Etapas da Terapia no Trabalho com TOC

Fase inicial: avaliação do paciente, psicoeducação, elaboração da lista

de sintomas e início dos exercícios de EPR (Terapia de Exposição e
Prevenção de Respostas)

Primeira sessão: “Avaliação do Paciente “

Antes do início da TCC, é fundamental:

 A avaliação do paciente para confirmar o diagnóstico de TOC,

 Verificar a presença ou não de co-morbidades, doenças físicas,

 Uso de medicamentos,

 Resposta a tratamentos já realizados

 E outros fatores que eventualmente possam contraindicar tal modalidade de

tratamento.

A resposta à TCC no TOC é excelente quando:

 Os sintomas são leves ou moderados,

 Predominam compulsões,

 O paciente tem bom insight sobre os sintomas,

 Está motivado e adere prontamente aos exercícios.

Julio Rafael
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 Na avaliação do paciente é importante levar em conta a presença de fatores
associados ao não aproveitamento da TCC. Vários estudos têm mostrado que
aproveitam menos os pacientes que apresentam:

 Sintomas de TOC graves; quando predominam obsessões especialmente

quando não acompanhadas de rituais; com sintomas de colecionismo;

 Comorbidades associadas, como depressão ou ansiedade graves psicoses,

transtorno de personalidade esquizotípica, tiques ou Transtorno de Tourette,
transtorno bipolar, abuso de álcool ou drogas, ou que apresentam ideias
supervalorizadas sobre obsessões.

 Intolerância a elevação dos níveis de ansiedade, com pouco insight sobre os

sintomas, pouca motivação para o tratamento e que não aderem às tarefas.

 A adesão às tarefas é talvez o fator mais crítico para a eficácia da terapia de

EPR

 Pacientes com convicção quase delirante ou supervalorizada sobre ideias

obsessivas aderem pouco às tarefas de EPR.

Segunda sessão: “Psicoeducação”

A psicoeducação é um elemento crucial da TCC e é uma estratégia importante para
motivar o paciente e conseguir sua adesão a um tratamento que de início acarretará
aumento da ansiedade.
Algumas questões a serem esclarecidas pelo terapeuta:

 O que é o TOC, o que são obsessões, compulsões e evitações; suas

possíveis causas (o que se conhece e o que não se conhece); curso e prognóstico;
 Os tratamentos disponíveis: vantagens e desvantagens de cada 19
modalidade; as possibilidades de obter uma redução dos sintomas ou até a sua
remissão completa com a terapia;
 O racional da TCC e como ela pode provocar a redução dos sintomas: sua base
no fenômeno da habituação e na correção de crenças distorcidas por técnicas
cognitivas; seus alcances e limites, e as evidências de eficácia (resultados de
pesquisas);

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 Como é a TCC na prática: duração, como são as sessões, os exercícios de
EPR e de correção de pensamentos e crenças disfuncionais, nas sessões e
a domicílio;
 Como são negociadas as tarefas: nada será proposto que o próprio paciente não
acredite ser capaz de realizar.
O terapeuta pode recomendar ainda a leitura de folhetos, livros ou a visita a sites
especializados da Internet.
Avaliar ainda a disponibilidade de tempo para as sessões e para a realização
dos exercícios (em geral, um mínimo de 20 horas é necessário), bem como
condições de arcar com os custos caso o tratamento for pago.

Terceira Sessão: Identificação dos sintomas

Uma vez que o paciente concorde em realizar a TCC, a primeira tarefa é

 O treino na identificação e no reconhecimento dos diferentes sintomas do TOC.

 É fundamental que o paciente saiba identificar o que são obsessões,

compulsões e evitações, bem como os medos e crenças distorcidas ou até errôneas
que os acompanham para, num segundo momento, poder planejar os exercícios da
terapia.

Quarta sessão: Elaboração da lista hierarquizada

 Para elaboração da lista de sintomas podem ser utilizados instrumentos
auxiliares, como a Y-BOCS check-list, ou a Lista de Sintomas (disponíveis no
site www.ufrgs.br/toc).
 É importante que a lista seja o mais detalhada possível, particularmente no que
se refere aos rituais, registrando todos os locais, objetos, situações nos quais o
paciente é atormentado por alguma obsessão e é compelido a realizar algum ritual
ou a adotar algum comportamento evitativo.
 No preenchimento da lista, os sintomas são hierarquizados de acordo com o
grau de ansiedade (0 a 4) que o paciente sente sempre que sua mente é invadida
por alguma obsessão ou que sentiria caso se abstivesse de realizar os rituais que
costuma executar.

