Memorias da saude no brasil livro

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Mem ó ri a s d a Sa ú d e d a F a mí li a n o Bras il
M e móri a s d a
Saúde da Família

2010

Capa_Livro15(Radilson) ALTERADA.indd 1 7/12/2010 11:38:59

Secretaria de Atenção à Saúde
Departame nto de Atenção Básica

MEMÓRIAS DA SAÚDE DA FAMÍLIA NO BRASIL

Série I. História da Saúde no Brasil

Brasília – DF
2010

Miolo_15anos_FINAL.indd 1 8/12/2010 12:15:32

© 2010 Ministério da Saúde
Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução total ou parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja
para venda ou qualquer fim comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra é da área técnica.
A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada na íntegra na Biblioteca Virtual em Saúde, do Ministério da Saúde:
http://www.saude.gov.br

Tiragem: 1ª edição – 35.000 exemplares

Elaboração, distribuição e informações:

Secretaria de Atenção à Saúde
Departamento de Atenção Básica
Setor de Administração Federal Sul – SAF/Sul, Quadra 2, Lotes 5 e 6, Bloco II – Subsolo
CEP: 70.070-600 – Brasília – DF
Fone: (61)3306.8090
E-mail: dab@saude.gov.br
Home page: www.saude.gov.br/dab
Luis Odorico Monteiro de Andrade
Supervisão geral:
Luis Pisco
Claunara Schilling
Maria de Fátima de Sousa
Coordenação Geral e Supervisão Técnica: Raphael Augusto Teixeira de Aguiar
Elisabeth Susana Wartchow Samuel Jorge Moysés
Vinícius de Araújo Oliveira
Antonio Sérgio de Freitas Ferreira Revisão:
Renata Ribeiro Sampaio Ana Paula Reis
Elaboração de texto: Colaboração:
Adib Jatene Tiago Santos de Souza
Ana Estela Haddad Iracema Benevides
Andy Haines
Colaboração técnica:
Antônio Carlile Olanda Lavor
Aline Azevedo da Silva
Carlos Grossman
Celina Marcia Passos de Cerqueira e Silva
Claunara Schilling Mendonça
Flávio Goulart
Francisco Eduardo de Campos Antonio Ferreira
Halim Antonio Girade
Heloísa Machado de Souza Adaptações:
Ivana Cristina de Holanda Cunha Barreto Stúdio de Criação Art Mix
Luis Fernando Rolim Sampaio
Radilson Carlos Gomes
Impresso no Brasil / Printed in Brazil Normalização:
Aline Santos Jacob
Ficha Catalográfica
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica.
Memórias da saúde da família no Brasil / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de
Atenção Básica. – Brasília: Ministério da Saúde, 2010.
144 p. : il. – (Série I. História da Saúde no Brasil)

Nota. As imagens utilizadas foram cedidas pela Coordenação do Pacto de Redução da Mortalidade Infantil do
Ministério da Saúde.

ISBN: 978-85-334-1755-7

1. Saúde da Família. 2. Educação em Saúde. 3. História da Saúde. I. Título. II. Série

CDU 613.9-055

Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS 0452/2010

Títulos para indexação:
Em inglês: Memories of Family Health in Brazil
Em español: Memorias de la Salud de la Familia en Brasil


Sumário
APRESENTAÇÃO ................................................................................................................................................... 7

MEMÓRIAS ............................................................................................................................................................ 9

Desenvolvimento da saúde da família no Brasil ................................................................................................ 10

O agente comunitário: um novo profissional da saúde ..................................................................................... 16

Assim nasceu o programa de Saúde da Família no Brasil ................................................................................ 20

Saúde da Família no Brasil: do programa a política ......................................................................................... 26

Saúde da Família: uma proposta que conquistou o Brasil ................................................................................ 30

Saúde é mudança! .............................................................................................................................................. 36

A nova cara da saúde no Brasil – a medicina de família e comunidade ........................................................... 40

Mais uma história de mineiro............................................................................................................................. 46

Da reflexão crítica no movimento estudantil à participação na construção da estratégia saúde da família .......... 52

Saúde da Família no Brasil: de movimento ideológico a ação política ............................................................. 58

O BRASIL VISTO DE FORA! ............................................................................................................................... 111

Programa Saúde da Família (PSF) do Brasil – uma perspectiva pessoal de um programa de marco ......... 112

A Saúde da Família vista do outro lado do Atlântico........................................................................................ 116

DESAFIOS.......................................................................................................................................................... 123

O desafio dos processos e do mercado de trabalho na APS – o desafio da formação e da qualificação ....... 124

Um olhar para o futuro – perspectivas e desafios ........................................................................................... 134


Apresentação


O Programa Saúde da Família nasce, em dezembro de 1993, fundamentado
em algumas experiências municipais que já estavam em andamento no País.
Surge como uma proposta ousada para a reestruturação do sistema de
saúde, organizando a atenção primária e substituindo os modelos tradicionais
existentes.
Dezessete anos depois, a história nos mostra que a decisão do Ministério da
Saúde de investir nesse caminho foi acertada. Inicialmente um programa
financiado por transferências conveniais de recursos, temos hoje uma
estratégia de abrangência nacional em todos os Estados da federação e
quase 100% dos municípios. A Saúde da Família tornou-se uma política de
Estado e um dos pilares de sustentação do Sistema Único de Saúde.
O caminho até aqui não foi fácil e os desafios ainda são muitos, mas o trabalho
desenvolvido por 238 mil agentes comunitários de saúde, 31 mil equipes
de Saúde da Família e 19 mil equipes de Saúde Bucal, atuantes em todo
o território nacional, com o apoio dos gestores locais, estaduais e federal,
alcançou conquistas como a ampliação do acesso da população brasileira
aos serviços de saúde, promoção da equidade e melhoria de indicadores de
saúde.
É com imenso prazer que apresento A Trajetória da Saúde da Família no
Brasil, um trabalho de resgate da memória dessa estratégia que mudou
definitivamente o panorama do sistema de saúde brasileiro. É também um
presente a todos que participam desta caminhada e fazem dessa empreitada
uma jornada vitoriosa.

Boa leitura!
Ministério da Saúde

7


Memórias


Desenvolvimento da saúde da família no Brasil


Adib D. Jatene 1

Minha inclusão no capítulo da Atenção Básica de Saúde iniciou-se em 1979,
quando, na condição de diretor do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia,
órgão da administração centralizada da Secretaria Estadual da Saúde, fui
indicado para exercer o cargo de Secretário Estadual da Saúde.
No ano anterior, na Assembleia Geral da Organização Mundial da Saúde, tinha
sido criado o slogan: “Saúde para todos no ano 2000”, dando ênfase à Atenção
Primária à Saúde, que deveria prevalecer sobre o atendimento hospitalar.
Havia na cidade de São Paulo, em suas áreas periféricas mais carentes, um
forte movimento popular, coordenado pelas comunidades eclesiais de base,
cujo objetivo era conseguir atendimento às reivindicações da população
no tocante aos problemas de saúde mais elementares, como a existência
de centros de saúde que garantissem a vacinação das crianças da área. A
zona leste da cidade era a que exibia maior organização, com o chamado
“Movimento de saúde da zona leste”. Tinha atuação marcante tanto dos
médicos sanitaristas da Secretaria quanto das autoridades religiosas,
comandadas por D. Angélico Sândalo, bispo auxiliar, encarregado dessa área
da cidade.
Compareci como Secretário a muitas assembleias populares nessa e em
outras áreas da cidade, comprovando a ausência em extensas áreas do
mínimo para o atendimento, pelo menos, básico da população.
Esse contato, por vezes conflituoso, com a população, que, além das
assembleias nos bairros, dirigia-se frequentemente, por ônibus fretados, à
sede da Secretaria, onde eram invariavelmente recebidos pelo Secretário,
ensinou-me a verdadeira situação de carência que verbalizei com algumas
frases como: “O problema do pobre não é ele ser pobre, mas o de que seus
amigos também são pobres”, ou “Só tem assistência quem puder chegar
ao posto de atendimento com seu próprio meio de locomoção, o que para
a maioria da população quer dizer ‘a pé’”, ou ainda “Política não á a arte do
possível, mas a arte de tornar possível o necessário”.
Levantar o necessário obrigou a Secretaria a realizar planejamento
abrangente, que, só para a área metropolitana, resultou na proposta de 490
centros de saúde e 40 hospitais.
Na proposta dos centros de saúde, prevíamos a contratação do que na época
se chamavam educadoras sanitárias, que deveriam ser recrutadas no seio da
população abrangida pelo centro de saúde, cada uma controlando cerca de

11
1 Diretor Geral do Hospital do Coração - São Paulo - Professor Emérito da Faculdade de Medicina de São
Paulo - FMUSP - Coordenador da Comissão de Avaliação das Escolas Médicas -SESu/


1.000 pessoas. Essa pauta específica não pôde ser cumprida, pois a política de pessoal
exigia concurso público, que resultaria em pessoal com credenciais muito superiores ao
que se pretendia, e com pessoas que não moravam na área, sendo, portanto, inadequada.
O programa chamado Plano Metropolitano de Saúde foi parcialmente financiado pelo
Banco Mundial, que, pela primeira vez em sua história, apoiava um projeto de saúde em
região metropolitana.
Em nossa gestão de 38 meses, conseguimos construir, associados à Prefeitura de São
Paulo, perto de 100 unidades básicas, mas que não contavam com visitadoras. Apenas
no Vale do Ribeira tivemos sucesso em implantar um programa de agentes de saúde,
que persiste até nossos dias.
Depois que deixei a Secretaria, continuei acompanhando as ações de saúde a distância.
Sobreveio a Constituição de 1988, considerando saúde como direito do cidadão e dever
do Estado, mas implantando um sistema misto, já que a atividade foi considerada livre
à iniciativa privada. Esta se organizou baseada no sistema de pré-pagamento, que vinha
dos anos 60.
O sistema público foi considerado como único, o SUS, com comando exclusivo em
cada esfera de governo e baseado na descentralização, com participação social. Ele se
organizou com fundo e conferências nacionais, estaduais e municipais, e com comissões
intergestoras bipartite e tripartite.
A partir de 1990, na gestão Alceni Guerra, começou a se estruturar o Programa de Agentes
Comunitários de Saúde, que herdei nos oito meses, em 1992, quando, pela primeira
vez, ocupei o Ministério. Nesse curto período, foi possível realizar a 9ª Conferência
Nacional de Saúde, que consagrou a descentralização que foi deflagrada na gestão de
Jamil Haddad por Gilson Carvalho, que ocupava a Secretaria de Assistência à Saúde,
que começou a implantar tipos de gestão municipal, desde a incipiente, o parcial, até a
semiplena.
O Ministro Haddad foi substituído pelo Ministro Henrique Santillo, iniciando a implantação
do médico de Família, que não tinha vínculo com os agentes comunitários, os quais
tiveram participação importante na contenção da epidemia de cólera.
Quando cheguei ao Ministério, em 1995, pela segunda vez, uma das primeiras audiências
foi com as enfermeiras Heloisa Machado e Maria de Fátima Souza. Elas me apresentaram
a proposta de criação do Programa de Saúde da Família, com a vinculação de cada cinco
ou seis agentes a um médico, uma enfermeira e um ou dois auxiliares de enfermagem,
que atuavam em um posto de saúde. Cada agente cuidava de 100 a 200 famílias, as
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quais participavam do processo de seleção do agente, que passava a cadastrar a
população daquele núcleo e visitar mensalmente cada família, servindo de intermediário
no atendimento do posto com os demais membros da equipe, restabelecendo duas
características para o atendimento médico, que era o vínculo e a responsabilidade de
quem atende para com quem é atendido.
A proposta coincidia com o que eu pretendera implantar quando Secretário e não
consegui por causa da exigência do concurso público. Tinha claro na minha mente que
o agente comunitário não era um funcionário público, mas um funcionário da população
e escolhido com a participação daquele núcleo de famílias em cuja casa ele penetraria
todo mês.
Acolhi prontamente a proposta que me fizeram e, mais que acolher, trouxe o programa
para o gabinete, permitindo franco acesso dos gestores do programa ao Ministro.
Talvez tenha sido esta a maior contribuição que pude dar quando Ministro. O programa,
apesar das limitações, progrediu.
Consegui conquistar o apoio da então primeira-dama, Ruth Cardoso, que acompanhou
a inauguração de um pequeno posto para duas equipes na periferia de Camaragibe, o
que nos valeu o apoio do próprio Presidente, que recebeu em Natal um grupo de agentes
para um café da manhã, injetando no programa um estímulo que foi acolhido por todos
com grande alegria.
A implantação progressiva foi feita com todo o cuidado, para não descaracterizar o
programa.
Restava convencer as pessoas de que o programa era fundamental para a periferia das
áreas metropolitanas. Em Porto Alegre, o Dr. Grossman já mantinha há vários anos um
programa semelhante, com grande sucesso.
Tentei implantá-lo em São Paulo, mas o prefeito da época estava envolvido com o projeto
chamado PAS e não aceitou participar. Por isso procurei o Governador Mário Covas
e o Secretário José da Silva Guedes, que concordaram em implantar um módulo em
Itaquera, administrado pelas Irmãs do Hospital Santa Marcelina, que ele chamou de
QUALIS. Contamos com a colaboração da Dra. Rosa, admitida na gestão Santillo como
médica de Família e que atuava na área desde quando eu ocupara a Secretaria da Saúde.
O módulo era composto por cerca de 40.000 pessoas. Após cadastramento e verificação
das doenças preexistentes, descobriu-se que as gestantes conseguiam, na média,
menos de duas consultas de pré-natal. A Secretaria tinha cadastrado sete tuberculosos
e os agentes descobriram 62.

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Depois que deixei o Ministério e utilizando a Fundação Zerbini, do InCor, administramos
dois módulos: um na Vila Nova Cachoeirinha, na zona norte, com 19 equipes, e outro na
região de Sapopemba, com 33 equipes. Conseguimos a colaboração de Davi Capistrano
Filho, que coordenou a implantação desses módulos e trouxe pessoas experientes que
tinham trabalhado com ele quando Prefeito de Santos, permitindo introduzir acréscimos
no Programa. Em todas as unidades havia serviço odontológico. Em cada módulo,
criou-se um ambulatório de especialidade, com 12 especialistas em cada um, para
dar cobertura aos agentes comunitários. Foi criada uma Casa de Parto, para onde a
gestante ia a partir do sexto mês de gravidez, para ser preparada para o parto normal.
O pré-natal, com seis a sete consultas, selecionava os casos com gravidez de alto risco
que seriam encaminhados ao hospital. Infelizmente, o Conselho Regional de Medicina,
que era presidido por um obstetra, proibiu os médicos do programa de encaminhar
gestantes para a Casa de Parto. Em que pese a proibição, em mais de 3.000 partos feitos
apenas por obstetrizes, não houve nenhum óbito materno. Pouco mais de 300 casos
foram encaminhados para atendimento hospitalar.
Igualmente foi implantado, nesses dois módulos, atendimento para distúrbios mentais
e, em Sapopemba, implantou-se fisioterapia e fonoaudiologia.
Quando deixamos o Ministério, já estavam implantadas pouco mais de 2.000 equipes de
Saúde da Família e perto de 60 mil agentes.
Foi confortador verificar a aprovação dos que nos sucederam com forte ampliação do
programa, presente hoje em mais de 4.000 municípios brasileiros e conquistando áreas
metropolitanas em todo o País.
Infelizmente, as limitações financeiras não têm permitido dobrar o número de equipes,
que já ultrapassou 20.000, o que criaria a porta de acesso a cuidados de toda a população.
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O agente comunitário:
um novo profissional da saúde


Antônio Carlile Holanda Lavor 1

Na Unidade Integrada de Saúde de Sobradinho (UISS), da Universidade
de Brasília (UnB), tivemos a oportunidade de nos dedicar ao estudo
da patologia da população pobre. As doenças e os óbitos das crianças
chamavam a nossa atenção. No laboratório de microbiologia, na
patologia e nas sessões clínicas, acompanhávamos os esforços para
tratar os pequenos pacientes, que evoluíam da desnutrição, associada
às parasitoses e às repetidas infecções, para a septicemia e o óbito. A
prevenção daqueles casos exigia ação junto às famílias, que estava fora do
alcance do trabalho do médico e do enfermeiro, concentrados na unidade.
O Serviço Social mostrou-se hábil no trabalho com os pais e as mães ao
promover a limpeza da cidade e, noutra ação importante, ao mobilizá-
los para o acesso de todas as casas ao sistema de esgoto. A rede, que
há tempos estava construída, atendia apenas uma pequena parcela da
comunidade.
Uma experiência bem estruturada foi desenvolvida na cidade satélite
de Planaltina, que possuía a maior área rural do DF, a sua população
apresentava condições sociossanitárias mais difíceis, e também era
atendida na UISS. Essa cidade satélite dispunha de um centro de saúde,
dirigido pelo Dr. Átila Carvalho, e um Centro de Desenvolvimento Social,
coordenado pela assistente social Miria Lavor, que participara das
atividades em Sobradinho.
O trabalho foi coordenado pelo Prof. Frederico Simões Barbosa, da UnB,
e contava com o apoio da Universidade, das Secretarias de Serviço Social
e de Saúde do Distrito Federal, do FUNRURAL e das Fundações Kellog e
Interamericana. Os auxiliares de saúde, embriões dos futuros agentes
comunitários de saúde, foram capacitados pelo Serviço Social para as
atividades junto às famílias. Com os médicos e enfermeiros, aprenderam
os conhecimentos de saúde, dirigidos principalmente para as mães e
as crianças, que passaram a frequentar regularmente os serviços de
pré-natal e puericultura. O afluxo de crianças à emergência hospitalar
diminuiu muito, e caiu a mortalidade infantil. Esse trabalho foi realizado
de 1974 a 1978.
De 1979 a 1986, Miria e eu, de volta ao Ceará, adaptamos o trabalho
do auxiliar de saúde para as condições do sertão na região de Iguatu,
especialmente em nossa cidade natal, Jucás. Em 1987, ao implantarmos
o SUDS no Estado, contratamos, durante um ano, seis mil mulheres entre
1 Nascido em 1940 em Jucás-Ce, médico, passou da microbiologia para a saúde pública, trabalhou no Instituto de

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Medicina Preventiva da U. F. Ceará e na Universidade de Brasília - UnB, onde participou da criação do Agente
Comunitário de Saúde, desenvolvido posteriormente na S. Saúde do Ceará e adotado pelo Ministério da Saúde.


as mais pobres para trabalharem como agentes de saúde, novo nome para aquelas
auxiliares. O sucesso na redução da mortalidade infantil, que sempre se agravava
em anos de seca como aquele de 1987, tornou permanente o programa emergencial.
As avaliações coordenadas pelos professores Cecilia Minayo e César Victora e as
observações do próprio Ministério da Saúde levaram este a adotar o programa para os
demais Estados nordestinos em 1991 e, posteriormente, para todo o País. Os agentes
são novamente rebatizados e constituem o Programa de Agentes Comunitários de
Saúde (PACS).
Ao levar as mães para os serviços de pré-natal e de puericultura, vacinar as
crianças e estimular o aleitamento materno, a higiene e o uso do soro oral, o agente
comunitário de saúde (ACS) fez cair, em todo o Brasil, a mortalidade infantil após a
primeira semana de vida. Assim, cresceu o planejamento familiar, e muitos leitos
pediátricos dos hospitais foram transformados para o atendimento aos adultos.
Foram essenciais para esse sucesso o fortalecimento da democracia, a vitória
sobre a inflação, a previdência rural, a elevação do salário mínimo, o aumento da
escolarização e a própria Estratégia Saúde da Família.
Como observa a professora Judith Tendler, a criatividade do ACS na mobilização
das famílias para a promoção da saúde não está no cumprimento mecânico de suas
tarefas, mas no compromisso com o trabalho que o desafia. Este é facilitado pela
sua convivência com as famílias que acompanha, com as quais compartilha a mesma
cultura e as mesmas dificuldades.
A característica especial do ACS é sua facilidade de comunicação com as famílias
para que se mobilizem para a promoção da saúde. Por essa especificidade, foi
reconhecido por lei, em 2002, como nova categoria profissional da saúde. Em
2003/2004 seu curso técnico foi estabelecido para ser realizado em três etapas. Os
200 mil ACS realizaram a primeira etapa e estão à espera da conclusão.
As duas etapas restantes prepararão os agentes para a nova agenda da saúde do
Brasil: saúde bucal, doenças infecciosas emergentes, abuso do álcool e demais
drogas, a violência e as doenças provocadas por causas externas e as doenças
degenerativas da crescente população idosa.
À medida que se acumulam os conhecimentos das causas e da evolução das doenças,
crescem as possibilidades da promoção da saúde e aumenta a importância do ACS.
Ele leva aquelas informações às famílias e, mais do que isso, dialoga com elas,
aproximando-as do serviço de saúde.
Os agentes comunitários de saúde não seguem protocolos fixos, necessitam criar
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formas novas de ação para alcançar os seus objetivos. Enfrentam diferentes tipos de
problemas: culturais, religiosos, educativos, econômicos, mas conseguem trabalhá-
los pacientemente no dia a dia.
O curso técnico dos ACS tem dois componentes essenciais: primeiro, o fortalecimento
de suas características específicas (diálogo interpessoal, laços com a comunidade
e com o serviço de saúde, autoestima e criatividade); e segundo, a ampliação dos
conhecimentos sanitários direcionados à promoção da saúde.
A formação dos ACS é tão importante para a Estratégia Saúde da Família quanto o é
a especialização dos demais profissionais para o atendimento na unidade de saúde.
Muitos estudos ainda serão necessários para que tenhamos uma equipe de Saúde da
Família de melhor qualidade.
Em 2007 e 2008, apoiamos com a Miria a implantação do Programa de Agentes
Comunitários de Saúde de Luanda, em Angola.
Referências
PARANAGUÁ SANTANA, J. F. N. Estudo sobre a atenção à saúde infantil no Projeto Planaltina.
1980. Dissertação (Mestrado em Medicina Tropical) – Universidade de Brasília, Brasília, 1980.
SIMÕES BARBOSA, F. et al. Atenção à saú de e educação médica: uma experiência e uma
proposição. Educacion Médica y Salud, United States, v. 2, n. 1, 1977.
MINAYO, M. C. S.; DELIA, J. C.; SVITONE, E. Agentes de Saúde do Ceará. Fortaleza: Unicef, 1990.
VICTORA, C. et al. Pesquisas de saúde materno-infantil do Ceará. Relatórios. Unicef/ Secretaria
de Saúde do Ceará, 1987 / 1990.
TENDLER, J. Good government in the tropics. United States: The John Hopkins University
Press, 1997. Tradução: ENAP – Escola Nacional de Administração Pública. Brasília, 1998.

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Assim nasceu o programa de
Saúde da Família no Brasil


Halim Antonio Girade1

Indignação pela falta de acesso da população ao sistema de saúde. Assim
nasceu o Programa Saúde da Família (PSF). O Programa Saúde da Família
nasceu da indignação pelo fato de que, no Brasil, o acesso aos serviços de saúde
continuava precário ainda em 1993 e cerca de 1.000 municípios brasileiros
não tinham nenhum profissional médico nessa época. Essa também foi a
mesma razão da existência do Programa de Agentes Comunitários de Saúde
(PACS) em 1991.
Final de agosto de 1993. Eu já era Oficial de Programas do Unicef e
trabalhava em Recife. Fui chamado pelo Dr. Henrique Santillo, que assumiria
o Ministério da Saúde (MS) nas próximas semanas, para discutir o que fazer
para o fortalecimento do SUS e ser seu assessor especial. Para o futuro
Ministro, a minha presença poderia contribuir, já que era uma pessoa de
sua confiança, por ter sido o seu Secretário de Saúde do Estado de Goiás e o
primeiro coordenador do Programa de Agentes Comunitários de Saúde. Isto
é, conhecia o funcionamento do Ministério da Saúde.
As primeiras conversas sobre o que poderia vir a ser o Programa Saúde da
Família aconteceram em agosto de 1993, algumas semanas antes de o Dr.
Henrique Santillo assumir o Ministério da Saúde, em sua residência, em uma
chácara no Bairro Jaiara, em Anápolis/GO. Sempre conversávamos sobre as
políticas públicas existentes e as que possivelmente poderiam ser implantadas
no Sistema de Saúde do Brasil. Entre elas, a Saúde da Família e o pioneiro
repasse financeiro do fundo nacional aos fundos municipais de saúde.
Articulação política e formulação dos princípios da Saúde da Família. Fiquei
com a responsabilidade de formular a proposta técnica do que viria a ser o
Programa Saúde da Família e a articulação política dentro e fora do Ministério
da Saúde, para viabilizar a proposta de levar a atenção primária às famílias.
Sabia que deveria aproveitar as experiências brasileiras que existiam e tentar
elaborar uma estratégia totalmente nova e original que contemplasse os
agentes comunitários de saúde e que levasse atenção à saúde de qualidade às
comunidades. Eu mesmo sempre tinha sido médico de Família em comunidades
carentes, tanto em Planaltina quanto em Mambaí, cidades de Goiás. Agora, era
uma oportunidade única e um sonho antigo se realizando.
A existência dos agentes comunitários de saúde foi fundamental para o
PSF. Nenhum programa do mundo tinha o que considerávamos um enorme
ganho já de saída, que era a existência do PACS, implantado em 1991 e que

1 Médico formado pela Faculdade Regional de Medicina de São José do Rio Preto e coordenador do Escritório do

21
Unicef em Manaus.


se mostrou ser o maior programa de Atenção Primária à Saúde no Brasil, o de maior
capilaridade e o que, hoje, abrange mais de 220 mil ACS e cerca de 100 milhões de
pessoas. A existência do PACS facilitaria a implantação da Saúde da Família como um
modelo totalmente brasileiro.
Porto Alegre, São Paulo, Niterói, Recife, Cotia/SP, Planaltina/GO e Mambaí/GO me
inspiraram a construir os princípios do PSF. O médico de Família e comunidades Carlos
Grossman tinha um serviço de atenção às famílias, na periferia de Porto Alegre, por meio
do Grupo Hospitalar Conceição, que também me inspirou. Visitei o projeto. O impacto
social era muito bom. Essa experiência, juntamente com o que me informei do Hospital
Santa Marcelina, na Zona Leste de São Paulo, de Niterói, de Gilson Cantarino, que visitei,
do Instituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP), que conhecia in loco, da experiência de
Cotia em São Paulo, além de minha própria experiência em Planaltina e Mambaí, em Goiás,
me inspirou e ajudou a acreditar que era sim possível avançar na proposta de levar saúde
às casas dos brasileiros. Teria apenas que ter a decisão política e orçamento. O Brasil, com
suas experiências, mostrava os caminhos. Não era mais uma proposta de cima para baixo,
mas aproveitar o que existia no País.
Decisão política pela Saúde da Família durante o voo Varig de Nova Iorque ao Rio de
Janeiro. Um voo da Varig de Nova Iorque ao Rio de Janeiro foi o momento em que o
Ministro Henrique Santillo decidiu politicamente pela existência da Saúde da Família.
Em final de setembro de 1993, fomos a uma reunião da Assembleia da Organização
Pan-Americana da Saúde em Washington/USA. Na viagem, durante o nosso retorno ao
Brasil, expliquei ao Ministro Henrique Santillo aqueles que poderiam ser os possíveis
princípios da Saúde da Família. Depois de mais de seis horas de trabalho a bordo do
avião, o Dr. Henrique Santillo, em função das discussões técnicas, decidiu dar o apoio
político decisivo para a implantação do PSF.
Compilação da proposta no Lago Sul, Brasília, em discussão com Oscar Castillo. Tudo o
que foi discutido no voo da Varig de Nova Iorque ao Rio de Janeiro foi compilado em uma
casa no Lago Sul, em Brasília, onde morava Oscar Castillo, oficial de saúde do Unicef no
Brasil. Oscar Castillo recebeu os papéis que trabalhei com o Ministro Santillo durante o
voo e compilou em um documento a proposta de princípios da Saúde da Família para a
reunião dos dias 27 e 28 de dezembro de 1993, no Ministério da Saúde.
Dezembro de 1993, aprovação técnica do PSF. Os princípios do Programa Saúde da
Família discutidos por mim e o Ministro Henrique Santillo, durante o voo de Nova Iorque
ao Rio de Janeiro e compilados por Oscar Castillo em Brasília, precisavam ser aprovados
tecnicamente e o foram completamente, na reunião de 27 e 28 de dezembro de 1993,
no Ministério da Saúde. Essa reunião, composta por 18 profissionais, era importante
22


porque participariam grandes expressões da saúde pública brasileira, preocupadas em
levar Atenção Primária à Saúde para as famílias e comunidades.
Luis Odorico Monteiro de Andrade deu o nome de Saúde da Família. A proposta no
início tinha o nome de Medicina ou Médico de Família. Foi a partir de um documento
apresentado ao MS para financiamento, de uma Residência Universitária em Saúde da
Família, de Quixadá, no Ceará, de novembro de 1993, onde Dr. Odorico trabalhava como
Secretário Municipal de Saúde, que se aproveitou o nome do programa. Portanto, posso
considerar que o nome de Programa Saúde da Família foi de autoria do Dr. Luis Odorico
Monteiro de Andrade.
Saúde da Família inicialmente na Fundação Nacional de Saúde (Funasa). Em 1994, era
necessário abrigar o PSF em alguma estrutura no organograma do Ministério da Saúde,
que fosse um lugar onde tivesse apoio inquestionável. Em uma reunião no Gabinete
do Ministro Henrique Santillo, Álvaro Machado, Presidente da Funasa, informou que o
abrigaria nessa fundação, que foi a sua moradia inicial.
Financiamento da proposta da Saúde da Família. Somente com orçamento e com
recursos financeiros é possível fazer políticas públicas. Portanto era preciso financiar
a nova proposta de Saúde da Família. Em 1994, Gilson Carvalho, Secretário Nacional
de Assistência à Saúde do MS, em 1994, e Gilson Caleman, Secretário Adjunto da
Secretaria de Assistência à Saúde (SAS/MS), 1993 a 1994, do MS, viabilizaram a forma
de financiamento do Programa Saúde da Família, pela SAS/MS.
Homenagem e emoção. Um momento que me emocionou em especial foi ter sido
convidado, pela Diretoria do Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde,
a receber uma homenagem especial pelos 15 anos de Saúde da Família no Brasil, em
agosto de 2008, durante a 3ª Mostra Nacional de Produção em Saúde da Família. O
convite me informava que “a sua presença, na qualidade de fundador deste modelo de
atenção que conquistou o Brasil, é de fundamental importância”. Recebi um belíssimo
troféu com a logomarca da Saúde da Família e uma silhueta vazada do mapa do Brasil
gravado em aço inox.
Dividindo a homenagem. Ao escrever este texto, aproveito a oportunidade para dividir a
homenagem recebida com aqueles que citei nestas páginas, pois tiveram papel especial
na implantação e consolidação da Saúde da Família, e a todos os técnicos do Ministério
da Saúde, que, na época, contribuíram efetivamente para fazer esse programa,
especialmente Maria Fátima de Sousa, que foi quem acompanhou e contribuiu muito
para o fortalecimento da Saúde da Família, Eliana Maria Dourado Mattos, que foi a
sua primeira coordenadora, e Heloíza Machado de Souza, que acolheu o programa

