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Fibromialgia 2013
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- 2. O que éa Fibromialgia? Síndrome clínica caracterizada por: DOR músculo-esquelética DIFUSA acompanhada de FADIGA e DISTÚRBIOS DO SONO atribuída à amplificação da percepção da dor por sensibilização central. Há vários sintomas associados: • Alteração do sono • Fadiga • Intestino irritável • Alterações do humor • Pernas inquietas • Cefaléia Wolfe et al. artritis Rheum. 1995;38:19-28. Staud and Rodriguez. Nat Clin Pract Rheumatol. 2006;2:90-98. Wolfe et al. artritis Rheum.1990;33:160-172. Henriksson. J Rehabil Med. 2003;(suppl 41):89-94.
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- 4. O Papel daSensibilização Central SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL: Córtex • Amplificação da transmissão nociceptiva aferente: Substancia P/ Glutamato • Menor inibição descendente: serotonina/norepinefrina • Consequência: HIPERALGESIA e ALODÍNIA Via descendente inibitória com menos efetividade Via aferente nociceptiva amplificada Medula
- 5. Qual a etiologiada fibromialgia? Componente Biológico: Genético Sexo feminino Sono Trauma físico Estresse/ disrregulação neuroendócrina e autonômica Sedentarismo Componente Psicológico: Catastrofismo / Somatização Hipervigilancia Depressão e ansiedade Fatores Ambientais e socioculturais: Experiencias psicológicas durante a infancia Satisfação com emprego Suporte familiar Zubieta et al. Science. 2003;299;1240-1243. Arnold et al. Arthrtis Rheum. 2004;50:944-952. Clauw and Crofford. Best Prac Res Clin Rheumatol. 2003; 17:685-701
- 6. Fisiopatologia da fibromialgia • Sensibilizaçãocentral/ Processamento anormal ao estímulo nociceptivo • • • • Diminuição da tolerância à dor a estímulos periféricos • • • Substância P Receptores NMDA / Dopamina Serotonina/ Norepinefrina Disfunção endócrina • • Eixo hipotálamo-hipófise-adrenal GH Disfunção cognitiva • Alt. perfusão n. caudado e tálamo Alteração sono • onda alfa intrusa no sono NREM
- 7. Fisiopatologia da Fibromialgia: Sensibilizaçãodo SNC Achados em imagens funcionais do encéfalo (SPECT) Normal Fibromialgia redução do fluxo sanguíneo no tálamo e núcleo caudado
- 8. Problema no volume... Muitosestudos tem demonstrado que pacientes com FIBROMIALGIA não detectam estímulos elétricos, de pressão ou térmicos abaixo dos níveis normais, mas o ponto em que estes estímulos passam a causar dor é muito baixo. (Arroyo & Cohen, 1993; Lautenbacher et al., 1994)
- 9. Fibromialgia: epidemiologia • Prevalência:0,7% a 5% na pop. geral • Consultórios de Reumatologia: 15% • Ambulatório de Clínica Geral: 5-10% • 8 mulheres: 1 homem • Idade: 30-50 anos • Custo/ano/EUA/pac: U$ 2000
- 10. Características Clínicas daFM DOR DIFUSA Característica DEFINIDORA da FM Descritores: persistente, extenuante e incômoda Localização imprecisa ALTERAÇÕES DO SONO DESPERTARES e sono NÃO reparador Alterações da ARQUITETURA do sono das ondas lentas Intrusão de ondas ALFA no sono delta HIPERSENSIBILIDADE DOLOROSA Pontos sensíveis Sensibilidade: pressão, calor, frio FADIGA CRÔNICA Fadiga crônica Resposta exacerbada a estímulos ambientais Parestesias Wolfe et al. Arthritis Rheum. 1995;38:19-28. Leavitt et al. Arthritis Rheum. 1986;29:775-781. Wolfe et al. Arthritis Rheum. 1990;33:160-172; Roizenblatt et al. Arthritis Rheum. 2001;44:222-230. Harding. Am J Med Sci.
