Lesões elétricas.doc

Lesões elétricas.doc

• 1.
  Serviço de CirurgiaPlástica e Queimados da Santa Casa de Misericórdia de São José do Rio Preto Regente : Dr. Valdemar Mano Sanches Lesões elétricas Dr. Brunno Rosique Lara 1. Introdução: Poucas descobertas têmtido um impacto tão grande na cultura da humanidade quanto à geração e distribuição de energia elétric a produzida pelo homem, pois o desenvolvimento desta mudou hábitos e possibilitou o avanço tecnológico da sociedade moderna. Níveis danosos de corrente elétrica passando através dos tecidos corporais causamlesão por vários e distintos mecanismos fisiopatológicos voltagem-dependente.Durante décadas a lesão elétrica era vista simplesmente como uma forma de queimadura térmica. Embora a queimadura térmica seja um componente que às vezes possa serdominante, existem outros efeitos do campo elétrico fisiopatologicamente significantes. Estes efeitos são dependentes do circuito, da voltagem e da amperagem da corrente que flui através dos tecidos.Forças elétricas podem alterar e destruir tecidos biológicos e seus vasos de ummodo totalmente não dependente do calor. O trauma elétrico é verdadeiramente um problema médico interdisciplinar: envolve cirurgia, imaginologia, anestesia,neurologia, psiquiatria, fisioterapia, medicina ocupacional, enfermagem, dentre outros.Uma discussão das características fisiopatológicas dessas lesões envolvemteorias de campo elétrico, eletroquímica, biologia celular, fisiologia, neuropsicologia e outras disciplinas. Avanços recentes no diagnóstico por imagem são importantes na compreensão de mudanças significativas nos tecidos lesados pela ação direta da corrente elétrica quando isto não é facilmente detectado pela inspeção ou exame físico. Assim, podemos afirmar que as lesões elétricas assumem importância considerável não só devido aos graus variáveis de lesão cutânea associada a grande destruição de tecidos profundos.Mas também devido ao alto índice de seqüelas resultantes,na maioria dos casos em pessoas jovens,e que não raro tornam-se definitivamente incapacitados. 2. Epidemiologia: Queimaduras causadas poreletricidade representamuma pequena porção das admissões em unidades de queimados, porém revelam um dos mais agressivos tipos de injúria térmica. Correspondem de 5 a 15% dos casos de pacientes hospitalizados por queimaduras e a superfície corporal média atingida é de 15%. A maioria das vítimas com quadros sérios está entre 20-30 anos de idade e geralmente se acidenta no trabalho, onde predominam as lesões com alta voltagem (aproximadamente dois terços de todos os acidentes fatais ocorrem no trabalho e mais de um quarto ocorrem em atividades domésticas). Na casuística do HU-FMUSP, dos 818 pacientes internados por queimaduras no período de julho de 1991 a setembro de 1993, 2,81% foram vítimas de queimaduras elétricas. Destes,65,2% tiveram acometimento dos membros superiores.Este estudo está de acordo com anteriores, que mostram o membro superior como o local mais freqüente atingido.Isso se deve ao fato destes acidentes ocorrer, na maioria das vezes, o ato de segurar um objeto eletricamente carregado. Acidentes elétricos em crianças se devem principalmente ao contato com fios e tomadas, e ao fato de puxa-los ou coloca-los na boca. Em geral, encontram-se abaixo dos 5-8 anos,com mãos ou faces comprometidas. São queimaduras raras, porém sua gravidade reside na ocorrência de lesões desfigurantes.Realizou-se um estudo retrospectivo,considerando 19 casos consecutivos operados na Clínica Ivo Pitanguy. Em todos eles havia lesão em lábio por queimadura elétrica e a faixa etária mais acometida foi de 0 a 8 anos,sendo mais freqüente no sexo masculino. Crianças maiores são mais propensas a acidentes por alta voltagem peridomiciliar relacionados a atividades lúdicas ou de caráter experimental (soltar pipa, subir no telhado). Em nosso meio são cada vez mais freqüentes as lesões apresentadas pelos “surfistas ferroviários”. Acredita-se também que o risco de choque elétrico aumente durante os dias quentes de verão porque a resistência do corpo é freqüentemente diminuída pela sudorese. 3. Fisiopatologia das lesões produzidas pela corrente elétrica: Eletricidade pode ser conceituada como um fluxo de elétrons de átomo a átomo através de um condutor.O efeito de uma corrente elétrica sobre o tecido biológico depende da voltagem (força que faz com que os elétrons passemde um átomo para outro), amperagem (quantidade de corrente que passa porum condutordurante um determinado período de tempo), resistência (força que se opões ao fluxo de elétrons) e tipo de corrente (contínua – fluxo de elétrons se dá num único sentido, ou alternada – se o fluxo de elétrons se alterna em direções opostas de forma regular).
