e melhorar a cicatrização local
o PVPI (iodo): contraindicado em casos de hipersensibilidade ao iodo e feriadas abertas
 Anestesia
o Xilocaína 2% (1ml = 20mg)
 Sem vasoconstritor = 4-5mg/kg
 Com vasoconstritor = 7-10mg/kg
 Suturas
o Após debridamento, irrigação e limpeza (aproximação de bordas)
o Poderão ser feitas para a prevenção de perdas funcionais (por exemplo, quando há o rompimento
de um tendão) ou estéticas severas (como as lesões em face ou outras lesões cutâneas extensas)
o Feridas por mordedura são de alto grau de contaminação, portanto, não devem ser suturadas,
favorecendo a área de drenagem e evitando a formação de abscessos

 Curativos
o Curativo não oclusivo com troca diária, sempre com higiene da lesão com água corrente e sabão
neutro
o Assim que a ferida tiver tecido de granulação ou crostas, não oferecendo risco para infecções
profundas, pode-se realizar a higiene diária sem a necessidade de um curativo
 História vacinal do paciente
 Medicações

Raiva

Introdução
 Doença viral - RNA
 Transmitida pela saliva de animais contaminados → mordeduras e arranhaduras
 Reservatórios: qualquer mamífero → também adoecem
 Período de incubação: 1 semana a 1 ano → depende da natureza/profundidade do ferimento, espécie
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o Nos cães: 40-120 dias

o Nos morcegos: meses
 Período de transmissibilidade
o Cães e gatos: 2-5 dias antes dos sintomas aparecerem
o Evolução para forma fatal (encefalite) em 7 dias
o Observar os cães e gatos suspeitos por 10 dias → período para desenvolverem os sintomas

Vigilância epidemiológica
 Acidente com animal potencialmente transmissor da raiva (mordedura, arranhadura)
o Notificação compulsória e imediata somente a nível municipal
 Raiva humana
o Convulsões, hiperativdade, síndrome paralítica, coma, salivação
o Notificação compulsória e imediata a nível municipal, estadual e federal

Fisiopatologia

Formas clínicas
 Período de incubação: 1 semana a 1 ano
 Fase prodrômica → febre, tontura, mialgia difusa, cefaleia, náuseas
o 10 dias
o Sintomas inflamatórios
o Acometimento de fusos neuromusculares (miofasciculações, dor na região em que o vírus foi
inoculado)
 Fase neurológica aguda → furiosa ou paralítica
o Inflamação encefálica (encefalite rábica) ou inflamação raquimedular (neurite rábica)
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o Fase furiosa → convulsões, aerofobia, hidrofobia, hiperacusia, disestesia, espasmos de orofaringe,

paralisia diafragmática
o Fase paralítica → parestesias, disestesias, retenção urinária, disautonomia
 Vírus vai se disseminando de forma ascendente pelo acometimento da medula espinhal e de
nervos periféricos
 Paralisia será simétrica, flácida e ascendente → DD de Sd de Guillain Barre
 Óbito → hipoxemia, infecções, disautonomia severa, sequelas cognitivas e motoras
o Geralmente, os pacientes com encefalite rábica evoluem a óbito em até uma semana do início dos
sintomas neurológicos
o Nos raros sobreviventes, que melhoram somente após 30 dias, são frequentes as sequelas motoras,
convulsões, distúrbios visuais, auditivos, alterações cognitivas e comportamentais

Tratamento da encefalite rábica

 Sedação profunda para evitar convulsões e estímulos que levem ao faringo e ao laringoespasmo
 Controle estrito de eletrólitos (especialmente a hiponatremia, que pode causar edema cerebral nesses
pacientes)
 Prevenção de novas infecções

Prevenção
 Vacina antirrábica (VAR)
o Vacina de vírus inativado → não causa doença mas gera anticorpos
o Profilaxia pré-exposição
 3 doses (0-7-28 dias)
 IM → deltoide nos adultos e coxa anterolateral nas crianças
 Indicação: profissionais com alto risco (veterinários, biólogos, pesquisadores, funcionários de
zoológico)
 Pode ser indicada para pessoas que viajarão para países com alto risco de
transmissão de raiva humana, como a Índia, que tem muitos macacos de rua que
podem transmitir a doença
 Dosar anticorpos 2 semanas após o término do esquema, pois a produção de anticorpos
neutralizantes não ocorre sempre
o Profilaxia pós-exposição
 Quantidade de doses depende do risco do ferimento
 IM ou intradérmica quando há mordedura
 Intradérmica não está indicada para pessoas em tratamento imunossupressor (como
o uso de hidroxicloroquina), pelo fato de que a resposta imune é menor nessa via de
administração
 Indicação: paciente com ferimentos de risco para a transmissão da raiva humana,
independentemente de quando ocorreram
 OBS: Essa doença tem incubação de 1 semana a 1 ano
 Na mordedura ou arranhadura, tem-se a porta de entrada e o vírus, mas a
infecção ainda não aconteceu
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 Quando vacino um hospedeiro, eu induzo a produção de anticorpos de 7 a

14 dias, sendo uma forma adicional de prevenir a infecção pelo Lyssavirus
por meio de anticorpos naturais
 Soro antirrábico (SAR)
o Apenas nos casos de pós-exposição
o Soro antirrábico homólogo: anticorpos contra o Lyssavirus obtidos do sangue de humanos
 Menor possibilidade de reações adversas após sua aplicação
 20 UI/kg
o Soro antirrábico heterólogo: soro purificado de cavalos contendo anticorpos contra o Lyssavirus
 Apesar de ser o mais disponível nos sistemas de saúde, seu uso pode provocar algumas
reações tardias, que podem envolver desde anafilaxia durante a sua aplicação até a doença
do soro, manifestada dias depois
 Doença do soro: hipersensibilidade tipo III (mediada por anticorpos) que pode
aparecer de 5 a 21 dias da aplicação, podendo manifestar-se com febre baixa,
exantema maculopapular, artrites e linfadenopatias persistentes
 40 UI/kg
o Administração
 1/3 do volume deve ser infiltrado, via subcutânea, nas bordas da ferida
 2/3 do volume deve ser administrado IM
 Classificação da gravidade dos ferimentos
o As áreas com acidentes graves (aquelas com maior risco de infecção pela raiva humana) serão os
locais com maior número de inervações sensitivas → mãos, pés e face
o Ferimentos profundos, múltiplos ou lambedura em mucosas também são considerados acidentes
graves

 Níveis de risco de transmissão da raiva em relação ao animal transmissor

o Baixo risco → cães observáveis
o Médio risco → cães observáveis porém doentes (comportamento alterado)
o Alto risco → cães fugitivos ou com raiva confirmada; morcegos, animais silvestres e de produção
 Soros são indicados a partir da natureza do ferimento e são feitos apenas quando há acidentes com
ferimentos graves (ferimentos em mão, pé e face, múltiplos, profundos ou dilacerantes) ou quando há
contato com morcegos e outros animais silvestres
o Ferimentos leves não merecem o soro antirrábico, pois raramente infiltrarão os nervos sensitivos
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 A vacina do cão é para o animal, pois reduz a chance de eles adoecerem, mas não previne a transmissão da
raiva para humanos
o A vacina antirrábica para cães e gatos apenas os protege da encefalite rábica, não reduzindo a
chance de transmissão do Lyssavirus nas mordeduras e arranhaduras
o Portanto, não importa se o animal é vacinado ou não: a conduta será a mesma

Tétano

Introdução
 Doença imunoprevenível causada pela toxina do Clostridium tetani
 Bacilo gram-positivo anaeróbio
 Via de infecção: lesões de pele e mucosa
 Baixa infectividade → difícil de transmitir entre pessoas (?)
 Alta patogenicidade → possivelmente terá sintomas
 Alta virulência → alta chance de casos graves e letais
 Brasil: mais homens de 35-64 anos, baixa escolaridade e zona rural
 Período de incubação
o Acidental: 2 a 21 dias (média 10 dias) - (pode chegar a meses)
o Neonatal: 2 a 28 dias (média 7 dias)

Fisiopatologia
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Formas clínicas
 Tétano generalizado
o Forma sintomática mais comum (80%)
o Alta letalidade
o Espasmos começam nos músculos faciais → disseminam-se para outros músculos do corpo
o Tríade: ópistótono, trismo (contração do masseter), riso sardônico

o Disautonomia: hipotensão, hipertensão, bradicardia, taquicardia, alterações de sudorese e salivação

 Tétano localizado
o Não envolve a face
o Forma incomum e benigna
o Rigidez muscular localizada
o Rigidez dos músculos abdominais "abdome em tábua"
 Tétano cefálico
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o Lesão de entrada em face

o Na maioria das vezes, evolui para a forma generalizada
o Acometimento de nervos cranianos
o Disfagia, ptose, trismo, paralisia facial

Diagnóstico
 É clínico
o Critério do MS → todo paciente acima de 28 dias de vida com um ou mais dos seguintes sintomas:
disfagia de condução, trismo, riso sardônico, opistótono, contraturas musculares localizadas ou
generalizadas com ou sem espasmos
 Suspeita independe de situação vacinal
 Tétano acidental ou neonatal → notificação obrigatória, imediata e apenas a nível municipal

Diagnóstico diferencial
 Intoxicação por estricnina, hipocalcemia, síndromes extrapiramidais → hipertonia generalizada
 Abscesso odontogênico, luxação de ATM → trismo e riso sardônico
 Abdome agudo → abdome em tábua

Prevenção do tétano acidental

 Vacina antitetânica (VAT): pentavalente, DTP, dT (reforço no adulto)
o Pentavalente 2, 4, 6 meses de vida
o DTP (tríplice bacteriana) aos 15 meses
o dT aos 4 anos
o dT a cada 10 anos
 Soro e imunoglobulina antitetânicos (SAT e IGHAT)
o IgG que neutralizam a tetanospasmina
o Indicada apenas para pacientes com ferimentos de alto risco e imunização inadequada para tétano
o Pode ser indicada para imunodeficientes
 Ferimentos de risco para tétano
o Relação com a profundidade
 Ferimento com necrose → ambiente anaeróbio
 Politrauma e fraturas expostas → difícil limpeza
 Ferimentos por armas brancas e de fogo → profundo e difícil higienização
 Queimaduras → difícil cicatrização e reexposição
 Ferimentos profundos → difícil higienização
 Mordeduras → profundo e presença da bactéria na boca do animal

Conduta frente a ferimentos suspeitos de tétano

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SAT/IGHAT: só no ferimento de alto risco, sem vacinação adequada ou em imunossuprimidos

Ferimento de baixo risco: reforçar vacina se > 10 anos
Ferimento de alto risco: adiantar reforço de vacina se > 5 ano

Tratamento
 Não é consenso
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Paciente Queimado
Introdução
 Toda área queimada pode ser dividida em três zonas
o Zona de coagulação: área de destruição tecidual, com necrose de coagulação
o Zona de estase: área mais próxima à zona de coagulação
 Há redução da perfusão e lesão tecidual, mas o tecido ainda pode ser salvo
o Zona de hiperemia: circunda a zona de estase e apresenta vascularização aumentada
o As zonas de estase e hiperemia podem se converter em zona de coagulação, mediante insultos
adicionais (hipovolemia, infecção cutânea, sepse ou edema)

Classificação de profundidade das queimaduras

 Espessura superficial (1° grau)
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o Acomete apenas a camada epidérmica da pele

o Área de hiperemia, moderadamente dolorosa e não apresenta bolhas
o Ex queimadura solar
o Na evolução natural:
 Há redução da dor e do eritema dentro de 3 a 4 dias
 Regeneração completa do tecido em 6 a 7 dias
o Raramente apresentam repercussões sistêmicas
o Não deve ser incluída no cálculo de superfície corpórea queimada e nas fórmulas de reposição
volêmica
 Espessura parcial superficial (2° grau superficial)
o Acomete epiderme e camada mais superficial da derme (derme papilar)
o Formação de bolhas, exsudativas, dolorosas, hiperêmica e empalidecem à digitopressão
o Na evolução natural:
 Restauração completa em até 21 dias
 Não deixam cicatrizes, mas pode haver discromia na região restaurada
 Espessura parcial profunda (2° grau profundo)
o Acomete epiderme e camada mais profunda da derme (derme reticular), destruindo folículos pilosos
e tecido glandular
o Lesões com bolhas, exsudativas e menos dolorosas, pois há destruição parcial das terminações
nervosas cutâneas
o Apresentam bolhas (íntegras ou rotas), tonalidade vermelho desbotado ou salmão, empalidecem
pouco à digitopressão (pois os vasos estão trombosados)
o Necessita de tratamento cirúrgico: excisão tangencial, seguida por enxertia
o Se não forem enxertadas, as queimaduras de segundo grau profundo podem levar semanas a meses
para cicatrizar
 Devido à destruição dos folículos pilosos e das glândulas situadas na derme, que contêm um
reservatório celular imprescindível ao processo de restauração
o Cicatrização hipertrófica e contraturas graves, quando não recebem tratamento cirúrgico
 Espessura total (3° grau)
o Destruição de todas as camadas da derme
 ATLS: quando também acomete profundidade da fáscia, músculo, ossos ou outros tecidos
profundos
o Geralmente indolores ou hipoestáticas, pois há acometimento de quase todas as terminações
nervosas da pele
o As áreas passam a ter consistência seca e inelástica (como couro) e coloração branca e nacarada
(aspecto céreo)
o Não há mudança com a digitopressão
o Vasos trombosados podem ser identificados facilmente
o Normalmente não há bolhas
o Queimaduras circunferenciais dos membros, frequentemente, produzem isquemia distal às áreas
queimadas
 Devido consistência inelástica adquirida, associada ao edema subjacente da área queimada,
levando à compressão dos feixes neurovasculares, produzindo isquemia
 Em queimaduras torácicas, a pele queimada de consistência inelástica pode produzir
restrição à expansão do tórax, levando à insuficiência respiratória
 Nas queimaduras abdominais, essa lesão pode favorecer o surgimento da síndrome
compartimental abdominal
o Necessita de tratamento cirúrgico: escaractomia, seguida por enxertia
o Quando não tratadas cirurgicamente, evoluem com cicatrização exuberante, com formação de
grandes contraturas, levando a um prejuízo estético e funcional muito importante
 Extensão para planos profundos (4° grau) - ATLS não a considera
o Acometem profundidade da fáscia, músculo, ossos ou outros tecidos profundos em relação ao
tecido celular subcutâneo
o O ATLS e algumas outras bibliografias incluem essas queimaduras nas queimaduras de 3° grau
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Resposta metabólica de queimaduras

