PERTURBAÇÕES DO
HUMOR Elaborado por: Nuno Fernandes e
DEPRESSÃO Marisa Martins
Adaptado por Francisco Martins Costa–
DOENÇA BIPOLAR IFE Psiquiatria - ULS Médio Tejo
Para relembrar…
“Não se trata de emoções nem de sentimentos, uns e
Afetos outros matizados pela sua relação com objectos e
situações. O humor corresponde antes a um
sentimento difuso, sem objecto, que vai sem
dúvida colorir emoções, afectos, impulsos,
Impulsos
Humor Emoções
pensamentos, e todos os fenómenos da vida
psíquica, como se fosse o seu pano de fundo.”
Pio Abreu,
in Introdução à psicopatologia compreensiva
Pensamentos
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PERTURBAÇÕES DO HUMOR
Afetos
Nestas perturbações a alteração fundamental é uma
mudança no humor, habitualmente para
depressão ou elação. Esta mudança de
Impulsos
Humor Emoções humor é normalmente acompanhada por uma mudança no
nível de atividade global, e a maioria dos outros sintomas
são ou secundários a, ou facilmente entendidos no contexto,
dessas mudanças. A maioria destas perturbações tendem a
ser recorrentes, e o inicio dos episódios individuais estão
Pensamentos frequentemente relacionados com eventos ou situações
stressantes.
CID-10
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PERTURBAÇÃO DEPRESSIVA
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Perturbação depressiva
Epidemiologia
Para a OMS (2017), o total de pessoas com
depressão a nível mundial foi estimado, em 2015,
em mais de 300 milhões.
A depressão é classificada pela OMS como o
maior contribuinte da incapacidade para a
atividade produtiva.
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Perturbação depressiva
Epidemiologia
•Prevalência: 2-5% (4,4% a nível mundial em 2015)
•Incidência: 10-20%
•2 ♀ : 1 ♂
•Fatores de risco:
Ø Fatores genéticos (↑risco 2-3x em familiars 1º grau)
Ø Acontecimentos de vida, como experiências na
infância
Ø Traços de personalidade
Ø Circunstâncias sociais
Ø Doença física
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PERTURBAÇÃO DEPRESSIVA
Etiologia
Multifatorial
Fatores
Biológicos/Vulnerabilida Neuroquímico
de genética
Fatores Fatores do
individuais/ Neurodesen Neurofuncional Neuroendócrino
psicológicos volvimento
Fatores ambientais Neuroestrutural
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PERTURBAÇÃO DEPRESSIVA
Afetiva ou
emocional
Diagnóstico é clínico,
feito através da colheita Motora ou
Domínios
de uma boa história comporta- /Esferas Cognitiva
clínica, através da análise mental
de sinais e sintomas.
Somática
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PERTURBAÇÃO
DEPRESSIVA
Sintomas afetivos/emocionais
Tristeza – a tristeza patológica distingue-se da tristeza normal
(desencadeada por uma situação desagradável ou de perda)
pela sua duração, persistência e tenacidade, carácter invasivo
que infiltra toda a vida psíquica conferindo uma tonalidade
negativa e pessimista ao presente, passado e futuro – Humor
Depressivo (90%).