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em seu Departamento, além dos Coordenadores Estaduais do Programa de Agentes
Comunitários de Saúde. O PACS foi precursor da hoje conhecida Estratégia Saúde da
Família.
A Estratégia Saúde da Família precisa se atualizar. Os princípios formulados em 1993
precisam ser atualizados, pois foi para serem modificados que inicialmente existiram. Já
não é possível um médico para 800 a 1.000 famílias, mas tentar chegar a um médico para
1.000 pessoas. A hoje chamada Estratégia Saúde da Família precisa garantir qualidade e
humanização de suas equipes. A atual gestão do MS tem todas as condições para fazer
isso acontecer, porque tem compromisso e é de qualidade. A atual gestão está fazendo
o que é preciso fazer.
Manaus, 6 de janeiro de 2010
24


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Saúde da Família no Brasil:
do programa a política


Maria de Fátima Sousa 1

Eu poderia escrever outros livros somente sobre o Programa Saúde da
Família (PSF) no Brasil. Escolhi, porém, no limite das páginas, alguns fatos
que julgo ser importantes neste reencontro com a história.1
O primeiro diz respeito à entrada em cena dos agentes comunitários de
saúde. O Estado da Paraíba foi a unidade federada no Brasil que abriu as
“[...] Há uma tremenda portas para que, no Nordeste, em 1991, pudéssemos ser o “piloto” para a
força de mudança no implantação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Com
o apoio incalculável de Inez Vasconcelos do Amaral e sua equipe do Estado
ar. Há um movimento do Ceará, aprendemos a sonhar fazendo outro jeito de cuidar da saúde das
poderoso, tecendo a famílias. Choque de povo! Essa foi a tradução associada em um dos meus
livros à chegada dos ACS no portal de entrada para uma longa viagem nos
novidade através de sistemas locais de saúde.
milhares de gestos de Segundo, o encontro de sujeitos com fome de solidariedade e humanidade.
Halim Antonio Girade2, à época Oficial de Programas do Unicef, escritório
encontro. Há fome de
Recife/PE, e o Ministro Henrique Santillo foram, literalmente, os “oficiais” de
humanidade entre nós, uma tripulação em alto voo rumo à implantação do PSF no País. Não é apenas
metáfora. O primeiro usou argumentos técnicos, políticos e humanitários
por sorte ou por virtude durante o retorno de uma viagem de trabalho (reunião da Assembleia da
de um povo que ainda Organização Pan-Americana da Saúde em Washington/USA) que fizeram
com que o segundo convencesse um terceiro sujeito, o Presidente Itamar
é capaz de sentir e de Franco, a compor uma trama saudável na decisão política de incorporação
mudar.” do PSF em sua agenda de governo.
De setembro a dezembro de 1993, muitos foram os sujeitos estratégicos
Betinho
que deram consistência ao tecido do PSF. Entre nós estava o peruano Oscar
Castillo, naquele momento Oficial de Saúde do Unicef no Brasil, Luis Odorico
Monteiro de Andrade, Eliana Maria Dourado Mattos3, Heloíza Machado
de Souza, Gilson Carvalho4 e Gilson Caleman. Os dois últimos foram
fundamentais para a definição de busca de recursos para a implantação
do PSF e da sustentação do PACS, uma vez que a lógica vigente do
financiamento nesse setor não contemplava proposta dessa natureza. Até
então se pagava pelos doentes, melhor, pelo pragmatismo da dita vigilância

1 Enfermeira sanitarista, professora da Universidade de Brasília (UnB) e pesquisadora do Núcleo de Estudos
de Saúde Pública (NESP/UnB). Foi Gerente Nacional do PACS (1994) e Assessora Técnica do PSF no Ministé-
rio da Saúde (1994-2001) e Município de São Paulo (2001-2003)
2 Atualmente Coordenador do Escritório do Unicef em Manaus.
3 Primeira Coordenadora Nacional do PSF.
4 Secretário Nacional de Assistência à Saúde do MS, em 1994.


à doença. Inverter essa ordem nos colocava diante da necessidade de repensar e trazer
à mesa outra agenda. Aquela que tomasse para si o diálogo com Estados, municípios e
técnicos do Ministério da Saúde no entorno de estratégias capazes de contribuir para a
reorganização e o fortalecimento da atenção básica como o primeiro nível de atenção à
saúde no Sistema Único de Saúde (SUS), mediante a ampliação do acesso, a qualificação
e a reorientação das práticas das ações e serviços nos territórios o mais perto possível
de cada família brasileira.
Terceiro, uma agenda a ser tecida em redes em plena transição de governo. Essa tarefa
nos colocava no exercício diário e permanente, ao convívio de tempo de crises, rupturas
e realinhamentos. A paciência histórica, motivada pela corresponsabilidade da execução
dessa agenda, nos fez vigilantes dos valores e princípios que orientavam o PACS e o
PSF. Na crise, o que parecia estável e eterno tremia-se de forma quase silenciosa. E,
aproveitando contraditoriamente essas oportunidades, sobretudo no momento dos
debates calorosos entre as políticas de Estado mínimo e a garantia dos direito sociais,
ficamos reafirmando a ética da urgência de um Estado articulador e promotor da saúde
de todos os seus cidadãos e cidadãs. Internamente ao Ministério da Saúde, tecíamos
firmemente nossas relações com todas as áreas programáticas. Daí o nome Programa.
Tínhamos que, naquele momento, não só falarmos a mesma língua, mas também
concorrer aos recursos que eram “carimbados” para as áreas programáticas. Assim
a estratégia deveria ser nomeada de Programa. Nasce o PSF com essa marca. O que
nos custou longas explicações para os “sanitaristas” que assistiam a distância, ora
discordando completamente, ora nos provocando a desistir. Sem nos contaminar com
agendas negativas, associávamo-nos a mulheres fortes e homens audazes em cada
unidade federada do País. A rede de coordenadores estaduais nos afiançava a continuar
evitando que os sinos dobrassem nos municípios brasileiros, principalmente os do
Nordeste, na “celebração” das mortes infantis.
Os primeiros resultados da redução na mortalidade infantil, no aumento do percentual
das mulheres que fazem o pré-natal nos três primeiros meses, na diminuição das
internações hospitalares por diarreias e infecções respiratórias agudas, no cuidado com
os hipertensos, diabéticos, e na ampliação de redes de atenção à saúde em territórios
historicamente vazios, sem nenhum acesso, nos sinalizam que as linhas do nosso
tecido se fortaleciam. Linhas essas expressas nas Normas Operativas Básicas e de
Assistências, edições 96, 2001/2, na criação do Piso da Atenção Básica (PAB), nos pactos
governamentais e institucionais a concepção da rede de Polos de Formação, capacitação
e educação permanente, envolvendo as escolas formadoras de recursos humanos para o
SUS, da criação e reformulação do Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB), das
edições anuais dos indicadores do Pacto da Atenção Básica e a realização de pesquisas
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oficiais de âmbito nacional e da elaboração e negociação, junto ao Banco Mundial (BIRD),
do Projeto de Expansão e Consolidação do Programa Saúde da Família (PROESF).
E, por fim, a hora de continuar fortalecendo os fios que entrelaçam o PSF. As
estratégias adotadas ao longo desses 16 anos foram capazes de dinamizar as redes
internas e externas ao Ministério da Saúde, na indução e mobilização dessas estratégias.
Entretanto, é chegada a hora de continuarmos olhando em frente com as lentes focadas
em seus dilemas e desafios contemporâneos. Ao mesmo tempo em que reconhecemos
as condições criadas à época para a governança e governabilidade à expansão do PSF,
não podemos ficar míopes, nem andarmos para trás na história. Uma história que vem
escrevendo sua passagem de programa a política... Na consolidação dessa agenda,
parafraseando Mário Lago, “o tempo não comprou passagem de volta”. Seguiremos, de
cada lugar onde estivermos, voando mais alto na efetiva busca de saúde para todas as
famílias brasileiras.

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Saúde da Família: uma proposta
que conquistou o Brasil


Heloísa Machado de Souza 1

O pedido chegou assim: “Fale de algo marcante, pessoal, nessa trajetória da
Saúde da Família...”
Imagino que a escolha das vozes que configuram os depoimentos deste
capítulo não tenha sido tarefa fácil para a equipe de coordenação, porque,
afinal, são tantos atores que participaram ou que participam dessa história
que, por mais que pareçam representativos, sempre haverá casos e vivências
interessantes que muitos poderiam ou gostariam de contar.
O Saúde da Família apresenta trajetória exemplar de um programa que
nasceu focalizado e se tornou uma estratégia estruturante de uma Política
Nacional de Atenção Básica que tem contribuído significativamente para a
consolidação do nosso Sistema Único de Saúde.
O Programa Saúde da Família (PSF) nasceu focalizado porque essa era a
possibilidade que a conjuntura de 1994 permitia. Para sua implantação, os
recursos financeiros eram escassos e transferidos aos Estados e municípios
por meio de convênios. Não havia nenhuma estratégia para preparação dos
profissionais requeridos. Na verdade, não havia muita crença de que essa
proposta que nascia do berço do Programa de Agentes Comunitários de
Saúde (PACS) pudesse um dia vingar.
No entanto, havia um grupo de pessoas, de origens diversas – secretários
municipais de saúde, coordenadores estaduais do PACS, membros de
programas de médicos de Família que já existiam em determinados
municípios, alguns professores universitários que atuavam com projetos
de extensão acadêmica – que, junto com o grupo do Ministério da Saúde,
acreditava que urgia colocar em campo uma proposta objetiva para mudar
o jeito de se organizar os serviços de saúde, começando por reestruturar
a forma de funcionamento dos centros, postos ou Unidades Básicas de
Saúde, no efervescente contexto de descentralização e municipalização dos
serviços de saúde. Tinha que ser uma proposta em que princípios e “jeito
de fazer” pudessem ser compreendidos por qualquer prefeito ou gestor
municipal, em qualquer região do País. Em minha opinião, todos nós que
estávamos à frente da coordenação do processo naquele período, seja no
MS, nas SES ou SMS, não tínhamos muita clareza de como construir essa
proposta, mas tínhamos absoluta certeza de onde queríamos chegar. Havia
uma sede imensa de ver os serviços de saúde se organizando em uma lógica
diferente, com responsabilidade territorial, com profissionais de saúde
1 Enfermeira, mestre em Saúde Coletiva – ex-diretora do Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde.

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rompendo barreiras coorporativas e construindo equipes, com essas equipes focando
a atenção nas pessoas, nas famílias e nas suas comunidades, e construindo vínculos de
compromisso e de corresponsabilidade.
Talvez esta tenha sido um dos aspectos mais importantes para o avanço do PSF: uma
proposta que começa de forma bastante inacabada, permitindo que muitos fossem
contribuindo na reorientação de sua trajetória. E acredito que a ESF continua assim,
como um cristal precioso, em constante lapidação.
Com pouco mais de 15 anos de existência, é possível afirmar que a ESF configura-se
como uma política de Estado, e não mais de governo. A alternância na gestão federal,
característica própria e desejável dos processos democráticos, não produziu rupturas
na sua condução. É certo que em alguns momentos os passos possuíram velocidades
diferentes, mas em todo o tempo houve agregação de valores para qualificar a
implementação da ESF em âmbito nacional. Lamentavelmente não podemos fazer a
mesma afirmação para o universo total de Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde.
Mesmo comprovando êxito, algumas experiências sofrem rupturas ou são estagnadas
pelo simples motivo de se constituírem como iniciativas de governos concorrentes. Essa
é uma postura que logicamente não atinge somente a ESF, mas áreas e iniciativas de
diferentes políticas públicas, demonstrando imaturidade e ausência de compromisso na
gestão pública.
Voltando ao passado, reporto-me à importância das características que configuravam
os 13 primeiros municípios convidados à implantação do PSF. Havia, necessariamente, a
representatividade de diferentes partidos políticos nos governos das cidades selecionadas.
Era uma sinalização importante para que o Programa não fosse reconhecido como iniciativa
de “tal” partido, mas poderia um dia tornar-se consenso do “partido da saúde”. Outras
características referiam-se à representatividade de todas as regiões do País e apresentação
de diferentes portes econômicos e populacionais. Era importante não caracterizar o PSF
como “uma proposta de pobre para pobre”, restrita às áreas mais carentes e como uma
proposta viável somente para pequenos municípios.
Lamentavelmente a conjuntura do período condicionou os escassos recursos disponíveis
à implantação prioritária do PSF nos municípios inseridos no então Mapa da Fome (IPEA,
2003).
O financiamento do PSF, que inicialmente ocorria por meio de convênios celebrados
entre a Fundação Nacional de Saúde (Funasa) e Secretarias Estaduais e Municipais de
Saúde, passou também pela modalidade de produção, inserido na tabela SIA-SUS –
situação que mantinha absoluta contradição com um processo de trabalho que deveria
32


estar centrado na produção da saúde. Só mais tarde, quando a gestão do PSF já estava
vinculada à Secretaria de Atenção à Saúde, iniciou-se a revisão da modalidade de
financiamento. Travava-se junto com a equipe dirigente da SAS debate fervoroso sobre
o futuro do PSF: como deixar de ser um programa focalizado e partir para o destino de
ser estruturante na organização dos serviços de saúde?
O momento de elaboração da Norma Operacional Básica de 1996 (NOB-SUS/96) foi
compreendido como oportunidade ímpar para criar condições que impulsionassem
o PSF para esse novo caminho. Em seu texto legal, essa Norma inseriu um capítulo
que trazia as bases para um novo modelo de atenção e instituiu o Piso de Atenção
Básica (PAB), introduzindo a modalidade de financiamento per capita e os incentivos
financeiros aos Programas Saúde da Família e de Agentes Comunitários de Saúde. Mais
tarde, percebendo a dificuldade de expansão da Saúde da Família nas grandes cidades,
introduziram-se incentivos diferenciados por porte populacional. Como ainda não era
suficiente para fazer frente às dificuldades das grandes cidades, buscou-se o aporte de
recursos adicionais por meio de acordo de empréstimo. Assim foi formulado, negociado
e aprovado o Projeto de Expansão e Consolidação da Saúde da Família (PROESF), acordo
celebrado com o Banco Internacional para Reconstrução e Desenvolvimento (BIRD) para
apoiar a expansão da cobertura do Programa nos grandes municípios. O projeto deveria
apoiar não somente a ampliação do número de equipes, mas também a qualificação,
apoiando a estruturação dos serviços de referência, a adoção de tecnologias de
informação, o suporte em educação permanente, bem como a adoção de mecanismos
de monitoramento e avaliação.
Na origem do PAB, foi gerada uma polêmica semântica que ainda ressurge em debates
ou em documentos acadêmicos, e que diz respeito ao uso do termo “atenção básica”
em lugar de “atenção primária”. Para alguns, a discussão não é semântica, mas de
cunho ideológico, pois se explica a escolha do termo “atenção básica” como condição
imposta pelas agências internacionais de fomento para cooperar na implantação do
Programa no Brasil. Ora, naquele tempo, não havia nenhuma organização internacional
que acreditasse no PSF a ponto de acatar acordos de cooperação! Há uma explicação
quase inversa: quando a proposta do per capita foi elaborada, ela precisava de um
nome. A equipe da SAS, com alguns colaboradores externos, ouviu muitas opiniões
de gestores e formuladores do setor saúde. Havia uma advertência clara de que o
termo “atenção primária” fazia relação com os pacotes assistenciais reducionistas
impostos pelas agências internacionais às regiões em desenvolvimento e que, portanto,
qualquer proposta de “piso de atenção primária” poderia ser imediatamente rejeitada
pela nomenclatura. Havia, naquele momento, necessidade premente de mudança na
modalidade de financiamento – situação que não poderia se subordinar a um provável

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longo período de debate para escolha de uma denominação adequada. Assim surgiu o
termo “atenção básica”, como alternativa para evitar a resistência que era anunciada.
Somente isso. Muitos podem testemunhar a inexistência de qualquer mão poderosa
invisível norteando a escolha dos termos. Apenas a decisão de fazer acontecer no
menor tempo possível. O uso da expressão “atenção primária” já está sendo resgatado
no Brasil, o que é absolutamente pertinente, uma vez que encontra alinhamento com
outros idiomas e facilita o diálogo com experiências de outros países.
Hoje, a estratégia utilizada pelos gestores brasileiros para organizar a Atenção Primária
à Saúde é não somente observada, mas reconhecida no cenário internacional. Isso
representa um valor conquistado ao longo dos últimos 15 anos! Na verdade, mesmo
com dificuldades e desafios que ainda ameaçam a sustentabilidade da ESF, é preciso
reconhecer o quanto avançamos, principalmente porque no SUS nunca trabalhamos
em conjunturas favoráveis. Falar de uma cobertura próxima de 50% da população é
falar de mais de 90 milhões de pessoas inseridas em um modelo de atenção que tem
potencial para mais e melhores resultados. São 70 milhões de pessoas que passaram
a ter atenção odontológica. A ESF está presente em grandes cidades, com cobertura
expressiva em Belo Horizonte e com ritmo intenso de expansão da cidade do Rio de
Janeiro, apenas para exemplificar. A implantação dos Núcleos de Apoio à Saúde da
Família (NASF) já se consolida como proposta inovadora na organização do processo
de trabalho e fortalece as ações de promoção da saúde. Diferentes metodologias,
com destaque para a Avaliação para a Melhoria da Qualidade (AMQ) ou para estudos e
pesquisas desenvolvidos em parceria com instituições acadêmicas, configuram-se como
indutores à institucionalização do monitoramento e avaliação nos serviços de saúde. Está
em campo um conjunto de ações, formuladas e implementadas em parceria estreita
com o Ministério da Educação, para incentivar mudanças na formação profissional.
Mais recente, um rico processo de elaboração compartilhada e pactuada com gestores
estaduais e municipais permitiu a produção de uma série de dispositivos indutores para
a integração entre atenção primária e vigilância em saúde, processo indispensável para
a construção da integralidade da atenção.
Mais importantes que todos esses avanços são as constatações que impactam
positivamente na saúde da população que está sob responsabilidade das equipes. Não se
fala mais de hipóteses ou de desejos. As pesquisas e os estudos acadêmicos comprovam
a potencialidade da ESF na melhoria de indicadores de saúde, especialmente nos grupos
populacionais mais expostos às condições de pobreza.
Devemos nos orgulhar dos avanços obtidos, mas devemos reconhecer que tudo o que
já foi feito é insuficiente para alcançar a sustentabilidade dessa proposta. É insuficiente
34


para atingir mais e melhores resultados e provocar mudanças verdadeiras no processo
de trabalho. Como alguns dizem, “parece que estamos em uma encruzilhada”, onde um
caminho nos leva a fazer mais dele e o outro aponta para a qualificação do processo.
Isso requer a revisão de estratégias e de prioridades para alocação de recursos e a
inserção da ESF em um processo radical de implantação das redes de atenção à saúde,
onde a APS deve estar qualificada para exercer o papel de coordenação e regulação.
Para finalizar, retorno ao passado e recupero a voz de Eliana Caminha, uma enfermeira
que ajudou a construir a ESF no município de Olinda/PE. Ela dizia: “Nós não estamos
mudando tudo, mas estamos fazendo tudo para mudar”.
Talvez a fala de nossa colega possa se tornar um mantra para todos que possuem
qualquer poder decisório nas mãos.

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Saúde é mudança!


Samuel Jorge Moysés 1

Em maio de 1992, a Secretaria de Saúde de
Curitiba publicou um número temático especial, dentro
da linha editorial “Divulgação em Saúde para Debate”, do
Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (CEBES). Nessa
edição, de nº 8, o título central era exatamente “Saúde é
mudança”. No editorial, redigido pelo então presidente
do CEBES Eleutério Rodrigues Neto (sanitarista de
saudosa memória e que emprestou seu nome para o
prêmio de Vivências Inovadoras de Gestão no SUS), pode-
se ler: “...A municipalização é uma diretriz inexorável, mas
principalmente pela busca que só o município pode realizar
de fato, de uma real transformação do modelo assistencial.”5
Publicação da Revista Divulgação
Eleutério tinha razão: uma busca que só o município em Saúde para Debate, nº 8, do
CEBES – Saúde é mudança.
pode realizar de fato. O resgate da memória dessa busca
e da progressiva implantação da Saúde da Família, no
município de Curitiba, não poderia ser feito sem o registro
de um episódio associado à publicação acima: trata-se
de um fato incidental e, hoje, quase anedótico em face
das reminiscências que compõem o repertório curitibano
de vivências dos trabalhadores da saúde. Sob outro
olhar, revela a riqueza e a beleza do trabalho humano,
compondo mosaicos de evidências narrativas, erigidas
com os conhecimentos e práticas sociais acionados em
experiências singulares. Isso, de fato, faz o SUS ser
reinventado todos os dias, com as virtudes e dificuldades
de cada município.
O episódio: estávamos então ainda em meio à celebração Reunião de gestores com a equipe
de nossa publicação junto ao CEBES, recém-ocorrida, e já pioneira de saúde da família, US
Pompéia, 1992.
nos aventurávamos na busca concreta de uma mudança
fundamental no modo de construirmos as ações e serviços
de saúde em aliança orgânica com as populações locais.
Em reunião com a comunidade local, no Centro de Saúde
Pompeia, situado em um dos bairros mais distantes do

1 Ph.D. em Epidemiologia e Saúde Pública, Universidade de Londres, UK; Professor Titular da PUCPR; Professor
Adjunto da UFPR; Coordenador do Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal da Saúde de Curitiba.

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sul de Curitiba, decidimos implantar a primeira equipe multiprofissional, designada
como “equipe de Saúde da Família”.
Ocorre que, no dia da implantação, chovia torrencialmente na cidade e ainda tínhamos
os móveis e equipamentos que iriam aprestar a unidade de saúde na carroceria do
caminhão de mudanças. Um dos trabalhadores da nova equipe de saúde, que então se
constituía, comentou:
- Tudo bem que “Saúde é mudança”, mas precisava ser em baixo de um dilúvio?!
Saúde é mudança, sem dúvida! E aquele foi nosso “rito das águas”. O que veio a seguir
já é história, muito bem documentada ao longo dos últimos anos...
Assim é a história, por exemplo, da colaboração estreita que tivemos
com o Grupo Hospitalar Conceição de Porto Alegre (GHC), então
operando em áreas pobres da referida cidade. Os trabalhadores
curitibanos eram então assessorados pelo inspirado e saudoso
“professor” Dante Romanó; as equipes gaúchas, sob a gestão de Carlos
Grossman, à época diretor do GHC, incansavelmente passaram a
intercambiar generosamente suas experiências frente a um cotidiano Dante Romanó e Carlos Grossman celebrando a parceria das
cidades “co-irmãs”, Curitiba e Porto Alegre, na implantação da
Publicação comemorativa dos 10
anos de implantação da Saúde da sanitário de enormes desafios. Tanto foi assim que até mesmo um Saúde da Família, 1992.

Família em Curitiba, 2002.
médico de Família e Comunidade do GHC foi cedido por um ano para
trabalhar na implantação da unidade de saúde São José, no noroeste de Curitiba.
Ou, ainda, a história da colaboração com o Department of Family and Community Medicine,
University of Toronto, do Canadá, iniciada com a visita do professor Walter Rosser,
chefe do referido Departamento canadense, a Curitiba. Ele imediatamente nos apoiou
na constituição e formação da primeira turma capacitada dentro do programa para
a formação de profissionais em Saúde da Família, realizado na PUCPR. Juntamente
com seu colega Yves Talbot, os dois professores canadenses formaram inicialmente 17
“profissionais multiplicadores”, sendo 11 médicos, duas enfermeiras e quatro dentistas.
Paulatinamente, com fortalezas e fragilidades, mas com a redução das incertezas que
só a experiência concreta pode trazer, essa história seguiu seu curso. Atualmente, com
a maturidade que uma política já informada pela evidência (não somente anedótica
ou narrativa, mas sustentada em informações robustas) pode alcançar, já somos

Mario Tavares, médico de família e comunidade do GHC de Porto
Alegre,que permaneceu em Curitiba por aproximadamente 1 ano, na
implantação da Saúde da Família, 1992-1993.
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dezenas de equipes em Curitiba e, concomitantemente, milhares de equipes implantadas
por todo o Brasil. Essa implantação acelerada traz problemas, mas haveria carência de tempo
para a sociedade brasileira, com seus milhões de alijados da condição de dignidade sanitária,
continuar esperando por mudanças?
A despeito de antagonistas poderosos e críticos inconsequentes que não gostariam de
ver a ESF e o SUS darem certo no Brasil, essa é uma história de êxito internacionalmente
reconhecido. Então, escrever sobre ela é tarefa simples, embora pareça complexa; talvez
porque, para alcançar essa simplicidade, muitas complexidades já foram ou estão sendo
vencidas. Contudo, desse modo, pode parecer uma interpretação naïve sobre o processo denso
que cerca toda a implantação histórica (e anti-hegemônica) da ESF. Portanto, para finalizar, é
preciso lembrar Michel Foucault (e Giorgio Agamben), ambos metodologicamente unidos pela
ideia de que a “arqueologia” é a única via de acesso ao presente. Esse breve depoimento, que
visa acessar com um olhar autoral o presente da ESF, deve ser visto como uma “interpretação
arqueológica”. No pequeno sítio de escavação de poucas linhas, vasculhou pequenos fatos
históricos, “migalhas” de cotidiano, “restos” de realidades vividas por milhares de trabalhadores
e cidadãos brasileiros, que estão construindo revoluções moleculares em cada município, as
quais, quando potencializadas, produzirão impacto sobre milhões de vidas, no presente e no
futuro. Essa revolução se expressa, em menor ou maior grau, em mudanças no plano político-
gerencial, no plano organizativo das práticas de saúde, no plano da formação e do mundo do
trabalho, no plano ideológico e cultural da “civilização morena” dos brasileiros.
Saúde é mudança!
Referências
CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SAÚDE (CEBES). Saúde é Mudança. Revista
Divulgação em Saúde para Debate, Curitiba, nº 8, maio 1992.
CURITIBA. Secretaria Municipal de Saúde. 10 anos de PSF em Curitiba: a história contada
por quem faz a história. Edição comemorativa. Curitiba: SMS, 2002.

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Visita do Prof. Walter Rosser, chefe do Department of Family and Community Medicine, University of Grupo de profissionais da Secretaria de Saúde de Curitiba que participaram do curso de 5 finais de semana, com
Toronto, Canadá, a Curitiba em 1994. professores da Universidade de Toronto, Canadá, realizado na PUCPR, 1995.


A nova cara da saúde no Brasil –
a medicina de família e comunidade


Carlos Grossman 1

A especialidade de Medicina de Família e Comunidade foi formalmente
definida em meados do século XX. No Brasil, passou a existir com clara
definição a partir da segunda metade do século passado, quando foram
criadas 12 residências médicas nessa especialidade, sendo quatro no Rio
Grande do Sul (duas em Porto Alegre – no Murialdo e no Grupo Hospitalar
Conceição – uma em Pelotas e uma em Caxias) e oito em outros Estados.
Um aspecto interessante para o entendimento do que é Medicina de
Família e Comunidade (MFC) é lembrar as denominações anteriores dessa
área da Medicina: General Practice, nos Estados Unidos, Grã-Bretanha e
outros países; Clínico Geral, médico de família, médico de zona, médico
do bairro, médico-geral, entre outras, em nosso meio.
A palavra “comunidade” foi acrescentada mais recentemente pela
compreensão de que há aspectos que transcendem a pessoa e a família,
que exercem grande influência na saúde e na doença.
O surgimento das numerosas especialidades médicas acarretou uma
redução do interesse na Medicina Geral, levando inclusive ao seu
desaparecimento nos Estados Unidos na década de 50. Mas já na década
seguinte ficou evidente a sua necessidade e, em 1969, nos Estados Unidos,
a General Practice foi recriada com o nome de Medicina de Família.
Foi nessa mesma época em que começaram a surgir, de forma independente
em diferentes regiões do Brasil, as primeiras residências médicas em
Medicina de Família e Comunidade, ligadas ou não a instituições oficiais
ou de ensino.
Apesar da recente experiência americana, esse movimento na direção de
formalizar a Medicina de Família e Comunidade como uma especialidade
desencadeou reações contrárias e até mesmo “violentas” vindas de vários
setores, mas especialmente dos médicos, do Ministério da Saúde e de
muitas personalidades médicas de reconhecido saber e, incrivelmente,
da quase totalidade das Faculdades de Medicina do País. Com raríssimas
exceções, as Faculdades de Medicina nunca manifestaram – até muito
recentemente – o menor interesse nessa área da formação médica.
Naturalmente houve algumas exceções e, para ilustrar e destacar, cabe
mencionar o Dr. Adib Jatene, que, desde logo, apoiou e trabalhou extensa
e intensivamente em todo o País, especialmente em São Paulo, pelo
desenvolvimento da Medicina de Família.
1 Médico e internista geral, fundador do serviço de Medicina de Família do Grupo Hospitalar Conceição - Participante do

41
Grupo de Trabalho que criou o Programa de Saúde da Família do Ministério da Saúde em 1993 - Membro da Academia Sul
Riograndense de Medicina, atualmente preceptor da Residência de Medicina de Família do Grupo Hospitalar Conceição.


