Amenorreia
Definição: ausência de menarca ou falta de menstruação por no mínimo 3 ciclos menstruais consecutivos ou 6
meses.
Prevalência : 3/4% de mulheres no menacme
Classificação
Primária e secundária
Amenorreia primária – É a não ocorrência de menarca até os 16 anos de idade, com presença de caracteres
sexuais secundários, ou a não ocorrência de menarca até os 14 anos de idade em meninas sem
desenvolvimento de caracteres sexuais secundários;
Amenorreia secundária – É a ausência de menstruação por 6 meses ou por um período equivalente a três
ciclos habituais, em uma mulher que previamente menstruava. 2 Períodos menores de ausência de
menstruação são referidos comumente como atraso menstrual
Anatômica e endócrina
A amenorreia pode ser fisiológica (gestação, lactação, menopausa) ou patológica (atraso do desenvolvimento
puberal, pseudo-hermafroditismo, sinequias uterinas), sendo apenas um sintoma de várias condições clínicas
possíveis.
Para que ocorra o fluxo menstrual, é necessária integridade anatômica e fisiológica do sistema reprodutor
feminino, dividido didaticamente em quatro “compartimentos”:
1. O hipotálamo e o sistema nervoso central (SNC), que representam o controle primário do ciclo menstrual,
sofrendo influência endógena (esteroides sexuais e outros hormônios, por mecanismos de feedback) e também do
ambiente externo;
2. A adeno-hipófise, que, como resposta ao hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH, do inglês gonadotropin-
releasing hormone), secreta o hormônio folículo-estimulante (FSH, do inglês follicle-stimulating hormone) e o
hormônio luteinizante (LH, do inglês luteinizing hormone), atuantes no ovário;
3. O ovário, que secreta estrogênio e progesterona em resposta às gonadotrofinas (LH e FSH) produzidas pelo
eixo hipotálamo-hipófise;
4. A vagina e o útero, que devem ser patentes para exteriorização do fluxo, sendo que o útero deve ter um
endométrio responsivo às variações hormonais cíclicas
Investigação Amenorreia Primária
Em geral, a amenorreia primária resulta de alguma anormalidade genética ou anatômica.
Entretanto, todas as causas de amenorreia secundária podem apresentar-se como amenorreia primária. Segundo
Reindollar, as causas mais comuns de amenorreia primária são disgenesia gonadal (50%), hipogonadismo de
causa hipotalâmica (20%), ausência de útero, colo uterino ou vagina (15%), septo vaginal ou hímen imperfurado
(5%) e doença hipofisária (5%).
Os aspectos mais importantes a serem avaliados nas amenorreias primárias são a presença ou a ausência de
caracteres sexuais secundários (entenda-se, aqui, especialmente a presença de mamas desenvolvidas), e a
presença ou a ausência de útero e os níveis de FSH: Se não há desenvolvimento mamário (ausência de telarca), as
etiologias mais prováveis são atraso funcional do desenvolvimento puberal (FSH baixo ou normal) e disgenesia
gonadal (FSH elevado).
Anomalias da diferenciação sexual, do útero e da vagina; Se há desenvolvimento mamário, há sinal de ação
estrogênica e, portanto, de funcionamento ovariano. Nesses casos, quando o útero é ausente, os diagnósticos
mais prováveis são agenesia mülleriana e insensibilidade androgênica; Se há desenvolvimento mamário e o útero é
presente, as etiologias devem ser as mesmas das amenorreias secundárias, apenas ocorrendo antes que a
adolescente tenha a sua primeira menstruação.
Ao avaliar a paciente com amenorreia primária e telarca presente, deve-se, antes de tudo, descartar gestação
pela história ou por exame laboratorial. A seguir, é necessário afastar a criptomenorreia, isto é, a ausência de
fluxo menstrual devido ao bloqueio da saída da menstruação, por hímen imperfurado ou septo vaginal. Dor pélvica
cíclica é frequente, podendo ocorrer hematocolpo, hematometra e até derrame intraperitoneal. O tratamento é
cirúrgico, suscitando a procura de outras malformações congênitas no trato genital.
O segundo passo é verificar a normalidade do restante da anatomia, isto é, se a paciente apresenta útero e
vagina, e se esta é completa ou curta.
