LI LI MIN

ALICE SARANTOPOULOS
GABRIELA SPAGNOL
ROBISOM D. CALADO

O QUE É ESSE TAL

DE LEAN
HEALTHCARE?

EDIÇÃO ESPECIAL PARA O SUS -

PROJETO LEAN NAS UPAS 24H

VENDA PROIBIDA
 Gestão em Saúde

O QUE É ESSE TAL DE

LEAN HEALTHCARE?

Li Li Min
Alice Sarantopoulos
Gabriela Spagnol
Robisom D. Calado

Edição especial para o SUS

ADCiência Divulgação Científica

Campinas
2019
 Copyright © 2019 dos editores, 2ª edição revisada e ampliada.

Direitos Reservados. Os direitos de todos os textos e ilustrações contidos neste

livro são reservados aos autores da obra e estão registrados e protegidos pelas leis
do direito autoral, sendo preservada obrigatoriamente sua referência bibliográfica.
Os autores disponibilizaram esta edição para o SUS/Ministério da Saúde do
Brasil.

Editores Responsáveis Revisão Técnica

Li Li Min Adriana Melo Teixeira
Sueli Adestro Olavo de Oliveira Braga Neto

Diagramação e Arte
Alline Camargo

Revisão
Alice Sarantopoulos
Gabriela Spagnol
Robisom D. Calado

Ficha Catalográfica (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

O que é esse tal de Lean Healthcare? Li Li Min ... [et al].

Campinas: ADCiência Divulgação Científica, 2019.

64p.

ISBN: 978-85-7993-215-1. doi.org/10.22409/leanhealthcare

1. Lean Healthcare. 2. Princípios Lean. 3. Ferramentas Lean. 4. Gestão em Saúde. I. Título.

CDD: 610.658

ADCiência Divulgação Científica

Campinas, São Paulo
www.adciencia.com.br
E-mail: [email protected]
 Sumário

Prefácio 7

Parte I – A Jornada Lean 11

Os Desperdícios na Saúde 15

Parte II - Os Princípios Lean 19

Os 5 princípios do Lean de Womack e Jones 20

Definindo o valor 20
Identificando e Mapeando o fluxo de valor 25
Fluxo contínuo 27
Sistema Puxado 31
Perfeição 32

Os 6 princípios do Lean na saúde por Toussaint 35

Parte III - As Principais Ferramentas Lean 39

1. Mapeamento de fluxo de valor 40

2. A ferramenta 5S 41
3. O A3 43
4. Ciclo PDSA 44
 5. Trabalho padronizado 45
6. Gestão Visual 46
7. Poka-Yoke 49
8. Kanban 50
9. Os Eventos Kaizen 53

Parte IV - As barreiras da Implementação de Lean 55

1. Formação e treino deficiente 57

2. Falta de sensibilização 58
3. Pouca disponibilidade de recurso e tempo 58
4. Falta de liderança 58
5. Cultura e resistência à mudança 59

Parte V - Próximos passos 61

 Autores

▪ Li Li Min
Médico, neurocientista, gestor, líder do grupo de pesquisa em
Inovação e Gestão em Saúde (GIGS) da Unicamp, Editor do Journal
of Innovation and Healthcare Management. É Professor Titular da
Unicamp com experiência internacional em Lean Healthcare na
função de professor visitante no Robert Foisie School of Business
at Worcester Polytechnical Institute e no UMass Medical School em
Massachussetts nos EUA.

▪ Alice Sarantopoulos
Consultora em Gestão da Saúde, enfermeira, mestre e doutoranda
em Lean Healthcare, com certificação Black Belt em Lean Six
Sigma. Pesquisadora do Grupo de Inovação e Gestão na Saúde -
CNPq e editora associada do Journal of Innovation and Healthcare
Management. Alice tem experiência internacional em Lean Healthcare
como Aluna Visitante no Robert Foisie School of Business do
Worcester Polytechnical Institute nos EUA (2015). Autora de artigos
científicos de aplicação de Lean na saúde e autora do “Modelo de
melhoria contínua do Arco e Flecha”.
▪ Gabriela Spagnol
Enfermeira, mestre e doutoranda em Ciências Médicas, Black Belt
em Lean Six Sigma, integrante do Grupo de Pesquisa em Inovação
e Gestão em Saúde da UNICAMP. Editora associada do Journal of
Innovation and Healthcare Management. Gabriela tem experiência
internacional em Lean, por meio de Graduação Sanduíche em
Health Services Management na University of East London (2012-
2013), onde também foi Pesquisadora Visitante (2016), e como
Aluna Visitante no Robert Foisie School of Business do Worcester
Polytechnical Institute nos EUA (2015).

▪ Robisom Damasceno Calado

Engenheiro de Produção, mestre e doutor em engenharia pela
UNICAMP. Pós doutorado em Lean Healthcare pela UNESP.
Coordenador do Laboratório de Design Thinking, Gestão e
Engenharia Industrial da UFF. É professor Adjunto na
Universidade Federal Fluminense (UFF) e leciona disciplinas naárea
de Gestão de Operações e Serviços, Lean Six Sigma e Gestão de
Saúde Enxuta, na graduação e pós-graduação. Possui 30 anos de
experiência profissional em grandes grupos, como Bosch e Siemens
e Whirlpool, na área de Engenharia Industrial e coordenação de
Programas Lean Six Sigma. Participou de curso de especialização
em Lean Enterprise pelo Massachusetts Institute of Technology e
certificou-se em Black Belt - Lean Six Sigma, foi também professor
visitante na Universidade de Harvard. Coordena o Projeto Lean em
50 Unidades de Pronto Atendimento – UPAs 24h, um projeto do
Ministério da Saúde do Brasil em parceria com a Universidade
Federal Fluminense.

6
 Prefácio
Da edição especial para o SUS

O Projeto Reestruturação Implementação da Humanização no Fluxo de

Atendimento de pacientes em UPAs 24h nasceu do compromisso que a
Secretaria de Atenção Especializada à Saúde - SAES por meio do
Departamento de Atenção Hospitalar, Domiciliar e de Urgência - DAHU tem
com o aprimoramento do Sistema Único de Saúde, tanto com relação à
redução da superlotação nas urgências e emergências, quanto à melhoria das
condições de funcionamento dos equipamentos médico-assistenciais
disponibilizados à população.

Nosso projeto que teve início em março de 2020 conta com a parceria da
Universidade Federal Fluminense - UFF que, com seu corpo técnico de
especialistas está levando a metodologia Lean em 50 Unidades de Pronto
Atendimento - UPAs 24h nos estados (CE, DF, GO, MA, MT, SC, SP, RJ e
TO), buscando tornar o atendimento mais ágil e qualificado dos serviços de
urgência, melhorando o fluxo do cuidado com o paciente e organizando a rede
de assistência para suporte aos hospitais próximos.

Considero esse livro que todos vocês terão a oportunidade de ler, um

importante norteador para suas futuras ações no ambiente de trabalho. A
leitura é contagiante e tenho certeza que dentro das UPAs todos poderão fazer
ações grandiosas e transformadoras.

Por isso, agradeço aos autores: Li Li Min, Alice Sarantopoulos, Gabriela

Spagnol e Robisom D. Calado (coordenador do projeto) por disponibilizar o
livro ao nosso projeto.

Parabenizo também, cada colaborador das UPAs que diariamente estão

atuando no sistema de saúde e que são essenciais durante todo o tratamento
dos pacientes. Que esse livro possa inspirar novos caminhos.

Adriana Melo Teixeira

Diretora do Departamento de Atenção
Hospitalar, Domiciliar e de Urgência - DAHU

7
 Uma das missões da Universidade Pública é interagir com a sociedade na
forma de diferentes mecanismos de diálogo, coletivamente chamados de
extensão. Nesse contexto, a colaboração dos pesquisadores das Universidades
no aprimoramento dos sistemas públicos de atendimento ao cidadão tem
relevância destacada na área da gestão da saúde, onde a implementação de
novos conceitos e métodos pode resultar em impacto positivo direto e
objetivo com maior eficiência global do sistema e qualificação do atendimento
ao cidadão.

Aqui temos uma obra que nasceu da interação das atividades de pesquisa sob a
coordenação do prof. Robisom Calado na Universidade Federal Fluminense
(UFF) com uma das ações centrais do Ministério da Saúde, um exemplo de
muito sucesso da nossa política de cooperação com a sociedade e com o
planejamento e operação de políticas públicas. Desta maior aproximação
institucional entre a UFF e o Ministério da Saúde foi construído o Projeto
“Reestruturação e Implementação da Humanização no Fluxo de Atendimento
de pacientes em UPAs 24h (Projeto Lean nas UPAs)” que tem como principal
objetivo contribuir para o aperfeiçoamento da gestão do sistema público de
saúde, em especial nas UPAs, através das estratégias para a implementação
de boas práticas do método Lean Healthcare em consonância com a atual
Política Nacional de Humanização (PNH).

Este livro traz com uma linguagem objetiva e de fácil compreensão, os

elementos essenciais para um entendimento do que significa o Lean
Healthcare para o profissional de saúde como uma nova abordagem de gestão.
Os autores empregam uma narrativa didática que se inicia com os princípios
Lean Healthcare, passa pelo processo de aplicação prática das ferramentas e
análise crítica do contexto para o desenvolvimento de suas competências e
habilidades profissionais e alcançando uma perspectiva mais político-
estratégica através da reflexão sobre os desafios que se impõem no cotidiano
hospitalar ou outra unidade da saúde. Portanto, muito mais do que um manual
sobre simplesmente como aplicar o método Lean Healthcare nas UPAs (o que
já seria meritório, diga-se de passagem), o leitor ou a leitora tem em mãos um
livro que irá contribuir com uma reflexão crítica sobre a rotina nos cuidados
aos usuários do SUS.

8
Como médico e gestor experimento ao consenso de que se faz necessário o
investimento na qualificação profissional, incluindo o exercício de boas
práticas para um atendimento eficiente e humanizado. As estratégias de
aplicação de Lean Healthcare são definidas mediante as diferentes situações do
cotidiano de cada unidade de saúde no Brasil e pode ser um poderoso aliado
no processo sempre necessário e sempre urgente de buscarmos a excelência
nas Políticas Públicas em Saúde no nosso país.

Por todos esses elementos, parabenizo os autores por compartilharem seus

conhecimentos e por oferecerem aos leitores a oportunidade de iniciarem a
jornada Lean Healthcare, que tem entre suas diretrizes a implementação de
melhoria contínua nos processos de saúde com foco no atendimento
humanizado. Um ótimo exemplo da UFF viva, atuante e relevante sempre em
favor de todos os brasileiros.

Prof. Dr. Antonio Claudio Lucas da Nóbrega

Reitor da Universidade Federal Fluminense

9
 É um prazer revisitar o nosso livro O que é esse tal de Lean Healthcare? publicado
em 2014. A primeira edição, para a nossa felicidade, esgotou rapidamente e
tivemos procura por várias pessoas de diferentes partes do país, e a cada dia
essa demanda aumenta em número. Isso nos motivou à publicação da segunda
edição. Buscamos manter ao máximo o livro na sua redação original, e esta
razão tem a ver com o mindset da época em que foi escrito, da linguagem e
forma de expressão do pensamento da fase inicial do deslumbramento e das
descobertas sobre o Lean por alguns de nós. Acreditamos que essa
característica é uma qualidade facilitadora na compreensão de pessoas que
estão iniciando a jornada Lean. Acrescentamos coisas novas, mas sem carregar
demais o conteúdo, pois se trata dos primeiros passos nesta aventura.
Deixamos ao final, algumas sugestões de livros, artigos para que você possa
prosseguir em sua melhoria contínua.