Apatia
Irritabilidade
Anedonia (diminuição do prazer e do interesse pela vida)
Desânimo
Ansiedade
Alterações da reatividade emocional (por exemplo, choro fácil)
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PERTURBAÇÃO
DEPRESSIVA
Sintomas cognitivos
Lentificação
Pessimismo
Diminuição da autoestima
Desesperança
Ideação suicida (2/3 das pessoas com depressão)
Medos irracionais e preocupações excessivas, mas também
delírios de culpa, de ruína, nihilistas ou hipocondríacos
Défice de atenção/concentração
Queixas mnésicas
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PERTURBAÇÃO
DEPRESSIVA
Sintomas somáticos
Astenia (vai desde a sensação de cansaço leve ou falta de
energia – adinamia – até a fadiga intensa, com esforço para
fazer tarefas triviais)
Alterações do sono (insónia/hipersónia)
Alterações do apetite (anorexia/hiperfagia) e peso
(diminuição/aumento)
Queixas álgicas (cefaleias, dores abdominais ou
osteoarticulares)
Perturbações gastrointestinais (obstipação, diarreia)
Disfunção sexual (diminuição da libido, dificuldade na
ereção, anorgasmia)
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PERTURBAÇÃO
DEPRESSIVA
Sintomas motores e
comportamentais
Alterações psicomotoras
(inibição/agitação)
Défices no auto-cuidado
Isolamento social
Tentativas de suicídio
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PERTURBAÇÃO DEPRESSIVA
Avaliar o risco de suicídio Fatores de risco para tentativa de suicídio
Sexo masculino
Ideação suicida persistente > 45 anos
Com planificação Estado civil divorciado ou viúvo
Método mais letal (enforcamento, armas) Desempregado ou reformado
Disponibilidade de meios Perturbação aditiva comórbida como alcoolismo
Finalidade é a morte Doença crónica concomitante
Sem impedimentos à tentativa ativa Pouco suporte sociofamiliar
Com atos preparativos da morte (carta, testamento) Tentativas prévias de suicídio
Com tentativas de suicídio prévias História familiar de suicídio
Fatores sociodemográficos Distúrbio grave de personalidade comórbido
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PERTURBAÇÃO DEPRESSIVA
Episódio depressivo
Perturbação depressiva recorrente
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PERTURBAÇÃO DEPRESSIVA
Diagnóstico de Episódio Depressivo Major e de Perturbação Depressiva
Recorrente (DSM-5):
A. Duração ≥ 2 semanas anedonia
Presença de 1 sintoma nuclear
+ 4 dos sintomas não nucleares
B. Causa sofrimento clinicamente
significativo ou impacto funcional
C. Não é atribuível aos efeitos de uma
substância ou outra condição médica
D. A ocorrência do episódio depressivo
não é mais bem explicada por outra
perturbação psiquiátrica
E. Nunca houve um episódio maníaco ou
hipomaníaco
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PERTURBAÇÃO
DEPRESSIVA
Subtipos de síndromes depressivas
Depressão endógena ou melancólica
Caracterizada pela presença de sintomas
vegetativos
Insónia terminal,
Diminuição do apetite e perda de peso
Anedonia
Humor deprimido não reativo a estímulos
agradáveis
Variação diurna do humor com agravamento
matinal,
Lentificação/agitação psicomotora
PERTURBAÇÃO
DEPRESSIVA
Subtipos de síndromes depressivas
Depressão atípica
Inversão dos sintomas vegetativos
da depressão melancólica
Aumento do apetite (hiperfagia e
avidez por HC), hipersónia,
aumento do peso, letargia
Reatividade do humor (alegrar
face a eventos positivos)
Mais comum em depressões
bipolares
PERTURBAÇÃO
DEPRESSIVA
Subtipos de síndromes depressivas
Depressão sazonal
Episódios depressivos sobretudo
no outono e inverno, com
remissão na primavera
++ Mulheres
++ sintomas atípicos
PERTURBAÇÃO
DEPRESSIVA
Depressão Psicótica
Depressão grave com sintomas
psicóticos congruentes com o humor:
• Preocupações assumem intensidade
delirante:
Ø Culpa
Ø Ruína
Ø Hipocondríacos
Ø Niilistas
Alucinações (vozes acusatórias);
Risco de suicídio elevado.
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PERTURBAÇÃO DEPRESSIVA
Distimia ou Perturbação Depressiva Persistente
Sintomatologia depressiva atenuada de longa duração (≥ 2 anos).
• Ligeira mas persistente.
• Agrava em alturas de stress.
• Não é incapacitante mas compromete o
rendimento profissional e interfere nas relações
sociais e familiares do indivíduo
• Depressão dupla
• Episódio de depressão major sobreposto
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PERTURBAÇÃO DEPRESSIVA
Tratamento
Electroconvulsivoterapia
Tratamento
combinado:
Psicoterapia
Psicoterapia +
Atividade física
regular Tratamento
farmacológico com
antidepressivos
como os SSRIs 21
PERTURBAÇÃO DEPRESSIVA
Prognóstico
Maioria das depressões remitem com tratamento adequado.
Antecedentes de depressão aumentam o risco de novo episódio.
Há uma diminuição da importância dos fatores de stress psicossocial nos episódios subsequentes.
Risco de suicídio na Depressão Major é de cerca de 6%.
