Aula sobre sistematização de enfermagem conceito e sua funcionalidade

O PE é dinâmico e simétrico entre suas etapas, cujo centro e o indivíduo, a família
e a comunidade. Considerado a ciência da assistência, em que busca as
necessidades básicas alteradas do
indivíduo.

 Assim, podemos afirmar que o enfermeiro possui três áreas de atuação :
A função o de assistir o paciente em suas necessidades, tornando o
independente, sempre que possível e ensinar autocuidado;
Interdependência ou de colaboração o, com interação o interdisciplinar de
manter, promover e recuperar a saúde; e social;
Como um profissional de ação de impacto social importante para promover
ensino, pesquisa, administração , responsabilidade legal e de participar na
associação o de classe.

O Histórico deve ser realizado pelo enfermeiro de maneira
informal, e ser interativo, com características a serem seguidas:
conciso, claro e preciso, com informações que permitam
intervenções imediatas, individualizado, sem informação duplicadas

Alguns fatores podem interferir no histórico de enfermagem, como o estado de
saúde do paciente, onde a prioridade e a queixa principal. Nesse caso, o HE poderá
ser adiado. Questões próprias do paciente, como idade, sexo, cultura e escolaridade,
tempo de internação e idioma também podem se tornar algum tipo de complicador,
porem, são circunstancias que poderá o ser vencidas pelo preparo,
autoconhecimento e tempo disponível do enfermeiro.

Como identificação a historia clínica atual, diagnóstico medico e histórico de doença pregressa,
exame físico, sinais vitais e exames complementares. Ademais, devemos aplicar e registrar os
escores das principais escalas utilizadas no setor e manter atualizadas as informações como
sintomas e intercorrências.
O HE pode ser compreendido como um roteiro que permite ao enfermeiro o levantamento de
informações individuais ou coletivas. A analise desse roteiro auxiliara na definição dos
Diagnósticos de Enfermagem (DE), sendo elaborado normalmente na primeira consulta, quando
o atendimento e ambulatorial.

No momento da admissão na unidade, e fundamental obter o máximo de informações
sobre o paciente para direcionar as ações de cuidado. Como todo PE tem como base as
informações obtidas no HE, falhas nessa etapa levam a erros na elaboração dos
diagnósticos e intervenções.

O HE e dividido em anamnese - entrevista - e exame físico, com o objetivo de identificar
as necessidades do paciente, utilizando instrumentos de coletas de informações. E crucial
realiza -lós com qualidade, evitando a coleta de dados incompletos ou incorretos.

Durante a anamnese, deve-se obter todas as informações do paciente
necessárias a uma condução o efetiva do atendimento, podendo ser organizadas
da seguinte maneira :
1) Identificação: dados pessoais do paciente, tais como nome, idade, sexo, cor,
endereço.
2) Historia da doença atual: todos os sintomas relativos ao que motivou a procura
do serviço de saúde atualmente.
3) Antecedentes de saúde: informações sobre doenças de base, hospitalizações
previas, cirurgias e alergias medicamentosas e alimentares.
4) Antecedentes familiares: pesquisa de doenças e condições de saúde
prevalentes na família.
5) Hábitos de vida: informações sobre alimentação , atividade física, sono e
repouso, atividade sexual e consumo de álcool e outras drogas.
6) Histórico social: trabalho e fontes de renda e condições de moradia.

Os registros de enfermagem devem ser diretos, objetivos, integrais e legíveis e devem conter
a assinatura do profissional responsável, além de data e hora da anotação o, de forma a
impedir que eventos adversos ocorram na assistência devido a uma comunicação falha.

As anotação es de enfermagem objetivam promover uma assistência completa e continuada,
além de garantir a segurança de todos os envolvidos no processo de cuidado - paciente,
profissional e estabelecimento de saúde. Propicia, ainda, informações para pesquisas,
auditorias e processos judiciais.

Paciente, 4º dia de internação hospitalar, sexo feminino, 45 anos, veio a esta unidade
trazida pelo Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) após episódios de
hematêmese, iniciados há uma semana. Encontro-a no leito, com eliminação intestinal de
melena, desorientada em tempo, sem acompanhante; sem dor. Em situação de rua,
trabalha com reciclagem de lixo, faz uso frequente de crack, maconha e a álcool. Relata que
marido foi assassinado ha dois anos, e desde então mora na rua, e sem as filhas, que
passaram a morar com sua ex-sogra. Família se afastou desde que ela recusou internação
para tratamento da drogadição. Relata outros episódios de hematêmese há cerca de três
meses. Segundo ela, o ultimo episodio de hematêmese esta relacionado a ingesta de
(bebida alcoólica) cuja garrafa foi encontrada no lixo, seguida da ingesta de medicamento
com ação relaxante muscular, anti-inflamatório , que ganhou de vizinha. A chegada a esta
unidade, recebeu transfusão de uma bolsa de hemoconcentrado de hemácias e duas
bolsas de plasma fresco congelado.
Como exemplo, utilizaremos o caso clínico a seguir:

Ao exame físico: Sinais vitais - Temperatura: 35,2ºC; Pulso: 85 bpm; Respiração : 13 irpm; Pressa o
Arterial: 100x56 mmHg; Saturação o 95% em ar ambiente. Cabeça e pescoço: esclera ictérica
(1+/4+); conjuntiva hipocorada (++/4); dentição prejudicada; mucosa oral hipocorada (++/4+) e
com sujidade visível; hálito com odor fétido; presença de acesso venoso em jugular externa
direita. Tórax: a ausculta cardíaca, bulhas normofoneticas ao som de dois tempos; a ausculta
pulmonar, murmúrios vesiculares fisiológicos. Abdome: a ausculta, ruídos hidroaéreos presentes e
hiperativos; a percussão o som timpânico ; indolor a palpação o; cicatriz umbilical invertida.
Genitália: presença de alterações sugestivas de condiloma acuminado. Anus: presença de
alterações sugestivas de condiloma acuminado; eliminação de melena em fralda. Membros
superiores: indolores a palpação, todas as polpas digitais lesionadas; tempo de enchimento capilar

Cada diagnóstico possui um título e
uma definição, sendo fundamental que
os enfermeiros conheçam as definições
para maior acurácia. Os diagnósticos
possuem: características definidoras,
fatores relacionados, populaçao de
risco e condições associadas.

Os enfermeiros que já utilizam a NANDA-I vão perceber que, na nova
edição, foram acrescentados dois termos, população em risco e
condições associadas, para utilizar dados uteis e dar mais clareza ao
diagnostico, mesmo não sendo passível de intervenções de
enfermagem.

Planejamento de Enfermagem – terceira etapa do processo de enfermagem
Dentro do planejamento, a definição de prioridades dos diagnósticos de enfermagem e
essencial para a prestação de um cuidado responsável e eficiente. O componente
fundamental na fase de planejamento, são os resultados esperados. Eles subsidiam as
ações e o momento em que devera o ser executadas, a fim de estabelecer a
recuperação do cliente.

As intervenções prescritas devem considerar os fatores relacionados e as
características definidoras de cada diagnóstico, pois o foco das mesmas deve ser
reverter os fatores etiológicos associados aos diagnósticos e solucionar os sinais
e sintomas.
Prescrição de enfermagem

1. Diagnóstico de enfermagem: Risco de choque (circulatório – hipovolêmico)
associado a hipotensa o (100x56 mmHg) e hipovolemia (melena e episodio
recente de hematêmese).
2. Resultados esperados: Manter a estabilidade e/ou identificar precocemente
alterações hemodinâmicas.
3. Intervenções: Realizar escuta ativa, avaliar exames laboratoriais, comunicar
equipe medica, administrar medicação prescritas.

2. Diagnóstico de enfermagem: Nutrição desequilibrada: menor do que as necessidades corporais
(desfavorecida economicamente e no momento da coleta em prescrição medica de dieta oral zero),
relacionada a ingesta o alimentar insuficiente, caracterizado por ingesta o de alimentos menor que a
ingesta o diária recomendada (relato de situação de rua, ingesta de alimentos encontrados no lixo,
perda ativa de sangue via melena, exames laboratoriais alterados – albumina, globulina, hemácias,
hemoglobina, hematócrito, Concentração de Hemoglobina Corpuscular Me dia (CHCM) e Amplitude
de Distribuição o dos Glóbulos Vermelhos (RDW) abaixo dos valores de referencia –, achados do
exame físico – emagrecimento, mucosas hipocoradas, ruídos hidroaéreos hiperativos e percussão o
abdominal timpânica).
Resultados esperados: Garantir atendimento das demandas
metabolicas e promover conforto.
Intervenções: Administrar vitaminas prescritas, monitorar estado nutricional

Referencias
CECCHETTO, Fátima Helena; BELAVER, Vanessa. Evolução histórica da sistematização da assistência
em enfermagem no brasil1. Revista cuidado em enfermagem-cesuca-issn 2447-2913, v. 2, n. 2, p. 55-64,
2016.
TANNURE, Meire Chucre. SAE – Sistematização da Assistência de Enfermagem – Guia Prático 3ª ed. Rio
de Janeiro: Grupo Gen, 2019.
CHANES, Marcelo. SAE Descomplicada Sistematização da Assistência de Enfermagem. Rio de Janeiro:
Grupo Gen, 2018.
SANTOS, Luciana Soares Costa et al. Wanda de Aguiar Horta: revisão histórica e influência científica no período de
Consolidação da Enfermagem como Ciência no Brasil, 1960 a1999. Research, Society and Development, v. 11, n. 12,
2022.

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