Desejamos que sua jornada seja tão emocionante e edificante como a nossa.

Os Autores

10
 Parte I
A Jornada Lean

Permita-me umas palavras sobre a idealização e a redação deste

livro. Sou médico e professor universitário e como alguns, acabei no
decorrer do tempo convidado para exercer uma função administrativa.
Um misto de envaidecimento e boa vontade pode fazer com que você
assuma a função, no entanto, em um dado momento, é inevitável a
percepção de que não dá para fazer administração adequada sem ter
conhecimento de gestão. São muitos os erros e acertos e no fim, você
acaba não sabendo se o que foi feito produziu resultados positivos
ou não. Depois de idas e vindas, um curso de especialização em
gestão hospitalar e uma faculdade de administração deparei-me com

11
uma filosofia de gestão chamada Lean, que está sendo aplicada, em
diversos serviços, inclusive na saúde – Lean Healthcare. Mas o que é
esse tal do Lean Healthcare?
Não,não é programa de emagrecimento (rsrsrs), mas os princípios
poderiam também servir para essa finalidade. Gosto de entender o
princípio Lean como uma jornada em busca da perfeição. O mais
legal é que essa jornada não é solitária, mas sim compartilhada com
outras pessoas. Este livro traz esse espírito na sua preparação e no
seu propósito e queremos você conosco nesta “aventura”. Alice,
Gabriela, Robisom e eu estamos felizes com a sua presença, pois
temos a convicção de que a jornada Lean tem uma missão maior que
é de melhor atender a saúde da população.
De fato, se perguntar às pessoas ao seu redor o que elas acham
que é o mais importante na vida delas, muitas das respostas que você
escutaria seriam relacionadas à “saúde”. Colocado isso, o Brasil
assumiu o compromisso e a responsabilidade na sua constituição de
que a saúde é um direito de todos e um dever do Estado. O Brasil
efetivamente deu o seu passo nessa direção com a criação do SUS
(Sistema Único de Saúde). Atitude nobre, porém, trajada de cinismo
no estado atual e com perspectivas futuras nebulosas. O recorte
situacional mostra um crescente envelhecimento da população com
um estilo de vida nada saudável, em contraponto, há um controle das
endemias, sendo assim, as doenças crônicas não transmissíveis surgem
como um dos novos desafios da medicina para as próximas décadas.
Certamente, os avanços científicos e tecnológicos melhoraram o
arsenal diagnóstico bem como o terapêutico na saúde, entretanto,
isso também trouxe um aumento nos gastos. Os balanços entre os
investimentos governamentais na área da saúde e os crescentes gastos
inerentes a situação vigente, são deficitários. Se mantivemo-nos nessa
mesma trajetória com o mesmo comportamento, fica claro que não
conseguiremos equilibrar essa balança. Como diz a famosa frase:
“fazer as coisas da mesma maneira e esperar por resultados diferentes
é a maior prova de insanidade”. Uma mudança comportamental é
fundamental, porém a contemplação e resignação divinas devem ser
deixadas de lado a fim de se adotar uma postura crítica com uma

12
revisão do sistema sob a ótica de melhores práticas de gestão. Essa
é uma atitude que requer coragem e desprendimento pessoal, é o
olhar no espelho, para dentro e enxergar e, sobretudo reconhecer as
deficiências que a sua instituição apresenta. É um olhar coletivo no
plano de espectador. Atenção! Tão importante quanto reconhecer as
deficiências é reconhecer as eficiências! De fato, para cada deficiência
reconhecida, reconheça duas eficiências e se dê os parabéns, pois este
é o caminho que te levará a melhorar cada vez mais.
Um ponto importante a se considerar, é que sabemos que há
muitas pessoas céticas quanto a história de gestão na saúde. Algumas
declarações que se escutam são: “serve para ferrar o trabalhador”,
“serve para melhorar a saúde só dos que têm dinheiro, o pobre fica
sem assistência”, “só visa lucro”. De uma maneira geral,
infelizmente, a função administrativa na saúde ficou com um mau
cheiro e tem custado a mudar esse viés de interpretação. Esse estigma
só vai começar a ser revertido quando o conhecimento for colocado
em prática e os resultados falarem por si para superar as crenças.
Enquanto a administração da saúde for feita com bom senso e
espírito administrativo caseiro, continuaremos nesta estagnação. Aos
céticos, basta olhar ao seu redor.
A Administração é um ramo de conhecimento das ciências
sociais aplicadas, ou seja, bem novo, se comparado a Medicina que já
tem um corpo de conhecimento bem definido. Entretanto, podemos
ver os efeitos em empresas ou corporações de bens e serviços,
quando bem administrados. Em termos produtivos na indústria,
podemos trazer alguns marcos principais, como: pensamento
científico de Taylor dos tempos e dos processos; do Fordismo, que
traz a produção em série e em escala e por fim, da Toyota com os
seus princípios baseados na filosofia, processos, pessoas/parceria e
solução de problemas na busca da melhoria contínua. A empresa
automobilística Toyota conseguiu desenvolver e aperfeiçoar ao longo
das últimas 5 décadas o Sistema Toyota de Produção. Este processo
singular de trabalhar é centrado na filosofia que ficou conhecida
como mentalidade enxuta ou Lean Thinking, cunhada por Jones e
Womack no livro “A Máquina que mudou o mundo” (1990), um

13
livro descritivo do sucesso por trás da empresa Toyota. Os sucessos
do Lean na produção repetitiva levaram a uma crença popular de
que o Lean só era aplicável na produção. A verdade é que Lean
Thinking tem ido além da “manufatura”, sendo aplicado em diversos
ambientes de trabalho. No Brasil, temos inúmeros casos do uso em
desenvolvimento de produtos, engenharia, gerenciamento da cadeia
de suprimentos, gestão empresarial, serviços e agora, começamos a
observar a aplicação do Lean na gestão em saúde, conhecida com
Lean Healthcare.
A aplicação do Lean na saúde, além de auxiliar na redução dos
desperdícios, entregando ao cliente o que ele precisa, no tempo e
na maneira que deseja, melhora os processos de trabalho e aumenta
a satisfação dos colaboradores. Uma vez que os processos estão
padronizados e organizados, as pessoas sabem o que fazer e
compreendem seu valor nas atividades. As instituições Lean podem
ser consideradas como um laboratório de melhoria contínua, onde as
pessoas são ouvidas e as suas sugestões de melhorias implementadas,
produzindo motivação e trabalho colaborativo.
Portanto, não se engane o Lean teve sua origem na Toyota, mas
seus princípios e ferramentas têm auxiliado muitas instituições de
saúde a transformar seus processos, transformar o mindset de seus
colaboradores e entregar um serviço de saúde de qualidade, com
segurança e satisfação.
Alguém pode se perguntar: e o lucro? Ninguém tem dúvida de
que o lucro é de fato um ponto importante na manutenção do
funcionamento da empresa, porém, no conceito Lean o lucro é uma
consequência do provimento de produtos e serviços de acordo com
as expectativas do usuário. Este ponto, conhecido como valor, é
muito importante e característico da filosofia Lean.

14
Os Desperdícios na Saúde

A definição do valor é ampla, mas pode ser sumarizada em algo

que o usuário quer e está disposto a pagar. O contrário do valor é
o desperdício. A Toyota, por exemplo, conseguiu mapear os 7
desperdícios (muda): Superprodução, Estoque, Movimentação,
Transporte, Superprocessamento, Espera e Defeito. Atualmente,
além destes 7, um oitavo desperdício é identificado: a não utilização
do talento dos funcionários.
Contextualizando, em um hospital de grande porte, no qual sua
farmácia possui medicações quimioterápicas de alto custo (30 mil
reais cada tratamento) para atender a demanda de 10 paciente/ano
(300 mil reais imobilizados). Contudo, na clínica, não tem nenhum
paciente necessitando de tal tratamento. O estoque neste caso passa
a ser um desperdício, porém com uma reengenharia de gestão de
estoques, essas perdas podem ser reduzidas.
Outro exemplo de desperdício na saúde pode ser observado na
sala de curativos, onde se utilizam caixas esterilizadas com
equipamentos cirúrgicos. No sistema empurrado, que será explicado
mais à frente, preparam-se caixas esterilizadas, independente da
necessidade estimada, logo várias caixas são preparadas, que precisam
ser estocadas e que tem prazo de validade. Podemos observar perda
tanto de superprodução, como de estoque, movimentação e
superprocessamento. Enfim, uma perda que acabou se consagrando
como se fosse fenômeno natural de atendimento médico, a espera.
Não é infrequente que para um atendimento de 15 minutos, o paciente
espere cerca de 5 horas ou mais para ser atendido.

15
 Veja se você consegue identificar os 7 desperdícios nestas
ilustrações. Conseguiu?
▪ 1º Espera: O tempo é algo que não temos como estocar, o que
passou não se recupera. Um exemplo recorrente de desperdício de
tempo na saúde são as filas de espera para atendimento.
▪ 2 º Movimento: Quantas vezes não observamos o deslocamento
de pacientes para fazer exames, ou de profissionais da saúde que vão
de um lado para outro. O deslocamento de pacientes para a cirurgia,
seguido de seu cancelamento e retorno ao local inicial, é um exemplo
de puro desperdício.
▪ 3 º Estoque: O estoque de materiais gera uma verba armazenada,
mas sem uso, o que é desperdício. Além disso, os materiais podem ter
sua validade expirada, o que exigirá seu descarte.
▪ 4 º Superprocessamento: Atividades que se repetem e que são feitas

16
a mais sem adicionar valor. Na saúde, o preenchimento de um mesmo
formulário técnico, que não contribui para a qualidade e segurança da
assistência, por vários profissionais pode ser um desperdício.
▪ 5 º Defeito: Erros nas etapas exigem correções e retrabalhos, como
no caso de documentos preenchidos de forma incompleta e incorreta
que fazem o paciente ir e vir ao serviço de saúde.
▪ 6ºTransporte: Movimentação excessiva de materiais ou
equipamentos que deveriam estar no local de seu uso, como
prontuários de pacientes.
▪ 7 º Superprodução: Produzir mais do que o necessário, como excesso
de medicações preparadas, excesso de formulários preenchidos.
E você, consegue identificar no seu setor exemplos desses
desperdícios?
Tendo ilustrado estas perdas, o pensamento enxuto tem como
base tudo aquilo que fazemos para eliminar os desperdícios
gradualmente e melhorar os processos que agregam valor ao que o
cliente quer.
Há tempos buscamos um serviço de saúde que seja eficiente,
eficaz, centrado no paciente, oportuno, seguro e equitativo. Podemos
ver que o pensamento enxuto vai de encontro com valores de saúde,
em particular no que se refere ao foco no cliente. Na gestão de saúde
pública, podemos nos valer destes princípios, sobretudo se não temos
preocupação nenhuma com o “lucro”. Além do mais, a possibilidade
de poder eliminar os desperdícios torna o pensamento enxuto uma
excelente opção para o SUS. Sob uma perspectiva macro, imaginem
a possibilidade de eliminar 30% dos desperdícios. Em termos
numéricos, com uma quantia de 1 milhão de reais, teríamos 300 mil
reais a mais para reinvestirmos na saúde!
Mas como fazer para minimizar esses desperdícios (Muda) de
maneira eficiente? O Sistema Toyota de Produção revolucionou com
a reengenharia dos processos de trabalho.