1. Lesão térmica
2. Liberação de mediadores vasoativos (citocinas, prostaglandinas, radicais de oxigênio)
 Superfícies corpóreas queimadas (SCQ) > 20% → resposta sistêmica aos mediadores → febre,
taquicardia, hipotensão e oligúria
 SCQ de 40% ou mais → pode ocorrer também uma depressão miocárdica
3. Aumento da permeabilidade capilar
 Extravasamento de líquidos para o interstício
 Choque relacionado à queimadura por redução do volume circulante
 Edema generalizado
4. Destruição local das hemácias pelo processo inflamatório
 Reduz capacidade de transporte de oxigênio
 Agravamento do choque
5. Resposta hipermetabólica duradoura → aumento dramático do gasto de energia e do catabolismo proteico
 Aumento de catecolaminas, glucagon e cortisol
 Hormônios anabólicos encontram e mantém-se reduzidos por várias semanas
6. Coagulopatia induzida pelo trauma → alterações na cascata de coagulação e fibrinólise
7. Supressão do sistema imunológico → afeta vias da imunidade celular e humoral
 Predispõe a infecções

Atendimento inicial às vítimas de queimadura

 Manejo pré-hospitalar
1. Oferecer O2 suplementar a todos os pacientes vítimas de queimadura
 Caso haja suspeita de lesão de via aérea, considerar intubação
2. Interromper o processo de queimadura: remover roupas (desde que não estejam grudadas no
paciente) e joias
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 Em queimaduras químicas, pode ser necessária a irrigação abundante imediata da área

afetada
3. Transferir o paciente para unidade de emergência o quanto antes, evitando qualquer medida não
urgente que possa retardar o transporte
4. Cobrir o paciente com lençóis limpos e cobertores térmicos, visando evitar hipotermia
5. Controlar a dor - EV mais eficaz
 Em um primeiro momento, deve-se evitar medicações que provocam rebaixamento do nível
de consciência, pois podem mascarar quadros de intoxicação por CO
o Devemos irrigar queimaduras no momento do atendimento?
 Apenas para queimaduras menores (até 5% de superfície queimada)
 Resfriamento por 20 a 30 minutos, imediatamente após a queimadura
 Fluido utilizado deve estar em temperatura acima de 8°C
 A temperatura do paciente deve ser monitorizada para evitar hipotermia
o Como deve ser a reposição volêmica no pré-hospitalar?
 Apenas se tempo de atendimento ou transporte superior a 1h
 Volume de 500mL/h de ringer lactato para adultos

 Manejo hospitalar
o ABCDE do trauma
1. Via aérea pérvia
2. Ventilação e oxigenação adequadas
3. Reposição volêmica para o choque por queimadura
4. Cuidados iniciais para as áreas queimadas
5. Avaliação da necessidade de transferência para centro especializado

o Via aérea
 À medida que os tecidos queimados na via aérea têm sua anatomia distorcida pelo edema, pode
haver obstrução completa à passagem de ar, tornado a ventilação sob máscara, e a intubação
orotraqueal praticamente impossíveis
 Quando suspeitar de queimadura em via aérea?
 Queimadura em ambientes fechados
 Chamuscamento de barba, sobrancelha e vibrissas
 Escarro carbonáceo
 Rouquidão, estridor
 Queimaduras de face, em geral
 Sempre considerar intubação precoce:
 Sinais de obstrução de vias aéreas: rouquidão, estridor, uso de musculatura acessória e
retração esternal
 Queimaduras faciais extensas e profundas
 Deglutição difícil: atenção para sialorreia
 Sinais de comprometimento respiratório: fadiga respiratória, oxigenação ou ventilação
insuficientes
 Diminuição do nível de consciência (Glasgow ≤ 8)
 Extensão da queimadura > 40 a 50%
 Queimaduras dentro da boca
 Edema facial importante
 Transferência de grandes queimados, com chance de comprometimento de via aérea, sem
pessoal qualificado para intubação no trajeto
 Queimaduras cervicais de espessura total, circunferenciais

o Ventilação e oxigenação
 Situações preocupantes em vítimas de queimaduras
 Intoxicação por monóxido de carbono
 Queimadura de terceiro grau circunferencial de tórax
 Lesão bronco-alveolar por inalação de gases tóxicos
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 Trauma torácico associado à queimadura

 Intoxicação por monóxido de carbono
 Queimadura em local fechado
 Afinidade do CO com a hemoglobina (carboxihemoglobina), impedindo o transporte de O 2
até os tecidos
 Os sintomas estão relacionados com os níveis de carboxihemoglobina

 Diagnóstico: dosagem de carboxihemoglobina

 Oximetria de pulso e gasometria arterial não sofrem alterações, não são úteis
 A PaO2 na gasometria reflete o oxigênio que está dissolvido no sangue e não ligado à Hb
 Manejo: administração de oxigênio a 100% por máscara não reinalante, com reservatório, em alto fluxo
 Glasgow ≤ 8 → oferta de oxigênio através de máscara não reinalante, com reservatório
 Deve-se oferecer uma FiO2 (fração inspirada de oxigênio) de 100%
 Reduz a meia-vida da carboxihemoglobina de 240 minutos para 90 minutos
 Câmara hiperbárica está indicada em algumas situações de intoxicação por CO, mas o ATLS sugere
que o encaminhamento para terapia hiperbárica seja feito por especialistas
 Queimadura torácica circunferencial de terceiro grau
 Realização de incisões na pele queimada até a profundidade do subcutâneo (escarotomia), para
permitir a expansão torácica
 Lesão bronco-alveolar pela inalação de gases tóxicos
 Sinais: desconforto respiratório e produção aumentada de secreção
 Medidas de suporte (O2), manejo do broncoespasmo, fisioterapia respiratória agressiva e hidratação
criteriosa, evitando-se a hipervolemia
 Trauma torácico
 Deve-se suspeitar de trauma torácico em vítimas de queimadura associada à explosão ou acidente
automobilístico
 IMPORTANTES!
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o Estimativa de superfície corpórea queimada

 Para definirmos o montante da reposição volêmica, é fundamental calcularmos o percentual de
superfície corpórea queimada (SCQ)
 As queimaduras de primeiro grau não devem ser contabilizadas no cálculo, pois não
produzem repercussão sistêmica relevante
 Fisiopatologia do choque por queimadura
 SCQ > 15-20%
 Liberação de diversos mediadores vasoativos liberados a partir da área queimadas
 Aumento da permeabilidade capilar → extravasamento de líquidos para o interstício →
hipovolemia
 Queimaduras com extensão > 40% → depressão miocárdica → agrava o choque por
queimadura
 Diagrama da "regra dos nove" de Wallace → adultos
 Cabeça: 9% da superfície corporal
 Membro superior direito: 9% da superfície corporal
 Membro superior esquerdo: 9% da superfície corporal
 Tronco: 36% da superfície corporal
 Membro inferior direito: 18% da superfície corporal
 Membro inferior esquerdo: 18% da superfície corporal
 Períneo: 1% da superfície corporal
 Pescoço: 1% da superfície corporal

 Regra da palma da mão

 A palma da mão do paciente (incluindo os dedos) corresponde a aproximadamente 1% da superfície
corpórea
 Diagrama do cálculo de superfície queimada em crianças
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o Circulação
 Reposição volêmica em qualquer paciente com SCQ > 20% e pacientes com evidências de inalação
de fumaça
 Idosos e crianças: > 10%
 Ringer lactato: 1/2 nas primeiras 8 horas após queimadura e 1/2 nas 16 horas subsequentes
 O volume de cristaloides administrado no atendimento pré-hospitalar deve ser subtraído do
volume a ser administrado nas primeiras 8 horas
 Em bomba de infusão contínua
 Não usar coloides nas primeiras 24h
 Fórmula de reposição volêmica

 Usar fórmula de Parkland se SCQ > 50%

 Em crianças < 30kg, deve fazer reposição volêmica e administrar uma solução de manutenção de glicose 5%
em ringer lactato (D5LR)
 As fórmulas de reposição volêmica devem servir como guia para o início da administração de volume, mas o
elemento mais preciso para controlar a reposição volêmica deve ser o débito urinário
 Adultos: 0,5mL/ kg/h
 Crianças > 30kg: 0,5 a 1mL/h
 Crianças < 30 kg: 1 a 2mL/kg/h
 Crianças > 1 ano: 1 mL/kg/h
 Crianças < 1 ano: 2 mL/kg/h
 O incremento da infusão de volume deve ser primariamente controlado a partir do débito urinário e isso é
especialmente válido para as primeiras 48 horas após a queimadura
 A sobrecarga de volume (hipervolemia) também é ruim, podendo causar:
 Síndrome compartimental abdominal
 Síndrome compartimental de membros
 Complicações pulmonares
 Aumento da profundidade da queimadura, secundária à inviabilização da zona de estase por edema

o Antibioticoprofilaxia
 Não devem receber ATB sistêmica
 Com exceção daqueles que estão em vias de ser operados
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 ATB tópica está indicada para lesões de espessura parcial profunda (2° grau profundo)
 Na prática, também aplica-se para 2° grau superficial e 3° grau
 Sulfadiazina de prata ou nitrato de prata ou acetato de mafenide

o Escarotomia
 Indicado para todas as queimaduras circunferenciais de espessura total (3º grau)
 Nos membros, esse fenômeno pode produzir síndrome compartimental e isquemia distal à
queimadura
 No tórax, pode comprometer a ventilação
 No abdome, pode favorecer o surgimento da síndrome compartimental abdominal
 É sempre um tratamento de urgência
 Consiste na realização de incisões nas áreas em que há queimadura de espessura total, até a
exposição do subcutâneo
 Tecnicamente, preconiza-se que as incisões sejam realizadas em sentido longitudinal aos membros,
geralmente nas faces lateral e medial
 No entanto, nada impede que mais de duas incisões sejam realizadas
 Procedimento que pode ser realizado na sala de trauma
o Analgesia
 Opioides potentes (fentanil ou morfina) EV
 Vias subcutânea e IM podem ter uma absorção errática, em decorrência das alterações
perfusionais relacionadas ao choque por queimadura
 Benzodiazepínicos pode ser usado em pacientes ansiosos
 O uso de medicações sedativas ou analgésicas, que deprimam o SNC, deve ser iniciado somente após
o manejo adequado da via aérea e ventilação
 Para não mascararem situações, como intoxicação por CO
o Profilaxia do tétano
 Deve ser revisada para todas as vítimas de queimaduras de 2° e 3° graus
o Profilaxia de tromboembolismo venoso
 Indicada no momento da admissão, para todos os pacientes com mais de 20% da SCQ, desde que
não coexistam traumas ou outras condições que contraindiquem a administração de anticoagulantes
o Descompressão gástrica
 Sonda nasogástrica
 Indicada para todos os pacientes com SCQ acima de 20% ou, ainda, que apresentem distensão
abdominal, náuseas ou vômitos

Critérios para admissão em UTI e unidade de queimados

 Pacientes com necessidade de monitorização invasiva, ventilação mecânica ou instabilidade hemodinâmica
devem ser admitidos em UTI
 Segundo o Ministério da Saúde, são condições que classificam queimadura grave:
o Extensão/profundidade maior do que 20% de SCQ em adultos
o Extensão/profundidade maior do que 10% de SCQ em crianças
o Idade menor do que 3 anos ou maior do que 65 anos
o Presença de lesão inalatória
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o Politrauma e doenças prévias associadas

o Queimadura química
o Trauma elétrico
o Áreas nobres/especiais: Olhos, orelhas, face, pescoço, mão, pé, região inguinal, grandes articulações
(ombro, axila, cotovelo, punho, articulação coxofemural, joelho e tornozelo) e órgãos genitais, bem
como queimaduras profundas que atinjam estruturas profundas como ossos, músculos, nervos e/ou
vasos desvitalizados
o Violência, maus-tratos, tentativa de autoextermínio (suicídio), entre outras
 A transferência para unidades de queimados está indicada nas seguintes situações:

Tratamento definitivo das áreas queimadas

 Ferimentos de 1° e 2° graus superficiais podem ser tratados de forma conservadora
 Lesões de 2° grau profundo e 3° graus necessitam de tratamento cirúrgico
o Idealmente entre 24 e 72h após a queimadura
o Até o momento da cirurgia, recomenda-se a aplicação de curativos oclusivos com antimicrobianos
tópicos
 Cirurgia: ressecar a região queimada e prover uma cobertura para a área cruenta, que quase sempre é
obtida através da enxertia de pele