Além dos numerosos focos esparsos que já existiam pelo Brasil, o que deu o
maior impulso que desencadeou a maior e mais verdadeira mudança na atenção
à saúde no Brasil foi a decisão do Ministro da Saúde Henrique Santillo, no governo
do Presidente Itamar Franco, de criar, iniciar o desenvolvimento da Medicina de
Família no Brasil inteiro, por meio do Ministério da Saúde, para isso convocando
para uma reunião em Brasília, em dezembro de 1993, representantes dos principais
núcleos que já trabalhavam com Medicina de Família no País.
Esse primeiro e decisivo movimento foi ideia e obra do médico Halim Girade,
assessor importante na equipe do Ministro. Com rara sabedoria e um mínimo de
interferência pessoal ou do Ministro, ele reuniu as pessoas, propôs a tarefa e não
mais interveio, exceto quando solicitado pelo grupo. Creio que se deve a ele o mérito
maior da ideia e do modo de transformá-la em realidade em todo o Brasil – apesar
das grandes resistências, inclusive dentro do próprio Ministério da Saúde.
Apesar de alguns equívocos, como pretender que as Faculdades de Medicina
ajudassem, a Medicina de Família avançou quantitativamente, e só não avançou
mais qualitativamente por não buscar intensamente a experiência de outros
países, como Grã-Bretanha e Cuba, além do Canadá, por exemplo, onde o sucesso
da MFC tem sido destacado, muito conhecido e reconhecido mundialmente. Uma
exceção notável tem sido a colaboração extremamente positiva com profissionais e
instituições do Canadá, especialmente de Toronto. Vale notar que essa colaboração
foi um caso notável de Serendipity, isto é, a descoberta inesperada e afortunada
de coisas boas, como foi, por exemplo, a descoberta da penicilina. Serendipity foi a
palavra cunhada por Horace Walpole para descrever o que aconteceu numa história
de fadas do Ceilão chamada “Os três príncipes de Serendipi”. Aconteceu que a
Faculdade de Medicina da PUC de Curitiba, desejando ampliar, melhorar o ensino
de traumatologia, enviou um grupo de seus professores e dirigentes para visitar
no exterior centros destacados nessa área. Em uma das faculdades visitadas em
Toronto, o grupo ficou muito impressionado pelo desenvolvimento do Departamento
de Medicina de Família – um dos maiores e mais qualificados do mundo. Voltando
a Curitiba, propuseram a ampliação do setor de Medicina de Família da PUC, com
auxílio de Toronto – o que foi feito de imediato, com benefícios grandes não só para
o Paraná e outros Estados brasileiros –, em colaboração que ainda continua em
vários pontos do Brasil vários anos após o seu início, impulsionada principalmente
pela grande e muito querida figura médica e liderança decisiva no desenvolvimento
da MFC no Paraná e no Brasil, que foi o Dr. Dante Romano Jr., prematuramente
falecido. Pelo lado canadense, o grande motor dessa colaboração foi o Dr. Ives
Talbot, que já fala português fluente.
42


Tive a ventura de participar de vários desses momentos iniciais no Murialdo, no Grupo
Hospitalar Conceição, e colaborando durante algum tempo com o Ministério da Saúde
após 1993.
Nos últimos vários anos, têm-se observado o ingresso mediante concurso de muitos
médicos de Família e Comunidade como docentes nas faculdades de Medicina estatais
e privadas, principalmente nos Departamentos de Medicina Preventiva e Social, o que
pode representar outro fator de transformação progressiva da formação médica no
nível de graduação.
O médico de Família é a materialização de um desejo e necessidade da maior parte das
pessoas e famílias: ter o SEU médico, aquele que conhece e é conhecido do paciente
e da família de longa data, que é facilmente acessível e que geralmente acerta no seu
atendimento.
Numerosos estudos em várias regiões do mundo têm mostrado que essa combinação
– médico-geral SEMPRE e especialistas em órgãos e técnicas QUANDO NECESSÁRIO
– tem produzido os melhores resultados em termos de satisfação e custo/benefício.
A realidade é que o MFC, muito mais que “a porta de entrada” no sistema de saúde, é
onde o paciente permanece, “não sai”, e aí resolve mais de 90% dos seus problemas
de saúde, incluindo a prevenção e a promoção da saúde.
O MFC bem formado tem a virtude de simplificar o atendimento, inclusive pelos
demais especialistas, que recebem encaminhamentos já mais bem selecionados,
mais apropriados. A ênfase na prevenção e na promoção da saúde não só individual,
mas no contexto da comunidade onde a pessoa vive, tem a possibilidade de diminuir
progressivamente o volume de doenças.
Os gastos com saúde são estratosféricos. A ação do MSF faz com que sejam
significativamente reduzidos por meio não só da prevenção, mas também porque nessa
modalidade de atendimento tem sido possível reduzir a quantidade de medicamentos
usados, o número de exames complementares utilizados e o número e a duração das
internações hospitalares.
Para a criação e ampliação das Residências, como para a reciclagem dos médicos
que não fizeram Residência, é necessário GRANDE INVESTIMENTO de recursos – mas
um investimento assim poderia, num futuro não distante, elevar significativamente a
extensão e a qualidade dos serviços prestados, como ocorreu em Cuba, a partir de 1984.
É importante ressaltar que, apesar de estarmos começando, foram capacitados
nesse curto período, desde 1993, numerosos profissionais – médicos, enfermeiros,

43


agentes de saúde e outros – que têm se revelado como pessoas de extraordinário valor
e saber na especialidade. Os evidentes resultados de seu trabalho, com a consequente
valorização de seus méritos por colegas de outras especialidades, enfraquecem os que
ainda teimam em questionar sua qualificação.
A MFC no Brasil cresceu e evoluiu, tornando-se exemplo gigantesco do que pode ser
feito para aumentar significativamente a saúde de milhões de pessoas em um curto
período de tempo. Parabéns ao Brasil e a todos que ajudaram e fizeram acontecer, e
aos que atualmente batalham e se esforçam para dar qualidade e adequação cada vez
maiores aos serviços de saúde que são prestados à população brasileira.
44


45


Mais uma história de mineiro


Luis Fernando Rolim Sampaio1

De tantas e tantos que são, contar uma história ou um fato marcante
sobre a Saúde da Família é uma tarefa difícil. Muitas emoções como ver
aprovada a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) na tripartite,
receber quase que unanimemente o apoio do Conselho Nacional de
Saúde à proposta dos NASF e ouvir de personalidades como o Dr. Malehr
e a professora Barbara Starfield, em nossos seminários internacionais,
que estamos fazendo um trabalho que é uma grande contribuição
reconhecida em todo o mundo. Escolhi, entretanto, contar um pouco do
que ouvi nesses anos, desde 93, quando assumi a gestão de um pequeno
município de Minas Gerais, na região metropolitana de Belo Horizonte.
Naquele tempo, a Saúde da Família era um programa que recebia
recursos por meio de convênio com o Ministério da Saúde. Como
Secretário Municipal de Brumadinho, à época, assumimos o compromisso
de implantar cinco equipes cobrindo toda a área rural do município. Foi
uma experiência de sucesso, com grande aprovação da população e dos
profissionais que lá trabalhavam. Alguns deles, médicos e enfermeiros,
continuam na Saúde da Família até hoje. Peregrinaram por vários
municípios na região e a cada eleição municipal estavam sujeitos a
terem que mudar. Mas persistiram. Naquela época o que ouvia de outros
secretários municipais era que “o programa é uma boa ideia”... para
áreas rurais e de difícil acesso.
Em 97, com a mudança dos prefeitos, mudaram-se os médicos de
Brumadinho e eu era um deles. Nova empreitada começava em Ibiá, Minas
Gerais, dessa vez não só na zona rural. Implantamos uma cobertura de
100% do município já no primeiro ano do novo governo. Também foi um
sucesso. E, novamente convidado a apresentar a experiência em fóruns
estaduais e nacionais, passei a ouvir que podia mesmo ser uma boa ideia
“para pequenos municípios, longe da capital”.
As surpresas que a vida nos traz me levaram a Contagem, onde assumi
a Secretaria de Saúde em janeiro de 1999. Em um ano de trabalho,
implantamos 85 equipes com 50% de cobertura. A expansão foi monitorada

1 Médico formado na UFMG, especialista em gestão hospitalar pela ENSP e mestre em Saúde Coletiva pelo
ISC/UFBA. Na década de 90 participou do processo de descentralização da saúde em Minas Gerais sendo
Secretario Municipal de Saúde em Brumadinho, Ibia e Contagem. Participou da direção do COSEMS MG e foi
assessor do CONASS , em Brasília. Trabalhou no Ministério da Saúde por vários anos sendo Diretor do DAB

47
de 2005 a 2008. Nos últimos anos tem trabalhado como consultor em atenção primaria e serviços de saúde
para diversas instituições internacionais, estando vinculado a Universidade de Toronto, no Canadá.


por pesquisas de opinião pública, e o sucesso também comprovado pela satisfação
dos usuários. A saúde, um peso negativo para o governo até então, passou a ser um
dos sucessos da administração. Nesse momento já não eram só equipes e pequenos
hospitais. Estávamos na segunda maior cidade de Minas e uma das 30 maiores
cidades do Brasil. Naquele momento do ano 2000, Contagem era a única cidade
acima de 500 mil habitantes com mais de 50% de cobertura em todo o País. Deu
certo e aí não era mais a zona rural, nem a cidade do interior distante.
Mas ainda existia uma última barreira discursiva: “Não dá certo nas capitais”. Na
capital tudo é diferente! Como disse David Capistrano, nos anos 90, a prova de fogo
do PSF será chegar às metrópoles, como Rio de Janeiro, São Paulo e Belo Horizonte.
Chegou a hora. Na vanguarda, Belo Horizonte tomou a arrojada decisão de cobrir
70% de sua população com a Saúde da Família, com mais de 500 equipes. São Paulo
já conta com mais de 1.200 equipes e o Rio de Janeiro, finalmente, se move nessa
direção.
Trouxe esse exemplo para ilustrar a tese que vou defender: a Saúde da Família,
baseada em princípios de uma Atenção Primária à Saúde integral, não é uma
política pobre para pobres. Ela pode e deve ser o ponto de contato principal
entre a população e o sistema de saúde, deve ser coordenadora do cuidado, deve
promover a longitudinalidade e a continuidade da atenção à saúde das pessoas
e, essencialmente, deve ser capaz de responder às demandas de quem chega ao
serviço, independentemente de estarmos falando das áreas rurais no interior do
Nordeste ou de Copacabana, no Rio de Janeiro. Serve sim para todos, incluindo
Londres, Barcelona, Estocolmo, Toronto e tantas outras que não são o que
poderíamos chamar de cidades pobres.
Infelizmente, a sociedade brasileira ainda não tomou essa decisão, ao contrário
de sociedades de países como a Suécia, Inglaterra, Espanha, Canadá. Quem tem
Atenção Primária à Saúde de verdade são os países ricos, com compromisso com suas
políticas sociais e com a equidade. Continuamos nos espelhando, enquanto desejo
de consumo, no modelo americano, o mais caro e ineficiente do mundo. Queremos
ter acesso direto aos médicos especialistas focais, queremos fazer tomografia para
nossa dor de cabeça, mesmo sabendo que a maioria absoluta dessas tomografias
é normal e, provavelmente, sequer deveria ter sido indicada. Enfim, praticamos a
lei do cuidado inverso: quem tem maiores necessidades tem menos acesso e pior
qualidade. Por outro lado, quem menos precisa tem, teoricamente, mais acesso com
maior qualidade. Mais acesso com certeza, mais qualidade, nem sempre. Devemos
questionar a qualidade e excelência da indicação do uso de tecnologias médicas
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desnecessárias, quase nunca inócuas. Veja, de novo, o exemplo dos Estados Unidos,
onde a iatrogenia está entre as maiores causas de morte.
Nenhum sistema de atenção à saúde é sustentável, em longo prazo, com a escalada
de custos e a incorporação desordenada de tecnologia que vivemos no setor nos dias
de hoje. Isso disse o Ministro Temporão, no Buenos Aires 30/15, há alguns anos. E o
maior risco está exatamente nos chamados países de renda média, como o Brasil,
pois nesses, na maioria das vezes, não se regula a incorporação de tecnologia.
Outras contradições que vivemos no SUS reforçam as dificuldades de avanços no
sentido de um sistema único de saúde liderado pela APS.
Uma delas é que ter um médico de Família, e não uma série de especialistas focais
como referência para o cuidado cotidiano, é interpretado como coisa para pobre.
Pobres canadenses, ingleses, espanhóis, suecos, australianos. Será que a qualidade
dos serviços de saúde nesses países é pior que no Brasil? Mesmo se considerarmos
somente o sistema privado, nossos indicadores não demonstram isso. Os ricos no
Brasil não têm indicadores melhores que a média dos ingleses ou suecos.
Segue-se que a Saúde da Família, mesmo sendo prioridade da política pública de
saúde no País, não tem conseguido mover as universidades para uma mudança
real na formação de recursos humanos na velocidade necessária. O famoso Ecology
of the Medical Care já demonstrava, há 40 anos, que quem vai para hospitais de
ensino é somente uma ínfima parte da população que necessita de cuidados muito
especializados. Entretanto, é aí que nossos médicos e enfermeiros são formados, em
hospitais que têm como objeto do ensino as doenças raras. Também continuamos
formando médicos para trabalhar com os 25% de usuários de planos de saúde, e
enfermeiros para os hospitais. O exemplo começa quando vemos os professores
disputando os andares especiais das enfermarias privadas, dentro dos hospitais
universitários públicos.
Se quisermos mesmo serviços públicos de qualidade para todos, com porta de entrada
única, temos que rediscutir como manter profissionais competentes e comprometidos
dentro do sistema, defendendo-os e valorizando-os, e não os tendo como mais um
dos inúmeros vínculos de trabalho. Dedicação exclusiva ao SUS não deveria ser uma
exceção. Ilhas de excelência existem, mas APS na perspectiva da integralidade de um
sistema nacional de saúde com a proposta do SUS não se constrói em ilhas. Também
temos que discutir que “postinho de saúde” sem janela, com mesas e cadeiras
enferrujadas e com mofo nas paredes não vai conseguir atrair e virar referência para
qualquer cidadão que tenha outra opção. Se for assim, fica claro que a opção é exclusiva

49


para os que não têm nenhuma outra opção: uma opção pobre para os pobres.
Finalizando, para fazermos as mudanças, precisamos de dinheiro. Não vamos cumprir
a promessa do SUS com um gasto público em saúde abaixo de 4% do PIB. Para os que
acham o sistema privado brasileiro eficiente, teremos que gastar pelo menos 16% do
PIB só para a assistência médica, se seguirmos um modelo semelhante de planos de
saúde em um mercado competitivo. Por outro lado, como esperamos não ter outro Big
Bang legislativo tão cedo, o que significaria outro desenho para o sistema de saúde
brasileiro, não podemos perder a oportunidade de incrementalmente, aumentar os
percentuais destinados à APS. Retirar recursos de serviços de alto custo e hospitalares
é inviável, mas destinar recursos novos preferencialmente aos serviços de atenção
primária e à Saúde da Família não. A viabilidade se chama vontade política.
50


51


Da reflexão crítica no movimento estudantil
à participação na construção da estratégia
saúde da família


1
Luis Odorico Monteiro de Andrade
2
Ivana Cristina de Holanda Cunha Barreto

Somos da geração de médicos que se formou ao final na década de 80. Assim
como todos os nossos colegas, deparamo-nos com um currículo médico
dividido em ciclo básico e ciclo clínico. O primeiro concentrava-se em
aulas teóricas e de laboratório; o segundo, aulas teóricas e visitas de
enfermaria ao hospital universitário. É preciso mencionar ainda a grande
quantidade de disciplinas de especialidades médicas, uma ou duas de
saúde pública e o internato de apenas um ano.
Tivemos também uma ou duas disciplinas de saúde pública. O contato com
o movimento estudantil e com professores que faziam crítica à formação
médica com uma visão fragmentada e descontextualizada do paciente e
de sua família nos estimulou a fazer uma reflexão sobre a nossa formação
e sobre o sistema de saúde excludente que vigorava no Brasil. Como
resultado desse processo, aderimos, junto com outros companheiros, ao
trabalho de organização, participação e reflexão crítica dos estudantes
sobre o curso de Medicina e o papel do médico na sociedade.
Vivenciamos como estudantes a luta pelo restabelecimento da democracia
no País e o fortalecimento do Movimento de Reforma Sanitária. Fomos
membros do grupo de cinco delegados da União Nacional dos Estudantes
na 8ª Conferência Nacional de Saúde. Participamos da equipe que liderou
o XVI Encontro Científico dos Estudantes de Medicina (ECEM) e a criação
da Direção Nacional dos Estudantes de Medicina (DENEM), em 1986. Essa
geração do movimento estudantil optou por enfrentar um desafio: “Pensar
politicamente a ciência e cientificamente a política”.
Na 8ª Conferência Nacional de Saúde, a discussão da saúde como qualidade
de vida e dos princípios para nosso futuro Sistema Único de Saúde tocou
profundamente nossa sensibilidade e acendeu nossa esperança num
futuro melhor para o Brasil. Universalidade, integralidade, equidade,
descentralização e participação popular, nossos sonhos para construção
de um país onde todos fossem sujeitos de direito.
Discutíamos a necessidade de ser o estudante de Medicina preparado
para atuar na Atenção Primária, Secundária e Terciária à Saúde, tendo

1 Médico, Doutor em Saúde Coletiva com Pós-Doutorado na Universidade de Montreal – Canadá. Professor da Universidade
Federal do Ceará (UFC) e do Doutorado em Saúde Coletiva (UECE-UFC). Diretor Presidente do Instituto CENTEC.
Recebeu 47 prêmios e homenagens, entre eles em 2009 o Prêmio Sérgio Arouca de Gestão Participativa no SUS e em
2010 recebeu pelo Ministro da Saúde, José Gomes Temporão, a Medalha da Ordem do Mérito do Médico na qualidade
de Comendador.
2 Médica, Doutora em Medicina na Área de Pediatria pela USP com estágio Pós-Doctor no Departamento de Ciências da
Educação na Universidade de Montreal no Canadá. Atualmente é professora adjunta da Universidade Federal do Ceará,

53
exercendo suas atividades na Faculdade de Medicina de Sobral, como docente no Mestrado Acadêmico em Saúde da
Família da UFC e do módulo de Atenção Básica à Saúde.


contato com a rede de serviços, desde o início do curso. Defendíamos ainda que
o estudante tivesse formação humanista e construísse o aprendizado a partir da
reflexão e pesquisa sobre os problemas identificados nos serviços.
Algumas lideranças do movimento sanitário brasileiro foram determinantes na
formação do nosso pensamento e da nossa prática: Ibrahim Mourad Belaciano, Ana Rita
Pederneiras, Carlile Lavor, o atual Ministro, José Temporão, David Capistrano, Eduardo
Jorge, Sergio Arouca, Sonia Fleury, Gastão Wagner de Sousa Campos e Madel Terezinha
Luz.
Em 1986, iniciamos nosso primeiro trabalho no campo participando da construção do
Sistema Local de Saúde de Icapuí, município de 13.000 habitantes do litoral do Ceará,
onde ficamos até 1992. Foi a partir dessa experiência que aprofundamos nosso contato
com os problemas de saúde do povo, aprendendo como a luta pela sobrevivência numa
região litorânea do Nordeste determina a saúde. Foi em Icapuí onde trabalhamos na
formação dos agentes comunitários de saúde (ACS) e nas primeiras versões do Sistema
de Informação da Atenção Básica (SIAB). Lá investigamos as causas de óbitos infantis
não registrados. Crianças que morriam por desidratação, quando os sais de reidratação
oral já eram recomendados desde a década de 70 pela OMS (SACK, et al., 1970; RAMLAL,
1980). E aqui aproveitamos para render nossas homenagens a Dra. Zilda Arns, que, com
a Pastoral da Criança, foi parceira importante nessa caminhada.
Em Icapuí, tivemos a oportunidade de formar equipes interprofissionais, com enfermeiras,
auxiliares de enfermagem, agentes de saúde e médicos. Equipes que dialogavam e
planejavam um trabalho conjunto na comunidade. Cadastramos as famílias, implantamos
os prontuários familiares. Nessa cidade aconteceram nossas primeiras experiências de
trabalho intersetorial: a equipe de saúde articulando-se com a educação, urbanismo,
cultura, esportes, desenvolvimento econômico.
A partir de 1993, aceitamos o desafio de organizar o Sistema Municipal de Saúde de
Quixadá, sertão central do Ceará, 70.000 habitantes. Tempo de amadurecer. O povo
precisava de assistência à saúde. Mas como aumentar a cobertura de atenção primária
sem reproduzir o modelo biomédico? Como ampliar as equipes de atenção básica do
município com os escassos recursos existentes? Dessas contradições nasceu a ideia
de elaborar o Projeto Saúde da Família, em que Quixadá solicitava o apoio do Ministério
da Saúde para organizar equipes multiprofissionais, formadas por médico, enfermeiro,
auxiliar de enfermagem e agente de saúde, para cada uma das 13 áreas descentralizadas
de saúde do município.
As equipes multiprofissionais de saúde deveriam realizar um diagnóstico de saúde
54


da população pela qual era responsável (entre 500 e 1.000 famílias); realizar o
reconhecimento do território, mapeando os recursos sociais existentes; cadastrar
as famílias, priorizando as de maior risco no processo de atenção; garantir o
acompanhamento longitudinal dos indivíduos e famílias; realizar ações de promoção
da saúde e prevenção de doenças; prestar assistência aos agravos mais prevalentes;
encaminhar casos para atenção especializada se necessário; construir vínculos com
as lideranças comunitárias e organizar o conselho local de saúde. A primeira equipe
de Saúde da Família de Quixadá foi implantada na comunidade Serra do Estevão nos
primeiros meses de 1994. Esse projeto foi discutido com o Ministro Henrique Santillo
e o seu assessor especial, na época, Halin Girade, tendo sido referência na tomada de
decisão para implantação do Programa Saúde da Família (PSF) no Brasil. A primeira
reunião com o assessor Halim foi em agosto de 1993; uma segunda com Halim, Oscar
Castillo, do Unicef, e Eugenio Vilaça, da OPAS, em outubro de 1993, momento em que
foi agendada a reunião que decidiu pela implantação do PSF em 27 de dezembro de
1993 (POZ; VIANA, 1998).
Concretizar esse projeto de mudança no modelo assistencial exigia profissionais de
mente aberta, dispostos a construir uma experiência nova e inusitada para os padrões da
época. Para formar as equipes do PSF de Quixadá, outros companheiros do movimento
estudantil entraram de “corpo e alma” no projeto: Alcides Miranda, Gabriela Godoy,
Aldenildo Costeira, Janine, Ernani Vieira, Vera Dantas, Francineide Maciel, Francimeire
Amorim, Lucineide, entre outros. Foram constituídas 13 equipes do PSF para o mesmo
número de “áreas descentralizadas de saúde”. Fazíamos reuniões semanais, era
preciso um processo de gestão participativa. Os resultados foram rápidos: redução dos
atendimentos hospitalares, redução da mortalidade infantil, controle da epidemia de
cólera.
A partir de 1997, continuamos o trabalho agora em Sobral, 170.000 habitantes, um
sistema de saúde muito centralizado no hospital e concentrado na sede do município.
Eram necessárias mais de 40 equipes de Saúde da Família. Ficou mais evidente a
premência da educação permanente para os profissionais, que necessitavam tanto de
capacitação para o trabalho na Atenção Primária à Saúde como de acompanhar a rápida
produção de conhecimentos na saúde. Em 1999, foi criada a primeira turma do programa
de Residência Multiprofissional em Saúde da Família de Sobral (ANDRADE, et al., 2004),
que hoje está na oitava turma e já formou 165 especialistas. Em 2001, foi criada a Escola
de Formação em Saúde da Família Visconde de Saboia (http://www.sobral.ce.gov.br/
saudedafamilia).
Em 2005, mais uma vez mudamos de contexto: Fortaleza, capital de 2.300.000 habitantes,

55


cidade marcada por grande desigualdade social. Nela, organizar o sistema de saúde,
considerando a equidade, era e é fundamental. O estudo que mapeou as microáreas dos
agentes comunitários de saúde revelou os quarteirões desprovidos de serviços públicos,
com casas insalubres e comunidade à margem do sistema econômico.
Foram realizados concursos públicos para 2.626 ACS e 750 profissionais de nível superior
na saúde. Em Fortaleza aprofundamos o conceito de Sistema de Saúde Escola, que havia
sido criado em Sobral (BARRETO et al., 2006). Os resultados, apesar do curto tempo de
implantação da ESF na grande metrópole, já se evidenciam. A mortalidade materna em
Fortaleza caiu de 70,83 por 100.000 nascidos vivos, em 2004, para 23,67 em 2007. Foi
possível controlar a epidemia de dengue no município, nos anos de 2007 e 2008, com
uma taxa de letalidade por dengue de 0,8 por 100.000 habitantes em 2007, abaixo da
observada em outras capitais brasileiras (FORTALEZA, 2007).
Para concluir, podemos afirmar que nossa história na PSF, hoje, Estratégia Saúde da
Família, envolve razão e emoção. A razão demonstrando que essa estratégia é capaz
de impactar indicadores de saúde; e a emoção de ser ator de um processo que vem
melhorando a vida de milhões de brasileiros.

