Manual atencao saude

Atençãoàsaúdenosetorsuplementar:evoluçãoeavançosdoprocessoregulatório
Atenção à saúde no
setor suplementar:
evolução e avanços do
processo regulatórioAgência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
Av. Augusto Severo, 84 - Glória - CEP: 20021-040
Rio de Janeiro - RJ
Disque-ANS: 0800 701 9656
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ouvidoria@ans.gov.br

Ficha Catalográfica
Agência Nacional de Saúde Suplementar (Brasil).
Atenção à saúde no setor suplementar : evolução e avanços do processo regulatório
/ Agência Nacional de Saúde Suplementar (Brasil). – Rio de Janeiro : ANS, 2009.
80 p.
1. Atenção à Saúde. 2. Saúde Suplementar. 3. Regulamentação Governamental.
I. Título.
CDD – 353.6928
Catalogação na fonte – Biblioteca ANS – Coordenação de Documentação e Biblioteca
Elaboração, distribuição e informações:
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS
Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos – DIPRO
Avenida Augusto Severo, 84 - Glória
CEP 20021-040
Rio de Janeiro, RJ - Brasil
Tel.: +55 (21) 2105 0000
Disque-ANS: 0800 701 9656
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Diretoria Colegiada da ANS - DICOL
Diretor-Presidente da Agência Nacional de Saúde Suplementar
Diretor de Normas e Habilitação dos Produtos - DIPRO
Fausto Pereira dos Santos
Diretor de Gestão - DIGES
Diretor de Fiscalização - DIFIS (interino)
Hésio de Albuquerque Cordeiro
Diretor de Normas e Habilitação de Operadoras - DIOPE
Diretor de Desenvolvimento Setorial - DIDES (interino)
Alfredo Luiz de Almeida Cardoso
Secretário-Executivo da ANS
Diretor-Adjunto de Normas e Habilitação dos Produtos - DIPRO
Alfredo José Monteiro Scaff
Gerente-Geral Técnico-Assistencial dos Produtos - GGTAP/DIPRO
Martha Regina de Oliveira
Gerentes da Gerência-Geral Técnico-Assistencial dos Produtos
- GGTAP/DIPRO
Karla Santa Cruz Coelho e Kylza Aquino Estrella de Souza
Gerente de Comunicação Social - GCOMS/DICOL
Rachel Crescenti
Elaboração técnica:
Alex Urtado Abreu, Ana Paula Silva Cavalcante, Bruna
Alessandra Vale Delocco, Bruno Santi Carmo Ipiranga, Cláudia
Soares Zouain, Cristiane Branco Vidal Bustamante dos Santos,
Danielle Conte Alves, Fabiano José Russo dos Santos, Fábio
Dantas Fassini, Fábio de Freitas Guedes Junqueira, Felipe
Umeda Valle, Fernando Guimarães, Flavia Helena Cosmo Vieira
da Silva, Jacqueline Alves Torres, Jeane Regina de Oliveira
Machado, João Boaventura Branco de Matos, José Felipe Riani
Costa, Jorge Luiz da Cunha Carvalho, Jorge Luizi Pinho, Karla
Santa Cruz Coelho, Kátia Audi Curci, Kylza Aquino Estrella
de Souza, Luciana Massad Fonseca, Marcelo Fernandes Motta,
Maria de Fátima Medeiros de Cerqueira, Martha Regina de
Oliveira, Michelle Mello de Souza Rangel, Patrícia Leão Vieira
de Almeida Silva, Renata Fernandes Cachapuz, Rochele Alberto
Martins Santos, Silvana do Bomfim Oliveira, Silvana Souza da
Silva Pereira.
Projeto Gráfico:
Eric Estevão (coordenação) e Bruno Peon (diagramação/capa)
- GCOMS/DICOL
Fotografia (capa): Getty Image
Apoio Bibliotecário:
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Revisão Ortográfica e Gramatical:
Ana Flores - GCOMS/DICOL
Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Atenção à saúde no
setor suplementar:
evolução e avanços do
processo regulatório

Lista de abreviaturas 8
Apresentação 11
I.As inovações na regulação:o caso da saúde suplementar
no Brasil
13
II. Consolidação das informações assistenciais pelo
Sistema de Informações de Produtos daAgência Nacional
de Saúde Suplementar
19
1. Introdução 19
2. Sistemas Nacionais de Informação em Saúde 20
3. Sistema de Informações de Produtos (SIP) 21
4. Análises dos dados do SIP 23
5. Limitações do SIP 24
6. Considerações finais 25
Referências 25
III. Promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças no
setor de assistência privada à saúde: atuação da Agência
Nacional de Saúde Suplementar
29
1. Introdução 29
2. Estratégias de indução: ações adotadas pela ANS para
estimular a realização de programas no setor suplementar
30
3. Perfil dos programas de promoção da saúde e prevenção
de riscos e doenças realizados pelas operadoras de planos
de saúde
33
5
Sumário
Atenção à saúde no setor suplementar: evolução e avanços do processo regulatório
Sumário

6
4. Estratégias para o aprimoramento das informações
relacionadas à promoção da saúde e prevenção de riscos
e doenças no setor suplementar em busca da qualificação
das ações e dos programas desenvolvidos
36
5. Nova estratégia: cadastro de programas de promoção e
prevenção
37
Referências 39
IV. Regulação do modelo de atenção obstétrica e o
incentivo ao parto normal no setor suplementar de saúde
43
1. Introdução 43
2. Estratégias de indução: ações adotadas pela ANS para
incentivo ao parto normal no setor suplementar de saúde
44
3. Conclusão 52
Referências 53
V. Gestão de tecnologias em saúde na saúde suplementar:
o processo de revisão do Rol de Procedimentos e Eventos
em Saúde
55
1. Histórico 55
2. O processo de revisão do Rol de Procedimentos e Eventos
em Saúde que resultou na Resolução Normativa nº 167/08
57
3. A atual revisão em 2009-2010 60
Referências 64
VI. A Atenção à saúde mental no setor de planos privados
de saúde
67
1. Introdução 67
Sumário

7
2. A Resolução Consu nº 11/98 e a necessidade de pactuação
entre operadoras, agência e profissionais de saúde
68
3. As novas coberturas assistenciais, a revogação da Consu
nº 11/98 e a elaboração da nova proposta assistencial para a
saúde mental
71
Referências 73
VII. Portabilidade de carências 75
1. Introdução 75
2. Das regras de portabilidade 76
3. Do período para solicitar a portabilidade 77
4. Da operacionalização da norma 78
5. Conclusão 79
Referências 80
Sumário

8
Lista de abreviaturas e siglas
Abem Associação Brasileira de Educação Médica
Abenfo Associação Brasileira de Enfermeiras Obstétricas
AMB Associação Médica Brasileira
ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar
Anvisa Agência Nacional de Vigilância Sanitária
CBHPM Classificação Brasileira Hierarquizada de
Procedimentos Médicos
CFM Conselho Federal de Medicina
CID Classificação Internacional de Doenças
CIH Comunicação de Internação Hospitalar
CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos em Saúde
Cofen Conselho Federal de Enfermagem
Consu Conselho de Saúde Suplementar
CSS Câmara de Saúde Suplementar
Datasus Departamento de Informática do SUS
DCNT Doenças Crônicas Não Transmissíveis
ENSP Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca
Febrasgo Federação Brasileira das Associações de Ginecologia
e Obstetrícia
Fiocruz Fundação Oswaldo Cruz
HCV Vírus da Hepatite C
HIV Vírus da Imunodeficiência Humana
IN Instrução Normativa
NT Nota Técnica
NTRP Nota Técnica de Registro de Produto
OCDE Organização para Cooperação e Desenvolvimento
Econômico
Listadeabreviaturasesiglas

9
OMS Organização Mundial de Saúde
ONU Organização das Nações Unidas
Opas Organização Pan-Americana de Saúde
RDC Resolução da Diretoria Colegiada
RI Requerimento de Informação
RN Resolução Normativa
SBP Sociedade Brasileira de Pediatria
SIB Sistema de Informações de Beneficiários
SICONV Sistema de Gestão de Convênios e Contratos de
Repasse
SIP Sistema de Informações de Produtos
SUS Sistema Único de Saúde
TISS Troca de Informação em Saúde Suplementar
TUSS Terminologia Unificada da Saúde Suplementar
VRPO Valores Referenciais para Procedimentos
Odontológicos
Listadeabreviaturasesiglas

regulação dos planos de saúde por parte da
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS),
iniciada em 2000, originou importantes transfor-
mações no setor privado de saúde.
A primeira fase da regulação foi marcada pela regula-
mentação econômico-financeira do setor, a partir do esta-
belecimento de regras mais claras para a entrada e saída de
empresas e da exigência de garantias financeiras por parte
das operadoras.
A segunda fase, iniciada em 2004, caracteriza-se pelo
foco na regulação tecno-assistencial, por meio da definição
de regras assistenciais que diminuíram a assimetria de infor-
mações do setor, destacando-se a implantação do Sistema
de Informações de Produtos, o estímulo ao desenvolvimento
de programas de promoção da saúde e prevenção de riscos
e doenças, o incentivo ao parto normal, a definição do Rol
de Procedimentos de cobertura obrigatória e o Projeto de
Diretrizes Clínicas.
No que se refere à atenção à saúde, verifica-se que todas as
ações e projetos estabelecidos trouxeram avanços para o setor
privado, preparando e consolidando terreno para a mudança
do modelo de atenção praticado. Dessa forma, destaca-se o
importante papel da ANS no sentido de aumentar e aprimorar
as informações divulgadas às operadoras de planos de saúde,
aos prestadores de serviços, ao governo e à sociedade, por
meio da formulação de diretrizes norteadas pela concepção
de que a saúde é um bem de relevância pública.
Tendo em vista a importância de documentar e publi-
cizar os caminhos percorridos até o momento, esperamos
que a presente publicação seja mais um referencial teórico
engajado na construção dos novos paradigmas necessários
à concepção de um setor privado produtor de saúde.
Fausto Pereira dos Santos
Diretor-Presidente da Agência Nacional de Saúde Suplementar
Apresentação
A

I.Asinovaçõesnaregulação:ocasodasaúde
suplementarnoBrasil
A partir da Constituição de 1988, a saúde passou a ser
declarada como um direito fundamental, devendo o Estado
prover as condições para o seu exercício, e foi garantida
a participação da iniciativa privada em caráter comple-
mentar e suplementar. Em 2008, através da edição da Lei
nº 9656, enfim, institucionalizou-se o setor suplementar
(BRASIL, 1998).
O Sistema de Saúde Brasileiro hoje é duplicado, con-
forme apontado pela Organização para Cooperação e
Desenvolvimento Econômico (OCDE) em 2008. O quadro
1, abaixo, demonstra a atual estrutura do Sistema de
Saúde Brasileiro:
Quadro 1 – Sistema de Saúde Brasileiro
Sistema Único de Saúde
Sistema de Saúde
Suplementar
Vigilância Sanitária -
Vigilância Epidemiológica -
• Atenção à Saúde·
• Promoção à Saúde·
• Prevenção de riscos e
doenças·
• Atenção Básica
• Atenção de Média e Alta
Complexidade
• Atenção à Saúde·
• Promoção à Saúde·
• Prevenção de riscos e
doenças
• Atenção Básica
• Atenção de Média e Alta
Complexidade
Sistema de Saúde Brasileiro – Duplicado na Atenção à Saúde
O crescimento do mercado de saúde suplementar tor-
nou evidentes as falhas características do setor, como a
assimetria de informações entre beneficiários e operado-
ras de planos de saúde, seleção de riscos e rompimentos
arbitrários de contratos por parte das operadoras, dentre
outras, gerando a necessidade de intervenção por meio da
regulação por parte do Estado para atenuá-las e corrigi-

I.Asinovaçõesnaregulação:ocasodasaúdesuplementarnoBrasil
14 Atenção à saúde no setor suplementar: evolução e avanços do processo regulatório
las, bem como atuar no sentido da manutenção da sustentabilidade
econômica e social do setor. Para tanto, em 2000, foi criada a Agência
Nacional de Saúde Suplementar (BRASIL, 2000).
A regulação da Saúde Suplementar, em seu início, tinha forte ten-
dência a zelar pela eficiência econômica do setor e pela defesa dos
direitos do consumidor, baseados no Código de Defesa do Consumidor.
Apenas num segundo momento é que se percebeu relevante tornar este
mercado responsável, de fato, pela melhora nos resultados da saúde
dos beneficiários, sem desmerecer e nem abandonar as regulações eco-
nômica e a consumerista.
De acordo com a OCDE (2008, pág. 115 e 116), do ponto de vista
regulatório, o plano de saúde pode suscitar dois tipos de questões
regulatórias:
• Uma é na questão da sustentabilidade financeira, de forma
a garantir que as operadoras sejam capazes de cumprir seus
compromissos.
• A outra é na capacidade das operadoras atenderem aos objeti-
vos da política pública do setor saúde. Isso pode ter implicações
quanto ao acesso, à cobertura e à qualidade da assistência.
Pode ser acrescentado a estes conceitos o do Direito do Consumidor,
baseado no CDC, e conforme Lima e Junior (2009):
O Direito pós-moderno a fim de produzir uma tutela jurídica válida
e eficaz optou, em geral, por extratos de valor mais não simplesmente
voltados a uma visão social utilitarista e individualista, mas traduziu
valores públicos e sociais naquelas normas de regulação dos elemen-
tos econômicos a fim de tornar o Direito do Consumidor não mera-
mente preso ao conjunto de pressupostos privatistas, individualistas e
patrimonialistas...
As subdivisões das descrições acima, aplicadas no setor suplemen-
tar podem ser identificadas na forma de atuação da ANS hoje, como:
• Regulação consumerista – são ações regulatórias baseadas na
relação de consumo e no Código de Defesa do Consumidor -
CDC, Lei nº 8.078/90 (BRASIL, 1990).
• Regulação assistencial – são ações regulatórias que influenciam
e definem o modelo assistencial da atenção à saúde prestada.
• Regulação da qualidade – regulação baseada na análise dos
indicadoresdaoperadoraeimplementadosatravésdoPrograma
de Qualificação da Saúde Suplementar (ANS, 2009).

15Atenção à saúde no setor suplementar: evolução e avanços do processo regulatório
O novo conceito de Regulação Assistencial vem sendo introduzido,
conforme afirma Santos (2008, p. 1463): “...a regulação assistencial
foi uma inovação no período e se revelou apropriada no sentido da
indução de novas práticas assistenciais, valorizando a promoção e
prevenção, bem como a introdução de mecanismos de avaliação de
qualidade (projeto de qualificação).”
Importante esclarecer que as regulações consumerista e assisten-
cial podem ser entendidas como parte ou separadas de uma regulação
social, já que esta última se destina a defender o interesse público e
questões relacionadas à saúde ou segurança.
Para regular o setor de Saúde Suplementar várias ações foram utili-
zadas pela ANS, desde seu início, inclusive inovando e interferindo na
produção do cuidado e na qualidade dos serviços prestados:
• Regulação da entrada e saída das empresas de planos pri-
vados. Esta é uma das ações regulatórias de maior espectro
adotadas pela ANS, porque ela abrange a regulação admi-
nistrativa, a econômica e a da qualidade.
• Exigência de garantias financeiras: esta é uma ação regula-
tória econômica, com forte impacto na qualidade do serviço
prestado, aumentando, desta forma, a sustentabilidade, a
segurança e a concorrência do setor.
• Intervenção no setor caso haja desequilíbrio econômico ou
assistencial (prestação de serviços). Esta, também, é uma das
ações regulatórias mais abrangentes da ANS, pois engloba
ações regulatórias econômicas, assistenciais, consumeris-
tas, social e, ainda, da qualidade.
• Cobrança do cumprimento dos contratos, isto é, o cumpri-
mento da Lei, na prestação dos serviços pelas operadoras
de planos de saúde e fiscalização das operadoras setoriais,
ativamente e reativamente. Embora esta seja uma ação
regulatória de cunho consumerista, é possível verificar seu
aspecto social e de qualidade dos serviços prestados.
• Regulação dos aspectos vinculados à assistência: esta regu-
lação é também inovadora e vai além do cumprimento dos
contratos e do direito do consumidor. A ANS tem realizado
ações que obrigam as operadoras a enxergarem os consu-
midores como beneficiários de um produto de saúde e não
como um usuário simples. Desta forma, a ANS induz que
as operadoras mudem seus modelos assistenciais a partir de
ações de promoção, prevenção e para o cuidado em saúde.

