PERMISSÃO DE TRABALHO Form.
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Rev. 00
RESPONSÁVEIS PELA LIBERAÇÃO E APROVAÇÃO
Liberação da atividade/SESMT: Cargo: assinatura: Telefone:
FRANCISCO PEREIRA DA SILVA / RONAIR ALVES DA SILVA TECNICO DE SEGURANÇA DO TRABALHO
Supervisor Operacional: Cargo: assinatura: Telefone:
GILSON MARTINS DE ANDRADE ASSIST. TÉC. I SE
Obra: Local da atividade: Data de elaboração: Data Inicio da atividade: Previsão de termino:
SE SERRA PELADA
DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES
AVALIAÇÃO DA ÁREA DE TRABALHO
Marque: (S) para SIM, (N) para NÃO ou (NA) para Não se Aplica.
O local de trabalho foi inspecionado? S N NA Os EPI´s necessários estão sendo usados para tarefa? S N NA
S N NA Todas as máquinas e ferramentas estão em S N NA
O local de trabalho está corretamente isolado e sinalizado?
perfeitas condições de uso e foram inspecionadas?
N
Os colaboradores são capacitados para as atividades S N NA Serão ultilizados equipamentos elétricos? S N
A
desenvolvidas? (Se sim, anexar Check List).
N
Foi eliminado riscos de interferência na atividade? Foi realizado DDQSMS ? (Diálogo Diário de Qualidade, Segurança, MeioS N
A
S N NA
Ambiente e Saúde)
N
Foi eliminado o risco de vazamento de produtos químicos? S N NA Há Check list's associados p/ atividade? Foram preenchidos? S N
A
(Equipamentos, cabos e cintas)
N
Os colaboradores estão familiarizados com as rotas S N NA A atividade está acompanhada de APR ? S N
A
de fuga, ponto de encontro e canal de emergência? (Análise Preliminar de Riscos)
RISCOS POTENCIAIS
Preencha com "X" a opção associada à atividade
Içamento e Movimentação de Cargas (Queda de materiais,
Prensamento de membros) X Contato com partes móveis (Corte, amputação)
Escavações (desabamento, Cabos elétrico subterraneos) Exposição/manuseio de produtos químicos (liquido, sólido, poeiras, gases e
vapores)
Transportes de cargas perigosas. (Queda / derramamento / Tombamento) Partes aquecidas / Exposição ao calor (solda e corte a quente)
Trabalho próximo a rede elétrica. (Contato c/ partes energizadas) Exposição a ruído
Acumuladores de energia (elétrica, pneumatica, hidraulica). X Materiais/ferramentas perfuro cortantes (cortes e perfurações)
X Queda de mesmo nível (piso escorregadio, layout, disposição de materiais) X Animais peçonhentos (cobras, escorpiões, aranhas)
X Incêndio / explosão (gases, vapores, líquidos combustíveis) Atividades próximo a vias públicas (atropelamento/colisões)
Queda de nível diferente (Abastecimento, manutenções, construção) Rompimento cintas/cabos/conexões/ancoragem
X Prensamento/Esmagamento/Fratura Outros ................................................................................
X Cortes, fraturas, amputações (uso de ferramentas rotativas) Queimaduras, inalação, contato com a pele (Produtos
Quedas, asfixia, aprisionamento, sufocamento ( espaço confinado)
(*) Em
caso de trabalho próximo a rede elétrica enegizada, desenhar um croqui especificando as distâncias seguras da atividade com a rede. Caso não tenha
rede elétrica escrever manualmente a inexistência da mesma.
Maquinas, Equipamentos e ferramentas:
Máquina de Solda Maçarico Furadeira
Esmerilhadeira Plataforma Elevatória (PTA) Guindaste / Caminhão Munck / Guindauto
Empilhadeira Ferramentas manuais (chave de fenda, alicate, tifor, foice, facão, machado, pá, enxada, martelo, marreta, cavadeira etc.)
X Motosserra Policorte / Serra circular Parafusadeira / Lixadeira
Multímetro / Alicate Amperímetro Outros:.......................................................
PERMISSÃO DE TRABALHO Form.:
Rev. 00
MEDIDAS PREVENTIVAS
Preencha "X" a opção associada à atividade
Sinalizadas as árvores que não podem ser suprimidas Avaliação e deslocamento no local da atividade
SUPRESSÃO VEGETAL
Inspeção de máquinas e ferramentas Colaboradores estão cientes da distância segura
Armazenar em local adequado, arejado e sem exposição ao
Seguir as instruções do fabricante para manuseio (FISPQ)
calor.
TRABALHO COM Verificar na embalagem a classificação do produto.
PRODUTOS QUÍMICOS Não manipule o produto sem as proteções necessárias.
Após o uso fechar corretamente a embalagem. Treinamento NR 15 (Anexo 11 / 13 - Produtos Químicos)
Estabilidade da carga / terreno Verificação de capacidade máxima de carga
IÇAMENTO MOVIMENTAÇÃO Verificação de cabos, cordas e dispositivos Plano de Rigging
DE CARGA
Estabilidade do equipamento (patolamento) Outros:
Manter a distância segura de matériais
TRABALHO SOLDA CORTE Há extintor de incêdio proximo ao local
inflamáveis / combustíveis
A QUENTE
Cumprir as medidas previstas na APR? Check List: válvulas/mangueiras/bicos/máquinas/disco
Proibido utilizar celular durante o abastecimento Há extintor de incêdio proximo ao local
ABASTECIMENTO
(COMBUSTÍVEL) Proibido fumar na área, e proibido fontes de ignição? Treinamento da NR 20
(INFLAMÁVEL)
Utilizar os EPI's adequados Verificar a APR da atividade.