Querido leitor, convidamos você a fazer uma pausa e observar o seu ambiente
de trabalho, levando em conta o foco no cliente e os desperdícios na saúde. Tente

17
observar seu cliente, sua jornada e aquilo que você entrega para ele (serviço,
produto ou informação). Você poderia estar fazendo diferente? Você achou algum
problema? Sim? Parabéns! O problema na filosofia Lean não tem conotação
pessoal ou de culpabilidade, mas sim de oportunidade para melhorar o processo
de trabalho. Isso é conhecido como KAIZEN.

A oportunidade de melhoria contínua está presente de forma

integral na filosofia Lean. Esta melhoria somente é possível se as
pessoas estiverem comprometidas com a filosofia. Porém, essa
filosofia deve ser cuidadosamente cultuada no ambiente de trabalho
e precisa ficar claro que o problema não é decorrente da falha
humana, mas sim de processos de trabalhos com falhas. Só assim,
as pessoas se sentirão amparadas para olhar o processo de trabalho
e buscar identificar os problemas. Assim, o passo inicial diante de
um problema é entender o que está acontecendo e na sequência
fazer a pergunta do por que isso está acontecendo. Não cabe aqui a
pergunta: Quem? Mas, detectar erros nos processos para propor
soluções. O ditado é: processos certos levam a resultados certos.
É importante salientar que as melhorias só são possíveis se os
processos forem padronizados. Este é um aspeto essencial, pois só
saberemos se há problemas no processo de trabalho se este foi feito
da mesma maneira, caso contrário, as diferenças serão meros acasos.
Aqui voltamos ao círculo do PDCA (Planejar-Fazer-Estudar-Agir).
Definimos um padrão e analisamos seus problemas, abordamos
esses problemas e chegamos a um novo padrão e a espiral segue em
frente. Essa é a essência do Kaizen. Ontem nós éramos piores que
Hoje, mas Amanhã seremos melhores que Hoje.
Parabéns! Você passou por uma visão global dos princípios
Lean. Agora, convidamos você a entrar nessa nova dimensão da
filosofia Lean.
Nos capítulos a seguir abordaremos um pouco mais sobre
princípios Lean e algumas das suas ferramentas.

18
 Parte II
Princípios Lean

19
 Os 5 princípios Lean de
Womack e Jones
▪ 1. Definindo Valor

Neste capítulo, explicaremos um dos principais conceitos do

pensamento Lean: o valor. Esse princípio foi primeiramente definido
por Taiichi Ohno, um dos criadores do Sistema Toyota de Produção.
Suas teorias se aplicam na dinâmica de uma fábrica, onde o valor deve
ser definido pelo consumidor final do produto. Dessa forma, toda a
cadeia da produção deve estar focada em atender as necessidades e
preferências do cliente, designadas como “valor”. É a partir do valor
definido pelo cliente que todos os processos devem ser desenhados,
adaptados e reconstruídos. As redes de comunicação dentro da
20
empresa devem ser flexíveis para reconhecer as preferências do
cliente e, de forma resiliente, adaptar-se perante novas demandas.
Os profissionais da saúde podem reconhecer certa semelhança
deste conceito quando se fala em “o paciente no foco do cuidado”.
Devemos adiantar para você leitor, que é exatamente esse o objetivo
final do conceito de “valor”. Contudo, o caminho deve ser construído
passo a passo, para que essa teoria seja sedimentada e não fique
apenas nos livros. Vamos citar um de nossos exemplos pessoais no
serviço de saúde pública na Europa. Durante a leitura do caso, tente
identificar qual é o valor para o paciente.
“Era um dia nublado e frio de inverno, quando eu acordei com
dor de garganta. Ao olhar no espelho, identifiquei duas placas de pus
onde deveriam estar as amígdalas. O diagnóstico era claro para mim,
estudante de enfermagem. Sabia o que eu precisava e saberia a quem
ligar e onde ir se estivesse no Brasil, mas não estava. Para agravar,
naquele dia, deveria levar minha mãe às 12h ao aeroporto Heathrow,
o tempo estava contado. Perante a insistência de minha mãe, fomos
ao centro de saúde do bairro. Eram 10h30 quando saímos de casa.
Eu caminhava apressada, desviando da neve derretida. Quando abri a
porta do centro de saúde, uma senhora de uniforme verde falou ‘Good
morning, may I help you?’. Disse que procurava assistência e relatei meus
sintomas. Ela fez uma série de perguntas simples: nome, endereço,
histórico pessoal e familiar e preenchi um pequeno cadastro. Eu disse
educadamente que não teria muito tempo e expliquei sobre o voo de
minha mãe para o Brasil. A senhora então, pediu gentilmente para eu
me sentar e saiu por uma porta. Olhei no relógio e eram 10h45. Para
minha surpresa, em pouco tempo, uma senhora de branco chamou-
me pelo nome. ‘Você levará sua mãe ao aeroporto hoje?’ perguntou
a doutora, sorrindo e logo completou ‘Serei breve, então’. Já no
consultório, interrogou como me sentia, quando se originara a queixa
e se eu tinha alergia a algum remédio, especificamente a antibióticos.
Eu neguei. Examinou minha garganta e confirmou o diagnóstico,
amigdalite. Prescreveu um antibiótico e um analgésico, explicou a
posologia e checou se eu compreendera. Agendou nova consulta
eletronicamente, dentro de 7 dias, com a enfermeira. Disse que eu

21
poderia fazer o cadastro completo e com mais calma no dia da nova
consulta e avaliar a recuperação. Entregou-me seu nome e contato,
dizendo para a contatar sempre que necessário. ‘Outra opção’, ela
disse, e entregou-me um papel com o site do NHS e as coordenadas
para agendar consulta pela internet com ela. Recomendou repouso
e me dispensou. Olhei no relógio, eram 11h15. Andamos mais dois
quarteirões, compramos o remédio na farmácia e voltamos para casa
às 11h30. Sim, pensei, hoje minha mãe não perde o voo.”
Nesse simples caso, perguntamos: o que era importante para a
paciente naquele momento? Grosso modo, a paciente buscava o alívio
da dor, a cura e mais, tinha pressa. A funcionária da recepção, ao ter
conhecimento disso, transmitiu ao médico e alterou o procedimento
padrão de cadastro, de modo a atender a necessidade da paciente,
apenas o necessário foi perguntado e explicado. Por fim, ensinou
como acionar a atenção médica por telefone ou pela internet.
Em um hospital de grande porte, encontramos médicos
capazes de solucionar casos clínicos, interpretar resultados e traçar
diagnósticos, também recebemos cuidado de enfermeiras líderes
de equipes, com habilidade e conhecimento. Contudo, em meio às
consagradas práticas e procedimentos, corre-se o risco de perder o
motivo inicial das ações. Em um exemplo tão simples como o
narrado, percebe-se como é possível direcionar o foco no cuidado,
ou seja, de acordo com a necessidade do paciente.
Nesse ponto, podemos definir o que é valor, um conceito
originado na indústria. O valor, se exemplificado em uma empresa,
é definido pelo cliente, não pela companhia. Para ele, a necessidade
gera o valor e cabe às empresas reconhecerem qual é essa
necessidade, procurar satisfazê-la e cobrar por isso um preço
específico. Assim, o valor deve ser definido precisamente da
perspectiva do consumidor final. Em nosso caso no National Health
Service (NHS) da Inglaterra, levou-se em consideração a perspectiva
da paciente. Os funcionários tiveram autonomia para modificar os
procedimentos padrões e responder de forma a colocar o paciente
no foco do cuidado. Em uma empresa, isso seria definido como em
termos de um produto específico, com habilidades específicas,
oferecido a um tempo e preço específicos,
22
exatamente como a paciente do caso, cuja necessidade era de um
remédio definido, em um espaço de tempo determinado.
Por vezes, existem complexas redes de interação no serviço de
saúde que transformam o interesse do paciente em um objetivo final
condicionado por inúmeras variáveis. Um exemplo é a realidade de um
hospital universitário. Nele, funcionários, docentes, pesquisadores e
alunos estabelecem um fluxo de entrada e saída constante no quadro
de pessoal, sendo que, muitas vezes, também variam os serviços
oferecidos e prestados ao paciente, conforme variam os recursos
humanos disponíveis. Como solucionar esse cenário, onde o paciente
enfrenta horas de espera para uma consulta ou atendimento, enquanto
em alguns setores do hospital existe um aluno de enfermagem para
cada paciente? Seria possível equilibrar a demanda do paciente
com as possibilidades de assistência de qualidade de um hospital
universitário? Deve-se ter em mente que um ensino de qualidade
depende de uma assistência em saúde de igual nível. Como definir o
valor central para a instituição?
O Sistema Toyota de Produção afirma que todo pensamento
deve iniciar especificando o valor para o cliente. O pensamento
enxuto em uma instituição inicia-se, então, retirando os desperdícios
de forma que todo trabalho adicione valor e supra as necessidades do
consumidor. Tanto na fabricação de um carro quanto na prestação
de serviços a um paciente, os trabalhadores dependem de processos
complexos para cumprir suas funções e fornecer serviços de valor.
Desperdício – de dinheiro, tempo, suprimento ou bens – reduz
o valor. Acima de tudo, não é uma questão de ser apenas mais
eficiente, o pensamento enxuto foca no valor inerente à prestação de
serviço eficaz. Sendo assim, é mais que um pacote de ferramentas,
pois constitui uma reestruturação da organização do serviço e da
instituição, com foco no paciente.
Desta forma, inserem-se dois conceitos do pensamento enxuto:
Perda (ou desperdício) e Valor, conceito explorado acima, no
exemplo. Perda, na terminologia Lean, refere-se a toda atividade que
não agrega valor ao produto da perspectiva do cliente. Podem ser
considerados como desperdícios os problemas que constantemente

23
interferem no sistema, dificultando ou impedindo que os processos
fluam, sejam executados rapidamente e de maneira correta. Já para
a definição de valor, a filosofia Lean Thinking nos apresenta regras
específicas de caracterização. Cada atividade de um processo deve ser
analisada e só pode ser considerada como valorável se atender aos
três requisitos a seguir:

(1) O cliente deve estar disposto a pagar por esta atividade. No caso
da saúde pública, a atividade atende a sua expectativa do serviço;
(2) A atividade deve transformar o produto/processo de alguma
maneira;
(3) A atividade deve ser feita corretamente na primeira tentativa
(PROTZMAN et al., 2011).

