RESGATE E AFOGAMENTO
AFOGAMENTO
DEFINIÇÃO
É a aspiração de líquido causada por imersão ou submersão. O termo aspiração
refere-se à entrada de líquido nas vias aéreas (traquéia, brônquios ou pulmões.
Se ocorre o resgate, o afogamento é interrompido, o que é denominado
afogamento não fatal.
EPIDEMIOLOGIA
500.000 mortes no mundo
7000 mortes no Brasil – segunda causa e morte entre 5 e 9 anos, terceira entre
10 a 19 anos e quinta entre 20 e 29 anos
Maior risco de morte entre 15 e 19 anos e seis vezes mais no sexo masculino
AFOGAMENTO
FISIOPATOLOGIA DO AFOGAMENTO
Quando a pessoa está imersa ou submersa e a vontade de respirar é
demasiadamente forte, esta ocorre com aspiração de água para as vias aéreas
e a tosse reflexa ocorre.
Se a pessoa não é resgatada, a aspiração de água continua e a hipoxemia leva
a perda da consciência e apneia. A taquicardia se deteriora para bradicardia,
AESP e assistolia. Todo o processo dura de segundos a alguns minutos.
Resgate com vida – o quadro clínico dependerá da quantidade de água
aspirada e dos seus efeitos.
Água nos alvéolos e provoca a inativação e lavagem do surfactante.
Aspiração de água doce ou salgada provoca graus similares de lesões, embora
com diferenças osmóticas
AFOGAMENTO
FISIOPATOLOGIA DO AFOGAMENTO
AFOGAMENTO
FISIOPATOLOGIA DO AFOGAMENTO
Ação da água doce ou salgada n MAC – rompe sua integridade e determina aumento
da permeabilidade => edema pulmonar => hipoxemia
Redução da complacência pulmonar, aumento da área de shunt arterial, atelectasias
e broncoespasmos.
Se a RCP é necessária, os danos neurológicos são semelhantes a outros tipos de PCR.
No entanto o reflexo de mergulho e a hipotermia usualmente presentes, podem
proporcionar maiores tempos de submersão sem sequelas do que outras situações.
A hipotermia pode reduzir o consumo de oxigênio no cérebro , retardando a morte
celular e a depleção de ATP. A hipotermia reduz a atividade elétrica e metabólica do
cérebro de modo dependente da temperatura.
A taxa de consumo cerebral de oxigênio é reduzida em cerca de % para cada redução
de 1º C na temperatura dentro do intervalo de 37ºC a 20ºC
O resgate é um componente vital para salvar o paciente
Apenas 2% dos resgates realizados pelos guarda-vidas necessitam cuidados médicos
0,5% apresentam-se em PCR necessitando RCP
GRAU SINAIS E SINTOMAS PRIMEIROS PROCEDIMENTOS
Resgat Sem tosse, espuma na boca/nariz, 1. Avalie e libere do próprio local do afogamento
e dificuldade na respiração ou parada
AFOGAMENTOrespiratória ou PCR
1 Tosse sem espuma na boca ou nariz 1. repouso, aquecimento e medidas que visem o conforto e
CLASSIFICAÇÃO DO AFOGAMENTO
tranqüilidade do banhista. 2. Não há necessidade de oxigênio ou
hospitalização
2 Pouca espuma na boca e/ou nariz 1. oxigênio nasal a 5 litros/min 2. aquecimento corporal, repouso,
tranqüilização. 3. observação hospitalar por 6 a 24 h.
3 Muita espuma na boca e/ou nariz com 1. oxigênio por máscara facial a 15 litros/min no local do acidente.
pulso radial palpável. 2. Posição Lateral de Segurança sob o lado direito. 3 - Internação
hospitalar para tratamento em CTI.
4 Muita espuma na boca e/ou nariz sem 1. oxigênio por máscara a 15 litros/min no local do acidente 2.
pulso radial palpável Observe a respiração com atenção - pode haver parada da
respiração. 3. Posição Lateral de Segurança sobre o lado direito. 4 -
Ambulância urgente para melhor ventilação e infusão venosa de
líquidos. 5. Internação em CTI com urgência.