• 2.
  Quando um corpose torna condutorde corrente elétrica para o solo, as lesões produzidas resultam da conversão de energia elétrica em energia térmica. A extensão da lesão tecidual e o calor gerados pelas correntes elétricas se dão em função da resistência de cada tecido e sua sensibilidade à destruição térmica, sendo explicados pela fórmula de Joule, onde: a quantidade de calor (Q) é diretamente proporcional ao quadrado da intensidade da corrente (I 2), à resistência dos tecidos (R)e à duração do contato (T). Q = I ² x R x T A voltagem e a duração do contato são os principais fatores que determinam a extensão e profundidade das lesões.A amperagem, estreitamente relacionada à lesão tecidual e mortalidade, raramente pode ser determinada, uma vez que no geral a resistência nos diferentes tecidos não pode ser determinada nos acidentes elétricos, sendo conhecida apenas a voltagem. A resistência varia com a limpeza, umidade e espessura da pele (estrato cutâneo), podendo ir de 10.000 ohms/cm a menos de 1.000 ohms/cm, com uma média de 5.000 ohms/cm de pele seca normal. A elevação do gradiente de voltagem na pele produzirá rupturas com voltagens relativamente baixas permitindo a passagemda corrente para o interior do corpo. As correntes elétricas são arbitrariamente divididas em baixa voltagem, de 500-1.000 volts, e alta voltagem, superior a 1.000 volts. Os acidentes domésticos comumente se enquadram no primeiro tipo, enquanto que os de trabalho, no segundo. A corrente de alta tensão tende a percorrer um caminho mais curto entre o ponto de entrada e a terra e freqüentemente a vítima é atirada longe e as alterações cardíacas (fibrilação ou assistolia) são mais raras, sendo mais comum a depressão do centro respiratório com parada respiratória.As lesões por baixas tensões produzemqueimaduras menos extensas, mas podem causara morte por fibrilação ventricular. Se compararmos entre corrente alternada e contínua, a primeira é muito mais perigosa, pois produz contraturas musculares que mantém a vítima presa ao condutore pode levar a fraturas e parada cardio-respiratória. A corrente contínua, por sua vez, causa uma contratura muscular que afasta a vítima do condutorinterrompendo rapidamente o circuito. As correntes que mais interferem na contratilidade miocárdica estão entre 40 e 150 ciclos por segundo.A corrente de uso doméstico, na maioria dos paises,encont ra-se nessa faixa (em geral 60 ciclos por segundo). Embora não seja possívelpredizer-se o caminho exato que a corrente irá seguir no organismo, se ela atravessarórgão vitais, como coração e cérebro, os danos serão maiores. Observa-se,contudo,que qualquer órgão pode seracometido, seja por lesão direta ou por falência de outros órgãos afetados. Os vários tecidos do corpo possuemresistência específicas ao fluxo da corrente sendo em ordem decrescente, osso, gordura, tendão, pele, músculo, vaso sanguíneo e nervo. O osso,por sua maior resistência, gera mais calor local, mas sua estrutura torna-o mais resistente à lesão térmica, ao passo que vasos e nervos possuemmenos resistência mas são mais susceptíveis à lesão térmica. Quanto maior a resistência da pele, tanto mais grave a queimadura local, quanto menor a resistência maior os efeitos sistêmicos. Devido à grande resistência da pele, a eletricidade ao atravessa-la produz intensas alterações estruturais conhecidas como “marcas de corrente”. Estas lesões têm características diferentes daquelas que habitualmente se observamnas lesões térmica comuns. Após a penetração da corrente elétrica na pele, ela passa rapidamente através do corpo ao longo das linhas de menor resistência, isto é, através dos fluidos tissulares e ao longo dos vasos sanguíneos,onde pode causardegeneração das paredes e formação de trombos. A lesão vascular freqüentemente ocorre a alguma distância da lesão inicial e concorre para a natureza progressiva da destruição tecidual. Em certos casos,parece que todo o corpo serve como um condutor,pois surgem sinais retardados de destruição vasculare nervosa. Nas lesões por alta voltagem, a corrente faz um percurso direto entre os pontos de entrada e saída, geralmente divergindo ent re 2 pontos e reduzindo a lesão centralmente. Além disso,observa-se que o meio interno funciona como condutorde resistência uniforme, sendo o calor gerado com a passagemda corrente uma conseqüência do diâmetro do condutor.Isso explica a presença d e lesões mais intensas nos membros que no tronco, uma vez que quanto menor o diâmetro de um condutor,maior a resistência e o calor gerado. Por isso as lesões dos membros costumam ser mais graves.Nos membros superiores as temperaturas mais elevadas são observadas ao nível do punho e da musculatura flexora do antebraço onde o diâmetro é menor e a concentração de estruturas é menor. 