Hemocomponentes e os cuidados de enfermagem

CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO CLIENTE EM USO
DE HEMOCOMPONENTES NA UNIDADE DE
TERAPIA INTENSIVA
Acadêmicos
Júlio Araújo
Lucas de Brito
Roberta Lisboa
Rui Lopes

Uso de Hemocomponentes
Usada de forma adequada em condições
morbidade e mortalidade significativas.
Pode levar a complicações tardias ou
agudas
Racionalização indispensável

Arsenal Terapêutico no suporte
hemodinâmico
Lei regulamentadora -> Nº 10.250, de
21/03/2001- Ministério da Saúde
Doação voluntária e altruísta, sendo assim
não gratificada
Diferentes níveis de complexidade,
estruturados em rede, dependendo do
nível de complexidade.
Novas Técnicas de processamento

Arsenal Terapêutico no suporte
hemodinâmico
Hemoderivados Vs Hemocomponetes?
Hemocomponetes -> 2 formas, coleta do
sangue total e por meio de aférese.
O sangue deve ser 100% processado
Soluções anticoagulantes-preservadoras e
soluções aditivas (variação de 21 / 35
dias)

Produtos a partir do Sangue
Total

Concentrado de Hemácias
Centrifugação do plasma e retirada da
maior parte do plasma
220 ml a 280 ml
Mantido de 2 a 6 graus C
Validade entre 35 a 42 dias

Concentrado de plaqueta
Por meio de unidade individual de sangue
total ou por aférese coletados de doador
único
Aférese -> 3,0 X 10¹¹ plaquetas em 200 –
300 ml de plasma
CP unitários -> 5,5 X 10¹0 plaquetas em
50-60 ml de plasma

Plasma
É a porção acelular do sangue, obtida tanto
por centrifugação quanto por aférese.
Constituído por agua, proteínas (albumina,
globulinas, fatores de coagulação e outras),
carboidratos e lipídios.
Congelado a temperatura entre 18 e 25 graus
C, a esta temperatura pode ser armazenado
por até 12 meses. Temperaturas abaixo de 25
graus Celsius aumenta a validade para 24
meses.

Plasma
Quando utilizado para fins transfusionais
deve:
Conter mais que 180 ml
Não conter anticorpos e eritrócitos
irregulares de importância clínica

Crioprecipitado
Fonte concentrada de algumas proteínas
plasmáticas que são insolúveis a
temperatura de 1°C a 6°C.
Validade de 1 ano

Concentrado de Granulócitos
São hemocomponentes obtidos por
aférese de doador único, por meio de
máquinas separadoras de células, de fluxo
contínuo ou descontínuo.
Rendimento de coleta pode ser melhorado
pela utilização de doadores estimulados
com a administração de fator estimulador
de colônias de granulócitos (G-CSF) e
corticosteróides.

Uso Clínico:
Indicações Vs Contraindicações
A transfusão de concentrado de hemácias
(CH) deve ser realizada para tratar, ou
prevenir iminente e inadequada liberação de
oxigênio (O2) aos tecidos, ou seja, em casos
de anemia.
Transfusão de concentrado de hemácias
em anemia normovolêmica
em hemorragias agudas

Uso clínico de
Hemocomponentes
Preceito de transfundir somente os
componentes que o cliente necessita.
A indicação básica de hemocomponentes
tem por finalidade restaurar ou manter a
capacidade de transporte de oxigênio, o
volume sanguíneo e a homeostasia.
Condições Clínicas + resultados
laboratoriais

Uso clínico de
Hemocomponentes
Princípios que devem ser considerados
antes de uma transfusão:
Baseado principalmente em critérios
clínicos
Benefícios devem superar os riscos

Indicações e contraindicações
Deve ser realizada para prevenir, ou tratar
iminente ou inadequada liberação de
Oxigênio aos tecidos. Em Anemias.
em hemorragias agudas
em anemia normovolêmica

Dose e modo de administração:
Correção dos sinais e sintomas da hipóxia
Tempo de infusão varia de 60 a 120
minutos em indivíduos adultos
Paciente pediátrico não exceder a
velocidade de infusão de 20-
30ml/kg/hora.