Esta é, também, uma ação regulatória da qualidade.
• Indução da competitividade. Todas as ações regulatórias
da ANS induzem fortemente a competitividade, sendo que
a regulação da qualidade, através da avaliação do setor,
com posterior divulgação dos resultados, permitindo com-
paração, tem causado movimentações no setor, de forma,
que este melhore a qualidade. Além de ser uma atividade
regulatória propriamente dita, pois cobra resultados, tem
demonstrado ser altamente indutora de boas práticas. A
portabilidade entre os planos também provocará (ainda em
fase inicial) competição na qualidade do serviço prestado.
A crise financeira mundial iniciada em 2009, acarretada pela inefi-
ciência da regulação do Estado americano sobre o mercado imobiliário,
demonstra que a liberalidade do estado perante o setor privado deve
ser até o limite de interesse público, sendo necessária toda e qualquer
intervenção estatal.
Tanto a Lei quanto as normas tiveram dois principais objetivos:
1. Institucionalizar os Planos de Saúde no Estado brasileiro,
através de regras e normas administrativas de funciona-
mento e econômicas.
2. Organizar o setor dentro da lógica do Direito do Consumidor e
do Direito à Saúde, isto é, as ações de saúde estabelecidas dentro
dos objetivos de promoção, proteção e recuperação da saúde.
Dentro da lógica do Direito à Saúde e considerando o Sistema
de Saúde Brasileiro composto pelas vertentes do SUS e da Saúde
Suplementar, é necessário que os dois sistemas se complementem para
que todos os cidadãos brasileiros façam parte da mesma lógica de
cuidados de saúde. A partir desta visão, percebe-se que nos últimos 5
anos a ANS preocupa-se em estabelecer para o setor suplementar, con-
siderando suas peculiaridades, uma Regulação Social, baseada em con-
ceitos consumeristas, assistenciais e de qualidade. É possível perceber,
também, que a regulação da qualidade exercida pela ANS perante o
setor se mescla e perpassa todos os eixos regulatórios (administrativo,
econômico, social, consumerista e assistencial).
Todas as regulações, sejam administrativas ou sociais, têm demons-
trado ser importantes para manter o setor de saúde suplementar seguro,
sustentável e equilibrado. De qualquer forma o que se pode perceber
é que a regulação da qualidade é uma das funções primordiais da
ANS, pois, através dela, é possível que o setor de saúde suplementar

seja, além de seguro e sustentável, monitorado e induzido a melhorar
sua qualidade. Percebe-se, portanto, a opção da ANS em utilizar a
informação como instrumento para que a regulação da qualidade seja
o eixo condutor da política regulatória da saúde suplementar.
Por mais que se perceba que vários dos eixos regulatórios foram
abordados pela atuação do Estado nos últimos anos, é necessário que
se observe a extensão e a efetividade de cada ação regulatória em todo
o Sistema de Saúde.
Como a Saúde Suplementar e o SUS compõem o Sistema de Saúde
Brasileiro e estão intimamente imbricados, é necessário que as regula-
ções sociais (assistencial, consumerista e da qualidade) sejam planeja-
das e viabilizadas de forma conjunta, dentro da lógica de política de
saúde homogênea para o Estado brasileiro, não devendo haver dicoto-
mia entre as ações.
Os avanços, quando falamos em políticas sociais, no caso saúde, não
conseguem e não devem ser isolados, por exemplo, do ponto de vista
assistencial e da qualidade. É necessário apontar para a melhoria do ser-
viço de saúde que vem sendo prestado, tanto na oferta pública, quanto
na privada. Para tanto, fica o desafio para a implantação de políticas
que qualifiquem a atuação dos prestadores, podendo ser iniciada através
da elaboração e divulgação de diretrizes clínicas e de humanização dos
serviços prestados. Estas duas ações, certamente, promoverão a melhoria
da qualidade de todo o Sistema de Saúde Brasileiro.
Silvana Souza da Silva Pereira
Texto extraído da monografia do Curso de Especialização em Gestão Pública da
Escola Nacional de Administração Pública (ENAP) - 5a Edição.
Referências
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Qualificação da
Saúde Suplementar. Disponível em: <http://www.ans.gov.br/portal/
site/_qualificacao/materia.htm>. Acesso em: 12 ago. 2009.
BRASIL. Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990. Dispõe sobre a prote-
ção do consumidor e dá outras providências. Diário Oficial da União,
Brasília, DF, 12 set. 1990. Disponível em: <http://www.ans.gov.br/por-
tal/site/legislacao/legislacao.asp>. Acesso em: 7 jul. 2009.

BRASIL. Lei nº 9.656 de 3 de junho de 1998. Dispõe sobre os planos
e seguros privados de assistência à saúde. Diário Oficial da União,
Brasília, DF, 6 jun. 1998. Disponível em: <http://www.ans.gov.br/por-
BRASIL. Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000. Cria a Agência Nacional
de Saúde Suplementar e dá outras providências. Diário Oficial da
União, Brasília, DF, 28 jan. 2000. Disponível em: <http://www.ans.gov.
br/portal/site/legislacao/legislacao.asp>. Acesso em: 14 jul. 2009.
ORGANIZAÇÃO PARA COOPERAÇÃO E DESENVOLVIMENTO
ECONÔMICO – OCDE. Brasil: fortalecendo a governança para o cres-
cimento. Relatório sobre a reforma regulatória. OCDE, 2008
LIMA,N.O.,JUNIOR,C.B.O.RegulaçãoeDireitodoConsumidor:umenfo-
que publicista sobre o direito consumerista. Revista Jus Vigilantibus,
2009. Disponível em: <http://jusvi.com/artigos/39826/2>. Acesso em:
14 ago. 2009.
SANTOS, F.P., MALTA, D.C., MERHY, E.E. A saúde suplementar e o
modelo assistencial brasileiro: situação atual e perspectivas. Ciência &
Saúde Coletiva, v. 13, n. 5, 2008.

II.Consolidaçãodasinformaçõesassistenciaispelo
SistemadeInformaçõesdeProdutosdaAgência
NacionaldeSaúdeSuplementar
1. Introdução
Para melhor compreensão do setor de saúde suple-
mentar, é importante avaliar que a Agência Nacional de
Saúde Suplementar (ANS) surge para cuidar de um setor
sobre o qual o Estado não dispunha de informações. A
falta de um banco de dados eficiente – como número de
operadoras ou de beneficiários – marcou os primeiros
passos da Agência.
A criação da ANS caracterizou-se pela unificação da
regulação e da fiscalização numa agência reguladora
única, vinculada ao Ministério da Saúde por um Contrato
de Gestão. Esse processo caracterizou-se pela introdução
de uma cultura regulatória não centrada somente no
saneamento econômico e seus aspectos gerenciais, mas na
busca de uma expressiva mudança da atenção à saúde,
referendada pelo fato de essa regulação se dar no âmbito
do Ministério da Saúde.
Dentre as principais metas que deveriam ser alcan-
çadas pela ANS, estava a regulação da cobertura assis-
tencial e das condições de acesso, sendo então definidos
o Plano Referência e o Rol de Procedimentos Médicos e
Odontológicos, que vieram estabelecer a cobertura assis-
tencial mínima nas diferentes segmentações. A regulamen-
tação dos aspectos relativos à assistência se consolidou por
meio da criação do Sistema de Informações de Produtos
(SIP). O SIP é a ferramenta que compila as informações
assistenciais da saúde suplementar com indicadores refe-
rentes à população beneficiária.
É de extrema importância o conhecimento das ativida-
des assistenciais, com vistas a adequar o planejamento das
ações em saúde, na busca da sua efetividade e integrali-
dade. Isso implica na redefinição de diretrizes estruturais
para construção de modelos inovadores de atenção à saúde,

II.ConsolidaçãodasinformaçõesassistenciaispeloSistemadeInformaçõesdeProdutosdaAgênciaNacionaldeSaúdeSuplementar
a partir de métodos e instrumentos de planejamento e regulação, bem
como num amplo processo de desenvolvimento das capacidades de
gerência e gestão, na busca da qualidade da assistência.
Nesse sentido, o presente texto aborda os sistemas utilizados pela
ANS no acompanhamento das informações assistenciais, com ênfase
no Sistema de Informações de Produtos.
2. Sistemas Nacionais de Informação em Saúde
Os sistemas de informação permitem a coleta, o armazenamento, o
processamento, a recuperação e a disseminação de informações. Dessa
forma, pode-se afirmar que Sistema de Informação em Saúde é todo e
qualquer sistema que permita a coleta, o armazenamento, o processa-
mento, a recuperação e a disseminação de informações, e que apoiam
as funções operacionais, gerenciais e de tomada de decisão de interesse
da saúde (CARVALHO, 2000).
Os sistemas de informação alimentam as práticas de saúde, fornecendo
subsídios para avaliar o impacto das ações e para manter a vigilância
atualizada com os avanços do conhecimento científico e tecnológico.
Os principais Sistemas de Informação em Saúde da ANS são:
• SIP - O Sistema de Informações de Produtos tem como
finalidade acompanhar a assistência de serviços prestada
aos beneficiários de planos de saúde (ANS, 2007a).
• SIB - O Sistema de Informação de Beneficiários tem como
finalidade acompanhar as informações cadastrais dos bene-
ficiários nas bases de dados das operadoras na Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS, 2009a).
A ANS faz uso do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
(CNES) como identificador do prestador de serviço que atende aos
referidos planos privados de assistência à saúde, cujos registros são
solicitados pelas operadoras do setor (BRASIL, 2000).
Para a verificação das ocorrências de todas as internações hospita-
lares no território nacional por meio de formulário padrão, a ANS uti-
liza o sistema de Comunicação de Internação Hospitalar (CIH), cadastro
criado em parceria com o Ministério da Saúde e com o Departamento
de Informática do SUS (Datasus) (BRASIL, 1999).

Uma iniciativa importante da ANS refere-se ao padrão de Troca de
Informação em Saúde Suplementar (TISS) para registro e intercâmbio
de dados entre operadoras de planos privados de assistência à saúde
e prestadores de serviços de saúde (ANS, 2007b). A proposta da ANS
utiliza padrões já existentes e disponíveis em outros bancos de dados e
em sistemas de informações, permitindo uma compatibilização com os
diversos sistemas de informação em saúde hoje existentes e possibili-
tando melhorias na utilização das informações coletadas.
3. Sistema de Informações de Produtos (SIP)
A ANS regulamentou o SIP como instrumento de envio trimestral
das informações consolidadas dos beneficiários do setor suplementar,
para acompanhamento da assistência prestada e para análise do equi-
líbrio econômico-financeiro e atuarial dos planos privados de assis-
tência à saúde.
Os objetivos da ANS ao adotar um sistema que consolidasse as
informações assistenciais dos beneficiários de planos privados de saúde
no Brasil foram: (1) monitoramento da realização de consultas, exa-
mes, terapias, internações, atendimentos ambulatoriais e atendimentos
odontológicos no setor suplementar; (2) monitoramento de situações
de saúde em áreas de atenção específicas da criança, da mulher, do
adulto e do idoso, do homem, da saúde bucal e da saúde mental; (3)
monitoramento da suficiência da rede credenciada e da rede própria
das operadoras de saúde; (4) qualificação da gestão das operadoras,
com incentivo ao conhecimento do perfil de saúde e de doença da
sua população de beneficiários; (5) qualificação da assistência prestada
pela construção e acompanhamento de indicadores de saúde; (6) utili-
zação de informações para construção de indicadores de custo médio e
frequência de utilização dos itens de despesa assistencial.
O SIP foi implantado pela Resolução da Diretoria Colegiada (RDC)
nº 85/2001 e alterado pelos normativos seguintes. Os dados eram soli-
citados por segmentação, porte, tipo de plano e grupo de beneficiários,
cuja informação era prestada por operadora no trimestre (ANS, 2001a).
Quanto às informações assistenciais, solicitava-se a coleta de dados
maternos, neonatais e odontológicos. A Resolução Normativa (RN) nº
61/2003 manteve a solicitação de envio dos dados assistenciais, mas
modificou a estrutura de coleta por anexos. Essa Resolução dispensou

as administradoras de planos de saúde do envio do SIP (ANS, 2003).
As mudanças significativas tiveram início com a RN nº 86/2004. As
informações passaram a ser enviadas independentemente da modali-
dade e do porte das operadoras, à exceção das administradoras, havendo
a inclusão da assistência detalhada segundo morbidade, mortalidade e
exames para eventos cardiovasculares e neoplásicos, mantendo dados
maternos e neonatais. Foi mantido o envio dos dados odontológicos já
solicitados pelos normativos anteriores (ANS, 2004). A RN nº 96/2005
solicitou o acréscimo de informações relativas ao óbito neonatal pre-
coce e tardio, e implantou a desagregação de exames complementares
e de terapias (ANS, 2005).
A publicação da RN nº 152/2007 compatibilizou os conceitos assis-
tenciais com aqueles definidos pelo Ministério da Saúde, retirou os
dados de mortalidade, compatibilizou as despesas com a revisão do
Plano de Contas Padrão definido pela ANS e organizou os campos por
áreas de atenção à saúde (ANS, 2007a; ANS, 2006).
Por ocasião da instituição da Terminologia Unificada da Saúde
Suplementar (TUSS) dos procedimentos médicos para a troca de infor-
mações entre operadoras de plano privado de assistência à saúde e
prestadores de serviços de saúde sobre os eventos assistenciais reali-
zados aos seus beneficiários, a ANS publicou a Instrução Normativa/
DIPRO nº 16/2008 (ANS, 2008a; ANS, 2008b). O objetivo desse norma-
tivo foi prestar orientação sobre a compatibilização dos campos do SIP
com as Guias do padrão TISS e sobre a compatibilização dos campos
do SIP com os procedimentos descritos na TUSS para codificação de
procedimentos médicos.
O SIP recebe informações trimestrais, desde 2002, correspon-
dentes às 1.725 operadoras de planos privados de saúde no Brasil
(junho/2009), e aos dados assistenciais de 53.094.622 (maio/2009)
vínculos de beneficiários (ANS, 2009b). O aplicativo do SIP fornece
relatório gerencial com os indicadores trimestrais e anuais e, por essa
razão, pode-se analisar a tendência histórica da operadora e também
permitir a comparabilidade.
Os relatórios gerenciais podem contribuir para os processos de
melhoria da qualidade em saúde. A própria estruturação para elaborar
os relatórios é um estímulo à capacitação das operadoras na utilização
dos indicadores padronizados como ferramenta gerencial e na criação
de referenciais adequados visando à execução de análises comparati-
vas. As opções do relatório gerencial são por tipo de contratação dos
planos, por grupo de beneficiários ou o consolidado de toda operadora.

Os tipos de contratação dos planos são individuais e/ou familiares,
coletivos sem patrocinador e coletivos com patrocinador.
Uma das funções do SIP é a produção de indicadores utilizados para
o gerenciamento de serviços, que traduzam a realidade do serviço uti-
lizado e, sobretudo, possibilitem a constituição de parâmetros a serem
seguidos. Os indicadores do SIP que permitem o gerenciamento dos
serviços de saúde são:
• Despesa assistencial líquida por exposto
• Taxa de participação dos beneficiários em eventos indeni-
záveis: coparticipação
• Taxa de recuperação de eventos indenizáveis: seguros
• Taxa de recuperação de indenização de despesa assistencial
• Valor médio por evento
• Valor médio por exposto
• Frequência de utilização
• Taxa de incremento acumulado no ano
• Taxa de incremento no período
4. Análises dos dados do SIP
Os principais usos do SIP referem-se ao monitoramento e à avalia-
ção de resultados pelas análises dos dados do setor e pelos indicadores
do Programa de Qualificação das Operadoras da dimensão de Atenção
à Saúde.
A análise da frequência de utilização e do custo médio dos dados
do setor é realizada periodicamente e divulgada no site da ANS (ANS,
2009b). Utilizam-se as informações assistenciais de todas as opera-
doras, definindo-se como objeto de análise a frequência de utilização
média e o custo médio dos seguintes eventos: consultas, internações,
outros atendimentos ambulatoriais, exames, terapias, consultas odon-
tológicas, procedimentos odontológicos preventivos e exames odon-
tológicos complementares. A frequência de utilização média de cada
item de despesa é calculada a partir da razão entre o total de eventos
e o total de expostos no trimestre. O custo médio de cada item de

despesa é calculado a partir da razão entre o total de despesas e o total
de eventos no trimestre.
Em relação ao Programa de Qualificação das Operadoras (ANS,
2009c), avaliam-se os indicadores de saúde nos aspectos relativos à pre-
venção em saúde e à atenção ambulatorial e hospitalar dos beneficiários
dos planos de saúde. Propõe-se focalizar as grandes áreas de atenção
na saúde suplementar: Saúde da Criança, Saúde da Mulher, Saúde do
Adulto e do Idoso, Saúde Bucal e Saúde Mental. O acompanhamento dos
indicadores permite o aprimoramento do programa, com incorporação
e substituição dos dados, considerando sempre a disponibilidade das
informações e o prazo para sua coleta e tratamento estatístico.
5. Limitações do SIP
Os dados enviados ao SIP produzem informações que são divul-
gadas periodicamente no site da ANS e que refletem a situação da
assistência prestada pelo setor de saúde suplementar. Entretanto, as
análises realizadas apontam para a existência de discrepâncias nessas
informações assistenciais, induzidas pelo não envio periódico do sis-
tema pelas operadoras ou pelo sub-registro e pela inconsistência dos
dados enviados, levando assim à necessidade de criação de métodos
estatísticos de anualização e refinamento dessas informações.
Existem algumas limitações na compatibilização entre o SIP e o
Plano de Contas Padrão da ANS. As informações coletadas no Plano de
Contas são de natureza contábil e, na tentativa de se compatibilizar os
sistemas, os eventos do SIP passam a ser informados quando a despesa
é reconhecida e não na data de sua ocorrência. Portanto, a capaci-
dade de análises epidemiológicas da população de planos de saúde fica
prejudicada, uma vez que se perde a variação sazonal dos padrões de
ocorrência das doenças.
Em relação às informações nacionais, observa-se que os sistemas de
informações da saúde suplementar não interagem plenamente com os
sistemas do Ministério da Saúde. Entretanto, pode-se citar uma ação de
sucesso de integração entre os bancos de dados de Registro de Planos
de Saúde da ANS e os bancos de dados do Ministério da Saúde, como
a utilização do sistema do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de
Saúde para coletar informações referentes à rede assistencial de planos

de saúde. Uma outra ação de integração entre os bancos de dados da
ANS e os bancos de dados do Ministério da Saúde foi a utilização do
sistema da Comunicação de Internação Hospitalar para coletar infor-
mações referentes às internações de beneficiários de planos de saúde.
6. Considerações finais
Fator crítico de sucesso, o SIP esteve em consulta pública, havendo
discussões com os Conselhos Regionais e Federal de Medicina,
Associação Médica Brasileira, com o intuito de ser preservada a ética
médica. Com a finalidade de proteger e preservar o sigilo médico, foi
designado o Coordenador Médico de Informações de Saúde (ANS,
2001b), que é o médico responsável pelo fluxo de informações de
assistência médica dos beneficiários de planos de saúde.
No intuito de aperfeiçoar o sistema de informações, a ANS está
estudando uma proposta de normativo com vistas a substituir o apli-
cativo SIP pelo envio dos dados por xml. Além dessa mudança, está
sendo estudado o envio dos dados de acordo com a Unidade Federativa
e o mês de ocorrência dos eventos e por tipo de plano, considerando
individual ou familiar e coletivos.
Após oito anos da implantação do SIP, verificam-se os avanços e
contribuições que esse sistema trouxe, além do fato de deixar dispo-
níveis informações rotineiras, ágeis, permanentes e de tendências do
perfil de utilização de serviços na saúde suplementar. A possibilidade
de fornecer informações para diferentes indicadores, necessários ao
planejamento e avaliação de ações regulatórias em saúde pela ANS,
bem como o seu uso pelas operadoras, instituições acadêmicas e ges-
tores do SUS, contribui para a melhoria do sistema de saúde.
Referências
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da Diretoria Colegiada nº 85, de 21 de setembro de 2001. Institui o
Sistema de Informações de Produtos – SIP para acompanhamento da
assistência prestada aos beneficiários de planos privados de assistência

