GINECOLOGIA

Incontinência urinária

GINECOLOGIA - ESTUDE COM O ESTRATÉGIA MED

 1. Conceitos

2. Epidemiologia

3. Fatores de risco

4. Anatomia do trato urinário

5. Fisiologia da miccção

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 GINECOLOGIA
1. Conceitos

2. Epidemiologia

3. Fatores de risco

4. Anatomia do trato urinário

5. Fisiologia da miccção

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 1. Incontinência urinária aos esforços (IUE)

2. Incontinência urinária de urgência (IUU)

3. Incontinência urinária mista (IUM)

3. Bexiga hiperativa

4. Hiperatividade do detrusor

5. Incontinência urinária funcional

6. Bexiga neurogênica

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 GINECOLOGIA
1. Conceitos

2. Epidemiologia

3. Fatores de risco

4. Anatomia do trato urinário

5. Fisiologia da miccção

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 Epidemiologia da incontinência urinária
Prevalência: 12-47% no menacme/17-55% no pós-menopausa
Mais de 50% IUE
1/3 IUU
IUM e outras causas são os demais casos

OBS: em mulheres mais velhas, a IUU passa a predominar em relação à IUE por
alterações do envelhecimento.

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2017

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 GINECOLOGIA
1. Conceitos

2. Epidemiologia

3. Fatores de risco

4. Anatomia do trato urinário

5. Fisiologia da miccção

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 Fatores de risco para incontinência urinária
- Idade

- Gestação

- Parto vaginal

- Menopausa

- Histerectomia

- Obesidade

- Pressão abdominal cronicamente aumentada (tosse crônica, constipação, risco

ocupacional)

- Tabagismo

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2019

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 Aumento de contrações
involuntárias do detrusor

Idade Redução da capacidade vesical

hipoestrogenismo

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2015

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 GINECOLOGIA
1. Conceitos

2. Epidemiologia

3. Fatores de risco

4. Anatomia do trato urinário

5. Fisiologia da miccção

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 Órgãos

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  Fatores extrínsecos

- esfíncter uretrovaginal e m. compressor

da uretra.
- ligamentos uretropélvicos e puborretais
- fáscia endopélvica
- m.m levantadores do ânus

 Fatores intrínsecos

- esfíncter externo da uretra

- músculo liso da parede uretral
- coxim vascular da uretra

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2020

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Inervação
Inervação autonômica

 Simpático
- Norepinefrina  receptores alfa e beta
adrenérgicos

 Parassimpático
- Acetilcolina  receptores muscarínicos e
nicotínicos

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Inervação

Inervação somática

 Controle da musculatura estriada

(voluntária)
- esfincter uretral

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2015

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 GINECOLOGIA
1. Conceitos

2. Epidemiologia

3. Fatores de risco

4. Anatomia do trato urinário

5. Fisiologia da miccção

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GINECOLOGIA - ESTUDE COM O ESTRATÉGIA MED
2020

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OBRIGADO
Incontinência urinária – propedêutica

Prof. Carlos Eduardo - Ginecologia

Propedêutica na incontinência
urinária
1.Anamnese

2.Exame físico

3.Exames complementares

Título da Aula - Prof. Carlos Eduardo

1.Anamnese

2.Exame físico

3.Exames complementares

Título da Aula - Prof. Carlos Eduardo

Anamnese
1. Sintomatologia
2. Fatores de risco e comorbidades
3. Uso de medicação

Título da Aula - Prof. Carlos Eduardo

1. Sintomatologia
2. Fatores de risco e comorbidades
3. Uso de medicação

Sintoma IUU IUE

urgência sim não
aumento de sim não
frequência
perda com esforços não sim
volume de perda grande pequeno
urinária em cada
episódio
consegue chegar ao frequentemente não sim
banheiro quando
apresenta urgência
acorda à noite para sim não
urinar
Título da Aula - Prof. Carlos Eduardo
 Termos em incontinência urinária
noctúria ou nictúria levantar uma ou mais vezes à noite
para urinar
enurese perda involuntária de urina
polaciúria aumento da frequência de micções
ao longo do dia (8 vezes ou mais)
sensação de esvaziamento sensação de que ainda restou urina
incompleto após a micção
urgência miccional desejo repentino e iminente em
urinar, que pode resultar ou não em
perda urinaria.
hesitação dificuldade em iniciar a micção após
a ocorrência de desejo
disúria dor ou desconforto ao urinar
hematúria presença de sangue na urina
retenção urinária impossibilidade em urinar mesmo
após esforço miccional