3. Arco Voltaico: Ocorre por uma diferença de potencial elétrico entre os corpos,nele o circuito se completa mesmo sem que a vítima tenh a tocado no condutor.A vítima torna-se parte do circuito. A corrente elétrica, nesse caso,move-se externamente ao corpo, a partir do ponto de contato para o solo. Essas queimaduras estão associadas à corrente de alta tensão e a profundidade depende de quão próxima está da pele. As mesmas são graves já que o arco elétrico tem uma temperatura de 2.500oC. O problema do arco elétrico é de particular interess e médico legal. Acredita-se que o arco ocorra em condições atmosféricas comuns, em linhas de alta tensão aproximadamente 2.5 cm para cada 20.000 volts. 4. Lesão por raio: A lesão por raio é muito rara. Os efeitos da lesão por raio são extremamente varáveis. Geralmente a vítima está desacordada. Ela pode conservara respiração espontânea ou tornar-se inconsciente,sem pulso e com parada respiratória. Não deve necessariamente
• 3.
  ser tida comomorta, devendo iniciar manobras de ressuscitação oferecendo assistência respiratória e cardíaca. Pacientes submetidos a grave lesão por raio parecem suportarperíodos prolongados de apnéia, talvez por cessação do metabolismo, de modo que o processo degenerativo é retardado. Se o paciente vítima de raio sobrevive, o tratamento precoce deve incluir a administração de diuréticos osmóticos, grandes volumes de líquidos e alcalinização da urina visto que há extensos danos musculares levando a mioglobinúria. 5. Características Clínicas: A lesão local pode variar desde uma lesão puntiforme a uma necrose extensa de todas as estruturas.Os pontos de entrada,em geral, apresentamcarbonização com depressão central e os pontos de saída são em geral menores e mostram a pele evertida como se a corrente houvesse “empurrado” a pele para sair. As lesões extensas se comportam como a síndrome de esmagamento e os músculos lesados podemliberar grande quantidade de mioglobina, que atinge o máximo em torno da primeira hora podendo levar à obstrução dos túbulos renais e necrose tubular aguda. Em áreas de maior resistência (diâmetro menor), as lesões tem a característica de serem “progressivas” e de manifestação tardia. Pacientes com trauma elétrico por alta voltagem geralmente possuemuma lesão em forma de “casaco negro” na superfície da pele que é resultante da vaporização do contato com o metal. Quando esta cobertura é retirada da pele, a injúria, propriamente dita, é visível. As feridas da lesão elétrica são extremamente variáveis, dependendo do tipo e da intensidade da corrente, dos tecidos pelos q uais a corrente passou e o grau de contato. Essas lesões podem ser divididas em 3 categorias: a) a verdadeira lesão elétrica é causada pela passagemde uma corrente elétrica através da pele após o contato com o condutor. As feridas de entrada e saída características geralmente significam destruição local dos tecidos profundos.A ferida de entrada típica é irregular e deprimida. A ferida de saída tem bordos secos,deprimidos e dá a aparência que a corrente elétrica explo diu quando fez sua saída. Geralmente a lesão aparece como uma área isquêmica, de um amarelo esbranquiçado ou pode apresentar-se chamuscado. Ela é seca e indolor, com bordos geralmente bem definidos, sendo a necrose o aspecto dominante da lesão. A necrose profunda no tecido subcutâneo e músculos é comum. Partes da túnica média podem estar enfraquecidas pela desintegração celular, e se a trombose não ocorrer, as lesões podemlevar a hemorragias graves. b) As queimaduras que se seguem ao salto de um arco elétrico de um condutorpara a pele estão associados principalmente com as correntes de alta tensão. c) O terceiro tipo de lesão é a queimadura por chama, queimaduras essas que resultamda ignição das roupas por centelhas elétricas ou arcos elétricos. Essas queimaduras em características de queimadura térmica comum. Elas são freqüentemente de