Ficha de Pessoa Singular com Poderes de

Movimentação de Conta - Pessoas Singulares

Form for individual authorised to operate on the Account (Zona sombreada a preencher pelo Banco/ Shaded area to be complated by
the Bank)

INFORMAÇÃO ESTRITAMENTE CONFIDENCIAL/STRICTLY CONFIDENTIAL

INFORMATION

BALCÃO/BRANCH CÓDIGO/CODE DATA/DATE

A/Y A/Y A/Y A/Y M M D D
CIF
(Utilize tinta preta no preenchimento do impresso/Use black link to complete the form)
Rua dos Desportistas n.º 873/879 - Caixa Postal 865 - Maputo Capital Social MZN 4.500.000.000,00 - NUIT 400001383 - N.º de Registo na CREL 101 886 530 www.Millenniumbim.co.mz

IDENTIFICAÇÃO DO TITULAR/ IDENTIFICATION OF ACCOUNT HOLDER

Nome (tal como consta no documento de identificação)(*)/
Name (Name as it appears on the identification documento)(*)
Nome Abreviado/
Abbreviated Name: Sexo/Gender: F M
Título Honorífico/Académico
Honorary/Academic Title:
Morada (*)/ N.º Andar/Floor
Address (*):
Distrito/
Cidade/Localidade
City/Village : District :
Caixa Postal/ País/
Província:
Province: Postal Code : Country:

CONTACTOS/CONTACT DETAILS

Telefones/ Telemóvel/ Telemóvel/

Casa/ House Mobile: Mobile:
Telephones :
Trabalho/ Telemóvel/
work Mobile: Fax :

E-mail:

DADOS PESSOAIS/PERSONAL DATE

Filiação/ Pai/Father:
Parents:
Mãe/Mother:
Data de Nascimento (*)/ A/Y A/Y A/Y A/Y M M D D Naturalidade (*)/ Nacionalidade (*)/
Date of Birth (*): Place of Birth (*): Nationality (*):
Estado Civil/Marital Status: Solteiro/Single : Casado/Married : Divorciado/Divorced : Viúvo/Widowed :
Cidadão Nacional/ B.I./Cédula Pessoal/Outro
National Citizen ID/Birth Cert./Other
N.º(*)
Estrangeiro Residente
Resident Foreigner DIRE CIR CIRA
Data de Emissão (*)/ A/Y A/Y A/Y A/Y M M D D
Estrangeiro Não Residente Passaporte/ Date of Issue (*):
Non - Resident foreigner Passaport
Entidade/Local de Emissão NUIT(*)/
Fiscal Code:
Entity/Place of Issue:
Ens. Primário/ Ens. Secundário/ Estudante Universitário /
Sem Estudos/ 12º ano/Grade 12 :
Grau de Instrução/ Primary: Secondary : University Student :
W/O Studies :
Education Level : Licenciatura / Pós-Graduação/
Curso Técnico/ Mestrado / Doutoramento
Undergraduate/ Post Graduate :
Technical Course : Master´s Degree/PhD :
Nome do Cônjuge / Regime de casamento /
Spouse´s name : Matrimonial Property Regime:

DADOS PROFISSIONAIS/ EMPLOYMENT DETAILS

Profissão (*)/ Função/
Profession (*): Position:
Data de Admissão/ A/Y A/Y A/Y A/Y M M D D Empresa (*)/
Start Date: Company (*):
Morada (*)/ CAE/Economic
Address (*): Activity Sector:

DADOS PATRIMONIAIS/ DETAILS OF ASSETS

1ª Habitação/ Própria/ Arrendada/ Casa de familiares/ Antiguidade na actual habitação (anos)/ 2ª Habitação/
Housing: Own Rented Family home Time in current home (years) 2and Home

(Assinar tal como consta no documento de identificação/Signature as appears on the Identification Document)

Abonação das Assinaturas/Accreditation of Signatures Informação de:

BANCO INTERNACIONAL DE MOÇAMBIQUE
Information From:
Cliente Novo
News customer

Actualização de dados
Mod.03.1102

Updating Information

(Pelo Notário, Instituição de Crédito ou Serviços do Millennium bim) / By the Notary, Credit XNUC XNUC
Institution or Millennium bim Services)

(*) Campos de preenchimento obrigatório/(*) Required Fields Pág. 1 de 1