Concentrado de plaquetas
Indicações e Contraindicações
As indicações estão associadas à
plaquetopenias desencadeadas por falência
medular.
Em caso de plaquetopenias à utilização é
para fins profiláticos
Indicado quando a contagem é inferior à
10.00 micro L na ausência de fatores de
risco e 20.000 na presença destes fatores.

Pacientes pediátricos -> indicado em
contagem inferior à 5.000 micro L.
Pacientes adultos portadores de tumores
sólidos-> indicado em contagens
inferiores a 20.000 micro L.

Dose e modo de administração ->
1 Unidade de Concentrado de Plaquetas
para cada 7 a 10 Kg de peso do paciente
Transfusões terapêutica ->
Adultos > 55 Kg -> 8 a 10 U de CP
unitários
Pacientes de 15 a 55 Kg de peso -> 4 a 6
U de CP unitários
Criança < 15 Kg -> 5 a 10 ml por Kg

Transfusões Profiláticas
Adultos > 55kg de peso -> 6 a 8 U de
CP
Pacientes menores -> 1 U de CP para
cada 10 Kg de peso do cliente
O tempo de infusão da CP não deve
exceder 20 a 30 ml/Kg/Hora.

Plasma
 As indicações para o uso do plasma fresco congelado
são :
Tratamento de pacientes com distúrbio da coagulação;
Sangramento ou risco de sangramento causado por
deficiência de múltiplos fatores da coagulação;
Hepatopatia;
Coagulação Intravascular Disseminada (CID);
Sangramento severo causado por uso de anticoagulantes
orais ou necessidade de reversão urgente da
anticoagulação;
Transfusão maciça com sangramento por coagulopatia.

Plasma
Contra-indicação:
Como expansor volêmico e em pacientes
com hipovolemias agudas;
Em sangramentos sem coagulopatia;
Para correção de testes anormais da
coagulação na ausência de sangramento;
Em estados de perda protéica e
imunodeficiências.
Não há necessidade da realização de provas de
compatibilidade antes da transfusão de PFC.

Dose e modo de administração
de PFC
O volume a ser transfundido depende do
peso e da condição clínica e
hemodinâmica do paciente.
A utilização de 10-20ml de PFC por quilo
de peso aumenta de 20% a 30% os níveis
dos fatores de coagulação do paciente,
chegando a níveis hemostáticos.

de PFC
Antes de ser utilizado para transfusão, o PFC deve ser
completamente descongelado em banho-maria a 37°C
ou em equipamentos apropriados para este fim;
Uma vez descongelado, deve ser usado o mais rápido
possível, em, no máximo, 6 horas após o
descongelamento se mantido à temperatura ambiente ou
até 24 horas se mantido em refrigeração (2-6°C). Depois
de descongelado não pode haver recongelamento.

de PFC
Bolsas com sinais de vazamento, presença de
precipitados, filamentos de fibrina e turbidez e
com aspecto leitoso devem ser desprezadas.
A conferência da identidade do paciente e rótulo
da bolsa antes do início da infusão e uso de
equipo com filtro de 170 a 220 nm são medidas
obrigatórias. O tempo máximo de infusão deve ser
de 1 hora.

Crioprecipitado
Indicações
Tratamento de hipofibrinogenemia congênita
ou adquirida disfibrinogenemia ou
deficiência de fator XIII;
Tratamento de sangramento ou no
procedimento invasivo em pacientes
urêmicos;
Repor fibrinogênio em pacientes com
coagulação intravascular disseminada – CID;
Repor Fator XIII em pacientes com
hemorragias por deficiência deste fator.

Crioprecipitado
CompatibilidadeABO e RhD
O crioprecipitado contém anticorpos
ABO, portanto sempre que possível
utilizar componente ABO compatível.
Quando não houver disponibilidade de
bolsa ABO compatível, todos os grupos
ABO serão aceitos para transfusão, exceto
em crianças.

Antes da infusão, o crioprecipitado deve ser
descongelado entre 30°C e 37°C no prazo de até
15 minutos e transfundido imediatamente. O
descongelamento em banho-maria deve ser
realizado utilizando bolsa plástica e protegendo
contra contaminação bacteriana. Se o produto
descongelado não for utilizado imediatamente,
poderá ser estocado por até 6 horas, em
temperatura ambiente (20-24°C) ou por até 4
horasquando o sistema for aberto.
O cálculo da quantidade de bolsas necessária para
correção de hipofibrinogenemia dependerá da
natureza do episódio de sangramento e da
gravidade da deficiência inicial.