- 11. Fibromialgia e Comorbidades SíndromeReynaud “like” Enxaqueca Síndrome Sjögren “like” Cefaleia Tensional Transtornos de Memória e cognitivos – “Fibro Fog” e catastrofização Disfunção da ATM Tontura e Zumbido Transtornos Afetivos Depressão, ansiedade, síndrome do pânico Quadros miofasciais Lombalgia Crônica Síncopes neurocardiogênicas Refluxo gastro- esofágico Síndrome uretral Síndrome Intestino Irritável Vulvodínia Parestesias Sensação de edema Apneia do sono Síndrome das pernas inquietas Síndrome dos movimentos involuntários dos MMII
- 12. Comorbidades... Dor lombar crônica:67% (12–33%) Síndrome do intestino irritável: 59% (15–20%) Distúrbio do humor: 29% (10–15%) Distúrbio de ATM: 24% (3.7–12%) Cefaléia tensional crônica: 23% (2–3%) Síndrome da fadiga crônica: 18% (1%) Fibromialgia População Geral
- 13. Fibromialgia - Diagnóstico Diferencial • SÍNDROMEMIOFASCIAL • ESCLEROSE MÚLTIPLA • HIPOTIREOIDISMO • LER/DORT - Litígio • ARTRITE REUMATÓIDE • DEPRESSÃO E ANSIEDADE • LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO • DOR MIOFASCIAL • PARANEOPLASIA • Ca broncogênico • Linfoma • Hipernefroma • INFECÇÕES: HCV • DEFICIÊNCIA DE VITAMINA D E OSTEOMALÁCIA • SÍNDROME DE SJÖGREN • POLIMIOSITE • POLIMIALGIA REUMÁTICA • HIPERPARATIREOIDISMO • ESPONDILOARTRITES • DOENÇA DE PARKINSON • DOR MIOFASCIAL • ANEMIA...
- 14. Como diagnosticar? • Anamnese • • • • CaracterizarDOR múltiplas queixas e sintomas difíceis de serem explicados Atenção para red flag de doença sistêmica Cuidado com sintomas recentes (<1 ano) • Exame físico completo • Exames complementares: • • • • • • • • Hemograma, função hepática e renal Provas de atividade inflamatória (PCR/ VHS) Sorologias virais (HBV, HIV, HCV) Cálcio, PTH e vitamina D K CPK e aldolase Ferritina RX de bacia
- 15. Critérios do AmericanCollege of Rheumatology (ACR) SENSIBILIDADE 88,4% ESPECIFICIDADE 81,1% 1.História de dor difusa, persistente por mais de 3 meses • dor difusa: • à direita e à esquerda E; • acima e abaixo da cintura E; • um segmento do esqueleto axial 1.Dor em 11 dos 18 pontos dolorosos (tender points) já estabelecidos. (em discussão) Wolfe et al. Arthritis Rheum. 1990;33:160-172.
- 16. Cervical baixo 2ª J.costocondral Suboccipital Trapézio Supraespinhoso Glúteo médio Epicôndilo lateral Trocantérico Joelho
- 17. Fibromialgia: prognóstico • Doençacrônica e recorrente • Perfil fibromiálgico: • Adaptados • Psiquiátricos • Incapacitados • Pior prognóstico: • • • • • • Tempo de doença prolongado Extremamente ansiosos Doença psiquiátrica refrataria ao tratamento Afastados do trabalho Incapacidade extrema a despeito de tratamento multiprofissional Dependência de opióide/ álcool e drogas ilícitas
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- 19. Tratamento da Fibromialgia Nãofarmacológico Educação Exercício aeróbico Terapia cognitiva Educação do paciente Alongamento e fortalecimento muscular Hidroterapia Farmacológico Anticonvulsivantes Antidepressivos Analgésicos Opióides fracos Outros Goldenberg et al. JAMA. 2004;292:2388-2395 Clauw et al. Best Prac Res Clin Rheumatol. 2003;17:685-701; Arnold et al. Arthritis Rheum. 2007;56:1336-1344. Consenso brasileiro para o tratamento da Fibromialgia.
- 20. Fibromialgia - Tratamentonão Farmacológico
- 21. Tratamento • Atividade Física •Modula a dor • Aumenta serotonina,GH IGF1 • Regulação sist.nervoso autonômico • Hipotálamo-hipófise-adrenal
- 22. Educação • • • • • Explicar a fisiopatologia. Explicaro papel dos aspectos emocionais. Reassegurar a benignidade. Explicar os fatores perpetuantes Ser otimista.
