ANAMNESE FITOTERAPIA
Nome:_______________________________________ D.Nasc.:____/____/____
Endereço:_________________________________________________________
Fone: ______________________ e-mail:________________________________
Peso:________Kg. Estatura:________m.
Principais Queixas/Sintomas
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Pratica Atividade Física? Sim Não
Qual(is) e a quanto tempo?
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Faz quantas refeições por dia? 1 2 3 4 5 Mais de 5
Faz dieta ou suplementação alimentar? Sim Não
Dorme quantas horas por noite? _____________________________________
É fumante? Sim Não
Quantos cigarros por dia? ___________________________________________
Consome bebida alcoólica? Quais e com qual frequência?
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Tem ou teve recentemente uma ou mais das patologias abaixo:
Problemas cardíacos Problemas pulmonares Tonturas
Hipertensão Bronquite Asma
Colesterol elevado Glicose elevada Diabetes
Convulsões Fratura óssea Cirurgia
Dor de cabeça frequente
Faz Acompanhamento médico: Sim Não
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Se sim, porque e com qual frequência?
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PARA USO DO TERAPEUTA:
Padrão energético inicial: ___________ Padrão energético final:___________
Inicial Final
Coronário _________ ________
Frontal _________ ________
Laríngeo _________ ________
Cardíaco _________ ________
Plexo Solar _________ ________
Esplênico _________ ________
Básico _________ ________
DATA DA PRIMEIRA CONSULTA:
FITO INDICADO:
MODO DE USAR:
TEMPO:
DATA DA SEGUNDA CONSULTA:
FITO INDICADO:
MODO DE USAR:
TEMPO:
DATA DA TERCEIRA CONSULTA:
FITO INDICADO:
MODO DE USAR:
TEMPO:
OBSERVAÇÕES DIVERSAS, ALTERAÇÕES E EVOLUÇÕES AO DECORRER DAS
CONSULTAS:
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