Quinta Sessão: Início da terapia de EPR

 Os exercícios de EPR são iniciados pelos sintomas considerados mais fáceis de
serem enfrentados ou que provocam menos ansiedade, deixando-se para mais
adiante os mais difíceis.
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 Os exercícios são sempre decididos de comum acordo com o paciente e devem
apresentar nível de dificuldade perfeitamente suportável para ele.
 É usual que sejam estabelecidas de 4 a 6 ou mais tarefas para casa ao final de
cada sessão.
Ao final da primeira ou da segunda consulta é usual a aplicação da escala Y BOCS
ou OCI-R, e para se ter uma medida da gravidade dos sintomas e servir como
referência para avaliar a redução dos sintomas com a terapia.

Fase intermediária: Introdução das técnicas cognitivas e continuação

dos exercícios de EPR

Sexta Sessão: Introdução das técnicas cognitivas

 Uma vez começados os exercícios de EPR o paciente é familiarizado com o

modelo cognitivo do TOC e as técnicas cognitivas para correção de pensamentos e
crenças disfuncionais.

 Essas técnicas complementam os exercícios de EPR, que são as estratégias

críticas para vencer os sintomas e são mantidas ao longo de todo o tratamento

Modelo Cognitivo de TOC

 A tentativa de utilizar a terapia cognitiva no tratamento dos sintomas

obsessivo compulsivos ocorreu por vários motivos: a insatisfação com a baixa
efetividade da terapia de EPR em razão da pouca adesão e alto índice de
abandonos, a constatação da frequência com que os indivíduos com TOC
apresentavam crenças disfuncionais, a proposição e adaptação de técnicas
cognitivas utilizadas no tratamento de outros transtornos para uso no TOC e a
comprovação de sua eficácia em reduzir os sintomas do transtorno.
 A suposição de que crenças disfuncionais deveriam desempenhar um
importante papel na gênese e na manutenção dos sintomas deu origem à
proposição de um modelo cognitivo para a origem das obsessões.

Técnicas Cognitivas

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 A constatação da alta frequ6encia com que crenças disfuncionais
estavam presentes em indivíduos com TOC levou alguns autores a propor o
uso de técnicas cognitivas, associadas ou não à terapia de EPR, no
tratamento dos sintomas obsessivo-compulsivos
 Ao mesmo tempo alguns ensaios clínicos comprovaram a efetividade da
terapia cognitiva no tratamento dos sintomas do TOC (tanto em pacientes
com predomínio de obsessões, considerados refratários à terapia de EPR
(como em pacientes com obsessões e compulsões Um dos estudos observou
uma eficácia superior da terapia cognitiva comparada à terapia
comportamental, em reduzir os sintomas depressivos em pacientes com TOC
– uma comorbidade relativamente frequente, embora a eficácia em reduzir
os sintomas obsessivo compulsivos fosse semelhante

 Algumas críticas, entretanto, têm sido levantadas questionando até que

ponto tais estudos teriam utilizado exclusivamente técnicas cognitivas e não
técnicas comportamentais de EPR.

 Não está comprovado se o acréscimo de técnicas cognitivas à terapia de

EPR no tratamento de pacientes de TOC aumenta sua eficácia tanto no curto
como no longo prazo. É provável que, para determinados subgrupos de
pacientes, este acréscimo seja particularmente útil.

 Pacientes com predomínio de obsessões, com boa capacidade de

introspecção, e com algum grau de sofisticação psicológica parece que
aproveitam das intervenções cognitivas.

 Acredita-se ainda que o uso de técnicas cognitivas por si só possa reduzir

o nível de ansiedade, melhorar o grau de adesão e no longo prazo, além de
poder proporcionar ganhos adicionais, poderia reduzir a possibilidade de
recaídas.

 Mas são vantagens a serem comprovadas pela pesquisa, que por

enquanto são hipóteses em aberto.

 As desvantagens da terapia cognitiva residem no fato de suas técnicas

serem mais complexas tanto para sua compreensão como para sua
utilização.

 Pacientes com um menor grau de sofisticação psicológica têm menos

chance de utilizá-las.

 Os terapeutas necessitariam de um embasamento maior assim como um

treinamento mais específico para a sua adequada utilização.

