Hiperplasia prostática benigna

Hiperplasia prostática
benigna
ALUNA: ISADORA SOUZA RIBEIRO
ETAPA: 7
PROFESSOR: MARCELO MORICKOCHI
1º SEMESTRE/2017
CURSO DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE FRANCA

Definições e epidemiologia
• Neoplasia benigna mais comum no homem crescimento da próstata;
Sintomas urinários e perda da qualidade de vida;
• 30% de chance do homem necessitar de tratamento;
• 10% de chance de ser submetido a cirurgia.
17/02/2017 HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA 2

Definições e epidemiologia
• Muito frequente depois dos 60 anos relação com o envelhecimento:
 HPB histológica: 10% aos 25 anos, 50% aos 60 anos e 95% aos 80 anos;
 HPB clínica:
o 55 anos: 25% com sintomas de esvaziamento;
o 75 anos: 50% com redução da força e calibre do jato urinário.
• Sintomas urinários são oscilantes:
 30-60% melhora subjetiva dos sintomas 3-7 meses depois
 1/3 evolui para cirurgia.

Etiologia - Envelhecimento
• Principal fator de risco;
• Remodelação prostática na zona de transição;
• TGF-beta e Bcl-2: regulam apoptose.

Etiologia - hormonal
• DHT no tecido prostático:

Etiologia – síndrome metabólica
• Fatores de risco para desenvolver HPB:
 DM não insulino-dependente;
 Hipertensão (PAD elevada);
 Obesidade (IMC > 30);
 Baixos níveis de HDL.
• Conclusão de um estudo: HPB seria um dos componentes da SM.

Etiologia - inflamatório
Processo inflamatório crônico
Demanda de O2
Hipóxia
Fatores de crescimento endoteliais e outros
Neovascularização e crescimento fibromuscular

Etiologia - genética
• 50% dos homens < 60 anos submetidos a cirurgia tem herança autossômica dominante;
• Parentes do sexo masculino risco 4x maior que a população normal.

Anatomia da próstata
• Relações anatômicas importantes:
 Sua base com o colo da bexiga;
 1ª porção da uretra a perfura da base ao ápice;
 Sua face posterior com a ampola retal.
• Divida anatômica e funcionalmente em:
 Zona periférica (PZ): 75% do total; local preferencial de câncer;
 Zona central (CZ): 20% do total.
 Zona de transição (TZ): 5%. Junto as glândulas periuretrais. HPB.

Fisiopatologia
• Proliferação do estroma fibromuscular e epitélio glandular na região periuretral e TZ:
 Relação estroma-epitélio vai de 2:1 para 4:1.
• Sintomas da HPB:
1. Componente mecânico: dificuldade de esvaziamento vesical ( calibre e resistência uretrais);
2. Componente dinâmico: elevação da resistência uretral ( receptores e atividade alfa-adrenérgica);
3. Componente vesical: hiper- ou hipoatividade (falência detrusora).

Quadro clínico
1. Sintomas de armazenamento/irritativos:
 Polaciúria: > 8 micções/dia, com intervalo < 3 horas entre elas.
 Urgência: contrações involuntárias do detrusor.
 Nictúria: maior nº de micções durante período normal de sono (esvaziamento vesical incompleto ou
hiperatividade detrusora).
2. Sintomas de esvaziamento/obstrutivos:
 força e calibre do jato e intermitência: resistência uretral
 Hesitância: maior intervalo entre início do desejo miccional e o fluxo.
 Esforço abdominal: tenta pressão intravesical.
 Esvaziamento incompleto
 Gotejamento terminal: permanência urina na uretra bulbar ou falha manutenção da
pressão da musculatura detrusora.
 Retenção urinária aguda

Diagnóstico
1. Questionário: quantifica os sintomas do trato urinário superior (LUTS/I-PSS):
 Leves: 0-7
 Moderados: 8-19
 Severos: 20-35
 Retenção urinária: 35.
2. Toque retal: avaliar tamanho e consistência, existência de nódulos ou tecido pétreo;
3. Exame de urina tipo I: descartar infecções ou hematúria;
4. PSA.