É importante notar também que existe uma diferença entre as

atividades que agregam valor, as que não agregam e aquelas que são
necessárias para o serviço ou produto final. Por exemplo, você vai a
uma padaria e pede meia dúzia de pães. O real valor para você está
no pão, porém, você simplesmente não pode pegar os pães e ir para
casa. Você precisa de uma embalagem, ela é necessária, apesar de não
ser o que você realmente quer. A qualidade da fabricação do pão e o
modo como lhe é oferecido agregam valor, algo que você não esperava.
Por vezes, a padaria opta por fazer grandes estoques de matéria-
prima, o que não é de interesse ao consumidor final, não agrega valor.
Na saúde, essa dinâmica se repete. Por exemplo, se você procurar o
médico com dor nas costas em um pronto socorro, você será
encaminhado, primeiramente, para o preenchimento de formulários.
Após um tempo de espera, será acolhido por uma enfermeira, para
uma avaliação inicial de seus sinais e sintomas. Novo período de
espera e será chamado pelo médico. Este, após o exame clínico,
provavelmente pedirá alguns exames, como um Raio X, dependendo
do histórico da dor. Os exames serão feitos e você passará por uma
nova avaliação do médico. Somente então, o médico prescreverá o
remédio para o alívio da dor. Quando lhe perguntamos, o que
realmente agregou valor nessa visita ao pronto socorro, você pode

24
concluir que foi tomar o medicamento para aliviar a dor nas costas. O
resto foi necessário, mas não agregou valor. Exames ultrassofisticados,
a TV de plasma na sala de espera e remédios de marcas famosas
não agregam valor, são apenas detalhes para embelezar o sistema.
Agregar valor é eliminar continuamente as perdas e, em uma visão
ideal, obter serviços ou produtos por meio de processos compostos
somente por atividades que adicionam valor do ponto de vista do
paciente ou cliente final.

▪ 2. Identificando e mapeando o fluxo de valor

Você já foi atendido em um hospital e se perguntou, por que

tenho de passar em 3 filas diferentes e esperar mais de 5 horas
sendo que poderia ter sido muito mais rápido? Hoje em dia, é muito
comum encontrarmos nas instituições de saúde, fluxos desconexos,
confusos, inflexíveis e de valor inútil para o cliente, no caso, paciente.
Às vezes até pensamos se alguém, alguma vez, parou para olhar e
repensar os fluxos. É neste momento que conseguimos compreender
a importância de se mapear os fluxos de valor utilizando a ferramenta
Value Stream Mapping (VSM) do inglês, Mapeamento do Fluxo de
Valor. Com o uso desta ferramenta, uma foto pode ser tirada de todo
o serviço e assim podemos analisar o fluxo. O objetivo de mapear é
compreender os caminhos percorridos pelo paciente do começo ao
final do processo, identificando o que agrega e não agrega valor para
o paciente. Uma vez compreendido o conceito de valor e perda, o
próximo passo é identificar onde eles ocorrem com maior frequência
em todas as cadeias do processo. O processo se constitui de todas as
etapas, todas as ações que acontecem para criar o valor ao paciente.
No caso do hospital, o caminho percorrido pelo paciente deve
ser analisado, de forma a interrogar onde está o valor e a perda em
cada passo. Para exemplificar, realizamos o mapeamento do fluxo
de valor do ambulatório de Neurologia de um hospital público. Para
mapear, é necessário ir ao genba, ou seja, ir onde o paciente está,
onde o trabalho acontece e acompanhar fisicamente o caminho do

25
paciente e do profissional.
Mapeando o fluxo do ambulatório foi possível perceber que o
paciente enfrenta longas esperas entre diversos atendimentos antes
de receber o que realmente importa para ele. Abaixo, na figura, ilustra-
se o mapa do fluxo do estado atual do ambulatório da Neurologia de
um hospital público.

Fig. 1- Mapa do fluxo de valor do estado atual do Ambulatório de

Neurologia

No mapa apresentado, composto por 5 etapas, o paciente

comparece para consulta médica com agendamento prévio. Os
profissionais envolvidos são: técnico de enfermagem, enfermeiro,
médico residente e docente. Ao mapear, conseguimos perceber que
existem pontos críticos passíveis de melhorias que se referem aos
pontos de espera dos pacientes. Primeiramente, deve-se focar nos
problemas. A busca por soluções é reservada a um segundo momento,
após a análise e reflexão sobre todo o mapa.
Os pontos críticos serão discutidos na sequência. Na primeira
etapa, temos um atraso no atendimento gerado pela organização dos

26
materiais no setor, o que faz com que o paciente espere para realizar
o pré-cadastro. Apesar de o paciente e o médico estarem prontos
para iniciar as consultas, a etapa que os conecta não acompanhou
o ritmo do serviço, formando um gargalo logo no primeiro passo.
Na segunda etapa, a técnica separa os prontuários em uma prateleira
para os residentes atenderem. Na terceira, os residentes retiram os
prontuários das prateleiras e por 20 minutos estudam o histórico do
paciente antes de chamá-lo para atendê-lo.
Também conseguimos discernir na realização do mapa e
cronometrando as etapas do processo, as diferentes métricas Lean.
Em primeiro lugar, temos a sigla para o Tempo de Espera (TE) entre
as etapas, assim como para a porcentagem de tudo o que você recebeu
que estava Completo e Correto. Por sua vez, o Lead Time corresponde
ao tempo de duração de cada etapa. De suma importância, temos o
Tempo de Processamento (TP), o qual representa o intervalo de
tempo em que, efetivamente, atendem-se às expectativas do
paciente. Em contraposição, o Tempo de Interrupção (TI), refere-
se às interferências e atrasos durante o atendimento ao paciente.
Por último, o número de Pessoas Equivalentes (PE) corresponde à
capacidade de trabalho dedicada à realização da etapa no processo.
Por exemplo, temos que 4 pessoas dedicam 50% de seu tempo na
etapa 1 (retirada de senha, mapa do estado atual).
Os pontos críticos descritos só foram identificados após o
mapeamento do fluxo de valor. Por isso, ao iniciar a jornada Lean,
é sempre importante parar e analisar a situação atual antes de se
debruçar a programar mudanças para melhorias no serviço.

▪ 3. Fluxo contínuo

Bem, como já mapeamos o fluxo de valor na etapa anterior, ou

seja, tiramos uma foto do nosso serviço, agora precisamos olhar
para esse fluxo e perguntar se existem obstruções, se o fluxo está
interrompido ou existem desperdícios e esperas excessivas, ou seja,
se todas as fases do fluxo fluem para atingir o valor para o paciente.

27
Essa fase de análise do fluxo exige, então, a remoção de obstruções e a
reformulação de processos, introduzindo novos tipos de organização
e tecnologias.
No capítulo anterior, mostramos o mapa do fluxo de valor do
ambulatório de neurologia com os principais pontos críticos do
processo que foram considerados desperdícios por não agregar valor
ao paciente. Depois de identificados os problemas, o próximo passo
é discutir com a equipe soluções para enxugar o processo, eliminando
todos os desperdícios. O ponto principal nesta etapa é consolidar
qualquer decisão junto à equipe, considerando principalmente, a voz
do consumidor, o paciente.
Abaixo,
Abaixo, a sugestão
a sugestão do mapa
do mapa do estado
do estado futuro
futuro do do ambulatório
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máximode de
atendimento,
atendimento,apenas
apenascom
comaaaplicação
aplicaçãodedeuma
umamelhoria
melhoriano noprocesso.
processo.
Como resultado do trabalho em equipe, temos o estabelecimento
de acordos entre os profissionais. Eles se comprometem a cumprir o
mapa do estado futuro, uma vez que participaram de sua formulação.
Um exemplo disso é o conceito de Acordo de Nível de Serviço
(ANS) entre todas as etapas. Esse padrão de conexão formaliza a
relação cliente-fornecedor entre duas etapas (ou blocos) do fluxo de
valor. Assim, os profissionais de cada etapa estão comprometidos a
cumprir suas tarefas e tempos de atendimento, garantindo o fluxo
contínuo do paciente.

28
 Fig. 2- Mapa do fluxo de valor do estado futuro do Ambulatório de
Neurologia

Ok, já mapeamos, discutimos e levantamos soluções. Agora,

vem o essencial, realizar o planejamento para por em prática a
implementação das melhorias. É nesse momento que o líder deve
estar junto à equipe, no genba, atuando como um mentor e catalisador
das melhorias. Ele tem a responsabilidade de identificar agentes
potenciais de mudanças no setor, que estimulem uma mudança na
cultura dos profissionais acostumados com a departamentalização e
com a antiga rotina.
Relembrando o exemplo do pedido de pães na padaria, temos
claramente o conceito do fluxo que caminha em direção ao que é valor
para o cliente – o pão quentinho e pronto para consumo. Na saúde,
isso se aplica à dinâmica dos processos em diversos setores, como
na Farmácia, Central de Materiais e Esterilização, Lavanderia, Setor
de Compras, Almoxarifado, entre outros. São serviços indiretamente
ligados à assistência ao paciente e fornecem recursos para que esta
seja prestada. A aplicação de Lean nesses processos assemelha-se

29
muito aos processos da manufatura. No entanto, outra maneira de
olhar para o fluxo contínuo é seguir o caminho do paciente. Nesse
sentido, temos um diferencial na saúde, pois o cliente está dentro
do processo, assim, ele está ainda mais suscetível aos gargalos e
desperdícios, que diretamente afetam o cuidado prestado.
Fazendo um comparativo com a indústria, o cliente, na saúde, faz
parte de cada uma das etapas do processo. Ele está mais vulnerável,
podendo perceber claramente os desperdícios, o tempo de espera e
a má qualidade na prestação de serviços, diferente de um cliente
que vai comprar um carro, por exemplo. Para este, importa apenas a
entrega do produto desejado, dentro do tempo e valor, conforme o
acordo da compra, ele não faz parte do processo. Dessa forma, para
melhorar um fluxo, tornando-o contínuo, cada etapa do processo
deve ser bem conhecida e estudada anteriormente.
Para isso, existem várias ferramentas, como 5S, mapeamento de
fluxo de valor, padronização, gestão visual e conceitos, como o Just-
in-Time. Este tem por objetivo atingir o equilíbrio entre a capacidade
de oferecer o serviço e a procura destes, tanto nos processos internos,
quanto na quantidade de materiais esterilizados para procedimentos
intra-hospitalares, como também, no número de novas consultas
liberadas no sistema e a procura pelos pacientes.
Você já entrou em um serviço de saúde e se deparou com filas
enormes e poucos atendentes, enquanto ao lado, profissionais ociosos
esperavam por pacientes em outro setor? Isso é falta de gestão de
pessoas, de dimensionamento da equipe e a falta de equilíbrio entre
procura e demanda. Com certeza, isso trará desperdícios de recursos
humanos e insatisfação do cliente pelo longo tempo de espera. O
mesmo ocorre com as diferentes demandas em cada período do dia.
Normalmente, o turno da manhã apresenta maior movimento e
requer um número maior de profissionais comparado ao período
noturno.
Essa questão não se restringe apenas à gestão de recursos
humanos e materiais, mas também se aplica aos núcleos de
assistência clínica ao paciente. Quando se utiliza o conceito de
equipe multidisciplinar, economiza-se tempo na assistência, pois as
tomadas de decisões
30
conjuntas unificam o cuidado ao entorno do paciente, ao invés de
fazê-lo percorrer distâncias e esperar em filas para ser atendido por
cada profissional. Assim também temos um trabalho colaborativo
com o foco do cuidado no paciente.