espessura totalpela prolongada exposição do paciente estonteado à chama. Lesões por eletricidade são descritas como feridas tipo “iceberg” porque,muitas vezes, a aparência da queimadura na pele não indica a quantidade de danos musculares e ósseos subjacentes.Geralmente, a lesão cutânea é menor do que a destruição profunda das estruturas adjacentes. Grande parte dos pacientes possuisítios cutâneos demonstráveis de entrada e saída de corrente. As regiões de entrada são comumente notadas nas extremidades superiores ou dorso,e os pontos de saída nos membros inferiores como joelhos e pés. As vítimas de queimaduras por alta tensão freqüentemente, perdem momentaneamente a consciência e em alguns casos podem entrar em coma por hemorragia ou edema cerebral secundário à lesão elétrica do Sistema Nervoso Central. Nervos periféricos são muito sensíveis a forças elétricas e são comumente acometidos em vítimas de choque elétrico. Os sintomas incluem anestesia,parestesias ou disestesias.Paralisias são pouco comuns. Algumas vezes os sintomas são permanentes. Os nervos mediano, ulnar e radial apresentamuma alta incidência de disfunção persistente.É muito comum haver sintomas neurológicos periféricos a despeito de estudos neurofisiológicos normais. Vítimas de choque elétrico freqüentemente apresentamdesordens do Sistema Nervoso Autônomo, em particular, distrofia simpática reflexa e hipertensão. Quando a disfunção nervosa periférica é documentada, a associação da desordemautonômica chamada de causalgia. Alterações da função cerebral podem sertanto transitórias quanto permanentes, com possíveis mudanças permanentes mesmo sem injúria tecidual. Quando a corrente elétrica passa através do cérebro ou medula espinhal podemocorrer lesões permanentes. É comum também ocorrer lesões permanentes da personalidade, confusão,problemas de aprendizagem e memória, concentração,funções intelectuais e, o que é mais raro, afasia. A mais comum complicação neurofisiológica é a perda de memória. Problemas psiquiátricos incluem fobia, ansiedade, irritabilidade, depressão e psicose. As alterações cardíacas, em geral, regridem espontaneamente algumas horas após a lesão e a mais freqüente é a fibrilação ventricular, mas em alguns casos,observamos alterações do segmento ST e taquicardia persistirem por algumas semanas. Decorre, em geral, da ação direta da corrente elétrica sobre a musculatura cardíaca, ou então,sobre as células ganglionares nela cont idas.Em outros casos,a parada cardíaca pode resultar de uma inibição do coração por estímulos dos centros vagais da medula. Os pacientes que morrem nesta situação se apresentampálidos e é chamada “morte branca”. A parada cardíaca mais tardia pode surgir em seguida a uma parada respiratória não suficientemente tratada.O fator determinante neste caso é a anóxia do miocárdio. Os doentes quando morrem se apresentam cianosados,sendo este tipo de aciden te conhecido por “morte azul”.
• 4.
  Uma queixa comumé dor precordial semelhante à angina de peito associada à dispnéia. Complicações pulmonares agudas estão limitadas a danos pleurais, resultando em efusões e pneumunites lobulares, diretamente adjacentes à área do ponto de contato.Essas complicações são freqüentemente evidentes ao fim da primeira semana. As infecções pulmonares são geralmente o resultado de infecções sistêmicas ou complicações da terapêutica inalatória prolongada. Quanto às lesões vasculares, a trombose venosa se observa mais freqüentemente em queimaduras de membros superiores e membros inferiores. As lesões arteriais se observamem zonas expostas como a face palmar das mãos e podem ocasionarquadros isquêmicos distais por trombose aguda. A perfusão distal do membro pode também ser comprometida por edema importante. Existem também possibilidades de complicações tardias como as dilatações aneurismáticas com perfurações da parede arterial que provocam hemorragias agudas,quadros de trombose, infecções e trombose de zonas adjacentes. A lesão renal manifestada como insuficiência caracteriza uma complicação freqüente devido ao choque hipovolêmico, depósito de mioglobina nos túbulos renais, CID por destruição de hemácias e liberação de hemoglobina. As lesões hematológicas caracterizam-se por uma leucocitose na fase aguda associada a hemoconcentração e maior liberação de granulócitos a nível medular. A trombocitopenia