Concentrado
Indicações
Pacientes neutropênicos: as transfusões de CG são tipicamente
utilizadas em pacientes neutropênicos, geralmente com neutrófilos
abaixo de 500/μl, com hipoplasia mielóide de recuperação provável;
Portadores de disfunção de neutrófilos: os pacientes com graves
defeitos hereditários da função neutrofílica;
Uso profilático: medida de suporte, sobretudo na fase neutropênica
do transplante de medula óssea alogênico e da indução do
tratamento da leucemia mielóide aguda;
Neonatos sépticos: crianças com forte evidência de sepse
bacteriana ou fúngica, com contagem de neutrófilos inferior a
3000/μl e estoque medular diminuído de precursores neutrofílicos
maduros.

Concentrado de granulócitos
É contra-indicação:
ao uso de transfusões de granulócitos a inexistência
de possibilidade terapêutica para a patologia de base;
à transfusão de CG a presença de graves
anormalidades respiratórias.
Compatibilidade ABO e RhD
Em geral, os CG apresentam importante quantidade
de hemácias que devem ser ABO compatíveis com o
plasma dos receptores, sendo obrigatória a realização
de teste de compatibilidade entre as hemácias do
doador e o soro/plasma do receptor da transfusão.
Além disso, idealmente os receptores RhD negativos
devem receber granulócitos de doador RhD negativo.

Recomenda-se que, em adultos, a dose utilizada seja
superior a 2,0 x 10 granulócitos, iniciada após breve
observação clínica caso a caso e repetida
diariamente até que a infecção seja debelada, ou o
número absoluto de neutrófilos retorne a pelo
menos 500/μl .
Para uso profilático, são recomendadas transfusões
de doses de CG em dias alternados.
Os concentrados de granulócitos devem ser
administrados em ambiente hospitalar, sob
supervisão médica, utilizando-se filtros-padrão de
transfusão de 170-200μm, lentamente em 1 a 2
horas de infusão (1,0 x 10/hora).

TRANSFUSÃO DE HEMOCOMPONENTE
EM PEDIATRIA
A indicação de transfusão em Pediatria
segue os mesmos princípios da transfusão
em adultos, no que concerne ao cuidadoso
balanço de riscos e benefícios.
No universo da hemoterapia pediátrica, os
recém-nascidos pré-termo(RNPT)
representam um grupo de especial
interesse, porque são os mais fre-qüentemente
transfundidos nas unidades
de cuidado terciário.

Transfusão de sangue total (ST)
Indicação:
Exsanguíneo transfusão:
-Doença Hemolítica do –RN
-Hiperbilirrubinemia com risco de –kernicterus
Dose de administração (volume)
Duas trocas de volemia removem cerca de
85% das hemácias e 25-45% da bilirrubina
sérica.

Transfusão de concentrado de
hemácias(CH)
Os critérios para transfusão de pacientes menores
de 4 meses de vida são diferentes em relação às
crianças mais velhas, pelos seguintes motivos:
Constituem o grupo mais transfundido no
universo pediátrico;
Possuem pequena volemia;
Apresentam produção diminuída de eritropoetina
(EPO) endógena em resposta à anemia, no caso
dos RNPT;
Possuem sistema imune ineficiente na formação
de anticorpos em resposta aos antígenos
eritrocitários;

hemácias(CH)
Para os pacientes com mais de 4 meses de
vida, as orientações para transfusão de
hemácias seguem as mesmas diretrizes
para os adultos e devem se basear em
sinais e sintomas e não somente em
exames laboratoriais.

Dose e modo de
administração
Para crianças pequenas, a transfusão de 10-
15ml/kg de peso;
Transfusões de pequenos volumes, na dose
de 5-15ml/kg, são consideradas para os
RNPT que necessitam de transfusões
repetidas. O tempo de administração é
habitualmente de 2 horas, não devendo
exceder 4 horas de infusão;
A velocidade de infusão deve ser ajustada de
acordo com as condições clínicas do
paciente.