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- 24. Princípios gerais dotratamento farmacológico • Terapia individualizada • “Go low, go slow” • Predisposição a efeitos colaterais • Mais de uma medicação é a regra • Foco do Tratamento Farmacológico: MELHORAR QUALIDADE DO SONO CONTROLE DA DOR E DOS SINTOMAS EQUILÍBRIO EMOCIONAL MELHORA DA QUALIDADE DE VIDA
- 25. FIBROMIALGIA: TRATAMENTO • Antidepressivos tricíclicos:diminuem a recaptação de serotonina e noradrenalina. Pode também inibir os receptores NMDA (n-metil-d-aspartato). • amitriptilina12,5-25mg • ciclobenzaprina5-10mg. ciclobenzaprina5-10mg • Neuromoduladores: • Gabapentina 600mg • Pregabalina 150mg
- 26. FIBROMIALGIA: TRATAMENTO • Inibidores seletivosda recaptação da serotonina. Ex: fluoxetina 20-40mg. Utilizar principalmente quando houver depressão concomitante. • Inibidores seletivos da recaptação da serotonina, norepinefrina. Ex: duloxetina 30-60mg. • Antiparkinsoniano, pramipexol Síndrome das pernas inquietas Consenso Brasileiro do Tratamento da Fibromialgia, 2010
- 27. FIBROMIALGIA: TRATAMENTO • Analgésicos simplese opióides fracos. Ex: paracetamol e tramadol. • Hipnóticos utilizados na indução do sono. Ex: zoplicone7,5mg ou zolpidem 5-15mg.
- 28. Resumindo... Dor musculo-esquelética difusa História Exameslaboratoriais • hiperalgesia •Hemograma • duração (> 3 meses) • fadiga • sono não restaurador • sintomas somáticos • gravidade sintomas / FIQ • sintomas de doença infecciosa, neoplasia e autoimune • História familiar de FBM * se aplicável Exame físico •VHS e PCR •Tender points •TSH, T4 livre • alodinia •Ca, P, PTH, 25OHD • exame articular •FAN, anti-Ro, anti-La* • exame neurológico •FR* • sinais de doença infecciosa, neoplásica e autoimune •RX ou USG articular * •eletroforese de ptnas •K, Na, Mg, glicemia
- 29. Red flags para outrasdoenças • sintomas focais (parestesias, dor localizada, fraqueza mm) • artrite • febre, rash, alopecia • laboratório anormal • medicações que causam dor difusa (estatinas, p.e.) Seguir investigação * se aplicável Fibromialgia • > 11 tender points • Laboratório normal • Sem sinais e sintomas secundários Iniciar tratamento (“multimodal”) • Educação • Exercício físico • exame articular • Terapia farmacológica
- 30. Iniciar tratamento (“multimodal”) • Educação •Exercício físico • exame articular • Terapia farmacológica Sem resposta mínima após 3 a 4 meses • Tratamento farmacológico inicial: • Amitriptilina 12,5-50mg ou ciclobenzaprina 5-20mg + fluoxetina 40mg -60mg + gabapentina 600mg1800mg/dia Associar medicações • re-investigação de outras causas Drogas associadas: •Tramadol 50mg 8/8h + paracetamol 1 g 8/8h • relaxante muscular
- 31. Cuidado com esteperfil de paciente….
- 32. Cuidado para nãoser um médico assim… Como você pode me Como você pode me tratar, se não acredita em tratar, se não acredita em mim?? mim??
Notas do Editor
- #3 La Fibromialgia (FM) es una condición común de dolor crónico difuso.1 Los pacientes con FM pueden experimentar hiperalgesia y alodinia. La hiperalgesia está caracterizada por el incremento de la intensidad y una duración prolongada del dolor. Alodinia es el dolor que resulta de un estímulo no dañino2 Adicionalmente, Wolfe et al demostraron que la perturbación del sueño, la fatiga, y la rigidez matutina están presentes en >75% de pacientes con FM3 Aunque la causa fundamental de la FM no ha sido bien establecida, los datos recientes sugieren que las alteraciones del sistema nervioso central (SNC) pueden contribuir al dolor crónico difuso2,4,5
- #6 La evidencia emergente sugiere que los factores genéticos pueden estar involucrados en la sensibilidad al dolor y la predisposición individual a la FM.1,2 Arnold et al demostraron que la FM y los umbrales de presión de dolor reducida pueden agregarse en familias2 Los factores ambientales tales como trauma físico, infecciones (hepatitis C, enfermedad de Lyme, parvovirus, Epstein-Barr virus), y los estresores psicológicos pueden provocar el inicio de la FM3 Datos recientes sugieren que hay distintos grupos de pacientes con FM. Un subgrupo está comprendido por aquellos en los que el inicio agudo de la FM fue provocado por un factor ambiental; otro subgrupo está basado en el grado de hiperalgesia y sensibilidad que presente3,4