5 Parada respiratória, com pulso 1. ventilação boca-a-Boca. Não faça compressão cardíaca. 2. Após
carotídeo ou sinais de circulação retornar a respiração espontânea - trate como grau 4
. presente
6 Parada Cárdio-Respiratória (PCR) 1. Reanimação Cárdio-Pulmonar (RCP) (2 boca-a-boca + 15
compressões cardíaca) 2. Após sucesso da RCP - trate como grau 4
Cadáve PCR com tempo de submersão > 1 h, Não inicie RCP, acione o Instituto Médico Legal.
r ou Rigidez cadavérica, ou
decomposição corporal e/ou livores.
AFOGAMENTO
O PASSO-A-PASSO NO AFOGAMENTO (CADEIA DE
SOBREVIVENCIA)
1. PREVENÇÃO MEDIDAS DE PREVENÇÃO EM AFOGAMENTOS
2. PRAIAS e PISCINAS SÃO LOCAIS de LAZER, EVITE AFOGAMENTOS!
3. Aprenda a nadar a partir dos 2 anos.
4. Mantenha atenção constante nas crianças.
5. Nunca nade sozinho.
6. Mergulhe somente em águas fundas.
7. Prefira sempre nadar em águas rasas.
8. Não superestime sua capacidade de nadar, tenha cuidado!
AFOGAMENTO
O PASSO-A-PASSO NO AFOGAMENTO (CADEIA DE
SOBREVIVENCIA)
1. PREVENÇÃO MEDIDAS DE PREVENÇÃO EM AFOGAMENTOS
2. Na praia a corrente de retorno (vala) é o local de maior ocorrência de afogamentos
3. (mais de 85% dos casos).
4. Esta corrente de retorno possui três componentes principais, a saber,
5. (figura corrente de retorno): A boca: fonte principal de retorno da água
6. O pescoço: parte central do retorno da água em direção ao mar.
7. A cabeça: área em forma de cogumelo onde se dispersa a correnteza.
8. Sempre que houver ondas, haverá uma corrente de retorno.
9. Sua força varia diretamente com o tamanho das ondas. Pode atingir até 2 a 3 mt/seg.
Afogamento
O PASSO-A-PASSO NO AFOGAMENTO (CADEIA DE SOBREVIVENCIA)
Afogamento
O PASSO-A-PASSO NO AFOGAMENTO (CADEIA DE SOBREVIVENCIA)
Afogamento
O PASSO-A-PASSO NO AFOGAMENTO (CADEIA DE SOBREVIVENCIA)
Afogamento
O PASSO-A-PASSO NO AFOGAMENTO (CADEIA DE SOBREVIVENCIA)
Afogamento
O PASSO-A-PASSO NO AFOGAMENTO (CADEIA DE SOBREVIVENCIA)
Afogamento
O PASSO-A-PASSO NO AFOGAMENTO (CADEIA DE SOBREVIVENCIA)
Afogamento
O PASSO-A-PASSO NO AFOGAMENTO (CADEIA DE SOBREVIVENCIA)
AFOGAMENTO
ABORDAGEM HOSPITALAR
1. Menos de 6% de todas as pessoas que são resgatadas por guarda-vidas precisam de
atenção médica em hospital – Cuidados hospitalares são indicados para afogados graus 2 a 6
Casos graves (4-6) dependem fundamentalmente da qualidade do atendimento inicial
Definição intenação X alta
Pacientes com boa sat O2 > 92% em AA e que não aresnetem outra morbidade associada=> alta
(resgate e Grau 1)
Grau 2 – Oxigênio por 6 a 24 hs e, então, liberados
Grau 2 com deterioração do estado geral – internados em unidades intermediárias para
observação prolongada
Graus 3 a 6 normalmente necessitam intubação e VMI e internação em CTI
Após ajustes da ventilação, especialmente PEEP, estes devem ser mantidos inalterados nas
próximas 48-72 hs.
AFOGAMENTO
ABORDAGEM HOSPITALAR
1. Menos de 6% de todas as pessoas que são resgatadas por guarda-vidas precisam de
atenção médica em hospital – Cuidados hospitalares são indicados para afogados graus 2 a 6
Casos graves (4-6) dependem fundamentalmente da qualidade do atendimento inicial
Definição intenação X alta
Pacientes com boa sat O2 > 92% em AA e que não aresnetem outra morbidade associada=> alta
(resgate e Grau 1)
Grau 2 – Oxigênio por 6 a 24 hs e, então, liberados
Grau 2 com deterioração do estado geral – internados em unidades intermediárias para
observação prolongada
Graus 3 a 6 normalmente necessitam intubação e VMI e internação em CTI
Após ajustes da ventilação, PCV se confortável, especialmente PEEP, estes devem ser mantidos
inalterados nas
próximas 48-72 hs para que haja tempo de regeneração da camada de surfactante lavada
durante o afogamento.