Transfusão de plaquetas
A contagem de plaquetas do RN é a
mesma da criança e do adulto. O RN a
termo dificilmente sangra se plaquetas >
20 x 10, já o RNPT necessita de um
parâmetro mais alto, especialmente nos
primeiros dias de vida, quando é maior o
risco de hemorragia periventricular.

Compatibilidade ABO/RhD
Sempre que possível, plaquetas devem
ser ABO e RhD idênticas ao receptor.O
uso de plaquetas ABO incompatíveis é
aceitável para as crianças maiores de 2
anos. Já as menores devem receber
plaquetas ABO compatíveis sempre,
devido à sua pequena volemia.

Transfusão de plasma fresco
congelado (PFC)
Indicações
As indicações da transfusão de plasma em
pacientes pediátricos são similares àquelas
dos adultos, apenas com algumas
indicações específicas para o RN doente.

Transfusão de plasma fresco
congelado (PFC)
A dose inicial de 10-15ml/kg promove um
aumento de 15% a 20% dos níveis dos
fatores da coagulação sob condições
favoráveis de recuperação.

Transfusão de crioprecipitado
Hipofibrinogenemia e disfibrinogenemia
com sangramento ativo ou na realização
de procedimentos invasivos.
Deficiência de Fator XIII com
sangramento ou em procedimentos
invasivos na indisponibilidade do
concentrado de Fator XIII.

Dose e modo de
administração
A dose habitual é de 1 a 2 unidades/10
quilos de peso. Esta aumenta o nível de
fibrinogênio de aproximadamente 60 a
100mg/dl. Deve ser administrado em até 4
horas.

granulócitos (CG)
Indicações
Paciente com neutropenia (< 500
neutrófilos//mm³) e infecção documentada
e não-responsiva à terapia por pelo menos
24h a 48 horas.

Procedimentos especiais para os
hemocomponentes
Dentre situações clínicas hemoterápicas,
algumas exigem cuidados adicionais como:
Desleucocitação;
Irradiação;
Lavagem com solução salina;
Fenotipagem.

Desleucotização
É um procedimento
realizado com a ajuda de
filtros especializados para
retirada de leucócitos do
componentes do sangue.
Sangue total 2 á 3 x 109
Desleucotizado 5 x 106
Reduz cerca de 99% dos
leucócitos do produto inicial,
resultando menos que 5 x
106 .

 Indicações:
Hemoglobinopatias.
Anemias hemolíticas hereditárias.
História de duas reações febris não-hemolíticas.
Síndromes de imunodeficiências congênitas.
Transplante de medula óssea.
Anemia aplástica.
Leucemia mielóide aguda.
Doenças onco-hematológicas graves até esclarecimento diagnóstico.
Prevenção de Infecção para CMV nas seguintes situações:
◦ Paciente HIV positivo com sorologia negativa para CMV.
◦ Candidato a transplante de órgãos e medula óssea se doador e receptor
forem negativos para CMV.
◦ Transfusão intra-uterina.
◦ Gestantes com sorologia não-reativa ou desconhecida para CMV.
◦ Recém-nascidos prematuros e de baixo peso (1.200g) de mães CMV
negativas ou com sorologia desconhecida.

Irradiação
É realizada para a prevenção da doença do
enxerto x hospedeiro associada à
transfusão, complicação imunológica
(fatal), causada pela enxertia e expansão
clonal dos linfócitos do doador em
receptores suscetíveis.
Irradiação gama na dose de, pelo menos,
2500cGy (25Gy).

 Indicações:
Transfusão intra-uterina.
Exsanguíneo-transfusão, obrigatoriamente, quando houver
transfusão intra-uterina prévia.
Recém-nascidos prematuros (inferior a 28 semanas) e/ou de
baixo peso (1.200g).
Portadores de imunodeficiências congênitas graves.
Pós transplante de medula óssea autólogo ou alogênico.
Pós transplante com células de cordão umbilical.
Pacientes tratados com análogos da purina; fludarabina,
cladribine, deoxicoformicina.
Receptor de transplante de coração ou pulmão.
Portadores de linfomas, leucemia mielóide aguda e anemia
aplástica em uso de imunossupressor.
Receptor de concentrado de plaquetas HLA compatíveis.
Quando o receptor tiver qualquer grau de parentesco com o
doador.