ocorre em uma faz mais tardia.Uma leucopenia neutropênica pode ser indício de uma sepse por Gram negativo. Como complicação rara de acidente por alta voltagem podemos citar aplasia medular aguda com depleção total da mielopoiese. Um achado freqüente em autópsia após lesões elétricas são as hemorragias submucosas espalhadas através do trato gastrointestinal.Essas sugerem que haja uma lesão intra-abdominal por efeito direto da corrente. Um problema diagnóstico ocorre nas lesões elétricas do abdome, pois é difícil determinar se há ou não lesão intra-abdominal presente.A avaliação cuidadosa dos sinais e sintomas intra-abdominais é importante, deve-se evitar fazer um diagnóstico de íleo paralítico associado comlesão elétrica e esquecer-se de que a lesão intestinal como resultado da corrente pode estarpresente. Em alguns casos pode haverfraturas ósseas geradas pela violenta contratura muscular induzida pelas lesões de corrente alternada. A queimadura elétrica na cabeça ou pescoço pode resultar tardiamente em catarata de um ou ambos os olhos. Às vezes, os sintomas são permanentes impedindo o paciente de retornar ao trabalho. 6. Tratamento: a) Princípios Gerais Reanimação Inicial: Em primeiro lugar a vítima deve ser afastada da corrente o mais rapidamente possível.Aquele que presta socorro deve estar certo de que a corrente está desligada antes de tocar a vítima para evitar ser lesado também. O acidente elétrico de alta ou baixa voltagem pode produzir mortes imediatas por parada cardíaca ou cardiorrespiratória, por isto as manobras de reanimação mediante massagem cardíaca externa e respiração artificial são necessárias para evitar a morte imediata da vítima. Se o coração não está batendo,há provavelmente fibrilação ventricular e a massagem cardíaca deve ser feita até que o pacient e possa serremovido para um local onde seja possívela desfibrilação. A recuperação das vítimas de energia elétrica será tanto mais problemática quanto mais tardiamente for instituída a terapêutica apropriada. Isto porque, a anóxia que então se estabelece, pode lesar de modo irreversível os tecidos mais nobres tais como o s do sistema nervoso. Além da avaliação cardiorrespiratória é necessário verificar o estado hemodinâmico e as lesões apresentadas pela vítima na chegada ao hospital. Sabe-se que na queimadura elétrica por alta voltagem não existe relação entre superfície de pele queimada e a lesão tecidual profunda. É importante avaliar a situação vasculardos membros, possíveis lesões viscerais e traumatismos associados (fraturas,traumatismos de tórax, ferimentos em geral, etc). É necessário monitorizar o paciente através de: registro cardíaco e saturação de oxigênio, temperatura, diurese e monitorização hemodinâmica (cateter de Swan Ganz) em determinados casos.Se a urina tem a cor de vinho do Porto ou um vermelho escurecido, há indubitavelmente lesão muscular maciça, e a urina contémmioglobina. Em relação à reposição hídrica nas vítimas de queimadura elétrica não é útil a utilização de fórmulas orientativas em função da superfície corporal queimada. As lesões elétricas resultam numa perda imediata de líquidos para a área dos tecidos subseqüente a liberação de mioglobina a partir das células musculares para a circulação. A administração de líquidos deve realizar-se em função da resposta hemodinâmica e renal. A excessiva eliminação de pigmentos pela urina e seu depósito nos túbulos renais resulta num risco aumentado de insuficiência renal aguda,por isso é prioritário manter uma diurese horária entre 50 e 100 ml/hora em adu ltos e 2ml/Kg/hora em crianças, podendo serútil o uso de diuréticos osmóticos,como o manitol, sempre que o aporte de líquido for suficiente. A alcalinização da urina com a utilização de bicarbonato de sódio IV (1 mEq/Kg) reduz também a precipitação de pigmentos nos túbulos.Na falta de resposta renal, mesmo em situações de hiperhidratação, pode-se utilizar cloridrato de dopamina em doses baixas (1-2 ug/Kg/min). Na reposição inicial deve-se utilizar líquido isotônico.Para as queimaduras menores de pequena voltagem, pouca terapêutica de reposição é necessária.Já quando há um maior dano elétrico, grandes volumes de líquidos são necessários.Nestes casos,a lesão elétrica é bastante similar à lesão por esmagamento, e uma quantidade maciça de líquidos deve ser usada para reposição.
• 5.