Título da Aula - Prof. Carlos Eduardo

1. Sintomatologia
2. Fatores de risco e comorbidades
3. Uso de medicação

- Antecedentes ginecológicos e obstétricos paridade, cirurgias prévias, menstruação

- Antecedentes pessoais doenças que levem à aumento de pressão abdominal/ diabetes

- Antecedente familiar de IU

- Hábitos e vícios  tabagismo

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1. Sintomatologia
2. Fatores de risco e comorbidades
3. Uso de medicação
Classe Medicamentos Efeito
Agonistas alfa-adrenérgicos descongestionantes nasais retenção urinária
bloquadores alfa- Prazosina, Terazosina, perda involuntária de urina
adrenérgicos Doxazosina (utilizado em casos
de hiperplasia prostática e
cálculos renais)
Anticolinérgicos retenção urinária ou incontinência
funcional
Antidepressivos tricíclicos Amitriptilina, Nortriptilina

Inibidores da ECA Enalapril, Captopril vazamento urinário

Bloqueadores do canal de Nifedipino, Anlodipino retenção urinária e noctúria
cálcio
Diuréticos Hidroclorotiazida e poliúria
Furosemida
Opióides Morfina retenção urinária e/ou incontinência
funcional
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1.Anamnese

2.Exame físico

3.Exames complementares

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Exame físico
 Presença de lesões associadas à perda urinária
 Prolapso de órgãos pélvicos
 Perda urinária à manobra de Valsalva
 Avaliação da força muscular perineal (AFA- Avaliação Funcional do Assoalho Pélvico)
 Avaliação de massas pélvicas

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1.Anamnese

2.Exame físico

3.Exames complementares

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Exames complementares
1. Urina tipo I ou EAS/ Urocultura
2. Diário miccional
3. Teste do absorvente ou “pad test”
4. Teste do cotonete ou “Q-tip test”
5. Estudo urodinâmico
6. Exames de imagem

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Teste do cotonete ou “Q-tip test”

Se ângulo maior do que 30 graus = hipermobilidade do colo vesical

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Estudo Urodinâmico
Indicações:

- Sintomatologia mista
- Programação cirúrgica
- Falha de tratamento conservador
- Incontinência urinária aos esforços

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Estudo Urodinâmico
Etapas do exame:

1. Urofluxometria
2. Cistometria
3. Fluxometria de pressão

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Fluxometria

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Cistometria

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Título da Aula - Prof. Carlos Eduardo
Conclusões da cistometria

- Presença de contrações não inibidas do detrusor = hiperatividade do detrusor

- Avaliação de pressão de perda aos esforços:

< 60 cmH2O: deficiência esfincteriana intrínseca

> 90 cmH2O: hipermobilidade do colo vesical

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Fluxometria de pressão
- Avaliação semelhante à urofluxometria, porém com avaliação das pressões vesical, abdominal e
detrusora

- Permite diferenciar hipoatividade do detrusor de obstruções infra-vesicais

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Exames de Imagem
- São pouco empregados na prática clínica

- Permitem avaliar mobilidade do colo vesical, resíduo miccional e outras

alterações uroginecológicas.

- Ultrassonografia é o exame mais empregado

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Título da Aula - Prof. Carlos Eduardo
OBRIGADO
Prof. Carlos Eduardo - Ginecologia
Incontinência urinária aos esforços

Prof. Carlos Eduardo - Ginecologia

Incontinência urinária aos esforços

1. Definição

2. Fisiopatologia

3. Diagnóstico

4. Tratamento

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1. Definição

2. Fisiopatologia

3. Diagnóstico

4. Tratamento

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Definição

Perda urinária decorrente de algum esforço físico (aumento da pressão

abdominal)