▪ 4. Sistema Puxado

Imagine que você trabalhe em uma cafeteria. Você é responsável

por anotar a ordem, escrever o nome do cliente no copo e colocar o
copo em um dos dois suportes disponíveis. O seu colega pega um dos
copos do suporte e prepara a bebida. Conforme a bebida fica pronta,
um terceiro entrega e recebe o pagamento. Assim, a produção segue
estritamente a demanda, em um fluxo contínuo de sentido único. Isso
é “pull”, o sistema puxado pelo que o cliente final deseja. Se você não
receber mais pedidos, a produção de café para, sem gerar excedente.
Se o seu colega estiver fazendo um café, você não pode receber mais
pedidos, pois não haverá espaço no suporte para colocar o copo com
o nome do seu cliente. O próprio sistema determina uma velocidade
de produção constante – uma velocidade exagerada aumentaria o
risco de erros no produto final, comprometendo a qualidade do café.
Se houver maior demanda que o sistema consegue absorver, será
formada uma fila de espera na cafeteria.
Em um hospital, temos sistemas semelhantes, apesar de
permeados por maior complexidade. Esses conceitos são utilizados
da mesma forma em departamentos de suprimentos, materiais e
equipamentos, como Farmácia, Central de Materiais e Esterilização,
Rouparia e Nutrição (cozinha). No entanto, aplicar esse conceito
quando os processos envolvem diretamente o paciente, gera um
questionamento sobre a aplicação integral do conceito de sistema
puxado. Grosso modo, quando uma enfermaria entra em contato
com o pronto socorro comunicando uma vaga para internação, o
paciente é “puxado” da unidade de emergência para a enfermaria.
Contudo, o comum é que as enfermarias se encontrem em sua
capacidade máxima e o pronto socorro aguarda em superlotação.
31
 É bem comum ver mídia divulgando pacientes mal acomodados
nos corredores do pronto socorro. Nesse exemplo, temos um
sistema empurrado, no qual a demanda que chega ao serviço obriga
este a trabalhar acima de sua capacidade máxima. O ideal seria o
fluxo contínuo do paciente desde sua chegada ao pronto socorro e
internação na enfermaria até sua liberação. Deveria existir, para isso,
um direcionamento de vagas para pacientes, de forma a equilibrar o
quanto o hospital pode absorver com a demanda em sua porta. Para
que o sistema seja puxado, a enfermaria deve ser capaz de prestar
o serviço ao paciente de maneira rápida e eficaz, em associação aos
demais serviços do hospital, como exames, cirurgias e procedimentos,
possibilitando que a enfermaria “puxe” os pacientes das UTIs ou
Pronto Socorros.

▪ 5. Perfeição

A busca pela perfeição é o último passo da jornada Lean e este

nunca tem fim. Quando você busca a perfeição, sempre encontra
algo que pode melhorar e seu padrão se eleva cada vez mais. Por
isso, a busca pela perfeição é contínua, na qual sistematicamente e
continuamente removemos as causas raízes da má qualidade com o

32
objetivo de atingir zero defeitos. Esta busca pelo aperfeiçoamento
contínuo deve envolver todos os profissionais que devem ter pleno
conhecimento dos processos e do valor. Na realidade, a busca pela
perfeição não é apenas conhecer ou fazer, não é o que fazemos ou
como fazemos, mas é principalmente se acreditamos e qual é nossa
meta! Se todos colaboradores acreditarem e buscarem a melhoria
contínua sabendo o porquê, aí valerá todo investimento, mudança e
transformação Lean.
Não me esqueço de um hospital em que atuei e no qual todos os
funcionários, desde a faxineira até os profissionais médicos estavam
preocupados com a segurança do paciente e com a melhoria contínua
do serviço. Eles acreditavam que podiam fazer a diferença e vestiam
a “camisa pela segurança”. Aquela experiência me impressionou e
percebi como aquele hospital estava alinhado, como os profissionais
tinham um objetivo em comum, como eles acreditavam em algo em
comum e faziam acontecer.
Gerenciar para a perfeição é conseguir eliminar cada vez mais as
atividades que não agregam valor, de modo que o número de passos,
a quantidade de tempo e as informações necessárias para servir o
cliente caiam continuamente.
É preciso estar atento aos erros, falhas e problemas. Geralmente,
o que buscamos é esconder os erros e evitar olhar para os problemas,
a famosa cena de esconder a sujeira debaixo do tapete. Já em Lean,
a concepção é contrária, quanto mais problemas, maiores são as
oportunidades de melhoria. Se você visitar hoje a fábrica da
Toyota aqui no Brasil, vai perceber que eles têm um sistema que
quando o funcionário da linha de produção percebe que há algo
errado (alguma dúvida, algum problema ou falha) ele ascende uma
luz vermelha que fica piscando até o supervisor da linha se direcionar
até o problema para avaliá-lo e solucioná-lo. Imaginaríamos que,
sendo a Toyota a pioneira e criadora de Lean Manufacturing, essa
luz quase não acenderia, pois eles estão na busca da perfeição há
décadas. Entretanto, não é isso que acontece. As luzes acendem o
tempo todo e na fábrica toda. Isso é a busca da perfeição, fazer com
que os colaboradores sejam capazes de avaliar e encontrar problemas,

33
gerando uma cultura de notificação para que estes problemas possam
ser solucionados e assim, cada vez mais, pequenas melhorias sejam
implantadas.
Um hospital Lean tem como objetivo buscar constantemente a
perfeição para alcançar a excelência. Na busca da perfeição, processos
enxutos são projetados com o objetivo de serem ideal, de tornarem o
fluxo de pacientes contínuo, onde os pacientes nunca esperam e não
há gargalos no cuidado ou tratamento. Para alcançar o fluxo contínuo
de pacientes, as organizações de saúde Lean precisam eliminar os
desperdícios e padronizar o trabalho em cada fase da cadeia de valor
e, em seguida, melhorar as conexões entre os processos. Assim, em
sua própria busca da perfeição, tente olhar para os passos antes e
depois das conexões de fluxo de valor para eliminar os desperdícios
e criar um fluxo contínuo.

Uma das ferramentas usadas para buscar a perfeição é o famoso

ciclo de resolução de problemas, o PDSA e, ainda o Evento de
Melhoria Contínua (Rapid Improvement Event ou evento Kaizen), que
serão descritos a seguir, no capítulo das ferramentas.

34
 Os 6 princípios do Lean na saúde
por Toussaint
Um dos grandes nomes em Lean Healthcare é o CEO do Theda
Care Center, Dr. John Toussaint, um dos pioneiros na
implementação de Lean nos Estados Unidos. Toussaint (2013),
define e apresenta 6 princípios que constituem a dinâmica essencial
da gestão Lean aplicados à saúde que se diferem dos 5 princípios
apresentados anteriormente.

Fig. 3- Os 6 princípios Lean de Toussaint

Para enraizar a melhoria contínua na cultura organizacional, os

líderes devem se aproximar daqueles que estão enfrentando os
problemas no genba. No papel de mestre em solução de problemas,
ensinam como usar o método Lean e acompanham as melhorias na
performance e no trabalho em equipe, imediatamente geradas para
promover uma atitude de que tudo pode ser sempre melhorado.
Quando se dedica tempo treinando os colaboradores para melhorias
significativas, estes ganham confiança quanto a sua capacidade de
resolução. Dificilmente abandonarão as mudanças estabelecidas,
35
pois enxergam as melhorias decorrentes, que estimularão novos
questionamentos e soluções de problemas. Este é o ápice da
implementação Lean, quando uma melhoria leva a outra e se consolida,
assim, o princípio da melhoria contínua na cultura organizacional.
No centro da figura 6, temos a meta principal de Lean: criar
valor ao paciente. O conceito antigo de valor para o paciente era
definido pelo quanto se gastava em dinheiro com as ações em saúde
(Esquema 1). Contudo, o valor para o paciente engloba muito além
do custo, inclui a percepção deste em relação à experiência do
cuidado como um todo (Esquema 2). A experiência no cuidado
abrange como o paciente é atendido, a sensibilidade dos profissionais
perante as perguntas, a pontualidade dos atendimentos, o ambiente
calmo e a resolutividade das ações em saúde, ao passo que os atrasos,
a desatenção e insensibilidade geram estresses emocionais, além de
inúmeros procedimentos que causam dor e ansiedade ao paciente
e desencadeiam desgastes físicos, resultando assim, em um grande
custo emocional.

Para que possamos compreender um pouco mais o valor ao cliente da saúde, que
é diferente ao cliente da indústria e que é diferente para o paciente de um serviço
público e de um serviço privado, é de extrema importância compreender e aplicar
o conceito das seis dimensões do cuidado que foi desenvolvido pelo Institute of
Medicine (2010) dos EUA como uma maneira para melhorar a qualidade da
assistência à saúde.

As seis dimensões do cuidado perfeito visa entregar ao paciente, serviços que sejam,

36
ao mesmo tempo, mais seguros (mínimo de riscos e eventos adversos); mais eficientes,
(sem desperdícios e no melhor custo/benefício); mais eficazes (cuidados baseados
em evidências); mais ágil (sem esperas e atrasos, tanto para o cliente quanto para
o profissional); centrado no cliente (atendendo as necessidades especiais de cada
cliente, respeitando sua cultura, religião ou desejo) e mais justo (oferecer cuidados
que não variam por conta de condições sociais, econômicas religiosas ou raciais).

É importante ressaltar as seis dimensões do cuidado perfeito para definir o valor

na saúde, pois nem sempre o paciente percebe algumas questões alarmantes em sua
jornada. Já ouvimos paciente saírem de alta hospitalar feliz, pois foram curados
de uma infecção hospitalar. Já ouvimos também pacientes acreditarem que esperar
8 horas para uma consulta de 20 minutos não é um problema, afinal é um serviço
público. Tais relatos transparecem a necessidade de considerar sim, a jornada do
paciente, mas não descartar a necessidade de atenção às seis dimensões do cuidado
perfeito.

Outro item descreve Lean como unidade de propósito. Isso

significa ter um ideal, um norte, cujo guia é o líder. Deve-se definir
como e por que se realizam as tarefas, pois o valor é agregado se o
propósito estiver alinhado às expectativas do paciente. O respeito às
pessoas estende-se a todos os colaboradores e é de suma importância,
devendo fluir de cima para baixo. Os líderes devem ensinar e confiar
na capacidade de seus colaboradores em analisar e propor melhorias
em cada uma das etapas. Apesar do papel crucial do líder, a real
mudança Lean acontecerá através das mãos daqueles que estão na
linha de frente no cuidado ao paciente, por isso, deve existir respeito
mútuo. Nesse sentido, a gestão visual proporciona uma troca de
informações eficientes entre todos os colaboradores, conferindo
visibilidade às mudanças conquistadas. Por último, ao mesmo tempo
em que Lean consiste na padronização de processos, também consiste
na flexibilidade para alterar o curso das ações quando se enfrenta
uma falha no planejamento. Se um erro ocorre, utiliza-se a análise da
causa raiz e, rapidamente, cria-se e implementa-se uma alteração no
padrão do processo em questão. Dessa maneira, os erros se tornam

37
oportunidades para a melhoria contínua.
A Implementação de Lean exige mudanças na mentalidade dos
profissionais da saúde, que devem compreender que o pensamento
enxuto não é apenas uma medida de redução de desperdícios, mas
a melhoria contínua do serviço tendo sempre o paciente no centro.
Você que pretende iniciar uma jornada Lean deve saber que há
fatores determinantes que precisam ser postos em prática antes que as
organizações embarquem em uma transformação Lean. Estes fatores
podem ser ilustrados como uma casa, que tem por objetivo satisfazer
as necessidades do cliente. A fundação de uma implementação
Lean seriam os princípios: eliminar o desperdício, criar fluxo e ter
respeito pelas pessoas. As ferramentas Lean, por sua vez, seriam as
colunas sustentando a casa. Tais ferramentas são facilmente visíveis
e prontamente disponíveis, mas infelizmente elas são muitas vezes
utilizadas erroneamente para uma solução rápida.
Portanto, a implementação Lean em sua essência, exige que todas
as “partes da casa”, desde a fundação até o objetivo principal sejam
construídas de forma adequada, ou seja, que todo o processo de
implementação seja estruturado de forma a colocar o cliente como o
foco principal, sustentado pelo lema da melhoria contínua.