Lavagem com solução salina
É obtida através de lavagens dos
hemocomponentes celulares com solução
isotônica de cloreto de sódio estéril em
quantidade suficiente, com a finalidade de
eliminar a maior quantidade possível de
plasma.
Indicações
Reações alérgicas.
Pacientes deficientes de IgA com história
prévia de reação anafilática durante
transfusões anteriores.

Fenotipagem de antígenos
eritrocitários
 Indicações
Recomenda-se para pacientes que não apresentam
anticorpos anti-eritrocitários que estão ou poderão
entrar em esquema de transfusão crônica a
utilização de concentrado de hemácias fenotipadas
compatíveis, principalmente para os sistemas mais
imunogênicos (Rh).

Aquecimento de
hemocomponentes
É um procedimento onde acontece de aquecimento de
hemocomponetes.
 Indicações
Paciente adulto que receberá sangue ou plasma em velocidade
superior a 15ml/kg/hora por mais de 30 minutos.
Paciente pediátrico que receberá sangue ou plasma em
velocidade superior a 15ml/kg/hora.74
Transfusões maciças.
Paciente com altos títulos de anticorpo hemolítico frio com
alta amplitude térmica, que reage a 370 C.
Pacientes portadores de fenômeno de Raynaud.
Exsanguíneo-transfusão.
 Contra-Indicação: os componentes plaquetários.

Transfusão maciça
O tempo ínfimo para que seja liberado o
sangue para uma hemotransfusão é de 40
minutos.
Na transfusão de urgência não é realizada a
prova de compatibilidade completa,
existindo o risco de transfusão não
compatível.
Libera-se o sangue “O” quando não se sabe o
tipo sanguíneo do paciente.
RH negativo para mulheres férteis e crianças.

Considerada como a administração aguda de
volume maior a uma vez e meia a volemia do
paciente, ou também, como a reposição com
sangue armazenado equivalente ao volume
sanguíneo total de um paciente, em 24 horas.
Volume normal é de 75 ml/kg.
A transfusão em crianças o volume a transfundir é
de10 a 15 ml/kg de peso.
Para RN só devem ser usados hemocomponentes
coletados a menos de cinco dias.
RN com menos 1.200 g de peso deve-se utilizar
hemoderivados leucorreduzidos ou não reagentes
para CMV.

CARACTERÍSTICAS DOS CLIENTES
ADMITIDOS NA UTI QUE NECESSECITAM
DE HEMOCOMPONENTES
Clínica Cliente com alguma cardiopatia, hepatopatologia,
enteropatologia oncológico...
Traumática clientes vitima de acidentes automobilísticos,
quedas, violência...
Cirúrgica Clientes que passaram por um processo
cirúrgico com significativa perda volêmica.

DISTÚRBIO
HEMATOLÓGICO MAIS
COMUM EM UTI
Anemia Multifatorial

Tipo de transfusão
Quanto ao tipo, a transfusão pode ser classificada
em:
1. Programada, para determinado dia e hora.
2. Não Urgente, a se realizar dentro das 24 horas.
3. Urgente, a se realizar dentro das 3 horas.
4. De extrema urgência, quando o retardo na
administração da transfusão pode acarretar
risco para a vida do paciente.

Quando indicar o uso de
Hemocomponetes???
É qual Hemocomponente
indicar???
Indicar quando o Paciente
apresenta alguns tipo de distúrbio
hematológico.
A partir de uma avaliação
clinica detalhada do cliente o
profissional médico junto a Comissão
de Avaliação e Controle em Medicina
Transfusional da Instituição deve
escolher o hemocomponente e
determinar os riscos e benefícios da
sua utilização.