Referências
ANDRADE, L. et al. Escola de Formação em Saúde da Família Visconde de Saboia –
Sobral (CE): uma resposta municipal para a Educação permanente no SUS. Divulg.
Saúde Debate, Rio de Janeiro, v. 30, p. 15-25, 2004.
BARRETO, I. et al. A educação permanente e a construção de Sistemas Municipais de
Saúde Escola: o caso Fortaleza (CE). Divulg. Saúde Debate, Rio de Janeiro, v. 34, p. 15,
2006.
FORTALEZA, S. S. Relatório de Gestão da Saúde 2007. Fortaleza: Secretaria de Saúde de
Fortaleza, 2007. v. 1.
POZ, M.; VIANA, A. A reforma no sistema de saúde no Brasil e o Programa Saúde da
Família. Physis: Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 8, n. 2, p. 11-48,1998.
RAMLAL, A. M. Administration of oral rehydration therapy. Bulletin of the Pan American
Health Organization (PAHO), United States, v. 14, n. 2, p. 204-206, 1980.
SACK, R. et al. The use of oral replacement solutions in the treatment of cholera and
other severe diarrhoeal disorders. Bulletin of World Health Organization, Switzerland,
v. 43, p. 351-360, 1970.
56


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Saúde da Família no Brasil:
de movimento ideológico a ação política


Flávio A. de Andrade Goulart 1

1. Atenção Primária à Saúde: conteúdos e trajetórias
Recuperar a história da Estratégia Saúde da Família requer, antes de tudo,
regressão histórica longa e aprofundada, percorrendo pelo menos duas
sendas significativas: a trajetória das ideias correspondentes no mundo e a
chegada e o desenvolvimento, no Brasil, de programas de Atenção Primária
à Saúde – bem como seus correlatos.
Em termos mundiais, uma longa história pode ser percorrida com raízes
seculares e até mesmo milenares. A fase mais significativa ocorre ao longo
do século XIX e na primeira metade do século XX, primeiro com as políticas
de saúde pública e Medicina Social e, depois, com o advento dos estados de
bem-estar social na Europa. Contextos políticos e ideológicos diversos se
fizeram presentes, desde a afirmação de razões de Estado para o controle
da sociedade, passando por ideais filosóficos e religiosos de igualdade e
fraternidade, até as lutas operárias e a conquista da cidadania social.
No caso brasileiro, é preciso recuperar alguns movimentos iniciados ainda nos
anos 20 do século XX, com a importação de propostas originárias dos Estados
Unidos, traduzidas na atuação da fundação Rockfeller e que convergiram na
criação da Fundação Serviços Especiais de Saúde Pública, além de outros
programas públicos, depois evoluindo para processos mais abrangentes e
complexos, nas décadas posteriores. Os contextos também variaram desde
a necessidade de reprodução do capital no processo de industrialização
nascente no País até as pressões derivadas de lutas políticas diversas no
âmbito de diferentes movimentos sociais.
O fato é que as práticas de saúde sempre tiveram, em sua origem e determinação,
a influência dos modos de conceber e agir da sociedade face ao corpo humano
e a respectiva valorização concedida à saúde e à doença. Os diversos modelos
de práticas (ou mesmo de políticas de saúde) daí advindos, ao variarem
intensamente ao longo da história, mantiveram, entretanto, correlação com a
estrutura da sociedade, em cada período, em face da visão de mundo dominante
(SIGERIST, 1974). Por outro lado, como lembra Rosen (1994), em toda a história
das sociedades humanas, os problemas de saúde enfrentados tiveram, em sua
origem, relação com a vida em comunidade e, embora com ênfases diferentes,
com as variadas maneiras com que tais sociedades procuraram resolvê-los,
por exemplo, controlando as doenças e melhorando as condições ambientais.
Modelos e até mesmo sistemas completos de atenção à saúde existiram

1 Doutor em Saúde Pública pela ENSP/FIOCRUZ; Professor (titular) aposentado -Universidade de Brasília; Secretário

59
Municipal de Saúde - Uberlândia-MG (1983/88 e 2003/04)


mesmo em sociedades antigas, com características que até os dias atuais se encontram presentes, inclusive
no que diz respeito a componentes que, por aproximação, estão presentes no que hoje se denomina Atenção
Primária à Saúde (APS). O quadro abaixo, inspirado em Thorwald (1985), Sigerist (1974) e Rosen (1994), resume
algumas informações sobre a evolução de alguns desses modelos.
Quadro 1 - Evolução histórica dos modelos de atenção à saúde

BABILÔNIA
Século VI a.C: Código de Hamurabi: cuidado da saúde da coletividade; controle das condutas dos médicos.
EGITO
IV Dinastia (cerca de 2.500 a. C.): grande prestígio de médicos generalistas; Iry, médico da corte do faraó e uma espécie de autoridade
sanitária da época; médicos contratados para prestar assistência integral aos trabalhadores das pirâmides.
GRÉCIA
Século IV a.C: Platão justificava a presença dos médicos na Polis, para que os cidadãos fossem sadios; termos associados com saúde:
higiene, harmonia, bem, equilíbrio, organização, com os médicos praticantes imbuídos deles; serviços públicos rudimentares de
drenagem e suprimento de água nas cidades; médicos com salário fixado por um imposto especial e com base territorial de ação,
concentrando-se nas cidades maiores, onde estabeleciam o iatréion (consultório); médicos itinerantes nos vilarejos que batiam à porta
das famílias, oferecendo seus trabalhos; cerca de 600 a.C., passou a ser comum a nomeação pública de médicos para atuarem nas
cidades, garantindo-se-lhes proventos anuais, mesmo que não houvesse enfermos para tratar (capitação); influência de Hipócrates
(450 a.C.), prática generalista dos médicos.
ROMA
Migração de médicos gregos para Roma, em torno do ano I, adquirindo cidadania romana – uma notável distinção para a época; forte
influência da medicina grega; médicos atuando em bases territorializadas, com populações adscritas; decreto do numerus clausus
limitando o número de médicos em cada cidade; as famílias são vinculadas a uma espécie de médico de Família, com atuação integral
referente a todos os membros da mesma, com salário mediante cotização de seus assistidos; século II: aparece um serviço público de
atenção à saúde, com a nomeação de funcionários médicos, os archiatri, com responsabilidades de atenção à pobreza.
IDADE MÉDIA
Inflexão da tendência de cuidados por médicos; enfoque do cuidado à pobreza, com forte influência religiosa, doença concebida como
purificação e graça divina; prática médica recolhida aos mosteiros; em torno do ano, médicos leigos aumentaram de número e tiveram
atuação tolerada e até mesmo estimulada pela Igreja, que considera agora o corpo como “morada da alma”; século XIII, Salerno
(atual Itália) primórdios de intervenção estatal em saúde e sobre a prática e a formação médica; Regimen Sanitatis Salernitanum,
obra do século XII que teve notoriedade e divulgação na Europa até o século XIX. Um trecho: “A mente mantenha livre de cuidados,
e de ira o coração / Não beba muito vinho, ceie pouco, levante cedo, / Depois de comer ficar sentado causa danos / quando sentir as
necessidades da natureza, / não as retenha, pois isto é muito perigoso. / e use ainda três médicos, primeiro o Doutor Descanso, /
Depois o Doutor Alegria, e o doutor Dieta”; na Suíça: advento de uma espécie de médico de Família, com atendimento à nobreza e à
aristocracia eclesiástica – o médico de Câmara; saúde pública nas cidades exercida por um conselho seleto, com mandato temporário
e geralmente formado por não médicos. Apesar de todo o atraso científico e social da época, havia certa ênfase na educação e na
promoção de hábitos higiênicos e de saúde, conforme se aprecia no Regimen de Salerno.
Fonte: Autoria própria
60


Como se vê, quando se fala de Atenção Primária à Saúde ou mesmo de Atenção Básica
ou Saúde da Família, não se está lidando com conceitos e práticas rigorosamente novos,
pois já tinham sido pensados e experimentados em variadas sociedades, durante um
longo período de tempo. Isso faz do objeto deste capítulo um tema ao mesmo tempo novo
e antigo, o que significa que o passado, por mais remoto que seja, oferece contribuições
para a completa apreensão desses conceitos, da maneira como são entendidos e
praticados nos dias atuais.
Mas qual seria o significado da proteção à saúde que se instaura no contexto da
modernidade? Mais uma vez, na história, tudo começa antes do que parece. Rosen (1994)
destaca a existência de uma verdadeira façanha sanitária medieval, em que pesem as
limitações políticas e científicas inerentes a tal período histórico, e que se traduz, por
exemplo, pelos esforços em lidar com os problemas sanitários urbanos, com a criação
de medidas de saúde pública mais tarde consagradas, tais como a quarentena e ainda
pela atuação da Igreja Católica e das organizações comunitárias, na criação dos hospitais
e outras instituições voltadas para o cuidado médico e a assistência social, entre outros.
Assim, mesmo que algumas das bases das práticas de saúde modernas calcadas na
proteção social coletiva já estivessem lançadas desde a Antiguidade e a Idade Média,
as transformações que ocorrem a partir do século XVI é que se tornam cada vez mais
expressivas. Nesse período, as políticas sociais e de saúde que nascem na Inglaterra
passam a ter especial relevância, dado o fato que, neste país, ocorre de forma precoce,
em relação a outras nações, a ascensão da burguesia ao poder e suas decorrências
políticas econômicas e sociais, entre as quais podem ser destacadas: (a) A revolução
tecnológica (Primeira Revolução Industrial); (b) A urbanização acelerada; (c) A formação
gradual de uma nova classe, o proletariado urbano; (d) O advento de legislação de
proteção social, tendo como parâmetro a Lei dos Pobres de 1601; (e) O aparecimento de
um pensamento social em saúde (POLANYI, 1980).
Mudanças políticas posteriores, como aquelas ocorridas na Europa na primeira metade
do século XIX – a Age of Revolution de Hobsbawn (1994) –, acabam por favorecer uma
mudança qualitativa do caráter da ação pública em saúde, transformando as noções de
concessão e repressão, anteriormente vigentes, em noções de direito e justiça social.
Neste particular, os anos transcorridos entre 1840 e 1854 são bastante expressivos com
relação a tais mudanças, configurando o que Krieger e Birn (1998) denominaram de “o
surgimento de um movimento social e de uma profissão”, correspondendo a grandes
mudanças políticas e culturais em todo o mundo ocidental, dentro do conjunto de
fenômenos que se convencionou chamar de “Primavera dos Povos”. Foi assim que a
saúde se transformou em assunto público e o estado de saúde, doença e bem-estar

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da população a ser considerado reflexo da ação política. É construída, assim, a Saúde
Pública moderna sob a égide da justiça social, na qual a assistência à saúde voltada para
todos os cidadãos passa a fazer parte do cardápio social dos Estados modernos, no qual
se inclui o que se chamaria mais tarde de APS.
Foi na Inglaterra que ocorreu, ainda, de forma coerente com seu processo de
desenvolvimento político, o grande marco da proteção social, a Lei dos Pobres,
promulgada pela Rainha Elizabeth I em 1601 e em vigência ao longo dos dois séculos
seguintes. Teve como característica principal a atribuição de responsabilidades às
freguesias (parishes) pelo cuidado de seus pobres, antecipando, curiosamente, uma
tendência contemporânea das políticas sociais que é a descentralização. A proteção,
no caso, era marcada por forte ênfase no trabalho, refletindo a máxima protestante de
que “mentes vazias são oficinas do demônio”. Com isso, criou-se oferta de mão de obra
para as manufaturas nascentes, por meio das instituições de formação e adaptação ao
trabalho, as work houses.
As primeiras décadas do século XIX marcaram, profundamente, não só os rumos do
capitalismo inglês, como a formação das políticas de proteção social, pois se tornou
necessário recuperar as precárias condições de vida e saúde da população, como
aumento alarmante das tensões e agitações nas ruas. Afinal, a industrialização, que
já datava de um século, buscava agora novos e mais amplos mercados e incorporava
tecnologias e recursos cada vez mais diferenciados. Nesse aspecto, o ano de 1834
representa um marco, pois corresponde ao momento em que a Lei dos Pobres, que
vigorara por mais de 200 anos, é revogada, correspondendo à formação definitiva de um
verdadeiro mercado de trabalho competitivo na Inglaterra (POLANYI, 1980).
A lógica de mercado via-se, assim, tolhida pelas péssimas condições de vida da
população. Nesse aspecto, a literatura clássica inglesa, seja em Swift, Dickens, Austen
e outros autores do período, fornece descrições de grande impacto, até os dias de hoje.
Rosen (1994) expõe tal situação em tintas quase surrealistas, mesmo para a atualidade:
as cidades eram extremamente insalubres; as epidemias e as doenças de massa
grassavam sem qualquer controle e matavam milhares de pessoas em cada surto; havia
um número inacreditavelmente alto de botequins e estabelecimentos congêneres, e o
alcoolismo já era um flagelo social; as condições de saneamento básico eram sofríveis
(em certos setores de Manchester não havia mais do que uma privada disponível para
mais de 100 pessoas!), e assim por diante.
Ainda dentro dos marcos das mudanças sanitárias ocorridas na Grã-Bretanha, merece
destaque a criação de um tipo de instituição alternativo ao secular hospital, ou seja,
o dispensário. Já no século XVII, há notícias desse tipo de serviço público, mas sua
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oficialização começa a se dar no último quartel do século XVIII, quando o médico
londrino Armstrong cria uma unidade para atendimento a crianças pobres em um bairro
popular, seguidas de outras em diversas cidades do país. Os dispensários ofereciam
também cuidados em domicílio, inclusive atendimento obstétrico e, de modo geral,
destinavam suas atividades às parcelas mais pobres da população (ROSEN, 1994).
Cabe aqui breve digressão sobre uma situação peculiar do Reino Unido, qual seja
a prática médica generalista, realizada sob auspícios estatais, cujos profissionais,
conhecidos como GP (General Practitioners) têm presença marcante no sistema
de cuidados à saúde daquele país desde o século XIX. Segundo Brotherston (1971),
a emergência desse tipo de prática se dá no início do século XIX, associada às
mudanças rápidas de natureza comercial e industrial ocorridas na sociedade inglesa
da época. Havia, anteriormente, cerca de três categorias de praticantes de saúde, os
physicians (médicos clínicos), os surgeons (cirurgiões) e os apothecaries (espécie de
farmacêuticos), frutos de um sistema que remontava há cerca de 300 anos, mas cujo
estatuto foi modificado, por meio de unificação, ao longo das primeiras décadas do
século XIX, mediante intervenção estatal, em processo extremamente conflituoso,
tanto na sociedade como nas corporações.
A unificação da profissão médica no Reino Unido ocorreu finalmente por meio de
um Medical Ac entre 1830 e 1858, período em que também se registram grandes
transformações na formação médica. Faz parte do cenário da época, também, a
proposta de se criar uma lower order of practitioner, para atendimento às populações
rurais pobres, prontamente rebatida pela British Medical Association, por razões que
ainda hoje soariam corretas, por denunciarem uma medicina pobre para pobres. Nos
últimos anos do século XIX, ocorreram restrições à prática dos GP, correspondendo
ao que o mesmo Brotherston (1971) denomina de the rise and the fall of the GP, devido
à tendência ao crescimento das especialidades médicas cirúrgicas e dependentes de
tecnologia, efeito que persistiu mesmo pelo século XX afora e que só foi posto sob
controle com o advento do NHS, a partir de 1948. Uma frase de Bernard Shaw, citada
pelo mesmo autor, reflete bem algumas das contradições a que estavam submetidos
os GP ao final do século XIX: To make matters worse doctors are hideously poor... Better
be a railway porter than an ordinary English GP.
É na Inglaterra, também, onde surgem mudanças importantes na forma de organização
dos sistemas de saúde, com ênfase nos cuidados básicos, ainda nos primórdios do século
XX. Isso provoca influências em todo o mundo ocidental, configuradas, por exemplo,
na concepção de assistência à saúde dos welfare states. Assim, aproximadamente em
1920, um white paper, subscrito por Lord Dawson of Penn, uma autoridade médica

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do sistema público da época, propunha a diferenciação dos serviços de saúde em três níveis de atenção, primário,
secundário e de hospitais docentes, o que veio a fornecer as bases para todos os sistemas contemporâneos de
Atenção Primária à Saúde, regionalizados e hierarquizados. Da mesma forma, foi por meio dessa diferenciação de
níveis que ganharam substâncias as propostas de Atenção Primária à Saúde que se implantaram em muitos países
do mundo, na segunda metade do século (STARFIELD, 2001).
Um breve percurso relativo ao processo de formação das políticas de saúde convergentes para a Atenção Primária
à Saúde em outros países europeus é mostrado no quadro seguinte:
Quadro 2 - Formação histórica da atenção primária à saúde

FRANÇA
Berço do iluminismo, do racionalismo e do reconhecimento dos direitos do homem; liderança europeia das ações públicas na área social
e na saúde já nas primeiras décadas do século XIX; 1790: Comité de Salubrité responsável por educação médica, saneamento das cidades,
medicina forense, saúde animal e controle das epidemias, além de higiene do comércio de alimentos, banheiros públicos, presídios,
atendimento a emergências, ambientes de trabalho, as estatísticas de morbimortalidade; médicos com funções de autoridade sanitária
em cada departamento, com atribuições de cuidar dos indigentes, proteger a saúde das crianças, promover inoculações contra a varíola,
notificar as epidemias, produzir relatórios sobre a situação de saúde local; ideia consensual de que ao Estado competia proteger a saúde
dos cidadãos e de que a doença estava relacionada à indigência; além das influências ideológicas iluministas da Revolução Francesa,
a proteção social era inspirada também na caridade cristã, desde o século XVII, com o trabalho social desenvolvido por São Vicente de
Paula, fundador da SSVP, instituição ainda hoje responsável por dispensários, asilos, creches e outras formas de abrigos para inválidos
e deserdados, erigidos sob o princípio da dignidade e do direito à vida; Revolução Francesa: substitui a noção cristã de caridade por uma
noção laica de justiça; século XIX, a assistência à saúde, predominantemente hospitalar, incorpora o princípio da assistance à domicile,
dentro do qual se inserem a livre escolha do médico por parte dos pacientes, o reembolso de despesas, a garantia de atendimento
especializado e hospitalar.
ALEMANHA
País tardiamente integrado ao conjunto dos estados-nações europeus graças ao Chanceler Bismarck (cerca de 1870); pensamento social
em saúde intervencionista e autoritário desde o século XVI, coerente com o absolutismo e o mercantilismo; conceito alemão de polícia
médica (Medizinalpolizei); preocupação alemã com a saúde é anterior à inglesa e francesa, só não tendo se concretizado como política
nacional efetiva por causa da tardia unificação alemã; 1665, Seckendorff define as finalidades da ação governamental em saúde: bem-estar
e a proteção da saúde, crescimento da população, supervisão do trabalho das parteiras, amparo aos órfãos, designação de autoridades
sanitárias, inspeção de alimentos, prevenção de hábitos nocivos, saneamento básico e assistência à pobreza; Leibnitz, cientista, filósofo
e político do século XVII: responsabilização dos governos pela saúde da população, com ênfase à investigação quantitativa dos fenômenos
de saúde e de doença; Frank, final do século XVII: monumental obra sobre a Medizinalpolizei – médico, educador e administrador e um
erudito pensador, defendia a tese de que a saúde do povo é uma responsabilidade do Estado, com ideias humanistas e iluministas, uma
minuciosa descrição de um sistema de proteção à saúde, tanto no campo público como no privado, além de temas tais como a prevenção
de acidentes, as estatísticas vitais, a medicina militar, a administração hospitalar, as doenças venéreas, epidêmicas e transmissíveis;
século XIX: Virchow, Neumann e Leubuscher: inclusão de novas questões, como a saúde do trabalhador industrial, o licenciamento
médico, as medidas de proteção específica contra as doenças transmissíveis, recém-preconizadas pela Revolução Científica; influências
da polícia médica alemã se estendem ao longo do século XX com a criação dos sistemas de previdência social modernos.
continua
64


continuação

ESTADOS UNIDOS

Ideias sanitaristas de proteção coletiva e intervenção urbana, ao feitio inglês e francês, já haviam sido empregadas em Nova Iorque
desde o ano de 1795, por ocasião de uma epidemia de febre amarela; século XIX, primórdios de uma organização sanitária, inicialmente
incorporada ao aparato policial; Nova Iorque, cidade sujeita a frequentes epidemias, foi pioneira, criando, a partir da primeira década do
século, uma administração permanente para a saúde; figura da autoridade sanitária (inspetor sanitário da cidade), com mandato estatal,
com funções que incluíam a administração da saúde, o saneamento ambiental, o controle das epidemias e outras doenças e a estatística
vital; condições de saúde tão ou mais precárias do que as da Europa (urbanização descontrolada, imigrações); práticas de saúde pública
traduzidas por frequentes e extensivos inquéritos; problemática urbana, fator dominante; cerca de 1845: movimento por uma reforma
sanitária nacional, com ênfase nas responsabilidades locais; participação social: inúmeras e influentes entidades civis voluntárias de
luta pela saúde; administração nacional de saúde (National Health Department) criada por volta de 1879.

Fontes: (THÉVENET, 1973; SINGER, 1979; ROSEN, 1994)

Assim, ao longo do século XX, dá-se a construção dos sistemas clássicos de bem-estar social, em sua feição
europeia contemporânea, como é o caso da Inglaterra, dos países nórdicos, bem como de outras nações se deu no
pós-guerra e em toda a década de 50 e 60. Nesses sistemas, a Atenção Primária à Saúde ganha maior relevância, ao
ponto de se transformar em verdadeiro marco de alguns deles. São países nos quais o welfare-state, associado na
origem aos nomes de Keynes e Beveridge, encontra-se mais bem desenvolvido, tendo como característica principal
a proteção governamental compulsória, seja em termos de renda, de alimentação, de saúde, de educação e também
de habitação, assegurada a cada cidadão, não mais como caridade ou concessão do Estado, mas como um direito.
Em resumo, a origem histórica de tais sistemas de proteção coincide com a formação dos Estados nacionais e os
processos de industrialização e urbanização, na medida em que as nações começam a se distanciar do liberalismo,
em direção a um modo mais social de gestão dos negócios estatais, que promovem o que Viana (1997) denomina
de um “tipo particular de arranjo entre o Estado, o mercado e a sociedade”, simbolizando dessa forma um “duplo
compromisso”: entre o Estado e o mercado e entre a democracia e o capitalismo.

2. A APS e a crise no setor saúde
Se o século XX teve sua trajetória marcada pelas mudanças e, ainda mais, pela sua rapidez e pela sua universalidade,
as políticas sociais, sem dúvida, foram caudatárias diretas dessas características. Como aponta Hobsbawn (1994),
sucedem-se anos do otimismo, nos quais teria havido uma verdadeira revolução social, entre o final da década de
40 e os anos 90. Em tal período a urbanização foi progressiva e também houve redução numérica acentuada do
campesinato na maioria dos países, com necessidade cada vez maior do acesso à educação mais sofisticada e mais
tecnológica em toda parte, acompanhada também do declínio numérico e de perda de prestígio e poder política da
classe operária industrial – o proletariado histórico. Um novo ator social aparece então: as mulheres, cada vez mais
escolarizadas e inseridas no mercado de trabalho, inclusive quanto aos seus segmentos anteriormente excluídos
de mães e esposas. Esses fatos, certamente, compõem um pano de fundo abrangente para as transformações da

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política social ocorridas ao longo do século e, particularmente, em sua segunda metade,
e influenciaram, sem dúvida, o advento de políticas de APS em todo o mundo.
Como resultado dos já referidos arranjos entre Estado, mercado e sociedade, típicos
do período histórico de diferenciação, crise e expansão do capitalismo, originam-se
padrões distintos de intervenções do Estado sobre a vida social, organizadas em torno
de dois eixos, o primeiro, universal/seguridade, típico da Escandinávia e do Reino Unido,
e o segundo, ocupacional/seguro, vigente nos EUA, Japão e alguns países da Europa
ocidental (VIANA, 1997). Na primeira modalidade, naturalmente, as propostas de APS
ganharam mais força.
Em relação aos sistemas da saúde, já no final do século XIX, detecta-se, na Europa
principalmente, uma “primeira onda” de reformas, caracterizada por financiamento
subsidiado estatal e programas específicos para os mais pobres e trabalhadores de
baixa renda, tendo como paradigma o caso inglês (sanitarismo), com desdobramentos
inclusive no século XX. Uma segunda onda seria aquela advinda da crise do pós-
guerra, cujo exemplo típico é a formação do National Health System britânico, com
extensão da atenção e inclusão do acesso aos cuidados de saúde entre os direitos
de cidadania, com marcante influência na formação dos sistemas contemporâneos
fundamentados na APS.
Ocorreu, todavia, um terceiro momento de reformas na saúde, este mais complexo,
iniciando ainda nos anos 60, com a expansão pura e simples da assistência, seguido, em
anos mais recentes, de uma crise desse modelo e a necessidade de formulação de uma
agenda pós-welfare (ALMEIDA, 1996), o que veio a colocar em risco e sob forte crítica os
sistemas de proteção social.
O caso da saúde tem, entretanto, particularidades importantes, quando analisado do
ponto de vista das reformas e crises. A estruturação de sistemas nacionais de saúde
pode fazê-los voltados para Atenção Primária à Saúde ou, com a distinta orientação
para o mercado e as práticas especializadas e tecnológicas. Na verdade, a “primeira
onda” de reformas corresponde ao período em que as opções se diversificaram,
particularmente no contexto europeu, em que os avanços sociais obtiveram maior
primazia quando comparados mesmo aos países avançados da América do Norte ou do
Oriente. O problema é que, além das alternativas clássicas baseadas no financiamento
por fundos públicos fiscais, com garantia de acesso, gratuidade e integralidade ou então
naquelas baseadas em seguro e pagamento compartilhado, com acesso condicionado
pela condição de emprego e mérito, um terceiro modelo, dito de mercado, se impõe,
tendo como características principais a organização a partir das capacidades de compra
e consumo de seus usuários (cidadãos-consumidores) ou das empresas às quais estes
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estão vinculados, sendo este é o padrão que vigora nos EUA e no Japão, por exemplo, que
constituem justamente países em que a APS como política pública é menos expressiva.
A crise dos sistemas de bem-estar social, traduzida pela intromissão da alternativa
de mercado, afetaria assim diretamente a dinâmica da APS. Uma abordagem de fundo
político – e não apenas de viés econômico ou tecnológico – certamente torna-se relevante
para a compreensão de algumas contradições que afetam o modelo de APS, como aquele
adotado no Brasil, por exemplo, construído com fortes embates entre as tendências
economicistas, racionalizadoras e regulatórias, de um lado, versus as arenas onde se
defrontam atores sociais diversos, em permanente disputa por assistência, recursos,
poder e direitos.
São várias as possibilidades de interpretação quanto às implicações da reforma dos
sistemas de proteção social não só em relação à APS, como também com foco em outros
avanços obtidos ao longo das décadas em que tais sistemas foram construídos. A seguir
são apresentadas as posições de dois autores de nacionalidades, filiação institucional e
(provável) inserção ideológica diferentes, que, sem dúvida, abrem caminhos para novos
padrões de análise da questão em pauta: Berlinguer e Saltman.
Berlinguer (1999), legítimo representante da esquerda europeia, acredita que o
impulso humanitário ainda é uma força poderosa, o que não impede que se considere a
presença no cenário de outras forças, igualmente poderosas, mas não necessariamente
antagônicas à primeira, representando a convergência entre o self-interest e o
altruísmo. Da mesma forma, visões mais utilitaristas, ou mais contratualistas, podem
mostrar-se capazes de inclinar-se diante de tal convergência. Na verdade, aponta o
autor, a saúde não se constitui apenas num bem individual, mas sim em algo indivisível,
o que é corroborado pelo fato de que as pessoas mais saudáveis são aquelas que vivem
em ambientes mais equitativos e plenos de coesão social. A saúde não seria, apenas,
o resultado de um jogo de soma zero, ou um bem que apenas necessitaria de ser mais
bem distribuído – a equidade na saúde, lembra o autor, equivaleria a um importante
fator multiplicador.
Ainda segundo esse autor, a questão da saúde não se reduziria a seus termos científicos
de mensuração, pois ela não pode ser alcançada plenamente a não ser por meio de
progresso cultural e moral. Nesse aspecto, as décadas recentes mostraram forte
progresso do pensamento bioético, em termos universais, com consequências palpáveis
na vida das pessoas, seja em termos individuais ou coletivos, por exemplo, na promoção
de discussões sobre a comercialização de órgãos humanos e também na “racionalização”
do cuidado à saúde.
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O outro autor aqui considerado, Saltman (1997), representaria um pensamento liberal
(no sentido que se dá a esse termo nos EUA), de feição anglo-saxônica. Para ele, a
questão das reformas em saúde é um tema a ser conduzido diante de determinados
balizamentos, por exemplo, buscando um equilíbrio entre damage to existing levels
of equity, de um lado, e as mudanças na organização do provimento de cuidados e do
próprio papel do Estado, de outro. Almeja-se, assim, o que o autor chama de effectively
redressed all or cost off the current inequities, defendendo ainda que são as questões
intersetoriais, como o financiamento, e não exatamente as questões internas do
setor saúde, que definem de fato a iniquidade que se verifica nos sistemas atuais de
prestação de cuidados. Sendo assim, adverte esse autor, os esforços de solução da
crise devem ser focalizados em outro lugar (the central effort must be placed elsewhere).
Isso não autorizaria, por certo, uma troca de prioridades na ação, com o abandono da
luta intrassetorial de melhoria do sistema de cuidados e nem mesmo a abstenção da
responsabilidade pública na questão. Da mesma forma, a busca da equidade não pode
estar separada da eficiência e da efetividade dos sistemas de saúde. Aliás, adverte
o referido autor, os cidadãos em geral e, particularmente os pacientes, sabem que
programas intersetoriais, isoladamente, não substituem os serviços de saúde em
sua ação típica. Em termos práticos, reformas setoriais que têm seu processo de
condução demasiadamente agressivo, ao requererem mudanças substantivas nos
comportamentos lucrativos e ao afetar interesses poderosos, resultam frequentemente
em fracassos retumbantes.
Conclui o autor que uma política de saúde apropriada deve levar em conta tanto os
aspectos externos ao setor saúde como os internos e, de forma simultânea e não menos
vigorosa, transformando-se em instrumentos mutuamente complementares, mais do
que meras estratégias de aprimorar a equidade, tout court.
Assim se vê que ambos os autores convidam a pensar para além dos paradigmas de
mercado, deixando de lado alguns preconceitos, inclusive ideológicos, ao levantar
questões tais como o fundamento ético e moral das reformas, a multiplicidade das
questões que acarretam a saúde e a doença na sociedade humana, a responsabilidade
dos dirigentes, dos cientistas e dos técnicos, a questão da equidade, as escolhas
sempre imperativas, e assim por diante. Berlinguer coloca ingredientes filosóficos,
bem como fundamentos éticos e morais na discussão. Saltman lembra que as
reformas são realmente necessárias, e até indispensáveis, para a sobrevivência do
que se construiu ao século XX como bem-estar social. Ambos, porém, alertam que é
preciso estar atentos não estritamente ao equilíbrio econômico dos sistemas, mas a
questões igualmente tangíveis, e de repercussão não menos deletéria, como é o caso
da ética e da equidade.

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Enfim, permanecem questionamentos a respeito daquelas polaridades das políticas de
saúde, bem expressas no caso dos programas voltados para a APS? Como, afinal, se
resolveria o embate entre o caráter racionalizador e focal nos moldes preconizados pelos
organismos internacionais financiadores de programas sociais no terceiro mundo e uma
política social pautada pelos princípios de equidade, integralidade e universalidade? E
ainda: tal política se veria sustentada por marcos ideológicos e conceituais gerados em
contextos estranhos à realidade brasileira, ou representaria um processo legítimo de
construção social de forma adequada ao momento político da sociedade brasileira?
É fato notório, todavia, que a APS não soçobrou nas crises da saúde, embora se veja
ameaçada aqui e ali. Na verdade, ela tem sido até incorporada, mediante alguns de seus
componentes, em algumas propostas de sistemas de atenção que primam pela orientação
ao mercado, como aquele vigente nos EUA. Com efeito, novas modalidades de managed care
têm se apoiado em princípios e práticas sintonizadas com a hierarquização dos cuidados,
integração entre prevenção, assistência e cura; introdução de conteúdos de promoção
da saúde; atenção continuada e integral como base organizacional; atuação de médicos
generalistas integrados a outros profissionais de saúde como uma equipe; colaboração
intersetorial, autorresponsabilização, entre outras características que originalmente
pertenciam à APS. Além disso, relatam-se evidências que os sistemas de saúde centrados
na APS vêm se tornando mais numerosos no mundo (STARFIELD, 2001).