Nutrição em pacientes queimados

 Duas das grandes complicações apresentadas por grandes queimados são as infecções secundárias à
translocação intestinal bacteriana e ao estado hipercatabólico
 A administração precoce de dieta por via oral, gástrica ou enteral reduz sobremaneira as taxas de
translocação bacteriana intestinal, diminuindo assim as taxas de infecção
 A nutrição precoce favorece o processo de cicatrização e de cura frente ao estado hipercatabólico
 Escolha da via
o Oral → Via de escolha sempre que possível. Contraindicada se rebaixamento de nível de consciência
ou instabilidade hemodinâmica
o Nasogástrica → Menos associada a episódios de diarreia (em relação à enteral). No entanto, mais
propícia à broncoaspiração e infecção pulmonar em pacientes críticos
o Nasoenteral → Indicada para pacientes críticos e pacientes que deverão ser submetidos a múltiplos
procedimentos cirúrgicos
o Parenteral → Indicada se contraindicação às outras vias, ou o déficit calórico a mesmo com a
administração otimizada de dieta via sonda
 Indicações de dieta por sonda
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Queimadura elétrica
 Lesões de alta voltagem (> 1000V)
 Mecanismo
o O corpo da vítima funciona como um resistor e a passagem da corrente elétrica produz calor
 Resistência: ossos > tendões > pele > músculos > vasos > nervos
o Vítimas de queimadura elétrica apresentam uma lesão de entrada e uma lesão de saída da corrente
→ duas lesões são apenas a ponta do iceberg
 A lesão muscular extensa, presente nas vítimas de trauma elétrico, é responsável por duas complicações
importantes:
o Rabdomiólise com mioglobinúria
o Síndrome compartimental
 Risco de arritmia secundária ao acometimento cardíaco pela corrente elétrica
o Indicada monitorização eletrocardiográfica para todos os pacientes que apresentem lesão por alta
voltagem (>1000V), alterações do ritmo cardíaco no momento da admissão ou, ainda, perda de
consciência
 Rabdomiólise e mioglobinúria
o Liberação massiva de elementos intracelulares dos miócitos para a corrente sanguínea
 Elevação sérica de potássio e de mioglobina
 Deposição de mioglobina nos túbulos renais → necrose tubular aguda → injúria renal aguda
grave
 Mioglobinúria → urina castanho-avermelhada
 Oliguanúria → aumento da creatinina e ureia séricas
o A melhor forma de prevenir as complicações secundárias à mioglobinúria é a hidratação agressiva
 Fórmula de reposição volêmica: Parkland → 4 x SCQ x peso
 A diurese é melhor forma de avaliação
 Em queimadura elétrica, a diurese alvo para adultos é de 1000mL/h e para crianças < 30kg é
1,5 a 2 mL/kg/h
o Os níveis séricos de potássio e de outros eletrólitos devem ser monitorados, no mínimo, a cada 2 a 4
horas, até atingirem níveis estáveis
 Síndrome compartimental
o Edema progressivo da musculatura acometida pela corrente elétrica
 Aumento do volume muscular em um compartimento de fáscia muscular inelástica →
elevação crítica da pressão do compartimento → compressão das estruturas
neurovasculares contidas em seu interior → isquemia
o Características
 Edema tenso do membro acometido
 Dor intensa, com piora à extensão passiva e parestesia
 Sinais tardios: palidez, parestesia, fraqueza muscular, alteração de pulso
o Tratamento
 Fasciotomia: abertura das fáscias que contêm o compartimento

Complicações de queimaduras
 Complicações precoces
o Infecção da área queimada e sepse
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 É a principal causa de morte nas vítimas de queimadura

o Síndrome de Ogilvie
 Quadro obstrutivo metabólico, ou seja, uma obstrução sem que haja um fator mecânico
associado à limitação do trânsito intestinal
o Úlcera de Curling ou de estresse
 Porções proximais do estômago
o Ílio adinâmico
 Naqueles que apresentam desequilíbrio hidroeletrolítico ou metabólico importante
 Complicações tardias
o Úlcera de Marjolin
 Epônimo dado ao carcinoma espinocelular secundário à degeneração maligna de feridas
crônicas
 A transformação maligna de úlceras crônicas ocorre, em média, após 30 anos do surgimento
da lesão
o Sequelas de queimaduras
 Contraturas, cordões cicatriciais fibrosos (bridas), quelóides, cicatrizes instáveis

Trauma em Gestante
Introdução
 ABCDE
 O pneumotórax hipertensivo tem que ser puncionado e drenado
 Gestante instável com FAST abdominal positivo tem indicação de laparotomia
 O melhor tratamento do feto é a reanimação adequada da mãe!
 O cirurgião e o obstetra devem ser chamados assim que possível

Alterações da gestação
 Altura do útero
o Até 12ª semana: intrapélvico
o 20ª semana: cicatriz umbilical
o 34ª a 36ª semanas: rebordo costal
o 38-40 semanas: cabeça está encaixada na bacia
 Primeiro trimestre
o Útero espessado
o Feto protegido de trauma direto
o Risco de abortamentos e aloimunização
 Segundo trimestre
o Útero extrapélvico
o Grande volume de líquido amniótico
o Risco de descolamento de placenta, embolia de líquido amniótico (CIVD), aloimunização
 Terceiro trimestre
o Útero de parede fina
o Deslocamento das vísceras abdominais materna
 O intestino é deslocado cranialmente e fica parcialmente protegido no trauma abdominal
contuso
 As posições do baço e do fígado não se alteram
o Compressão da cava inferior → laterização para lado esquerdo para descomprimir a cava
o Risco de:
 Fratura de bacia com hemorragia materna e lesão direta do feto
 Descolamento de placenta
 Placenta possui elasticidade reduzida → vulnerabilidade às forças de cisalhamento
na interface uteroplacentária → descolamento de placenta
 Embolia de líquido amniótico
 Aloimunização
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AUMENTA
 FR (ventilação minuto) → compressão do diafragma
 FC (aumenta 10 a 15 bpm)
 DC (aumenta 1 a 1,5L, a partir da 10sem) → ⭡ volume circulante e ⭣ resistência vascular útero-
placenta
 Volume plasmático sanguíneo
 Leucocitose fisiológica
 TFG
 Sínfise púbica
 Tempo de esvaziamento gástrico → passagem de sonda nasogástrica para prevenir broncoaspiração
 Fibrinogênio e outros fatores de coagulação
 Alcalose respiratória
DIMINUI
 pCO2 = hipocapnia (PaCO₂ de 30mmHg) → 35 a 40 pode indicar iminência de insuficiência respiratória
 Hematócrito (normal > 30%)
 PA cai no 2° trimestre → retorna ao normal próximo ao parto
 Bicarbonato
 Volume residual → compressão do diafragma
 Ureia e creatinina
 Volume e composição do sangue
o O volume plasmático aumenta, porém o aumento do volume de hemácias é proporcionalmente
menor, gerando redução do hematócrito → anemia fisiológica da gravidez
o Gestantes saudáveis podem perder 1200 a 1500 mL de sangue sem ter repercussão hemodinâmica e
sem taquicardia, hipotensão ou outros sinais de hipovolemia
 No entanto, essa perda volêmica resulta em sofrimento fetal, evidenciado por uma FCF
anormal
 Os vasos placentários são particularmente sensíveis à estimulação por
catecolaminas
 Redução abrupta do volume circulante da mãe → aumento da resistência vascular
uterina → reduzindo a oxigenação fetal
o Pode haver diminuição do tempo de protrombina (TP) e tempo de tromboplastina parcial ativada
(TTPA)
o Tempo de sangramento e de coagulação não se alteram
 ECG
o O eixo pode estar desviado para a esquerda em cerca de 15 graus
o Achatamento ou inversão da onda T em D3 e nas derivações precordiais pode ser normal
o As extrassístoles podem ocorrer com maior frequência na gestação
 Diagnóstico diferencial de eclampsia e TCE
o A eclâmpsia, na qual ocorrem convulsões, pode simular um traumatismo cranioencefálico
 Geralmente, na eclâmpsia há hipertensão, hiperreflexia, proteinúria e edema periférico
 A TC de crânio deve ser realizada para excluir hemorragia intracraniana

Trauma abdominal fechado

 91% dos casos
 O trauma contuso é o mecanismo de trauma mais frequente na gestante
o Acidentes automobilísticos e quedas os responsáveis pela maioria dos casos (74%)
 Sinais clínicos de irritação peritoneal são menos evidentes em mulheres grávidas
 Se RX for indicado durante o tratamento da paciente grávida, não deverá ser atrasado por causa da gravidez
 Há um maior risco de trabalho de parto prematuro e morte fetal na paciente gestante sem uso do cinto de
segurança, comparado ao risco na paciente com uso do cinto de forma adequada
o Cinto de dois pontos → projeção para a frente e compressão do útero → ruptura uterina e o
descolamento de placenta
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 Se usado em uma posição mais alta, sobre o útero, pode provocar lesão uterina por ação
direta
o Cinto de três pontos → reduz a possibilidade de lesão fetal direta ou indireta → aumenta a
superfície por qual se dissipa a força de desaceleração e evita a flexão anterior da mãe sobre o útero
gravídico
 Parece não haver nenhum aumento de riscos específicos nas grávidas ocasionados pelo airbag dos veículos
motorizados

Trauma abdominal penetrante

 9% dos casos
 Casos por projetil de arma de fogo são os mais comuns na gestante (73%)
 Com o aumento progressivo do útero, as vísceras abdominais ficam relativamente protegidas nos traumas
penetrantes
o Esse fato explica um melhor prognóstico materno em ferimentos penetrantes que afetam o útero,
mas o prognóstico fetal costuma ser sombrio

Avaliação primária e reanimação

 Sempre que for mulher, perguntar se está gestante → se necessário fazer beta-HCG
 Sequência: avaliação primária materna → avaliação do feto → avaliação secundária materna
 Um cirurgião qualificado e um obstetra devem ser chamados
 Cuidados no trauma
o A: risco de broncoaspiração
o B: dificuldade da gestante em respirar
o C: demora para reconhecer a perda de sangue
o D: diagnóstico diferencial entre TCE e eclampsia
 Eclampsia: hipertensão, hiperreflexia, proteinúria e edema periférico
 O consumo de O₂ aumenta durante a gravidez, sendo a primeira conduta no atendimento primário a oferta
de O₂ suplementar em alta concentração para manter e garantir uma oxigenação arterial adequada
 ABCDE do trauma
o A: igual em não gestante
 Se necessária a IOT: manter a PCO₂ ideal para a idade gestacional = 30 mmHg ao final da
gestação
o B: igual → cuidado com a drenagem de tórax - 5° EIC
o C: lateralização para esquerda e repor volume
 Prancha pode ser rodada 15 a 20 graus, em bloco, para o lado esquerdo, colocando um
estabilizador sob a lateral direita da prancha → descomprimir veia cava inferior
 A reanimação com cristaloides e a transfusão de sangue de tipo específico devem ser
precoces e mais agressivas, para corrigir e prevenir o choque hipovolêmico da mãe e do feto
 O uso de vasopressores deve ser o último recurso, pois causam redução do fluxo sanguíneo
uterino e consequente hipóxia fetal
o D: diagnóstico diferencial entre TCE e eclampsia
o E: igual

Conduta com o feto

 A principal causa de óbito fetal após um trauma é o choque materno e a morte da mãe
o Ruptura uterina: é rara, manifestada com dor abdominal, rigidez ou irritação peritoneal,
principalmente se existir choque profundo. Outros achados incluem a dificuldade de palpar o fundo
uterino, palpação de partes fetais ou posição fetal anormal.
 A segunda causa é o descolamento de placenta
o Apresenta-se com sangramento vaginal (70%), dor à palpação uterina, contrações uterinas
frequentes, tetania uterina ou por irritabilidade do útero (contrai-se ao ser tocado)
 Avaliar BCF em todas gestantes com:
o Doppler a partir da 10ª semana
o Cardiotocografia a partir de 20-24 semanas
 A CTG deve ser realizada de acordo com os fatores de risco
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o Gestantes sem fator de risco para perda fetal ou descolamento de placenta: monitorização contínua
por 6h
o Gestantes com fator de risco para perda fetal ou descolamento de placenta: monitorização contínua
por 24h
 Risco de perda fetal e descolamento de placenta
o FC materna > 110 bpm
o ISS > 9 (índice de gravidade de lesão)
o Evidência de descolamento de placenta
o FC fetal > 160 ou < 110 bpm
o Ejeção do veículo, atropelamento ou colisão de motocicleta
 Considerar que há lesão fetal na presença de:
o Sangramento vaginal
o Descolamento de placenta
o Dor à palpação do útero
o Ruptura uterina
o Trabalho de parto

Avaliação secundária
 As indicações para FAST, lavado peritoneal diagnóstico (LPD) e TC são as mesmas da paciente não grávida
o Se for indicado o LPD, a incisão deve ser feita acima da cicatriz umbilical para evitar lesões
iatrogênicas
 Pode fazer no 1° e 2° trimestres
o A TC de abdome deve ser realizada na paciente estável com suspeita de lesão na cavidade
abdominal
 Consultar precocemente cirurgião e obstetra

Tratamento definitivo
 Em caso de embolia por líquido amniótico, a evacuação uterina, a transfusão de plaquetas, fibrinogênio e
outros fatores de coagulação são urgentes
o Devido ao risco de vida e CIVD (coagulação intravascular disseminada)
 Imunoglobulina anti-D para mães Rh negativas nas primeiras 72h

Cesárea perimortem → na sala de trauma

 Trauma na gestante com hipovolemia → grande chance de óbito fetal → cesárea perimortem é questionável
 Trauma por outras causas → cesárea pode ser bem sucedida de realizada dentro de 4 a 5min após PCR
materna

Lesões por abuso e violência doméstica

 Como reconhecer?
o Discrepâncias na contagem das histórias
o Demora até o atendimento médico
o Respostas inapropriadas
o Negligência com problemas médicos
o Companheiro insiste em estar por perto
 Exame físico
o Escoriações em vários estágios de cicatrização
o Hemorragias de retina, lesões periorais/genitais
o Queimaduras em locais não habituais
o Automutilação, tentativas de suicídio
o Diminuição da autoestima, depressão
 O que fazer?
o Encaminhar para serviço social
o Conversar com a vítima isoladamente
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Abdome Agudo
Introdução
 Síndrome dolorosa aguda de intensidade variável, que leva a procura de serviço de urgência
 Dor abdominal súbita e não traumática

Base neurológica da dor abdominal

 Os receptores de dor no abdome (nociceptores) respondem a estímulos mecânicos e químicos
 Existem basicamente três tipos de dores abdominais: visceral, somática, referida
o Dor visceral: lenta, difusa, mal localizada, dor inicial
 Distensão, tração, isquemia, contração de víscera
 Não tem inervação própria
o Dor somática/parietal: aguda, rápida, localizada
 Irritação peritoneal
 Percebida próximo ao ponto onde ocorre a estimulação dolorosa, na parede abdominal
 Responsável por sinais propedêuticos como a contratura involuntária e o abdome em tábua
o Dor referida: dor percebida em um local distante do órgão afetado
 Geralmente está localizada nos dermátomos cutâneos, compartilhando o mesmo nível da
medula espinhal das entradas dos nervos aferentes viscerais
 Exemplo: dor provocada por IAM pode ser sentida no pescoço, no queixo, nos braços ou no
abdome
 Ombro direito → causas: fígado, vesícula biliar, hemidiafragma direito
 Ombro esquerdo → causas: cardíaca, cauda do pâncreas, baço, hemidiafragma
esquerdo
 Escroto, testículos, grandes lábios → causas: ureter

