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Carregado porAntónio Bandarra
5 pé diabético papel da cirurgia
[1] A cirurgia do pé diabético envolve o tratamento de infecções, úlceras crônicas e isquemia através de desbridamento, drenagem e revascularização quando possível para prevenir amputações. [2] A amputação é indicada quando a infecção e necrose são irreversíveis ou para criar uma unidade funcional. [3] O objetivo da cirurgia é controlar a infecção, promover a cicatrização e preservar quanto do pé for possível.
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- 2. PÉ DIABÉTICO Quando? • Infecção •Úlcera e feridas crónicas • Isquémia Papel da Cirurgia
- 3. PÉ DIABÉTICO Papel daCirurgia Infecção • Aguda • Crónica • Superficial - Celulite, erisipela • Profunda - Fasceíte necrotizante, necrose muscular, abcesso fáscia profunda, artrite e osteomielite
- 4. PÉ DIABÉTICO Papel daCirurgia Infecção Tratamento cirúrgico precoce • Identificar porta de entrada (úlceras, lesão traumática aguda) - (+) plantar, espaços interdigitais • Drenagem • Desbridamento cirúrgico - imperativo e urgente em caso de síndrome de compartimento agudo - anestesia local (troncular) caso necessário • Biópsia + cultura para microbiologia e antibiograma
- 5. PÉ DIABÉTICO Papel daCirurgia Infecção Tratamento cirúrgico tardio • Na fase da necrose irreversível - Drenagem de infecção profunda não realizada a tempo; destruíção tecidular maciça com destruíção de todas as estruturas plantares - Amputação IMPORTANTE: Em qualquer doente, mesmo no não diabético, a amputação significa uma sobrecarga mecânica global, particularmente no membro restante. Eliminação da amputação desnecessária no pé neuropático (Declaração de St. Vicent, Itália, 1998) • Na fase das sequelas
- 6. PÉ DIABÉTICO Úlcera/Feridas crónicas •Prioritário controlar a infecção • Desbridamento cirúrgico, com drenagem de pus - Risco de encerramento falso, apenas à superfície - Remoção periódica dos bordos - Pensos, com possibilidade de novos desbridamentos • Programar o encerramento da úlcera - Primário - Enxerto de pele Papel da Cirurgia
- 7. PÉ DIABÉTICO Papel daCirurgia Isquémia distal - Revascularização ou Amputação primária? Objectivo 1º: aliviar a dor, se presente, cicatrização das úlceras, prevenir a perda do membro, melhorar a mobilidade e a qualidade de vida do doente e, aumentar sobrevida, sem recorrer à amputação • O controlo dos factores de risco cardiovasculares é essencial em todos os doentes diabéticos e com doença arterial periférica obstructiva • A revascularização deve ser realizada sempre que possível e exequível • Alguns doentes, particularmente os com várias co-morbilidades associadas, por vezes beneficiam mais com uma amputação primária
- 8. PÉ DIABÉTICO Papel daCirurgia Revascularização • A revascularização, por cirurgia convencional ou por procedimentos endovasculares, nos doentes com isquemia crítica dos membros inferiores, tem um papel importante na prevenção da perda do membro e na melhoria da qualidade de vida e sobrevida destes doentes • Até 15% das revascularizações de úlceras isquémicas do pé, apesar do sucesso técnico, podem falhar a cicatrização e conduzir a uma amputação major • Conceito de angiossoma do pé e tornozelo (“The angiosome concept”, Jan Taylor, 1978 e Christopher Attinger, 2006) → melhor planeamento, adequação dos meios terapêuticos e tratamento da isquemia dos membros inferiores
- 9. Papel da Cirurgia PÉDIABÉTICO Revascularização • Conceito de angiossoma - Definido como uma unidade anatómica de tecido (pele, tecido celular subcutâneo, fáscia, músculo e osso) nutrido por uma artéria (Taylor and Palmer, “The vascular territories (angiossomes) of the body: Experimental studies andclinical applications”. Br J Plast. Surg.) - Descreveu 40 angiossomas no corpo humano, em 3D, dos quais 6 estão localizados no pé e tornozelo, distribuídos por 3 artérias da perna: artéria tibial posterior, artéria tibial anterior e artéria peroneal Planear incisões, exposição adequada, fluxo sanguíneo adequado em ambos os lados da incisão e preservação dos nervos sensitivos e motores
- 10. Papel da Cirurgia PÉDIABÉTICO Revascularização TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) • Dados epidemiológicos, diagnósticos e de seguimento • Classifica as lesões ateroscleróticas em 4 tipos (A a D) • Tratamento endovascular para as lesões tipo A • Cirurgia para as lesões tipo D • Lesões intermédias dependentes de vários factores associados Norgren et al., “Inter-Society Concensus for the management of Pheripheral Arterial disease (TASC II), Eur J Endovasc Surg. 2007
- 11. PÉ DIABÉTICO Papel daCirurgia Revascularização Cirurgia Convencional/Clássica – Bypass arterial • Artéria in-flow (sem doença arterial hemodinamicamente significativa proximal) - artéria femoral comum, superficial ou poplítea • Run-off (artéria distal receptora da pontagem com continuidade até ao pé) • Conduto (veia homóloga) - (+) grande veia safena homolateral; alternativas: grande veia safena contralateral, veia safena externa, veias do membro superior, próteses sintéticas de politetrafluoretileno (PTFE) • A angiografia identifica a artéria dadora, receptora e o conduto ideal