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CASO CLÍNICO 1
Doente de 62 anos, com antecedentes de hipertensão arterial, diabetes mellitus e
fibrilhação auricular, recorreu à consulta de psiquiatria por, desde há 6 meses, se sentir
triste, com choro fácil, cansado, com diminuição do prazer e do interesse pela vida,
desmotivado, a dormir mal e sem apetite, tendo perdido cerca de 8 Kg.
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PERTURBAÇÃO DEPRESSIVA
1. Mais prevalente em homens ou mulheres?
2. Quais são os 2 sintomas nucleares para fazer o diagnóstico de episódio
depressivo major?
3. Quanto tempo é necessário para que quadro de sintomatologia depressiva
ligeira seja considerado distimia?
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PERTURBAÇÃO DEPRESSIVA
1. Mais prevalente em homens ou mulheres?
Mulheres
2. Quais são os 2 sintomas nucleares para fazer o diagnóstico de episódio
depressivo major?
Humor deprimido e/ou diminuição do interesse e prazer nas atividades
3. Quanto tempo é necessário para que quadro de sintomatologia depressiva
ligeira seja considerado distimia?
2 anos
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PERTURBAÇÃO
DEPRESSIVA
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PERTURBAÇÃO DEPRESSIVA
Sumário
Doença grave com elevada prevalência em Portugal.
Condiciona incapacidade e prejuízo no funcionamento global do indivíduo.
Afeta os domínios afetivo/emocional, cognitivo, somático, motor e comportamental.
Diagnóstico através da análise de sinais e sintomas, a sua evolução e impacto no
funcionamento.
Tratamento através de abordagem multidimensional.
Curso variável.
Caracteriza-se por variações
excessivas em amplitude ou frequência
PERTURBAÇÃO BIPOLAR do estado de humor, energia e
atividade, que se podem perpetuar no
tempo, com consequências no
funcionamento do indivíduo.
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Perturbação bipolar
Epidemiologia
Prevalência:
PAB I e II: 1,2 a 1,6%
Espectro das pert. bipolares 3
a 6%
1,1 ♂ : 1 ♀
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Perturbação bipolar
Etiologia
Etiologia multifatorial.
Fatores de risco:
Genéticos – História familiar de PAB, sobretudo se familiar em 1º grau (7x mais
propensos a PB, 50% mais propensos a outro transtorno psiquiátrico)
Período pós-parto, condições socioeconómicas desfavoráveis, solteiro, nascimento no
inverno ou primavera, traumas na infância, lesões no SNC
Fatores precipitantes de agudizações:
Período pós-parto, final de primavera e início de verão (sobretudo para mania),
disrupção dos ritmos circadianos (jet lag, trabalho por turnos), eventos adversos de
vida, tratamento com antidepressivos (para mania), doença orgânica
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PERTURBAÇÃO BIPOLAR
PAB tipo I PAB tipo II
Na perturbação bipolar há basicamente 4 estados principais: mania, hipomania, depressão major e o
estado misto (reúne características da mania e da depressão).
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PERTURBAÇÃO BIPOLAR
Tipos
Perturbação bipolar tipo I
Episódios depressivos major alternando em tempos distintos com episódios maníacos.
Perturbação bipolar tipo II
Episódios depressivos major alternando com episódios hipomaníacos.
Ciclotimia
Forma subsindrómica da doença.
Sintomas hipomaníacos e depressivos, mas que nunca chegam a atingir o limiar diagnóstico para hipomania ou
depressão, mais de metade do tempo num total de 2 anos.
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PERTURBAÇÃO BIPOLAR
Diagnóstico de Episódio Maníaco:
A. Duração: ≥ 1 semana
Necessária a presença de 1 sintoma nuclear
B. + 3 sintomas não nucleares
C. Suficientemente grave de modo a interferir
marcadamente com o funcionamento social e
ocupacional, justificar hospitalização para prevenir
danos ao próprio ou a terceiros, ou evidenciar
sintomas psicóticos
D. Não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma
substância ou a outra condição médica
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PERTURBAÇÃO BIPOLAR
Episódio maníaco
Humor eufórico ou irritável, expansivo HUMOR
Atividade motora aumentada ATIVIDADE
Pensamento acelerado com fuga de ideias PENSAMENTO
Distratibilidade fácil ATENÇÃO
Redução da necessidade de dormir SONO
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PERTURBAÇÃO BIPOLAR
Episódio maníaco
Atividade psicomotora acelerada
Energia extrema
Desinibição
Envolvimento numa sucessão de atividades, a maior parte não finalizadas
Frequentemente em atividades de risco para o próprio, não corretamente avaliado
• Compras excessivas
• Viagens inesperadas e sem finalidade
• Ofertas valiosas a terceiros
• Negócios irresponsáveis
...