Características da dor
 AA inflamatório → insidiosa, progressiva (visceral → somática)
 AA obstrutivo → cólica
 AA perfurativo → súbita, difusa precocemente
 AA hemorrágico → súbita, difusa
 AA vascular → súbito, progressiva ou anginosa, associada às alimentações

Anamnese
 Dor é o principal sintoma
o Caracterizar tipo, intensidade, localização, fatores de alívio e piora, progressiva, irradiação
 Febre → em afecções inflamatórias e infecciosas
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 Náuseas, vômitos, sintomatologias urinárias, trânsito intestinal alterado, sangue nas fezes, anorexia,
hematêmese
 Passado médico: doenças prévias, cirurgias, medicação
 Álcool, drogas
 Quadros clínicos clássicos
o Dor no abdome superior que irradia para dorso, com vômitos importantes → PANCREATITE AGUDA
o Dor contínua > 6h no HCD, irradiação escapular, após alimentação gordurosa → COLESCISTITE
o Dor abdominal súbita, difusa, grande intensidade com defesa e rebote → PERFURAÇÃO
o Dor subesternal, em queimação, que melhora com alimentos ou antiácidos → ÚLCERA DUODENAL
o Dor súbita, mesogástrica, massa pulsátil, hipotensão → RUPTURA DE ANEURISMA DE AORTA
o Dor periumbilical que localiza na fossa ilíaca direita → APENDICITE AGUDA
o Dor abdominal no HCD, febre com calafrios e icterícia (Tríade de Charcot) → COLANGITE AGUDA
o Dor abdominal difusa, desproporcional ao exame físico, acidose metabólica, aumento de FA →
ISQUEMIA MESENTÉRICA
o Dor periumbilical que localiza na fossa ilíaca esquerda → DIVERTICULITE
o Dor abdominal difusa, distensão, hiperperistaltismo (som metálico) → OBSTRUÇÃO
 Pistas nas questões
o Dor abdominal + quadro neurológico e/ou psiquiátrico
 Intoxicação: exposição?
 Metabólico: familiar? Gatilhos?
o Dor abdominal + febre prévia
 Infecção

Exame físico
 Inspeção → Ausculta → Percussão → Palpação → Toque retal
 Decúbito dorsal, com abdome totalmente descoberto
 Verificar sinais de peritonite, como a descompressão brusca dolorosa e a defesa muscular involuntária
 Na ausculta, RHA diminuídos no abdome agudo inflamatório e aumentados com timbre metálico no
abdome agudo obstrutivo
 Examinar as regiões inguinais à procura de hérnias, causa de abdome agudo obstrutivo
 Fazer o exame de toque retal para diagnosticar neoplasia colorretal baixa, fecaloma e até um abdome agudo
perfurativo (crepitação em fundo de saco posterior é indicativo de perfuração de víscera oca
retroperitoneal)
 Exame ginecológico completo deve ser realizado em mulheres em idade fértil, com queixa de dor pélvica,
para o diagnóstico diferencial de um abdome agudo inflamatório
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Exames complementares
 Hemograma → leucocitose com desvio à esquerda nos processos infecciosos
 Glicose, ânion-gap e cetonemia → cetoacidose diabética (causa de dor abdominal não cirúrgica)
 Amilase → pancreatite, isquemia mesentérica, perfuração intestinal
 Lipase → pancreatite
 Bilirrubinas, transaminases, fosfatase alcalina → obstruções de vias biliares e doenças hepáticas
 Ureia, creatinina, eletrólitos → uremia, desidratação
 Beta-HCG → fazer em mulheres na idade fértil com dor abdominal
 Lactato, gasometria → isquemia mesentérica
 EAS → leucocitúria, bacteriúria (ITU, mas pode estar presente nas apendicites pélvicas), hematúria
(nefrolitíase)
 ECG
 Exames de imagem: RX, USG, TC, enema
o USG e TC podem ser solicitados de acordo com a suspeita diagnóstica
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o Enema: introdução de água no ânus para lavagem intestinal, purgação ou administração de

medicamentos através de uma sonda retal
o USG → detecção de pneumoperitônio, exame de escolha em gestantes e crianças, exame inicial na
colescistite aguda
o TC → particularmente útil em idosos, imunocomprometidos, obesos, em que os sintomas podem ser
mais frustros
 Rotina radiológica para abdome agudo
o RX abdome AP em ortostase e decúbito dorsal + RX de tórax PA com visualização das cúpulas
diafragmáticas

 Alterações radiológicas comuns

o Abdome agudo perfurativo
 Pneumoperitônio
 Visualizado como ar sob o diafragma
 Presente na perfuração de víscera oca
 Causa mais comum a úlcera péptica perfurada
 A ausência de pneumoperitônio não exclui o diagnóstico de abdome agudo
perfurativo
 Sinal de Rigler (sinal da dupla parede): refere à visualização, na RX de abdome, da
parede gástrica ou intestinal devido à presença de gás na cavidade abdominal
o Abdome agudo obstrutivo
 Permite diferenciar as obstruções de intestino delgado das obstruções de intestino grosso
 Obstrução intestinal alta
 Distensão gasosa intestinal e níveis hidroaéreos
 Visualização das pregas coniventes, chamada de “empilhamento de moedas”
 Distribuição mais centralizada no abdome
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 Pouco ar nos cólons

 Obstrução intestinal baixa
 Distensão colônica, com visualização das haustrações colônicas
 Localização mais periférica no abdome
 Ausência de ar na ampola retal
 Válvula ileocecal competente: obstrução em alça fechada e distensão gasosa
limitada ao cólon
 Válvula incompetente: distensão de intestino delgado e o paciente apresentará
vômitos fecaloides tardios
 Volvo de sigmoide: “sinal do grão de café” ou “sinal do U invertido”
 Fecaloma: imagem de “miolo de pão”
o Outras alterações
 Apendicite aguda: apendicolito ou fecalito (5% a 10% dos casos); alça sentinela em
quadrante inferior direito, apagamento do músculo psoas à direita
 Íleo biliar e colangite enfisematosa: aerobilia ou pneumobilia
 Sinal de amputação de cólon (cut-off): consiste na dilatação do cólon transverso até a
flexura esplênica, sugestivo de pancreatite aguda
 Corpos estranhos
 Calcificações na pancreatite crônica
 Cálculos renais: 85% a 90% são radiopacos e visíveis na radiografia simples de abdome
 Cálculos biliares: 10% são radiopacos. Inclusive, na obstrução intestinal por íleo biliar, pode
ser visto o cálculo no quadrante inferior direito, associado a um padrão radiológico de
obstrução intestinal e aerobilia (tríade de Rigler)
o No exame enema
 Maça mordida → neoplasia colorretal
 Bico de pássaro → volvo

Tipos de abdome agudo

 Abdome agudo não cirúrgico
o Cardíaca: IAM, pericardite aguda
o Pulmonares: pneumonia, infarto pulmonar
o Gastrointestinais: pancreatite aguda, gastroenterite, hepatite aguda
o Endócrinas e metabólicas
 Uremia
 Cetoacidose
 Crise addisoniana
 Porfiria aguda intermitente
 Febre hereditária do Mediterrâneo
o Hematológicas
 Crise falciforme
 Leucemia aguda
 Outras discrasias sanguíneas
o Toxinas e drogas
 Envenenamento por chumbo
 Intoxicação por outros metais pesados
 Crises de abstinências
 Envenenamento por aranha viúva-negra
 Abdome agudo cirúrgico
o Inflamatório (mais frequente)
 Apendicite
 Colecistite
 Colangite
 Diverticulite
 Abscesso hepático
 Abscesso de psoas
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o Obstrutivo
 Bridas
 Neoplasias colorretal
 Volvo de sigmoide e de ceco
 Hérnia encarcerada
 Íleo biliar
 Intussuscepção
 Doença inflamatória intestinal
o Perfurativo
 Úlcera gastrointestinal
 Divertículo perfurado
 Neoplasias perfuradas
 Síndrome de Boerhaave
 Perfuração intestinal por corpo estranho
o Vascular
 Isquemia mesentérica (embolia/trombose)
 Colite isquêmica
 Hérnia estrangulada
 Torção ovariana
 Torção testicular
 Doença de Buerger ou tromboangeite obliterante (TAO)
o Hemorrágico
 Aneurisma de aorta roto
 Gravidez ectópica rota
 Cisto ovariano roto
 Ruptura esplênica
 Pancreatite hemorrágica
o Achados clínicos, radiológicos e laboratoriais que sugerem uma patologia cirúrgica
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Tratamento
 Dor abdominal aguda + sinais de peritonite difusa + instabilidade hemodinâmica = LAPAROTOMIA
EXPLORADORA
o Independentemente da causa do abdome agudo

Abdome Agudo Inflamatório

 Peritonites secundárias a processo infeccioso ou inflamatório

 Dor lenta, insidiosa, progressiva no início
 Intervalo longo entre começo dos sintomas e ida à emergência
 Causas mais comuns: apendicite (principal), colecistite, pancreatite, diverticulite aguda
 Geralmente apresenta febre e leucocitose
 Exame físico
o Sinais de irritação peritoneal, como descompressão brusca dolorosa e defesa muscular involuntária
o Ruídos hidroaéreos diminuídos
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o Pacientes com peritonite tendem a ficar quietos e imóveis

Apendicite aguda
 É a causa mais comum em crianças, adolescentes e adultos jovens (homens jovens principalmente)
 Anatomia: localizado na base do ceco, sua ponta tem variações variáveis (diversidade de achados no exame
físico)
o Retocecal é a posição mais comum, seguida da subcecal
 Fisiopatologia
1. Obstrução do lúmen apendicular por fecalito, tecidos linfoides hiperplásicos, cálculos ou parasitas
2. Aumento da pressão intraluminal, gerando isquemia e desenvolvimento de um processo
inflamatório transluminal
3. Proliferação bacteriana, que se instala pelas paredes apendiculares
 Diagnóstico: é clínico
o Dor abdominal inicialmente periumbilical que migra para FID, acompanhada de anorexia, náuseas e
vômitos, com estado subfebril ou ausência de febre no início
o Dor torna-se mais localizada e surge irritação peritoneal local
 Exame físico
o Ausculta abdominal com ausência ou diminuição dos RHA
o Percussão dolorosa
o Palpação → dor no ponto de McBurney, sinal de Blumberg
o Posição antálgica
o Sinais propedêuticos
 Sinal de Blumberg: descompressão dolorosa do ponto de McBurney → mais sensível para
apendicite
 Sinal de Rovsing: palpação do QIE causa dor no QID
 Sinal de Dunphy: dor a percussão no ponto de McBurney ou dor ao tossir
 Sinal de Lapinsky: dor a compressão do ceco, enquanto o doente eleva o MID estendido
 Sinal do Psoas: dor a extensão da coxa direita sobre o quadril contra a resistência em
decúbito lateral esquerdo
 Sinal do Obturador: dor a rotação interna do quadril flexionado em decúbito dorsal
o Exames laboratoriais
 Inespecíficos
 Leucocitose moderada com neutrofilia
 PCR elevado
 EAS: leucocitúria e hematúria por contiguidade do processo inflamatório ao ureter, e não
por infecção
 Em mulheres, solicitar beta-HCG
o Exames de imagem
 RX
 Dados indiretos: níveis hidroaéreos em FID, apagamento do psoas e gordura pré-
peritoneal, fecalito, alças sentinelas
 USG
 Excelente no diagnóstico e no diagnóstico diferencial
 Apêndice normal: diâmetro < 6mm com parede < 3mm
 Presença de apendicolito/fecalito
 Fluido ou plastão periapendicular (borramento da gordura - alças sentinelas)
 Blumberg ultrassonográfico
 TC - é o padrão ouro
 Sensibilidade 95%
 Especificidade 95%
 Contraste VO e EV, cortes 5mm
 Avalia diâmetro, borramento da gordura periapendicular, apendicolito
 Escala de pontuação para diagnóstico da apendicite - Escore Alvarado
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o Interpretação:
 0-3 pontos: apendicite pouco provável, investigar outras patologias
 ≥ 4: provável apendicite = solicitar exame de imagem se necessário
 ≥ 7: alto risco de apendicite = cirurgia
 Solicitar exame de imagem se necessário (mulheres, idosos, imunocomprometidos,
gestantes)
 Tratamento: apendicectomia
o Incisão de McBurney (clássica)
o Outras: Rockey-Davis, Battle (paramediana), mediana
 Mediana para casos mais complicados
o Videolaparoscopia: recurso diagnóstico e terapêutico
 Indicações: obesos, gestantes, dúvida diagnóstica

Colecistite aguda
 Principal causa é litiásica (90-95%) - sexo feminino
 Clínica
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o Dor em hipocôndrio direito

o Associada a náuseas, vômitos, hiporexia
o Febre não é comum na fase inicial da doença
o Massa palpável eventualmente
o Sinal de Murphy (quase patognomônico) - ponto cístico
 Laboratório
o Leucocitose
o Aumento de bilirrubinas, FA, GGT, TGO, TGP, amilase
 Diagnóstico: clínico + exame físico
o Diagnósticos diferenciais: úlcera gástrica perfurada, diverticulite, doença hepática (abcesso),
pancreatite aguda, calculose renal
 USG é o exame de eleição
o Sensibilidade e especificidade de 95%
o Achados: cálculo impactado no infundíbulo (sombra acústica posterior), Murphy ultrassonográfico,
parede com > 4mm, diâmetro da vesícula > 4cm
 Cintilografia hepatobiliar
o Padrão ouro
o Melhor sensibilidade e especificidade
o Pouco disponível
o Usa contraste HIDA (ácido hidroxi-imnodiacético)
 TC: não mostra o cálculo!!
o Avalia distensão da vesícula, borramento da gordura adjacente, espessamento e realce
 Tratamento
o Internação, ATB, analgesia
o Colecistectomia aberta ou laparoscópica (melhor opção)

