MODELOS DE EVOLUÇÃO
PRÉ-NATAL PRIMEIRA VEZ
PACIENTE IMC: IG:5S3D, COMPARECE A PRIMEIRA CONSULTA PRÉ-NATAL. G1P0A0.
MENARCA AOS 12 ANOS, CICLOS REGULARES DE 28 DIAS, DUM: 05/05/2024.
NENHUMA DOENÇA GINECOLÓGICA PRÉVIA, SEM HISTÓRICO DE CIRURGIAS
GINECOLÓGICAS. NEGA COMORBIDADES, NENHUMA ALERGIA CONHECIDA,
NENHUMA MEDICAÇÃO EM USO. HISTÓRICO FAMILIAR, MÃE E PAI HAS. NÃO FUMA,
NÃO CONSOME ÁLCOOL. ALIMENTAÇÃO BALANCEADA, PRÁTICA DE EXERCÍCIO 3X
POR SEMANA. NEGA QUEIXAS NO MOMENTO.
#CD: PRESCREVO AF 5MG/DIA. SOLICITO EXAMES DO PRIMEIRO TRIMESTRE + TR
PARA SÍFILIS, HIV, HEP B E C (RESULTADO: AMBOS NR). AVALIO CARTÃO VACINAL,
SEM PENDÊNCIAS.
#ORIENTAÇÕES: IMPORTÂNCIA DO PRÉ-NATAL REGULAR, ALIMENTAÇÃO RICA EM
FRUTAS, VERDURAS E PROTEÍNAS, HIDRATAÇÃO, ATIVIDADE FÍSICA LEVE E DE
BAIXO IMPACTO. USO DE REPELENTE. SINAIS DE ALERTA: SANGRAMENTOS, DOR
ABDOMINAL INTENSA, FEBRE.
RETORNO MENSAL.
PRÉ-NATAL SUBSEQUENTE
PACIENTE IMC: IG:15S3D, COMPARECE A CONSULTA PRÉ-NATAL. SEM QUEIXAS NO
MOMENTO. SEM SANGRAMENTOS OU DORES ABDOMINAIS BOA ACEITAÇÃO
ALIMENTAR. GANHO DE PESO: 1,5KG DESDE A ÚLTIMA CONSULTA.
#RESULTADOS DE EXAMES ANTERIORES:
HEMOGRAMA:
TIPAGEM SANGUÍNEA:
GLICEMIA DE JEJUM:
SOROLOGIAS:
EAS:
UROCULTURA:
#AO EXAME:
AU: 14CM APRESENTAÇÃO FETAL: BCF:140BPM EDEMA: -/4+
#CD: PRESCREVO AF 5MG/DIA. SOLICITO EXAMES DO PRIMEIRO TRIMESTRE + TR
PARA SÍFILIS, HIV, HEP B E C (RESULTADO: AMBOS NR). AVALIO CARTÃO VACINAL,
SEM PENDÊNCIAS.
#ORIENTAÇÕES: IMPORTÂNCIA DO PRÉ-NATAL REGULAR, ALIMENTAÇÃO RICA EM
FRUTAS, VERDURAS E PROTEÍNAS, HIDRATAÇÃO. SINAIS DE ALERTA:
SANGRAMENTOS, DOR ABDOMINAL INTENSA, FEBRE.
RETORNO MENSAL.
COLETA DE EXAME CITOPATOLÓGICO DO COLO UTERINO
PACIENTE COMPARECE A UNIDADE PARA REALIZAÇÃO DE EXAME
CITOPATOLÓGICO DO COLO UTERINO DE ROTINA. G2P1A1. DUM:05/07/2024, CICLOS
REGULARES DE 28 DIAS. USO DE CONTRACEPTIVO ORAL. SEM HISTÓRICO DE HPV
E LESÕES PRÉVIAS NO COLO DO ÚTERO. VIDA SEXUALMENTE ATIVA COM UM
PARCEIRO, SEM HISTÓRIA DE IST’S.
#AO EXAME: MAMAS ÍNTEGRAS, SEM DOR A PALPAÇÃO, SEM NÓDULOS E SEM
SECREÇÃO MAMILAR. VULVA SEM LESÕES APARENTES. COLO UTERINO
VISUALIZADO, SEM LESÕES VISÍVEIS, PRESENÇA DE MUCO CERVICAL CLARO.
#CD: PRESCRIÇÕES, ENCAMINHAMENTOS.
#ORIENTAÇÕES: REFORÇADO A IMPORTÂNCIA DE MANTER CONSULTAS
GINECOLÓGICAS REGULARES E INFORMAR QUALQUER ALTERAÇÃO OU SINTOMA
ANORMAL (sangramento, dor pélvica, secreção vaginal incomum). AGUARDO RETORNO
PARA RESULTADO DO EXAME.
RESULTADO DE EXAME CITOPATOLÓGICO DO COLO UTERINO
PACIENTE COMPARECE A UNIDADE PARA APRESENTAR RESULTADO DE EXAME
CITOPATOLÓGICO DO COLO UTERINO. SEM QUEIXAS NO MOMENTO.