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1. Definição

2. Fisiopatologia

3. Diagnóstico

4. Tratamento

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Fisiopatologia

 Multifatorial

- Perda da sustentação do assoalho pélvico e da uretra

- Redução da concentração de colágeno e de fibras musculares

- Hipoestrogenismo

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1. Deficiência esfincteriana intrínseca

Perda do coxim
vascular

Mecanismos Redução das forças

intrínsecos de dos músculos liso e
estriado da uretra
continência uretral
Perda do efeito selante
da mucosa

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1. Deficiência esfincteriana intrínseca

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1. Estresse anatômico

 Perda do suporte uretral por fatores extrínsecos

- esfíncter uretrovaginal e m. compressor da uretra.

- ligamentos uretropélvicos e puborretais
- fáscia endopélvica
- m.m levantadores do ânus

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1. Definição

2. Fisiopatologia

3. Diagnóstico

4. Tratamento

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 Diagnóstico
- Anamnese + exame físico: perda urinária ao Valsalva

- Estudo urodinâmico (não é obrigatório) classificação de acordo com a pressão de

perda:

< 60 cmH2O: deficiência esfincteriana

intrínseca
> 90 cmH2O: hipermobilidade do colo vesical

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1. Definição

2. Fisiopatologia

3. Diagnóstico

4. Tratamento

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 Tratamento

1. Clínico
2. Farmacológico
3. Cirúrgico

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1. Clínico

É a primeira linha de tratamento para incontinência

urinária aos esforços

Algumas provas não consideram o tratamento clínico

em pacientes obesas, com aumento crônico de
pressão abdominal ou com deficiência esfincteriana
intrínseca como primeira opção e já partem para
cirurgia.

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 Modalidades terapêuticas

- Mudanças comportamentais
- Exercícios perineais (Kegel)
- Biofeedback
- Eletroestimulação
- Cones vaginais

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2. Farmacológico

É pouco empregado na prática clínica e pouco cobrado nas

provas.

 Estrogênio tópico: aumenta o turgor e a vascularização

uretral

 Duloxetina (ISRN): aumenta o tônus uretral

Os agonistas alfa-adrenérgicos
não são empregados por
aumentarem o risco de AVC
hemorrágico
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3. Cirúrgico

 É a modalidade mais cobrada pelas provas  indicado na

falha de tratamento conservador.

 Diversas técnicas já foram descritas ou empregadas.

 Atualmente as mais eficazes e a primeira linha de

tratamento são os slings.

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Cirurgia de Kelly-Kennedy

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Colpofixação retropúbica

- Era a técnica padrão-ouro

até a chegada dos slings.

- Elevada eficácia  85 a
90% em um ano

- Duas técnicas: Marshall-

Marchetti-Krantz e Burch
(vide imagem ao lado)

- Maior taxa de complicações

colpossuspensão de Burch

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Slings

- Primeira linha de tratamento cirúrgico para IUE

- Elevada eficácia  similar às colpofixações

- Menor taxa de complicações

- Procedimentos mais simples e com recuperação mais

rápida

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Sling pubovaginal

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Sling de uretra média

- São os mais utilizados na correção de IUE

- Uso de faixas sintéticas na região médio-uretral

- Duas abordagens: TVT (alça vaginal livre de tensão)por via

retropúbica e TOT (alça transobturatória)

- Taxa de cura de 90%

- Complicações: retenção urinárias, lesões vesicais e vasculares,

urgência miccional

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Sling retropúbico (TVT)

- Primeira escolha em
mulheres com pressão de
perda abaixo de 60 cmH2O.

- Maior risco de lesão vesical 

necessidade de cistoscopia.

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Sling transobturatório (TOT)

- Menor risco de lesão vesical.

- Principal complicação: lesão feixe

neuro-vascular obturatório.