Pancreatite aguda
 Causas mais importantes: litíase biliar e alcoolismo
 Pancreatite aguda biliar
o Incidência
 Maior em mulheres brancas com mais de 60 anos e pacientes com cálculos < 5mm ou
microlitíase
o Fisiopatologia
 Impactação transitória de pequenos cálculos na ampola de Vater (encontro dos ductos biliar
e pancreático)
 Obstrução pelo cálculo ou pelo edema da papila duodenal
 Elevação da pressão intraductal
 Processo inflamatório

 Quadro clínico
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o Dor abdominal em faixa e dorso (50%)

o Vômitos incoercíveis (90%)
o Graves: perda volêmica secundária à perda de líquido no espaço retroperitoneal, sinais de Cullen e
Grey-Turner
 Diagnóstico: clínica + laboratoriais + imagem
o Amilase ou lipase séricas aumentadas
o TC com contraste: borramento pancreático, presença de pseudocisto pancreático, borramento
peripancreático, presença de líquidos peripancreáticos
o RM: melhor caracterização dos ductos biliares e pancreáticos e complicações
o USG: detecção da etiologia biliar, o que não é muito útil
 Critérios de avaliação de gravidade
o Critérios de Ranson
 11 parâmetros: 5 na admissão e 6 durante as 48h iniciais
 Presença de 3 ou + critérios positivos nas 48h indica pancreatite aguda grave

o Critérios de Apache II: utilizada nas avaliações diárias

o Critérios de Balthazar
 Avaliação objetiva do grau de comprometimento pancreático expresso na TC

 Tratamento: geralmente clínico

o Leve: fluidoterapia parenteral, oxigenoterapia, jejum oral, analgesia sistêmica
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o Biliar: colecistectomia
o Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE): opção na obstrução das vias biliares e/ou
colangite
o Cirurgia: controversa, pancreatite aguda necro-hemorrágica

Diverticulite aguda
 Inflamação dos divertículos
 Maioria dos divertículos ocorre no cólon sigmoide
 Pedaço de fezes obstrui o divertículo, gerando a inflamação
 Quadro clínico
o Dor em FIE
o Febre persistente
 Exame físico
o Peritonite em QIE
o Fístulas retovesical
 Diagnóstico
o TC é o melhor exame - padrão ouro
 Achados: espessamento localizado na parede intestinal (> 4mm), aumento da densidade das
partes moles na gordura pericólica secundário à inflamação e presença de divertículos
colônicos
o Colonoscopia deve ser evitada no quadro agudo, por risco de perfuração (parede inflamada,
sensível)
 Deve ser realizada 6 semanas após a recuperação para excluir Ca colorretal
 Diagnósticos diferenciais: tumor de cólon, colite pseudomembranosa, apendagite (inflamação do apêndice
epiploico)
 Classificação de Hinckey
o Classifica a diverticulite pela localização dos abcessos e a extensão do processo infeccioso
o Auxilia na escolha da conduta

 Tratamento geralmente clínico com ATB

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Abdome Agudo Perfurativo

 Peritonite secundária a uma perfuração de víscera oca com extravasamento de material para a cavidade
abdominal
 Causa mais comum: úlcera péptica
 Perfurações do delgado são raras e suspeitam por ingestão de corpo estranho
 Perfurações do cólon advém de perfuração por diverticulite ou tumores
 Quadro clínico
o Costuma ser semelhante independente da causa
o Dor súbita e intensa, de início bem delimitado
o Queixa de dor no ombro e pescoço devido gás ou irritação do nervo frênico
 Dor referida no ombro - sinal de Lafond
o Palidez, sudorese
o Pode evoluir para choque séptico
o Defesa abdominal localizada ou generalizada
o Sinal de Joubert: som timpânico à percussão do hipocôndrio direito pela interposição gasosa
 Exames complementares
o TC é o mais sensível
o RX de tórax é o primeiro a ser solicitado - cúpula diafragmática → pneumoperitônio

 Tratamento
o A depender da etiologia
o Úlceras devem ser suturadas
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Abdome Agudo Obstrutivo

Tipos de obstrução
 Alta x Baixa

 Extramural x Intramural x Intraluminal

 Parcial x Completa
 Em alça fechada
 Simples x Complicada
 Funcional x Mecânica

Etiologia
 Mais comum no intestino delgado
 Acomete todas as faixas etárias
 Crianças: hérnias estranguladas, divertículo de Meckel, intussuscepção
 Adultos jovens: hérnias, bridas
 Idosos: volvo, aderências, íleo biliar, hérnias e tumores
 Causas funcionais: sepse, desequilíbrio hidroeletrolítico, opioides, drogas ilícitas
 Histórico de cirurgias → pensar em bridas e aderências (mais comuns em delgado)

Fisiopatologia
1. Obstrução mecânica simples
2. Distensão intestinal proximal com acúmulo de líquido e gás
3. Estenose venosa, menor absorção, sequestros intraluminal, intramural e peritoneal
4. Hiperproliferação bacteriana com produção acentuada de gás e piora da distensão gasosa
5. Aumento da pressão intraluminal, permeabilidade aumentada, absorção de toxinas e translocação
bacteriana, êmese, desidratação
6. Comprometimento rápido da viabilidade da alça → isquemia, perfuração, peritonite bacteriana
7. Choque hipovolêmico/séptico

Quadro clínico
 Parada de eliminação de gases e fezes
 Dor abdominal em cólica, intensidade crescente
 Distensão abdominal
 Vômitos
o Obstrução alta → precoces → restos alimentares, biliosos
o Obstrução baixa → tardios → fecaloides

Exame físico
 Distensão abdominal
 Hipertimpanismo
 Sinal de Kussmaul (visualização dos movimentos peristálticos)
 Ruídos hidroaéreos metálicos (inicial) ou abolidos (tardio)
 Toque retal: fezes endurecidas, fecaloma
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Exames complementares
 RX, USG, TC
 EDA, retossigmoidoscopia, colonoscopia
 Hemograma, ureia, creatinina, eletrólitos, glicemia, amilase, gasometria arterial e venosa
 Exames de imagem
o Intestino delgado
 Válvulas coniventes (empilhamento de moedas) = distensão
 Distribuição central das alças
 Diâmetro até 3cm
o Intestino grosso
 Distribuição periférica das alças
 Diâmetro normal até 5cm
 Ceco: diâmetro normal até 8cm (risco de perfuração se > 10cm)
o Íleo biliar
 Tríade de Rigler - aerobilia, obstrução intestinal, imagem de cálculo na válvula íleo-cecal
o Volvo do sigmoide
 Parece um grão de café
 Retossigmoidectomia
 Sigmoidopexia
 Descompressão com colonoscopia
o Tumor de cólon - enema
 Imagem de "maça mordida"
o Intussuscepção
 Crianças
 Ileocecocólica, íleoileal, colocólica
 USG: casca de cebola
 Alça inviável: enterectomia
o Obstrução intestinal alta
 Distensão gasosa intestinal e níveis hidroaéreos
 Visualização das pregas coniventes, chamada de “empilhamento de moedas”
 Distribuição mais centralizada no abdome
 Pouco ar nos cólons
 Clinicamente, o paciente apresenta vômitos precoces e biliosos
o Obstrução intestinal baixa
 Distensão colônica, com visualização das haustrações colônicas
 Localização mais periférica no abdome
 Ausência de ar na ampola retal
 Válvula ileocecal competente: obstrução em alça fechada e a distensão gasosa limita-se ao
cólon
 Válvula incompetente: distensão de intestino delgado e, provavelmente, o paciente
apresentará vômitos fecaloides tardios
 Volvo de sigmoide: “sinal do grão de café” ou “sinal do U invertido”
 Fecaloma: imagem de “miolo de pão”

Tratamento
 Conduta inicial: jejum, SNG, expansão volêmica, antieméticos, ATB, correção dos distúrbios
hidroeletrolíticos, avaliar UTI
 Definitivo
o Conservador - endoscópico
 Volvo e bridas
o Cirurgia
 Depende da causa e das complicações
 Ausência de resultado ao tratamento clínico
o Cirurgia de emergência
 Colostomia
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 Ressecções com anastomose primária

 Cirurgia de Hartmann - sinais de peritonite

Abdome Agudo Hemorrágico

 Causas mais comuns: gravidez ectópica rota, cisto ovariano, aneurisma de aorta abdominal roto
 Outras causas
o Ruptura de aneurismas de artérias viscerais → aneurisma de artéria esplênica é a mais comum
o Ruptura de tumores → adenoma hepático roto, hemangioma

Sinais e sintomas
 Dor abdominal de início súbito, difusa, leve a alta intensidade
 Alterações hemodinâmicas: taquicardia, queda da PA, palidez, sudorese fria, agitação
 Sinais de irritação peritoneal
 Massas palpáveis pulsáteis
 Sopro na face anterior ou dorso do abdome
 Equimose na parede abdominal
 Sinal de Lafond (dor referida no ombro) - irritação do nervo frênico
 Sinal de Kehr (dor referida na região infra-escapular) - irritação do nervo frênico

Classificação da perda de sangue

Diagnóstico
 USG, TC, RM

Tratamento
 Gravidez ectópica rota
o Tratamento cirúrgico: anexectomia unilateral ou histerectomia total
 Aneurismas rotos
o Via intravascular: próteses, derivações vasculares

Abdome Agudo Vascular

 Redução ou ausência de perfusão tissular intestinal, o que leva a isquemia de alças

 Tipo de abdome agudo mais grave, mais difícil de diagnosticar e maior mortalidade (chegando a 100%)
 A insuficiência vascular intestinal pode ser divida em:
o Isquemia mesentérica aguda
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 Oclusão arterial mesentérica (embolia ou trombose)

 Trombose venosa mesentérica
 Isquemia mesentérica não oclusiva (drogas vasopressoras, digitálicos, ICC, desidratação
grave)
o Isquemia mesentérica crônica
 Alterações intrínsecas: aterosclerose, vasculites, fibrodisplasia
 Alterações extrínsecas: compressões, bridas, neoplasias
 Sinais físicos pouco exuberantes
 Infarto mesentérica superior é a mais comum → embolia, trombose

Diagnóstico
 Dor intensa em epigástrio e mesogástrio
 Náuseas, vômitos, diarreia
 Sangue oculto retal ou gástrico
 Abdome flácido inicialmente
 Peritonite em fases tardias
 Leucocitose > 20.000
 Aumento de CPK em 6h do início do processo
 Acidose metabólica
 Investigar antecedentes de arritmia cardíaca ou insuficiência vascular periférica

Exames complementares
 Arteriografia é o padrão-ouro
 USG com Doppler
 Angiotomografia
 RX: limitada, pode mostrar pneumatose

Tratamento
 Objetivos: restabelecer o fluxo sanguíneo, ressecção de segmentos intestinais invariáveis (> 6-8h)
 Embolia e trombose
o Embolectomia cirúrgica
o Trombólise endovascular
 Sem peritonite
 Sem indicação de laparotomia exploradora
o Cirurgia de by pass - safena
 Isquemia não oclusiva
o Maioria não cirúrgica
o Tratar fator causal
o Hidratação venosa e melhora da bomba cardíaca
o Papaverina
o Sinais de peritonite → laparotomia exploradora
 Revascularização do intestino é indicada até 6-8h do início dos sintomas
 A ressecção de alças inviáveis e a revascularização são importantes para evitar a progressão da necrose
 Nas fase tardias de infarto maciço, a revascularização não é indicada

Trauma Ocular
Introdução
 50% dos traumas oculares acontecem com jovens abaixo de 25 anos
 Nas crianças, mais frequentes entre os meninos e provocados por eles próprios ou na disputa em esportes
 Atendimento inicial: devem ser avaliadas suas condições clínica e paciente politraumatizado, neurológica
 Apenas em um segundo momento deve ser feita avaliação oftalmológica
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 É sempre importante fazer uma anamnese detalhada com o paciente e/ou acompanhante, indagando sobre
o tipo de acidente, o uso de óculos ou lente de contato, o material ou a substância química que atingiu o
olho

Anatomia
 Túnica fibrosa ou externa: formada pela córnea, limbo e esclera
o Córnea
 Estrutura transparente anterior do bulbo
 Rica em colágeno, viscoelástica e bastante resistente
 Tecido avascular
 Inervação ocorre através de fibras do ramo oftálmico do trigêmeo
 Extensa inervação → qualquer lesão corneana tende a causar muita dor
o Limbo
 Zona de transição entre a esclera e a córnea
 Fornece nutrição para a córnea periférica
o Esclera
 Parte branca do olho
 Função de sustentação do globo ocular
 Suprimento nervoso extenso → inflamações geram muita dor

 Túnica vascular ou média ou uveal: formada pela íris, corpo ciliar e coroide
o Íris
 Possui forame central (pupila), que regula a quantidade de luz que entra no olho
 Diâmetro da pupila é determinado pela ação de dois Mm. lisos: m. esfíncter da pupila e m.
dilatador da pupila
 M. esfíncter da pupila → inervado pelo SNAp, através do nervo oculomotor (III par
craniano) → miose
 M. dilatador da pupila → inervado por fibras simpáticas (adrenérgicas), derivadas do
plexo carotídeo interno, que chegam ao músculo pelos nervos ciliares longos →
midríase

o Corpo ciliar
 Participa do processo de acomodação do cristalino
 Contém as fibras do músculo ciliar
 Inervado por fibras parassimpáticas
o Coroide
 Ricamente vascularizada
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 Responsável pelo aporte de oxigênio, nutrição das camadas externas da retina, passagem de vasos
que suprem o segmento anterior, manutenção da pressão intraocular, suporte retiniano e controle
térmico ocular

 Túnica neurossensorial ou interna: formada pela retina

o Retina
 Região que transforma o estímulo luminoso em estímulo nervoso
 Mácula = região central da retina
 Responsável pela visão de alta definição
 Possui uma coloração mais escura (presença de xantofila – pigmento amarelado –
nos axônios dos fotorreceptores) e uma depressão central chamada de fóvea,
composta apenas por cones (bastonetes estão ausentes nessa região)
 Os axônios das células ganglionares da retina se unem para formar o nervo óptico, que
começa na região intraocular, estendendo-se até o lobo occipital do encéfalo

 Anexos oculares: pálpebras, cílios, glândulas lacrimais, vias lacrimais e músculos

o Pálpebras
 Muito vascularizado
 Muitas glândulas
 Músculos
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 Músculo orbicular → fechar pálpebras