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em: <http://www.ans.gov.br/portal/site/legislacao/legislacao.asp>.
Acesso em: 24 ago. 2009.
da Diretoria Colegiada nº 64, de 10 de abril de 2001. Designação
de médico responsável pelo fluxo de informações relativas à assis-
tência médica prestada aos consumidores. Alterada pela RDC 78.
Diário Oficial da União, Brasília, DF, 17 abr. 2001b. .Disponível
Acesso em: 24 ago. 2009.
Normativa nº 61, de 19 de dezembro de 2003. Altera dispositivos da
Resolução de Diretoria Colegiada - RDC nº 85, de 21 de setembro de
2001, que institui o Sistema de Informações de Produtos - SIP para
acompanhamento da assistência prestada aos beneficiários de planos
privados de assistência à saúde, e dá outras providências. Diário Oficial
da União, Brasília, DF, 22 dez. 2003. .Disponível em: < http://www.ans.
gov.br/portal/site/legislacao/legislacao.asp>. Acesso em: 24 ago. 2009.
Normativa nº 86, de 15 de dezembro de 2004. Estabelece novas normas
para o envio de informações do Sistema de Informações de Produtos
- SIP a partir do período de competência do 1º trimestre de 2005 e
dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 21 dez.
2004. Disponível em: < http://www.ans.gov.br/portal/site/legislacao/
legislacao.asp>. Acesso em: 24 ago. 2009.
Normativa nº 96, de 29 de março de 2005. Altera dispositivos da
Resolução Normativa - RN nº 86, de 15 de dezembro de 2004, que
estabelece novas normas para o envio de informações do Sistema de
Informações de Produtos - SIP a partir do período de competência do
1º trimestre de 2005, e dá outras providências. Diário Oficial da União,
Brasília, DF, 01 abr. 2005. Disponível em: < http://www.ans.gov.br/
portal/site/legislacao/legislacao.asp>. Acesso em: 24 ago. 2009.
Normativa n° 136, de 31 de outubro de 2006. Dispõe sobre a revisão
do Plano de Contas Padrão da ANS para as Operadoras de Planos de
Assistência à Saúde. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 01 nov.
2006. Disponível em: <http://www.ans.gov.br/portal/site/legislacao/

Normativa nº 152, de 18 de maio de 2007. Altera a Resolução Normativa
– RN que estabelece normas para o envio de informações do Sistema
de Informações de Produtos – SIP. Diário Oficial da União, Brasília,
DF, 21 maio 2007a. Disponível em: <http://www.ans.gov.br/portal/site/
legislacao/legislacao.asp>. Acesso em: 24 ago. 2009.
Normativa nº 153, de 28 de maio de 2007. Estabelece padrão obrigató-
rio para a troca de informações entre operadoras de planos privados de
assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde sobre os eventos
de saúde, realizados em beneficiários de plano privado de assistência
à saúde e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília,
DF, 29 maio 2007b. Disponível em: <http://www.ans.gov.br/portal/site/
legislacao/legislacao.asp>. Acesso em: 24 ago. 2009.
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. Instrução
Normativa DIGES nº 30, de 09 de setembro de 2008. Dispõe sobre
a instituição da Terminologia Unificada da Saúde Suplementar do
Padrão TISS para procedimentos médicos para a troca de informações
entre operadoras de plano privado de assistência à saúde e presta-
dores de serviços de saúde sobre os eventos assistenciais realizados
aos seus beneficiários. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 16 set.
2008a. Disponível em: <http://www.ans.gov.br/portal/site/legislacao/
Normativa DIPRO nº 16, de 12 de dezembro de 2008. Dispõe sobre as
orientações de preenchimento do Sistema de Informações de Produtos
– SIP/ANS, a partir das Guias do padrão de Trocas de Informações em
Saúde Suplementar - TISS e dá outras providências. Diário Oficial da
União, Brasília, DF, 16 dez. 2008b. Disponível em: <http://www.ans.gov.
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Normativa n° 187, de 09 de março de 2009. Estabelece normas para
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Saúde Suplementar - SIB/ANS, e dá outras providências. Diário Oficial
da União, Brasília, DF, 10 mar. 2009a. Disponível em: <http://www.ans.
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AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. Caderno de
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CARVALHO,M.S.Informação:daproduçãoàutilização.In:ROZENFELD,
R. (org.). Fundamentos da vigilância sanitária. 20 ed. Rio de Janeiro:
Editora Fiocruz, p.233-256, 2000.

III.Promoçãodasaúdeeprevençãoderiscose
doençasnosetordeassistênciaprivadaàsaúde:
atuaçãodaAgênciaNacionaldeSaúdeSuplementar
1. Introdução
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem
por finalidade institucional promover a defesa do inte-
resse público na assistência suplementar à saúde, regular
as operadoras de planos de saúde, inclusive quanto às suas
relações com prestadores e beneficiários, e contribuir para
o desenvolvimento das ações de saúde no País (BRASIL,
2000), sendo de suma relevância aumentar a integração
com as ações empreendidas pelo Ministério da Saúde.
O modelo assistencial hegemônico na saúde suple-
mentar caracteriza-se pelo enfoque biologicista da saúde/
doença, desconsiderando seus determinantes sociais, com
ações desarticuladas, desintegradas, pouco cuidadoras,
centradas na assistência médico-hospitalar especializada
e com incorporação acrítica de novas tecnologias, consti-
tuindo-se em um modelo pouco eficiente, pouco eficaz e
pouco efetivo (BRASIL, 2005).
Nesse modelo assistencial, os indivíduos são atendidos
a partir da demanda espontânea, suscitada pela presença
de sintomas ou doenças. Há uma concentração crescente
de consultas médicas especializadas, exames diagnósticos,
terapias, internações e cirurgias que nem sempre se tra-
duzem em maior resolutividade e recuperação da saúde.
Além disso, as práticas de promoção da saúde e prevenção
de riscos e doenças ainda são utilizadas de forma acessória
ou são totalmente desconsideradas.
A grande maioria dos problemas de saúde pública que
afetam a população é passível de prevenção. Segundo a
Organização Mundial de Saúde (OMS, 2005), o fumo está
relacionado a 8% do total de mortes no mundo, a obesidade
a 4%, o colesterol elevado a 8% e a hipertensão, a 12%. O
controle desses e de outros riscos poderia evitar pelo menos
80% de todas as doenças do coração, dos derrames e dos

III.Promoçãodasaúdeeprevençãoderiscosedoençasnosetordeassistênciaprivadaàsaúde:atuaçãodaAgênciaNacionaldeSaúdeSuplementar
diabetes tipo 2. Só o controle da hipertensão reduziria em 35 a 40% da
incidência do Acidente Vascular Cerebral, 20 a 25% do Infarto Agudo
do Miocárdio e mais de 50% da Insuficiência Cardíaca Congestiva. Os
cânceres também poderiam ser prevenidos em 40% ou mais.
O desenvolvimento de programas de promoção da saúde e preven-
ção de riscos e doenças tem o propósito de contribuir para a mudança
do modelo assistencial vigente no setor privado de saúde e para a
melhoria da qualidade de vida dos beneficiários de planos de saúde.
Os objetivos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ao
adotar diretrizes de incentivo à adoção, implementação e qualificação
de programas de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças
pelas operadoras de planos de saúde foram: (1) contribuir para o desen-
volvimento de ações de promoção da saúde e prevenção de riscos e
doenças no setor de saúde suplementar; (2) induzir a reorientação dos
modelos assistenciais vigentes; (3) contribuir para a qualificação da
gestão das operadoras, incentivando-as a conhecer o perfil de saúde
e doença da sua população de beneficiários; (4) estimular a adoção de
equipe multiprofissional e a integralidade do cuidado; (5) contribuir para
a qualificação da assistência prestada; e (6) contribuir para a melhoria
da qualidade de vida dos usuários de planos privados de saúde.
Dessa forma, este capítulo apresenta a trajetória da ANS no sentido
de incentivar a disseminação das ações de promoção da saúde e pre-
venção de riscos e doenças no setor de assistência privada à saúde.
2. Estratégias de indução: ações adotadas pela ANS
para estimular a realização de programas no setor
suplementar
Primeira estratégia de estímulo – Resolução Normativa n° 94/2005
A primeira iniciativa da ANS para estimular que as operadoras
implantassem ações de promoção da saúde e prevenção de riscos e
doenças para seus beneficiários ocorreu em março de 2005 com a
publicação da Resolução Normativa (RN) n° 94 (ANS, 2005). Tendo em
vista a exigência de as operadoras constituírem uma reserva financeira,
nos termos da Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 77, de 17 de
julho de 2001 (ANS, 2001), a RN nº 94 estabeleceu os critérios para a

prorrogação dos prazos para a integralização dessa garantia financeira
para as operadoras que desenvolvessem programas de promoção da
saúde e prevenção de riscos e doenças.
Entre outros requisitos, cada operadora deveria apresentar no
mínimo dois programas voltados para, pelo menos, duas linhas de
cuidado distintas (materno-infantil, saúde bucal, cardiovascular, neo-
plasias e outras).
Os programas de promoção e prevenção, enviados pelas operadoras
de planos privados de assistência à saúde, foram recebidos e avaliados
pela ANS no período de junho a novembro de 2005. Inicialmente, 215
operadoras enviaram informações de seus programas a fim de se can-
didatarem ao deferimento dos ativos garantidores, dentre as quais 133
foram aprovadas e cadastradas, totalizando 420 programas. Para o início
das análises, a GGTAP/DIPRO/ANS, por meio da Nota Técnica (NT) n° 21
estabeleceu a metodologia a ser utilizada e os critérios para a avaliação
dos programas e padronização das análises em cada área de atenção.
Entre os programas avaliados, os principais problemas encontra-
dos foram: (1) baixa abrangência e cobertura, com pequeno número
de usuários aderidos; (2) baixa consistência técnica dos programas,
baseados em ações sem evidência de eficácia; (3) ausência de monito-
ramento e avaliação das ações implementadas; e (4) ausência de ações
que garantissem a sustentabilidade das ações.
Em 2007, deu-se continuidade ao processo de monitoramento e
avaliação dos programas, de acordo com os critérios estabelecidos na
Instrução Normativa nº 14 (ANS, 2007a).
Elaboração dos manuais técnicos de promoção da saúde e
prevenção de riscos e doenças na saúde suplementar
A primeira edição do manual, publicada em dezembro de 2006,
abordou as principais ações relativas à promoção da saúde e prevenção
de riscos e doenças direcionadas por áreas de atenção à saúde (saúde
da criança, do adolescente, do adulto/idoso, da mulher, saúde bucal e
mental) (ANS, 2006).
A publicação da 2ª edição, revisada e atualizada, do manual, em
dezembro de 2007, enfocou a prevenção e o controle dos fatores de
risco como uma abordagem de suma relevância, independentemente da
área de atenção à saúde na qual a operadora estrutura seus programas.
Além disso, a área de atenção à saúde do trabalhador foi acrescentada.
A importância da avaliação dos programas também recebeu destaque

nessa edição, tendo em vista que a avaliação é uma ferramenta de
planejamento que viabiliza a tomada de decisões e a definição das
estratégias de intervenção (ANS, 2007b).
Em 2009, a ANS publicou a 3ª edição do Manual Técnico, que incluiu
parâmetros e critérios técnicos para o planejamento e implantação de
programas e realização de atividades, em várias Áreas de Atenção à
Saúde, com a finalidade de contribuir para a qualificação técnica des-
ses programas. Além disso, essa nova edição aborda a importância
do diagnóstico dos perfis demográfico e epidemiológico da carteira,
que pode ser realizado por meio de questionários de perfil de saúde e
doença, com identificação de fatores de risco (ANS, 2009a).
O principal objetivo dessa estratégia foi estimular a mudança do
modelo de atenção à saúde predominante na saúde suplementar por
meio de um suporte teórico e técnico, com base em evidências cientí-
ficas, para que as operadoras orientassem a organização e o planeja-
mento dos programas.
Organização dos seminários nacionais de promoção da saúde e
prevenção de doenças na saúde suplementar
No período de 2004 a 2007, a ANS promoveu quatro Seminários
Nacionais de Promoção da Saúde e Prevenção de Doenças na Saúde
Suplementar, a fim de introduzir a discussão dessa temática no setor.
O IV Seminário, também denominado o I Seminário de Atenção à
Saúde, incorporou debates a respeito da Gestão de Tecnologias e Parto
Normal. Além disso, foram realizadas mesas redondas sobre Saúde
do Adulto e Idoso, Saúde da Mulher e Saúde Bucal, contando com a
participação de membros do Ministério da Saúde, da Academia e de
operadoras que apresentaram suas experiências em prol da promoção
da saúde e prevenção de riscos e doenças.
Em 2008, aproveitando o momento de crescimento dos planos
odontológicos e tendo em vista as peculiaridades na atenção à saúde
bucal, a ANS realizou o Encontro Nacional de Saúde Bucal na Saúde
Suplementar. Com a finalidade de promover uma melhor interação
das relações constituídas entre os agentes do mercado de planos pri-
vados com cobertura odontológica e contribuir para a qualificação
da assistência, o evento abordou temas relevantes, como a regulação
econômico-financeira e operacional, a promoção da saúde e prevenção
de riscos e doenças bucais, o padrão de Troca de Informações em Saúde
Suplementar e a qualidade das informações assistenciais.

Inclusão de profissionais não médicos no Rol de Procedimentos
e Eventos em Saúde da ANS
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é a referência
de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de planos
de saúde (ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia e plano
referência) contratada a partir de 1º de janeiro de 1999. O novo Rol,
vigente desde abril de 2008, ampliou a cobertura mínima e incluiu a
cobertura para consultas com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta
ocupacional e psicólogo (ANS, 2008a).
Essa ação, além de representar mais um incentivo à adoção de progra-
mas de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças por parte das
operadoras, condiz com as premissas da ANS no sentido de incentivar a
adoção de equipes multiprofissionais nos programas desenvolvidos.
3. Perfil dos programas de promoção da saúde e
prevenção de riscos e doenças realizados pelas
operadoras de planos de saúde
A fim de traçar o perfil dos programas de promoção da saúde e pre-
venção de riscos e doenças desenvolvidos no setor de saúde suplementar
e elaborar um diagnóstico do setor, a ANS enviou, em maio de 2008,
um Requerimento de Informações (RI) solicitando a todas as operadoras
ativas que respondessem a um questionário constituído de perguntas
relacionadas ao desenvolvimento de programas. A realização desse tra-
balho teve como objetivos: (1) conhecer o número de operadoras de pla-
nos de saúde que desenvolvem programas; (2) identificar as estratégias
adotadas pelas operadoras, considerando a singularidade e a diversidade
das regiões do país e os mecanismos de planejamento e gestão utiliza-
dos pelas operadoras; (3) conhecer as áreas de atenção abrangidas pelos
programas; (4) identificar o número de usuários beneficiados pelos pro-
gramas; e (5) subsidiar a ANS no planejamento de novos mecanismos
para induzir que sejam adotados programas de promoção da saúde e
prevenção de riscos e doenças (ANS, 2008b).
O Requerimento foi enviado para 1.842 operadoras e respondido
por 1.351 (73,3%). Dessas operadoras, 641 (47,5%) declararam realizar
programas de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças. De
acordo com os dados de março de 2008 do Sistema de Informações de

Beneficiários da ANS, as operadoras que responderam ao questionário
concentravam 96,5% dos 49.209.257 de beneficiários de planos priva-
dos de saúde. Destaca-se, ainda, que as 641 operadoras que informaram
desenvolver programas concentravam 80% dos beneficiários.
Dentreosprincipaisresultadosapresentadosnapublicação“Panorama
das ações de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças no
setor suplementar de saúde” (ANS, 2008b), verificou-se que as áreas de
atenção mais abordadas pelos programas desenvolvidos pelas operado-
ras foram: saúde do adulto e idoso (73,8%), saúde da mulher (49,6%)
e saúde da criança (30,9%) seguidas da saúde bucal (24,6%), saúde do
adolescente (20,9 %) e saúde mental (13,1%) (Gráfico 1).
O gráfico 2 mostra o número de operadoras com programas de pro-
moção e prevenção, em todas as áreas de atenção, no período de 2000
a 2008, com considerável aumento a partir de 2005. Esses resultados
evidenciam os efeitos positivos das estratégias adotadas pela ANS e
sua importância na indução das ações de promoção e prevenção no
setor de saúde suplementar.
Gráfico 1 - Percentual de operadoras de acordo com as Áreas de Atenção abordadas
pelos programas de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças
Fonte: ANS, 2008b.
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%
18,1%
24,6%
13,1%
49,6%
73,8%
20,9%
30,9%Criança
Adolescente
Adulto e Idoso
Mulher
Mental
Bucal
Outras