#RESULTADO: ESFREGAÇO SATISFATÓRIO PARA AVALIAÇÃO. PRESENÇA DE
CÉLULAS ESCAMOSAS. ALTERAÇÕES BENIGNAS: INTENSO PROCESSO
INFLAMATÓRIO. MICROBIOLOGIA: COCOS. NEGATIVO PARA MALIGNIDADE.
#CD: PACIENTE JÁ TRATADA NA OCASIÃO DO EXAME.
PUERICULTURA PRIMEIRA CONSULTA
PRIMEIRA CONSULTA DE PUERICULTURA, 13 DIAS. PARTO CESÁREA, IG: 39S, PESO
AO NASCER: 3.200G, ESTATURA A NASCER: 49CM, APGAR: 8/9. SEM
INTERCORRÊNCIAS COM O BINÔMIO. EM ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO.
TRIAGEM NEONATAL: TESTE DO PEZINHO, ORELHINHA E OLHINHO NORMAIS. PESO
ATUAL: 3.400G, ESTATURA: 50CM, PERÍMETRO CEFÁLICO: 35CM. RN CORADA,
HIDRATADA, SEM LESÕES. FONTANELA BREGMÁTICA E LAMBÓIDE. SEM
ALTERAÇÕES EM GENITÁLIA. REFLEXOS DE FUGA, MARCHA, MORO, PREENSÃO
PALMAR, BABINSK PRESENTES. VACINAS ADMINISTRADAS.
#CD: PRESCREVO VIT D 200UI 2GTS POR DIA. ENCAMINHO RN PARA PRIMEIRA
AVALIAÇÃO COM PEDIATRA.
#ORIENTAÇÕES: ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO ATÉ O 6° MÊS DE VIDA.
ORIENTO QUANTO A PEGA CORRETA E POSIÇÃO DE AMAMENTAÇÃO. HIGIENE DO
COTO UMBILICAL ATÉ A QUEDA. COLOCAR RN PARA DORMIR EM DECÚBITO
DORSAL, EVITAR USO DE TRAVESSEIROS E BRINQUEDOS NO BERÇO. CALENDÁRIO
VACINAL E PRÓXIMAS VACINAS. PREVENÇÃO DE ACIDENTES.
AGUARDO RETORNO.
PUERICULTURA SUBSEQUENTE
CONSULTA DE ACOMPANHAMENTO DE PUERICULTURA. QUEIXAS. MÃE RELATA QUE
O BEBÊ ESTÁ MAMANDO BEM, GANHO DE PESO ADEQUADO. CONCILIA SONO E
REPOUSO. ELIMINAÇÕES PRESENTES E FISIOLÓGICAS. PESO ATUAL: 5KG,
ESTATURA:58CM, PERÍMETRO CEFÁLICO: 38CM. BEBÊ CORADO, HIDRATADO, SEM
LESÕES. CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO ADEQUADO PARA IDADE. CARTÃO
VACINAL SEM PENDÊNCIAS,
#CD:
#ORIENTAÇÕES: CONTINUAR ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO ATÉ OS 6 MESES
DE VIDA. INCENTIVADO A INTERAÇÃO COM O BEBÊ ATRAVÉS DE CONVERSAS,
MÚSICAS E BRINQUEDOS APROPRIADOS PARA IDADE. REALIZAR EXERCÍCIOS DE
ESTIMULAÇÃO VISUAL E AUDITIVA.PREVENÇÃO DE ACIDENTES.
CONSULTA DE PUERPÉRIO
CONSULTA DE ACOMPANHAMENTO PÓS-PARTO. PARTO CESÁREO SEM
COMPLICAÇÕES. RECUPERAÇÃO CIRÚRGICA ADEQUADA, SÍTIO CIRÚRGICO SEM
SINAIS FLOGÍSTICOS. SANGRAMENTO VAGINAL DIMINUÍDO, DE COR MARROM.
AMAMENTAÇÃO EXCLUSIVA E SEM DIFICULDADES. RELATA CANSAÇO E
DIFICULDADE PARA DORMIR. SEM FEBRE, CALAFRIOS OU SINAIS DE INFECÇÃO.
SEM COMORBIDADES, SEM OUTRAS QUEIXAS. MAMAS ÍNTEGRAS, ABDOME
FLÁCIDO SEM DOR A PALPAÇÃO, INVOLUÇÃO UTERINA ADEQUADA PALPÁVEL
ABAIXO DA CICATRIZ ABDOMINAL.
#CD: CONTINUAR USO DE SF ATÉ TERCEIRO MÊS PÓS-PARTO. USO DE
CONTRACEPTIVOS?
#ORIENTAÇÕES: CONTINUAR ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO. CUIDADO COM
A LIMPEZA DA CICATRIZ DA CESÁREA. REPOUSO ADEQUADO. INCENTIVAR A
INGESTÃO ADEQUADA DE LÍQUIDOS E DIETA BALANCEADA.