3. A APS no Brasil e os organismos internacionais
Os organismos internacionais de fomento financeiro e cooperação técnica têm sido também
atores influentes na formulação das políticas próprias dos países assistidos, entre elas as
relativas à APS. Que essas influências obedecem, ou tendem a obedecer, a prescrições
voltadas para os interesses hegemônicos e estratégicos dos países centrais pode ser
apenas uma consequência da lógica maximizadora que organiza o mundo capitalista
contemporâneo. Independentemente disso, porém, é preciso qualificar e determinar
qual a natureza dessa influência e sua dinâmica no que diz respeito às políticas internas
dos países assistidos. Considerar-se-á, aqui, a atuação do sistema OPAS/OMS, deixando
claro, entretanto, que ele, pelo menos no contexto da última década, vem perdendo
substancialmente sua importância e influência na formulação das políticas dos países
membros, em favor do Banco Mundial e de outros organismos de fomento financeiro, mais
recentemente autoassumidos como “bancos de ideias”, além de bancos de recursos.
Caberiam também algumas palavras sobre o processo de difusão das propostas externas
aos países dependentes. Segundo Testa (1992), ao analisar justamente o conceito de
Atenção Primária à Saúde, nos moldes preconizados pelos organismos internacionais,
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propostas como estas costumam ser geradas em contextos radicalmente diferentes
daqueles aos quais se destina sua aplicação. Com efeito, nas realidades de origem
dos programas, o que se tem é uma relativa abundância de recursos, com organização
definida dos sistemas de saúde, além de certa “disciplina social”. No lado oposto, o
dos receptores, o que prevalece é um tripé caracterizado pela escassez de recursos,
“indisciplina social” e uma “incoerência entre as formas organizativas e os propósitos
que se pretende alcançar”, além de um quadro de ineficiência e ineficácia, articulado
com a multiplicidade institucional. Destarte, tal situação de desigualdade entre os
países acaba por resultar na acentuação da dependência mediante o que poderia se
transformar em “cópia ineficaz” daquilo que é funcional em outras realidades.
Assim, segundo o mesmo autor, uma ressignificação das propostas geradas externamente
deve ser promovida, quanto ao que o autor citado acima não é otimista, partindo-se
de uma reconceituação totalizante das propostas importadas, de forma a apreender
categorias autóctones, tais como contexto político, participação e ideologia dos grupos
sociais, tecnologia disponível no setor, além das relações que tais elementos possuem
com a sociedade global e seus conflitos. Nesse aspecto, o esforço despendido no Brasil
com a formulação e a implantação do PSF parece ter sido especialmente bem sucedido,
na medida em que o programa guarda coerência intensiva com a realidade nacional.
A atuação dos organismos internacionais do sistema das Nações Unidas, particularmente
da OPAS, que tem grande influência em países como o Brasil, longe, entretanto, de se
constituir em fonte exclusiva de expertise e cooperação técnica, teria como elementos
conceituais: (a) A “compreensão do contexto”, incluindo aspectos econômicos, força dos
grupos de pressão, estilo de vida e fatores do “entorno”; (b) Uma nova maneira de pensar
a saúde, não como medição de resultados, mas como processo e recurso, de forma
dinâmica e envolvendo a sociedade e os indivíduos; (c) A recolocação de problemas e
prioridades, mediante o reconhecimento da complexidade das circunstâncias que
envolvem a saúde e a doença e o aprofundamento da visão social; (d) A integração de
novos atores sociais, de forma a incluir a população no processo decisório; (e) Integração
do pensamento político, os “laços com a ação política” (KICKBUSH, 1996).
Algumas das tônicas das propostas dos organismos do sistema OPAS/OMS têm sido,
nas últimas duas décadas, a Extensão de Cobertura, a Atenção Primária à Saúde, a
Saúde para Todos, as quais têm contribuído para o aparecimento de propostas políticas
de reformas dos sistemas de saúde, capitaneadas por esses organismos. Entre tais
propostas, merecem ser consideradas: (a) Os Sistemas Locais de Saúde (SILOS); (b) A
estratégia de Promoção da Saúde e; (c) O enfoque na pobreza, apresentadas de forma
sintética no quadro seguinte.

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Quadro 3 - Propostas internacionais convergentes com a APS

SILOS – SISTEMAS LOCAIS DE SAÚDE
- Proposta decorrente de demandas oriundas dos países membros, formuladas durante a década de
80, a partir de um consenso em torno de se promover mudanças nos sistemas e serviços de saúde da
região, para torná-los mais capacitados ao atendimento das necessidades da população, especialmente
dos grupos sociais considerados mais vulneráveis e desprotegidos. “Uma estratégia social adotada
pelos países para prosseguir nos esforços de alcançar a equidade social necessária aos processos de
democratização e desenvolvimento”.

- Articulação com palavras de ordem gerais da organização: fomento da APS e o alcance da meta de
“saúde para todos no ano 2000”.

- Respostas às necessidades e às demandas dos diferentes grupos sociais, em função dos riscos a que
estejam submetidos.

- Bases: participação social e desenvolvimento das “comunidades saudáveis”.

- Coerência de tais sistemas com as características políticas, administrativas, socioeconômicas e
culturais da realidade onde se inserem, além da integração e articulação com os diversos níveis políticos
e organizativos (OPAS, 1993).
PROMOÇÃO DA SAÚDE
- Deriva das formulações de Lalonde, Ministro da Saúde do Canadá no início dos anos 70 e condutor
político da reforma do sistema de saúde desse país.

- Fundamenta-se nos fatores responsáveis pela saúde das pessoas e das populações (campo da saúde):
(a) A biologia humana; (b) O meio externo; (c) O estilo de vida e; (d) A organização da atenção à saúde.

- A partir desse conceito, são estabelecidos os objetivos da promoção da saúde, igualmente distantes
do preventivismo e do enfoque curativo também restrito; verdadeiro “mapa do território da saúde”, um
potente instrumento de análise da saúde e das condições de vida capaz de abarcar a totalidade dos
fatores determinantes, em uma visão unificadora do processo saúde-doença, por meio da facilitação da
mediatização entre os problemas e as causas, além do esmiuçamento de cada componente.

- Papel menos relevante exercido pelo fator organização da atenção em relação aos demais componentes.

- Documento básico: Carta de Ottawa, resultado de uma reunião internacional sobre o tema realizada
no ano de 1986. É uma “carta de princípios” que tem como enfoques centrais os aspectos conceituais e
operacionais da promoção da saúde, bem como a ênfase na participação ativa no processo de promoção
da saúde, propondo as estratégias das “políticas públicas saudáveis” e dos “ambientes favoráveis à
saúde” (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 199_).
continua
74


continuação

ENFOQUE NA POBREZA
- Não é uma política explicitamente preconizada pelo sistema OPAS/OMS, mas uma preocupação que
permeia seus documentos, acentuada em anos mais recentes.

- Especial destaque no momento presente, em que outros organismos internacionais, como o Banco
Mundial, parecem estar assumindo progressiva e alternativamente o papel de formulador de propostas
de saúde para os países periféricos.

- Pobreza caracterizada como: habitação em área geográficas mais ou menos definidas, existência
peculiar de segmentos vulneráveis, geralmente nos grupos maternos e infantis, necessidade de ênfase
preventiva na abordagem de seus problemas e, finalmente, atuação do sistema de saúde por meio de
focalização de cuidados.

- Combate à pobreza pressupõe não só a implementação de medidas de natureza econômica (geração
de renda e emprego, por exemplo), como também provisão adequada de serviços assistenciais sociais
básicos à população mais pobre, como os de saúde – matriz fundamental das recomendações sob o
título genérico de “políticas contra a pobreza”, aí incluindo a Atenção Primária à Saúde, o saneamento
básico, o planejamento familiar, os programas nutricionais, a educação para a saúde e a melhoria das
condições de habitação (MESA LARGO, 1992).
Fonte: Autoria própria

4. O caso brasileiro: ideologia e ação política
Como se verá a seguir, a história das propostas de APS no Brasil remonta há 80 anos,
porém é na década de 60 que se situam alguns dos eventos-chave para o entendimento
da formação das ideias que acabaram desembocando no caudal que deu origem ao
Programa de Saúde da Família no Brasil.
Paim (1997) resgata um pouco da história de tais ideias, a partir dos movimentos do
preventivismo e da saúde comunitária e também de uma produção teórica e crítica
da saúde coletiva no Brasil, chamando a atenção para uma “luta contra-hegemônica”
que envolveu a construção de novos modelos de atenção à saúde. Assim, mediante
seus componentes de saber, ideologia e ação política, teria ocorrido o deslocamento
de uma ênfase centrada meramente nos serviços para as condições de saúde e
seus determinantes, com práticas de saúde imbuídas de caráter social e dimensões
simultaneamente técnicas, políticas e ideológicas.
Esse mesmo autor percorre a trajetória de alguns dos paradigmas de saúde-doença,
entre eles o PSF, destacando que uns foram elaborados em contextos externos ao País,
sendo apenas atualizados no Brasil. É assim que certo movimento ideológico passaria

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a possuir um caráter de ação política, conduzida por atores dos serviços de saúde, da
academia e da sociedade como um todo.
Um dos paradigmas que fazem parte de tal percurso é o da Medicina Comunitária, com
raízes vinculadas tanto à crise do capitalismo como ao impacto dos resultados dos
welfare states na Europa ou ainda à formação do National Health System no Reino Unido.
Essa vertente estaria também associada à política externa norte-americana dos anos
60, voltada para os países pobres da América Latina, também conhecida como Aliança
para o Progresso, que difundiu nos países-alvo sua proposta de saúde, com o apoio
das agências internacionais. É dessa forma que surgem programas experimentais,
geralmente abrigados em universidades, em diversos países, inclusive no Brasil, que
propõem modelos de assistência com extensão de cuidados à saúde às populações
pobres.
A medicina comunitária viria a ter seu substrato teórico, político e ideológico consagrado
e expandido na Conferência Internacional de Alma Ata, em 1978 (WHO, 1978), a partir
da qual ela praticamente se confunde com a grande palavra de ordem gerada no
evento: Atenção Primária à Saúde (APS). Suas propostas se organizam em torno de
alguns elementos estruturais, os quais, segundo Silva Jr. (1998), são: (a) Coletivismo
(embora criticado como “restrito”); (b) Integração da promoção, prevenção e cura; (c)
Desconcentração de recursos; (d) Adequação das tecnologias; (e) Aceitação e inclusão
de práticas não oficiais; (f) Novas práticas interdisciplinares e multiprofissionais e;
finalmente, (g) Participação da comunidade.
Tais diretrizes sempre estiveram no foco de intensas polêmicas não só no Brasil como
em toda a América Latina, com denúncias dirigidas contra as possibilidades de controle
sobre a sociedade, imposição de mecanismos de participação social, favorecimento
da acumulação de capital aos produtores, manutenção e aprofundamento das
desigualdades de acesso, entre outras. Curioso constatar, entretanto, que, em outro
momento, particularmente na década de 90, essa crítica se atenua bastante e energias
intelectuais vão se concentrar em encontrar soluções, não mais apenas em demolir as
propostas colocadas em campo, vistas como eram sob uma ótica fortemente ideológica
e até certo ponto “conspiratória” – a ação política de que fala Paim.
Tal superação crítica é comentada por Paim (1997), que aponta certo “renascimento” da
Medicina Social nas décadas de 70 e 80, como um paradigma alternativo ancorado nas
concepções fundamentais relativas à determinação social do processo saúde-doença,
bem como na dinâmica do processo de trabalho em saúde e, dessa forma, passaria a
orientar as propostas democratizadoras e de reforma do sistema vigentes na década de
80, aliás, incorporadas na Constituição Brasileira de 1988.
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Do ponto de vista do histórico da APS, adquire especial importância uma publicação
da Organização Mundial da Saúde, resultante de uma reunião de um “comitê de
experts”, intitulada Training of the physician for family practice (WHO, 1963), na qual
aparecem o escopo e os objetivos da Medicina de Família, referidos como acesso
direto da clientela; continuidade da atenção; cuidado ao grupo familiar; ênfase na
prevenção e promoção da saúde; responsabilização profissional; além de provimento
de capacitação e atividades de pesquisa. Entre outros desdobramentos, a partir de
1966, tal movimento se dissemina nos Estados Unidos, favorecido pela poderosa
American Medical Association (AMA), e até mesmo sua incorporação oficial, como uma
política nacional para a formação profissional, também alcançando outros países,
particularmente Canadá e México, já na década de 70. Paim (1986) aponta o fundamento
ideológico de tal movimento, com um conjunto de práticas que busca substituir a
formação especializada e técnica dos médicos pela atenção integrada e completa.
Registram-se, a partir daí, vertentes de interpretação mais “saudosistas”, de resgate
histórico de antigas práticas sepultadas pela tecnificação e pela mercantilização, em
contraposição a concepções “racionalizadoras”, preocupadas com a redução de custos
e a contenção de tecnologias.
No caso brasileiro, os desdobramentos ideológicos conflituosos se acentuam a partir
da década de 70, com os fortes embates existentes entre a Medicina Geral Comunitária
(MGC), inspirada no modelo americano de Medicina de Família, com valorização dos
conteúdos clínicos na formação versus a Medicina Social e suas congêneres, com
pressupostos metodológicos inspirados na utilização das ciências sociais em saúde
e voltados para uma ação racionalizadora na organização dos cuidados de saúde. A
própria expressão médico de Família, característica da primeira vertente, experimentou
percalços significativos em sua trajetória, sendo frequentemente rejeitada ou substituída
por outras como “clínico-geral”, “médico-geral” ou simplesmente “médico”.
Aqui cabe a pergunta: que fatores influenciaram as transformações ocorridas
nesses conceitos e práticas, permitindo, entre outras coisas, a passagem de um
movimento ideológico a uma ação política, conforme a expressão de Paim? Com efeito,
a redemocratização do País abriu possibilidades para a ação política, à luz do dia,
exercida mediante parcerias institucionais ampliadas, envolvendo novos e diferentes
atores sociais. De maneira diferente das décadas anteriores, quem agora estava com
a palavra e a vez não eram apenas as academias, nem os organismos internacionais,
nem mesmo os órgãos centrais de governo. Havia simplesmente novos atores no jogo,
os quais passaram também a formular e colocar em prática novas propostas no cenário
– os municípios – como de resto o fizeram em relação a todo um conjunto de políticas
públicas a partir dos anos 90 (MENDES, 1991; ESCOREL, 1987; GOULART, 1996).

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As transformações citadas tiveram o condão de retirar as propostas de mudança na saúde
de um limbo de forte polarização ideológica e fraca operacionalização concreta, para um
estatuto diferenciado, de programas oficiais, respaldados não só normativamente, mas
também tecnicamente, pelos próprios serviços de saúde, pelas universidades e centros
de pesquisa e, ainda, socialmente, por parte de segmentos organizados de usuários. A
implantação das reformas do sistema de saúde no Brasil, na década de 80, preliminarmente
com as AIS e os Suds e depois com o SUS, com a consequente municipalização das
responsabilidades, por certo representou um estímulo fundamental para que os fenômenos
de oficialização e ampliação de tais programas acontecessem. Nesse quadro, certamente
se inserem outros determinantes, como: o incremento de intercâmbio de modelos com
outros países; o desenvolvimento da capacidade formuladora dos organismos gestores;
a qualificação da participação social; a ruptura com o caráter meramente demonstrativo
e experimental das experiências realizadas nas décadas anteriores, além de outros.
Independentemente das causas, o certo é que, na década de 90, políticas de governo como
a de Saúde da Família reingressam com novo ímpeto e vigor no cenário da saúde, com
evidente capacidade de permanência e enraizamento.

5. Uma pré-história que também é história
Voltando às primeiras décadas do século XX, é aí que estabelece, pela primeira vez
na história brasileira, uma política de saúde pública que fizesse jus a tal nome. O que
havia, até então, era apenas a proteção a grupos populacionais restritos, por meio das
chamadas Caixas de Pecúlio, da medicina para os militares e alguns outros funcionários
governamentais, além daquela de origem religiosa ou filantrópica, destinada ao conjunto
da população. A situação sanitária do País não podia ser pior: somente a epidemia da
chamada gripe espanhola, em 1918, provocou milhares de mortes pelo País afora e havia
também muitas outras ameaças permanentes, por exemplo, de varíola, febre amarela,
malária, peste, tuberculose e de outras moléstias, mesmo em áreas urbanas, inclusive
na capital do País. Nessa época é que surgem e se destacam figuras exponenciais da
saúde pública brasileira nascente: Oswaldo Cruz, Emílio Ribas, Carlos Chagas. Do lado
da população muita resistência e mesmo revolta com as medidas públicas saneadoras
do governo federal, de cunho quase sempre autoritário e unilateral, com frequentes
repercussões na imprensa da época, de maneira geral de oposição a elas, principalmente
na capital da República (SINGER, CAMPOS, OLIVEIRA, 1979).
Surge, nesse contexto, um novo ator internacional, a Fundação Rockfeller, ligada,
como seu nome indica, aos interesses comerciais americanos, que já vislumbravam
no Brasil um mercado promissor. A entidade teve atuação destacada no País desde

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1909, com ações voltadas inicialmente para doenças específicas, como a febre amarela
e a ancilostomíase, deixando outras, curiosamente, como uma espécie de “reserva de
mercado” do Poder Público, por meio do antigo Departamento Nacional de Saúde Pública
(DNSP) – antecessor remoto do atual Ministério da Saúde (COSTA,1985)
A atuação da Fundação Rockfeller foi objeto, naturalmente, de forte controvérsia.
Ligas voltadas para a saúde e o saneamento básico, reunindo parte da intelectualidade
sanitária nacional, foram criadas e tiveram muito impacto na época, pelo seu ideário
nacionalista e de oposição à ação dos americanos. A influência dessas associações
civis, todavia, foi eclipsada à época pela ascensão da liderança de Carlos Chagas,
um autêntico prócer da República Velha, que, ao assumir a direção do DNSP, não
só favoreceu a ampliação da atuação da Fundação Rockfeller, como consagrou, de
fato e de direito, uma divisão relativamente estanque de tarefas sanitárias, entre tal
entidade e a DNSP (COSTA, 1985).
Entretanto, nem tudo era reprodução do capital, interesses estratégicos e comerciais,
imperialismo – conforme a grita dos críticos. Ou, mesmo que isso tenha existido de fato,
a atuação da Fundação Rockfeller trouxe também influências modernizadoras que irão
marcar positivamente a política nacional de saúde, de forma inédita até então. Destaque
especial para a criação de uma rede de centros de saúde, em fins dos anos 20 e início
dos anos 30, principalmente nos grandes centros urbanos do País, em que já mostravam,
entre outras características de atuação, vinculação efetivamente estatal; base territorial
regional de atuação; desenvolvimento de serviços permanentes (em oposição ao
campanhismo emergencial até então vigente); vinculação municipal, e não mais apenas
federal das unidades, agora descentralizadas, portanto; ênfase na educação sanitária;
inclusão de práticas de saneamento, ou, pelo menos na consideração de tal fator nas
condições de saúde-doença; atuação urbana e depois também rural; valorização da
epidemiologia e das estatísticas vitais em geral no planejamento, mesmo que ainda
precário, das ações de saúde. Bem ou mal, como pode ser visto, as bases para novos
modos de atuação dos órgãos de saúde pública no Brasil estava lançada.
A influência norte-americana também se fez notar na formação de sanitaristas brasileiros
em universidades americanas, já na década de 20, em particular na conceituada Johns
Hopkins University, na Filadélfia, considerando ser esta a primeira instituição, nesse
gênero do Novo Mundo, profundamente influente, historicamente, nos Estados Unidos e
nos demais países das Américas.
Outra consequência da influência americana na saúde pública nacional foi a criação
dos Serviços Especiais de Saúde Pública (SESP), como desdobramento de uma série de
acordos estratégicos e comerciais entre os EUA e o Brasil, a partir de 1942. Isso fez parte
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do esforço aliado de guerra, mediado pela organização governamental norte-americana
conhecida pelo nome de Instituto de Assuntos Interamericanos (IAIA), em cujas origens
estava presente o já conhecido empreendedor capitalista Nelson Rockfeller, patrono da
fundação que lhe levava o sobrenome (BASTOS, 1991).
O SESP (depois de 1960, FSESP, convertido que foi em fundação pública vinculada
ao Ministério da Saúde) foi criado para atuar, inicialmente, nas áreas produtoras de
borracha da Bacia Amazônica e de extração de minério de ferro, no Vale do Rio Doce,
em Minas Gerais, aspectos associados diretamente ao esforço de guerra de então. Logo,
entretanto, expandiu-se para outras regiões do País, marcadas pela pobreza e pelas
más condições sanitárias e sociais, como era o caso do Vale do Rio São Francisco e da
Região Nordeste, além de outras. Nos anos do regime militar teve sua ação estendida
também para as áreas limítrofes às grandes rodovias de integração nacional, como a
Transamazônica, Cuiabá-Santarém, Cuiabá-Porto Velho e Perimetral Norte, bem como
aos projetos Carajás, Jarí e ao garimpo de Serra Pelada. Seu foco de ação compreendia
a assistência individual, as ações preventivas e educativas em saúde, bem como o
saneamento básico (BASTOS, 1991).
Uma visão mais crítica por certo enxergaria as origens de tal organismo como mais
um resultado dos interesses do capitalismo internacional, ou de sua pátria central,
os Estados Unidos da América. O que estaria em jogo não seria apenas um pretenso
esforço de guerra, fator imediato da iniciativa, a ser substituído no longo prazo pela
cobiça pelas matérias-primas e pelo mercado brasileiro, então em expansão, além
da afirmação estratégica da potência mundial em vias de consolidação. Isso não deixa
de ser verdade, mas aqui também a presente análise buscará algo mais: a relevante
contribuição que a fundação SESP trouxe às práticas de saúde no Brasil, da mesma
forma que já havia acontecido com a criação da rede de centros de saúde nas décadas
anteriores, capitaneada também por norte-americanos, no caso, baseados na Fundação
Rockfeller.
Mas o que trouxe a FSESP efetivamente de novo à política de saúde no Brasil? Aqui a
análise precisa se destituir de preconceitos de natureza conspiratória ou estruturalista6.

6 A referência ao estruturalismo sociológico não será aqui objeto de aprofundamento, dado a natureza do presente texto.
Refere-se a uma corrente de análise capitaneada geralmente por autores franceses (Althusser e Foucault, entre outros), aplicada
amplamente à área da saúde, que teve grande expressão no Brasil nos anos 80, e que tendia a perceber de forma exacerbadamente
crítica os serviços de saúde como mera instância de controle (sobre) a sociedade e instrumentos de reprodução ideológica e de
capital, dentro de estruturas cuja mudança estava longe ou fora do alcance dos agentes atuantes nos organismos. Isso talvez
faça parte do que Paim (1985), autor já citado aqui, intitulou do movimento ideológico dos anos 80, transformado no período
pós-democratização em ação política, da qual resultou, em sentido amplo, a própria criação do SUS e, entre outros aspectos, a
formulação da estratégia de Saúde da Família no Brasil.

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Instituição profundamente hierarquizada e centralizada, a FSESP realizou, entretanto,
notáveis feitos, na saúde pública brasileira, tendo sido o primeiro órgão público
a prestar serviços de atenção integral à saúde, de forma contínua, associando
prevenção, promoção da saúde e assistência curativa. Desenvolveu, além do mais,
técnicas e procedimentos inovadores relativas ao processo de trabalho em suas
unidades de saúde, que possibilitaram a expansão de cobertura de programas de
controle de doenças endêmicas, crônicas e degenerativas, além de outras. De forma
também inédita no Brasil, promoveu a incorporação e a capacitação de pessoal de
nível médio no trabalho em saúde. No elenco de atividades de seus serviços, estavam
presentes ações de reidratação oral, alojamento conjunto para recém-nascidos, visita
domiciliar, capacitação de parceiras leigas, prevenção do câncer, captação e registro
de nascimentos, óbitos e outras informações vitais; odontologia sanitária, além de
outras que, somente décadas mais tarde, com o advento do PSF, foram incorporadas
aos serviços de saúde no Brasil. Do ponto de vista gerencial, sistematizou os processos
de programação e avaliação em todos os níveis do sistema de saúde, com quantificação
de objetivos e metas, criou centros regionais de estatísticas vitais e de mortalidade,
organizando também o primeiro centro nacional de processamento de dados em saúde,
em 1976. Atuou também no campo do saneamento básico, por meio dos chamados
serviços autônomos de água e esgoto (SAAE), que ainda hoje têm presença marcante,
seja diretamente ou por meio de seus sucedâneos municipalizados, em muitas cidades
brasileiras (RISI, 2008).
A FSESP chegou a atuar em cerca de seis centenas de municípios, operando mais de 800
Unidades Básicas de Saúde e mais de 1.300 SAAE, dando cobertura a nada mais do que
dez milhões de cidadãos brasileiros. A partir de 1991, sua estrutura foi incorporada pela
recém-criada Fundação Nacional de Saúde (Funasa), juntamente com outros órgãos da
estrutura federal de saúde, entre eles a SUCAM, a Secretaria Nacional de Ações Básicas
de Saúde (SNABS) e o Datasus (desmembrado do Dataprev/MPAS).
Como se vê, a história da atenção básica no Brasil não pode ser contada sem incluir a
participação pioneira e qualificada de tal entidade.

6. Pioneirismo e resistência
Mas há mais coisas a relatar... Entre elas os diversos movimentos de resistência
democrática na área da saúde, que incluíram em seu bojo a rediscussão do modelo de
atenção até então vigente no País e, dessa forma, a proposição de novos processos de
trabalho e de reorganização das práticas sanitárias no Brasil.
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Assim é que, já nos anos 70, particularmente no eixo Rio de Janeiro–São Paulo, começam
a aparecer movimentos organizados envolvendo intelectuais, profissionais de saúde,
docentes universitários e outros interessados, tendo como pano de fundo a denúncia
da crise do sistema de saúde, das más condições sanitárias e nosológicas do País e da
precariedade do exercício profissional (ESCOREL, 1987).
Entre outros eventos produzidos no âmbito de tais movimentos, todos ocorridos
na segunda metade da década de 70, podem ser citados: a formação de um grupo
médico de oposição sindical, denominado Renovação Médica; a fundação do CEBES e
da revista Saúde em Debate; a realização do I Congresso Paulista de Saúde Pública;
a realização do I Simpósio de Política Nacional de Saúde na Câmara dos Deputados;
a fundação da ABRASCO; a realização das Semanas de Saúde Comunitária e dos
Encontros Nacionais de Estudantes de Medicina, entre outros. Além deles, deve
ser lembrada a existência de grupos mais informais de resistência e convergência
de pensamento progressista em saúde, como é o caso do Grupo Novo Mundo, esse
último numa alusão ao tradicional hotel da Praia do Flamengo, no Rio de Janeiro,
onde se reuniam os membros (GOULART, 1996).
Com efeito, foi uma época movimentada na saúde brasileira. Em 1980, o governo federal,
na tentativa de colocar luz e ordem sobre a situação caótica do sistema de saúde e também
para refazer os equívocos de famigerada lei “do sistema nacional de saúde” de 1976, que
não “pegou” por absoluta insuficiência de coerência com a realidade brasileira, lança um
programa de integração entre os Ministérios da Saúde e da Previdência intitulado muito
a propósito de Prev-Saúde. Em 1983, reformas dentro da máquina do INAMPS dão à luz
o programa intitulado Ações Integradas de Saúde (AIS), com expectativas ambiciosas
de integrar mais uma vez as máquinas públicas na área de saúde, mas com expressivo
sucesso em incorporar na gestão dos Estados e municípios as ações de saúde antes
exclusivas do INAMPS. Em 1986, ocorre a VIII Conferência Nacional de Saúde, a primeira
em toda a história desse tipo de evento a contar com participação política e social ampla,
muito além da representação exclusiva da burocracia federal de saúde, como acontecera
nas sete conferências anteriores. 1987 é o ano em que governo federal, já como resposta
às proposições da VIII CNS, emite o decreto que cria o SUDS, institucionalizando de forma
mais intensiva e formalizada a participação dos Estados e municípios no sistema de saúde.
Em 1988, é promulgada a nova Constituição Federal, fruto da redemocratização do País, e
dentro dela é criado o Sistema Único de Saúde (SUS).
Em todos esses momentos, estiveram presentes ideias relativas ao temário de Alma
Ata, por um lado, mas, por outro lado, as propostas e as experiências que vinham sendo
desenvolvidas em todo o País já havia alguns anos, seja no âmbito de universidades,
de governos municipais e estaduais, de entidades civis diversas. Em suma, algumas
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palavras de ordem estavam dadas, entre elas, sem dúvidas e de forma enfática Atenção
Primária à Saúde (GOULART, 2007).
Ao se falar dos movimentos em saúde no Brasil, é preciso lembrar algo que surge, nos
anos 70 e, talvez, até um pouco antes, em alguns municípios brasileiros, traduzido por
propostas inovadoras no campo da atenção à saúde. Sua importância deriva não só de
seu pioneirismo, considerando que, à época, aos municípios era conferido pouco ou
nenhum poder em matéria de saúde, mas também de sua capacidade de resistência e de
proposição de novas alternativas em política de saúde, em oposição ao modelo médico-
privativista dominante, apoiado pela instância máxima da política de saúde no País, qual
seja o antigo INAMPS. Foram numerosos esses municípios e nem todos tiveram suas
experiências e propostas de saúde documentadas, mas, certamente, alguns podem ser
destacados: Lajes/SC; Boa Esperança/ES; Londrina/PR; Piracicaba/SP; Belo Horizonte/
MG; Campinas/SP; São José dos Campos/SP; Montes Claros/MG7; Niterói/RJ, Vitória da
Conquista/BA, entre outros (GOULART, 1996).
O que unia essas experiências municipais não era tanto o fato de terem administrações
“progressistas” ou mesmo de oposição ao regime militar – algumas talvez não se
enquadrassem em nenhuma dessas duas categorias – mas sim por suas propostas de
políticas inovadoras na saúde, nas quais se incorporavam elementos que até então faziam
parte de um ideário ainda remoto no Brasil, trazido pelos ecos da famosa Reunião de
Alma Ata. Mas aqui e ali começam a despontar novos ingredientes que contemplavam,
entre outros aspectos, o foco na Atenção Primária à Saúde; o ideal da saúde para todos,
sem distinções; a participação comunitária; a organização de distritos sanitários; a
utilização da epidemiologia no planejamento das ações de saúde; o foco nos territórios;
a utilização das terapias não convencionais e, principalmente, a incorporação de novos
agentes de práticas de saúde, com diversas denominações locais e regionais, mas que
convergiram, com certeza, para o que hoje se conhece em toda parte como agentes
comunitários de saúde.
Assim é que, na década de 80, vão se tornando cada vez mais frequentes experiências
que vieram a ter repercussão importante nos programas atualmente desenvolvidos não
só no PACS como em outros, na Região Nordeste (CARVALHO; RIBEIRO, 1998), onde

7 A experiência ocorrida em Montes Claros não tinha, rigorosamente, origem municipal. Antes fazia parte de um acordo
internacional do governo de Minas Gerais, no início dos anos 70, para desenvolvimento de um sistema de saúde regionalizado e
hierarquizado, que servisse de modelo para o processo de descentralização de saúde que iniciava a ser implantado no Estado.
Entre suas características, estava a prestação de serviços médicos simplificados e utilização de pessoal de nível médio nos moldes
aproximados do Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento (PIASS) do Ministério da Saúde, a ser comentado
adiante. Para mais detalhes, ver FLEURY (1995).