 Músculo simpático de Müller → levantar pálpebra superior
 Levantador da pálpebra superior
 Músculos lisos palpebrais superior e inferior
o Via lacrimal

o Músculos extraoculares
 6 músculos em cada olho → 4 mm. retos e 2 mm. oblíquos
 Reto medial: sua contração move o olho nasalmente (adução) → inervado pelo III par
craniano (oculomotor)
 Reto lateral: sua contração move o olho lateralmente (abdução) → inervado pelo VI par
craniano (abducente)
 Reto superior: sua contração promove a elevação do olho → inervado pelo III par craniano
(oculomotor)
 Reto inferior: sua contração promove a depressão do olho → inervado pelo III par craniano
(oculomotor)
 Oblíquo superior: sua contração promove a intorção, ou rotação do olho para dentro →
inervado pelo IV par craniano (troclear)
 Oblíquo inferior: sua contração promove a extorsão, ou rotação do olho para fora →
inervado pelo III par craniano (oculomotor)

 Anatomia orbitária
o 4 paredes: medial, lateral, superior, inferior (assoalho da órbita)
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 Suprimento sanguíneo
o Arterial → ramos da artéria carótida interna → artéria oftálmica
o Drenagem venosa → drena para o seio cavernoso → veia jugular interna

Trauma ocular fechado

 Tipo
A. Contusão
B. Laceração lamelar
C. Corpo estranho superficial
D. Misto
 Zona
A. Externa (conjuntiva bulbar, esclera e córnea)
 Exemplo: abrasões corneanas
B. Segmento anterior (estruturas do segmento anterior, incluindo cápsula posterior do cristalino)
 Hifema
C. Segmento posterior (todas as estruturas posteriores à cápsula posterior do cristalino)

Trauma ocular aberto

 Tipo
A. Ruptura
B. Penetrante
C. Corpo estranho intraocular
D. Perfurante
E. Misto
 Zona
A. Córnea, incluindo o limbo corneoescleral
B. Limbo, corneoescleral até 5mm posterior na esclera
C. Posterior aos 5mm da esclera

Grau de comprometimento da acuidade visual

1. Acuidade visual ≥ 20/40
2. 20/50 a 20/100
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3. 19/100 a 5/200
4. 4/200 a percepção luminosa
5. Sem percepção luminosa

Exames complementares
 RX e TC de órbita
 USG → detecta presença de corpo estranho e hemorragia no olho
 RM → contraindicado se corpo estranho metálico

Queimaduras químicas
 11% a 22% dos traumas oculares
 Maioria das vítimas é de jovens do sexo masculino e observa-se alta incidência de acidentes de trabalho
 Queimaduras com ácidos são mais frequentes
 Queimaduras por substâncias alcalinas (soda cáustica, cimentos, gessos, alvejantes, amônia) tendem a ser
mais graves que as queimaduras por substâncias ácidas (ácido de bateria, limpador de piscinas, vinagre)
o Os álcalis promovem uma saponificação das proteínas oculares com maior penetração do produto,
que estende sua ação destrutiva a outros tecidos
o Nas queimaduras por ácidos, a coagulação das proteínas forma uma barreira de proteção,
dificultando a penetração do agente químico
 Classificação quanto ao comprometimento da córnea e limbo
o Grau I: lesão do epitélio da córnea sem acometer limbo → bom prognóstico
o Grau II: grau I + edema de córnea + acometimento < 1/3 do limbo → bom prognóstico
o Grau II: grau II + acometimento de 1/3 a 1/2 do limbo → prognóstico reservado
o Grau IV: córnea opaca e acometimento > 1/2 do limbo → prognóstico ruim
 Sinais e sintomas
o Queimaduras leves a moderadas
 Dor e vermelhidão ocular variável
 Fotofobia
 Redução da acuidade visual
 Ao exame: conjuntiva bulbar hiperemiada, quemose, lesões epiteliais corneanas, focais ou
difusas e reação da câmara anterior
o Queimaduras graves
 Não há vermelhidão ocular
 Conjuntiva bulbar pode estar branco-acinzentada devido à isquemia perilímbica
 Quemose, erosões epiteliais e opacificação da córnea podem estar presentes
 Tratamento
o Deve seguir 3 etapas:
 Emergencial (lavagem copiosa e remoção de detritos)
 Irrigação abundante e imediata com solução salina ou solução de Ringer Lactato por,
pelo menos, 30min
 O objetivo da irrigação é alcançar o pH neutro
 Pode-se utilizar água potável domiciliar na ausência dessas soluções
 Nunca se utilizar soluções ácidas para neutralizar álcalis ou vice versa, pois
as próprias reações ácido-base podem gerar substratos nocivos
 Caso esteja à disposição do profissional, pode ser instilado anestésico tópico
antes da irrigação
 Everter as pálpebras e remover detritos com swab ou cotonete umedecido
 Inicial (promoção da reepitelização e controle da inflamação) → com oftalmologista
 Leves: ATB oftálmicos tópicos e colírios cicloplégicos para alívio da dor
 Graves: devem ser examinados por um oftalmologista o mais rápido possível, no
máximo em 24h após a exposição
 Tardia (reabilitação visual)
o Dependendo do grau de isquemia do limbo
 Extensão menor que 1/3 do limbo
 ATB, corticoides, cicloplégicos
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 Ocluir olho com pomadas cicatrizantes

 Lentes de contato terapêuticas - reepiteliação
 Maior que 1/3 do limbo
 Cirurgia: transplante de córnea e limbo, reconstrução palpebral
o Queimadura por irradiação (solda elétrica)
 Sintomatologia em 6-12h após o evento
 Fotofobia, dor, lacrimejamento, sensação de corpo estranho
 Oclusão ocular com pomada cicatrizante
o Queimadura elétrica
 Evoluem com catarata em semanas ou anos

Abrasões corneanas
 Defeitos epiteliais superficiais autolimitados que coram com fluoresceína
 Normalmente, o paciente refere histórico de arranhadura, trauma ocular, uso de lente de contato,
queimadura por solda
 Sinais e sintomas
o Dor aguda, fotofobia, sensação de corpo estranho, lacrimejamento, desconforto ao piscar
o Acuidade visual geralmente permanece inalterada
o Ao exame: defeito epitelial que cora com fluoresceína e ausência de opacificação corneana
subjacente
 Também pode estar presente hiperemia conjuntival e edema palpebral
o Durante o exame sob lâmpada de fenda, realizar eversão das pálpebras superiores para afastar
presença de corpo estranho, especialmente na presença de abrasões verticais ou lineares
 Tratamento
o O epitélio corneano tem grande capacidade regenerativa
 Abrasões corneanas não complicadas tendem a resolver se em 24 a 72h
o Uso de pomada ou colírio antibiótico profilático até que o defeito epitelial cicatrize
 Usuários de lente de contato necessitam de antibiótico com cobertura para pseudomonas
(pomada de ciprofloxacino 0,3%, 4x ao dia)
o A dor ocular e a fotofobia podem ser aliviadas pelo uso de colírios cicloplégicos
 Bloqueiam o espasmo do músculo ciliar e esfíncter da íris
o Tampões oculares podem aumentar o risco de infecção e geralmente não são indicados
 Tampões oclusivos são contraindicados em usuários de lente de contato
 Se a abrasão corneana for muito extensa e não tiver relação com uso de lente de contato, o
tampão oclusivo pode ser mantido por 24h

Corpo estranho corneano e conjuntival

 Sinais e sintomas
o Início súbito de sensação de corpo estranho e lacrimejamento
o Pode apresentar fotofobia e blefaroespasmo
o O corpo estranho alojado na córnea sempre deve ser avaliado sob lâmpada de fenda
 Examinar sua profundidade, possíveis locais de entrada (excluir a presença de lacerações
auto seladas), irregularidades pupilares, lacerações da íris e perfurações do cristalino
 Tratamento
o O corpo estranho conjuntival é mais fácil de ser removido que o corneano
o O ideal é aplicar uma gota de anestésico tópico antes → diminuindo a dor e o blefaroespasmo e
possibilitando que o médico consiga fazer a retirada de forma mais tranquila
o Corpos estranhos conjuntivais
 Pode ser tratado pelo médico generalista
 Mais superficiais → removidos com irrigação de soro fisiológico ou cotonete embebido em
anestésico tópico
 Sempre everter as pálpebras e inspecionar os fórnices à procura de corpos estranhos
adicionais
 Pode ser feita na emergência, pelo médico responsável pelo primeiro atendimento,
ainda que esse não seja oftalmologista
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o Corpos estranhos corneanos

 Deve ser avaliado por um oftalmologista
 Sua retirada exige avaliação na lâmpada de fenda e pode ser feita com o bisel de uma agulha
de insulina
 Remover corpo estranho por completo e usar colírio de antibiótico profilático por 3 a 5 dias

Fratura orbitária
 Fraturas do assoalho da órbita (fratura em blow-out) e parede medial são as mais comuns
o Os ossos da parede lateral e do teto são frequentemente capazes de resistir ao trauma
 Fratura tipo blow-out do assoalho da órbita
o Fratura por explosão ou fratura em blow-out é comum em traumas com objetos pequenos, como
uma bola de tênis ou um punho
o Ocorre quando o olho é atingido de tal forma que a força da pancada é recebida pelo globo ocular e
não é bloqueada pelos ossos fortes que rodeiam o olho
o Sinais e sintomas
 Variam de acordo com a gravidade do trauma e o intervalo de tempo entre a lesão e o
exame
 Dor ao tentar movimentar o olho
 Limitação dos movimentos oculares (oftalmoplegia)
 Edema palpebral
 Diplopia binocular → devido ao edema ou encarceramento mecânico dos músculos
 Crepitação (ocorre por enfisema subcutâneo) → fratura do assoalho faz com que o ar
proveniente do nariz ou dos seios da face entre nos tecidos que rodeiam o olho
 Graves: hipoestesia na distribuição do nervo infraorbital (região maxilar e lábio superior
ipsilaterais) e enoftalmo (deslocamento do globo ocular para dentro de sua órbita)
o Excluir uma lesão intraocular e do nervo óptico o mais breve possível em todos os pacientes com
suspeita de fratura orbital
o Em todos os casos suspeitos, deve ser realizada uma TC da órbita e uma porção média da face, que
mostrará quaisquer fraturas, acúmulos de sangue e tecido deslocado ou obstruído
o Tratamento
 Minimizar dor e hemorragias nasais
 Aplicar bolsa de gelo a cada 1 a 2 horas nas primeiras 24 a 48h ajuda a diminuir a dor
e o inchaço
 Manter a cabeça elevada acima do nível do coração para prevenir inchaço posterior
 Uso de analgésicos pode ajudar a controlar a dor
 Antibióticos orais de amplo espectro podem ser usados, caso uma infecção se
desenvolva
 Uso de spray nasal que contraia os vasos sanguíneos (vasoconstritor tópico) durante
2 a 3 dias pode ajudar a minimizar os sangramentos nasais
 Reparo cirúrgico
 Reparo cirúrgico imediato (dentro de 24 a 74h) é indicado quando existir evidência
clínica de encarceramento muscular e bradicardia, bloqueio cardíaco, náusea,
vômito ou síncope não resolvidos com tratamento clínico
 Reparação cirúrgica dos ossos faciais em algumas semanas é indicada se uma fratura
por explosão obstruir os músculos ou tecidos moles da órbita e provocar visão
dupla, ou lesão do nervo, ou afundar o globo ocular

Hifema traumático
 Hifema = acúmulo de sangue na câmara anterior → vasos da íris ou corpo ciliar
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 Principal causa é o trauma

 Maior incidência em jovens do sexo masculino
 Mecanismo
o Compressão anteroposterior do globo e consequente expansão equatorial, o que conduz ao
estiramento e à rotura dos vasos da íris, corpo ciliar ou coroide com consequente hemorragia
o A hemorragia acaba sendo tamponada pelo aumento da pressão intraocular, vasoespasmo e
formação de coágulo de fibrina e plaquetas
 Complicações como ressangramento, aumento da pressão intraocular (glaucoma), atrofia óptica (por
contusão do nervo óptico ou aumento persiste da PIO) e impregnação hemática da córnea podem resultar
em baixa acuidade visual final
 Classificação
o Microscópico
o Grau I: menos de 1/3 da câmara anterior com sangue
o Grau II: 1/3 a 1/2
o Grau III: mais de 1/2
o Grau IV: câmara completamente cheia de sangue (black ball)
 Sinais e sintomas
o Dor e visão borrada
o Pode ser visualizado sangue ou coágulos na câmara anterior, normalmente visíveis mesmo sem
lâmpada de fenda
o Pode ocorrer ressangramento, geralmente entre o 2º e 5º dias pós-trauma, consequente à lise e à
retração do coágulo
o Acuidade visual baixa e pressão intraocular elevada na admissão estão relacionadas à maior chance
de ressangramento
o Principais sequelas: aumento da pressão intraocular e impregnação hemática da córnea
 Tratamento
o Emergência oftalmológica
o Repouso na cama, com a cabeceira elevada a 30°, estimulando o assentamento do sangue no olho
o Aumento da ingesta hídrica
o Proteção com tampão (metal ou plástico transparente) sobre o olho afetado, prevenindo lesões
posteriores
o Cicloplégicos tópicos, com o objetivo de prevenir a formação de sinéquias e aliviar a dor do paciente
o O uso de esteroides tópicos é indicado se houver suspeita de irite traumática
o Hipotensores oculares tópicos podem ser usados em casos de aumento abrupto da pressão
intraocular
o Ácido amniocapróico (antifibrinolítico) para evitar que o coágulo que está tampando o vaso se
desfaça
 Até 30% dos pacientes com hifema → ressangramento do 2° ao 5° dia pós-trauma
o Evitar:
 Acido acetilsalicílico ou AINEs - pois podem predispor ao sangramento
 Colírio miótico e prostaglandinas - sob risco de aumentar a inflamação ocular
 Atividades físicas extenuantes (incluindo levantamento de peso e manobras de Valsalva) por
uma semana após a lesão inicial ou o ressangramento
 As atividades normais podem ser retomadas quando houver resolução do hifema
o Tratamento cirúrgico: lavagem cirúrgica se hifema grau IV ou PIO elevada