- Primeira escolha em todos os

demais casos

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 RESUMO DOS TRATAMENTOS CIRÚRICOS PARA
INCONTINÊNCIA URINÁRIA AOS ESFORÇOS
Procedimento Descrição Indicação Comentários
Preenchimento Injeção de agentes Deficiência Usado em casos
uretral de preenchimento na esfinceriana intrínseca refratários.
submucosa uretral
Uretropexia Fixação da fáscia IUE Maior taxa de
retropúbica pubocervicla ao ligamento complicação em relação
de Cooper (Burch) ou à aos slings apesar da
sínfise púbica (MMK) elevada taxa de cura.
Sling pubovaginal Apoio do colo Insucesso de Procedimento mais
vesical por tiras de fáscia procedimentos para complexo que os slings
ligadas à parede IUE de uretra média, porém
abdominal com alta taxa de cura
Sling de uretra Uso de tela sintética IUE Tratamento efetivo
média para apoiar a uretra e com baixas taxas de
média. complicação.

abordagem
Mais
retropúbica
TVT recomendado em
deficiência
esfincteriana intrínseca
TOT

abordagem
transobturatória

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OBRIGADO
Prof. Carlos Eduardo - Ginecologia
Incontinência urinária de urgência

Prof. Carlos Eduardo - Ginecologia

Incontinência urinária de urgência
1. Definições

2. Fisiopatologia

3. Diagnóstico

4. Tratamento

5. Outros tipos de incontinência

6. Síndrome da bexiga dolorosa

Incontinência urinária – Prof. Carlos Eduardo
Incontinência urinária de urgência
1. Definições

2. Fisiopatologia

3. Diagnóstico

4. Tratamento

5. Outros tipos de incontinência

6. Síndrome da bexiga dolorosa

Incontinência urinária – Prof. Carlos Eduardo
Definições

1. Incontinência urinária de urgência (IUU): perda involuntária de urina

acompanhada ou precedida imediatamente por uma sensação de
necessidade iminente de urinar.

2. Bexiga hiperativa: conjunto de sinais e sintomas associados à urgência

miccional, habitualmente acompanhados de aumento da frequência urinária e
de nocturia.

3. Hiperatividade do detrusor: presença de contrações não inibidas do detrusor no

estudo urodinâmico

Incontinência urinária – Prof. Carlos Eduardo

Incontinência urinária de urgência
1. Definições

2. Fisiopatologia

3. Diagnóstico

4. Tratamento

5. Outros tipos de incontinência

6. Síndrome da bexiga dolorosa

Incontinência urinária – Prof. Carlos Eduardo
Fisiopatologia

 A fisiopatologia não é completamente conhecida e por isso pouco cobrada

nas provas de residência

 Existem diversas teorias para explicar sua ocorrência

Incontinência urinária – Prof. Carlos Eduardo

1. Definições

2. Fisiopatologia

3. Diagnóstico

4. Tratamento

5. Outros tipos de incontinência

6. Síndrome da bexiga dolorosa

Incontinência urinária – Prof. Carlos Eduardo
 Diagnóstico

- CLÍNICO: urgência miccional + aumento de frequência + noctúria

- Exames: urina tipo 1 e urocultura para afastar infecção urinária são mandatórios

Incontinência urinária – Prof. Carlos Eduardo

Exame Diagnósticos
diferenciais
Urina tipo 1/Urocultura Infecção urinária
Ultrassonografia Ultrassonografia
Litíase/Tumores/Obstrução infra-
vesical
Cistoscopia Suspeita de corpo estranho/
Síndrome da bexiga dolorosa/
Casos refratários
Estudo urodinâmico Incontinência urinária mista

Incontinência urinária – Prof. Carlos Eduardo

1. Definições

2. Fisiopatologia

3. Diagnóstico

4. Tratamento

5. Outros tipos de incontinência

6. Síndrome da bexiga dolorosa

Incontinência urinária – Prof. Carlos Eduardo
 Tratamento

1. Comportamental
2. Fisioterapia
3. Farmacológico
4. Cirúrgico

Incontinência urinária – Prof. Carlos Eduardo

1. Comportamental

O tratamento conservador (comportamental +

fisioterapia) é a primeira linha de tratamento para IUU

 Medidas
- Adequação de ingesta hídrica
- Mudanças alimentares
- Perda de peso
- Treinamento vesical