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ele se originou e também em outras partes do País. São programas que podem ser
considerados herdeiros das propostas ditadas pelo figurino da reunião de Alma Ata,
realizada no final na década anterior. Eles desenvolveram, como característica principal,
o enfoque nas clientelas de alto risco, tanto em regiões rurais como nas periferias das
grandes cidades, primando, ainda, pela recusa à densidade tecnológica de suas ações.
Uma parte apreciável dessa história está contada na verdadeira epopeia que foi a
criação e o desenvolvimento, ainda nos anos 70, mediante iniciativa do Ministério da
Saúde em associação com o INAMPS, do Programa de Interiorização das Ações de
Saúde e Saneamento (BRASIL, 2008) e, em torno de uma década depois, do Programa de
Agentes Comunitários de Saúde (PACS), inicialmente no Estado do Ceará. Ambos tinham
como características principais o enfrentamento da enorme escassez de médicos e
enfermeiros, além de infraestrutura física em saúde, se não rudimentar, prevalente em
regiões pobres do País, com a retomada das propostas já vigentes desde os anos 40 na
FSESP de utilização de pessoal de nível médio para assumir um papel central, muitas
vezes único, nos cuidados de saúde, mediante treinamento ad-hoc.
Entre as inúmeras experiências pioneiras que convergem de forma mais aproximada
da Estratégia Saúde da Família tal qual é conhecida hoje, vale a pena destacar aquelas
realizadas em Porto Alegre (Vila de São José do Murialdo), ainda na década de 70; em
São Paulo, nos anos 80; e em Niterói, já nos 90 (GOULART, 2007). Trata-se de uma lista
não exaustiva, naturalmente.
As experiências desenvolvidas nos anos 70 e 80 na cidade de Porto Alegre, dentro
do enfoque da então denominada Medicina Geral Comunitária, possuem uma história
comum em muitos aspectos essenciais, por exemplo: terem os mesmos atores
fundadores e apoiadores; possuírem vínculos institucionais públicos; associarem-
se a práticas de formação e capacitação de pessoal; exercerem certo efeito
demonstrativo (pelo menos em seu início); apresentarem sucessão de movimentos
de expansão e retração (sístoles e diástoles) em sua trajetória, entre outros. Além
disso, apresentaram expressiva articulação externa, com a formação gradual de uma
rede importante de contatos e apoios externos técnicos e políticos, além de busca
crescente de institucionalização.
Os dois casos de Porto Alegre, originados no Grupo Hospitalar Conceição (GHC) e na
Unidade Básica de Saúde de Murialdo, tiveram, ainda, tendência de gradual inserção nos
sistemas de saúde locais, mediante ajustamento e sintonia política com seus gestores,
com a incorporação, por partes desses, de uma gramática típica dos programas,
com palavras de ordem e diretrizes tais como responsabilização, territorialização,
hierarquização, regionalização e participação. Nessa condição, primaram também por
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buscar a superação da condição de serem meros exercícios de efeito demonstrativo
ou de visibilidade acadêmica, sendo notório que em sua evolução obtiveram amplo
reconhecimento externo e de transformação em centros de referência regionais e
nacionais na capacitação para o PSF e a atenção básica em geral. Além disso, da mesma
forma que outros programas, penaram com as dificuldades derivadas da insuficiência
histórica da política de financiamento da atenção básica no País, bem como dos fatores
culturais que fazem da prática generalista em saúde uma atividade até certo ponto
marginal, pelo menos no meio médico.
De forma sintética, as duas experiências mostraram ao longo de sua existência marcante
diferenciação da natureza das práticas desenvolvidas em cada instituição: hospitalar,
clínica, de resolução individualizada no GHC, enquanto em Murialdo o caráter sempre
foi comunitário, social, com ênfase na vigilância à saúde.
As experiências pioneiras desenvolvidas em Porto Alegre se aproximam também se
distanciam das experiências municipais de APS desenvolvidas no Brasil. Uma comparação
aprofundada entre as duas categorias não seria cabível, dada a inserção e o processo
de desenvolvimento radicalmente diferentes entre elas. Mas, mesmo diante de tais
diferenças, alguns pontos comparativos podem se estabelecer. Em primeiro lugar, as
experiências se aproximam, dada a participação de atores “fortes” em seus processos
de formação e desenvolvimento, tanto do ponto de vista de suas características pessoais
de carisma e liderança, como na sua inserção conspícua na política institucional e nas
articulações externas que possuíam.
Em ambos os grupos, houve também a concorrência de um ambiente político-institucional
adverso, daí resultando o exercício permanente de processos de conflito sucedidos por
negociação e superação. O isolamento e o posicionamento na “contracorrente” foram
algo visível em algumas das experiências de municípios também.
As articulações externas das instituições mantenedoras foram essenciais para a
sobrevivência em todo o conjunto, havendo momentos em que a sustentabilidade
das ações se apoiou essencialmente nesse fator. Da mesma forma, o processo antes
denominado de sístoles e diástoles esteve presente em uns e outros casos.
Como grandes linhas diferenciais, podem ser citadas: as diferentes inserções
institucionais; a abrangência geográfica; o modo de vinculação ao sistema de saúde; as
preocupações com qualificação e formação profissional versus a mudança do modelo
assistencial em saúde; a natureza dos projetos, mais “médicos” e “técnicos” de um lado
e “políticos” de outro.

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Em suma, a importância das experiências pioneiras do Sul do País, seja a do CS Murialdo,
seja a do Grupo Conceição, é patente, devendo ser apreciada pela influência que exercem
sobre as práticas profissionais e os próprios sistemas de saúde, não só da região como
de outras partes do Brasil; o impacto que proporcionam ao sistema de saúde local e
regional; sua vocação de se constituírem aparelhos formadores de peso em Saúde da
Família; sua influência na própria formulação do PSF nacional; entre outras.
O Programa Médico de Família da SES de São Paulo foi, na verdade, uma experiência
de curta duração, que aparentemente deixou poucas marcas locais, mas que teve a
importância, segundo Santos (2002), um ator participante dela, de ter aberto as portas
para a ampliação da discussão sobre a Medicina de Família e a Atenção Primária à Saúde
no Brasil. Seu início se deu na segunda metade dos anos 80, quando Orestes Quércia
assume o governo de São Paulo e nomeia Secretário de Saúde do Estado José Aristodemo
Pinotti, um médico ginecologista de Campinas e professor titular da Unicamp de grande
renome na área de saúde da mulher e que, naquele momento, parecia inclinado em dar
uma “virada” em uma carreira docente e científica bem-sucedida, em direção à política
partidária e eleitoral.
O movimento mais imediato foi o contato com consultores cubanos, dadas as ligações
que intelectuais paulistas ligados ao PMDB, na ocasião, capitaneados pelo escritor
Fernando de Moraes, tinham desenvolvido com o governo de Cuba. Assim, a experiência
de médico de Família, naquele momento ainda incipiente na ilha, foi trazida ao Brasil. A
condução do projeto Médico de Família foi entregue à médica Eliane Dourado, que tinha
experiência em projetos inovadores de natureza semelhante em município da Região
Metropolitana da capital paulista e que também contribuiria, alguns anos depois, para a
implantação do PSF nacional. A concepção era eminentemente cubana, ou seja, centrada
em médicos generalistas residindo na própria comunidade, em prédios especialmente
projetados, englobando moradia e consultório. Pouco mais de uma dezena dessas
unidades foi construída, por volta de 1988, todas na periferia do município de São Paulo.
O projeto teve vida curta, dado que Pinotti se afastou do cargo para candidatar-se ao
governo de São Paulo. Nesse interregno, o programa teve solução de continuidade,
não se tendo notícia de como foram aproveitados seus quadros (se é que o foram) e
do destino dado às unidades construídas. Foi um programa bastante criticado, seja à
direita, seja à esquerda, segundo o mesmo interlocutor (SANTOS, 2002). De um lado,
a poderosa Associação Paulista de Medicina, suspeitando da “esquerdização” que
poderia ser propiciada por uma ideia gerada em Cuba; de outro, o Sindicato dos Médicos,
denunciando o caráter paliativo ou de cesta básica dele. No próprio movimento sanitário
da época, ou seja, nas entidades nacionais como o CEBES e a ABRASCO, ou entre os
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secretários municipais de saúde, o projeto não obteve aprovação ou maior
penetração, ficando como uma ação até certo ponto marginal.
O Programa do Médico de Família de São Paulo teria passado em brancas
nuvens não fossem alguns de seus desdobramentos, de natureza ideológica
e intelectual, conforme ainda a visão de Santos (2002). Repercussão não
negligenciável, segundo esse interlocutor, teria sido a de contribuir para a
dissolução de algumas resistências que a esquerda ou os setores progressistas
em geral tinham em relação ao tema da Medicina de Família ou mesmo da
Atenção Primária à Saúde.
Outro desdobramento desse programa pioneiro teria sido de gerar um mote
captado por muitos secretários municipais de saúde, que passaram a incluir o
tema da APS em suas agendas. Um possível e paradigmático exemplo é o de
Niterói, descrito a seguir.
Nos anos 70, surge o chamado Projeto Niterói, um espaço autônomo de organização
e resistência em saúde, formado por técnicos de múltiplas instituições, com
articulações externas importantes, que não contavam com endosso do poder
municipal, com o qual haviam rompido e sido expulsos. O Projeto Niterói organiza-
se como uma instância de reflexão política e técnica, tendo como pano de fundo o
ideário da reforma sanitária, ainda incipiente na ocasião.
Na década de 80, o Projeto Niterói se institucionaliza e se aproxima novamente
da Secretaria Municipal de Saúde, com a presença de alguns atores externos,
por meio da OPAS, destacando-se o médico cubano Carlos Petres, que abriria
mais adiante caminho para um profícuo intercâmbio com Cuba. Na sequência, já
com a SMS dirigida por um grupo de técnicos ligados ao Projeto Niterói, foram
desencadeadas mudanças na política de saúde local, entre elas a municipalização
geral dos serviços de saúde; a distritalização sanitária; a constituição de uma rede
hierarquizada e regionalizada de serviços e a implantação do Programa Médico de
Família (PMF), em 1991, o qual, como se verá, influenciará de forma marcante a
criação do PSF nacional, três anos depois (TOMASINI, 1996; GOULART, 2007).
A cooperação técnica com Cuba se amplia a partir de 1991, com a vinda de
consultores e estágios de técnicos locais naquele país, além de cursos para a
formação de equipes do PMF. Um fator favorável ao processo de implementação
da política de saúde na década de 90 foi a continuidade política no município,
com a permanência de um único secretário, Gilson Cantarino O’Dwyer, no
cargo por praticamente 10 anos, acompanhado de uma mesma equipe.

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O PMF começou se estruturando de forma consequente, contemplando áreas de atuação
em função de seu grau de exclusão social, do baixo acesso a serviços, bem como da
existência de um movimento de moradores organizado. Um aspecto diferencial do PMF
foi a composição e o processo de trabalho de suas equipes técnicas, constituídas apenas
por médico e auxiliares de saúde, semelhante ao modelo cubano. Estava previsto que
o médico tivesse 50% de seu tempo destinado formalmente a visitas domiciliares e a
outros trabalhos de campo. Outro aspecto distintivo era a realização de reuniões entre a
equipe do PMF, supervisores da SMS e representantes das associações de moradores,
que, em etapa seguinte do programa, passaram a contratar, com recursos públicos, o
pessoal lotado nas unidades do PMF, constituindo assim mais um aspecto inédito no
programa de Niterói.
As chamadas equipes de supervisão, ou seja, a retaguarda técnica das equipes locais, com
seu caráter multidisciplinar e capacitação inicial realizada diretamente pela cooperação
técnica cubana, tinham, ademais, como aspecto destacado de seu trabalho, o exercício
de consultance perante as equipes, à maneira inglesa, o que sem dúvida também veio a
influenciar alguns desdobramentos do PSF, por exemplo, a criação recente dos Núcleos
de Apoio de Saúde da Família (NASF).

7. A ação política: formulação da política de Saúde da Família nos anos 90
O quadro da saúde no momento imediatamente anterior à formulação do PSF não parecia
ser muito favorável ao desenvolvimento de propostas novas ou inovadoras no setor. Com
efeito, o governo de Fernando Collor havia retrocedido nos avanços obtidos durante a Nova
República, particularmente na questão do financiamento. Em 1993, já no governo de Itamar
Franco, o Ministério da Previdência Social determinou unilateralmente as transferências do
MPAS para a saúde, resultando em perdas da ordem de US$ 2 bilhões (CARVALHO, 2002).
É bem verdade que os indicadores de saúde vinham em melhora progressiva já no
início da década, por exemplo, na mortalidade materna e infantil, porém, nesse período,
observou-se certa mudança de ritmo de queda e, no caso da mortalidade materna, chegou
a haver mesmo um ligeiro aumento da taxa entre 1993 e 1995, embora tal mudança não
pudesse ser imputada diretamente a alguma piora, mesmo momentânea, das condições
de vida e saúde da população.
Os anos 90, particularmente seu início, albergariam, assim, uma autêntica crise da saúde
ou, para ser mais preciso, a continuidade e o agravamento de uma crise precedente. Vários
fatores encontravam-se presentes, entre eles, queda do financiamento, irracionalidade,
exclusão social, problemas de imagem do sistema perante seus usuários etc. Na
90


91


ocasião, Faveret e Oliveira (1989) cunharam a expressão “universalização excludente”8
para qualificar a associação entre uma “expansão por baixo”, pela inclusão de milhões
de indigentes, e uma “exclusão por cima”, mediante a qual segmentos de trabalhadores
mais qualificados e a classe média em geral renunciam à assistência pública pelo SUS,
em busca de atendimento mais qualificado nos planos de saúde. Vianna (1997) deplora
que, apesar da concepção “europeia” cogitada pelos legisladores constituintes de 1988,
a proteção social e à saúde no Brasil vinha acumulando evidências de uma verdadeira
“americanização”, especializando-se em parcos benefícios para os mais pobres,
enquanto ao mercado ficava reservada a atenção aos mais aquinhoados e capazes de
remunerar serviços diretamente ou mediante seguro.
Esses são alguns elementos do contexto em que o PSF foi formulado no País. O programa,
além disso, nasceu em um momento em que a questão da pobreza estava bastante em
evidência no País, traduzida, por exemplo, pela utilização do “Mapa da Fome” na alocação
dos recursos previstos (VIANA, 2000). Havia, de um lado, um movimento civil coordenado
pelo sociólogo Herbert de Souza, o Betinho, e, de outro, a atuação do governo de Itamar
Franco, buscando sintonia com as propostas oriundas da sociedade.
O contexto social e econômico do início dos anos 90 era, em resumo, o seguinte: (a) O
número de pobres era estimado em cerca de 59,4 milhões em 1993 e o de miseráveis,
no mesmo período, em 27,8 milhões e a desigualdade na distribuição da renda nacional
era – como continua sendo – marcante, com o chamado Índice de Gini de 0,605, em
1993 (LAHÓZ, 2002); (b) A taxa de desemprego aberto era de 5,32, em 1994, considerada
emblemática da mais grave crise de emprego na história do Brasil e aprofundada nos
anos seguintes (OLIVEIRA, 2002); (c) Embora aquém de metas desejáveis, a partir de
1995, as aplicações em saneamento e infraestrutura urbana, da ordem de US$ 5,29
bilhões, foram cerca de 35% superiores à média anual registrada entre 1980-1993; (d) O
processo de urbanização do País prosseguia de forma acelerada e, no início da década,
apenas cerca de 20% da população vivia nas chamadas cidades pequenas, com menos
de 20 mil habitantes e o déficit habitacional brasileiro, em 1995, era quatro milhões de
unidades nas zonas urbanas e 1,6 milhão nas rurais, além de 10,6 milhões de unidades
sem infraestrutura adequada; (e) Além disso, entre 1991 e 2000, o número de favelas
cresceu cerca de 22,5% (PAULA, 2002).

8 O fenômeno da universalização excludente poderia ser interpretado por alguns com uma «vantagem» para o sistema e
como um reforço do princípio da equidade, considerando que se retiram dele pessoas contribuintes, deixando ao mesmo tempo
de receber benefícios. Isso não leva em conta, todavia, o fato de que muitos desses «excluídos» de que falam Faveret e Oliveira
na verdade voltam a se «incluir» no sistema quando demandam procedimentos de mais alta complexidade – também os mais
dispendiosos.
92


A formulação e início da implementação do PSF praticamente coincidiu com o advento
do Plano Real, um conjunto de políticas que, nos anos seguintes, produziu marcantes
transformações sociais e econômicas na vida dos brasileiros, tendo sido até mesmo
considerado como a principal ação social de governo em toda a década, pois, na vigência,
mais de nove milhões de pessoas deixaram de ser tecnicamente pobres e cerca de 80%
das famílias tiveram aumento efetivo de renda – a renda real dos 10% mais pobres
simplesmente dobrou entre 1993 e 19959 (LAHÓZ, 2002).
Outra característica da era que se sucede à formulação do PSF, e que corresponde ao
período inicial de implementação dele, refere-se ao padrão de relacionamento político
entre o Executivo e o Legislativo, caracterizado, segundo Chagas (2002), pela existência
de um autêntico “rolo compressor”, formado por uma poderosa base parlamentar –
politicamente de alto custo –, que, entre outras mudanças institucionais, viabilizou a
manutenção, por períodos sucessivos, da CPMF, bem como alterou a Constituição em
busca de novas fontes e vinculação do financiamento setorial, com a promulgação da
Emenda Constitucional 29.
Retomando o curso histórico da narrativa, o impeachment de Fernando Collor, em 1992, e
sua sucessão por Itamar Franco levaram à nomeação para o Ministério da Saúde de um
Ministro – Jamil Hadad – e de uma equipe de assessores não só vinculados a um ideário
dito progressista em saúde, como muitos deles de incontestável militância na Reforma
Sanitária e, inclusive, alguns ex-secretários municipais de saúde10. Formou-se, assim,
um clima de mudança, pois a nova gestão havia encontrado uma marcante paralisia
decisória no Ministério da Saúde, como de resto em outros setores da administração
federal, agravada nos estertores do Governo Collor. Um pouco antes fora realizada
a IX Conferência Nacional de Saúde, a qual, embora defendida e conduzida de forma
destemida pelo Ministro anterior, Adib Jatene, foi mais um evento político a demonstrar
a insatisfação no País. Não havia, na ocasião, grandes propostas de avanço e, mesmo
que as houvesse, a conjuntura era francamente desfavorável a qualquer implementação
de inovações.

9 Embora os efeitos das políticas sociais do período do Plano Real, entre elas o PSF, possam ter sido potencializados pelos
benefícios gerados pelo melhor desempenho da economia, é preciso ter cautela quando a uma interpretação estreita de tal
correlação, do tipo causa-efeito¸considerando que as políticas sociais também podem gerar, de per se, efeitos positivos nas
condições de vida e saúde da população. Esse tema, naturalmente, é objeto de um debate acalorado entre os especialistas em
economia e políticas públicas.
10 Alguns nomes que fizeram parte da equipe de Jamil Hadad no Ministério da Saúde, entre 1993 e 1994, portadores do perfil
citado: Carlos Mosconi (Deputado Federal e Presidente da Comissão de Seguridade Social na Assembleia Constituinte); Gilson de
Cássia Marques de Carvalho (ex-Secretário Municipal de Saúde de São José dos Campos/SP; Jorge Bermudez (Pesquisador da
ENSP/FIOCRUZ); José Alberto Hermógenes (ex-Secretário de Saúde da Bahia); Adnei de Moraes (ex-Prefeito de Poços de Caldas/
MG), além do autor deste trabalho (ex-Secretário Municipal de Saúde de Uberlândia/MG e ex-Vice Presidente do CONASEMS).

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Contavam os novos gestores do Ministério da Saúde com um respeitável arco de forças
políticas favoráveis à mudança na saúde, tendo também como fator positivo o fato de
estar o presidente Itamar Franco mais preocupado com a economia como um todo do
que com os detalhes da gestão em saúde. Assim, mesmo em conjuntura econômica e
institucional desfavorável, os ventos corriam a favor das propostas de transformação.
O período de gestão da saúde iniciado nesse momento, que correspondeu à formulação
e implementação da Norma Operacional Básica de 1993, foi marcado por fortes conflitos
e antagonismos, autênticas disputas intraburocráticas, fora e dentro do Ministério
da Saúde. Setores ligados à estrutura tradicional, tais como Procuradoria Jurídica,
Auditoria, Finanças, Convênios e outros, geralmente ocupados por funcionários de
carreira egressos das antigas Secretarias Nacionais, bem como do INAMPS e da Funasa,
tinham sua atuação marcada pelo levantamento de reiterados obstáculos normativos,
de forma a obstaculizar o processo de descentralização, principalmente dos repasses
entre fundos de saúde e nos pagamentos dos fatores de incentivo (GOULART, 2007).
Também em outros setores do governo (Planejamento, Previdência Social e Secretaria
de Orçamento e Finanças), o jogo não era menos pesado11. Em reuniões interministeriais
para discutir a questão orçamentária da saúde, frequentemente, a argumentação por
parte dos técnicos desses setores, devidamente apoiados pelos titulares, era de que a
solução para os problemas da saúde estaria na criação de barreiras financeiras para o
usuário, distribuição de vauchers etc. (GOULART, 2007).
Nesse período, ocorreria ainda a substituição intempestiva de Jamil Hadad por Henrique
Santilo, portador de um perfil mais conservador, além de mais disposto a realizações de
efeito político, ou de ações localistas para seu Estado (Goiás) ou de repercussão mais
imediata. Não foram fora desse espírito que ocorreram algumas das grandes realizações
de Santilo à frente do Ministério da Saúde, quais sejam a criação do Programa de Saúde
da Família e a constituição do Programa de Interiorização do SUS (PISUS), deixando
quase intocadas as questões mais estruturais, como descentralização e financiamento.
Em outros aspectos, porém, Haddad e Santilo se equivaliam: eram ambos muito frágeis
nos seus embates com a área econômica do governo (GOULART, 2007).
Henrique Santilo havia sido governador de Goiás na década de 80, ocasião em que já
havia lançado proposta semelhante à dos agentes comunitários de saúde. Um de seus

11 Para o devido registro histórico, alguns dos poderosos membros de uma espécie de «tropa de choque» antissaúde
espalhados pela administração pública federal foram: Murilo Portugal, da Secretaria de Orçamento e Finanças do Ministério da
Fazenda; Ministro Fernando Henrique Cardoso; Francisco Oliveira – o Chico Previdência – técnico de carreira do IPEA, lotado no
MPAS na ocasião (já falecido) e Raul Jungmann, Secretário Executivo do Planejamento).
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assessores era um técnico brasileiro do Unicef, Halim Girade, que acumulara marcante
experiência em trabalhos comunitários em Goiás e outros Estados do Brasil. Girade foi
incumbido pelo Ministro Santilo de desenvolver ideias relativas a um novo modelo de
atenção para comunidades pobres e sem médico, tendo como referência a experiência
desenvolvida em Goiás na década anterior (GIRADE, 2000). Aquilo parecia ser, além do
mais, a “única possibilidade de avanço possível”, na visão de um dos protagonistas dos
acontecimentos daquele momento (SOUZA, 2000).
Sousa (2001) relata a entrega a Santilo de um documento produzido em um encontro
nacional de enfermeiros coordenadores de PACS, em Brasília, com destaque para
uma agenda de prioridades a serem assumidas nacionalmente. Seus formuladores
imaginavam que ele traria consequências importantes para o PACS, mas não tinham
maiores expectativas em que tivesse também influências na criação de um novo
programa, o PSF, como veio a acontecer.
As ideias pensadas e formuladas no âmbito do Ministério da Saúde de Santilo nos idos de
1993 tinham, segundo Girade, forte influência de algumas experiências em andamento no
País, como as de Niterói, do Grupo Hospitalar Conceição, ligado ao Ministério da Saúde, da
SES de São Paulo e de Quixadá, no Ceará. Havia demandas intempestivas do Ministro para
que tudo fosse pensado e formalizado no curto prazo. O fato é que, no dia 27 de dezembro de
1993, se reuniram no Ministério da Saúde representantes12 das experiências citadas, alguns
consultores, e, então, foram definidas as bases do que viria a ser o Programa Saúde da
Família, mediante uma proposta que “não era nenhuma das presentes, mas que procurava
ser uma síntese de todas – o melhor para as condições do País”, segundo Girade.
Nos termos colocados no pensamento de Maquiavel, se Santilo não era detentor de grande
virtude (em termos técnicos e políticos), certamente teve a seu lado o enorme impulso da
fortuna... Com efeito, esse político goiano estava no lugar certo e teve a sorte ou se fez
rodear das pessoas certas, daí nascendo o Programa (hoje Estratégia) Saúde da Família.
O Unicef, que já vinha apoiando também o PACS, teve grande destaque nessa etapa inicial,
proporcionando apoio político, técnico e mesmo financeiro, com a presença de dois de seus
oficiais de projeto, Halim Girade e Oscar Castillo, que atuaram diretamente na produção dos
primeiros documentos referentes ao programa.

12 Os participantes dessa histórica reunião de 1993 foram, além de Henrique Santilo e Halim Girade, Gilson Cantarino, então
Secretário Municipal de Saúde de Niterói; as enfermeiras Heloiza Machado de Souza, do Paraná, e Fátima Souza, da Paraíba; Carlos
Grossman e Airton Stein, médicos do GHC de Porto Alegre; Luis Odorico Andrade, Secretário Municipal de Saúde de Quixadá/CE;
Oscar Castillo, técnico do Unicef; Álvaro Machado, da Fundação Nacional de Saúde; Eugênio Villaça Mendes, da OPAS, além de
representantes da SES-Ceará e SES-Goiás.

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Naquele momento, começam a tomar parte não só nas discussões para a formulação,
como também nas primeiras gestões para a implementação do PSF, alguns técnicos que
viriam a conferir a ele uma marca nos anos seguintes. Tal grupo técnico, formado mais
por enfermeiras do que por médicos, tinha como componentes pessoas com passagem
por serviços de saúde, geralmente no interior do País, e além do mais envolvidos com
programas de atenção primária. Além disso, não eram pertencentes a uma burocracia
pública de carreira federal; antes, vieram para o Ministério da Saúde como autênticos
“executivos da saúde” de extração técnica, com atribuição específica de trabalhar no
programa recém-criado13.
Sobre o que resultou dessa série de eventos significativos, Paim considera que o PSF
passa a pertencer, de fato, à categoria das políticas democratizadoras da saúde na década
de 90, em contraposição ao caráter meramente racionalizador das políticas de momentos
anteriores. Além do mais, credita ao programa em pauta o caráter de verdadeiro “modelo
tecnoassistencial de base epidemiológica”, configurando-se como legitimamente ancorado
em dois dos conceitos fundamentais da Medicina Social contemporânea, quais sejam a
determinação social do processo saúde-doença e o enfoque nos processos de trabalho
em saúde (PAIM, 1997).
Havia outros ingredientes propícios a mudanças desse tipo no ambiente político, todavia.
Carvalho (1994), por exemplo, discute a “introdução da família” nas políticas sociais
brasileiras, situando-a dentro de três modalidades de ação, a saber: programas de
geração de renda e emprego, programas de complementação da renda familiar e rede
de serviços de apoio. Nessa última categoria é que se inserem os programas do tipo
PSF, que podem variar quanto a seu foco de ação, desde abordagem aos problemas de
cada indivíduo até o apoio intensivo a famílias em situações críticas.
Vasconcelos (1999) descreve essa “valorização da família nas políticas sociais” como
algo instituído, na verdade, ao longo de toda a história da construção do sistema de
saúde brasileiro, relatando os diversos componentes dessa natureza encontrados na
legislação previdenciária, desde seus primórdios na década de 20, embora a vigência
das contradições dadas pelo medicocentrismo e pela dependência tecnológica e de
capital de tal sistema. Entretanto, foi na sociedade civil que esse aspecto obteve maior
visibilidade, citando os casos da Sociedade São Vicente de Paulo e Pastoral da Criança,
entre outros.