Gráfico 2- Número de operadoras que relataram o início do desenvolvimento de progra-
mas de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças, de acordo com a Área de
Atenção, no período de 2000 a 2008
Fonte: ANS, 2008b.
Dentre as operadoras que relataram o desenvolvimento de progra-
mas, 85,9% declararam possuir equipe própria para o planejamento
dos programas, enquanto 33,9% referiram possuir equipe contratada
para o mesmo fim.
Verificou-se que mais de 55% das operadoras que informaram a
realização de programas nas áreas de atenção à saúde da criança,
da mulher e do adulto/idoso, estão utilizando o Manual Técnico de
Promoção e Prevenção, elaborado pela ANS como ferramenta para o
planejamento e a organização dos seus programas.
Quanto às formas de monitoramento e avaliação dos programas, 52,9%
das operadoras relataram a utilização de indicadores de saúde, um total
de 40,4%, a utilização de indicadores econômico-financeiros e 70,4%
declararam a realização de pesquisa de satisfação com os beneficiários.
As estratégias mais citadas para aumentar a adesão dos beneficiá-
rios aos programas foram: envio de materiais de divulgação (76,0%),
ligações telefônicas (64,4%), propagandas (57,4%), encontros e ati-
vidades lúdicas (52%) e acompanhamento por profissional de saúde
gerenciador (49,6%).
Observou-se que as consultas com médico, nutricionista e enfer-
meiro são as modalidades mais oferecidas nas áreas de atenção à saúde
0
100
200
300
400
500
até
1989
2000 2001 2002 2003
Ano
Númerodeoperadorascomprogramas
2006 2007 20082004 2005de 1990
até 1999
BucalMentalMulher
Adulto/IdosoAdolescenteCriança

da criança, adolescente, adulto/idoso e mulher, apontando para uma
abordagem multidisciplinar.
Por fim, a maior parte das operadoras que já avaliaram os resultados
obtidos por meio da implementação dos programas referiu redução do
número de internações, consultas e exames, além dos custos assistenciais.
4.Estratégias para o aprimoramento das informações
relacionadasàpromoçãodasaúdeeprevençãoderis-
cosedoençasnosetorsuplementarembuscadaqua-
lificação das ações e dos programas desenvolvidos
Inclusão de perguntas sobre planos de saúde na pesquisa
denominada “vigilância dos fatores de risco e proteção para
doenças crônicas por inquérito telefônico - Vigitel”, realizada
pelo Ministério da Saúde
A pesquisa Vigitel informa as frequências de fatores de risco e pro-
teção para DCNT na população brasileira adulta das 27 capitais bra-
sileiras. Na coleta de dados de 2008, foi pactuada a inclusão de duas
perguntas relacionadas à assistência privada à saúde, a fim de saber se
o indivíduo possui plano de saúde.
O Relatório “Vigitel 2008 Saúde Suplementar” (BRASIL, 2009) mos-
trou que as frequências de fumantes e de consumo abusivo de bebidas
alcoólicas entre os beneficiários de planos de saúde foram de 14,0% e
17,6%, respectivamente. Verificou-se, na população em questão, que
46,9% apresentaram excesso de peso e 14,1%, obesidade. No que con-
cerne à alimentação, os percentuais de consumo regular de frutas e
hortaliças, carnes com gordura visível, consumo de leite integral e
consumo de refrigerantes foram equivalentes a 36,1%, 31,1%, 54,4%
e 23,6%, respectivamente. Enquanto isso, o percentual de inatividade
física no grupo pesquisado foi de 29,7% (BRASIL, 2009).
Em relação à prevenção de câncer, o Vigitel Saúde Suplementar evi-
denciou que a frequência de beneficiárias de planos de saúde que reali-
zaram mamografia alguma vez na vida foi de 94,1%, enquanto 92,1%
das beneficiárias referiram a realização de citologia oncótica em algum
momento. O uso de proteção contra a radiação ultravioleta, por sua vez,
alcançou somente 38,6% no setor suplementar de saúde (BRASIL, 2009).

Quanto à morbidade referida, a pesquisa demonstrou que as fre-
quências de adultos beneficiários de planos de saúde que referiram
o diagnóstico médico prévio de hipertensão arterial, diabetes melli-
tus, dislipidemia, doenças do coração e asma foram de 23,4%; 5,6%;
19,0%; 2,7%; e 4,7%, respectivamente (BRASIL, 2009).
A inclusão de pergunta específica para conhecer os beneficiários de
planos de saúde entre os indivíduos entrevistados no Vigitel, além de
significar uma maior interação entre as ações do Ministério da Saúde
e da ANS, permitirá o conhecimento e o acompanhamento dos per-
centuais de fatores de risco e proteção para DCNT na população adulta
beneficiária de planos de saúde.
Estímulo à realização de cooperação técnica com instituições
parceiras
A ANS vem estabelecendo termos de cooperação técnica com ins-
tituições e centros de pesquisa, a fim de aprofundar as informações
relacionadas aos programas desenvolvidos e de conhecer mais a fundo
as características dos programas e os resultados alcançados.
Realização de convênio entre a ANS e a Associação Médica
Brasileira (AMB)
O objetivo do convênio entre a ANS e a AMB, efetivado em 2009,
é elaborar um conjunto de diretrizes clínicas para os principais pro-
blemas de saúde identificados nos setores público e privado de saúde,
de forma a apoiar a decisão clínica e a qualificar a prática assistencial.
Essas diretrizes serão baseadas em evidências científicas e incluirão
aspectos concernentes à prevenção de doenças.
5. Nova estratégia: cadastro de programas de pro-
moção e prevenção
Em 2008, a ANS lançou uma nova estratégia de estímulo ao desen-
volvimento de programas de promoção da saúde e prevenção de riscos
e doenças, por meio da Instrução Normativa (IN) conjunta nº 01 DIPRO/
DIOPE, de 30/12/2008 (ANS, 2008c). De acordo com a IN em questão, as
operadoras de planos privados de assistência à saúde que desenvolvam

ou venham a desenvolver programas de promoção da saúde e prevenção
de riscos e doenças e cadastrarem os mesmos na ANS, poderão contabi-
lizar os valores neles aplicados como investimentos no Plano de Contas
Padrão que deve ser enviado periodicamente para a ANS. A fim de ter
o cadastro aprovado, as operadoras devem observar as exigências que
dizem respeito à regularidade do envio de sistemas e ao cumprimento de
pré-requisitos mínimos para o cadastramento dos programas.
A ANS entende que os recursos utilizados nesses programas são investi-
mentos que podem gerar benefícios futuros às operadoras e aos seus bene-
ficiários. Por esse motivo, esses valores poderão ser reconhecidos como
ativos, desde que o cadastro seja devidamente aprovado pela Agência.
Os formulários de cadastro começaram a ser enviados pelas opera-
doras em março de 2009 por meio de aplicativo específico para este
fim. Segundo informações preliminares coletadas até o mês de julho
de 2009, dentre os 85 programas, foram enviados para análise 20 pro-
gramas provenientes de 10 operadoras de planos de saúde que foram
aprovados após avaliação da ANS. Dentre os programas aprovados, 75%
estão relacionados à área de atenção à saúde do adulto e idoso, 15% à
saúde da mulher, 5% à saúde da criança e 5% à saúde do homem.
Ainda no que se refere aos programas avaliados e aprovados pela
ANS, 75% pertencem a operadoras localizadas na Região Sudeste, 15%
na Região Nordeste e 10% na Região Sul. Quanto à modalidade assis-
tencial, 55% dos programas são desenvolvidos por cooperativas médi-
cas, 40% por medicinas de grupo e 5% por empresas de autogestão.
Considerando o perfil de morbimortalidade da população; a transi-
ção demográfica, epidemiológica e nutricional; o aumento dos custos
na assistência à saúde e os potenciais impactos das ações de promoção
e prevenção, torna-se de extrema relevância o desenvolvimento desses
programas no setor suplementar, que, atualmente, conta com cerca de
50 milhões de beneficiários (ANS, 2009b).
Pode-se citar, como um dos obstáculos à implementação das dire-
trizes de indução ao desenvolvimento de programas de promoção da
saúde e prevenção de riscos e doenças pelas operadoras de planos de
saúde o modelo assistencial praticado na saúde suplementar, pautado

quase que exclusivamente em ações curativas, na demanda espontânea
e na realização excessiva de procedimentos. Assim, a ANS introduziu
o debate em torno da mudança do modelo de atenção à saúde pautado
na qualidade e na integralidade das ações, bem como na demanda
organizada e hierarquizada.
A ausência de informações a respeito dos programas desenvolvidos
no setor de saúde suplementar foi solucionada a partir da realização
da pesquisa com todas as operadoras, o que permitiu identificar que a
temática da promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças está
sendo incorporada às ações das empresas. O aumento do número de
operadoras que desenvolvem programas representa um resultado bas-
tante significativo, tendo em vista que a introdução do tema é recente
em um setor que se preocupava apenas com os aspectos econômico-
financeiros e com o pagamento dos procedimentos realizados.
O desenvolvimento de programas de promoção da saúde e prevenção
de riscos e doenças tem como objetivo a mudança do modelo assisten-
cial no sistema de saúde e a melhoria da qualidade de vida dos benefi-
ciários de planos de saúde, visto que grande parte das DCNT podem ser
prevenidas. Todas as estratégias adotadas têm a finalidade de aumentar
o número de programas desenvolvidos no setor suplementar, bem como
a quantidade de beneficiários que participam dessas ações, contribuindo
para a qualificação da atenção à saúde no setor suplementar e para a
melhoria das condições de saúde da população brasileira.
Referências
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. Resolução da
Diretoria Colegiada nº 77, de 17 de julho de 2001. Critérios de consti-
tuição de garantias financeiras a serem observados pelas operadoras.
Alterada pela RN 14. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 19 jul.
legislacao.asp>. Acesso em: 21 jul. 2009.
Normativa n° 94, de 23 de março de 2005. Dispõe sobre os critérios
para o diferimento da cobertura com ativos garantidores da provi-
são de risco condicionada à adoção, pelas operadoras de planos de
assistência à saúde, de programas de promoção à saúde e prevenção

de doenças de seus beneficiários. Diário Oficial da União, Brasília,
DF, 24 mar. 2005. Disponível em: <http://www.ans.gov.br/portal/site/
legislacao/legislacao.asp>. Acesso em: 21 jul. 2009.
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. Manual téc-
nico de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças na saúde
suplementar. Rio de Janeiro: ANS, 2006. 65p.
Normativa DIPRO nº 14, de 25 de julho de 2007. Define o conjunto de
informações a serem solicitadas para a Primeira Fase do Monitoramento
e Avaliação dos Programas de Promoção da Saúde e Prevenção de
Riscos e Doenças e o procedimento de envio dessas informações, pre-
vistos na Resolução Normativa - RN nº 94 e IN nº 10, de 23 de Março
de 2005. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 31 jul. 2007a. Disponível
em: <http://www.ans.gov.br/ portal/site/legislacao/legislacao.asp>.
Acesso em: 21 jul. 2009.
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. Promoção
da saúde e prevenção de riscos e doenças na saúde suplementar:
manual técnico. 2 ed. ver. e atual. Rio de Janeiro: ANS, 2007b. 164p.
Normativa n° 167, de 9 de janeiro de 2008. Atualiza o Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica
para cobertura assistencial nos planos privados de assistência à saúde,
contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, fixa as diretrizes de
Atenção à Saúde e dá outras providências. Diário Oficial da União,
Brasília, DF, 10 jan. 2008a. Disponível em: < http://www.ans.gov.br/
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. Panorama
das ações de promoção da saúde e doenças na saúde suplementar.
Rio de Janeiro: ANS, 2008b. 88p.
Normativa Conjunta DIPRO/DIOPE nº 01, de 30 de dezembro de 2008.
Dispõe sobre o cadastramento, monitoramento e os investimentos em pro-
gramas de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças por parte
das operadoras de planos privados de assistência à saúde. Diário Oficial
da União, Brasília, DF, 31 dez. 2008c. Disponível em: <http://www.ans.
gov.br/ portal/site/legislacao/legislacao.asp>. Acesso em: 21 jul. 2009.
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. Promoção da
saúde e prevenção de riscos e doenças na saúde suplementar: manual
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Informação da Saúde Suplementar: beneficiários, operadoras e planos.
Rio de Janeiro: ANS, jun 2009b. 126 p.
BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Duas faces da mesma moeda: microrregulação e modelos assistenciais
na saúde suplementar. Rio de Janeiro: Ministério da Saúde, 2005. 270 p.
BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Vigitel Saúde Suplementar 2008: vigilância de fatores de risco e
proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico. Brasil:
Agência Nacional de Saúde Suplementar, 2009. No prelo.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE - OMS. Prevenção de doenças
crônicas: um investimento vital. Genebra: OMS, 2005. 30 p.

IV.Regulaçãodomodelodeatençãoobstétrica
eoincentivoaopartonormalnosetor
suplementardesaúde
1. Introdução
Estima-se que 21,6% (49.910.631) da população bra-
sileira possua cobertura de planos de assistência médica
(ANS, 2009). Essa parcela significativa da população em
planos de saúde reflete a expansão do setor nas últimas
décadas. Tal expansão, cujo ápice se deu ao final dos anos
80, redundou na necessidade de regulamentação estatal
com vistas a coibir comportamentos oportunistas e a
garantir a qualidade da atenção à saúde.
Com isso, em 03 de junho de 1998, foi promulgada a
Lei nº 9.656, que determina regras para o funcionamento
do setor (BRASIL, 1998), e, posteriormente, em 28 de
janeiro de 2000, foi criada a Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS), pela Lei nº 9.961 (BRASIL, 2000). Esse
marco legal trouxe para o âmbito da regulamentação a
questão dos modelos assistenciais praticados no setor
suplementar ao fixar garantias assistenciais aos benefi-
ciários e ao definir como competência da ANS a elabora-
ção de normas e a fiscalização das operadoras, inclusive
quanto aos seus conteúdos e modelos assistenciais.
Desde então, configura-se como um grande desafio
aprimorar a qualificação das operadoras para que se efeti-
vem como gestoras de saúde e que pautem suas ações nos
princípios de acesso necessário e facilitado, com atendi-
mento qualificado, integral e resolutivo das demandas de
saúde de seus beneficiários.
Nessa perspectiva, a ANS avalia continuamente as ope-
radoras de planos de saúde por meio do monitoramento
de indicadores que expressam os serviços prestados. Entre
esses indicadores, chama a atenção o resultado do indica-
dor “Proporção de partos cesáreos”, cuja análise evidenciou
que a operação cesariana predomina no mercado privado
de planos de saúde no Brasil, com valores em torno de

IV.Regulaçãodomodelodeatençãoobstétricaeoincentivoaopartonormalnosetorsuplementardesaúde
84%, bem acima do percentual de 15% preconizado pela Organização
Mundial da Saúde (OMS) (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1985).
Tal situação configura-se como um grave problema de saúde pública,
pois estudos recentes sobre morbimortalidade materna e neonatal rela-
cionados à via de parto, mostram haver maior risco de complicações
quando o parto se dá por operação cesariana (VILLAR et al 2006; TITA,
et al 2009).
“Melhorar a Saúde das Gestantes” e “Reduzir a Mortalidade Infantil”
estão entre os “Oito Objetivos do Milênio”, propostos em 2000 pela
Organização das Nações Unidas (ONU). O Brasil assumiu o compro-
misso de empreender esforço em prol do alcance de tais objetivos até
o ano de 2015. A ANS, consoante com esse compromisso e com sua
finalidade institucional de defesa do interesse público no setor suple-
mentar de saúde, vem desenvolvendo ações sistemáticas com vistas a
mobilizar os atores sociais envolvidos a implementar estratégias com
o objetivo de melhorar a qualidade da atenção obstétrica e neonatal,
e tem como principal desafio reduzir a alarmante proporção de cesa-
rianas do setor.
2. Estratégias de indução: ações adotadas pela
ANS para incentivo ao parto normal no setor
suplementar de saúde
Atenta à situação descrita, a ANS elaborou no ano de 2008 o projeto
“Parto Normal está no meu Plano”. Esse projeto tem como público-alvo:
operadoras, prestadores privados de serviços de atenção obstétrica e
neonatal (incluindo maternidades e profissionais de saúde), beneficiá-
rias, pesquisadores e população em geral, e, como objetivos:
• Conjugar esforços com entidades governamentais e da
sociedade civil para redução da morbimortalidade materna
e neonatal no setor suplementar de saúde;
• Estimular e financiar pesquisas e propiciar trocas de expe-
riências entre serviços e profissionais de saúde nessa área
do conhecimento;
• Instrumentalizar mulheres e homens para que possam
demandar dos serviços de saúde um atendimento humani-

zado e qualificado à gestação, parto e nascimento, respei-
tando sua cidadania;
• Divulgar recomendações, baseadas em evidências científi-
cas, sobre boas práticas relacionadas à atenção ao parto e
ao nascimento;
• Sensibilizar operadoras e prestadores de serviço a aderirem
a tais práticas na estruturação de serviços de atenção à
gestação, ao parto e ao nascimento.
Entre os resultados visados, destacam-se:
• População mais bem informada sobre os riscos relaciona-
dos às cesarianas desnecessárias e sobre os benefícios do
parto normal;
• Atenção ao parto e ao nascimento estruturada e gerenciada
pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde,
de acordo com os princípios e diretrizes estabelecidos pela
Política Nacional de Atenção Obstétrica e Neonatal e pelas
recomendações da ANS;
• Redução de cesarianas desnecessárias;
• Atenção humanizada e segura ao parto e ao nascimento
no setor suplementar de saúde, baseada em evidências
científicas;
• Mudança do modelo de atenção obstétrica, com foco na
mulher e pautado na qualidade, multidisciplinaridade e na
integralidade das ações;
• Discussão continuada dessa temática em fóruns como
a Associação Brasileira de Educação Médica (Abem), o
Conselho Federal de Medicina (CFM), com reflexo na for-
mação e prática médicas.
Concepção e trabalho em equipe
O projeto “Parto Normal está no meu Plano” foi concebido com
ações intra e interinstitucionais e foi projetado em quatro etapas:
1. Levantamento das causas e consequências das cesarianas desne-
cessárias no setor suplementar e de evidências científicas sobre estra-
tégias para sua redução;
2. Estabelecimento de parcerias com atores implicados com o tema;