AFOGAMENTO
ABORDAGEM HOSPITALAR
1. Síndrome muito semelhante a SDRA pode ocorrer após afogamentos 3-6. A diferença parece
estar apenas no tempo de recuperação e na sequela residual pulmonar, pois no afogamento
o curso da doença é menor e não deixa sequela.
2. Os cuidados são semelhantes, cuidando para prevenir barotrauma e volutrauma.
3. Hipercapnia permissiva deve ser evitada nos casos G6 pois podem piorar a lesão cerebral
Hipóxico-isquêmica
4. A PCO2 deve ser mantida em 35mmHg, evitando lesão cerebral secundária
5. Apesar de todo o cuidado é comum sequelas no G6 , como sequelas neurológicas graves,
estados vegetativo persistente e até a morte encefálica.
AFOGAMENTO
ABORDAGEM HOSPITALAR
1. Reposição volêmica inicial com cristalóides
. Não existem evidências para indicar a administração rotineira de soluções hipertônicas e
Transfusões para vítimas de afogamento em água doce ou de soluções hipotônicas e
vítimas de afogamento em água salgada
Monitorização hemodinâmica se disponível em casos 4-6: função cardíaca, função pulmonar,
deficiência de oxigenação e de perfusão dos tecidos e, ainda, a resposta desses parâmetros
ás várias terapias utilizadas.
Disfunção cardíaca é comum após afogamentos que apresentem disfunção pulmonar grave (4-6)
=> sobreposição de edema pulmonar cardiogênico em edema pulmonar não cardiogênico
terapia com diuréticos ou restrição de volume não são uma boa opção. Estudos indicam que
A infusão de dobutamina para melhorar a função cardíaca é a opção mais lógica e
potencialmente mais benéfica
AFOGAMENTO
ABORDAGEM HOSPITALAR – CUIDADOS GERAIS
1. Após via aérea segura, providenciar SNG de grosso calibre para prevenir aspiração
2. Reaquecimento, exceto em casos de PCR
3. A acidose metabólica ocorre em 70% dos casos. Deve ser corrigida quando PH <7,2 ou
bicarbonato inferior a 12 mEq/L, com a vítima recebendo suporte ventilatório adequado.
Nas PCRs deve ser indicado apenas em RCPs prolongadas
4. Corticosteróides não estão indicados exceto em broncoespasmos resistentes ao fenoterol
5. Rever história clínica – o afogamento pode ter sido precipitado por trauma, convulsões ou
arritmias.
6. Se o afogado permanece inconsciente sem uma causa óbvia, uma investigação toxicológica
e tomográfica do crânio e coluna cervical devem ser consideradas.
7. Alterações nos eletrólitos, ureia, creatinina e hematócrito são incomuns e sua correção
raramente é necessária.
AFOGAMENTO
ABORDAGEM HOSPITALAR – CUIDADO NEUROLÓGICO
1. Complicação mais importante- isquemia cerebral anóxica (pós PCR )é – a maioria das
sequelas e das causa de mortalidade tardia é de origem neurológica.
2. Medidas de prevenção: oxigenação>92% e PAM em torno de 100mmHg
3. Buscar sinais de edema cerebral em pacientes que permaneçam comatosos
4. O tratamento intensivo da lesão neurológica inclui:
cabeceira 30º se não há hipotensão
evitar compressões das veias jugulares e situações que possam provocar manobra de
Valsalva (tosse, dor, retenção urinária)
Manter boa adaptação com o ventilador
Realizar aspirações do TOT sem provocar hipóxia
Considerar anticonvulsivantes e proteção contra espasmos involuntários da musculatura
Evitar correções metabólicas bruscas
Evitar outras situações que aumentem a PIC (dor, retenção urinária, hipotensão ou hipóxia)
Afastar causas diversas de agitação antes de sedação e relaxamento muscular prolongados
Glicemias frequentes e manter normoglicemia
Monitorização frequente da Temperatura central ou timpânica. Se pós-PCR manter 32-34C
nas 24 horas iniciais. Evitar hipertermia a todo custo.