  Está indicada autilização de hemofiltração artério-venosa contínua na IRA aguda precoce e no curso da evolução do paciente que não responde ao tratamento médico habitual. A hemofiltração permite o controle e ajuste constante do balanço hidroeletrolítico com vantagens evidentes sobre a hemodiálise intermitente. Quando a lesão é meramente uma queimadura térmica e não há evidência de lesão elétrica verdadeira, a manipulação hídrica deve seguiros princípios usuais de reposição em queimaduras térmicas. Os pacientes com lesões elétricas merecem controles analíticos sangüíneos como hemograma, provas de coagulação, bioquímica geral incluindo eletrólitos, gasometria, etc... . · Profilaxia antibiótica A antibioticoterapia sistêmica deve ser instituída mais incisivamente no queimado por eletricidade do que nas queimaduras térmicas, por causa da grande destruição tecidual, entretanto esta abordagemprecoce continua sendo controversa. A cobertura antibiótica, quando indicada, deve atuar sobre Staphylococcus aureus.Em queimaduras com necrose tissulares profundas importantes também pode-se realizar cobertura frente a antibióticos. ·Profilaxia antitetânica A profilaxia antitetânica é obrigatória por sero tétano uma complicação de extrema freqüência em queimados. b)Evolução das queimaduras elétricas. Geralmente as queimaduras elétricas afetam uma superfície cutânea relativamente pequena,especialmente as produzidas por correntes de baixa voltagem. Estas últimas, exceto no período inicial não apresentamcomplicações importantes. As queimaduras de relativa extensão por alta voltagem elevam consideravelmente o número de complicações devido à magnitude das lesões,aparentemente ocultas, dos tecidos profundos,sendo o tratamento cirúrgico inicial mais extenso. Nestes pacientes a complicação mais grave na fase inicial é a insuficiência renal aguda, sendo as causas mais freqüentes de morte a sepse, o choque séptico e a falência de múltiplos órgãos. Estas complicações podem ser evitadas pela detecção precoce dos primeiros sinais de infecção, por alteração nos parâmetros clínicos e culturas seriadas. A infecção por Pseudomonas aeruginosa pode aparecer tardiamente, sendo que hemoculturas negativas não excluem essa possibilidade; e sempre deve ser suspeitada na vigência de sinais de gravidade como: deterioração da função renal, instabilidade hemodinâmica com decréscimo da saturação de oxigênio, febre alta, aparecimento brusco ou agravamento da coagulopatia de consumo e leucopenia neutropênica. No queimado elétrico a evolução clínica vai influenciar a precocidade do tratamento cirúrgico. c) Conduta em relação aos tecidos desvitalizados Nas queimaduras por eletricidade o tempo da ressecção dos tecidos desvitalizados é controverso.Enquanto um grupo de autores preconiza ressecção imediata, outro grupo prefere faze-la mais tardiamente. Realmente, nem todas as queimaduras resultantes de acidente por eletricidade podemser consideradas como verdadeiras queimaduras elétricas. Muitas dessas queimaduras comuns e o tratamento em nada se diferenciam daquele empregado nas queimaduras por outros agentes. Na avaliação e tratamento das lesões causadas poreletricidade deve-se levar em conta uma série de fatores tais como: características evolutivas próprias das lesões elétricas, topografia das lesões elétricas, extensão e localização das queimaduras associadas. A necrobiose das lesões por eletricidade apresenta caráter progressivo,sendo difícil o reconhecimento precoce da quantidade de tecidos cuja vitalidade foi ou será comprometida de modo irreversível. Geralmente um segundo e algumas vezes um terceiro desbridamento serão necessários.A trombose após uma lesão elétrica priva as fibras musculares de seu suprimento sangüíneo, seguindo-se sua morte. .Queimadura elétrica por baixa voltagem Esses pacientes requerem internação hospitalar para observação.Podem ocorrer alterações eletrocardiográficas que se resolvem espontaneamente. O tratamento cirúrgico, que raramente tem caráter de urgência, deve considerar a localização das lesões para evitar seqüelas funcionais importantes.Uma atitude habitual é esperar a resolução do edema em zonas próximas e a demarcação das queimaduras menos profundas,periféricas e da lesão principal, em torno de até 72 horas. Mesmo para um cirurgião experiente, é difícil estabelecera diferenciação de tecidos viáveis nas excisões imediatas. Em queimaduras de mãos e dedos com comprometimento de tecidos profundos,deve-se considerar prioritária a excisão precoce com cobertura dos defeitos no mesmo ato cirúrgico. As queimaduras em dedos exigem, muitas vezes, a utilização de retalhos da vizinhança ou pediculados com bom aporte vascular. .Queimadura elétrica por alta voltagem O tratamento cirúrgico tem por objetivo eliminar grandes massas de tecidos desvitalizados para favorecer a recuperação dos transtornos gerais do grande queimado, controlar a infecção e diminuir a morbidade de seqüelas.
• 6.