Re Treinamento da NR 12. Procedimento de Trabalho p/ ferramentas rotativas
FERRAMENTAS ROTATIVAS ali
za Check List: cabos/botoeira/disco/proteção disco/carcaça Verificação de APR
ra
Isolamento e sinalização / proteção contra risco de queda. Check list máquinas/equipamento/ferramentas
ESCAVAÇÕES af
PERFURAÇÃO eri Retirada e deposição de material conforme NR 18 Verificação de APR
çã
o Realizar PET para liberação do trabalho Check list pré uso de equip./ferramentas/acessórios
ESPAÇO CONFINADO da
PA Treinamento da NR 33 Aptidão: ASO/EXAMES/TREINAMENTO
(pr CONTROLES INDIVIDUAIS
es
PROTEÇÃO PARA
CABEÇA
sã Capacete com jugular Toca árabe
o
art Óculos de segurança Incolor Protetor facial /
PROTEÇÃO PARA
FACE E OLHOS eri
al) Óculos de segurança p/ Maçariqueiro Máscara de solda (radiação ultravioleta)
PROTEÇÃO
AUDITIVA
Protetor tipo plug Protetor tipo concha
PROTEÇÃO Mascara semi-facial descartavel ..................... Mascara facial com filtro quimico
RESPIRATÓRIA
Masara semi-facial com filtro quimico Mascara autonoma
PROTEÇÃO DE Luvas de segurança tipo Látex/vaqueta/isolante Luvas antivibração
EPI´s
MEMBROS
SUPERIORES Creme de proteção tipo ............................................... Avental / Mangote de Raspa
Calçado de segurança com biqueira de composite bota de borracha ou PVC
PROTEÇÃO DE
MEMBROS Calçado de segurança sem biqueira de composite Perneira em raspa
INFERIORES
Perneira Bota c/biqueira de aço e proteção metatarço
Macacão impermeavel em PVC Avental: PVC / Raspa
PROTEÇÃO DO
TRONCO Macacão Tyvek
PROTEÇÃO CONTRA Cinto Segurança Paraquedista / Talabarte duplo Trava queda fixo / retrátil
QUEDA COM
DIFERENÇA DE
NÍVEL Talabarte de posição Linha de vida
Bloqueio de enegias perigosas Tapume/biombo
X Isolamento / Sinalização Conjunto Aterramento temporário/ de trabalho
EQUIPAMENTO DE
EPC
PROTEÇÃO Ventilação diluidora Sistema de resgate (conjunto tripé, sistemas içamento)
COLETIVA
Medidor de nivel de oxigênio Outros:
PERMISSÃO DE TRABALHO Form.:
Rev. 00
PESSOAL ENVOLVIDO NA ATIVIDADE
Ao assinarem este documento de permissão para trabalho, os envolvidos atestam que foram treinados e orientados pessoalmente, realizaram uma inspeção de segurança da
área onde o trabalho será realizado, e que tem a obrigação de cumprir os requisitos propostos neste documento e que o descumprimento poderá acarretar de uma simples
advertência escrita ao desligamento do colaborador.
DATA NOME LEGÍVEL EMPRESA CARGO ASSINATURA
Daniel Marcal Da Silva Moraes ELETRICISTA FC SE
Raimundo Edson Do Nascimento ELETRICISTA FC SE
Jaco dos Santos Tocantins ELETRICISTA FC SE
Paulo Andre Teles Silva ELETRICISTA FC SE
Jose Esmael De Moura Silva ELETRICISTA FC SE
Joilson Araujo Da Silva ELETRICISTA FC SE
Jose Luis Costa Pereira ELETRICISTA FC SE
Marton Cley Pereira Do
ELETRICISTA FC SE
Nascimento
Magno Farias Da Silva ELETRICISTA FC SE
Francisco Miguel Da Silva ELETRICISTA FC SE
Godofredo Barbosa Lima ELETRICISTA FC SE
George Augusto Pinheiro Pereira ELETRICISTA FC SE
Roger Souza Pereira ELETRICISTA FC SE
Jose Marcone Aleixo Pereira ELETRICISTA FC SE
Cicero Fabiano Limeira Leite ELETRICISTA FC SE
Rafael lopes da silva andrade ELETRICISTA FC SE
Douglas Mendes Do Nascimento ELETRICISTA FC SE
Antonio Jose Cruz Rodrigues ELETRICISTA FC SE
Hugo Deleon Pessoa Dos Santos MONTADOR SR SE
Ezequias r. Santos MONTADOR SR SE
Jardeilson Assunção Matos OPERADOR DE MAQ
Rodrigo Silva Carvalho AJUDANTE SE
Lenilson Neres Barroso AJUDANTE SE
Rogerio Vidal Da Luz AJUDANTE SE
Romario Da Cruz Sousa AJUDANTE SE
Wirgo Pimentel Rocha AJUDANTE SE
Charles Silva Conceição AJUDANTE SE
Josias Silva Paixão Junior AJUDANTE SE
Luiz Fernando Vieira Neres AJUDANTE SE
Paulo Junior Souza De Oliveira AJUDANTE SE