Ruptura do globo ocular e Lesão ocular penetrante

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 Quadros graves, representando uma emergência oftalmológica e necessidade de avaliação por um

oftalmologista
 Muito mais comuns em homens do que mulheres, acometendo geralmente um grupo etário mais jovem
 Principais causas são assaltos, acidentes domésticos e ocupacionais e esportes
 A extensão do ferimento é determinada pelo tamanho do objeto, sua velocidade na hora do impacto e sua
composição
 Sinais e sintomas
o Dor, visão diminuída e perda de líquido do olho
 Sinal de Seidel positivo: extravasamento de humor aquoso por perfuração na córnea
 Teste de Seidel: fluoresceína é aplicada no local em que se suspeita haver
vazamento e procura por fluido claro que conflua em direção ao corante laranja
 Usado para detectar perda de humor aquoso, úlceras profundas de córnea e locais
de sutura
o Hipotonia
o Quemose (edema de conjuntiva)
o Corectopia (deslocamento da pupila)
o Câmara anterior rasa ou muito profunda
o Adesão iridocorneal (sinéquia anterior)
o Laceração ou hemorragia subconjuntival
o Alterações na cápsula anterior do cristalino
o Opacidade cristaliniana aguda
o Exteriorização do conteúdo intraocular (hérnia de íris)
o Hemorragia subconjuntival grave
 Tratamento
o Uma vez diagnosticada a ruptura do globo, exames adicionais devem ser postergados até o
momento do reparo cirúrgico
o Medidas após o diagnóstico
 Lente de contato terapêutica, hipotensores, cola selante específica (se não resolver em 3
dias)
 Proteger o olho do paciente com um tampão o tempo todo
 Não deve ser aplicado curativo compressivo no olho de forma alguma
 TC de crânio e órbitas para excluir presença de corpo estranho intraocular
 Ser encaminhado o mais rapidamente para o oftalmologista
 O tratamento, clínico ou cirúrgico, deve ser feito exclusivamente pelo
oftalmologista, após avaliação cuidadosa na lâmpada de fenda e exames de imagem,
caso seja necessário
 Antibióticos sistêmicos devem ser administrados nas primeiras 6h após a lesão, dado o risco
elevado de infecção em lesões penetrantes
 Administração de medicação antiemética para náuseas e vômitos deve ser considerada, a
fim de prevenir manobra de Valsalva e possível expulsão de conteúdos intraoculares
 Medicação analgésica também deve ser considerada
 Programar que o reparo cirúrgico seja feito o mais breve possível
o Laceração córneo-escleral
 1° tempo → restaurar integridade ocular através de sutura da lesão
2° tempo → tentar restaurar visão - com transplante óptico de córnea
o Laceração na zona 3
 Suturar somente a região mais anterior do ferimento
 Evitar sutura posterior → risco de suturar retina
 Laceração muito intensa sem prognóstico visual → indicado enucleação
 Fazer primeiro sutura do globo ocular e deixar a enucleação para segundo momento, após o
paciente acordar e tomar ciência da perda da visão (questões éticas)
 Se houver necessidade de tampão em ferimento perfurante → curativo em câmara úmida
o Sentiu escorrer uma "água quente" após o trauma → provável perfuração ocular
 Deve ser imediatamente encaminhada para o oftalmologista!
 Medidas iniciais:
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 Orientar o jejum (por possível indicação cirúrgica)

 Orientar repouso (qualquer movimento brusco pode piorar o prognóstico em casos de
perfuração)
 Fazer um curativo oclusivo, porém sem comprimir e sem exercer qualquer tipo de pressão
sobre o olho
 Avaliar profilaxia antitetânica

Trauma de cristalino
 Trauma fechado zona 2
 Subluxação - ruptura das fibras da zônula
 Cristalino desloca para câmara anterior do olho → obstrução da via de escoamento do humor aquoso →
glaucoma agudo
 Emergência oftalmológica

Trauma da íris
 Trauma fechado zona 2
 Inflamação da íris (irite) → tratar com cicloplégicos e corticoide
 Iridodiálise é a ruptura da íris → tratar com fechamento cirúrgico da ruptura

Traumas fechados zona 3

 Roturas de coroide
o Lesão traumática na membrana coriocapilar
o Associada frequentemente com contusão de retina
o Prognóstico é variável, dependendo da localização e lesões associadas
o 60% apresentam visão 20/30
 Contusão de retina ou edema de Berlin
o Edema retiniano com surgimento de palidez na retina secundário ao traumatismo contuso
o Lesão segmento externo → recuperação funcional
o Lesão segmento interno → lesão celular irreversível
o Acuidade visual pode ser restabelecida
 Hemorragias retinianas
o Complicação frequente após trauma ocular contuso
o Pode estar associada a outras lesões do segmento posterior
o Diagnóstico auxiliado pela USG
 Coriorretinite esclopetária
o Lesão extensa da retina e coroide, secundária a trauma orbitário por objeto em alta velocidade
o Mecanismo: ondas de choques transmitidas a distância, lesão térmica pelo projétil aquecido
o Extensas áreas de hemorragias envolvendo retina, coroide, vítreo
 Buraco macular traumático
o Ocorre em 6% dos traumas contusos
o Mecanismo: tração vítrea anteroposterior
o Necrose tecidual focal
o Presença de hemorragia sub-retiniana
 Retinopatia de Purtscher
o Vasculite retiniana causada por microembolos
o Angiografia:
 Hemorragia proveniente dos vasos retinianos
 Edema de retina e papila
 Alteração da perfusão capilar
o Não há tratamento efetivo
 Shaken-baby Syndrome
o Lesões oculares em 4 a 6% dos casos
o Hemorragias retinianas mais comuns
o Exsudato algodonosos, edema papilar, ingurgitamento venoso
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o Deve-se atentar para lesões associadas

Trauma Vascular Periférico

Introdução
 Lesões vasculares nos membros geralmente ocorrem nos traumas penetrantes (arma de fogo ou por arma
branca)
o Tendem a produzir lesões focais, com hemorragia evidente
 Traumatismo contuso geralmente causa trombose e sinais de oclusão arterial aguda, com consequente
isquemia do membro
o Lesões contusas são mais complexas, pois geralmente estão associadas às fraturas, lesões
musculares e de nervos
o Costumam afetar não apenas grandes artérias, mas também vasos menores que normalmente
forneceriam circulação colateral, resultando em agravamento da isquemia
 Lesão provocada por projétil de arma de fogo, além da ação contundente, há ainda o efeito da onda de
choque (efeito cavitação) e do calor
 Vasos completamente seccionados → retraem e contraem devido ao espasmo da camada média →
hemorragia cessa
 Vasos parcialmente seccionadas → não conseguem se retrair e trombosar → hemorragias mais intensas

Quadro clínico
 Quando evidente:
o Sangramento ativo através do ferimento penetrante
o Hematoma expansível ou pulsátil
o Isquemia óbvia do membro (palidez, parestesia, paralisia, dor, ausência de pulsos e hipotermia)
 No trauma contuso, a presença de fratura supracondiliana do úmero deve levantar a suspeita de lesão da
artéria braquial
 Na luxação do joelho, há um risco significativo de lesão da artéria poplítea
 Lesões arteriais
o Manifestações: síndromes isquêmica, hemorrágica ou tumoral (falso aneurisma)
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o Síndrome isquêmica
 Secção completa do vaso com retração dos cotos
 Esmagamento
 Estiramento
 Tríade: palidez distal + diminuição da temperatura + ausência de pulso periférico
 Cianose (processo tardio)
 Alterações motoras: comprometimento muscular e dos nervos
o Síndrome hemorrágica
 Mais frequente nas lesões incompletas
 Anemia aguda
 Choque hipovolêmico
 Pulsos periféricos podem estar presentes
o Síndrome tumoral
 Geralmente em lesões arteriais incompletas e puntiformes
 Manifestações tardias: claudicação, entre outros
 Lesões arteriais e venosas
o Aparecimento de fístulas arteriovenosas (FAV)
o Lesões parciais
o Diagnóstico tardio → sopro sistólico e frêmito - horas ou dias após o trauma
o Redução da perfusão distal → síndrome do roubo
o Isquemia crônica → claudicação intermitente
 Lesões venosas
o Menos frequentes
o Diagnóstico no ato operatório
o O ideal é fazer reconstrução para evitar trombose

Exame físico
 Choque hemorrágico com hipotensão arterial, taquicardia, rebaixamento do nível de consciência
 ABCDE do trauma
 Avaliação sensorial e motora completa do membro lesionado e do contralateral
 Palpação dos pulsos distais do membro lesionado e do contralateral
o Identificar assimetria ou ausência de pulsos palpáveis e presença de frêmito
o O ecodoppler pode auxiliar quando os pulsos distais estão diminuídos ou ausentes
 Avaliação do enchimento capilar
 Presença de sopro à ausculta no local da lesão → vaso parcialmente trombosado ou comprimido
 Diferença significativa na pressão sistólica (> 10 mmHg) entre as extremidades → lesão vascular
 Ficar atento para ausculta de sopro e palpação de frêmitos, bem como para hematomas em expansão ou
pulsátil em ferimentos abertos
 Indicativos de lesão arterial: discrepância entre os pulsos, resfriamento, dor, palidez, parestesia, alterações
motoras
o ITB (índice tornozelo-braquial) < 0,9

 A presença de pulsos distais normais não exclui lesão vascular, pois pode haver uma lesão arterial parcial
 A ausência de pulso não necessariamente indica lesão arterial, ela pode ser decorrente do choque
hemorrágico

Tratamento inicial
 Conduta imediata
o Compressão manual externa
o Tamponamento com cateter/balão - folley e fogarty
o Evitar torniquete e pinças hemostáticas
 Reanimação agressiva com soluções apropriadas (cristaloides e/ou sangue)
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 Torniquete manual ou pneumático (TP): estratégia temporária para controlar a hemorragia nas
extremidades
o Usar quando a pressão direta não é bem-sucedida
 Se houver fratura associada, ela deve ser tracionada e realinhada, mantendo o membro imobilizado (??)
 Se a fratura for exposta, deve ser realizado curativo compressivo estéril, realinhamento e imobilização do
membro, diminuindo a hemorragia e aliviando a dor do paciente
 Vacinação antitetânica para ferimentos penetrantes e antibioticoprofilaxia de amplo espectro para os
pacientes com indicação cirúrgica

Tratamento cirúrgico
 A necrose muscular inicia quando há interrupção do fluxo sanguíneo por um período superior a 6 horas
 Idealmente, a lesão deve ser identificada e tratada dentro de 6h para minimizar o dano isquêmico
neuromuscular
o O ideal seria uma revascularização realizada dentro de 1h após a lesão para restabelecer o fluxo
arterial
 Jamais postergar a cirurgia para realizar exames complementares!
o Quanto maior o tempo de isquemia, maior a probabilidade de perda do membro
o Se for necessária, a arteriografia poderá ser realizada no intraoperatório para esclarecer a anatomia
arterial
 Indicação de exploração imediata para lesão vascular - CRITÉRIOS MAIORES
o Sangramento pulsátil
o Hematoma em expansão
o Frêmito palpável ou sopro audível
o Evidência de isquemia da extremidade: palidez, parestesia, paralisia, dor, ausência de pulsos e
poiquilotermia (diminuição da temperatura)
 Considerar diagnóstico por imagem posterior e avaliação para lesão vascular - CRITÉRIOS MENORES
o Histórico de hemorragia moderada
o Fratura, luxação ou ferimento penetrante na proximidade
o Pulsos diminuídos, mas palpáveis
o Déficit de nervo periférico na proximidade de grande vaso
o Lesões em proximidade com extremidade em pacientes com choque hemorrágico inexplicável
(trajeto vascular)
 Pacientes com sinais maiores de lesão vascular devem ser encaminhados diretamente para a exploração
cirúrgica
 Exame inicial indicado para o diagnóstico de uma lesão vascular é a angiotomografia
o Elevada acurácia e alta disponibilidade
 A arteriografia convencional por cateter tem boa sensibilidade e especificidade
o Mas exige cateterização arterial e é um exame mais demorado e nem sempre disponível
o Tem a vantagem de realizar o tratamento endovascular, quando indicado
 O ecodoppler colorido não é utilizado para avaliar lesão vascular aguda, mas é importante tanto no
acompanhamento de lesões tratadas cirurgicamente quanto para as tratadas de modo conservador
 Ferimento com trajeto vascular e paciente estável, assintomático ou sintomas leves → angioTC ou
arteriografia
 Etapas da cirurgia
1. Anticoagulação sistêmica
2. Arteriografia intraoperatória
3. Anticoagulação regional
4. Identificação da lesão
5. Rafia ou anastomose primária, enxerto de veia safena se necessário
 A veia safena é invertida por causa das válvulas venosas, para não obstruírem o fluxo
sanguíneo arterial
 As veias cefálica e safena parva são uma segunda escolha caso não seja possível utilizar a
veia safena interna
6. Fasciotomia profilática
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 Deve ser realizada em todas as extremidades de alto risco, que podem incluir pacientes com
lesão significativa por esmagamento e pacientes com isquemia prolongada antes da
reperfusão (superior a seis horas)
 A falha em realizar a fasciotomia adequada após a revascularização do membro com
isquemia aguda é a causa mais comum de perda de membro evitável
 Pós-operatório
o Avaliação frequente dos sinais vitais, palpação dos pulsos, avaliação com Doppler de onda contínua,
avaliação de tempo de enchimento capilar e de alterações neurológicas da extremidade lesionada
o Geralmente, a falha do reparo vascular por trombose ocorre nas primeiras 48 horas, período em que
a vigilância deve ser rigorosa
o Profilaxia mecânica e farmacológica para tromboembolismo venoso assim que possível
o Anticoagulação sistêmica
o Terapia antiplaquetária
 Após os procedimentos de revascularização, os pacientes com lesões vasculares devem ser
mantidos sob medicação antiplaquetária (por exemplo, aspirina) por 6 a 12 semanas até a
íntima cicatrizar nos locais de anastomoses