  A localização maisfreqüente da queimadura é nas extremidades, especialmente as superiores.Na avaliação das lesões,deve- se valorizar os pontos de entrada e saída, a localização da queimadura, a evidência de dano muscular e a situação vascular do membro. Deve-se considerar possíveis lesões nervosas emqueimaduras localizadas sobre o antebraço e punho,a intensidade do edema proximal e a possívelinstalação de uma síndrome compartimental. Em lesões torácicas e abdominais é importante verificar a possibilidade de dano visceral. No comprometimento da cabeça, o crânio oferece na maioria dos casos,proteção suficiente pa ra evitar comprometimento cerebral. Nas queimaduras por alta voltagem, pode ser necessária algumas medidas cirúrgicas urgentes,como escaratomia, fasciotomia e amputação em alguns casos. A escaratomia está indicada em queimaduras de membros circulares, semicirculares ou quando existe um edema intenso.As incisões devem evitar que fiquem expostos os troncos nervosos ou as artérias principais. As queimaduras da parede torácica também requerem uma atuação imediata. A fasciotomia está indicada quando há edema importante em membros ou em tecidos profundos que elevem a pressão intracompartimental acima de 30 mmHg ou quando o critério clínico assim o aconselhe.Ao realizar a fasciotomia gera-se uma ferida ampla, sendo aconselhávelsua cobertura com retalhos ou enxertos de pele se os tecidos profundos que ficam expostos não estão queimados. Se, ao contrário, os tecidos profundos apresentam-se afetados pela queimadura, é aconselhávelo tratamento com antimicrobianos tópicos (creme de sulfadiazina de prata). Não é freqüente que se proceda como medida urgente a amputação de um membro, exceto naqueles casos nos quais deve -se evitar complicações ou quando o membro ou segmento distal seja absolutamente inviável. Nestes casos,o nível proximal de amputação é difícil de estabelecer, pela existência de grave deterioração muscular próximos a zonas de laceração cutânea. d) Conduta em relação ao fechamento das áreas cruentas Na cobertura de áreas cruentas onde há exposição de estruturas profundas como tendões,vasos,nervos e ossos,retalhos pediculados são preferidos, pois estas áreas constituemmau leito nutriente aos enxertos de pele. Os transplantes pediculados garantem sua própria nutrição assim como nutrem e protegem melhor as estruturas expostas. Nos casos em que se torna difícil a utilização de retalhos devido a localização e extensão das lesões,inicialmente são usados os enxertos de pele. Estes devem ser colocados de preferência sobre as áreas granulantes que circundam as estruturas que não granulam. Em alguns casos,ocorre até a integração de enxertos colocados sobre pequenas porções de tendões expostos. Nos casos de enxertos colocados como pontes sobre pequenas áreas de ossos expostos,a nutrição é garantida através de sua periferia pelas porções restantes dos enxertos que se apóiam em bom leito nutriente. Mesmo quando os enxertos em contato com ossos e tendões expostos não sobrevivem, a melhoria das condições locais resultantes do fechamento das áreas granulantes circunvizinhas favorece a cobertura de tais estruturas pelo tecido de granulação. A posteriorretração desse tecido e sua cobertura pelo epitélio vizinho resolve o problema, se não de modo definitivo, pelo menos provisoriamente. Quando segmentos maiores de ossos são expostos,deve serfeito o reavivamento do osso através da ressecção de toda a tábua externa, pondo-se a descoberto a medular de ossos chatos ou,nos ossos longos,a ressecção de porções variáveis da camada compacta até planos onde o sangramento seja mais fácil. A cobertura do osso pelo tecido de granulação acontece dias depois. A técnica da utilização de enxertos de pele é mais simples, de execução mais rápida e interfere menos intensamente com o tratamento das demais lesões.É freqüente o enxerto intermediário de pele constituir boa cobertura definitiva para estas áreas. Quando isto não ocorre, eles podem, em qualquer tempo, ser substituídos porretalhos pediculados,os quais serão executados e m melhores condições (ausência de infecção ou grave comprometimento do estado geral do paciente). e) Conduta em relação às amputações As amputações nas lesões por eletricidade são mais freqüentes do que nas queimaduras por outros agentes. Nas lesões por eletricidade, a indicação da amputação não apresenta caráter de urgência, pois as necrobioses dos tecidos que levam à amputação se apresentamsecas,produzindo no organismo repercussões relativamente pequena nos primeiros dias. A espera de alguns dias fornecerá uma melhor delimitação dos tecidos a serem ressecados e evita a possibilidade de novas necrobioses no coto de amputação. Este fato é mais importante quando se trata de pequenos segmentos lesados,pois as necrobio ses produzem pouca repercussão sobre o estado geral dos pacientes e, por menor que sejam os segmentos poupados,há um grande benefício do ponto de vista funcional. Quando as amputações em grandes segmentos não podem ser feitas com boa margem de segurança,deve ser preferido o método aberto. Neste caso faz-se o desbridamento de tecidos mortificados, preservando os tecidos viáveis. Em tempo posterior, quando houverestabilização das condições locais e gerais dos pacientes,serão feitas as correções necessárias no coto. 7. Considerações Finais As características de patogênese e fisiopatologia das lesões elétricas são muito mais complexas do que se pensava.As contribuições de dano térmicas e puramente elétricas dependemda duração da passagemda corrente elétrica, na orientação das células, na localização, e outros fatores.Se o tempo de contato é curto, mecanismos não-térmicos de destruição celular serão mais
• 7.