Para isso, são utilizados o exame físico, a ultrassonografia (US) e/ou a ressonância magnética (RM). Uma prova
de progesterona pode ser utilizada neste momento, caso outros meios diagnósticos não estejam disponíveis;
quando positiva, estabelece a anovulação como etiologia, pois indica tanto anatomia íntegra e responsiva à
estimulação hormonal quanto ovário produtor de estrogênio.
Os casos com anatomia normal representam disfunção do eixo hipotálamo-hipófise-ovário, e o restante da
investigação segue o mesmo protocolo para amenorreias secundárias (ver tópico adiante, Investigação das
amenorreias secundárias). Nas pacientes com vagina ausente ou curta, ou com útero ausente ou rudimentar, é
aconselhável a realização de cariótipo. Caso o cariótipo seja normal (46,XX), está-se diante de síndrome de
Mayer Rokitansky-Küster-Hauser. No caso de ausência de útero e vagina, mas com cariótipo 46,XY, trata-se de
insensibilidade completa aos androgênios (síndrome de Morris ou feminização testicular).
Investigação Amenorreia Secundária
Das mulheres com amenorreia secundária que não estão grávidas, cerca de 40% apresentam alterações
ovarianas, 35%, disfunção hipotalâmica, 19%, alterações hipofisárias e 5%, patologias uterinas. Todas as
mulheres que buscam atendimento devido à amenorreia secundária deveriam iniciar investigação ou, no mínimo,
receber orientações adequadas, inclusive antes de decorridos 6 meses de ausência de menstruação. A
investigação das amenorreias secundárias segue um “roteiro” didaticamente estabelecido, como será visto a
seguir. Os “tempos” de investigação da amenorreia constituem uma orientação que não necessariamente tem de
ser seguida, pois depende do caso em estudo, da experiência do médico e dos recursos técnicos e laboratoriais
colocados à sua disposição
Primeira Etapa
Descartar gravidez é essencial, pois é a causa mais comum de amenorreia secundária. Mesmo com sangramento
menstrual aparente, a possibilidade de gestação deve ser investigada, sendo o teste de β-hCG fundamental.
A história clínica e o exame físico são cruciais para direcionar os diagnósticos:
Síndrome de Asherman: Associada a hemorragias pós-parto, infecções endometriais ou manipulações
uterinas, como curetagem.
IMC: Alterações indicam possíveis diagnósticos como síndrome dos ovários policísticos (SOP) em obesidade
(IMC > 30) ou amenorreia funcional hipotalâmica em baixo peso (IMC < 18,5).
Sintomas de deficiência estrogênica: Como fogachos e secura vaginal, podem indicar falência ovariana.
Medicamentos: Investigação de fármacos que interferem nos níveis hormonais, como antipsicóticos ou
contraceptivos.
Hiperandrogenismo: Acne e hirsutismo sugerem SOP.
Segunda Etapa
Além de β-hCG, solicita-se PRL, FSH e TSH. Em casos de hiperandrogenismo, investigam-se SDHEA, 17-OHP e
testosterona. O teste da progesterona verifica o funcionamento do trato genital e a presença de estrogênio
circulante:
Teste positivo: Diagnóstico de anovulação. O endométrio responde ao estrogênio e há secreção hormonal
normal.
Teste negativo: Indica problemas como obstrução uterina, ausência de endométrio ou baixos níveis de
estrogênio (<30 pg/mL).
Terceira Etapa
Resultados dos exames iniciais guiam a conduta:
PRL elevada: Investigar causas de hiperprolactinemia.
TSH alterado: Indica disfunções tireoidianas.
FSH aumentado: Sugere falência ovariana prematura; cariótipo pode ser necessário.
FSH normal ou baixo: Indica hipogonadismo hipogonadotrófico.
Teste da progesterona negativo: Revisar histórico de infecções ou manipulações uterinas.
Quarta Etapa
O teste de estrogênio + progestogênio diferencia entre ausência de fluxo menstrual devido à inoperância uterina
ou ausência de proliferação endometrial. Caso o teste seja negativo, investiga-se sinequias uterinas com
histeroscopia.
Quinta Etapa
Exames de neuroimagem podem identificar lesões orgânicas que afetam o hipotálamo ou a hipófise.
Causas e Manejo da Anovulação
A anovulação ocorre devido à disfunção do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal, sendo comum na SOP. Pacientes
podem apresentar hirsutismo, acne, obesidade e subfertilidade. A avaliação hormonal e o ultrassom auxiliam no
diagnóstico. O manejo inclui tratamento clínico para regularizar ciclos menstruais e controlar sintomas.