13 Entre as pessoas do grupo técnico primordial estavam Heloiza Machado de Souza, Fátima de Sousa, Eliane Dourado,
Marilena Gentile, Danuza Fernandes, Arindelita Arruda e também Halim Girade, além de outros que permaneceram na condução
do PSF por vários anos (alguns ainda permanecem).
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A escolha de 1994, pela ONU, como o Ano Internacional da Família também teria tido
impacto indutor sobre a política brasileira e de outros países do mundo, ao valorizar os
conceitos de família e de comunidade, ainda segundo Vasconcelos (1999), criando-se
assim um “clima cultural” propício para determinadas inovações das políticas sociais,
com elas os próprios programas PACS e PSF.
Houve, portanto, muitas mudanças na saúde, desde meados da década de 80, dadas
pela intensa movimentação política e social pela reforma da saúde no País (ESCOREL,
1987; GOULART, 1996) e pela “construção local” do sistema de saúde, que resultou
da ampliação da atuação municipal na saúde. Concorreu também para tal quadro de
transformações a consolidação de um novo e efetivo arcabouço legal para o sistema,
com as Normas Operacionais Básicas de 1993 e 1996, que, sem dúvida, forneceram
inédito substrato para que experiências como a Saúde da Família pudessem florescer. E
floresceram, sem dúvida, libertos das amarras de um debate profundamente ideológico
e marcado pelo (legítimo) sentimento de resistência ao arbítrio, que se viu superado
após a passagem dos “anos de chumbo”.
A vinculação e a coerência do PSF com os princípios do SUS foram amplamente afirmadas
desde os documentos originais do programa, que ressaltam sua contribuição para a
reorientação do modelo assistencial a partir da atenção básica e buscando outra dinâmica
de atuação nas unidades de saúde, com maiores responsabilidades e vínculos entre os
serviços de saúde e a população. Diretrizes operacionais são então oferecidas, a saber:
(a) Caráter substitutivo, complementaridade e hierarquização; (b) Adscrição de clientela;
(c) Cadastramento; (d) Instalação das unidades do PSF; (e) Composição e atribuições
das equipes; (f) Atribuições dos membros da equipe (médico, enfermeiro, auxiliar de
enfermagem e agente comunitário). Sobre a reorganização das práticas de trabalho,
enumeram-se, entre outros aspectos, o processo de diagnóstico da saúde da comunidade;
a abordagem multiprofissional; o desenvolvimento de mecanismos de referência; a
educação continuada; além do estímulo à ação intersetorial e ao controle social.
O PSF, assim, apresenta-se como uma possível “mudança de paradigma” nas práticas
assistenciais, tendo como aspectos centrais, entre outros, a superação do curativo para
o preventivo; do eixo de ação monossetorial para o intersetorial; da exclusão para a
universalização. Seu caráter inovador e potencialmente transformador de um modelo
de práticas de saúde parece também evidenciado não só nas análises dos documentos
oficiais, como na visão dos muitos autores que se debruçaram sobre ele nos anos 90.
Fora da corrente principal das análises sobre o PSF, entretanto, Merhy e Franco (2000)
consideram que a proposta originada do Ministério da Saúde careceria de instrumentos
de atuação clínica, o que faria suas ações se desenvolverem como mera “linha auxiliar do

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modelo médico hegemônico”, balizando de forma limitada e limitante as possibilidades
de competição entre as suas práticas e aquelas desejadas pela corporação médica. Além
do mais, afirmaram que o PSF falhava em fazer com que os processos de trabalho nele
verificados operassem mediante “tecnologias leves” e que, devido a isso, sua implantação,
por si só, não garantiria mudanças substantivas do modelo assistencial vigente, o que seria
forte obstáculo a que o PSF viesse a se tornar de fato uma alavanca de transformações e
que ele careceria de se reciclar, para incorporar “potência transformadora”.
Tal linha mais crítica ao PSF que seus autores denominaram na ocasião como “defesa
da vida” permitiu, todavia, o desenvolvimento de programas alternativos ao PSF em
algumas cidades, geralmente governadas pelo Partido dos Trabalhadores em meados
dos anos 90, como foi o caso de Betim/MG, Caxias do Sul/RS, Campinas/SP e outras.
Embora tenha sido formulado no governo de Itamar Franco, sob a gestão de Henrique
Santilo no Ministério da Saúde, o PSF, na verdade, encontrou condições de crescimento
qualitativo e quantitativo nos anos seguintes, já no governo de Fernando Henrique
Cardoso, mais precisamente a partir de 1998, quando o economista José Serra
assumiu o Ministério da Saúde. Os dois ministros que sucederam a Santilo, Jatene
e Albuquerque, embora não tivessem explicitado em nenhum momento oposição do
PSF, não demonstraram vontade ou não obtiveram acumulações políticas para fazer
acelerar sua implementação. Jatene, particularmente, fazia uma defesa competente
do PSF e tinha uma história profissional compatível com isso, mas se ocupou em
sua breve segunda passagem pelo MS, entre 1995 e 1996, mais com os aspectos
estruturais e de financiamento, voltando-se para o ato de “arrumar a casa”, conforme
expressão que frequentemente utilizava.
Sobre a implementação da Estratégia Saúde da Família, Viana e Dal Poz (199_)
situam-na como autêntica “reforma da reforma” ou “reforma incremental” em saúde.
Esses termos aplicam-se a um conjunto de transformações, tanto no desenho como
na operação das políticas, que ocorre de forma separada ou simultânea em relação
aos sistemas e aos serviços de saúde, nas modalidades de alocação de recursos,
nas formas de remuneração a prestadores e, fundamentalmente, na configuração da
prestação de serviços, resultando em mudanças do modelo assistencial em saúde.
A implantação do PSF se deu no âmbito da vigência da Norma Operacional Básica de
1993, mas sua expansão é especialmente caudatária da NOB de 1996. Essa norma
apresentou, com relação às NOB anteriores, a perspectiva de mudança do modelo
assistencial, mediante alguns incentivos à organização dos programas PACS e PSF.
Para tanto, por meio de portarias e instruções normativas complementares, tais
incentivos foram implantados, atribuindo determinado valor financeiro por equipe
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99


100


de ACS ou PSF, diretamente proporcional à cobertura populacional alcançada. O
resultado parece ter sido apreciável, pois, correspondendo ao período imediatamente
seguinte à implantação efetiva da NOB 96, foi observada expansão marcante da
implantação de equipes de PACS e de PSF em todo o País. Observa-se, por exemplo,
na NOB 96, uma definição de atenção à saúde que compreende todo um conjunto de
ações realizadas no SUS, em todos os níveis de governo, seja para o atendimento
das demandas pessoais ou ambientais, abrangendo também ações assistenciais
voltadas às pessoas, de forma individual ou coletiva, nos âmbitos ambulatorial e
hospitalar, e ainda no espaço domiciliar. São enfatizados também alguns aspectos
relacionados à mudança do modelo assistencial em saúde, bastante coerentes com
as diretrizes dos PSF, por exemplo: (a) A busca da integralidade; (b) A incorporação
ao modelo dominante do modelo epidemiológico; (c) A associação dos processos
individualizados e de intervenção terapêutica vigentes com “um modelo de atenção
centrado na qualidade de vida das pessoas e em seu meio ambiente, bem como na
relação da equipe de saúde com a comunidade, especialmente com seus núcleos
sociais primários – as famílias”; (d) A incorporação, como objeto das ações, das
pessoas, do meio ambiente e dos hábitos de vida (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1996b).
Em relação ao financiamento, foram várias as transformações que experimentou o
PSF, podendo-se mesmo dizer que a análise desse programa fornece, por si só, uma
ilustração bastante completa a respeito das diferentes formas de transferência de
recursos que já vigoraram ou ainda estão em vigor na saúde14. Assim, entre 1994 e
1995, o financiamento se dava por meio de convênio firmado entre o MS, Estados e
municípios, com critérios de escolha de municípios e cumprimento das exigências
formais de praxe. Isso fazia que fosse garantido um aporte ao gestor nos três primeiros
meses de funcionamento do programa. A partir de janeiro de 1996, ocorre mudança
na sistemática, passando o PSF a ser remunerado pela tabela de procedimentos do
SIA SUS, com valor agora diferenciado para a consulta médica, equivalente ao valor
de duas consultas “normais” (VIANA, 2000). Após fevereiro de 1998, passaram a valer
as novas regras de financiamento ditadas pela nova NOB, iniciando-se assim a era
do Piso da Atenção Básica (PAB), medida responsável por forte indução de mudanças
no modelo assistencial, conforme explicitado por LEVCOVITZ et al (2000). Na NOB

14 Entre as diversas modalidades de transferência de recursos entre esferas de governo, no Brasil, podem ser citadas, (a)
A transferência por convênio, ou seja, ligada a um objetivo específico e submetida a uma prestação de contas especial; (b) A
transferência mediante serviços prestados, efetivada mediante apresentação de uma fatura desses serviços (por exemplo, as
Autorizações para Internação Hospitalar – AIH); (c) A transferência direta e automática, realizada entre fundos de saúde de forma
independente de convênio ou de prestação de algum serviço específico – no caso presente, tal modalidade é realizada per capita,
mediante valor previamente ajustado.

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96, a transferência, de acordo com a nova sistemática, partia da exigência de que as
equipes de PSF e PACS estivessem atuando integradas à rede municipal, ou que se
desenvolvessem estratégias similares de garantia de integralidade da assistência. No
que se refere aos mecanismos de transferência de recursos, foram de forte impacto
as mudanças estabelecidas com a implantação do PAB, como era o caso da vigência
do PAB fixo e variável e também de outros incentivos financeiros, o que acarretou
ampliação marcante da transferência de recursos federais.
O aspecto mais relevante da implantação do PSF no Brasil, cuja importância merece
ser destacada, talvez seja o grau de “centralidade” assumida pela questão da
atenção básica dentro da política de saúde, com perda definitiva de seu antigo caráter
marginal. Contribuíram para tanto eventos diversos, ocorridos ainda nos anos 90, de
natureza política ou simplesmente normativa, como o estabelecimento do Pacto da
Atenção Básica entre os gestores dos três níveis de governo; o desenvolvimento de
um sistema de informações específico, o SIAB; a edição do Manual da Atenção Básica.
Mais recentemente, há de se ressaltar a importância conferida ao programa, agora
estratégia, tanto dentro da NOAS de 2001/2002 como do Pacto pela Saúde (2006). Com
efeito, a Estratégia Saúde da Família parece ter provocado verdadeiro amálgama das
ações de saúde coletiva no País, horizontalizando, de vez, a execução dos programas
de saúde, de caráter inédito historicamente. Trata-se de uma nova situação, de fato,
dada pela ruptura de velhas barreiras técnicas, ideológicas e institucionais, cedendo
lugar a práticas potencialmente unificadas de saúde.

8. Síntese e conclusões
O Programa Saúde da Família no Brasil (PSF), como toda política social, situa-se
em um movimentado cruzamento de princípios e estratégias operacionais, em que
são frequentes as contradições, de natureza político-ideológica ou conceitual. Sua
implementação no País revela relações complexas entre os aspectos normativos,
explicitados no processo de formulação pelo Ministério da Saúde, de um lado e,
de outro, as inovações locais decorrentes de sua (re)formulação e implementação
descentralizada. Pode-se dizer que o PSF surge no âmbito de um conflito entre a
normatização dura, realizada pelo governo federal, e as iniciativas dos governos
municipais, nas quais prevalecem a flexibilidade e as inovações de caráter local.
Alguns componentes essenciais que unem os conceitos de Atenção Primária à Saúde
aos de Saúde da Família podem ser destacados quais sejam: (a) Práticas de saúde
como objeto da intervenção do Estado; (b) Processos de trabalho caracterizados
102


pela intervenção de uma equipe de saúde dentro de um âmbito generalista; (c)
Atenção voltada não apenas para indivíduos-singulares, mas para coletivos; (d)
Desenvolvimento de vínculos administrativos, geográficos, culturais ou mesmo éticos
entre a clientela e os prestadores de serviços.
Os processos de formulação e de implementação da vertente brasileira de Atenção
Primária à Saúde devem ser compreendidos à luz de certas mediações, ou seja, de
“fios condutores” que perpassariam os variados modos de implantação verificados
no País, tais como: as características geopolíticas; o modo de inserção no sistema
de saúde; o contexto político; os conteúdos técnicos e ideológicos; os atores sociais
influenciadores; a dinâmica dos processos de implantação; a cultura institucional,
dentro de uma ótica de fatores facilitadores, obstáculos e lições.
Algumas boas práticas de implementação de PSF podem, assim, ser inferidas, entre
elas: (a) Capacidade de tomada de decisões, dada por liderança, carisma, espírito
empreendedor, embasamento ideológico, qualificação técnica e continuidade; (b)
Qualificação das equipes técnicas, traduzida por acesso a conhecimentos, tradição
de discussões, base ideológica, empreendedorismo associado à militância; (c)
Boas práticas sociais que se traduzem por práticas políticas e administrativas
transparentes, efetivas e socialmente aceitáveis, que se estendem bem além do campo
da saúde, tendo como substrato ideológico as noções de cidadania, direitos coletivos e
responsabilidade pública; (d) Articulação externa, ou a prática de um cosmopolitismo
político e sanitário; (e) Investimento em padrões efetivamente substitutivos dos
modelos de atenção, buscando a neutralização da competição e do antagonismo
com os elementos estruturais e ideológicos dos velhos regimes de práticas; (f)
Desenvolvimento de inovações gerenciais ou assistenciais; (g) Sustentabilidade em
termos financeiros, de estrutura e de processos, mas também nos planos culturais,
simbólicos e políticos; (h) Efeito espelho: difusão entre pares e outros interlocutores
externos, mediante uma pedagogia do exemplo (GOULART, 2002)

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107


LINHA DO TEMPO DA SAÚDE DA FAMÍLIA
II Mostra Nacional de Produção em Saúde da Família
Criação dos Centros de Especialidades Odontológicas – CEO
A Coordenação Nacional de Alimentação e Nutrição passa a
acompanhar as condicionalidades da saúde das famílias

Início do repasse de recursos às equipes de Saúde Bucal, cada uma
delas vinculada a apenas uma equipe de Saúde da Família
Início da primeira fase do Projeto de Expansão e Consolidação da
Saúde da Família – Proesf
19.100 equipes de Saúde da Família, 176.800 agentes comunitários
de saúde e 6.170 equipes de Saúde Bucal atendem mais de 59
milhões de pessoas
12ª Conferência Nacional de Saúde

Inserção da Saúde Bucal na Saúde da Família: início do incentivo
às equipes de Saúde Bucal, cada qual delas, obrigatoriamente,
dever-se-á vincular a duas equipes de Saúde da Família
Avaliação Normativa do Programa Saúde da Família no Brasil
Lançamento do Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão
Arterial e ao Diabetes Mellitus
Regulamentação da Norma Operacional de Assistência à Saúde do
Sistema Único de Saúde – NOAS-SUS 01/02 2001
69,1
Publicação da Política Nacional de Alimentação e
Nutrição – PNAN
I Mostra Nacional de Produção em Saúde da Família
Publicação do “Manual de Organização da Atenção
59,7
Criação do Piso da Atenção Básica – PAB – pela Básica”
publicação da Portaria GM/MS N 1.882 Criação do Pacto de Indicadores da Atenção Básica 54,9
Publicação da Portaria GM/MS N 886, que aprova
as normas e diretrizes do Programa de Agentes
Comunitários de Saúde – PACS – e do Programa 11ª Conferência Nacional
Saúde da Família – PSF de Saúde 45,4
Criação do Sistema de Informação
da Atenção Básica – Siab
Regulamentação da Norma Operacional Básica do 3.100 equipes de Saúde da Família
Sistema Único de Saúde – NOB-SUS 1996 e 79.700 agentes comunitários
10ª Conferência Nacional de Saúde de saúde atendem 10,6
milhões de pessoas 29,7
328 equipes de Saúde da Família e
29.098 agentes comunitários de
saúde atendem 1,1 milhão de
pessoas no Brasil

14,7
10,6
5,6
1,1 2,5 2,9

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
108


Criação dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família - Portaria nº 154/SAS/MS, de 24 de janeiro de 2008.
III Mostra Nacional de Produção em Saúde da Família/ IV Seminário Internacional da Atenção Básica - Saúde da Família: “30 anos de Alma
saúde pela Lei No 11.350 Ata 20 anos de SUS e 15 anos de Saúde da Família”/III Concurso Nacional de Experiências em Saúde da Família.
Publicação da Política Nacional de Atenção Básica – PNAB Criação do Programa Saúde na Escola (PSE) - Portaria nº 1.861 GM/MS, de 04 de setembro de 2008.
Publicação da Política Nacional de Práticas Integrativas e Inclusão do microscopista na equipe de Saúde da Família - Portaria nº 2.143/GM/MS, de 09 de outubro de 2008.
Incentivos diferenciados para as equipes que atuam no Programa Nacional de Segurança Pública com Cidadania (PRONASCI) -
II Seminário Internacional de Atenção Primária – Saúde da Portaria nº 2.920/GM/MS, de 02 de dezembro de 2008.
Família: “Construindo a Integralidade do Cuidado” 29.300 equipes de Saúde da Família, 230.244 agentes comunitários de saúde e 17.807 equipes de Saúde Bucal atendem
Lançamento do Pacto pela Saúde mais de 93 milhões de pessoas.
III Seminário Internacional da Atenção
Básica – Saúde da Família: 99,1
I Seminário Internacional de
Atenção Primária em Grandes
“Expansão com Qualidade &
Valorização dos Resultados”
96,1
Centros Urbanos 13ª Conferência Nacional de Saúde
Lançamento do projeto de
Avaliação para Melhoria de
Qualidade da Estratégia Saúde
da Família – AMQ
V Seminário Internacional da Atenção Básica - Saúde da Família: “Saúde da Família,
93,1 agora mais que nunca”.
Indução de integração do Agente de Combate às Endemias à equipe de SF, convergindo os
87,7 processos de trabalho entre pro ssionais da APS e Vigilância em Saúde.
85,7 Saúde da Família para Populações Ribeirinhas - exibilização no processo de trabalho das
equipes e nanciamento de custeio para unidades de saúde uviais.
Construção de 8.964 novas unidades de Saúde da Família no PAC2.
78,6 Alcance da meta de ACS do “Mais Saúde” (240.000 ACS) de 2011 em agosto de 2010,
com o expressivo número de 241.988 agentes comunitários de saúde, em
30.328 equipes de Saúde da Família e 18.982 equipes de Saúde Bucal,
atendendo mais de 99 milhões de pessoas.
Repasse fundo a fundo de recursos federais a Estados,
Distrito Federal e Municípios para aquisição de
equipamentos e material permanente - Portaria nº 2.198
GM/MS, de 17 de setembro de 2009.
Instituição do Plano Nacional de Implantação de Unidades Básicas
de saúde para as equipes de saúde da Família - Portaria nº 2.226
GM/MS, de 17 de setembro de 2009, com repasse aos
municípios para a construção de 1289 novas Unidades de
Saúde para as equipes da Saúde da Família.
30.328 equipes de Saúde da Família, 234.767 agentes comunitários
de saúde e 18.982 equipes de Saúde Bucal atendem mais de 96
milhões de pessoas.

População coberta
pela Saúde da Família
EM MILHÕES

2005 2006 2007 2008 2009 Agosto de
2010

109


110


O Brasil visto de fora!


Programa Saúde da Família (PSF) do Brasil –
uma perspectiva pessoal sobre um programa nacional


Andy Haines 1

O crescimento e desenvolvimento do programa PSF tem tido impactos
profundos no Brasil, possivelmente sendo o exemplo mais importante da
rápida expansão de um programa de cuidados primários em todo o mundo
nos últimos 20 anos. Tive o privilégio de participar nas primeiras etapas de
sua implantação no final da década de 1980, o que levou à formação do PSF
e é um prazer especial para mim, ver como o programa se expandiu até hoje
alcançando uma ampla cobertura populacional.
No final da década de 1980 houve uma série de características marcantes da
saúde pública e de condições em que se encontravam os cuidados de
saúde no Brasil:

muitas vezes sem atender às necessidades de saúde da população e
levando a uma utilização ineficiente dos recursos.

alunos para os desafios de saúde e sociais mais prevalentes,

dos estados;

de um lado, entre o tratamento curativo e o cuidado médico, e por outro
lado, das atividades preventivas, especialmente dirigidas às doenças
transmissíveis,

municípios
Neste contexto, a incorporação de um Sistema Único de Saúde brasileiro
(SUS) na Constituição de 1988 foi uma evolução bem-vinda e muito necessária.
No entanto, havia muitos problemas políticos, técnicos e organizacionais
que precisavam ser superados para que a visão de um sistema de saúde
moderno, mais equitativo e eficiente, baseado na atenção primária fosse se
tornar uma realidade.
Em primeira mão, pude experimentar algumas dessas importantes
mudanças através de um programa de intercâmbio, apoiado pelo
Conselho Britânico, entre o departamento de minha universidade na época
(Departamento de Atenção Primária da Universidade College London School
of Medicine, UCL) e um programa de formação de médicos de família do

113
1. Diretor da London School of Hygiene and Tropical Medicine e professor de Saúde Pública e de Atenção Primária em Saúde


Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição, em Porto Alegre, em
conjunto com a Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul,
UFRGS. Este programa, juntamente com o programa do Centro de Saúde São José do
Murialdo, eram dois dos poucos programas de formação de cuidados primários em
todo o Brasil na época. Graças à liderança de Carlos Grossman e ao excelente trabalho
de muitos desses profissionais formados por estes dois programas, um núcleo de
excelência foi criado e mantido em um ambiente que nem sempre foi solidário com os
objetivos da atenção primária em saúde.
Muitos médicos de família brasileiros, incluindo Airton Stein, Magda Costa e Henrique
Fontana passaram um tempo no Reino Unido na UCL ou na London School of Hygiene
and Tropical Medicine, onde tiveram a oportunidade de conhecer em primeira mão, o
papel do médico de família no Reino Unido e a realizar uma pós-graduação. Embora
houvesse uma série de influências internacionais no desenvolvimento do PSF, incluindo
experiências do Canadá e Cuba, a experiência do Reino Unido, sem dúvida, teve um
impacto considerável. O Curso Internacional de Atenção Primária, que ocorreu durante
muitos anos na UCL, constituiu uma oportunidade para os médicos de família em todo
o mundo, incluindo muitos do Brasil, para aprender sobre metodologia de ensino e a
organização da atenção primária no Reino Unido. A importância do médico de família
no sistema de saúde inglês, a cobertura populacional, o desenvolvimento de equipes
de cuidados primários, a formação de graduação e pós-graduação e o crescimento
da gestão do cuidado de doenças crônicas na atenção primária foram relevantes para
enfrentar os desafios encontrados no Brasil.
Foi oportuno que estas atividades tenham ocorrido num momento em que o ambiente
político no Brasil estava cada vez mais receptivo à necessidade de prestar cuidados de
saúde acessíveis a toda à população, particularmente a grupos mais desfavorecidos. A
alteração do cenário político e o fortalecimento dos processos democráticos, claramente,
teve um papel importante em apoiar e facilitar o desenvolvimento da atenção primária
no Brasil. Uma série de reuniões com políticos como o Governador do Estado do Rio
Grande do Sul e de altos funcionários do Ministério da Previdência Social e do Ministério
da Saúde, demonstrou que houve de apoio político para a ampliação da atenção primária.
Também, participei de conferências que auxiliaram ampliar o caminho da atenção
primária, como em Porto Alegre, em 1993, sobre a descentralização da saúde, e em
Santarém, onde participaram muitos dos responsáveis no desenvolvimento da atenção
primária na região Amazônica e de países vizinhos.
Foi particularmente feliz que essas atividades ocorreram num momento em que o
ambiente político no Brasil era cada vez mais receptivo à necessidade de prestar cuidados
114


de saúde acessíveis a toda a população, particularmente grupos desfavorecidos. A
alteração do cenário político e o fortalecimento dos processos democráticos claramente
tiveram papel importante no apoio e na facilitação do desenvolvimento da atenção
primária no Brasil. Uma série de reuniões com políticos, como o governador do Estado
do Rio Grande do Sul e de altos funcionários do Ministério da Segurança Social e do
Ministério da Saúde, demonstrou a mim que houve recolhimento de apoio político para
a ampliação da atenção primária. Eu também estava envolvido em conferências que
ajudaram a articular o caminho para a APS, como uma em Porto Alegre, em 1993, sobre
a descentralização dos cuidados de saúde, e outra, em Santarém, que reuniu muitos dos
envolvidos no desenvolvimento dos cuidados primários na Região Amazônica e de um
número de países vizinhos.
Logo após o lançamento do programa, escrevemos um editorial cauteloso e otimista
acolhendo o PSF, mas também reconhecendo os muitos obstáculos a serem superados
para torná-lo bem sucedido e satisfazer as necessidades da população, como a formação
inadequada dos médicos e a necessidade de qualificar o desenvolvimento profissional.
Desde então, é gratificante ver o progresso realizado para enfrentar estes desafios. Um
número crescente de faculdades de medicina já oferece formação em atenção primária
em saúde e há um quadro crescente de residentes nessa área. Sem dúvida, uma série
de desafios ainda permanecem, incluindo as diferenças na qualidade do atendimento, a
necessidade de ampliar a cobertura à toda a população, a expansão dos programas de
formação e a garantia do crescimento continuado e apoio financeiro à atenção primária em
saúde. No entanto, as importantes conquistas alcançadas não podem ser subestimadas,
não só para o povo do Brasil, mas também globalmente. A rápida expansão tem muitas
lições importantes para os países em diferentes níveis de desenvolvimento. Agora é
um bom momento não só de olhar para trás e compreender como o PSF foi capaz de
prosperar e crescer, mas também de olhar para frente procurando desenvolver o seu
pleno potencial.

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2. Haines A. Warchow E, Stein A, Mattos Dourado E, Pollock J, Stilwell B. Primary Care at
last for Brazil? BMJ 1995; 310:1346-1347.

