SISTEMA DE GESTÃO DE QUALIDADE, SEGURANÇA, MEIO AMBIENTE E SAÚDE
Código FORQSMS-047
1. INFORMAÇÕES DO COLABORADOR
Folha: 1 de 4
NOME:
Título
JOSÉ COLIANTES DE SOUSA
FICHA DE REGISTRO DE EQUIPAMENTOSNº
- EPI E EPC
DE MATRÍCULA:
ÁREA: Revisão
( ) CIVIL Elaborado por: Tamires( F.
( ) ELÉTRICA Guimarães
) ADMINISTRATIVA Nível de Proteção: I - USO INTERNO
( ) OPERACIONAL
Data de Elaboração:
04
UNIDADE (OBRA): SE VALPARAISO 08/12/2020
29/05/2023 l-CPFL Revisado por: Tamires F.Guimarães Validado por: João Filipe Monschau
FUNÇÃO: ENCARREGADO CIVIL
SETOR: Operacional/Geral
DATA DE DATA DE
07/01/2025
ADMISSÃO: DEMISSÃO:
DECLARO, AINDA, TER CIÊNCIA DE QUE: b) informar aos trabalhadores:
I. os riscos ocupacionais existentes nos locais de trabalho;
a) Os EPI's deverão ser utilizados, unicamente para a finalidade a qual se destinam; II. as medidas de prevenção adotadas pela empresa para eliminar ou reduzir tais
b) Qualquer alteração que os tornem parcial ou totalmente inadequados para uso riscos;
deverá ser por mim comunicado; III. os resultados dos exames médicos e de exames complementares de
c) A falta do uso, por mim, dos EPI's fornecidos pela STN constitui ato faltoso sujeito diagnóstico aos quais os próprios trabalhadores forem submetidos; e
às sanções disciplinares previstas na legislação e no regulamento Interno, aplicáveis IV. os resultados das avaliações ambientais realizadas nos locais de trabalho.
ao assunto, inclusive a demissão por justa causa. c) elaborar ordens de serviço sobre segurança e saúde no trabalho, dando ciência
d) Responsabilizar-me-ei, integralmente, pela guarda e conservação dos EPI's que aos
me forem entregues. Em caso de perda ou extravio ou inutilização proposital trabalhadores;
comprometo-me a ressarcir a empresa conforme previsto no parágrafo 1° do artigo d) permitir que representantes dos trabalhadores acompanhem a fiscalização dos
462 da CLT, inclusive no que couber a título de indenização por rescisão de contrato preceitos
de trabalho, a importância correspondente ao valor do material. legais e regulamentares sobre segurança e saúde no trabalho;
e) determinar procedimentos que devem ser adotados em caso de acidente ou
BASE LEGAL: doença
relacionada ao trabalho, incluindo a análise de suas causas;
NR - 01 (Aprovado pela PORTARIA MTB 3.214, de 08/06/1978): f) disponibilizar à Inspeção do Trabalho todas as informações relativas à
segurança e saúde no trabalho; e
1.4.1 Cabe ao empregador: g) implementar medidas de prevenção, ouvidos os trabalhadores, de acordo com
a seguinte
a) cumprir e fazer cumprir as disposições legais e regulamentares sobre segurança ordem de prioridade:
e saúde no trabalho; I. eliminação dos fatores de risco;
II. minimização e controle dos fatores de risco, com a adoção de medidas de
NR - 06 (Aprovado pela portaria MTB n° 3.214, de 08/06/1978) proteção
coletiva;
6.6.1 Cabe ao trabalhador, quanto ao EPI: III. minimização e controle dos fatores de risco, com a adoção de medidas
administrativas ou
a) usar o fornecido pela organização, observado o disposto no item 6.5.2; de organização do trabalho; e
b) utilizar apenas para a finalidade a que se destina; IV. adoção de medidas de proteção individual.
c) responsabilizar-se pela limpeza, guarda e conservação;
d) comunicar à organização quando extraviado, danificado ou qualquer alteração
que o torne
impróprio para uso; e
Cópia: ( ) Original ( ) Controlada (X) Não Controlada
Este documento é propriedade da STN EMPREENDIMENTOS E CONSTRUÇÕES e não pode ser divulgado em nenhum formato,
se não para a utilização a que se destina
SISTEMA DE GESTÃO DE QUALIDADE, SEGURANÇA, MEIO AMBIENTE E SAÚDE
Código FORQSMS-047
1. INFORMAÇÕES DO COLABORADOR
Folha: 2 de 4
NOME:
Título
JOSÉ COLIANTES DE SOUSA
FICHA DE REGISTRO DE EQUIPAMENTOSNº
- EPI E EPC
DE MATRÍCULA:
ÁREA: Revisão
( ) CIVIL Elaborado por: Tamires( F.
( ) ELÉTRICA Guimarães
) ADMINISTRATIVA Nível de Proteção: I - USO INTERNO
( ) OPERACIONAL
Data de Elaboração:
04
UNIDADE (OBRA): SE VALPARAISO 08/12/2020
29/05/2023 l-CPFL Revisado por: Tamires F.Guimarães Validado por: João Filipe Monschau
FUNÇÃO: ENCARREGADO CIVIL
SETOR: Operacional/Geral
DATA DE DATA DE
07/01/2025
ADMISSÃO: DEMISSÃO:
e) cumprir as determinações da organização sobre o uso adequado.