Fig. 4- ‘A Casa da Qualidade’ para princípios e ferramentas

Lean

38
 Parte III
As Principais
Ferramentas Lean

39
 Agora que você já conhece os princípios de Lean, precisamos
conhecer um pouco mais a respeito das ferramentas que nos ajudam
na implementação e manutenção de Lean, trabalhando de maneira
enxuta. Essas são algumas das ferramentas mais utilizadas na saúde:
▪ Mapeamento do Fluxo de Valor
▪ 5S
▪ A3
▪ PDSA
▪ Trabalho padronizado
▪ Gestão Visual
▪ Poka-Yoke
▪ Kanban
É bem possível que você já tenha ouvido falar em alguma dessas
ferramentas. A seguir, explicaremos de maneira breve alguma delas,
mas lembre-se, as ferramentas Lean, aplicadas isoladamente, trazem
resultados limitados se não forem acompanhadas pela transformação
Lean no DNA da instituição de saúde.

▪ 1. Mapeamento de fluxo de valor

Para falar o que é e qual a importância do mapeamento de fluxo

de valor, vamos fazer uma reflexão. Se imagine como um gestor de
uma clínica, um setor/enfermaria ou um hospital. Você saberia olhar
para seu serviço e avaliar a situação? Saberia dizer onde estão as
falhas? Pois bem, para isso é preciso de um diagnóstico situacional,
tirar uma foto do serviço, como já falamos no capítulo 6 deste livro.
O mapeamento do fluxo de valor é uma ferramenta que permite aos
colaboradores fazer essa avaliação. Chamado também Value
Stream Mapping – VSM, o mapeamento do fluxo de valor está
diretamente relacionado à operacionalização do segundo princípio
da filosofia Lean: O fluxo de valor. Mas como fazer esse mapa?
Não se engane pensando que necessita de alta tecnologia para fazê-
lo, como computador, lousa digital... Pelo contrário, o ideal é que
você vá ao genba, onde o trabalho acontece, e passe um tempo

40
observando para poder mapear o que realmente acontece e, junto à
equipe responsável por cada passo, munidos de canetões, cartolinas e
post-its, desenhe o mapa do fluxo de valor. É nada mais, nada menos
do que uma representação visual utilizando diagrama estruturado,
como demonstrado no capítulo “Identificando e mapeando o fluxo
de valor”, que retrata e documenta o fluxo do paciente dentro de uma
instituição para a obtenção de determinado serviço. Neste mapa, são
descritos os elementos de tempo, como a duração dos processos e
tempos de espera entre os mesmos.
Quando se tem um mapa situacional, este deve ser como uma
foto do processo, ou seja, deve representar a maneira mais real
possível de como ele é executado e não apenas como você acredita
que seja, sem antes verificá-lo e vivenciá-lo. Atenção! Certamente
você será provocado a pensar em todas as soluções e melhorias do
fluxo, mas aguarde, não faça isso agora, para não deixar passar coisas
importantes. Deve-se, antes de qualquer coisa, conhecer bem o fluxo
para só depois mexer nele. Assim, você terá a base para trabalhar na
eliminação de perdas e no desenvolvimento de um processo mais
eficiente.

▪ 2. A ferramenta 5S

Você já se pegou procurando algo em seu escritório e depois

de tanto procurar, pensou: Por que não arrumei direito na hora de
guardar? Quanto tempo eu gastei procurando isso? Essas situações
são bem comuns tanto em casa, quanto no ambiente de trabalho. A
filosofia dos 5S foi criada para promover, através da consciência e
responsabilidade de todos, disciplina, segurança e produtividade
no ambiente de trabalho através da padronização, evitando assim,
situações de desordem, sujeira e perda de tempo. Essa técnica foi
inicialmente nomeada de 5S, referindo-se às iniciais das palavras
japonesas representativas dos cinco passos de sua implantação.
Posteriormente, as palavras foram adaptadas para o inglês e para a
área da saúde. Um sexto passo foi adicionado, que se refere à
segurança.
41
 Tabela 1 - Cinco S, sua tradução e significado

Muitas pesquisas, principalmente na área da Saúde, apontam a

sobrecarga de trabalho e o burnout como cada vez mais frequente entre
os profissionais. A aplicação da técnica 5S permite uma organização
funcional do ambiente de trabalho através da padronização,
promovendo um ambiente onde as tarefas são executadas de modo
mais eficaz, quando comparado a outro ambiente com as mesmas
características, mas em desordem.

42
▪ 3. O A3

A3 é uma ferramenta muito boa para resolução de problemas

ou novos projetos/desafios. Imagine que você é um gestor de um
hospital e já implementou Lean ou está implementando o sistema no
seu hospital. Então, começam a surgir um monte de problemas. Como
fazer para gerenciá-los? Utilizando o processo de gerenciamento A3
e você vai entender o porquê desse nome a seguir.
Esse termo veio da Toyota descrito por John Shook em seu livro
“Gerenciando para o Aprendizado” (2008). A3 é nada mais nada
menos que o tamanho da folha de papel (29,7 cm por 42 cm) utilizada
como ferramenta para solucionar os problemas. Você vai ver como é
simples, porém muito eficaz.

Fig. 5 - Modelo representativo de A3

Na imagem acima você poderá ver a estrutura do A3.

A folha A3 é uma folha grande e nela deve conter todo o
detalhamento do problema ou do novo projeto, de tal forma a facilitar
a visualização por todos quando apresentado em uma rápida reunião.
Nela, também, pode conter o PDSA (que será descrito a seguir) como
roteiro para suas ações de melhorias ou novas implementações. A
ideia é tornar o trabalho enxuto. Quantas vezes seu chefe mandou

43
você escrever um longo relatório de suas ações? Em Lean isso é
facilitado, em uma folha A3, você tem tudo o que precisa com o foco
no que é mais importante, envolvendo a equipe de trabalho numa
resolução eficaz dos problemas!

▪ 4. Ciclo PDSA

Muitos já devem ter ouvido falar ou até já trabalharam com

PDCA ou PDSA. O PD(C/S)A é a sigla para (Plan, Do, Check/Study
and Act) que significa em português planejar, fazer, verificar/estudar
e agir. Esses passos referem-se a um ciclo de melhoria contínua
proposto por Deming, que considerava cada nova melhoria o ponto
de partida para um novo aperfeiçoamento. Assim, o PDSA auxilia
na melhoria contínua dos processos internos. A seguir, um breve
resumo das etapas desse ciclo, conforme listado na figura (modelo
A3):
▪ Planejar: Nesta primeira fase, o importante é estabelecer
objetivos e definir o caminho a ser percorrido, o plano de ação.
Assim, um pré-teste é sempre bem-vindo, durante o qual o problema
é identificado e estudado. Lembre-se, é imprescindível que você e sua
equipe coletem dados sobre como o processo é atualmente realizado,
traçando um mapa do estado atual. Da mesma forma, devem ser
definidos indicadores para monitorar a evolução das mudanças. A
equipe deve assimilar o conceito da “oportunidade de melhoria”, em
detrimento do “problema”, o qual permitirá um trabalho colaborativo
para que a melhoria contínua seja implementada no dia a dia.
▪ Fazer: Após definidos os objetivos, qual caminho percorrer e
a natureza do problema, está na hora de implementar o plano. Nesta
fase, é importante que os dados continuem sendo coletados e
disponibilizados para toda a equipe possa acompanhar. Esse é o
gerenciamento visual, realizado na forma de quadros e gráficos
expostos nos corredores ou lugares de fácil acesso e visualização.
Existe, assim, um apoderamento do plano de ação por parte da equipe,
que acompanha de perto os resultados de seus esforços diários.

44
 ▪ Verificar: A partir da coleta de dados, é possível avaliar a
necessidade de mudanças no plano para alcançar os resultados
esperados. Os dados coletados compõem informações essenciais
para, na próxima fase, identificar novas possibilidades de melhoria.
▪ Agir: Nesta fase, são tomadas ações corretivas. Se não houver
necessidade de uma melhoria, um padrão deve ser criado para que
aquela melhoria não se perca e outras situações ou fases do processo
sejam colocadas em pauta, para que um novo ciclo PDSA se inicie. A
ideia é que esta ferramenta gere um sistema de melhorias contínuas
para tratar e eliminar inconformidades, de maneira a ser utilizada por
todos na instituição.

Fig. 6 - Ciclo do PDSA

▪ 5. Trabalho padronizado

O conceito de trabalho padronizado é definido por Ohno

(1988), como a base do Sistema Toyota de Produção. Uma vez que

45
se define a tarefa a ser realizada por cada profissional, confere-se
confiabilidade ao processo. Em um hospital, podemos exemplificar
a sequência lógica do processo de administração de medicamentos,
descrito como:
1) Prescrição de medicamentos após avaliação médica;
2) Encaminhamento da prescrição para a farmácia;
3) Avaliação farmacêutica e dispensação dos medicamentos para
a enfermaria;
4) Conferência dos medicamentos recebidos e distribuição destes
nas gavetas correspondentes aos quartos dos pacientes;
5) De acordo com o horário, preparação e administração do
fármaco; registro do procedimento realizado.
Esse exemplo segue um fluxo de sentido único e padronizado.
Assim, na rotina hospitalar, cada profissional tem conhecimento claro
de suas responsabilidades, o que mantém o padrão e a sequência
das ações esperadas, ou seja, é definido o que, como, quando e
porque fazer. Isso garante segurança ao paciente, pois estabelecer
barreiras contra erros em saúde, resulta em uma maior qualidade
na assistência. Contudo, na rotina, esse fluxo acima descrito pode
apresentar inúmeros desvios e reprocessamentos. Por exemplo, a
prescrição sofre atraso e a farmácia não dispensa os medicamentos
em tempo hábil para o horário correto da administração, o que
compromete o tratamento e a recuperação do paciente. Assim, quem
deveria estar no foco do cuidado sofre as consequências de um erro
do processo. A análise de cada etapa através de discussões em grupo
(kaizen, falaremos depois), padronização das tarefas desenvolvidas
por cada profissional, por meio de protocolos, estabelecimento de
barreiras para prevenir erros e alternativas para contornar imprevistos
são medidas para garantir confiabilidade, resiliência e eficiência na
assistência ao paciente.

