DRA.
YANNE OLIVEIRA
CRO-CE 13434
Ficha Anamnese
ODONTOLOGIA
DADOS
Nome: __________________________________________________________________________________
Data de Nascimento: __________________ Gênero: _______ Telefone: ( ) ________________
Endereço: ______________________________________________________________________________
Profissão: _______________ RG: _____________________________ CPF: ________________________
AVALIAÇÃO
Está em tratamento médico? SIM NÃO
Já se submeteu a alguma cirurgia? Qual? SIM NÃO _______________________
Já se submeteu a anestesia odontológica? SIM NÃO
Apresentou reação alérgica durante a anestesia? SIM NÃO
Possui alergia à algum medicamento? Qual? SIM NÃO _______________________
Possui alergia à algum alimento? Qual? SIM NÃO _______________________
Possui alguma alteração cardiológica? SIM NÃO
Toma algum medicamento para pressão?Qual? SIM NÃO _______________________
É diabeticos? SIM NÃO
Tem convulsões ou epilepsia? SIM NÃO
Tem alguma disfunção renal? SIM NÃO
Tem problemas de coagulação sanguínea? SIM NÃO
Você está grávida ou lactante? SIM NÃO
Possui algum problema hormonal? SIM NÃO
Você possui alergia à produtos cosméticos? SIM NÃO
Você autoriza uso de imagem? SIM NÃO
Tem preferência por algum tipo de música? SIM NÃO
HÁBITOS ORAL
Com que frequência escova os dentes?_____________________________________________________
Faz uso do fio dental? ______________________________________________________________________
Qual creme dental usa?_____________________________________________________________________
Escova regularmente a língua?______________________________________________________________
Morde objetos? _____________________________________________________________________________
Rangue os dentes?__________________________________________________________________________
Roer unhas?________________________________________________________________________________
DRA.YANNE OLIVEIRA
CRO-CE 13434
Ficha Anamnese
ODONTOLOGIA
DATA VALOR TRATAMENTO REALIZADO ASSINATURA
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Assinatura do Cirurgião-dentista Assinatura do Paciente