3. Elaboração de um plano de ação abordando os aspectos princi-
pais apontados no diagnóstico situacional;
4. Implementação das ações mais viáveis considerando o contexto
atual.
Ações e etapas da implementação
Para conhecer melhor o problema da elevada proporção de cesarianas
no setor suplementar, em abril de 2006, a ANS contratou uma pesquisa,
por meio da Organização Pan-Americana de Saúde (Opas), cujos prin-
cipais objetivos eram: conhecer a trajetória da escolha e definição pela
via de parto operatório e avaliar a adequação das indicações de cesa-
riana em maternidades vinculadas exclusivamente ao setor suplementar;
avaliar a evolução das taxas de cesariana e suas possíveis associações
e consequências a partir do banco de dados do Sistema de Informação
de Nascidos Vivos e realizar uma revisão sistemática da literatura bus-
cando as principais evidências científicas sobre estratégias para redução
de cesarianas desnecessárias e incentivo ao parto normal.
A intenção da ANS era produzir um diagnóstico situacional com
cunho científico, que pudesse ser amplamente divulgado no meio acadê-
mico, suscitando novos estudos nesta área, e, entre profissionais de saúde
e gestores, pudesse ser utilizado para a tomada de decisão. Com isso, a
pesquisa intitulada: “Cesarianas Desnecessárias - Causas, Consequências
e Estratégias para sua Redução” foi conduzida por pesquisadores do
grupo de pesquisa: Epidemiologia e Avaliação de Programas sobre Saúde
Materno-infantil da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca
(ENSP), da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). Tal pesquisa foi uma ação
da Etapa 1.
Essa etapa contou também com uma oficina de planejamento
organizada pela Gerência-Geral Técnico-Assistencial dos Produtos
(GGTAP), com o objetivo de levantar hipóteses para o problema
das altas taxas de cesariana no setor suplementar. Para a elabora-
ção desse diagnóstico situacional, foram utilizados os princípios do
Planejamento Estratégico Situacional.
Para dar início à Etapa 2, cujo escopo era o estabelecimento de
parcerias com atores implicados com o tema, foi organizada uma ofi-
cina de trabalho que contou com a participação dos pesquisadores
da ENSP, médicos que atuam no setor suplementar, representantes da
Área Técnica de Saúde da Mulher, da Secretaria de Atenção à Saúde do
Ministério da Saúde e representantes de gestores municipais e estadu-

ais que desenvolvem ações para redução de cesarianas desnecessárias.
Nesse grupo, foi apresentado um panorama da situação das cesarianas
no setor suplementar, chamando a atenção para as causas apontadas
no diagnóstico situacional, apresentado pela ANS.
Partindo da constatação da complexidade do problema, o grupo sele-
cionou seis nós críticos para as intervenções iniciais, conforme se segue:
• NC2 - Mulheres possuem pouca informação sobre os benefí-
cios do parto normal e indicações e riscos das cesarianas;
• NC3 - Operadoras não incentivam partos normais;
• NC6 – Há baixa utilização de protocolos e diretrizes de
atenção ao parto e ao nascimento baseados em evidência
científica;
• NC7 – Há resistência de profissionais médicos em discutir e
solucionar o problema;
• NC8 – Há poucas enfermeiras obstétricas formadas e atuan-
tes no setor suplementar;
• NC10 – A ambiência das maternidades é desfavorável ao
acompanhamento do parto normal de acordo com as dire-
trizes da política de humanização.
O grupo destacou ainda, que seria positiva a conjugação de esfor-
ços entre Ministério da Saúde, ANS e Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (Anvisa), para potencializar as ações a serem implementadas.
A partir disso, foi elaborado um plano de ação e iniciou-se a imple-
mentação das seguintes ações (Etapas 3 e 4):
1) Constituição de uma força-tarefa com Ministério da Saúde e
Anvisa, para discussão e avaliação conjunta das estratégias que pode-
riam envolver parcerias entre estes órgãos;
2) Participação no Grupo Técnico da Anvisa, que discutiu normas para
o Regulamento Técnico dos Serviços de Atenção Obstétrica e Neonatal,
tanto públicos, quanto privados (RDC nº 36 e nº IN 02 publicadas em
junho de 2008) (Anvisa, 2008a; Anvisa, 2008b), buscando dar ênfase aos
problemas referentes à ambiência das maternidades privadas;
3) Elaboração de comunicado à população sobre as causas e conse-
quências das cesarianas desnecessárias, disponibilização desse comu-
nicado no sítio da ANS e envio a todas as operadoras com cadastro
ativo junto à ANS para divulgação entre as beneficiárias em idade
fértil - 15 a 49 anos;

4) Elaboração de um espaço permanente no sítio da ANS com o
nome do projeto para abrigar informações, links úteis, notícias e arti-
gos científicos relacionadas à atenção ao parto e ao nascimento;
5) Formação de um Grupo Técnico, com o objetivo de: discutir
as propostas do Projeto “Parto Normal está no meu Plano”, elaborar
estratégias de ação para redução do parto cesáreo, a partir das reco-
mendações extraídas da pesquisa realizada por pesquisadores da ENSP
e estabelecer parcerias e compromissos para a execução das estra-
tégias. Esse Grupo Técnico contou com a participação, entre outros,
de representantes do Ministério da Saúde, Anvisa, confederações e
associações representantes das operadoras, Associação Brasileira de
Enfermagem Obstétrica (Abenfo), Conselho Federal de Enfermagem
(Cofen), Conselho Federal de Medicina (CFM), Federação Brasileira
das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo), Sociedade
Brasileira de Pediatria (SBP), além das sete maiores operadoras de pla-
nos de saúde em número de beneficiárias em idade fértil.
Recomendações para o incentivo ao parto normal no setor
suplementar de saúde
A partir das reuniões do Grupo Técnico, foram elaboradas as seguin-
tes recomendações:
1) Elaboração de campanhas educativas sobre as vantagens e des-
vantagens dos diversos tipos de parto, com enfoque no parto normal e
abordando a temática da humanização.
2) Implantação do cartão da gestante e do partograma, nos serviços
do sistema de saúde suplementar, como forma de aumentar a informa-
ção e o controle da mulher sobre a sua gestação, bem como melhorar
a qualidade da informação disponível nesses serviços.
3) Estudo de modelos, implementação e monitoramento de equipes
de plantonistas (obstetras e/ou enfermeiras obstetras) nas maternida-
des, que possibilitem ao médico assistente utilizar essa equipe como
apoio para o atendimento às gestantes que necessitem de assistência
continuada (trabalho de parto inicial, indução do parto, etc.).
4) Financiamento de estudos que avaliem o impacto financeiro
(custos) e na saúde da população (morbi-mortalidade) do modelo de
assistência ao parto no sistema de saúde suplementar, uma vez que
está relacionado com um cuidado que resulta numa taxa de 90% de
cesarianas.

5) Inclusão da atenção ao parto por enfermeiras obstetras (multi-
disciplinar) e do acompanhante durante o pré-parto, parto e pós-parto
imediato, com sensibilização das gestantes desde o pré-natal para
incorporar a participação do acompanhante.
6) Implementação de diretrizes para assistência ao pré-natal, ao
parto e ao recém-nato, estabelecidas por comissão formada pela acade-
mia, federações e conselhos de classe, sociedades e órgãos competentes
do Ministério da Saúde, baseadas em evidências científicas, visando
alcançar padrão de qualidade assistencial que resulte em melhores
indicadores de saúde da clientela atendida nesses serviços.
7) Promoção da capacitação dos profissionais no cuidado obstétrico
baseado em evidências científicas, buscando parcerias com entidades
médicas, universidades e Ministério da Educação.
8) Elaboração de publicação, direcionada aos profissionais de saúde
e gestores de operadoras de planos privados de assistência à saúde,
como meio de divulgação de evidências científicas sobre as boas prá-
ticas, com enfoque no setor suplementar.
9) Implicação dos profissionais, hospitais, beneficiários e operado-
ras no acompanhamento dos resultados perinatais.
10) Avaliação de formas diferenciadas de remuneração e de orga-
nização de modelos assistenciais a fim de incorporar o conceito de
integralidade na assistência à saúde materna.
Após o estabelecimento das recomendações, diversas ações foram
implementadas. A ANS em parceria com o Ministério da Saúde reali-
zou ampla campanha de mídia com o slogan: “Parto normal: deixe a
vida acontecer naturalmente”, divulgada em cartazes, em mobiliário
urbano e em propaganda de televisão. A ANS mantém esses materiais
disponíveis em seu sítio e estimula as operadoras de planos privados de
assistência à saúde a replicarem e divulgarem os materiais publicitá-
rios já produzidos. Além disso, a ANS publicou a Resolução Normativa
nº 167, em 9 de janeiro de 2008, que atualiza o Rol de Procedimentos
e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura
assistencial nos planos privados de assistência à saúde e fixa as diretri-
zes de Atenção à Saúde (ANS, 2008). Essa RN inclui a obrigatoriedade
de cobertura de acompanhante de escolha da mulher durante o trabalho
de parto, parto e pós-parto imediato e a possibilidade de participação
da enfermeira obstetra no acompanhamento do trabalho de parto e
parto no ambiente hospitalar, estratégia com evidência científica na
redução das cesarianas.

No âmbito da discussão sobre a existência de diretrizes para assistên-
cia ao pré-natal, ao parto e ao recém-nato, a ANS firmou convênio com
a Associação Médica Brasileira (AMB) para a discussão e a elaboração
de diretrizes e protocolos prioritários, baseados em evidências científicas.
Entre os temas definidos como prioritários, constam: a assistência ao parto
normal e ao recém-nascido de baixo risco. Além da elaboração das diretri-
zes, o convênio prevê treinamento e acompanhamento da implementação
dessas ações. Outra estratégia adotada pela ANS nesse sentido foi buscar
maior aproximação com a Associação Brasileira de Ensino Médico (Abem),
tendo em vista a necessidade de discussão de ações de incentivo ao parto
normal nas faculdades de medicina. Dessa forma, a ANS participou do 46º
Congresso Brasileiro de Ensino Médico, promovido por aquela instituição,
organizando uma mesa sobre ensino médico e parto normal.
Além das ações promovidas em parceria com a Abem e AMB, o CFM
estabeleceu em parceria com a ANS, a Comissão de Parto Normal para
discussão de ações específicas direcionadas aos médicos. A Febrasgo
e a SBP também participam dessa comissão e estão previstos even-
tos direcionados aos médicos sobre o problema das elevadas taxas
de cesarianas desnecessárias e incentivo ao parto normal. O primeiro
evento dessa natureza aconteceu em 04 de dezembro de 2008 e contou
com a participação de médicos, beneficiárias e operadoras de planos
privados de assistência à saúde.
A partir desse evento, a Comissão de Parto Normal passou a se reu-
nir mensalmente e elaborou um projeto de intervenção para a redução
de cesarianas desnecessárias na saúde suplementar e para incentivo
ao parto normal. Em 18 de junho de 2009, o Conselho Federal de
Medicina aprovou, por unanimidade, esse projeto de intervenção.
Um dos objetivos do projeto é sensibilizar as operadoras e os outros
atores do setor de saúde suplementar a aderirem ao movimento. Além
dos médicos obstetras e pediatras, o projeto envolve também outros pro-
fissionais de saúde, operadoras e hospitais. Após a aprovação, a próxima
etapa consiste em ações para implementação do projeto, envolvendo
prestadores e operadoras de planos privados de assistência à saúde.
A fim de cumprir a recomendação de lançar publicações para o setor,
a ANS organizou, publicou e lançou o livro: “O modelo de atenção
obstétrica no setor de saúde suplementar no Brasil: cenários e perspec-
tivas”. Essa publicação é o primeiro material técnico do projeto “Parto
Normal está no meu Plano” e apresenta artigos extraídos do relatório
final da pesquisa: “Cesarianas Desnecessárias - Causas, Consequência
e estratégias para sua Redução” e outros temas pertinentes. Com isso,

busca divulgar evidências científicas atuais sobre atenção ao parto
e ao nascimento que possam subsidiar as operadoras e prestadores
de serviço na elaboração de estratégias para redução das cesarianas
desnecessárias. Além da ANS, algumas operadoras de planos privados
de saúde também elaboraram cartilhas e publicações voltadas para
gestores, beneficiários e profissionais de saúde.
Com o intuito de implementar a recomendação de implicar os pro-
fissionais, hospitais, beneficiários e operadoras no acompanhamento
dos resultados perinatais, desde o ano de 2004, a ANS monitora o indi-
cador “Proporção de Partos Cesáreos” do Programa de Qualificação e
divulga o resultado desse indicador para as operadoras de planos priva-
dos de assistência à saúde. Outro avanço, foi a publicação, pela Anvisa,
da RDC nº 36, de 3 de junho de 2008, que dispõe sobre Regulamento
Técnico para Funcionamento dos Serviços de Atenção Obstétrica e
Neonatal e da Instrução Normativa nº 2, de 3 de junho de 2008, que
dispõe sobre os Indicadores para a Avaliação dos Serviços de Atenção
Obstétrica e Neonatal (ANVISA, 2008a; ANVISA, 2008b). Essa IN esta-
belece em seu anexo os indicadores que deverão ser acompanhados
nesses serviços. Entre os indicadores, encontram-se: taxa de cesariana,
taxa de cesariana em primíparas, taxa de partos com acompanhante,
entre outros, o que possibilitará a solicitação e o acompanhamento
dessas informações.
Destaca-se ainda, que frente à discussão da avaliação de formas dife-
renciadas de remuneração e de organização de modelos assistenciais, foi
proposto que a assistência obstétrica deva ser prestada por uma equipe,
composta no mínimo por um médico obstetra e uma enfermeira obstetriz.
A transferência da confiança da gestante de um profissional do cuidado
obstétrico, o médico, para uma equipe multiprofissional deveria se ini-
ciar desde a primeira consulta de pré-natal, quando os profissionais da
enfermagem podem dividir com o obstetra a função de educar e preparar
a futura mãe para a gestação, o trabalho de parto, o parto e o puerpério.
Psicólogos, fisioterapeutas, educadores em saúde e outros profissionais
também poderiam participar do grupo de trabalho durante o preparo pré-
natal para o parto e a maternidade. Maiores remunerações para os pro-
fissionais que se disponibilizam a formar tais grupos seriam incentivos
significativos para o cuidado humanizado em obstetrícia, além de ir ao
encontro da atual tendência de trabalho em equipes multiprofissionais.
Ao mesmo tempo, dever-se-ia estipular o mínimo necessário de
quantidade de consultas de pré-natal com a presença dos profissionais
da equipe e o tempo mínimo de duração de cada consulta para melhor
acompanhamento e informação da gestante. Dessa forma, quando a

mulher grávida depositasse sua confiança em vários profissionais pre-
parados para seu cuidado e presentes no acompanhamento de todo
o período gestacional, provavelmente iria se sentir mais segura para
vivenciar o trabalho de parto e ser um sujeito ativo no parto. Seria
importante a exigência de que essa equipe com vários profissionais
do cuidado obstétrico (no mínimo 1 médico obstetra e 1 enfermeiro)
também fosse a equipe presente durante o trabalho de parto e parto.
Garantir melhor remuneração para equipes que aceitassem tal tarefa
também poderia ser um estímulo importante para a humanização do
parto. Para os médicos obstetras, cuja maioria trabalha na assistência
individualizada, a cooperação de outros profissionais de saúde em sua
equipe também seria um grande auxílio para a prática médica. Um crité-
rio que também poderia ser valorizado para melhor remuneração seria a
realização de cursos - por toda a equipe - voltados para a humanização
do parto e a premiação (remunerada) dos grupos de trabalho que mais
conseguissem fazer com que a assistência pré-natal proposta evoluísse
para o parto vaginal, caso esse evento tivesse indicação médica.
Nesse sentido, algumas operadoras de planos privados de saúde estão
discutindo e trabalhando na construção de estratégias de implantação de
uma política de remuneração diferenciada, como forma de incentivar a
prática obstétrica que privilegia o parto normal. Essa iniciativa tem por
base o repasse da diferença no custo hospitalar para o honorário médico,
na medida em que o parto normal representa menor despesa com inter-
nação, materiais, medicamentos, etc. do que o parto cesáreo.
Alguns levantamentos estão sendo feitos, com o objetivo de deter-
minar valor ou percentual, de modo que o acompanhamento do tra-
balho de parto e o parto normal tornem-se financeiramente atraentes
para o obstetra e para a equipe.
Esperamos, com isso, dar um significativo passo na direção de
melhores resultados perinatais, revertendo os alarmantes índices de
cesárea encontrados atualmente na saúde suplementar.
3. Conclusão
O problema das elevadas taxas de cesariana no país é multifatorial, e
envolve desde aspectos culturais, até a formação médica, passando por
questões de organização do processo de trabalho e financiamento da

assistência. Desse modo, focar em um único aspecto não reflete a com-
plexidade da questão. Atenta a esse obstáculo, a ANS buscou conjugar
esforços com todos os atores que interferem na atual proporção de cesa-
rianas do setor suplementar, atuando com ações voltadas para os gestores,
as mulheres, os profissionais de saúde e até mesmo o poder público. A
formação de um Grupo Técnico com representantes dessas áreas, colo-
cando todos em um mesmo espaço para a discussão de estratégias de
enfrentamento desse problema, mostrou-se uma solução interessante.
Nesta linha, os principais fatores críticos de sucesso foram a conju-
gação de esforços com o Ministério da Saúde e Anvisa, potencializando
ações em prol do mesmo objetivo, qual seja: redução de cesarianas
desnecessárias e aproximação com operadoras e médicos, por meio do
CFM, para discussão da questão com as pessoas que estão na ponta,
gerenciando e prestando o cuidado obstétrico.
Discutir modelos de atenção obstétrica alternativos aos atualmente
vigentes, buscando induzir o alinhamento das ações em saúde das ope-
radoras com as diretrizes do Ministério da Saúde é uma inovação. Além
disso, ao buscar por meio desse projeto pactuar ações com os atores
implicados com o problema, promovendo o diálogo entre o setor público
e privado e chamando a atenção da sociedade para a questão das eleva-
das taxas de cesariana, a ANS busca ir além de uma regulação apenas
normativa, almejando contribuir de fato para a solução desse problema
e para a defesa do interesse público nas ações de saúde no país.
Referências
Brasília, DF, 10 jan. 2008b. Disponível em: <http://www.ans.gov.br/
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AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA - Anvisa. Resolução
da Diretoria Colegiada nº 36, de 3 de junho de 2008. Dispõe sobre
Regulamento Técnico para Funcionamento dos Serviços de Atenção
Obstétrica e Neonatal. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 8 jul.
2008a. Disponível em: <http://e-legis.anvisa.gov.br/leisref/public/
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AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA - Anvisa. Instrução
Normativa nº 2, de 3 de junho de 2008. Dispõe sobre os Indicadores
para a Avaliação dos Serviços de Atenção Obstétrica e Neonatal.
Diário Oficial da União, Brasília, DF, 5 jun. 2008b. Disponível em:
<http://e-legis.anvisa.gov.br/leisref/public/home.php>. Acesso em: 20
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Birth. Lancet, v. 2, p. 436-437, 1985.
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TITA, A.T.N. et al. Timing of Elective Repeat Cesarean Delivery at Term
and Neonatal Outcomes. The New England Journal of Medicine,
v. 360, p. 111-20, 2009.