▪ 6. Gestão Visual

A melhor forma de explicar a importância da gestão visual é

46
fazendo um convite para você se aventurar pela cozinha de um
amigo. Quais as dificuldades encontradas? Perceba o tempo gasto
para encontrar um simples talher nesse ambiente desconhecido.
Sem fazer perguntas ao dono da casa, quantos armários você teve
que abrir até encontrá-lo, usando tentativas e erros? A gestão visual
resolveria o problema ao organizar o ambiente com sinais indicando
onde as ferramentas estão dispostas, de forma lógica, acessível e
coerente ergonomicamente com o trabalho a ser realizado. Assim,
não se desperdiça tempo com a procura de materiais.
O conceito de gestão visual pode ser utilizado com três principais
funções.
1) Melhorar logística e fluxo
2) Garantir a segurança para o paciente e profissional
3) Oferecer efetivo e imediato feedback sobre a situação real do
hospital também para facilitar o fluxo dos pacientes.
Nesse sentido, em uma Unidade de Atenção Básica em Saúde,
os funcionários da recepção reclamavam do grande tempo perdido
para responder perguntas dos pacientes como “onde fica a sala da
vacina?”, “onde eu pego a senha para ser atendido?”, “onde é a sala do
pediatra?”, um estressor tanto para os profissionais, com a sobrecarga
de questionamentos, quanto para os usuários do serviço, pela falta
de autonomia. Assim, alunas de Graduação em Enfermagem, em
parceria com a Universidade, fabricaram placas com explicação
sobre os serviços disponíveis e colocaram faixas indicativas no chão,
as quais encaminhavam o paciente, de acordo com a classificação
por cores, às salas desejadas. Dessa maneira, os funcionários da
recepção puderam se concentrar em prestar os serviços designados
a eles na dinâmica do Centro de Saúde, evitando gargalhos e espera
desnecessária no fluxo de paciente.
De acordo com a definição, a gestão visual permite a detecção
rápida de operações normais e anormais, contribuindo com os
operadores para completar as funções de forma padronizada, eficiente
e segura. Anteriormente, falamos da gestão visual como forma de
facilitar na logística e no fluxo, neste momento, abordaremos a gestão
visual para garantir a segurança do paciente.

47
 Em 2010, em um hospital brasileiro, uma menina de 12 anos
faleceu devido o erro de medicação. Ao invés de soro fisiológico para
reidratação, foi administrado vaselina líquida na circulação sanguínea,
comumente usada no tratamento de queimaduras. Uma vez injetada,
a vaselina causa bloqueio venoso, comprometendo órgãos vitais. A
técnica de enfermagem relatou que o frasco de vaselina era idêntico
ao de soro fisiológico e ambos estavam guardados na mesma
prateleira. Os produtos deveriam, além de serem armazenados em
locais diferentes, apresentar embalagens e cores discrepantes para
atentar o funcionário antes de administrá-los. A gravidade desse
caso demonstra o quanto a gestão visual pode ser determinante para
impedir ou ser uma das causas de erros e danos aos pacientes.
Um exemplo clássico de gestão visual é o carrinho de
emergência, disposto nas enfermarias para uso quando algum
paciente entra em parada cardiorrespiratória. Nesse momento, a
regra é restabelecer o mais rápido possível a circulação sanguínea
e o suprimento de oxigênio tissular. Assim, os materiais
necessários, de acordo com protocolos, são organizados de
maneira a permitir rápida identificação e preparo dos fármacos
para serem administrados corretamente. Isso confere segurança à
administração e ao paciente, apesar do caráter emergencial. O
preparo desse carrinho consiste em suprir constantemente os
equipamentos e materiais indispensáveis em quantidades
suficientes, contando com uma rotina de reposição, teste e controle
do prazo de validade de materiais e drogas. Assim, os materiais
devem estar descritos em uma lista para facilitar a conferência
rotineira, garantindo que nem a falta e nem o excesso de materiais
ocorra, ambos igualmente prejudiciais à eficiência e segurança do
procedimento.
Além disso, através da gestão visual, pode-se expor feedback
das ações implementadas no serviço e a evolução das melhorias em
termos de estatísticas, dispostas em um painel, para os funcionários.
Em hospitais, é comum o uso de lousas para indicar qual o médico
plantonista responsável atuando naquele momento ou quais salas
estão sendo usados em um centro cirúrgico. Através da exposição
visual de todas as ferramentas, atividades de produção e indicadores
48
de desempenho do sistema de produção, a gestão visual permite que
a situação real seja entendida rapidamente por todos os envolvidos.
Podemos perceber então que a gestão visual é uma ferramenta
que pode ser muito explorada no ambiente hospitalar! Provavelmente,
você já viu algo desse gênero na sua instituição. Saiba, porém, que sua
ampla aplicação, sempre fundamentada nos princípios de Lean, tem
o potencial de garantir, sobretudo, a segurança do paciente.

▪ 7. Poka-Yoke

Poka-yoke é um termo em japonês que significa barreiras contra

erros, nomeado por Shingeo Shingo na década de 1960. A ideia
original é a prevenção de defeitos, através da detecção precoce e alerta
aos trabalhadores perante a ocorrência de um erro. A maior parte
dos erros nas indústrias era causada pelo fator humano e poderiam
ser evitados. Na saúde, da mesma forma, a aplicação dessas barreiras
tornou-se uma importante intervenção para evitar erros humanos
com potencial de comprometer diretamente a segurança do paciente
e do trabalhador. Estatísticas do Instituto de Medicina dos Estados
Unidos apontam que pacientes internados sofrem ao menos um erro
na assistência à saúde por dia. Uma pesquisa da Fundação Oswaldo
Cruz (Fiocruz), subordinada ao Ministério da Saúde, indica que 10%
dos pacientes são vítimas de erros em diversos procedimentos. De
cada 10 pacientes que entram no hospital, um sofre efeito adverso,
sendo que 66% dessas ocorrências poderiam ter sido evitadas.
Registros de erro médico cresceram 52% entre os anos de 2010
e 2011. De acordo com o Superior Tribunal de Justiça, 85% dos
processos de erros não aconteceriam se houvesse uma boa
comunicação entre os profissionais de saúde, os pacientes e familiares.
Surge então, essa ferramenta de gestão como forma de prevenir erros
na saúde e mudar essa estatística alarmante.
Um exemplo de uso de poka yoke na saúde são as cores do painel
de gases numa enfermaria ou qualquer outro local. No painel de gases
o ar comprimido é identificado com a cor amarela e deve receber

49
adaptador sempre da mesma cor, enquanto o oxigênio é identificado
pela cor verde. Desse modo, as diferentes cores ajudam o profissional a
não cometer erros e inserir o tubo de ar comprimido no adaptador de
oxigênio, podendo ocasionar até um óbito. Outro exemplo seria com o
uso da tecnologia Radio-Frequency Identification (RFID) na
administração de medicamentos. Este permite a rastreabilidade dos
fármacos desde o controle de estoque, na farmácia, até a administração
correta ao paciente. Se o medicamento entra no quarto de um paciente que
não o recebeu como prescrição, um alerta sonoro seria emitido,
impedindo a administração do medicamento.
Outro exemplo de barreira à beira do leito seria o uso de equipos
de soro e conexões do acesso venoso com o sistema chave-fechadura.
Ou seja, o equipo de soro utilizado para um medicamento específico
só se encaixará naquele dispositivo para acesso venoso, impedindo a
administração de drogas para pacientes errados.
Em relação à segurança do trabalhador, foi criado um dispositivo
para realização do acesso venoso que imediatamente após a punção,
recolhe a agulha em uma cápsula, impedindo que o profissional ou
o paciente corram risco de contato com essa agulha contaminada.
A aplicação do poka yoke é extensa e cada vez mais contribui para
a segurança do paciente e do profissional, sendo uma ferramenta
fundamental para uma transformação Lean com segurança, respeito
pelas pessoas e foco no paciente.

▪ 8. Kanban

Em primeiro lugar, saiba que existem várias aplicações do conceito

kanban. Essa palavra japonesa significa “cartão” e é representada por
sinais eletrônicos ou objetos marcados. Tal ferramenta constitui um
sistema pioneiro implementado pelo Sistema de Produção Toyota e é
responsável por controlar o fluxo da produção.
Para entendê-lo, vamos exemplificar o controle de estoque de
uma Farmácia hospitalar. Infelizmente, nesta unidade, são situações
rotineiras tanto a falta de material, quanto o excesso. Nesse sentido,
o uso de kanban contribui para o controle de estoque, através de uma

50
gestão visual. Uma das formas de controle é o uso de faixas coloridas
para demonstrar se o estoque encontra-se em níveis adequados ou
críticos. Por exemplo, são utilizadas três cores: verde, amarelo e
vermelho, as quais, tal como em um semáforo, sinalizam que o
estoque está terminando. Os objetos são dispostos nas prateleiras
de forma que ocupem a cor correspondente ao nível de estoque
adequado. Se o vermelho estiver à mostra ou o nível de materiais
atingir essa cor, significa que é hora de repor.
Outro exemplo de kanban é o uso de cartões representando
pacientes e o seu percurso no processo, ilustrando em um mapa as
etapas percorridas. Abaixo, temos um exemplo deste uso de kanban
no Centro Cirúrgico para identificar o fluxo do paciente cirúrgico.
Nas colunas, estão representadas todas as etapas, desde a admissão
do paciente até sua liberação à unidade de destino. Os cartões devem
conter informações básicas sobre o paciente como: nome e cirurgia.
Isso permite a gestão visual do fluxo do paciente e do status de cada
sala do Centro Cirúrgico. Se não houver cartão na etapa e houver
paciente na espera, isso significa uma falha no processo facilmente
identificado. Possibilita-se a identificação rápida do problema e a
manutenção de um sistema puxado.
Fig. 7 - Exemplo do uso de Kanban no Centro Cirúrgico

Quem já jogou escravos de Jó pode entender facilmente os

51
conceitos de gargalo. Quando a pessoa da roda deixa de passar a peça
ao colega seguinte no ritmo da música, temos um acúmulo de peças,
travando o jogo e formando um gargalo. O correto seria acompanhar
o ritmo da música, sem deixar que se acumulem peças. Assim, todos
têm uma função e o jogo flui. Esse é um exemplo clássico de fluxo
contínuo. Contudo, o que acontece quando esperamos longas horas
para o atendimento em um consultório médico? Temos uma demanda
maior do que o sistema pode absorver, claramente, um sistema
empurrado em crise. Isso pode reduzir o tempo de atendimento e a
qualidade do serviço.
Em um hospital, a admissão de pacientes cirúrgicos poderia
seguir esse fluxo contínuo, sendo que a convocação para cirurgia
estaria alinhada à capacidade do hospital, evitando filas de espera
para cirurgia, jejum prolongado para o paciente no pré-operatório,
entre outros fatores que comprometem a qualidade da assistência. A
liberação de vagas para uma cirurgia, por exemplo, apenas acontece
quando um sinal no fim da linha (no caso, a sala de recuperação
pós-anestésica ou a unidade onde o paciente será recebido após o
procedimento) envia um cartão ou sinal autorizando o movimento.
A informação é transmitida pelo sistema de maneira a estabelecer
um ritmo, o que previne a formação de gargalos e garante um fluxo
contínuo.

52
 Quando a admissão de pacientes é limitada ao que o serviço
consegue absorver, um fluxo de saída regular e mais previsível é
alcançado, melhorando a qualidade e reduzindo todos os tipos de
desperdício.