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PERTURBAÇÃO BIPOLAR
Episódio maníaco
Conteúdo do pensamento
Otimismo marcado, expansivo
Conceito de si próprio exagerado, grandioso
Autoestima aumentada
Poderes especiais, sobredotados, capazes de grandes realizações
Delírios
Grandeza, místicos, erotomaníacos.
Mas se episódio maníaco grave, podem ser de conteúdo persecutório ou de prejuízo, por exemplo
Alterações da percepção com alucinações
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PERTURBAÇÃO BIPOLAR
Episódio maníaco
Plano sexual – aumento da líbido
Conflitos interpessoais constantes com
hostilidade e agressividade
Abuso de álcool e de outras substâncias
Ausência de insight
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Episódio maníaco
Humor elevado, expansivo ou
irritável
DIGFAST
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PERTURBAÇÃO BIPOLAR
Episódio hipomaníaco
A. Duração: ≥ 4 dias, a presença de sintoma nuclear
B. + 3 sintomas não nucleares
C. Evidente uma alteração inequívoca do funcionamento
que não é característica do indivíduo quando não sintomático
D. As alterações são observáveis pelos outros
E. Não é grave o suficiente para causar uma diminuição
marcada no funcionamento ou necessitar de hospitalização,
sendo que se houver sintomas psicóticos o episódio é por
distinção entre este e a mania
definição maníaco assenta na gravidade sintomática
F. Não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância
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PERTURBAÇÃO DEPRESSIVA
Diagnóstico de Episódio Depressivo (DSM-5):
A. Duração ≥ 2 semanas anedonia
Presença de 1 sintoma nuclear
+ 4 dos sintomas não nucleares
B. Causa sofrimento clinicamente
significativo ou impacto funcional
C. Não é atribuível aos efeitos de uma
substância ou outra condição médica
D. A ocorrência do episódio depressivo não
é mais bem explicada por outra perturbação
psiquiátrica
E. Nunca houve um episódio maníaco ou
hipomaníaco
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Perturbação bipolar
Comparação entre DEPRESSÃO bipolar e unipolar
COMPARAÇÃO DOENÇA BIPOLAR DOENÇA UNIPOLAR
História de mania ou hipomania Sim Não
Incidência por sexo Igual Mulheres > Homens
Idade de inicio Década dos 10, 20 ou 30 anos Década dos 30, 40 ou 50 anos
Episódios pós-parto Mais comuns Menos comuns
Inicio de episódio Frequentemente abrupto Mais insidioso
Número de episódios Numerosos Menos numerosos
Duração de episódios 3 a 6 meses 3 a 12 meses
Actividade psicomotora Lentificação > agitação Agitação > lentificação
Sono Hipersónia > insónia Insónia > hipersónia
História familiar
• Doença bipolar Elevada Baixa
• Doença unipolar Elevada Elevada
• Esquizofrenia Elevada Baixa
Resposta farmacológica
• Antidepressivos Induzem hipomania / mania Raramente
• Lítio Acção antidepressiva Geralmente ineficaz 41
PERTURBAÇÃO BIPOLAR
Tratamento episódio maníaco
Internamento para tratamento em contexto hospitalar.
Parar antidepressivos, psicoestimulantes e álcool!
Farmacoterapia – 1º linha – monoterapia ou terapêutica combinada
Estabilizadores de humor
Lítio
Valproato de sódio (Teratogénico!!)
Antipsicótico atípico (Como a olanzapina, risperidona, quetiapina, aripiprazol, ziprasidona,
paliperidona…)
Psicoeducação ao doente e família!
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PERTURBAÇÃO BIPOLAR
Tratamento episódio depressivo
Avaliar risco de suicídio
Não é recomendada a monoterapia com antidepressivos
Farmacoterapia – 1º linha – monoterapia ou terapêutica combinada
Estabilizadores de humor
Lamotrigina
Lítio
Antipsicóticos atípicos (quetiapina)
Antidepressivos em combinação com ApA e EH
Psicoeducação ao doente e família!