V.Gestãodetecnologiasemsaúdenasaúde
suplementar:oprocessoderevisãodoRolde
ProcedimentoseEventosemSaúde
1. Histórico
Os principais marcos legais que transformaram a rela-
ção entre beneficiários e operadoras de planos privados de
saúde no Brasil foram as Leis nº 9.656 de 1998 e a 9.961 de
2000. A primeira, ao estabelecer parâmetros mínimos para
a assistência à saúde no setor suplementar, e a segunda, ao
criar um órgão específico para a regular o setor, a Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS) (BRASIL, 1998;
BRASIL, 2000).
Embora, em linhas gerais, as coberturas assistenciais
obrigatórias para os planos de saúde tenham sido esboça-
das pela Lei nº 9.656/1998, logo surgiu a necessidade de se
regulamentar os diversos aspectos específicos dessa assis-
tência. Muitas vezes, essa necessidade só se apresentava a
partir de casos concretos, pela aplicação da legislação em
contextos reais.
Ainda em 1998, antes da criação da ANS, algumas
resoluções foram publicadas pelo então Conselho de Saúde
Suplementar (Consu), com o objetivo de regulamentar e
especificar vários aspectos da assistência à saúde no setor,
já previamente estabelecidos pela Lei. A Resolução Consu
nº 10, de 1998, foi fundamental nesse processo, por ter
estabelecido tanto os primeiros parâmetros para as cober-
turas assistenciais quanto a primeira lista de procedimen-
tos de cobertura obrigatória para todas as segmentações:
ambulatorial; hospitalar com ou sem obstetrícia, odonto-
lógica e suas combinações (CONSU, 1998a).
A existência de uma lista de procedimentos de cobertura
obrigatória comum a todas as operadoras de planos de saúde
tornou os direitos assistenciais mais transparentes para os
beneficiários, evitando que ficassem submetidos à discricio-
nariedade de cada operadora, como ocorria até então.

V.Gestãodetecnologiasemsaúdenasaúdesuplementar:oprocessoderevisãodoRoldeProcedimentoseEventosemSaúde
A ANS foi criada em 2000 tendo como uma de suas atribuições
a elaboração do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que se
constitui na cobertura mínima obrigatória para os planos de saúde
comercializados a partir da vigência da Lei nº 9.656/1998. O conteúdo
do rol deve atender à exigência legal que determina o atendimento, no
chamado plano-referência (que inclui todas as segmentações), a todas
as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID) da
Organização Mundial de Saúde (OMS, 1993). No entanto, para alcançar
o objetivo de garantir a cobertura adequada à prevenção, diagnóstico
e tratamento de todas as doenças listadas na CID, era necessário que o
rol de procedimentos tivesse seu conteúdo atualizado periodicamente,
acompanhando a evolução das práticas em saúde.
Desde então, após a edição do primeiro rol de procedimentos pela
Resolução Consu nº 10/98, ocorreram algumas revisões. Em 2000, o Rol
foi atualizado pela Resolução da Diretoria Colegiada - RDC nº 41; em
2001, pela RDC nº 67, e em 2004 pela Resolução Normativa - RN nº 82
(ANS, 2000; ANS 2001; ANS, 2004). A última atualização ocorreu em
2008, com a publicação da RN nº 167, vigente desde 02 de abril de 2009
(ANS, 2008). A necessidade de atualizações periódicas se deu em função
da evolução da prática médica, o que exige um processo permanente
de incorporação de novas tecnologias com segurança e eficácia com-
provadas e da exclusão daquelas que se tornam obsoletas. Já o Rol de
Procedimentos Odontológicos, criado também pela Resolução Consu nº
10, passou por duas revisões: a primeira, em 2002, por meio da RN nº 09
e a segunda, vigente a partir de 2007, com a publicação da RN nº 154
(CONSU, 1998a; ANS, 2002; ANS, 2007). Acompanhando essas atualiza-
ções, foram editados diversos documentos em forma de súmulas, notas
técnicas e instruções normativas, entre outros, que definiam situações
assistenciais não previstas na legislação dos planos de saúde.
A RN nº 167/08, que estabeleceu o Rol de Procedimentos e Eventos
em Saúde atualmente vigente, foi um marco importante (ANS, 2008),
uma vez que, antes de sua publicação, a situação que se observava
pode ser resumida da seguinte forma. Havia uma grande dispersão de
diretrizes assistenciais por diversos normativos com interpretações, por
vezes, divergentes de alguns pontos da regulamentação assistencial, o
que dificultava o entendimento. Além disso, a lista de procedimentos
de cobertura obrigatória, com mais de três anos de vigência, já se
encontrava defasada, com procedimentos obsoletos e precisando de
revisão de itens que já faziam parte da prática médica corrente. Por
fim, é bom destacar, que o rol estabelecido pela Resolução Normativa
nº 82 em 2004, apresentava diversas inconsistências, tais como omis-

sões, repetições, nomenclaturas incorretas e outras, causadas por razões
diversas como erros conceituais, técnicos, operacionais. Algumas des-
sas inconsistências persistiam desde a edição do primeiro rol, publi-
cada em 1998.
Além disso, ocorria uma grande pressão junto à ANS, principalmente
por parte de prestadores de serviços, mas também de beneficiários, pela
incorporação de novos procedimentos à cobertura obrigatória, muitos
com eficácia e segurança comprovadas na melhoria da assistência à
saúde, porém outros ainda com duvidosa efetividade. Por outro lado,
uma pressão igualmente considerável por parte das operadoras de
planos de saúde pela não ampliação da cobertura, sob a alegação de
que o incremento de custos decorrentes não seria suportado pelo sis-
tema, tornava o cenário conflituoso. Outros importantes atores, como
o Ministério Público e os órgãos de defesa do consumidor também
faziam parte do conjunto de forças que pressionavam a ANS por um
novo de Rol de Procedimentos. Esse cenário apontava para alguma
forma de racionalização da utilização das tecnologias incorporadas e
mesmo daquelas que já faziam parte do rol.
2. O processo de revisão do Rol de Procedimentos
e Eventos em Saúde que resultou na Resolução
Normativa nº 167/08
Concepção do trabalho de revisão da Resolução Normativa nº 82/04
Além de toda a pressão externa e da cobrança de diversos setores
da sociedade (Ministério Público, órgãos de defesa do consumidor,
associações de portadores de doenças crônicas, sociedades médicas,
entre outros) por uma mudança nas coberturas obrigatórias na saúde
suplementar, a necessidade de um novo normativo atualizando o rol de
procedimentos de cobertura obrigatória, reunindo as diretrizes assis-
tenciais na saúde suplementar se tornava premente também pela obri-
gatoriedade legal de revisão periódica, expressa na Lei nº 9.961/2000 e
pela percepção da própria Agência da necessidade de aprimoramento
devido às falhas existentes nos róis e nos normativos anteriores.
A revisão foi conduzida pelos especialistas da ANS auxiliados por

especialistas médicos e por um grupo técnico representativo dos setores
envolvidos (operadoras, prestadores e beneficiários) e, eventualmente,
por outras organizações interessadas (sociedades de especialidades,
conselhos profissionais, entre outras).
Após o levantamento das deficiências encontradas na RN nº 82/04,
foram propostos quatro objetivos principais para a elaboração do novo
Rol, que resultou na RN nº 167/08. O primeiro objetivo era que a nova
Resolução Normativa congregasse entendimentos e regulamentações
presentes em diversos documentos da ANS que tratavam da assistência
na saúde suplementar e a definição de pontos obscuros ou de enten-
dimentos dúbios. Um segundo objetivo era que a atualização da lista
de procedimentos de cobertura obrigatória fosse elaborada de forma a
poder acompanhar a evolução das práticas e das evidências científicas
e torná-la mais adequada e consistente em termos de organização e
conteúdo. Um terceiro ponto era que o novo rol deveria incorporar
alguns parâmetros assistenciais, como a priorização de ações de pre-
venção de doenças e promoção da saúde, a atenção multiprofissional
e estar alinhado com as políticas assistenciais do Ministério da Saúde.
Por fim, o quarto objetivo era o estabelecimento de diretrizes para a
utilização de procedimentos, com vistas à utilização racional da tec-
nologia, evitando o desperdício de recursos. Este último ponto foi uma
grande inovação para o setor, que, até aquele momento, não contava
com esse tipo de normatização.
A revisão do rol de procedimentos da RN nº 82/04 teve como parâ-
metros a reorganização da tabela de procedimentos, orientada pela
lógica de cobertura e não pela remuneração; a inclusão de tecnolo-
gias com evidências de segurança, eficácia, efetividade e a exclusão
de procedimentos obsoletos ou de insuficiente validação, a partir dos
princípios da medicina baseada em evidências; a avaliação do impacto
econômico financeiro das novas inclusões, e, finalmente, a correção
de erros e distorções já detectadas, com a adequação à nomenclatura
empregada em tabelas de uso corrente, como a Classificação Brasileira
Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM).
Caracterização da situação atual
A Resolução Normativa nº 167/08, que substituiu a RN nº 82/04,
consubstanciou muitos dos anseios de aprimoramento da legislação
anterior. Essa RN atualizou a cobertura assistencial básica nos planos
privados de saúde e fixou novas diretrizes de atenção à saúde, que
foram assim explicitadas: atenção multiprofissional; integralidade das

ações, respeitando a segmentação contratada; incorporação de ações
de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças, bem como
de estímulo ao parto natural e o uso da epidemiologia para monito-
ramento da qualidade das ações e gestão em saúde. A RN nº 167/08
estabeleceu ainda que esses princípios devem ser observados em todos
os níveis de complexidade da atenção, visando à promoção da saúde,
à prevenção de riscos e doenças, ao diagnóstico, ao tratamento, à recu-
peração e à reabilitação.
Outro ponto importante da RN nº 167/08 foi o estabelecimento
de que, para fins de cobertura na saúde suplementar, qualquer um
dos procedimentos de cobertura obrigatória previstos no Rol pode ser
executado por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua
realização, quebrando o tabu da assistência prestada exclusivamente
pelo profissional médico. Além disso, foram realizados esclarecimentos
de diversos termos que se encontravam sem definição, tanto na Lei nº
9.656/98 quanto nas Resoluções da ANS, que são de grande importân-
cia para o cumprimento das normas por parte das operadoras. Termos
como órtese e prótese e material ligado a ato cirúrgico, medicamento
de uso domiciliar e ambulatorial, procedimento estético, procedimento
experimental, entre outros, foram devidamente conceituados, desfa-
zendo dúvidas históricas a respeito das coberturas no setor suplemen-
tar. Além da cobertura obrigatória de um acompanhante para meno-
res de 18 anos, já anteriormente assegurada, foi também incluída a
cobertura a um acompanhante para maiores de 60 anos, alinhando
a regulamentação da ANS ao Estatuto do Idoso, e um acompanhante
para pessoas portadoras de necessidades especiais.
Por fim, grande número de procedimentos já amplamente pratica-
dos na medicina e sem cobertura obrigatória na saúde suplementar até
aquele momento foram incorporados ao novo rol como os procedi-
mentos para contracepção: vasectomia, laqueadura tubária e implante
do dispositivo intra-uterino (DIU); importantes procedimentos na área
da reprodução humana e na saúde da mulher, historicamente excluídos
das coberturas dos planos de saúde.
Outro tabu derrubado por essa nova regulamentação foi a introdu-
ção da cobertura do atendimento realizado por profissionais de saúde
como nutricionistas, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e tam-
bém a cobertura à psicoterapia, que passaram a constar das coberturas
obrigatórias. Os procedimentos de fisioterapia, já cobertos anterior-
mente, mas motivo de inúmeras controvérsias sobre o profissional res-
ponsável pela sua realização, também foi objeto da nova RN nº 167/08,
que esclareceu que tanto o profissional de fisioterapia quanto o médico

fisiatra podem executá-los. Para além do grande número de novos
procedimentos incorporados, como análise de DNA, cirurgias por vide-
olaparoscopia, transplantes autólogos de medula óssea, genotipagem
do HIV e HCV, entre outros, a mudança de paradigma no setor foi o
grande diferencial das novas regras, derrubando velhas crenças de que
na saúde suplementar não cabiam ações como promoção e prevenção
em saúde, contracepção e atenção multiprofissional.
O incentivo ao parto normal, grande nó crítico no setor pelo avanço
desmedido das taxas de cesarianas, também foi tema de destaque da
nova RN. A obrigatoriedade da cobertura de um acompanhante esco-
lhido pela mulher durante o pré-parto, parto e pós-parto imediato, pro-
picia maior conforto à mulher, humanizando a atenção obstétrica na
saúde suplementar. A possibilidade da cobertura de partos realizados
por enfermeira obstetra foi outro grande avanço da nova resolução,
propiciando condições para a mudança de modelo na atenção ao parto
no setor suplementar de saúde. Ambas as iniciativas são descritas pela
literatura científica como estimuladoras do parto natural.
3. A atual revisão em 2009-2010
Embora durante a última revisão do rol de procedimentos da ANS,
realizada em 2008, grandes avanços tenham sido implementados, veri-
ficou-se a necessidade de reduzir o lapso de tempo entre as revisões,
tendo em vista a crescente transformação nas tecnologias de cuidado
em saúde, a contínua demanda por parte de diversas instituições, de
beneficiários e de prestadores em geral, relativas à inclusão de novas
tecnologias ao rol, à necessidade de exclusão de procedimentos obso-
letos e também às eventuais modificações ou adequações de nomen-
clatura. Dessa forma, em 2009 teve início uma nova revisão do rol de
procedimentos vigente, editado pela RN nº 167/2008 e concomitan-
temente do rol de procedimentos odontológicos editado pela RN nº
154/2007, a fim de que em 2010 seja publicado um único e novo rol.
A despeito do grande esforço realizado pela RN nº 167/08 para
unificar Resoluções da ANS, Súmulas e Notas de entendimento, alguns
pontos importantes ainda ficaram dispersos na legislação. O Rol de
Procedimentos Odontológicos manteve-se em uma Resolução separada,
as coberturas aos transplantes mantiveram seu detalhamento em uma
Resolução Consu de 1998, a Consu 12 (CONSU, 1998b), bem como as

coberturas aos transtornos mentais, já defasadas, também continuaram
descritas à parte pela Resolução Consu nº 11 de 1998 (CONSU, 1998c).
Por fim, em 2009 foi sancionada uma alteração da Lei nº 9.656/08 pelo
Congresso Nacional incorporando o Planejamento Familiar às cober-
turas obrigatórias, o que se desdobrou na RN nº 192, de 27 de maio de
2009, específica sobre esse tema (ANS, 2009).
A unificação de todas as coberturas assistenciais obrigatórias dis-
persas por esses vários normativos passou a ser basilar para a nova
revisão do Rol. Além disso, com o intuito de aprimorar o processo de
revisão das coberturas obrigatórias na saúde suplementar, essa nova
Revisão do Rol tem como ponto fundamental a participação efetiva e
organizada de todos os setores envolvidos na saúde suplementar.
Desse modo, foi criado um grupo técnico com a finalidade de pro-
mover uma ampla discussão técnica para a revisão do rol de procedi-
mentos e eventos em saúde e do rol de procedimentos odontológicos da
ANS, incorporando atores dos setores públicos e privados. Esse grupo
foi formado por representantes das instâncias que compõem a Câmara
de Saúde Suplementar (CSS); representantes de usuários (consumido-
res e pacientes); prestadores de serviços hospitalares e de conselhos
profissionais de diversas categorias. Dessa vez, não apenas os conse-
lhos que historicamente fazem parte CSS como médicos, enfermeiros
e cirurgiões-dentistas, foram incorporados também representantes de
outros conselhos, como o de nutricionistas, fonoaudiólogos, fisiotera-
peutas e psicólogos, além de representantes do Ministério Público (MP),
Ministério da Saúde (MS), Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(Anvisa) e especialistas convidados.
A metodologia de trabalho tem sido pautada na realização de reuni-
ões periódicas durante todo o primeiro semestre de 2009, com a discus-
são sobre temas pertinentes à revisão a ambos os róis com a proposta
de torná-los o rol único. Além disso, mesmo antes da consulta pública,
esse grupo teve a prerrogativa de enviar sugestões durante a elabora-
ção da proposta final que será submetida posteriormente a uma ampla
consulta pública por meio da rede mundial de computadores (Internet).
Essa proposta pretendeu proporcionar maior participação da sociedade
no processo de revisão, além de aumentar a qualidade, democratizar e
conferir maior transparência ao processo de gestão de tecnologias na
saúde suplementar pela criação deste grupo técnico permanente.
A resposta imediata a essa metodologia criada para a revisão do rol
tem sido a intensa participação dos membros do grupo técnico, com
a disponibilização de todo o material na internet: apresentações, atas