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  Embora possa haver alguma disputa entre o modelo comportamental,
que propõe a exposição e prevenção de respostas e o modelo cognitivo, que
propõe a correção das crenças disfuncionais no tratamento dos sintomas
obsessivo compulsivos, a tendência é que os dois modelos sejam vistos
como complementares e que as duas modalidades de intervenção sejam
utilizadas em conjunto.

Sétima Sessão: Continuação dos exercícios de EPR

 A abordagem terapêutica que se inicia como terapia de EPR passa a ser terapia
cognitivo-comportamental (TCC).

 Acredita-se que o paciente terá mais facilidade em realizar os exercícios quando

compreende melhor seus medos, identifica seus pensamentos e crenças erradas e
sabe como corrigi-los.

Fase final: eliminação completa dos sintomas, prevenção de recaídas, alta e

revisões periódicas

Oitava Sessão: Eliminação Completa dos Sintomas

 Assim que os sintomas forem diminuindo, além de continuar com os

exercícios de EPR e com as técnicas cognitivas, o paciente aprenderá algumas
estratégias que o auxiliarão a prevenir recaídas, comuns no TOC.

 As sessões da terapia se tornarão mais espaçadas, e a alta será

combinada quando a lista de sintomas for inteiramente vencida e o paciente
atingir o que se considera remissão completa – o desaparecimento quase total
ou total dos sintomas.

 A meta da terapia é a eliminação completa dos sintomas.

 Um estudo mostrou que a remissão completa dos sintomas ao final do

tratamento é um forte preditor para não recaídas depois do tratamento.

 É usual ainda a combinação de algumas sessões de revisão.

Nona Sessão: Estratégias para prevenção de recaídas

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  Quando a maioria dos sintomas tiver sido eliminada, pode-se propor o
espaçamento das sessões e, posteriormente, a alta.

 Entretanto, como o TOC é um transtorno crônico sujeito a recaídas, ao

final da terapia, é conveniente dedicar algum tempo ao desenvolvimento de
estratégias para preveni-las.

 São comuns os lapsos, ou seja, episódios isolados de realização de rituais

ou evitações, de curta duração e que ocorrem por distração, descuido ou falha
nas estratégias de autocontrole.

 Os lapsos são importantes porque podem ser interpretados como

recaídas ou como fracasso de todo o tratamento, provocando, eventualmente,
descrença quanto à capacidade de um dia poder eliminar por completo os
sintomas – e, em função desta descrença, uma recaída.

 É preciso lembrar o paciente de que pequenos lapsos são comuns,

particularmente na fase de mudança e especialmente quando os rituais
constituíam hábitos.

 Ao final do tratamento, é interessante treiná-lo em estratégias de

prevenção de recaídas, que devem ser revistas e reforçadas em sessões
periódicas de acompanhamento após a alta.
Para a prevenção de recaídas as seguintes estratégias podem ser úteis:

1)Identificar, juntamente com o paciente, as situações internas (psicológicas)

ou externas (ambiente, objetos) de risco (gatilhos) para a realização de rituais ou
para a ocorrência de obsessões ou comportamentos evitativos: a hora de deitar ou
de sair de casa para os verificadores, a chegada em casa para os que têm
obsessões por contaminação.
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2)Preparar com antecedência estratégias de enfrentamento para lidar

adequadamente com as situações de risco (gatilho) e evitar as recaídas:
∙ Vigilância: estar atento para o autocontrole e não executar de forma automática os
rituais a que estava habituado nas situações de risco.
∙ Planejar com antecedência como irá se comportar no enfrentamento das situações
de risco, tendo em vista o que deve fazer em termos de exposição e prevenção da
resposta: por quanto tempo, onde, de que forma (“Vou sentar na cama com a roupa
da rua quando chegar em casa, durante 15 minutos”).
∙ Distração: procurar se entreter, durante situações de risco, com outros pensamentos
ou com atividades práticas, como forma de reduzir a aflição e o impulso a realizar
rituais.
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∙ Conversar consigo mesmo, dar ordens para si mesmo: “Você tem condições de se
controlar!”, “Não vá verificar se a torneira ficou bem fechada!”, etc.
∙ Uso de lembretes: “A aflição não dura para sempre!”, “Isso é o TOC!”, ou “Cuidado
com o TOC!”

Décima Sessão: alta e revisões periódicas

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