Incontinência urinária – Prof. Carlos Eduardo

2. Fisioterapia

- Exercícios perineais  menos eficazes do que na

IUE

- Eletroestimulação  sucesso de 50-90%

Incontinência urinária – Prof. Carlos Eduardo

3. Farmacológico
 Anticolinérgicos: inibem a contração do detrusor

- Baixa eficácia e presença de efeitos colaterais importantes

Efeito colateral Consequência clínica
Dilatação pupilar Fotofobia
Redução da acomodação visual Turvação visual
Boca seca úlceras orais
Redução da secreção nas vias formação de rolhas mucosas
aéreas
Redução da sudorese Hipertermia
Aumento da frequência cardíaca Infarto agudo do miocárdio
Redução da função do detrusor Retenção urinária
Redução da motilidade gastrintestinal Constipação, dispepsia
Alterações de sistema nervoso Déficit de memória e da função
central cognitiva
Incontinência urinária – Prof. Carlos Eduardo
 Contraindicações

-- arritmias cardíacas, glaucoma de ângulo fechado, doenças intestinais obstrutivas e lactação

 Medicamentos

Incontinência urinária – Prof. Carlos Eduardo

 Outras opções

- Agonista beta 3-adrenérgicos

- Imipramina
- Estrogênio
- Toxina botulínica

Incontinência urinária – Prof. Carlos Eduardo

4. Cirúrgico

 Tratamentos de exceção

-- neuromodulação sacral
-- derivações e ampliações vesicais

Incontinência urinária – Prof. Carlos Eduardo

 RESUMO DOS TRATAMENTOS PARA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE
URGÊNCIA
Procedimento Descrição Indicação Comentários
Comportamental Mudanças de hábito e Primeira linha de Taxa de sucesso
treinamentos que visam tratamento para IUU de 80% em curto prazo
reduzir as perdas
Fisioterapia Exercícios perineais e Primeira linha de Sem mecanismo
eletroestimulação tratamento para IUU de ação elucidado
Anticolinérgicos Medicações que Indicado nos casos Apresentam muitos
promovem relaxamento do de falha de tratamento efeitos colaterais e
detrusor e aumentam o conservador contraindicações
tônus vesical
Antidepressivos Efeito alfa-adrenérgico Indicado nos casos
tricícilos e anticolinérgico de IUM

Agonistas beta-3 Medicação mais

adrenérgicos recente com efeito direto
sobre o detrusor e atuam
sobre os nervos
parassimpáticos, reduzindo
a produção de acetilcolina
Estrogênio Efeito positivo sobre IUU e IUE Diminuem o risco
todos os tipos de de infecção urinária na
incontinência urinária pós menopausa

Toxina Botulínica Relaxamento vesical Casos refratários a Efeito por 6 a 12

temporário outras terapias meses

Incontinência urinária – Prof. Carlos Eduardo

1. Definições

2. Fisiopatologia

3. Diagnóstico

4. Tratamento

5. Outros tipos de incontinência

6. Síndrome da bexiga dolorosa

Incontinência urinária – Prof. Carlos Eduardo
 Outros tipos de incontinência

1. Incontinência urinária mista

- sintomas mistos
- diagnóstico por EUD
- tratar primeiro o componente de urgência

2. Incontinência por transbordamento

- secundária a lesões neurológicas

Incontinência urinária – Prof. Carlos Eduardo

1. Definições

2. Fisiopatologia

3. Diagnóstico

4. Tratamento

5. Outros tipos de incontinência

6. Síndrome da bexiga dolorosa

Incontinência urinária – Prof. Carlos Eduardo
 Síndrome da bexiga dolorosa ou cistite intersticial
 Sintomas
- urgência miccional, aumento de frequência urinária e dor pélvica
- “dor que piora com o enchimento da bexiga e melhora com esvaziamento”

 Diagnóstico
- exclusão
- cistoscopia: úlceras de Hunner e glomerulações
- EUD
- Teste de sensibilidade ao potássio

Incontinência urinária – Prof. Carlos Eduardo

Incontinência urinária – Prof. Carlos Eduardo
 Tratamento

- Modificações dietéticas
- Medicações para dor neuropática
- Injeções vesicais heparina, anestésicos.

Incontinência urinária – Prof. Carlos Eduardo

OBRIGADO
Prof. Carlos Eduardo - Ginecologia