resumidas e transcrição literal das reuniões no sítio da ANS. Além
disso, com o objetivo de facilitar a troca de informações, foi criado um
endereço eletrônico próprio para o grupo com a finalidade de dissemi-
nar as informações, reduzir a assimetria de informações e possibilitar
maior participação da sociedade, mesmo antes da consulta pública.
A partir das discussões do grupo técnico, alguns parâmetros foram
estabelecidos para organizar os trabalhos e alguns pontos foram con-
siderados norteadores para a atual revisão. O principal ponto estabele-
cido foi a unificação dos normativos referentes à cobertura assistencial
no setor suplementar, tornando o novo Rol de Procedimentos e Eventos
em Saúde em um documento que agregue, cada vez mais, todos os
itens referentes aos parâmetros de coberturas assistenciais, com des-
taque para a unificação do rol médico ambulatorial e hospitalar e do
rol odontológico. Além dessa grande unificação, agrega-se a revisão e
a incorporação ao novo rol das coberturas referentes à Saúde Mental
(Consu nº 11/98), das coberturas referentes aos Transplantes (Consu
nº 12/98), do Planejamento Familiar (RN nº 192/09) e das Súmulas
Normativas (SN), que dispunham sobre coberturas assistências (SN nº
10/06 e SN nº 11/07) (CONSU, 1998c; CONSU, 1998b; ANS, 2009; ANS,
2006; ANS, 2007b).
Foi ainda considerado como ponto relevante a compatibilização,
na medida do possível, da nomenclatura do Rol à nomenclatura e à
estrutura empregadas tanto na Classificação Brasileira Hierarquizada
de Procedimentos Médicos (CBHPM), editada pelo Conselho Federal
de Medicina e pela Associação Médica Brasileira quanto na tabela de
Valores Referenciais para Procedimentos Odontológicos (VRPO) como
forma de facilitar a troca de informações. Entretanto, essa compati-
bilização deve ser feita apenas na medida em que a nomenclatura,
utilizando referências orientadas pela cobertura mínima obrigatória do
Rol, possa compatibilizar-se com a lógica de tabela de remuneração
profissional, função precípua da CBHPM e VRPO.
Por fim, outros pontos já consensuados desde a última revisão,
que redundou na RN nº167/08, foram mantidos, como: a inclusão
de tecnologias com evidências de segurança, eficácia, efetividade e a
exclusão de procedimentos obsoletos ou de insuficiente validação; o
estabelecimento ou a revisão de diretrizes de utilização para favorecer
o uso racional dos procedimentos, especialmente aqueles passíveis de
utilização indevida; a garantia de cobertura a ações de promoção e
prevenção; a correção de erros e distorções dos normativos revogados;
a avaliação do impacto econômico-financeiro das alterações efetuadas
e, por fim, submeter a proposta final a ampla consulta pública.

Além da atualização do rol de procedimentos de cobertura mínima
obrigatória e do aprimoramento das diretrizes assistenciais, um outro
caminho importante que vem sendo tomado na qualificação da assis-
tência na saúde suplementar é o estímulo à adoção de diretrizes clínicas,
entendidas como orientações sistematizadas, embasadas nas melhores
evidências científicas disponíveis, quanto à melhor conduta a ser ado-
tada pelos profissionais de saúde frente às diversas situações clínicas.
Para este fim, foi formalizado em 2009 um convênio entre a ANS
e a Associação Médica Brasileira (AMB), com o objetivo de produzir
diretrizes clínicas a serem aplicadas na saúde suplementar, de forma
a proporcionar uma assistência mais adequada e eficiente nesse setor.
A escolha da AMB como parceira nesse projeto permitiu trazer para o
centro do processo as sociedades de especialidades, fator fundamental
para a aceitação das diretrizes pela classe médica. O convênio prevê a
entrega pela AMB, até o início de 2010, de oitenta diretrizes, versando
sobre temas selecionados pela ANS, considerados relevantes para o setor
de saúde suplementar. As diretrizes já entregues vêm sendo validadas
tecnicamente pela ANS, com a colaboração de representantes de opera-
doras de planos de saúde, e em 2010 serão realizadas oficinas visando
à implementação e à avaliação de seu uso. O convênio prevê ainda a
publicação em livro das diretrizes e a elaboração de um site para sua
divulgação. É importante destacar que a parceria entre as duas entidades
foi a primeira da ANS a ser firmada nos moldes do Sistema de Gestão de
Convênios e Contratos de Repasse - Siconv, sistema destinado a conferir
transparência aos convênios firmados com o Governo Federal.
O grande mérito dessas mudanças empreendidas pelas revisões
do Rol se deve ao fato de que todas as incorporações implementadas
terem sido devidamente avaliadas do ponto de vista de sua eficácia
e segurança e terem passado pelo crivo de especialistas das diversas
áreas, bem como de representantes da sociedade. Outro destaque não
menos importante é a crescente preocupação, não apenas com os pro-
cedimentos de alta tecnologia, mas também com ações de promoção
e prevenção em saúde, de humanização da atenção e de estímulo ao
redirecionamento do modelo de atenção praticado na saúde suplemen-
tar. Com isso, espera-se aprimorar significativamente a qualidade da
atenção prestada, e com isso reduzir o impacto financeiro.

Todas essas iniciativas são inovadoras no setor suplementar de
saúde por terem evidenciado a importância da qualidade assistencial
na saúde suplementar, passando a exigir das operadoras de planos
privados o papel de gerenciadoras do cuidado dos seus beneficiários,
diferentemente da situação anterior, na qual as operadoras se con-
sideravam meras intermediárias financeiras. Desse modo, a Agência
pretende induzir a construção de um setor de saúde suplementar que
tenha como principal interesse a produção da saúde centrada no usu-
ário, com destaque para as ações de promoção à saúde e prevenção
de doenças, por meio de princípios, como: qualidade, integralidade,
resolutividade e cuidado multiprofissional. Por fim, o controle social,
um dos pilares do sistema de saúde brasileiro, tem sido valorizado por
meio da criação de fóruns de discussão e troca de informações entre
os vários atores envolvidos, tornando o processo de regulação mais
democrático e transparente.
Referências
da Diretoria Colegiada nº 41, de 14 de dezembro de 2000. Altera o Rol
de Procedimentos Médicos instituído pela Resolução Consu nº 10, de
3 de novembro de 1998. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 15 dez.
da Diretoria Colegiada nº 67, de 07 de maio de 2001. Atualiza o Rol
de Procedimentos Médicos instituído pela Resolução Consu nº 10, de
3 de novembro de 1998. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 8 maio
2001. Disponível em: <http://www.ans.gov.br/portal/site/ legislacao/
Normativa nº 9, de 26 de junho de 2002. Atualiza o Rol de Procedimentos
Odontológicos instituído pela Resolução Consu nº 10, de 03 de novem-
bro de 1998 e alterado pela RDC nº 21 de 12 de maio de 2000 e dá
outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 27 jun.

Normativa nº 82, de 29 de setembro de 2004. Estabelece o Rol de
Procedimentos que constitui a referência básica para cobertura assis-
tencial nos planos privados de assistência a saúde, contratados a partir
de 01 de janeiro de 1999. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 29 set.
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. Súmula
Normativa nº 10, de 30 de outubro de 2006. Diário Oficial da União,
Brasília, DF, 31 out. 2006. Disponível em: <http://www.ans.gov.br/por-
Normativa nº 154, de 5 de junho de 2007. Atualiza o Rol de
Procedimentos Odontológicos instituído pela Resolução CONSU nº 10,
de 3 de novembro de 1998. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 6 jun.
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. Súmula
Normativa nº 11, de 20 de agosto de 2007. Diário Oficial da União,
Brasília, DF, 20 ago. 2007b. Disponível em: <http://www.ans.gov.br/
portal/site/legislacao/legislacao.asp>. Acesso em: 25 jul. 2009.
Brasília, DF, 10 jan. 2008. Disponível em: <http://www.ans.gov.br/por-
Normativa n° 192, de 27 de maio de 2009. Dispõe sobre a cobertura aos
atendimentos nos casos de planejamento familiar e dá outras provi-
dências. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 2 jun. 2009. Disponível
Acesso em: 25 jul. 2009.
BRASIL. Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998. Dispõe sobre os planos

de Saúde Suplementar – ANS e dá outras providências. Diário Oficial
da União, Brasília, DF, 29 jan. 2000. Disponível em: <http://www.ans.
gov.br/portal/site/legislacao/legislacao.asp>. Acesso em: 25 jul. 2009.
CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Resolução Consu nº 10, de 04
de novembro de 1998. Dispõe sobre a elaboração do rol de procedi-
mentos e eventos em saúde que constituirão referência básica e fixa
as diretrizes para a cobertura assistencial. Diário Oficial da União,
Brasília, DF, 04 nov. 1998a. Disponível em: <http://www.ans.gov.br/
portal/site/legislacao/legislacao.asp>. Acesso em: 25 jul. 2009.
CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Resolução Consu nº 12, de 04
de novembro de 1998. Dispõe sobre a cobertura de transplante e seus
procedimentos por parte das operadoras de planos e seguros privados
de assistência à saúde. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 04 nov.
1998b. Disponível em: <http://www.ans.gov.br/ portal/site/legislacao/
CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Resolução Consu nº 11, de 04 de
novembro de 1998. Dispõe sobre a cobertura aos tratamentos de todos
os transtornos psiquiátricos codificados na Classificação Estatística
Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à saúde. Diário
Oficial da União, Brasília, DF, 4 nov. 1998c. Disponível em: <http://
www.ans.gov.br/portal/site/legislacao/legislacao.asp>. Acesso em: 25
jul. 2009.

V.IAAtençãoàsaúdementalnosetordeplanos
privadosdesaúde
1. Introdução
Antes da Regulamentação da Saúde Suplementar no
Brasil, as operadoras de planos de assistência à saúde obe-
deciam a regras próprias, determinavam e delimitavam a
cobertura a que seus beneficiários tinham direito. No geral,
praticavam a seleção de risco como mecanismo de prote-
ção, excluíam de suas coberturas a assistência aos porta-
dores de doenças crônicas, pré-existentes à contratação do
plano de saúde e infecto-contagiosas. Às operadoras não
era vedada a limitação ou proibição de acesso de idosos e
portadores de doenças crônicas nos planos de saúde.
Dentre as exclusões praticadas, ressalta-se a cobertura
para transtornos mentais e comportamentais codificados
na Classificação Internacional de Doenças e de Problemas
Relacionados à Saúde (CID), inclusive os referentes aos
transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de
substância psicoativa (OMS, 1993).
Desde 1999, data do início da vigência da Lei nº 9.656/98
e marco regulatório do setor suplementar de saúde no
Brasil (BRASIL, 1998), diversos normativos foram editados
pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), com
vistas a garantir a solvência das empresas e a ampliação
das coberturas assistenciais oferecidas aos usuários de
planos de saúde.
Com o fortalecimento econômico-financeiro do mer-
cado e a difusão das regras gerais de funcionamento
do setor, a ANS passou a implantar ações – indutoras e
normativas – voltadas para a qualificação da assistência
à saúde prestada pelas operadoras, caracterizando uma
mudança no foco da regulação até então exercida, e pro-
movendo modificações importantes em todas as áreas de
atenção à saúde.

VI.AAtençãoàsaúdementalnosetordeplanosprivadosdesaúde
Com a saúde mental não foi diferente: dentre as ações indutoras, o
Programa de Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças e o
Projeto Diretrizes Clínicas têm se mostrado como instrumentos poten-
tes para a consolidação de parâmetros assistenciais cuja adoção pelas
operadoras é incentivada pela ANS; no campo das ações normativas,
é inegável o avanço obtido a partir das sucessivas revisões do rol de
procedimentos e eventos em saúde que, aos poucos, vem ampliando a
cobertura ao tratamento dos transtornos mentais.
Além disso, o campo da saúde mental vem experimentando outras
transformações como consequência do estreitamento das relações
estabelecidas entre operadoras, profissionais de saúde representados
por seus conselhos, agência reguladora e usuários. Os interesses desses
atores, muitas vezes conflitantes entre si, converteram-se em subsídio
para a elaboração de propostas que, visando ao equilíbrio do setor,
buscam contemplar as demandas dos profissionais de saúde e promo-
ver a satisfação dos usuários.
No presente texto, pretendemos discorrer sobre o caminho percor-
rido desde a edição do primeiro normativo especificamente voltado
para a cobertura do tratamento de todos transtornos mentais e com-
portamentais no setor suplementar da saúde – a Resolução Consu nº
11/98 (Consu, 1998) – até a efetivação da proposta assistencial atual
- seus impasses, limitações e, porque não, seus avanços.
2. A Resolução Consu nº 11/98 e a necessidade de
pactuação entre operadoras,Agência e profissionais
de saúde
Com a publicação da Lei nº 9656/98 e a garantia, disposta no
artigo 10, de assistência a todas as doenças listadas na CID, a exclu-
são de cobertura ao tratamento dos transtornos mentais foi vedada.
No entanto, o estigma da doença não seria facilmente abandonado e
requeria ações voltadas para a definição de diretrizes assistenciais que
respeitassem as singularidades do sujeito portador de transtorno men-
tal e não o reduzissem aos sintomas de sua patologia. Nesse cenário,
foi editada a Resolução Consu nº 11/98, primeiro normativo da ANS a
dispor especificamente sobre a cobertura ao tratamento dos transtor-
nos mentais codificados na CID.

A Resolução Consu nº 11/98, apesar de trazer muitos avanços –
dentre os quais, a obrigatoriedade de cobertura ao tratamento das
lesões autoinfligidas e do atendimento em hospital-dia psiquiátrico
- ao longo dos anos mostrou-se limitada em alguns aspectos. Ainda
que essa resolução tenha antecipado um dos pressupostos da Lei nº
10.216/2001 (BRASIL, 2001), enfatizando a adoção de medidas que
evitassem a estigmatização e a institucionalização dos portadores de
transtornos mentais, a necessidade de aprimoramento das diretrizes
ali dispostas e a pactuação de uma nova proposta que conciliasse os
interesses de prestadores, operadoras e usuários de planos de saúde
tornaram-se urgentes.
O primeiro passo rumo ao aprimoramento desse normativo foi a
elaboração do requerimento de informações em saúde mental, ins-
trumento difundido entre as operadoras atuantes no mercado, cujos
objetivos foram mapear a assistência prestada e elaborar um diag-
nóstico do setor que fosse sensível às experiências inovadoras que
vinham sendo desenvolvidas e aos obstáculos que ainda necessitariam
ser superados.
O requerimento de informações forneceu material para uma adequada
caracterização da atenção à saúde mental no setor, destacando-se como
principais achados o fato de grande parte das internações não ter sido
motivada pelos transtornos neuróticos graves e psicóticos1
, a pequena
oferta de atendimento psicoterápico aos familiares dos pacientes, a
pouca difusão da porta de entrada e da hierarquização do acesso entre
as operadoras e a praticamente inexistente referência aos programas
voltados aos egressos de internações psiquiátricas.
Paralelamente à consolidação dos dados obtidos por meio desse
requerimento, foram implementadas pela ANS diversas ações voltadas
para a qualificação da assistência à saúde, dentre as quais destacamos,
no âmbito das ações indutoras, o Programa de Promoção da Saúde e
Prevenção de Riscos e Doenças e o Projeto Diretrizes Clínicas.
O Programa de Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças
tem como um de seus principais objetivos a reorientação do modelo
assistencial vigente, ainda centrado no atendimento de demandas
espontâneas e na atenção médica e hospitalar, com incorporação acrí-
1. Observamos que 45% das internações psiquiátricas, no ano de 2007, foram decorrentes de psicoses e neuro-
ses graves, o que evidencia a importância desse grupo de patologias, responsável por praticamente metade dos
casos de internação psiquiátrica na saúde suplementar. As outras internações informadas, colhidas através do
SIP (55%), foram motivadas por outros transtornos psiquiátricos, sendo necessário qualificar o dado no sentido
de esclarecer as causas exatas de tais internações. Pode-se presumir que, em sua maioria, tais internações
tenham sido decorrentes do uso de álcool e drogas.

tica de tecnologias, fragmentação do cuidado e desconsideração dos
diversos determinantes do processo saúde/doença. Organizado em
áreas de atenção – dentre as quais uma relativa à saúde mental –
a adoção de programas de promoção e prevenção vem ganhando
força entre as operadoras2
, e sua difusão deverá contribuir para
a produção de um modelo assistencial que priorize a integralidade
do cuidado e a responsabilização, pelas equipes de profissionais, da
saúde do beneficiário.
Já o Projeto Diretrizes Clínicas, parceria entre a ANS e a
Associação Médica Brasileira, tem por objetivo subsidiar a correta
tomada de decisão em situações clínicas a partir da elaboração de
diretrizes baseadas nas melhores evidências científicas disponíveis
na atualidade, de forma crítica e desprovida de conflitos de inte-
resse e, além disso, adequadas à realidade brasileira. Nesse projeto,
destacam-se como diretrizes de interesse para a saúde mental as
voltadas para o tratamento das depressões, esquizofrenia e trans-
tornos afetivos, para citar alguns exemplos.
Dessa maneira, de posse dos dados obtidos a partir do requeri-
mento de informações, dos pressupostos do Programa de Promoção
da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças e da escolha de temas
específicos da área de saúde mental a serem desenvolvidos pelo
Projeto Diretrizes Clínicas, a ANS propôs a formação de um grupo
técnico (GT) composto por operadoras, conselhos de profissionais
de saúde, Ministério da Saúde, associações de defesa do consumi-
dor, entre outras entidades, cujo objetivo foi elaborar propostas
que não só oferecessem respostas adequadas ao enfrentamento
dos problemas já diagnosticados, como propiciassem a difusão das
ações bem sucedidas implementadas em caráter excepcional por
algumas operadoras.
O grupo técnico da saúde mental reuniu-se ao longo dos dois
últimos anos e, em conjunto com técnicos da ANS, elaborou o
documento intitulado Diretrizes Assistenciais em Saúde Mental na
Saúde Suplementar que, mais abrangente e detalhado que um nor-
mativo, fundamenta conceitualmente os parâmetros assistenciais
a serem adotados e alinha as ações do setor suplementar àquelas
preconizadas na Política Nacional de Saúde Mental.
2. Ver Instrução Normativa DIPRO/DIOPE nº1/2009, que dispõe que as operadoras de planos de saúde deverão
contabilizar os valores aplicados em ações de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças como ativo
não circulante – intangível, ou seja, investimentos financeiros, uma vez que há perspectiva de benefícios
econômicos futuros.