- #8 La FM se caracteriza por una sensibilidad intensificada al dolor.1 Aunque la patogénesis de la FM no está completamente entendida, las alteraciones del sistema nervioso central (SNC) puede contribuir al dolor crónico de la FM.1-3 En pacientes con FM, el estímulo sensorial que normalmente invocaría una respuesta inocua resulta en dolor1 Mecanismos de SNC, tales como la sensibilización central, pueden explicar la hipersensibilidad generalizada al dolor de los individuos con FM1-3 Datos recientes sugieren que los niveles incrementados de neurotransmisores excitadores (glutamato y sustancia P) puede contribuir a la hiperactividad neuronal y sensibilidad central1,4 El segundo dolor es transmitido por las fibras C no mielinizadas y está relacionado con los estados de dolor crónico. Esto es descrito como sensibilidad lenta, dolor o ardor5 La estimulación repetitiva de fibras C puede resultar en la amplificación de dolor en las neuronas del asta dorsal de la médula espinal. Esto es conocido como ‘windup’ y se piensa que esto resulta de mecanismos centrales5 Los pacientes con FM muestran un ‘windup’ anormal; esto brinda evidencia adicional que los mecanismos centrales pueden estar implicados en la FM5
- #11 Aunque el dolor crónico difuso es la característica que define la FM, las perturbaciones del sueño, fatiga, rigidez matutina y sensibilidad pueden estar presentes.1 Los pacientes a menudo describen el dolor de FM como persistente, extenuante, molesto y punzante2 Wolfe et al demostraron que la fatiga y rigidez matutina estuvieron presentes en >75% de pacientes con FM3 La FM está comúnmente asociada con perturbaciones del sueño caracterizadas por una prominente intrusión de la onda alfa y un sueño no reparador4-5 Las perturbaciones del sueño y el estrés crónico asociado con la FM puede conducir a fatiga, dificultades cognitivas, y otros síntomas relacionados al estrés6
- #16 Los criterios de ACR para FM requieren que los pacientes tengan una historia de dolor crónico por ≥3 meses y dolor en ≥11 de 18 sitios sensibles a la palpación digital.1 Para determinar los criterios de FM, Wolfe et al estudiaron 558 pacientes; el dolor difuso, definido como dolor axial más el segmento superior o inferior del cuerpo, más del lado derecho o izquierdo, fue demostrado en 97.6% de pacientes con FM (n=293) y 69.1% de pacientes control (n=265) Los pacientes control fueron agrupados según sexo y edad con síndrome de dolor en el cuello, lumbalgia, síndrome de dolor asociado a trauma, y posible LES o AR1 Adicionalmente, Wolfe et al demostraron que las perturbaciones del sueño, la fatiga, y la rigidez matutina están presentes en >75% de pacientes con FM 1 Los criterios de ACR son una herramienta sensible (88.4%) y específica (81.1%) que puede ser utilizada para diferenciar la FM de otras condiciones reumatológicas1 No obstante, los criterios de ACR fueron originalmente previstos como una herramienta de investigación1 Aunque los puntos sensibles fueron los más poderosos discriminadores entre pacientes con FM y pacientes control, la sensibilidad es subjetiva y depende de la intensidad de palpación del examinador1
- #20 Un enfoque multidisciplinario (educación, ciertos medicamentos, ejercicio, terapia cognitiva) que utiliza tanto la terapia farmacológica como la no farmacológica ha demostrado ser efectivo en el manejo de la FM.1 El tratamiento multidisciplinario mejora los resultados en los pacientes con FM1 Varios agentes farmacológicos han publicado datos o estudios en curso en FM1 Los datos soportan además el uso de aproximaciones no farmacológicas para el manejo de la FM. Las opciones terapéuticas no farmacológicas incluyen: ejercicio aeróbico, terapia conductual cognitiva (CBT), educación del paciente, entrenamiento de esfuerzo, acupuntura, biofeedback, balneoterapia y hipnoterapia1 La balneoterapia implica en baño en agua rica en minerales. Esto puede implicar agua fría o caliente o masaje mediante agua en movimiento La educación intensiva del paciente acerca de la FM ha mostrado que mejora el dolor, el sueño, la fatiga, y la calidad de vida en pacientes con FM1 Las guías basadas en la evidencia recomendadas por Goldenberg et al fueron basadas en una búsqueda de todos los estudios en humanos (estudios controlados aleatorizados y meta-análisis de estudios controlados aleatorizados ) de FM usando Cochrane Collaboration Reviews (1993-2004), MEDLINE (1966-2004), CINAHL (1982-2004), EMBASE (1988-2004), PubMed (1966-2004), Healthstar (1975-2000), Current Contents (2000-2004), Web of Science (1980-2004), PsychInfo (1887-2004), y Science Citation Indexes (1996-2004)1