  importantes e adestruição será relativamente restrita à membrana celular. Entretanto se o tempo de contato é maior, destruição por calor predomina e toda a célula é afetada diretamente. Esses parâmetros também determinam a destruição anatômica da lesão. A lesão pelo mecanismo de Joule não está esclarecida como dependente do tamanho celular, embora células maiores são mais vulneráveis à lise de sua membrana por eletroplessão.Células sobrevivem a uma ruptura temporária da membrana plasmática sob apropriadas circunstâncias ou se a terapia for rapidamente instituída. Se a permeabilidade de membrana é a condição patológica primária celular, então, a lesão tecidual pode ser evitável e o próximo passo é identificar a técnica que reverta a lesão prontamente. O padrão atual de tratamento para lesão elétrica requer uma equipe multidisciplinar, UTI bem equipada e avaliações periódicas por médicos especialistas.Hospitais universitários com Centro de Queimados devem ser os locais ideais de tratamento de vítimas por trauma elétrico. Após ressuscitação inicial, esforços são direcionados primariamente para prevenção de perda tecidual através da síndrome compartimental, neuropatias compressivas ou presença de tecido necrótico. Insuficiência cardíaca e renal causados por liberação de mioglobina na circulação deve ser prevenida. Atenção deve ser direcionada maximizando manutenção tecidual e prevenindo tardiamente complicações esqueléticas e neuromusculares. Procedimentos reconstrutivos de transferência tecidual sadio à distância são necessários para otimizar a transferência de tecidos remanescentes. Finalmente, a menos que o paciente esteja em reabilitação psicológica, o real benefício de outros tratamentos mais sofisticados podemnão ser plenamente satisfatórios.Essas ressalvas são importantes para que o tratamento do paciente obtenha êxito. No futuro, novos “guidelines” para o tratamento de trauma elétrico serão baseados numclaro entendimento das características fisiopatológicas. Essas estratégias irão permitir uma melhora do diagnóstico por imagem e a reversão da lesão da membrana celular. Além do mais, interações fisiopatológicas do sistema orgânico e complexos bioquímicos não requerem cuidados es peciais. Se alcançado sucesso pesquisas devemmelhorar o prognóstico de vítimas após o choque elétrico. 8. Bibliografia: - A criança Queimada. Serra, M.C.; Gomes, D.R.; Editora Eventos, 1999 - Cirurgia Plástica – Reparadora e Estética. Mélega, J.M.; Zanini, S.A.; Psillakis J.M.; Medsi– Editora Médica e Científica LTDA, 2a edição, 1992 - Considerações sobre queimaduras elétricas do lábio. Ver. Bras. Cir; 76 (4): 231-42, jul-ago, 1986 - Cuidados Intensivos Del Paciente Quemado. Lorente, J.A.; Esteban, A.; Editora Springer-Verlag Ibérica, 1998 - Injury by electrical forces: pathophysiology,manifestations and therapy. Current Problems in Surgery – 1997 Sep 34 (9): 677/764 - Queimaduras. Gomes, D.R., Serra, M.C., Pellon, M.A.; Editora Revinter, 1995 - Queimaduras elétricas dos membros superiores. Ver. Hosp. Clin. Fac. Méd. Univ. São Paulo; 50 (supl): 13-6 1999 - Total Burn Care. Herndon, D.N.; WB Saunders Company LTD, 1996 - Trauma: a doença dos séculos.Freire, E; Editora Atheneu,2001 - Wilderness Medicine: management of wilderness and enviromental emergencies. Auerbach,P.S.; Mosby Publishing, 3rd edition, 1995