Insuficiência renal aguda

Insuficiência renal aguda

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  INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA DEFINIÇÃO Pordefinição, insuficiência renal, é a queda da taxa de filtração glomerular (TGF). Entretanto a azotemia (Cr plasmática ≥1,5 mg/dL em homens e ≥1,3 mg/dL em mulheres) costuma aparecer somente quando a TFG está pelo menos 50% abaixo do valor normal. Portanto, num paciente sem azotemia, a função renal já pode apresentar perda significativa da função. O termo injúria renal aguda (IRA) tem sido preferido por representar melhor o amplo espectro de apresentação da doença, uma vez que a terminologia antiga descreve bem somente um subgrupo desses pacientes, que são aqueles que necessitam de suporte dialítico de emergência. De tal modo que a definição de injúria renal aguda como: aumento absoluto ≥0,3 mg/dL na creatinina sérica, ou ≥ 50% do valor basal, dentro de 48h ou débito urinário inferior a 0,5 ml/Kg/h, durante 6h consecutivas. O termo IRA pode ser dividido em 3 subtipos, de acordo quando o débito urinário: IRA oligúrica (débito urinário menor que 500 ml/24h, ou 400- 500ml/24h, dependendo da referência), IRA não oligúrica, quando a diurese for maior que 400-500ml/24h, e IRA anúrica, para débitos urinários inferiores a 50ml/2h ou 100ml/24h. O fato é que mais de 50% das IRA cursa com a forma não-oligúrica, com volume urinário normal em torno de 1 a 2L/dia. Na tentativa de normatização da definição e classificação da IRA desenvolveu- se o critério de RIFLE e AKI. Tabela 1. Critérios de RIFLE DIAGNÓSTICO CLÍNICO História Clínica Identificar causas (perda de volume extracelular), fatores de risco (drogas, contrastes radiológicos) e severidade da IRA. Manifestações clínicas como febre, mal-estar, “rash” cutâneo e sintomas musculares ou articulares podem estar associados a vasculites ou glomerulonefrites. Dores lombares ou supra púbicas, dificuldade de micção, cólicas nefréticas e hematúria podem sugerir IRA pós-renal.
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  Exame físico Devem-se procurarsinais associados com a etiologia e repercussão da IRA. Sinais de hipovolemia e hipotensão arterial ou sinais de obstrução do trato urinário para diferenciar IRA pré-renal de pós-renal. Presença de livedo reticular e micro-infartos digitais podem sugerir doença renal tromboembólica. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Sangue: uréia, creatinina, bicarbonato, sódio, potássio, ácido úrico, cálcio e fósforo; Urina: sedimento urinário, sódio, creatinina, osmolaridade; Imagem: ultra-sonografia e tomografia computadorizada (tamanho, forma, ecogenicidade, simetria e número de rins); Biópsia renal: casos selecionados (causa desconhecida, evolução atípica e/ou prolongada, nefrite intersticial por drogas, necrose cortical, doença ateroembólica). FISIOPATOLOGIA A injúria renal aguda pode ser causada por três mecanismos básicos: (1) Hipofluxo renal (azotemia pré-renal) – 55-60% (2) Lesão no próprio parênquima renal (azotemia renal intrínseca) – 35-40% (3) Obstrução do sistema uroexcretor (azotemia pós-renal) – 5-10% A causa de azotemia renal intrínseca mais comum é a NTA (necrose tubular aguda), responsável por cerca de 90% dos casos neste grupo etiopatogênico. (1) Azotemia Pré – Renal É a elevação das escórias nitrogenadas causada pela redução do fluxo sanguíneo renal. As principais causas são: (a) hipovolemia; (b) estados de choque; (c) insuficiência cardíaca; (d) cirrose hepática com ascite. De tal modo, que todas as causas estão ligadas à queda do volume circulante arterial. Quando a PAM cai, as arteríolas aferentes vasodilatam, reduzindo a resistência vascular do rim, evitando hipofluxo renal. Em condições normais, o fluxo sanguíneo renal é preservado até uma PA sistólica de 80 mmhg e abaixo deste valor, a auto-regulação não é mais capaz de evitar o hipofluxo e a partir deste ponto, instala-se a azotemia pré-renal. Outro fator que pode levar a esta situação é o uso de fármacos como AINE e IECA. A Síndrome Hepatorrenal é uma forma particular me agressiva de IRA que acomete pacientes com cirrose hepática ou outras. Ocorre vasoconstricção intra-renal e retenção portal de líquido. Pacientes com hepatopatia avançada apresentam aumento no volume plasmático, mas redução no volume circulante efetivo em conseqüência da vasodilatação sistêmica e retenção portal de líquido. No paciente cirrótico é sinal de mau prognóstico, sendo necessária recuperação da função hepática para melhora.