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PERTURBAÇÃO BIPOLAR
Prognóstico
FATORES DE MAU PROGNÓSTICO: FATORES DE BOM PROGNÓSTICO:
História de trabalho instável Episódios maníacos de curta duração
Abuso de álcool e outras comorbilidades Idade de início tardia
Sintomas psicóticos Ausência de ideação suicida
Sintomas depressivos Ausência de sintomas psicóticos
Episódios mistos Boa resposta ao tratamento e adesão à
Ciclos rápidos (4 ou mais episódios num ano) terapêutica
Ideação suicida prévia ou no presente
Não adesão à terapêutica
Sexo masculino
Comorbilidade psiquiátrica com PP
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CASO CLÍNICO 2
Doente de 23 anos, estudante de arquitetura, foi trazido ao SU por apresentar
alterações de comportamento.
O pai descreveu que há cerca de 3 semanas após um período de estudo intenso,
começou a ter muita energia, a falar aceleradamente e com muito entusiamo sobre o
seu curso. Dormia cada vez menos, aproveitando as noites para sair com os amigos a
quem pagava os custos da saída, descrevendo grandes festas onde era o centro das
atenções. Na última semana teve um declínio do rendimento escolar.
Na entrevista clínica o doente apresentou-se vestido com roupa muito colorida, óculos
de sol que recusava tirar, revelando-se agitado, com dificuldade em manter a atenção
e com um discurso acelerado, saltando constantemente de assunto em assunto. Referiu
ainda “consigo ouvi-los a discutirem os meus projetos, eles já sabem os segredos da
minha descoberta” (sic).
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Perturbação bipolar
1. Prevalência de Perturbação Bipolar é superior ou inferior à Perturbação Depressiva?
2. Relação da prevalência em homens vs mulheres?
3. Valproato de sódio pode ser dado na gravidez?
4. O que distingue mania de hipomania?
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Perturbação bipolar
1. Prevalência de Perturbação Bipolar é superior ou inferior à Perturbação Depressiva?
Inferior: 1,2 a 1,6% (pert depressiva – 2 a 5%)
2. Relação da prevalência em homens vs mulheres?
1,1♂ : 1 ♀
3. Valproato de sódio pode ser dado na gravidez?
Não, pelo risco teratogénico!
4. O que distingue mania de hipomania?
Gravidade dos sintomas e impacto funcional.
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PERTURBAÇÃO BIPOLAR
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PERTURBAÇÃO BIPOLAR
Sumário
Doença grave com grande impacto no funcionamento socio-ocupacional do indivíduo
2 tipos principais: PAB I e II - distinção assenta na gravidade sintomática
Caracteriza-se por alternância de episódios maníacos/hipomaníacos/mistos e episódios depressivos
Risco elevado de suicídio
Tratamento com estabilizadores do humor e antipsicóticos atípicos
Evolução com remissões e recidivas
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BIBLIOGRAFIA
1. Figueira M, Sampaio D. Manual de psiquiatria clínica. 1st ed. Lisboa: Lidel; 2014.
2. Semple D, Smyth R. Oxford handbook of psychiatry. 1st ed. Oxford [u.a.]: Oxford Univ. Press; 2012.
3. Kelly B, Casey P, Fish F. Fish's Clinical Psychopathology: Signs and Symptoms in Psychiatry (Clinical
Psychopathology). 1st ed. Gaskell Society; 2007.
4. Abreu J. Introdução à psicopatologia compreensiva. 1st ed. Lisboa: Fundação Calouste Gulbenkian;
2015.
5. Carvalho A., Depressão e outras perturbações mentais comuns. Enquadramento global e nacional e
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6. Kraepelin. Manic-depressive insanity and paranoia; 1921
7. Sadock, B. J., Sadock, V. A., & Ruiz, P. (2015). Kaplan & Sadock's synopsis of psychiatry: Behavioral
sciences/clinical psychiatry (Eleventh edition.). Philadelphia: Wolters Kluwer.
8. Saraiva, C., Cerejeira, J. (2014). Psiquiatria fundamental. Lisboa: Lidl, Edições Técnicas Lda.
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