Diagnóstico – PSA

Questionário

Diagnóstico diferencial

Tratamento
• 2 objetivos:
1. Aliviar manifestações clínicas do paciente;
2. Corrigir complicações relacionadas ao crescimento prostático.
• Conduta:
1. Sintomas leves (I-PSS < 8): acompanhados anualmente.
2. Sintomas moderados a severos (I-PSS > 8): tratamento medicamentoso.
3. Sintomas severos (I-PSS > 19): cirurgia em 30% dos casos.
• Seguimento clínico:
 Orientação sobre doença e monitoração anual;
 Usada na maioria melhora sintomática espontânea em 42-45%.

Tratamento medicamentoso:
alfabloqueadores
•Bloqueia receptores alfa-1 adrenérgicos na musculatura lisa do estroma prostático, uretra e
colo vesical: resistência ao fluxo urinário, melhorando sintomas;
•Induz apoptose celular prostática;
•Principal indicação: próstata de pequeno tamanho e precisa de alívio rápido dos sintomas;
• 30-40% sintomas de esvaziamento;
•Efeitos colaterais: hipotensão ortostática ( tamsulozina e alfusozina – podem levar a
ejaculação retrógrada).

inibidores da 5-AR
• 2 isoenzimas 5-AR:
Tipo 1: fígado, pele, folículos pilosos, glândula sebácea e próstata (pequena qtde);
Tipo 2: masculinização do feto e próstata (grande qtde).
• Finasterida: inibe tipo 2;
• Dudasterida: inibe tipos 1 e 2;
• Efeitos:
 70-90% níveis intraprostáticos de DHT;
 volume prostático em 20%;
 PSA em 50%.

terapia combinada
• Inibidores da 5-AR: atuam sobre componente estático;
• Alfabloqueadores: atuam sobre componente dinâmico;
• Estudos: benefícios da combinação em homens:
 Próstata volumosa na ultrassonografia transretal: > 30 mL
 LUTS: moderados a severos.

fitoterápicos
• Utilizado na Europa, apesar de guidelines europeus, americanos e SBU não recomendarem;
• Fruto do saw palmetto (Serenoa repens), casca de Pygeum africanum, raiz da Echinacea
purpurea e Hypoxis rooper.
propriedades antiandrogênicas, anti-inﬂamatórias e antiproliferativas
• Heterogenicidade dos agentes e metodologia aplicada nos estudos.

Tratamento minimamente invasivo
• Tratamento-ouro: ressecção transuretral da próstata (RTUP)
morbidade e complicações
Alternativas a ele: TMI
Tempo cirúrgico, permanência hospitalar,
taxas de complicações e custo.

• Stents uretrais:
 Introduzidos via endoscópica na uretra prostática;
 Temporários e definitivos;
 Recobertos por urotélio 4-6 meses após;
 Indicação: sem condições clínicas para procedimentos anestésico e cirúrgico;
 custo e transitoriedade de resultados.
• Termoterapia transuretral por micro-ondas (TUMT)
 Liberar calor no interior da próstata pela penetração de agulhas;
 Formação de áreas de necrose de coagulação no tecido prostático reabsorção da necrose melhora dos
sintomas obstrutivos.
 Indicação: escore de sintomas moderados, próstatas < 40 g e lobos laterais proeminentes;
 Complicações: retenção urinária, hematúria, frequência e urgência (até 2 semanas após);
 Vantagem: sob sedação EV e anestesia local, sem necessidade de internação.

• Ablação prostática por holmium laser (HoLAP):
 Vaporiza água dos tecidos e tem boa propriedade hemostática;
 Indicação: pacientes em uso de anticoagulantes;
 Desvantagens:
Tempo cirúrgico longo;
Falta de material para estudo anatomopatológico;
Sintomas irritativos prolongados no pós-operatório;
 custo do aparelho e manutenção.

Tratamento cirúrgico
• Incisão transuretral da próstata (ITUP):
 Do trígono vesical justa-meatal e termina no veromontanum prostático, profundidade até a gordura
retrovesical e prostática, seccionando o colo vesical.
 Fácil execução, rápida recuperação e resultados superponíveis à RTUP;
 Indicação: jovens, sintomatologia de moderada a severa e próstata de pequeno tamanho (< 30 g);
 morbidade (sangramento, problemas de ejaculação e tempo de cateterismo);
 Taxa de retratamento após 5 anos: 15%.