- 12. PÉ DIABÉTICO Revascularização Cirurgia Convencional/Clássica– Bypass arterial Papel da Cirurgia
- 13. PÉ DIABÉTICO Papel daCirurgia Revascularização Cirurgia Convencional/Clássica – Bypass arterial • ↑ número de complicações relacionadas com a anestesia • ↑ morbimortalidade • Convalescença mais prolongada • No entanto, a sua patência médio-longo prazo é superior aos procedimentos endovasculares
- 14. PÉ DIABÉTICO Revascularização Cirurgia Endovascular •Baseia-se no tratamento de estenoses e/ou oclusões arteriais através da punção percutânea de um vaso, geralmente a artéria femoral • Usados fios-guias e cateteres para ultrapassar as estenoses ou oclusões, que depois se dilatam com balões de angioplastia • Colocação de stents, se necessário • Resultados favoráveis em artérias proximais, em lesões únicas no mesmo segmento e em estenoses curtas Papel da Cirurgia
- 15. PÉ DIABÉTICO Papel daCirurgia Revascularização Cirurgia endovascular • Procedimento com menor risco mas com menor patência a médio/longo prazo • A sua opção tem de ser integrada no caso clínico em causa • Limitações: tipo de lesões e a reestenose precoce, o que leva a uma menor durabilidade do procedimento • Futuro: melhoria da tecnologia e do material utilizado na cirurgia endovascular, como o uso de stents impregnados com substâncias imunomodeladoras, que inibem a hiperplasia neointimal responsável pela estenose
- 16. Papel da Cirurgia PÉDIABÉTICO Revascularização Simpatectomia lombar Leva a um ↑ do fluxo nutritivo cutâneo por vasodilatação periférica Indicação relativa na arteriopatia periférica grau 3 ou grau 4 com lesões circunscritas e superficiais no entanto, não tem indicação no doentes diabéticos
- 17. PÉ DIABÉTICO Papel daCirurgia Cirurgia • A cirurgia do pé diabético, na ausência de isquémia crítica do membro, baseia- se em 3 variáveis: - Presença ou não de neuropatia, presença ou não de ferida e presença ou não de infecção/sépsis • Classificação: - Classe I: Electiva - Classe II: Profilática - Classe III: Curativa - Classe IV: Emergente
- 18. PÉ DIABÉTICO Papel daCirurgia Amputação Factores de risco: Indicações gerais: • Curativa ou Emergente • Remoção de todo o tecido infectado e gangrenado • Controlar ou impedir a progressão da infecção • Excisão de partes do pé que frequentemente ulceram • Lesões por queimadura profunda Frykberg et al., “Diabetic foot disorders: a clinical practice guideline”. The Journal of foot andankle surgery. 2006 • Criar uma unidade funcional, que possa acomodar sapatos normais ou modificados
- 19. PÉ DIABÉTICO Amputação Amputações minor/“económicas” • Amputações de dedo - Total ou parcial o pele nunca deve ser totalmente encerrada se infecção o local cirúrgico deve permitir ampla drenagem - Amputação de raio central - Amputação do 1º raio Papel da Cirurgia
- 20. PÉ DIABÉTICO Amputação Amputações minor/“económicas” Amputações pelo pé - Amputação transmetatársica - Amputação de Chopart - Amputação de Lisfranc - Amputação de Syme o último nível que permite o apoio directo no solo durante a marcha Papel da Cirurgia
- 21. PÉ DIABÉTICO Papel daCirurgia Amputação Amputações major - Amputação acima do joelho - Amputação abaixo do joelho - Desarticulação da anca - Desarticulação do joelho Coto mioplástico - Retalho posterior Burns M., Wheeless’ Textbook of Orthopaedics
- 22. PÉ DIABÉTICO Amputação Amputações major Complicações -Infecção do local cirúrgico - Hematoma - Deiscência da ferida operatória - Dor fantasma - Contractura - Tromboembolismo pulmonar Papel da Cirurgia
- 23. PÉ DIABÉTICO Amputação Amputações major Pós-operatório -Fisioterapia - Protização Papel da Cirurgia
- 24. PÉ DIABÉTICO Papel daCirurgia Conclusões • Desbridamento cirúrgico sempre indicado em feridas a partir do grau 3 da classificação PEDIS. • Na presença de abcesso plantar profundo preconiza-se desbridamento cirúrgico agressivo com drenagem obrigatória e, culturas do fundo da ferida para microbiologia e antibiograma adequado. • Se osteomielite, ressecção do máximo de tecido ósseo afectado e drenagem, tendo sempre em atenção a funcionalidade do pé. • A tendência ao encerramento/cura da úlcera plantar do pé neuropático é persistente. Atenção ao risco de encerramento “em falso”, que posteriormente levará à infecção profunda.
- 25. PÉ DIABÉTICO Papel daCirurgia Conclusões • A revascularização é o tratamento ideal para o pé isquémico com úlcera. Deve ser tentada sempre que possível. • Os objectivos da revascularização são aliviar a dor isquémica, cicatrização de úlceras, prevenir a perda do membro e melhorar a qualidade de vida. • Os procedimentos endovasculares são preferíveis. • Eliminar a amputação desnecessária no pé neuropático. • No pós-operatório é importante o apoio da unidade de Fisiatria. Necessidade de protização associada à qualidade de vida do doente.
- 26. PÉ DIABÉTICO Papel daCirurgia PÉ DIABÉTICO Papel da Cirurgia