Qual Hemocomponente indicar
para clientes vitimas de
Hemorragia Aguda???
Hemorragia classe I - perda de até 15% do volume sanguíneo.
Hemorragia classe II - perda sanguínea de 15% a 30%.
Hemorragia classe III - perda de 30% a 40%.
Hemorragia classe IV - perda maior que 40%.
A transfusão de CH está recomendada após perda volêmica superior a 25% a 30%
da volemia total.
Em hemorragias agudas o paciente deve ser imediatamente transfundido quando
apresentar sinais e sintomas clínicos, como os a seguir:
Frequência cardíaca acima de 100 bpm a 120 bpm.
Hipotensão arterial.
Queda no débito urinário.
Frequência respiratória aumentada.
Enchimento capilar retardado (> 2 segundos).
Alteração no nível de consciência

Concentrado de hemácias (CH)
Deve ser realizada para tratar, ou prevenir iminente e
inadequada liberação de oxigênio (O2) aos tecidos, ou
seja, em casos de anemia, porém nem todo estado de
anemia exige a transfusão de hemácias.
Indicações
Pacientes com Hemorragias Agudas
Clientes anemia e /ou agravos cardiovasculares (IAM).
Clientes com anemia Oncológico
Cliente Transfusão Peri-Operatória

Concentrado de plaquetas (CP)
A transfusão terapêutica de plaquetas esta indicada
em todos os pacientes com sangramento ativo
associado a trombocitopenia ou a um defeito
funcional da plaqueta.
Indicação
Pacientes com sangramento e contagem
plaquetária inferior a 50.000/mm³.
Pacientes com sangramento em SNC ou
oftálmico e contagem plaquetária inferior a
100.000/ mm³.

Plasma
As indicações para o uso do plasma fresco
congelado são restritas e correlacionadas a sua
propriedade de conter as proteínas da coagulação.
O componente deve ser usado, portanto, no
tratamento de pacientes com distúrbio da
coagulação, particularmente naqueles em que há
deficiência de múltiplos fatores e apenas quando
não estiverem disponíveis produtos com
concentrados estáveis de fatores da coagulação e
menor risco de contaminação viral.

1. Sangramento ou Risco de Sangramento causado
por Deficiência de Múltiplos Fatores da Coagulação
2. Sangramento Severo causado por Uso de
Anticoagulantes Orais (Warfarina) ou Necessidade
de Reversão Urgente da Anticoagulação
3. Hemorragia por déficit de fatores de vitamina K
dependentes em Recém –Nascidos
Contraindicações
Sepsemia
Grandes queimaduras
Imunodeficiência

Crioprecipitado
Está indicado no tratamento de hipofibrinogenemia
congênita ou adquirida, disfibrinogenemia ou
deficiência de fator XIII. Pode ser útil também no
tratamento de sangramento ou no procedimento
invasivo em pacientes urêmicos, com o intuito de
diminuir o tempo de sangramento (TS) e diminuir
o sangramento.
Principal Indicação
Repor fibrinogênio em pacientes com hemorragias

Legislação
RDC 153, de 14 de Junho de 2004, devem ser
realizadas por médico ou profissional de saúde
habilitado, qualificado e conhecedor dessas
normas.

Cuidados de enfermagem
Velocidade da infusão
Segurança do cliente

O QUE FAZER ANTES, DURANTE
E APÓS A HEMOTRANSFUÇÃO???
Antes
Identificar o cliente.
Checar SSVV.
Checar a tipagem sanguínea do cliente no prontuário do
mesmo.
Conferir se a compatibilidade entre o número de
identificação do hemocomponente com o número que
consta na etiqueta do receptor (cliente).
Providenciar material necessário para realização do
procedimento
Higienização das maos
Orientar cliente sobre procedimento a ser realizado.

Identificação do cliente
Antes
Localização do paciente (clínica / leito)
Diagnóstico
Indicação de transfusão
Antecedentes transfusionais
Hemocomoponente e a quantidade solicitada
respectivamente
Tipo de transfusão e data da solicitação
Cópia dos resultados laboratoriais atualizados

O QUE FAZER ANTES,
DURANTE E APÓS A
HEMOTRANSFUÇÃO???
Durante
Monitorar SSVV
Avaliar fluxo de infusão
Avaliar manifestações clinicas
Após
Atentar para possíveis reações adversas
Terminar o preenchimento do prontuário e assinar.
Descartar os materiais em lugar adequado.

Referências
1. http://pessoal.educacional.com.br/up/50280001
/6360407/Hemocomponentes%20e%20Hemod
erivados.pdf
2. http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/he
mocomponentes.pdf
3. http://www.medicinanet.com.br/conteudos/bibli
oteca/2220/o_uso_clinico_de_hemocomponent
es.htm
4. http://www.hcnet.usp.br/adm/dc/cacmt/manual_
transfusional_2.pdf

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