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  (2) Azotemia renalintrínseca É a disfunção renal aguda causada por lesão no próprio parênquima renal. Pode cursar com oligúria (NTA, rabdomiólise, glomerulonefrites ou nefropatias microvasculares), anúria (necrose cortical aguda, algumas glomerulonefrites) ou não-oligúrica/poliúria (NTA por aminoglicosídeos). A injúria renal aguda por lesão renal intrínseca é uma entidade comum entre os pacientes com patologias graves internados em CTI. Nessas circunstâncias está associada a uma alta letalidade (80%), mas não por causa da insuficiência renal propriamente dita, e sim devido à gravidade da doença de base (ex: sepse com falência orgânica múltipla). As características patológicas clássicas da IRA renal consistem em necrose focal do epitélio tubular com descolamento de sua membrana basal e oclusão da luz tubular por cilindros constituídos de células epiteliais integras ou em degeneração, restos celulares ou mucoproteínas. A IRA renal, quando isquêmica costuma se manifestar como complicação de hipoperfusão grave, já a nefrotóxica exige extensa revisão das medicações em uso e dos procedimentos realizados pelo paciente. Apesar da IRA renal nefrotóxica e isquêmica corres-ponderem à maioria dos casos devemos, pela história e exame físico, buscar informações que poderiam levar ao diagnóstico de outras causas. Dentre estas in-formações podemos encontrar: dor no flanco associado há fibrilação atrial ou IAM recente pensar em oclusão de veia ou artéria renal; presença de nódulos subcutâneos, placas retinianas, livedo reticularis, isquemia digital, manipulação recente da aorta pode ser indício de ateroembolização; sedimento urinário ativo, edema, hipertensão e oligúria considerar hipótese de glomerulonefrite; hipertensão grave com cefaléia, retinopatia, papiledema sugerem hipertensão maligna; ingestão recente de drogas, febre, exantema ou artragias sugerem nefrite intersticial aguda. (3) Azotemia pós-renal Tem a menor prevalência, dentre os três tipo de IRA e exige a ocorrência de obstrução com repercussão renal bilateral, ou unilateral, com rim único. A obstrução do colo vesical é a causa mais comum e em geral decorrente de doença prostática, bexiga neurogênica ou tratamento com anticolinérgicos. A obstrução aguda inicialmente produz vasodilatação arteriolar com aumento da TFG, em seguida, são produzidas substâncias vasoconstrictoras reduzindo a TFG. Se a obstrução permanecer por mais de duas a quatro semanas pode ocorrer fibrose intersticial, atrofia tubular progressiva e nefropatia obstrutiva crônica.O diagnóstico da obstrução é usualmente feito pela ultrassonografia, com sensibilidade e especificidade de 98% e 78% respectivamente. A IRA pós- renal costuma apresentar-se com dor supra púbica ou em flanco associada à bexiga palpável, dor no flanco em cólica que se irradia para a bexiga pode sugerir obstrução ureteral; nictúria, polaciúria e hesitação costumam ocorrer na síndrome prostática. O diagnóstico propriamente dito ocorre com a rápida
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  melhora da funçãorenal após a desobstrução e realização de exames radiológicos que comprovem essa obstrução. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: TRATAMENTO: O tratamento da IRA é multifatorial, visando aperfeiçoar a recuperação da função renal e prevenção de novas lesões, mesmo antes da definição da causa da IRA, inicia se com a correção da volemia, restabelecimento do equilíbrio eletrolítico e controle das manifestações de uremia. Sempre se tenta afastar IRA renal e pós-renal, pois simples medidas podem ter grande impacto sobre a evolução do paciente. Deve-se logo proceder a coleta de sangue e urina visando o diagnóstico etiológico, pois procedimentos seguintes como o uso de diuréticos podem comprometer essa avaliação. A nutrição é fundamental, os idosos são particularmente susceptíveis, pois estima se que 1% dos idosos da comunidade, 20% dos hospitalizados e 37% dos institucionalizados estão subnutridos. Pacientes com IRA são de alto risco nutricional, pois são frequentemente hipercatabólicos e com baixa ingestão de nutrientes. A ingestão de líquidos e eletrólitos deve ser monitorada e a orientação dietética deve controlar também algumas consequências da uremia.
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  UNIVERSIDADE ANHEMBI MORUMBI HOSPITALBENEFICÊNCIA PORTUGUESA DE SÃO PAULO RELATÓRIO DE ESTÁGIO MONOGRAFIA IRA Professor Dr. André Baracat Juliana Longen Marcela Borges Meiryelle Franco São Paulo, 05 de abril de 2013.