• Ressecção transuretral da próstata (RTUP):
 n°: tratamento farmacológico eficaz e + conhecimento sobre complicações e limitações.
 Próstatas de dimensões < 60 g;
 Melhora sintomática: I-PSS (85 a 90%) e fluxo urinário (150%);
 Complicações intra e perioperatórias:
o Risco de hemorragia com necessidade de transfusão (4%);
o Síndrome pós-RTUP/intoxicação hídrica:
 Absorção intravascular de líquido de irrigação hiposmolar
Hiponatremia, hipercalemia, hemólise, convulsões e coma (2%).
o Complicações tardias: disfunção erétil (4,2%), ejaculação retrógrada (75%), incontinência urinária (1%) e estenose
uretral ou de colo vesical (3% - taxa de retratamento 7-12% em 8 anos).

• Prostatectomia aberta:
 Incisão abdominal infraumbilical e enucleação do adenoma via transvesical suprapúbica ou por via
retropúbica (técnica de Millin);
 Indicação: próstata de maiores dimensões (> 80 g);
 Melhores resultados a longo prazo nos parâmetros clínicos (95%) e fluxo urinário (200%);
 Taxa de reintervenção (2%);
 Desvantagens:
o Forma terapêutica mais invasiva;
o Transfusões sanguíneas (3 a 5%) e permanência hospitalar prolongada;
o Longo período de inatividade. Apesar disso, temos verificado, nos últimos anos, aumento em sua indicação.

Complicações
• Retenção urinária: 2-10%
 Falência grave do detrusor mediante obstrução;
 Ingestão de alguns medicamentos (anticolinérgicos, antidepressivos, ansiolíticos e vasoconstritores
nasais);
 Infartos na próstata ou de prostatite aguda.
• Litíase vesical:
 Obstrução prostática;
 Recidiva quando se realiza intervenção apenas para remoção de cálculos vesicais, sem cirurgia para
alívio do processo obstrutivo.
• Infecções urinárias: 5%
 Piora sintomas urinários ou desencadeia retenção urinária;
 Por colonização prostática ou de urina residual;
 Bacteremia remoção da próstata se infecção persistente.

Complicações
• Insuficiência renal obstrutiva (pós-renal): 2-3%
 50% é silenciosa dificulta diagnóstico;
 Obriga a realização de cirurgia (após período de sondagem vesical contínua).
• Hematúria macroscópica:
HPB por ruptura de vasos submucosos locais;
Tende a ceder espontaneamente;
Investigar: outras afecções, como tumores ou litíase.

Referências bibliográficas:
1. Nardozza Júnior A, Filho MZ, Reis RB. Urologia Fundamental. São Paulo: Planmark; 2010.
2. Moore KL. Anatomia Orientada para a Clínica. 7ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;
2014.

Perguntas
1. Os sintomas da HPB podem ser divididos em 2 grandes grupos. Quais são eles e quais seus
sintomas principais?
2. Que exames são necessários para fazer o diagnóstico de HPB?
3. Como é o tratamento dos pacientes com HPB e quais os medicamentos principais?

Perguntas com respostas
1. Os sintomas da HPB podem ser divididos em 2 grandes grupos. Quais são eles e quais seus
sintomas principais?
a. De armazenamento/irritativos: polaciúria, urgência e nictúria.
b. De esvaziamento/obstrutivos: diminuição da força e calibre do jato urinários, hesitância, esforço
abdominal, esvaziamento incompleto, gotejamento terminal e retenção urinária aguda.
2. O que é necessário para fazer o diagnóstico de HPB?
• Questionário que quantifica e classifica os sintomas, toque retal, urina I e PSA.
3. Como é o tratamento dos pacientes com HPB e quais os medicamentos principais?
 Sintomas leves é acompanhamento clínico, moderado a severo é medicamentoso, severo pode
chegar a cirúrgico.
 Medicamentos: alfabloqueadores (doxasozina, tansulozina) ou inibidores da 5-AR (finasterida ou
dudasterida).

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