Cirurgia de controle de danos

 Duas opções: ligadura do vaso lesionado e os “shunts” intraluminais
 Ligadura vascular
o Reservada para vasos com circulação colateral eficiente
o Artéria femoral superficial e artéria poplítea não podem ser ligadas, pois não há circulação colateral
eficiente que possa suprir sua irrigação
 Shunts intraluminais
o Opção às lesões que não podem ser ligadas
o Tubo estéril de tamanho adequado, colocado em linha reta na artéria ou veia, após controle
proximal e distal do vaso lesionado
 O reparo vascular definitivo será feito após estabilização do paciente, correção da acidose, coagulopatia e
hipotermia (tríade letal), o mais precoce possível, pois pode ocorrer trombose do shunt e isquemia do
membro

Síndrome reperfusão
 Consequência da recirculação do sangue pelo membro isquêmico, fazendo com que os produtos do
metabolismo anaeróbio e da necrose celular, antes restritos ao membro, ganhem a circulação sistêmica
 Quanto maior o tempo de isquemia, maior é o grau de necrose muscular e mais intensa é a síndrome de
reperfusão
 Lesões mais proximais tendem a apresentar maiores repercussões clínicas, pois uma maior massa muscular
sofrerá isquemia
 Clínica: acidose láctica, hipercalemia, mioglobinúria, síndrome compartimental
 Síndrome metabólica mionefrópatica de Haimovici: acidose, hipercalemia e mioglobinúria
o Pacientes com tempo de isquemia prolongada (> 6h) são mais suscetíveis a desenvolver essas 3
alterações
o Metabolismo anaeróbio → ácido láctico
o Necrose muscular → elementos intracelulares dos miócitos (potássio e mioglobina)
 Síndrome compartimental
o Mecanismo
1. Reperfusão do membro isquêmico
2. Liberação de substâncias pró-inflamatórias e vasodilatadoras
3. Aumento do volume muscular por edema, no interior de um compartimento de fáscia
muscular inelástica
4. Elevação crítica da pressão dentro desse compartimento
5. Compressão dos vasos e nervos que passam em seu interior
6. Redução do fluxo sanguíneo com novo comprometimento da perfusão tecidual
o Diagnóstico é clínico
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 A medida da pressão compartimental é apenas uma medida auxiliar no diagnóstico

o Síndrome compartimental aguda
 Resultado da isquemia prolongada ou lesão por esmagamento
 Qualquer grupo muscular pode desenvolver SCA, incluindo mãos e pés
 Mais comum na panturrilha e antebraço
 Pode manifestar-se imediatamente ou em até 12 a 24h após reperfusão
 Clínica: parestesia (primeira alteração), dor que piora à movimentação passiva, edema
tenso, fraqueza
 Ausência de pulsos, palidez, menor temperatura e paralisia são sinais tardios e de
mau prognóstico
 Pressão compartimental normal: 0-9mmHg
 Indicação de fasciotomias: pressão > 25mmHg ou na suspeita de SCA

Complicações do trauma vascular

 O trauma vascular pode produzir lesões subagudas, crônicas ou ocultas
 Mais comuns: fístula arteriovenosa e pseudoaneurisma
 Precoces
o Sangramento
o Trombose
o Infecção
o Gangrena
o Síndrome compartimental
 Tardias
o Pseudoaneurisma
o Fístula arteriovenosa
o Trombose tardia
 Fístula arteriovenosa
o É uma complicação mais tardia e não apresenta manifestação clínica inicial, surgindo dias ou
semanas após a lesão
o Sinais e sintomas: sensibilidade e edema local, frêmito, sopro contínuo, isquemia regional
decorrente do fenômeno de sequestro e insuficiência cardíaca congestiva, caso a fístula aumente
o As fístulas sempre aumentam ao longo do tempo, devendo ser reparadas assim que for feito o
diagnóstico
 Pseudoaneurisma
o Resulta da punção ou laceração de uma artéria com extravasamento de sangue entre suas duas
camadas externas, a túnica média e a túnica adventícia
o O diagnóstico é suspeitado pela evidência de massa (hematoma) dolorosa, sensível e pulsátil
o Na ausculta, em geral, há sopro sibilante audível com estetoscópio
o É necessária a confirmação do diagnóstico com USG Doppler (exame de escolha)
o Podem aumentar e produzir sintomas compressivos locais, erodir estruturas adjacentes ou,
raramente, ser uma fonte de embolia distal
o Pseudoaneurismas pequenos (< 2 cm) resolvem se sem qualquer intervenção e podem ser
observados (controle com ecodoppler)
o Pseudoaneurismas grandes são tratados com técnicas abertas, pois o risco de trombose arterial ou
embolia distal é alto com a intervenção endovascular
 Trombose arterial secundária ao trauma
o Sinais de isquemia: dor, perda funcional, alterações de sensibilidade, ausência de pulso, cianose

Lesões específicas
 Membro superior
o Artérias subclávias
o Artéria braquial
 Membro inferior
o Artéria femoral comum
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o Artéria poplítea
 Alto risco de síndrome compartimental - pode fazer fasciotomia profilática

Trauma Musculoesquelético
Introdução
 Muito frequente
 Raramente causam risco imediato de vida, mas podem gerar sequelas graves
 A presença dessas lesões significa que o paciente foi submetido a forças significativas, podendo apresentar
lesões associadas no tronco
 Fraturas, luxações, lesões musculares, esmagamentos, embolia
o Fraturas pélvicas e de ossos longos → risco de hemorragia abundante
 Embolia gordurosa é uma complicação de fraturas de ossos longos altamente letal
o Lesões por esmagamento → risco de insuficiência renal por deposição de mioglobina
o O edema em compartimentos músculo-faciais podem levar à síndrome compartimental
 No atendimento intra-hospitalar, já chegam imobilizados
 Avaliação
o ABCDE
o Avaliação primária: identificar as lesões que podem colocar a vida em risco
o Avaliação secundária: identificar as lesões que podem colocar o membro em risco
o Reavaliação contínua: revisão sistemática para evitar que quaisquer lesões musculoesqueléticas
passem desapercebidas
 O diagnóstico é essencialmente clínico
o Observar, palpar
o Dor, edema, limitação de movimento
o Avaliar circulação dos membros → tempo de enchimento capilar, cianose, palidez, palpação dos
pulsos periféricos
 RX e TC tem finalidade de auxiliar
o Determinar o tipo de fratura
o Orientar o tratamento ortopédico
o Na maioria dos casos, não é necessário exame do corpo inteiro, pois isso demanda tempo e custo
 Toda fratura sangra → o impacto da hemorragia depende de vários fatores
o Tamanho do osso fraturado
o Fechada ou aberta
o Única ou múltipla
o Uso de anticoagulantes
o Quanto de sangue o paciente suporta perder
 Hemorragia grave
o Fratura de fêmur fechada: média de 1500ml
 Lesões de extremidade potencialmente fatais (ATLS)
o Hemorragia arterial grave
o Fratura bilateral de fêmur
o Síndrome de Crush ou rabdomiólise traumática

Tratamento
 Reconhecer e diagnosticar o trauma
 Imobilização primária → princípios da imobilização
 Tratamento especializado da ortopedia: fixação da fratura, redução da luxação
 Fratura exposta: anestesia, limpeza exaustiva (soro fisiológico), sutura de ferimento, imobilização,
antibioticoprofilaxia, transferência
 Diante de um paciente com lesão extensa de partes moles de membros, a conduta é:
1. Limpeza vigorosa da lesão
2. Desbridamento de todos os tecidos desvitalizados. Remover fragmentos ósseos e outros materiais
estranhos.
3. Antibioticoterapia de amplo espectro (se houver grande contaminação, fratura associada).
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4. Vacinação antitetânica. O risco de tétano aumenta em ferimentos que ocorrem há mais de 6 horas,
apresentam contusões e/ou abrasões, apresentam profundidade superior a 1 cm, produzidos por
projéteis de alta velocidade

Complicações
 Esmagamento ou politraumatismo → rabdomiólise
 Fraturas e luxações
o Embolia aguda
 Embolia gordurosa
 Manifestam clinicamente 24 a 72h após o trauma
 80% são assintomáticas, quando são êmbolos pequenos
 10-20% manifestam sintomas → síndrome da embolia gordurosa (manifestação mais grave)
 Não possui tratamento específico para os êmbolos gordurosos

Rabdomiólise traumática ou Síndrome do esmagamento

 Causada pela lesão muscular extensa + isquemia muscular + morte celular com liberação de mioglobina
 Quadro clínico
o Tríade: fraqueza, urina escura (mioglobinúria), dor muscular
o Outros achados: rigidez, cãibras, mal-estar, febre, taquicardia, náuseas, vômitos, oligúria e dor
abdominal
o Se não for tratado adequadamente, pode evoluir com necrose tubular aguda e IRA por deposição de
mioglobina
 Diagnóstico
o Histórico de trauma muscular + quadro clínico + alterações laboratoriais
o Laboratoriais
 Aumento de CPK ou CK (> 10.000 U/L)
 Mioglobinúria
 A mioglobina tem uma meia-vida muito curta, em torno de 1 a 2 horas, por isso sua
dosagem plasmática não é realizada
 Hipercalemia, acidose metabólica, hiperfosfatemia, hipocalcemia
 Lesão muscular libera os eletrólitos intracelulares (potássio, fósforo, ácido láctico)
 Hipocalcemia → fósforo libera liga-se ao Ca, formando fosfato de cálcio
 Hipercalemia → risco de arritmias cardíacas → níveis normais de K 4-5
 Aumento de TGO, TGP e DHL
 Complicações
o CIVD: por liberação de tromboplastina tecidual e substâncias pró-trombóticas do músculo lesado
o IRA (principal causa de óbito na rabdomiólise)
o Síndrome compartimental: pode ser uma complicação ou causa de rabdomiólise
 Tratamento
o Deve ser agressivo e precoce
 Infusão de fluidos intravenosos
 Controle dos distúrbios eletrolíticos e do equilíbrio ácido-básico
o IRA pode ser evitada com:
 Expansão intravascular com soluções cristaloides
 Alcalinização da urina (com administração do bicarbonato)
 Diurese osmótica, para manter o volume e o fluxo urinário elevados
o Manter um débito urinário 200-300 mL/h até que a mioglobinúria desapareça
o Alcalinização urinária auxilia na solubilidade da mioglobina e do ácido úrico
 O objetivo é que o pH urinário atinja 6,5
o Diuréticos só se houver sinais de hipervolemia
o Hemodiálise para os casos em que há falha na correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-
básicos, como hipercalemia e acidose refratárias, uremia grave ou, então, quando há sinais de
sobrecarga volêmica
 Não faz parte do tratamento inicial
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Trauma Facial
Introdução
 A fratura de face geralmente não é emergência
o É emergência quando for necessário solucionar a fratura para preservar via aérea, controle de
sangramento, preservar visão, prevenção de infecção e por importância estética ao paciente
 No atendimento inicial a vítima de trauma de face, a prioridade absoluta é a permeabilidade das vias aéreas
o Permeabilidade de vias aéreas: sonda de guedel
 Cartilagem tireoidea (superior)
 Ligamento cricotireoideo
 Cartilagem cricoidea (inferior)
 Cricotireoistomia não deve ser permanente pois está logo abaixo das cordas vogais
 Geralmente, espera umas 72h para solucionar a fratura
o Não podendo passar de 7-10 dias, pois vai surgindo fibrose nas áreas lesadas, dificultando a redução
 A principal preocupação com as lesões maxilofaciais é o comprometimento da via aérea, mas a hemorragia
também pode ser significativa
 Fratura cominutiva deve ser tratada como emergência
o Fratura óssea que ocorre na região do nariz, seio frontal ou seio maxilar e que resulta em múltiplos
fragmentos ósseos
 Irrigação da face

 Músculo mais volumoso da língua: músculo longitudinal superior

 Avaliar mímica facial antes da infiltração de anestésico local
 Avaliação da função motora da face - ramos do nervo facial
o Temporal → contrai a testa e eleva a sobrancelha
o Zigomático → olhos abertos e fechados
o Bucal → sorriso
o Mandibular → queda da comissura labial
o Cervical → contrai o músculo platisma
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 As lesões do nervo facial, na porção média da face, anteriores à linha mediopupilar, possuem recuperação
espontânea devido ao caráter plexiforme e profundo dos ramos nessa região
 Nas suturas de face, a retirada de pontos deve ser feita no menor tempo possível
o Em geral, pálpebra em 3-5 dias, face 5-7 dias e couro cabeludo 7-9 dias
 O exame de escolha para avaliação das fraturas de face é a TC, que deve ser realizada apenas após lesões
que colocam a vida em risco terem sido avaliadas
o TC sem o uso de contraste
o As radiografias da face permitem uma avaliação inicial das fraturas
 Apresentam limitações como sobreposição de estruturas anatômicas, limitada visualização
de partes moles e bidimensionalidade
 Remove projétil se tiver solto em cavidades, para não gerar infecções
o Se tiver comprimindo raízes nervosas, é importante remover também
o Se tiver superficial pode remover também
 Pontos importantes
o Fratura nasal
 É a mais comum
 Sintomas: equimose palpebral (após 24h), edema, desvio ou afundamento nasal, crepitação
à palpação, epistaxe
 Outros: diplopia, telecanto, congestão nasal, anosmia, anormalidade visuais, tontura
 Rinorreia → avaliar se corresponde a vazamento de líquor
 Tratamento inicial: elevação da cabeça e gelo local
 Tratamento cirúrgico de urgência
 Fraturas nasais abertas
 Associação com fratura na parte anterior da base de crânio
 Complicações: lesão de vias lacrimais, hematoma de septo (abscessos septais podem
levar à necrose e à erosão do septo por pressão prolongada), fístula liquórica,
sangramento abundante, alteração visual)
o Fratura de zigomático
 Fratura frequente
 Sinais e sintomas
 Hemorragia subconjuntival e equimose periorbital
 Distúrbio da sensação na região do nervo infraorbital
 Degraus palpáveis no sulco súperolateral da órbita, inferior da órbita e vestibular
superior
 Enfisema dentro da órbita ou tecidos moles sobrejacentes da bochecha
 Trismo
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 Má posição do globo e/ou diplopia

o Fratura de mandíbula
 Fratura frequente
o Fratura de frontal
 Menos frequente pois é um osso mais resistente
 Mais graves
 Pois ocorrem em traumas de maior impacto, geralmente com TCE associado