Hiperóxia e hipoxemia devem ser evitadas
AFOGAMENTO
ABORDAGEM HOSPITALAR – PNEUMONIAS
Em geral, rios, lagos, piscinas e mar não apresentam colonização suficiente para promover
pneumonia.
Não está indicado ATB profilático. Se se tem dúvidas da qualidade da água, fazer cultura da
mesma e inicia ATB terapêutico de amplo espectro (gram+, gram -, anaeróbios e algas de água
Doce)
Colher culturas diárias e se indicado ( as primeiras manifestações de infecção iniciam em
48/72hs) iniciar atb de amplo espectro e de acordo com a CCIH do
Hospital.
Broncoscopia está indicada para avaliar extensão das lesões ou para lavar e retirar produtos
sólidos (exemplo: areia)
AFOGAMENTO
ABORDAGEM HOSPITALAR – COMPLICAÇÕES
Pneumotórax (10%) –VM com pressão positiva em áreas de hiperinsuflação. Se houver
mudança abrupta no quadro clinico pensar nesta complicação
SRIS ou choque séptico precoce (G6) – podem ocorrem nas primeiras 24 horas após RCP
IRA é rara – hipóxia, choque ou hemoglobinúria
SDRA em pacientes estáveis é extremamente rara, mas podem ocorrer. A causa deste edema
nestes casos é incerta.
AFOGAMENTO
ABORDAGEM HOSPITALAR – PROGNÓSTICO E ESCALAS DE
GRAVIDADE
Afogamentos 1-5 – Alta hospitalar em 95% dos casos
G6 – podem evoluir com FMOS, mas seu prognóstico depende cada vez mais das lesões e
sequelas neurológicas
Quais pacientes devemos ressuscitar? Por quanto tempo devemos investir?
Qual conduta devemos adotar? e O que devemos esperar em termos de qualidade de vida após
a ressuscitação? Necessitam de respostas mais precisas.
Tanto na cena quanto no hospital nenhuma vaiável clínica parece ser absolutamente confiável
para determinar o prognóstico final do afogado , G6 , portanto o recomendado é insistir na
ressuscitação em todos os casos.
A RCP deve ser iniciada em todos os casos de ausência de pulso carotídeo e submersão por
menos de 1 horas e que não apresentem sinais clínicos evidentes de morte (rigor mortis,
decomposição corporal ou livores)
Apesar do único fator para se iniciar a RCP seja o tempo de submersão, existem relatos de
casos de vítimas (>20º) submersas por longos períodos ressuscitadas sem sequelas, mesmo nas
ditas águas quentes.
Os esforços só devem ser interrompidos após o aquecimento da vítima acima de 34º e monitor
cardíaco mostrando assistolia. “ ninguém está morto até estar quente e morto”
AFOGAMENTO
ABORDAGEM HOSPITALAR – PROGNÓSTICO E ESCALAS DE
GRAVIDADE
Escores prognósticos - melhor ECG imediatamente após a reanimação na primeira hora e de 5 a
8 horas após RCP. Escores são importantes para comunicação com familiares e inclusive indicar
terapias de ressuscitação cerebral ainda em experimentação
O BLS e ACLS precoce apresentam os melhora prognósticos
A redução de 10º na temperatura cerebral reduz em 50% o consumo energético da célula,
dobrando o tempo de sobrevida do cérebro
Tempo de submersão e risco de lesão neurológica após a alta hospitalar:
- 0-5 min – 10%
- 6-10 min – 56%
- 11-25 min – 88%
- > 25min – quase 100%
Sinais de lesão de tronco cerebral predizem lesão neurológica grave
Fatores prognósticos no afogamento são importante s em decisões de terapias neurológicas
mais agressivas e no aconselhamento da família quanto ao prognóstico
AFOGAMENTO
ABORDAGEM HOSPITALAR – PROGNÓSTICO E ESCALAS DE
GRAVIDADE
“ O afogamento é o resultado final de atitudes contra o bom senso, da negligência para com a
supervisão de crianças e de abuso de bebidas alcoólicas, e representa uma tragédia que pode
ser prevenida em mais de 85% dos casos”