FINALMENTE, DECLARO QUE ESTOU DE ACORDO COM TODOS OS TERMOS PRESENTES, RAZÃO PELA QUAL ASSINO, NESTA DATA, POR LIVRE E
ESPONTÂNEA VONTADE:
Clique ou toque aqui para inserir uma data. ________________________________________
DATA: 07/01/2025 Assinatura do Colaborador
DECLARAÇÃO DE TREINAMENTO
Declaro que fui instruído e treinado no uso correto dos EPI’s que me foram entregues, tudo com objetivo de proteger minha integridade física, contra
acidentes de trabalho e doenças profissionais. De acordo com o PO-STN-QSMS-010 - ENTREGA, SUBSTITUIÇÃO, DEVOLUÇÃO, LIMPEZA E DESCARTE DE
EPI.
Clique ou toque aqui para inserir uma data. ________________________________________
DATA: 07/01/2025 Assinatura do Colaborador
FORNECIMENTO ENTREGA DEVOLUÇÃO/SUBSTITUIÇÃO
Qtd
Item Código C.A Descrição do Material Data Assinatura Data Assinatura
e.
Cópia: ( ) Original ( ) Controlada (X) Não Controlada
Este documento é propriedade da STN EMPREENDIMENTOS E CONSTRUÇÕES e não pode ser divulgado em nenhum formato,
se não para a utilização a que se destina
SISTEMA DE GESTÃO DE QUALIDADE, SEGURANÇA, MEIO AMBIENTE E SAÚDE
Código FORQSMS-047
1. INFORMAÇÕES DO COLABORADOR
Folha: 3 de 4
NOME:
Título
JOSÉ COLIANTES DE SOUSA
FICHA DE REGISTRO DE EQUIPAMENTOSNº
- EPI E EPC
DE MATRÍCULA:
ÁREA: Revisão
( ) CIVIL Elaborado por: Tamires( F.
( ) ELÉTRICA Guimarães
) ADMINISTRATIVA Nível de Proteção: I - USO INTERNO
( ) OPERACIONAL
Data de Elaboração:
04
UNIDADE (OBRA): SE VALPARAISO 08/12/2020
29/05/2023 l-CPFL Revisado por: Tamires F.Guimarães Validado por: João Filipe Monschau
FUNÇÃO: ENCARREGADO CIVIL
SETOR: Operacional/Geral
DATA DE DATA DE
07/01/2025
ADMISSÃO: DEMISSÃO:
07/01/2025
1 1 N/A 42.716 Óculos de Segurança escuro
07/01/2025
2 1 N/A 38.760 Botina de segurança
FORNECIMENTO ENTREGA DEVOLUÇÃO/SUBSTITUIÇÃO
Qtd
Item Código C.A Descrição do Material Data Assinatura Data Assinatura
e.
07/01/2025
3 1 N/A 30.916 Luva multi-tato PU
N/A N/A Calça Jeans oper.Com fita 07/01/2025
4 02
refletiva
N/A N/A Camisa manga longa Oper. 07/01/2025
5 02
Com fita Refletiva
N/A 8304 07/01/2025
6 1 Capacete de segurança
N/A N/A 07/01/2025
7 1 Touca tipo ninja
N/A 25.368 07/01/2025
8 1 Luva de vaqueta
Cópia: ( ) Original ( ) Controlada (X) Não Controlada
Este documento é propriedade da STN EMPREENDIMENTOS E CONSTRUÇÕES e não pode ser divulgado em nenhum formato,
se não para a utilização a que se destina
SISTEMA DE GESTÃO DE QUALIDADE, SEGURANÇA, MEIO AMBIENTE E SAÚDE
Código FORQSMS-047
1. INFORMAÇÕES DO COLABORADOR
Folha: 4 de 4
NOME:
Título
JOSÉ COLIANTES DE SOUSA
FICHA DE REGISTRO DE EQUIPAMENTOSNº
- EPI E EPC
DE MATRÍCULA:
ÁREA: Revisão
( ) CIVIL Elaborado por: Tamires( F.
( ) ELÉTRICA Guimarães
) ADMINISTRATIVA Nível de Proteção: I - USO INTERNO
( ) OPERACIONAL
Data de Elaboração:
04
UNIDADE (OBRA): SE VALPARAISO 08/12/2020
29/05/2023 l-CPFL Revisado por: Tamires F.Guimarães Validado por: João Filipe Monschau
FUNÇÃO: ENCARREGADO CIVIL
SETOR: Operacional/Geral
DATA DE DATA DE
07/01/2025
ADMISSÃO: DEMISSÃO:
N/A 44.964 07/01/2025
9 1 Perneira com velcro
Cópia: ( ) Original ( ) Controlada (X) Não Controlada
Este documento é propriedade da STN EMPREENDIMENTOS E CONSTRUÇÕES e não pode ser divulgado em nenhum formato,
se não para a utilização a que se destina