Interessante ressaltar que a definição de tais diretrizes esbarrava
em algumas peculiaridades do setor suplementar que não poderiam ser
ignoradas:
• Como proporcionar atenção integral em saúde mental sem
deixar de respeitar a segmentação de plano contratada,
forma de comercialização disposta na Lei nº 9.656/98 e res-
ponsável por promover maior acesso aos planos de saúde
pelas pessoas com menos recursos financeiros?
• Como tornar obrigatória a cobertura de serviços substitutos
da internação psiquiátrica frente à escassez de oferta de
rede no setor privado?
3. As novas coberturas assistenciais, a revogação
da Consu nº 11/98 e a elaboração da nova proposta
assistencial para a saúde mental
Além das diretrizes, foram discutidas no GT da saúde mental as
novas coberturas assistenciais que constariam do rol de procedimentos
e eventos em saúde e o texto da norma que substituiria a Resolução
Consu nº 11/98, cuja revogação era tida como urgente por todos, inclu-
sive pela própria ANS.
Em relação ao rol de procedimentos, responsável por estabelecer
a cobertura mínima obrigatória a ser oferecida pelos planos de saúde
regulamentados pela Lei nº 9.656/98, a saúde mental foi, paulatina-
mente, ganhando espaço, principalmente após a obrigatoriedade de
oferta de atendimento por outros profissionais de saúde (não médicos),
disposta na Resolução Normativa nº 167/08 (ANS, 2008). A limitação
de número de consultas/sessões estabelecida naquela resolução, alvo
de críticas, foi essencial para que as operadoras tivessem tempo de
conformar sua rede de profissionais e lidar com a demanda reprimida.
Hoje, após discussões no GT da saúde mental e em outros fóruns, foi
formulada a proposta que, mais abrangente e centrada nas necessida-
des do usuário, constará da Resolução Normativa do rol de procedi-
mentos, revogando-se a Consu nº 11/98. São pontos de destaque da
nova proposta:
• a adoção de medidas que evitem a estigmatização e a ins-
titucionalização dos portadores de transtornos mentais,

visando ao aumento de sua autonomia, como um dos prin-
cípios de Atenção à Saúde na Saúde Suplementar;
• a definição do número de sessões/consultas com outros
profissionais de saúde a partir da gravidade do quadro apre-
sentado pelo usuário (variando entre 12 sessões nos casos
menos graves até 40 sessões para os transtornos crônicos);
• a adoção de mecanismos financeiros de regulação durante as
internações psiquiátricas que, se bem utilizadas, tornam-se
instrumentos potentes para coibir a institucionalização dos
portadores de transtornos mentais e promover a inclusão/
responsabilização da família no tratamento.
Algumas peculiaridades do setor suplementar de saúde, dispostas
nos normativos que o regulamentam, são responsáveis por definir
a cobertura assistencial mínima e obrigatória dos planos de saúde.
Citamos anteriormente o desafio de promover integralidade no cuidado
frente à possibilidade de comercialização de planos com segmentação
ambulatorial e/ou hospitalar, e à escassez de oferta de serviços substi-
tutos da internação psiquiátrica no setor suplementar.
A segmentação do plano determinará, de fato, o tipo de cobertura
assistencial a que o usuário terá direito. No entanto, o que se pode
perseguir como meta é a construção de uma assistência integral den-
tro desses limites. Em outras palavras: devem ser adotados modelos
de assistência fundamentados no vínculo entre profissional e usuário,
de forma que o último possa ser encaminhado para um serviço que
responda adequadamente às suas necessidades, mesmo que este não
esteja contemplado na cobertura do seu plano de saúde. É importante
ressaltar que um modelo de atenção, com tal característica, pode
minimizar os efeitos decorrentes da segmentação do plano à cober-
tura assistencial, uma vez que o beneficiário terá como referência de
cuidado a equipe que o acompanha pelo plano de saúde, não obstante,
eventualmente, seja necessário recorrer a outros serviços/profissionais
não cobertos pelo plano.
Em relação ao segundo problema, não há como, dentre as compe-
tências da ANS, tornar obrigatória a construção, pelas operadoras, de

uma rede de serviços substitutos da internação psiquiátrica. Algumas
formas de contornar o problema seriam o estímulo à conformação de
equipes multidisciplinares no ambulatório e à solicitação, pelo médico
assistente, do atendimento por outros profissionais de saúde durante o
período de internação hospitalar. Considerando que a oferta de aten-
dimento por outros profissionais de saúde (não médicos) já é obriga-
tória nos planos regulamentados, o desafio seria incentivar a adoção,
pelas operadoras, de um modelo assistencial capaz de estimular que
profissionais isolados em seus consultórios trabalhem em equipes mul-
tidisciplinares que acompanham o beneficiário na linha de cuidado e
que, independentemente do estabelecimento no qual o atendimento
ocorra – num hospital, num ambulatório ou num hospital-dia – o cui-
dado esteja, mais uma vez, centrado no vínculo entre profissional e
usuário.
Em suma, frente às peculiaridades do setor suplementar de saúde e às
limitações daí advindas, é possível afirmar que a proposta de atenção à
saúde mental de que hoje dispomos é diferenciada: mais abrangente do
ponto de vista da cobertura assistencial, mais equilibrada do ponto de
vista do interesse dos diversos atores e mais alinhada à política pública,
do ponto de vista dos paradigmas fundamentais nos quais se apoia.
Referências
Brasília, DF, 10 jan. 2008. Disponível em: <http://www.ans.gov.br/por-
BRASIL. Lei nº 10.216, de 6 de abril de 2001. Dispõe sobre a proteção
e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redire-

ciona o modelo assistencial em saúde mental. Diário Oficial da União,
Brasília, DF, 9 abr. 2001.
CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Resolução Consu nº 11, de 4 de
novembro de 1998. Dispõe sobre a cobertura aos tratamentos de todos
os transtornos psiquiátricos codificados na Classificação Estatística
Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à saúde. Diário
Oficial da União, Brasília, DF, 4 nov. 1998. Disponível em: <http://
www.ans.gov.br/portal/site/legislacao/legislacao.asp>. Acesso em: 10
ago. 2009.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE - OMS. CID-10 - Classificação
Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à
Saúde. Décima Revisão. 1993.

VII.Portabilidadedecarências
1. Introdução
No âmbito do aprimoramento do arcabouço regula-
tório e da busca pela intensificação da competição no
setor, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
editou a Resolução Normativa nº 186/2009 (ANS, 2009a),
implantando a regra de Mobilidade com Portabilidade de
Carências, objetivando tornar possível a ampliação do
leque de escolhas por parte dos beneficiários.
A edição de um mecanismo de portabilidade de carên-
cias se inscreve no bojo da evolução dos objetivos estra-
tégicos da ANS.
Uma primeira onda de regulação, anterior à própria
Agência, priorizou os aspectos econômico-financeiros das
operadoras. A segunda onda privilegiou a questão técnico-
assistencial, definindo rol de procedimentos, integralidade
na atenção, prevenção e promoção e outros aspectos asso-
ciados ao cuidado com a saúde. Um terceiro movimento
caracteriza a etapa atual de estímulo à defesa da concor-
rência e foco no alcance das necessidades do beneficiário.
A portabilidade de carências foi amplamente discu-
tida com a sociedade no ano de 2008. Foram realiza-
das duas seções de câmara técnica, câmara de saúde
suplementar e consulta pública, onde as operadoras e
os órgãos de defesa do consumidor puderam expor as
suas idéias e participar ativamente da construção do
modelo de portabilidade.
A premissa que se coloca, quando se fala na portabi-
lidade de carências em saúde suplementar, é a de que o
beneficiário, que está fora do sistema, e, portanto, com
seu risco de demanda de utilização de serviços médicos
desconhecido, deve ser objeto do cumprimento das carên-
cias regulamentadas na Lei nº 9.656/98 (BRASIL, 1998).

VIIPortabilidadedecarências
No entanto, uma vez cumpridas as carências, esse beneficiário
deverá ser tratado e cuidado pela operadora que ele optou para migrar,
tornando-se, assim, um beneficiário de risco menor do que quando
ingressou no sistema.
As publicações da regra de Mobilidade com Portabilidade de
Carências e do Guia ANS de Planos de Saúde - ferramenta de redução
de assimetria de informações no mercado – representaram o cumpri-
mento de duas ações previstas no programa MAIS SAÚDE (“PAC Mais
Saúde”) do Governo Federal, além de terem integrado o conjunto de
metas institucionais pactuadas no Contrato de Gestão firmado entre
ANS e Ministério da Saúde.
2. Das regras de portabilidade
O público-alvo da portabilidade são os planos de saúde indivi-
duais ou familiares contratados na vigência da Lei nº 9.656/98 ou
adaptados, desde que o beneficiário requisitante esteja em situação
de adimplência junto à operadora do plano de origem.
Outra regra fundamental é a de que o plano de destino não pode
ser oferecido por operadora em alienação compulsória de carteira,
oferta pública de cadastro ou liquidação extrajudicial.
Em relação à transição contratual, a regulamentação prevê que
o termo final do contrato do plano de origem deve coincidir com
o do plano de destino. Além disso, a proposta de adesão do plano
de destino deverá conter cláusula em que conste a manifestação
expressa do beneficiário no sentido de extinguir seu vínculo com o
plano de origem.
Para ter acesso ao exercício da portabilidade, os beneficiários deve-
rão satisfazer cumulativamente os seguintes requisitos:
1) Possuir prazo de permanência:
a) na primeira portabilidade: de dois anos no plano de ori-
gem ou três anos na hipótese de o beneficiário ter cumprido
cobertura parcial temporária;
b) nas posteriores, no mínimo dois anos de permanência no
plano de origem.

2) O plano de destino deve ser de tipo compatível com o de origem;
3) A faixa de preço do plano de destino deve ser igual ou inferior à
do plano de origem, na data da assinatura da proposta de adesão.
4) O Plano de destino não pode estar com registro em situação
“ativo com comercialização suspensa”, ou “cancelado”.
5) A portabilidade de carências deve ser requerida no período com-
preendido entre o primeiro dia do mês de aniversário do contrato e o
último dia útil do mês subsequente.
6) Quando do requerimento, deve ser entregue o Relatório de Plano
em Tipo Compatível emitido no Guia de Planos.
Vale ressaltar que, para os planos de contratação familiar, a porta-
bilidade de carências pode ser exercida individualmente ou por todo o
grupo familiar, desde que todos os beneficiários cobertos pelo contrato
atendam aos requisitos, extinguindo-se o vínculo apenas daqueles que
exerceram o direito.
Sob outra ótica, o instituto da portabilidade também prevê a veda-
ção à cobrança de custas adicionais e vedação à discriminação de pre-
ços de planos.
Por fim, a última contraprestação pecuniária do plano de origem
deverá ser proporcional ao número de dias de cobertura do serviço.
É importante ressaltar que a Resolução Normativa nº 186/2009
(ANS, 2009a) prevê mecanismos para impedir comportamentos opor-
tunistas, tanto de beneficiários como das operadoras, incentivando a
concorrência e impedindo a chamada seleção adversa. Além disso, a
oferta de programas de promoção e prevenção pode ser um importante
atrativo para os beneficiários e um instrumento para a redução dos
custos da operadora.
3. Do período para solicitar a portabilidade
No aniversário do contrato, o beneficiário recebe o reajuste da sua men-
salidade. Este é um momento propício para que o beneficiário avalie se a
sua operadora está lhe oferecendo um serviço adequado a um preço justo.
Nesse sentido, a distribuição da mobilidade dos beneficiários no perí-
odo de aniversário dos contratos reduz os custos administrativos das

operadoras se comparado com uma eventual possibilidade de grande
movimentação de beneficiários no momento imediatamente posterior à
publicação da norma.
A mobilidade no aniversário dos contratos também visa evitar que
ocorra a chamada seleção adversa, onde os beneficiários só buscariam
a mudança do plano de saúde no momento em que necessitassem de
utilização imediata de uma rede de serviços específica ou de um espe-
cífico procedimento médico.
A portabilidade não deve ser um instrumento para que a escolha
do plano de saúde seja orientada apenas por aspectos prementes e
imediatos.
A norma de portabilidade incentiva que o beneficiário avalie bem
as opções de planos de saúde disponíveis e possa tomar uma decisão
de médio a longo prazo, pensando na sua assistência à saúde como um
todo e não apenas em uma necessidade imediata e específica.
Tal aspecto pode ser verificado a partir da disposição normativa
no sentido de que a portabilidade de carências deve ser requerida pelo
beneficiário no período compreendido entre o primeiro dia do mês de
aniversário do contrato e o último dia útil do mês subsequente.
4. Da operacionalização da norma
Com o intuito de pormenorizar os procedimentos operacionais da
regra de portabilidade, a ANS editou a Instrução Normativa – DIPRO
nº 19/2009 (ANS, 2009b).
Além dos aspectos operacionais gerais, a referida norma detalha as
questões referentes ao prazo de permanência, vigência do contrato do
plano de destino, faixas de preço calculadas a partir das Notas Técnicas
de Registro de Produtos (NTRP) e a consulta aos planos enquadrados
em tipo compatível.
A verificação da compatibilidade dos planos para fins de porta-
bilidade é feita através do módulo “Portabilidade” do Guia ANS de
Planos de Saúde, sendo que este sistema emite relatório comprovando
a compatibilidade dos planos.
Esse relatório é requisito para o exercício da portabilidade de carên-
cias e deverá ser acatado pela operadora do plano de destino.

5. Conclusão
O principal objetivo da ANS com a implementação da portabilidade
de carências é o aumento da concorrência no setor, especialmente em
relação à possibilidade de melhoria da qualidade dos serviços.
Vale destacar também que essa medida oferece ao beneficiário que
estiver insatisfeito com o seu plano a possibilidade real de trocar de
operadora sem a necessidade de cumprir novo período de carência,
aumentando a sua capacidade de negociação com a sua atual opera-
dora e com foco na qualidade por um preço justo.
Essa possibilidade beneficia especialmente os usuários mais ido-
sos, que não costumavam ter a chamada “compra de carência” pra-
ticada no mercado.
Espera-se que as operadoras busquem atrair novos beneficiários,
tanto através da redução dos preços, como também através da melho-
ria da qualidade dos seus serviços.
Nesse sentido, é importante que as operadoras invistam cada vez
mais no cuidado com a saúde dos seus beneficiários, buscando uma
maior aproximação, com o objetivo de melhorar a saúde e a qualidade
de vida dos seus clientes.
Logo, a oferta de programas de promoção e prevenção pode ser
um importante atrativo para os beneficiários e um instrumento para a
redução dos custos da operadora.
É crucial frisar a divulgação do Guia ANS de planos de saúde - que
oferece aos beneficiários informações gerais sobre os planos de saúde
individuais e familiares comercializados no país e a comparação entre
eles - munindo o beneficiário de mais informações para a contratação
de um plano de saúde e permitindo a consulta dos planos compatíveis
para fins de portabilidade de carência.
Além disso, a combinação entre os projetos de portabilidade e anu-
ário dos produtos permite que os beneficiários possam fazer escolhas
mais eficientes, dada a diminuição das informações assimétricas entre
os fornecedores (operadoras) e consumidores (beneficiários).
Com isso, a carência como mitigação de risco e de seleção adversa
permanece, porém a sua portabilidade permite o abrandamento de
uma outra forma de seleção adversa, que se refere às operadoras inefi-
cientes que foram escolhidas pelos beneficiários por absoluta falta de
informação em um primeiro momento, agravada pela inexistência da
mobilidade nos momentos seguintes.

Ao final, é mister destacar que este é um primeiro momento da
implementação da norma de portabilidade de carências. Nada impede
que, após a consolidação da norma, a ANS avalie a possibilidade de
ampliação do público-alvo para a inclusão, por exemplo, dos benefi-
ciários que possuem planos coletivos e pretendem contratar planos de
saúde individuais ou familiares.
Referências
BRASIL. Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998. Dispõe sobre os planos
Normativa nº 186, de 14 de janeiro de 2009. Dispõe sobre a regula-
mentação da portabilidade das carências previstas no inciso V do art.
12 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, e sem a imposição de cober-
tura parcial temporária. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 15 jan.
Normativa DIPRO nº 19, de 3 de abril de 2009. Dispõe sobre o detalha-
mento da Resolução Normativa – RN n.º 186, de 2009 e implementa
a compatibilidade dos produtos e a faixa de preços para fins de por-
tabilidade de carências. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 6 abr.
2009b. Disponível em: <http://www.ans.gov.br/portal/site/legislacao/

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