▪ 9. Os Eventos Kaizen

Os melhores profissionais para desenhar o mapa de fluxo do

paciente e promover a melhoria contínua são aqueles na linha de
frente do cuidado. A promoção e implementação dessas melhorias
é chamada de kaizen, constitui um workshop com o objetivo de
identificar os problemas existentes e sugerir pequenas e rápidas
mudanças. Também conhecida em inglês como Rapid Improvement
Event (RIE - Evento para Melhoria Rápida). Geralmente acontece em
três fases: período de preparação, reuniões e acompanhamento de três
a quatro semanas para implementar as melhorias. O mapeamento de
fluxo, resultado do kaizen, ajuda em eliminar as atividades que geram
desperdício ao contar com a participação ativa dos profissionais
envolvidos em cada etapa. Nas reuniões, em primeiro lugar, o
processo é descrito tal como operado naquele momento e, em
segundo lugar, são identificados desperdícios e atrasos, com o intuito
de conferir visibilidade aos erros através de avaliações diárias. Assim,
o mapeamento é capaz de analisar a acessibilidade aos serviços de
saúde, a interação dentro da organização e a participação do paciente.
Por último, o resultado do kaizen deve ser disponibilizado para acesso
visual da equipe, incluindo cada etapa do processo.

53
54
 Parte IV
As barreiras da implementação
de Lean

55
 Pronto, já conhecemos os princípios Lean e algumas das
principais ferramentas. Se você quer entrar numa jornada Lean, é
necessário agora conhecer as cinco principais barreiras durante sua
implementação. Essas barreiras foram descritas por outros hospitais
que utilizam Lean e seu estudo permite que a instituição se prepare
para enfrentá-las¹.

Fig. 8 - As cinco barreiras para implementação de Lean

Qualquer mudança na instituição deve desde o início engajar os

profissionais de linha de frente do cuidado. Duas táticas podem ser
usadas para isso. A primeira tática é implementar Lean com a postura
de um mentor e não daquele administrador distante e inacessível. O
líder deve estar na maior parte das vezes no gemba, ou seja, na linha
de frente da assistência, onde os serviços são prestados ao cliente
e os processos ocorrem. Nesta posição, o líder deverá ser capaz de
ensinar cada passo em direção à implementação dos

¹ Antony, J. and M. Kumar (2012) ‘Lean and Six Sigma methodologies in NHS
Scotland: and empirical study and directions for future research’, Quality
Inovation Prosperity,16 (2), pp.19-34.
56
princípios, ao mesmo tempo em que compreende cada etapa do
processo sob o ponto de vista dos profissionais que fazem parte
delas. Outra tática é mostrar os resultados iniciais da
implementação no que tange aos interesses dos profissionais, como
a redução da carga de trabalho e diminuição da distância percorrida
dentro do hospital. Assim, os profissionais terão um estímulo ao
perceber que os princípios Lean trazem benefícios tanto para o
paciente, no que se refere ao foco no cuidado, quanto para o
profissional, já que a Lean defende o respeito às pessoas.

▪ 1. Formação e treino deficiente

A implementação exige reuniões contínuas para a manutenção

da cultura organizacional. É nesse momento que se encontram
desafios como: conseguir agendar a reunião ao mesmo tempo e ter
continuidade entre as reuniões, pois o problema é que os profissionais
encaram as ferramentas como kit de reparação rápida do serviço e
não assimilam os princípios e a mudança da cultura por traz da
transformação Lean. O treinamento contínuo deve acontecer em
Eventos Kaizen (ou, em inglês, Rapid Improvement Process), reuniões
semanais com toda a equipe para levantar problemas em conjunto
e discutir as melhores ferramentas e estratégias a serem utilizadas.
Assim, os funcionários contribuem com seu apoderamento da
assistência direta ao paciente, enquanto os líderes trazem a visão
Lean de como investigar, propor soluções, aplicá-las e avaliar seu
resultado. Nesse momento, encontramos duas dificuldades: as
reuniões por vezes perdem sua periodicidade, até gradativamente
extinguirem-se da pauta de prioridades ou simplesmente deixam de
ser realizadas com a equipe multiprofissional completa, fornecendo
uma visão parcial sobre a realidade e uma capacidade limitada de
tomada de decisão.

57
▪ 2. Falta de sensibilização

A dificuldade de mudança na cultura organizacional reflete- se

nessa barreira. Deve-se atentar desde o início para sensibilizar e
engajar as pessoas quanto aos benefícios da implementação de
Lean, pois esta se baseia na mudança do modo de pensar e depende
dos profissionais, não apenas da reestruturação de processos. O
engajamento de todos os profissionais é essencial, trazendo todos da
hierarquia ao mesmo nível, desde profissionais da linha de frente até
os coordenadores e diretores institucionais, para discutir como cada
um pode contribuir na melhoria contínua do serviço.

▪ 3. Pouca disponibilidade de recurso e tempo

Um problema recorrente apontado pelos profissionais da saúde

é a “falta de tempo e a falta de dinheiro”. O senso comum prega
que este é o único problema no campo da saúde, enquanto o real
entrave está na má gestão dos recursos humanos e materiais, por
causa dos inúmeros desperdícios, reprocessos, desvios de verbas e
dimensionamento inadequado de pessoal. Contudo, se houver
restrição destes recursos para as inovações tecnológicas e em sistemas
de gestão, os métodos obsoletos perpetuarão os erros e problemas de
gestão. Investir agora e disponibilizar recursos significa economizar e
promover a melhoria contínua.

▪ 4. Falta de liderança

Na implementação de Lean, um bom líder deve ter uma visão

de longo prazo e saber inserir Lean no DNA de suas organizações.
Uma das maiores dificuldades de um líder Lean é saber se relacionar
com todos no gemba, integrando as contribuições de cada um e
sabendo conquistar e sensibilizar seus funcionários à prática Lean.
É importante que este líder continue na liderança por no mínimo 5
anos até que a mudança da cultura organizacional se sedimente.
58
▪ 5. Cultura e resistência à mudança

A cultura e a resistência à mudança são as maiores barreiras para

a implementação eficaz de Lean Healthcare. Isso por se tratar de uma
mudança no DNA da instituição e não apenas de uso de ferramentas
aleatórias. Não existe uma receita de bolo para a mudança da cultura
da instituição em que você trabalha. O que fazer então?
É importante que todas as mudanças tenham como ponto de
partida uma necessidade ou um problema reconhecido pela equipe.
Dessa forma, a equipe estará motivada e se envolver com as
mudanças. Outra estratégia para conseguir incluir os profissionais da
assistência, como os médicos, é resolver primeiramente um problema
que interfere na sua prática. Quando ele perceber resultados que
facilitaram seu cotidiano e a assistência ao seu paciente, ele tornará
um parceiro nas próximas ações, pois compreende como este tal de
Lean Healthcare lhe proporcionou uma melhoria direta.
Além disso, os profissionais precisam enxergar diariamente as
melhorias alcançadas, através de indicadores e gráficos disponíveis
nos corredores, em locais visíveis (gestão visual).
Outra questão muito debatida é o uso dos termos e exemplos
da Manufatura, que pode criar um mal-estar nos profissionais. Uma
alternativa é utilizar os termos já conhecidos para o mesmo fim da
implementação de Lean: foco no paciente, eliminar desperdícios e
respeito pelas pessoas.
Concluindo, aplicar Lean é entrar em uma jornada na qual a
busca pela melhoria contínua é eterna e a resistência a mudanças
será reduzida a partir do momento em que os problemas forem
verdadeiramente encarados como oportunidades de melhoria por
todos os colaboradores.
As cinco barreiras acima foram descritas a partir da experiência
de vários hospitais que implementaram Lean. Agora que você já as
conhece, certifique-se de tê-las em mente quando se aventurar em
uma jornada Lean.

59
60
 Parte V
Próximos passos

61
 E agora, que tal estudar mais a respeito e, por que não colocar a
mão na massa? A seguir, algumas referências que guiarão você nessa
jornada:

Alguns livros em português:

- Aperfeiçoando a Jornada do Paciente (2013). Judy Worth, Tmo

Shuker, Beau Keyte, Karl Ohaus, Jim Luckman, David Verble, Kirk
Paluska e Todd Nickel. Lean Institute Brasil.

- Uma Transformação na Saúde (2012). John Toussaint e Roger A.

Gerard. Lean Institute Brasil.

- Em Busca do Cuidado Perfeito: Aplicando LEAN na Saúde (2014).

Carlos Frederico Pinto. Lean Institute Brasil.

Livros em inglês:

- Institute for Healthcare Improvement (2005) Going Lean in Health

Care. Institute for Healthcare Improvement, Cambridge (USA). 24
pp.

- Womack, J.P., D.T. Jones, and D. Ross (1990) The Machine that
Changed the World. Rawson Associates, New York (USA). 323 pp.

- Kaplan, G. (2010) Seeking Zero Defects: Applying the Toyota

Production System to Health Care, lecture notes from 9 March 2010,
from Virginia Mason Medical Center, Seattle, Washington (US).

- Kenney, C. (2011) Transforming Health Care – Virginia Mason

Medical Center’s Pursuit of the Perfect Patient Experience. CRC
Press, New York (USA). 223 pp.

62
- Ohno, T. (1988) The Toyota Production System: Beyond Large
Scale Production. Productivity Press, Portland (USA). 152 pp.

- Toussaint, J., R.A. Gerard and E. Adams (2010) On the Mend –

Revolutionizing Healthcare to Save Lives and Transform the Industry.
Lean Enterprise Institute, Cambridge (USA). 261 pp.

- Womack, J.P. and D.T. Jones (2003) Lean Thinking: Banish Waste
and Create Wealth in Your Corporation, Simon & Schuster, London
(UK). 396 pp.

Artigos Científicos em Lean Healthcare:

- Baker, A. (2001). Crossing the quality chasm: a new health system

for the 21st century. BMJ, 323(7322), 1192.

- Brandao de Souza, L.B. (2009) ‘Trends and approaches in lean

healthcare’, Leadership in Health Services, 22 (2), pp.121-139.

- Fillingham, D. (2007) ‘Can lean save lifes?’, Leadership in Health

Services, 20 (4), pp.231-241.

- Grout, J.R. and J.S. Toussaint (2009) ‘Mistake-proofing healthcare:

Why stopping processes may be a good start’, Business Horizons, 53,
pp.149-156.

- Grove, A.L., Meredith, J.O., MacIntyre, M., Angelis, J. and

Neailey, K (2010) ‘UK health visiting: challenges faced during lean
implementation’, Leadership in Health Services, 23 (3),pp.204-218.

- Hasle, P., A. Bojesen, P.L. Jensen and P. Bramming (2012) ‘Lean and
the working environment: a review of the literature’, International
Journal of Operations & Production Management, 32 (7), pp.829-
849.

63
- Hopp, W.J. and M.L. Spearman (2004) ‘To Pull or Not to Pull:
What Is the Question?’, Manufacturing and Service Operations
Management, 6 (2), pp.133-148.

- Joosten, T., I. Bongers and R. Janssen (2009) ‘Application of lean

thinking to health care: issues and observations’, International Journal
for Quality in Health Care, 21 (5), pp. 341–347.

- Lot, L. T., Sarantopoulos, A., Min, L. L., Perales, S. R., Boin, I. D.

F. S. F., & Ataide, E. C. D. (2018). Using Lean tools to reduce patient
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- Sarantopoulos, A., Spagnol, G. S., Newbold, D., & Li, L. M.(2017).

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- Zeferino, E. B. B., Sarantopoulos, A., Spagnol, G. S., Min, L. L., &

Freitas, M. I. P. D. (2019). Value Flow Map: application and results
in the disinfection center. Revista brasileira de enfermagem, 72(1),
140-146.

64
O QUE É ESSE
TAL DE LEAN
HEALTHCARE?