115


A Saúde da Família vista do outro lado do Atlântico


Luís Pisco 1

Em 1995, o então Presidente da República Portuguesa, Doutor Mário Soares,
discorrendo sobre a Comunidade de Países de Língua Portuguesa (CPLP),
apontou o relacionamento entre Portugal e o Brasil, como o de uma família
com quase 200 milhões de seres humanos, unida pela língua, pela história e
pelo afeto.15
Decorridos mais de 15 anos da alocução presidencial, feita no contexto da criação da
CPLP – e com a família aumentada em alguns milhões de elementos –, não posso
deixar de testemunhar que tem sido esses laços e esse afeto que tenho sentido ao
trabalhar com colegas e instituições brasileiras. Em conjunto, afirmando a nossa
efetiva solidariedade, capacidade de realização e respeito mútuo.
Tem valido a pena, pese o caminho percorrido ser ainda curto e reconhecer-
se que os próximos anos serão importantíssimos para a consolidação desse
relacionamento.
O Brasil, no qual Portugal se revê com tanto orgulho, é o maior país de
língua portuguesa e uma nação com enorme peso e prestígio mundiais, que
seguramente se irá afirmar cada vez mais no palco internacional, assumindo
o protagonismo que lhe é devido.
Tal como entre as duas pátrias, é também de solidariedade o vínculo que
une os médicos de Família de todo o mundo: partilhamos as mesmas
necessidades e expectativas, um mesmo perfil, educação, cultura e ética.
A Medicina de Família e a Saúde da Família não conhecem fronteiras.
Num mundo assim unido, é sempre estimulante partilhar conhecimentos e
trocar experiências com colegas oriundos de diferentes sistemas de saúde,
influenciados por fatores culturais, históricos, políticos e económicos,
também distintos entre si.
Estimulante, principalmente, porque, apesar de todas as diferenças e
semelhanças que marcam o mundo onde exercemos, para todos nós
médicos de Família e também para os outros profissionais da área da Saúde
da Família, o futuro passará, estou certo, pela formação, pela investigação e
pela qualidade do nosso desempenho.
Na área da saúde e mais especificamente na da atenção primária, temos que
passar da proclamação de bons sentimentos e intenções à efetiva cooperação

1 Médico de Família - Coordenador da Missão para os Cuidados Primários. Portugal

117


nas mais diversas áreas que integram o exercício da Medicina Familiar. Para tanto,
impõe-se dar continuidade e aprofundar muitas das iniciativas realizadas em conjunto,
na última década, pelos médicos de Família de Portugal e do Brasil.
A primeira experiência relevante conjunta, internacional, de que me recordo foi a
organização de um Workshop no 15º Congresso Mundial da Associação Mundial de
Médicos de Família (WONCA, junho de 1998, Dublin/Irlanda).
Foi um momento de afirmação: apesar de a língua oficial ser a inglesa, conseguiu-se
autorização para realizar um workshop luso-brasileiro, em português, o que ocorreu
pela primeira vez e onde profissionais de saúde de Portugal e do Brasil puderam falar
de tudo um pouco (como habitualmente acontece quando nos encontramos), embora o
tema oficial fosse a análise comparativa dos modelos de ensino, qualidade e investigação
em atenção primária nos nossos dois países.
A segunda iniciativa conjunta, com grande impacto para todos nós, foi a organização
do I Encontro Luso-Brasileiro de Medicina Geral, Familiar e Comunitária, realizado no
Rio de Janeiro, entre os dias 24 e 27 de outubro de 2000, com seminários envolventes
em Fortaleza, Salvador e Porto Alegre. Do lado português, a organização esteve a
cargo da Associação Portuguesa dos Médicos de Clínica Geral e da Associação Saúde
em Português. No Brasil, coube ao governo do Estado do Rio de Janeiro e à Sociedade
Gaúcha de Medicina Geral Comunitária a partilha dessa responsabilidade.
Foi, a todos os títulos, um grande acontecimento.
O objetivo era claro: incentivar a troca de experiências e informação técnico/científica
entre profissionais da área da Medicina Geral, Familiar e Comunitária portugueses e
brasileiros, estendendo as sinergias a alguns membros da Comunidade de Países de
Língua Portuguesa (CPLP).
A adesão dos profissionais foi impressionante: cerca de mil participantes médicos,
enfermeiros e outros profissionais de saúde portugueses, brasileiros e alguns, poucos,
africanos.
Foi, como é uso dizer-se, “sala cheia” do primeiro ao último minuto, no que constituiu uma
manifestação do enorme interesse de todos não só pelo intercâmbio das experiências das duas
nações, mas também pela qualidade das mesas que preencheram o extenso programa científico.
O simples fato de colegas de regiões do globo, tão distantes entre si, terem pensado,
juntos, a Medicina Familiar e a Saúde da Família, trabalhando e aprendendo uns com os
outros, constituiu uma vitória para as instituições responsáveis pela iniciativa.
No quadro da partilha de experiências relativas ao Programa Saúde da Família brasileiro
118


e à Medicina Familiar portuguesa, o encontro contribuiu para o reforço do associativismo
e para a revitalização da Associação Brasileira de Medicina de Família e Comunidade,
um passo importante para a integração do Brasil na Confederação Ibero-Americana de
Medicina Familiar, de que hoje é vice-presidente e da qual a APMCG e a ASP eram,
respectivamente, membro titular e membro associado.
O Encontro teve por objetivo facultar a troca de saberes relativos ao Programa Saúde da
Família no Brasil e à Medicina Familiar em Portugal, destacar o contributo da saúde para
o desenvolvimento dos povos e, por fim, centrar a Medicina Familiar como a Medicina do
século XXI. Cumpriram-se todos os objetivos.
A realidade brasileira é bem diferente da portuguesa, até pela imensidade do país irmão,
pelas disparidades sociais, pelas diferenças entre cada Estado com a sua organização
própria no campo da saúde, pela sociedade multiétnica, mas também pelas diferenças
de conceitos e práticas no campo da saúde.
Muito provavelmente, terão sido essas diferenças que suscitaram tão grande curiosidade,
interesse e até entusiasmo em conhecer melhor as experiências, os problemas e os
conceitos.
Nunca mais deixei de ir regularmente ao Brasil… Aos Congressos da Sociedade Brasileira
de Medicina de Família e Comunidade, a cada ano mais participados, mais bem organizados
e com um nível científico mais elevado… E também a muitos Seminários Internacionais
de Atenção Primária/Saúde da Família, organizados pelo DAB do Ministério da Saúde,
onde podemos encontrar personalidades relevantes da Atenção Primária Mundial, a
debater temas cruciais ao desenvolvimento da Saúde da Família… Também, por força
da minha colaboração no Projeto AMQ. Tenho sido, pois, um observador privilegiado da
enorme evolução que na última década a Saúde da Família tem registrado no Brasil,
com os indicadores de saúde a melhorar significativamente, o número de equipes e
de profissionais de saúde da família a crescer, um esforço enorme pela melhoria da
qualidade, pela formação dos profissionais… A demonstrar que valeu a pena a corajosa
aposta política no Programa Saúde da Família.
É sempre com emoção que vejo os gráficos com o mapa do Brasil cada ano mais
preenchido com mais equipes de Saúde da Família e todos os Estados cada vez com
maior densidade de recursos assistenciais, que se traduz, habitualmente, por um azul
mais carregado. Tem sido uma constante nos últimos anos.
Mas o inverso também é verdadeiro, e a curiosidade e o interesse pelo que se passa
em Portugal crescem no Brasil e se traduzem, todos os anos, em visitas a Lisboa de
profissionais de saúde, acadêmicos, gestores, políticos ou simplesmente amigos, que

119


nos contatam e visitam, procurando se manterem a par das “últimas” sobre a Reforma
da Atenção Primária, fazer investigação ou participar de algum estágio profissional.
Salientaria, pela sua relevância, a organização do 1º Encontro Luso-Brasileiro de Jovens
Médicos de Família em simultâneo com o 3º Encontro Luso-Brasileiro de Medicina Geral,
Familiar e Comunitária, que teve lugar no Estoril, de 27 a 30 de setembro de 2008.
Com o apoio do DAB e do Ministério da Saúde, foi possível a participação de mais de
50 profissionais de saúde do Brasil, que muito enriqueceram o conteúdo científico do
Congresso, oferecendo-nos excelente imagem do muito e bom trabalho que atualmente
se faz na atenção primária.

Portugal recebeu, de 2 a 9 de maio de 2009, uma
missão brasileira de visita às nossas Unidades
de Saúde Familiar, integrada pelos vencedores
do III Concurso Nacional de experiência em
Saúde da Família. Com o objetivo de conhecer o
funcionamento dos Centros de Saúde e as Unidades
de Saúde Familiar e estreitar parcerias no campo
teórico-prático, entre os sistemas de saúde do
Brasil e de Portugal, os participantes tiveram dias
de intensa programação. Foi para nós uma honra que o DAB tenha escolhido Portugal e
aguardamos com expectativa uma nova visita de estudo, prevista para este ano.
Não posso deixar de referir as cordiais relações pessoais e profissionais que estabeleci,
ao longo destes anos, com um enorme conjunto de colegas e amigos brasileiros.
Mesmo correndo o risco de cometer a injustiça de omitir muitos, gostaria de destacar
os Presidentes da SBMFC, João Falk, Inez Anderson e Gustavo Gusso; Ricardo Donato,
Carlos Eduardo (Cadu) e Marcelo Demarzo, assim como alguns parceiros do DAB, como
Luis Fernando, Claunara, Núlvio, Eronildo e Iracema. E também o meu mais recente
amigo: Oscarino dos Santos Barreto Júnior, grande figura e grande médico de Família.
Relembrando quão efêmeras, por vezes, podem ser as boas ideias, as grandes intenções e
os projetos de circunstância, termino apontando estes mais de dez anos de trabalho conjunto
como fonte generosa de orgulho para todos os que nele tivemos o privilégio de participar.
Como disse o escritor José Antunes Ribeiro, “Já que o passado está morto. VIVA O FUTURO”.
120


121


122


Desafios


O desafio dos processos e do mercado de trabalho
na APS – o desafio da formação e da qualificação


Francisco Eduardo de Campos1
Ana Estela Haddad2
Vinícius de Araújo Oliveira3
Raphael Augusto Teixeira de Aguiar4

1. Introdução
Desde o início de sua implantação, em 1994, a Estratégia Saúde da Família
(ESF) teve crescimento exponencial, tanto em termos de cobertura quanto em
número de profissionais envolvidos. Tal fato trouxe, aliado à melhoria do acesso
dos brasileiros à saúde, uma questão central: como capacitar os trabalhadores
dessas equipes para a prática novoparadigmática da estratégia?
Iniciativas na área de Educação Permanente têm sido implementadas
em todo o território nacional, servindo como modelo e oportunizando
profícua reflexão acerca desse processo, porém sem conseguir reverter
numericamente o déficit de profissionais capacitados nas equipes da ESF. O
primeiro grande esforço nacional para lidar com esse desafio foi a criação
dos Polos de Formação, Capacitação e Educação Permanente em Saúde da
Família, em 1997, que tinham, por objetivo, apoiar a expansão e consolidação
dessa estratégia por meio da qualificação da então incipiente força de
trabalho vinculada à atenção básica. Além disso, esses consistiram nas
primeiras iniciativas a refletir sobre os cursos de graduação e as mudanças
necessárias ao melhor preparo de seus egressos para o exercício adequado
da Saúde da Família (VIANA; FARIA, 2002; GIL et al., 2002).16,17,18,19
A priorização da integração ensino-serviço em todas as suas áreas de atuação,
bem como a oferta de diversas modalidades de capacitação profissional –
como cursos introdutórios, de atualização ou aperfeiçoamento para agentes
comunitários de saúde, supervisores do Programa de Agentes Comunitários de
Saúde (PACS) e instrutores de PSF e PACS, além de cursos de especializações,
residências e programas de educação permanente a distância para profissionais
de nível universitário – foram as estratégias executadas pelos polos para o

1 Médico, Doutor em Saúde Pública. Professor Titular do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Universidade
Federal de Minas Gerais. Secretário de Gestão do Trabalho e da Educação em Saúde do Ministério da Saúde.

2 Cirurgiã-Dentista, Doutora em Ciências Odontológicas. Professora Doutora do Departamento de Ortodontia e
Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo. Diretora de Gestão da Educação
na Saúde do Ministério da Saúde.

3 Médico, Mestre em Saúde Pública. Profissional Nacional da Organização Pan-Americana da Saúde, descen-
tralizado para o Ministério da Saúde. Coordenador da Rede Universidade Aberta do SUS.

4 Médico, Mestre em Saúde Pública, Doutor em Educação. Pesquisador Associado do Núcleo de Estudos em
Saúde Coletiva da Universidade Federal de Minas Gerais.

125


cumprimento de seus objetivos. Entre 1998 e 2001, essas instâncias realizaram 9.647
cursos e eventos para um total de 173.233 egressos (GIL et al., 2002).
A maior parte desses cursos foi introdutória ou temática de curta duração, mas nesse
período foram induzidos os primeiros cursos de especialização em formato de residências
multiprofissionais em Saúde da Família e estimulou-se a revisão da especialidade
Medicina Geral e Comunitária, que, em 2002, passou a se chamar Medicina de Família e
Comunidade (OLIVEIRA; BELISÁRIO, 2005).
Os Polos de Saúde da Família, como ficaram conhecidos, foram extintos no início de
2003. Uma nova política de educação permanente para os profissionais do SUS começou
a ser concebida após a mudança de governo no âmbito federal, tendo sido oficializada
posteriormente pela Portaria Ministerial nº 198, de 13 de fevereiro de 2004. Essa política
se fundamentava, basicamente, em dois pilares: o conceito de Educação Permanente
em Saúde (EPS), da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), que preconiza uma
reflexão cotidiana e multiprofissional sobre o processo de trabalho por parte das próprias
equipes de saúde; e a participação multissetorial na priorização das iniciativas de
qualificação profissional, com a participação de estudantes de graduação, trabalhadores,
gestores e representantes do controle social. Para a promoção do primeiro pilar, foi
concebido, pela Escola Nacional de Saúde Pública, o Curso de Facilitadores da Educação
Permanente em Saúde, na modalidade a distância. Já o segundo pilar se expressou,
sobretudo, na criação dos Polos de Educação Permanente, instâncias regionais que
diferiam dos polos anteriores por não priorizarem especificamente a Atenção Básica
e por não mais serem diretamente coordenadas por instituições acadêmicas, atuando
como “dispositivos do SUS para a discussão da Educação Permanente” (BRASIL, 2004).
Essa política também não conseguiu reverter o déficit de qualificação no qual se
encontravam os profissionais de Saúde da Família. A própria natureza desse mercado de
trabalho é responsável por algumas dificuldades: a sua expansão contínua assim como
a significativa rotatividade de profissionais observada nessa estratégia são fatores que
contribuem para a manutenção desse déficit, uma vez que há sempre profissionais recém-
formados ou sem qualificação específica para a Saúde da Família ingressando nela. Além
disso, a inexistência de uma direcionalidade específica para a atenção básica agravou o
déficit: entre janeiro de 2003 e junho de 2005, durante a vigência dos Polos de Educação
Permanente, apenas 47,72% do recurso empenhado pelo tesouro nacional para esse fim
até dezembro de 2005 havia sido executado, o que corresponde a menos da metade do total
destinado à qualificação daquela força de trabalho específica (CAMPOS; AGUIAR, 2005).
Por esse motivo, e também devido à eminência do início da segunda fase do Projeto
de Expansão e Consolidação da Saúde da Família (PROESF) – programa financiado
126


pelo Banco Internacional para Reconstrução e Desenvolvimento (BIRD) e que visava
principalmente à expansão daquela estratégia nos municípios com mais de 100
mil habitantes –, o Ministério da Saúde começou a estabelecer estratégias para a
especialização em Saúde da Família em larga escala, buscando superar o gap existente
entre o número de profissionais inseridos na Estratégia e a quantidade de vagas de
especialização disponíveis para a sua qualificação. Inicialmente, o Ministério planejou,
em parceria com a Organização Pan-Americana da Saúde, uma rede colaborativa com
o propósito de apoiar a cooperação entre instituições acadêmicas que ministravam,
ou pretendiam ministrar, cursos de especialização em Saúde da Família. A Rede
Multicêntrica de Apoio à especialização em Saúde da Família nas Grandes Cidades
(Rede MAES), embora não tenha se constituído a priori em uma política estruturada para
proporcionar a colaboração desejada, possibilitou uma primeira aproximação daquelas
instituições e o início de discussões sobre o assunto. Visando aprofundar os mecanismos
de cooperação e a participação das instituições acadêmicas envolvidas, a Rede MAES
foi posteriormente convertida em uma ação do Programa Mais Saúde, a Universidade
Aberta do SUS (UNA-SUS), do qual se falará mais adiante.

2. Estratégias articuladas para formação e qualificação
Apesar de terem exercido um importante papel na formação de uma massa crítica para
a APS nacional, as estratégias tradicionais de descentralização de recursos para o nível
local, financiamento de especializações presenciais e residências não foram suficientes
para reverter um quadro de formação profissional com determinantes complexos e
multifatoriais. Nos Documentos de Referência 1 da UNA-SUS, Oliveira, Aguiar e Campos
(2008) previam déficit crescente de recursos humanos qualificados para a Estratégia
Saúde da Família caso se mantivesse a corrente estratégia.
A reversão desse quadro requereu uma política de formação de recursos humanos
estruturada como uma rede de ações voltada para as diversas etapas da educação desses
profissionais. Assim, foram pensadas ações para reorientar a formação da graduação,
acertando o rumo para o futuro; formar lideranças na educação em saúde por meio de
residências em atenção primária e cursos para docentes; e qualificar os trabalhadores
em serviço nas equipes de Saúde da Família.
Para colocar essas ações em marcha, foi necessário criar um conjunto de mecanismos
administrativos e institucionais, de forma a garantir a boa execução física e financeira
dos projetos, obedecendo aos princípios da administração pública, seguindo as
recomendações dos órgãos de fiscalização e controle, em harmonia com o Ministério da

127


Educação e guiados pelos princípios do SUS. Assim, foi criada a Comissão Interministerial
de Gestão da Educação em Saúde, regulamentando o inciso terceiro do artigo 200 da
Constituição; retomou-se o mecanismo de repasse fundo a fundo para o financiamento
da política de educação permanente em saúde, reinstaurando o papel de condução e
execução das gestões estaduais e municipais do SUS; foram criados mecanismos de
pagamento direto de bolsas de estudo pelo Fundo Nacional de Saúde e mobilizado o
potencial de educação a distância das universidades públicas brasileiras. Algumas
dessas ações são apresentadas a seguir, divididas em iniciativas para reorientar a
formação de profissionais e ações para qualificar os profissionais em serviço. Os dados
foram obtidos do relatório de gestão da SGTES/MS de 2009 (BRASIL, 2009).

3. Ações de reorientação da formação de profissionais para atuar em APS
As ações que têm como foco apoiar diretamente as mudanças na graduação em saúde
estão organizadas no Programa de Reorientação da Formação Profissional em Saúde
(Pró-Saúde), lançado em 2005. As primeiras ações desse programa consistiram na
seleção de projetos de reorientação de cursos de graduação, inicialmente apenas para
Medicina, Enfermagem e Odontologia e, em 2007, para os demais cursos da saúde.
Atualmente, 354 cursos são apoiados técnica e financeiramente, com impacto sobre
mais de 100 mil estudantes.
Outras ações foram desencadeadas em duas frentes: formação de lideranças e
valorização das iniciativas de integração das instituições educacionais com as equipes
de Saúde da Família. Para apoiar a formação de lideranças, novas oportunidades foram
abertas, como o programa internacional de fellowship em educação na saúde, parceria
com o Instituto FAIMER e, mais recentemente, o lançamento do Pró-Ensino na Saúde,
programa da CAPES para expansão das pós-graduações stricto sensu nessa área.
Para valorizar a integração ensino-serviço, na ESF foi implementado o Programa
de Educação pelo Trabalho em Saúde, o PET-Saúde, um instrumento para viabilizar
programas de aperfeiçoamento e especialização em serviço dos profissionais da saúde,
bem como de iniciação ao trabalho, estágios e vivências, dirigidos aos estudantes da área,
de acordo com as necessidades do Sistema Único de Saúde (SUS). O PET-Saúde consistiu
em um marco, pois, ao regulamentar o pagamento direto de bolsas de estudos pelo Fundo
Nacional de Saúde, vem permitindo a realização de ações educacionais de modo mais
eficaz do que o mecanismo anterior, de celebração de convênios e termos de cooperação.
Cada grupo PET-Saúde é formado por um tutor acadêmico, 30 estudantes – dos quais
12 são bolsistas – e seis preceptores. Foram formados 306 Grupos PET-Saúde, os quais
128


desenvolveram atividades no ano letivo de 2009. A formação completa desses grupos
selecionados, ou seja, 37 integrantes em cada grupo, gera o pagamento de 5.814 bolsas
mensais, além da participação de 5.508 estudantes não bolsistas, totalizando 11.322
participantes.
Para apoiar a expansão de residências médicas em áreas estratégicas para o SUS, foi
lançado o Programa Pró-Residência Médica. Duzentos e trinta programas de residência
médica estão sendo apoiados com concessão de 785 bolsas, sendo 23 destes em Medicina
de Família e Comunidade (MFC), totalizando 272 bolsas. Isso significa que 46,5% das 584
vagas em MFC no País são hoje financiadas diretamente pelo Ministério da Saúde.

4. Ações para apoiar a qualificação dos profissionais em serviço
O Programa Telessaúde Brasil utiliza modernas tecnologias de informação e
comunicação para apoiar os profissionais das equipes de Saúde da Família. Centros de
saúde são conectados via internet a equipes universitárias que dão apoio ao processo
de tomada de decisão local por meio da Segunda Opinião Formativa. A distinção
em relação à segunda opinião tradicional reside no seu potencial educacional, pois
o profissional aprende em serviço e suas dúvidas embasam a elaboração de listas
de perguntas e respostas frequentes baseadas em evidências. No final de 2009, 789
municípios já contavam com um total de 1.011 pontos de telessaúde conectados a
dez núcleos, beneficiando 2.796 equipes de Saúde da Família. Certamente a iniciativa
de maior impacto é a oferta de 26.500 vagas em cursos de especialização em SF por
universidades integrantes da Rede Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). A UNA-
SUS permite que os trabalhadores da saúde tenham acesso a ações educacionais
de qualidade certificada, em todo o território nacional, que reconhecem e valorizam
seus conhecimentos prévios, e de forma compatível com seus horários e estilos de
aprendizagem.
Essas vagas são frutos de convênios e termos de cooperação do Ministério da Saúde com
universidades públicas de renome nacional, ou com Secretarias Estaduais de Saúde com
projetos de formação em larga escala em andamento. 4.380 profissionais já iniciaram
os cursos, e as demais vagas serão preenchidas por editais até 2011. Essas instituições
assumiram o compromisso de formar profissionais que estarão capacitados a cumprir
seus papéis na equipe, coordenando seu trabalho com os dos demais, proporcionando
atenção primária resolutiva e de qualidade para as comunidades onde atuam.
Essa ação em andamento formará, em quatro anos, mais especialistas em Saúde da
Família do que o número de profissionais com essa titulação hoje disponíveis. Mesmo

129


considerando que só 20% das vagas sejam ocupadas por médicos, formará mais do que
todo o estoque de especialistas em MFC.
UNA-SUS e Telessaúde são estratégias sinérgicas. Os pontos de telessaúde são
potenciais locais de realização de atividades educacionais, e os núcleos de telessaúde
têm apoiado os cursos, provendo conteúdo educacional digital e tecnologias de
informação e comunicação. Ao mesmo tempo, as estratégias de gestão de recursos
educacionais da UNA-SUS têm dado maior visibilidade e sustentabilidade à produção de
conteúdos pelos Núcleos de Telessaúde, bem como servido de plataforma educacional
para reconhecimento das atividades realizadas pelos núcleos.

5. Conclusão
O Quadro 1, a seguir, sintetiza quantitativamente os avanços obtidos na formação e
educação permanente de profissionais para a ESF. Os dados sobre equipes de Saúde da
Família implantadas foram obtidos do site do DAB e os relativos a vagas em residências
em MFC, do site da Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM). Quanto às vagas
garantidas em cursos de especialização em SF e em residências multiprofissionais em
saúde, elas foram estimadas até 2006 a partir do trabalho de Pierantoni (2008) e, de 2007
em diante, obtidas dos sistemas gerenciais do DEGES.
Quadro 1 – Número de equipes de Saúde da Família implantadas e oferta de vagas em residências
multiprofissionais, em MFC, e em cursos de especialização em Saúde da Família, Brasil 1998 a 2009

Nº de ESF Residência
Ano Residências MFC Especialização
implantadas multiprofissional
1.998 3.062
1.999 4.114
2.000 8.503
2.001 13.155
2.002 16.698 193 860
2.003 19.068 224 860
2.004 21.232 249 680
2.005 24.564 345 680
2.006 26.729 547 920
2.007 27.324 585 1.040 241
2.008 29.300 558 5.200 582
2.009 30.300 584 17.200 710
Fonte: DAB, 2010; CNRM, 2010; DEGES, 2010
130


A Figura 1 sintetiza esses dados, tornando mais clara a inflexão realizada nos
últimos anos. Até 2005, o número de vagas em cursos de especialização (incluindo
residências) não passava de 7%, tendência que foi revertida pelo apoio às residências
multiprofissionais em saúde, triplicação das vagas de residência em MFC e expansão
maciça de vagas em cursos de especialização em Saúde da Família, por meio da
Universidade Aberta do SUS.
Tudo indica, portanto, que as estratégias atualmente em curso estão sendo eficazes no
sentido de reverter o desalinhamento entre a Estratégia Saúde da Família e o sistema
educacional. Em 2014, no lançamento do livro comemorativo dos 20 anos da ESF,
certamente estaremos em posição muito mais confortável em relação à qualificação
dos profissionais para atuar na atenção primária.
Figura 1 - número de equipes de saúde da família implantadas e oferta de vagas em residências
multiprofissionais, em MFC, e em cursos de especialização em Saúde da Família, Brasil 1998 a 2009

35.000

30.000

25.000

20.000
Nº de ESF
implantadas
15.000
Residências MFC
10.000
Especialização
5.000
Residência
multipro ssional
1.998

2.001

2.005

2.008
1.999

2.007

2.009
2.000

2.002

2.003

2.004

2.006

Referências
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Dados dos Programas por Instituição. Disponível em: <http://mecsrv04.mec.gov.br/
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______. Ministério da Saúde, Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação em Saúde.
Relatório de Gestão 2009. Mimeo.

131


______. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação em Saúde.
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para o SUS: caminhos para a educação permanente em saúde: polos de educação
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br/docs/publicacoes/revistas/revista_saude_familia8.pdf>. Acesso em: 15 maio 2010.
FARIA, R. M. B.; VIANA, A. L. A. V. Experiências inovadoras de capacitação de pessoal
para atenção básica no Brasil: balanço, limites e possibilidades dos polos. In: Recursos
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GIL, C. R. R et al. Polos de capacitação em Saúde da Família: alternativas de
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OLIVEIRA, Vinícius de Araújo; BELISÁRIO, Soraya Almeida. Medicina de família e
comunidade: discussões sobre uma especialidade médica. 2005. Dissertação (Mestrado
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Família. Relatório Parcial de Pesquisa. Rede de Observatórios de Recursos Humanos
em Saúde, Organização Pan-Americana da Saúde. Brasília, 2008.
132


133


Um olhar para o futuro – perspectivas e desafios


Claunara Schilling Mendonça 1

Desde a segunda metade do século passado, a Atenção Primária à Saúde
(APS) vem se desenvolvendo como orientadora dos sistemas de saúde de
caráter universal em países como Inglaterra, Espanha, Portugal, Suécia,
Holanda, Canadá, Nova Zelândia, entre outros. 20
A APS brasileira está implementada como política de Estado e definida em
um formato abrangente, compreendendo a promoção e proteção de saúde,
prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação e manutenção
da saúde. Sendo o contato preferencial dos usuários com o sistema
de saúde, se orienta pelos princípios da universalidade, acessibilidade
e coordenação, vínculo e continuidade, integração, responsabilidade,
humanização, eqüidade e participação social (Brasil, 2004).
Esse conceito evidencia que estamos construindo, no sistema de saúde
brasileiro, uma atenção primária à saúde integral, ampla e abrangente e
não a APS seletiva dos pacotes básicos para “pobres”.
Os sistemas municipais de saúde estruturados a partir da Estratégia Saúde
da Família tem provocado um importante movimento de reordenamento
do modelo de atenção no SUS, que parte do primeiro contato com a
população e das suas necessidades, com cuidado integral e longitudinal
e coordena os usuários na rede de serviços (STARFIELD, 2002). E dessa
forma propicia maior racionalidade na utilização dos demais pontos da
rede de cuidado.
A Saúde da Família, em um esforço tripartite que superou as divergências
político partidárias para avançar na implantação dos preceitos
constitucionais, tem se mostrado capaz de responder às demandas
crescentes e complexas dos problemas de saúde da população brasileira,
como é de se esperar num sistema orientado pela APS. A decisão brasileira
da Saúde da Família ser formada por uma equipe multiprofissional e
orientada para um território de responsabilidade tem permitido aumento
na oferta de ações de promoção da saúde e prevenção de adoecimento e
morte, principalmente por motivos preveníveis por ações dos serviços de
saúde.
São 90 milhões de brasileiros que acessam o Sistema de Saúde por meio
da Saúde da Família, 70 milhões com Saúde Bucal, e a presença dos

1 Médica de Família e Comunidade. Diretora do Departamento de Atenção Básica - Secretaria de Atenção à Saúde -

135
Ministério da Saúde


Agentes Comunitários de Saúde aumenta a oferta da atenção à saúde centrada na
família, a orientação comunitária e a competência cultural dessas equipes.
Em 2008, com a inclusão dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família – NASF –, reforçamos
o desafio da multiprofissionalidade, uma premissa da Saúde da Família no Brasil, que
passa a incluir outros profissionais de saúde, de diferentes áreas de conhecimento,
aumentando a possibilidade de qualificar o processo de trabalho dos profissionais
pela busca permanente de comunicação e troca de experiências e conhecimentos,
compartilhando as melhores práticas em saúde nos territórios sob responsabilidade
dessas equipes.
Os resultados positivos apontados em vários estudos abordando a Saúde da Família
abrangem diferentes fatores, como a avaliação dos usuários, dos gestores e dos
profissionais de saúde (ELIAS, et al, 2006), à oferta de ações de saúde e ao acesso e
uso de serviços (FACCHINI, et al, 2006; PICCINI, et al, 2006), à redução da mortalidade
infantil (MACINKO; GUANAIS; SOUZA, 2006), à redução de internações por condições
sensíveis à Atenção Primária (MACINKO; GUANAIS, 2009) e à melhoria de indicadores
sócio-econômicos da população (ROCHA; SOARES, 2009).
Mais especificamente sobre a redução da mortalidade infantil, um indicador clássico,
mas permeado por vários dos determinantes sociais da saúde, um estudo demonstrou
que isoladamente o aumento na cobertura de Saúde da Família foi capaz de reduzir
em 4,6% a mortalidade infantil (MACINKO; GUANAIS; SOUZA, 2006), controlado para
vários aspectos relacionados, sendo seu impacto menor somente que a escolaridade
materna. Já sobre alguns indicadores sócio-econômicos, outro estudo recente aponta
que nas regiões mais pobres do país a implementação da ESF está robustamente
associada com o crescimento do emprego em adultos, redução da fecundidade e
aumento da escolaridade em, jovens (ROCHA; SOARES, 2009).
O relatório anual da OMS de 2008 – “Primary Health Care, now more than ever”,
traduzido para o português (HTTP://...)reforça a APS como uma idéia-força após
30 anos de Alma-Ata, e faz referência à experiência brasileira (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2008). Ou seja, o desafio da próxima década, para a experiência
brasileira de Atenção Primária à Saúde é que a Saúde da Família exerça a função de
centro de comunicação nas redes de atenção à saúde.
Quais são os desafios para uma atenção primária coordenadora da rede de atenção?
Utilizando as diferentes dimensões propostas no relatório anual da OMS de 2008 e os
desafios apontados pelo Ministério da Saúde, apresentamos o que foi realizado e os
desafios da próxima década:
136


1. O desafio do Financiamento:
“Crescimento dos recursos de saúde rumo à cobertura universal”
“Atenção Primária à Saúde não é barata e requer investimentos consideráveis, mas
gera maior valor para o recurso investido do que todas as outras alternativas”
“Sistema pluralístico de atenção à saúde operado num contexto globalizado”. (OMS,
2008)
O Piso de Atenção Básica aumentou 80%, era 10 reais em 2002 e aumentou para 18 reais
em 2009 (R$ 3,4 bilhões, Resolução nº 8, de 27/08/2008 do IBGE, estimativa populacional
de referência de 01/07/08). Se utilizássemos uma atualização monetária, como o INPC
do IBGE, o valor do PAB corrigido em relação a 2002, seria cerca de R$29,00 reais, um
impacto de mais 1,8 bilhão de reais em 2010. O orçamento previsto para 2011, que faz o
PAB fixo chegar a R$ 19,00 reais, impacta o orçamento federal em R$ 3.57 bilhões.
Os incentivos variáveis da Atenção Básica, que refletem os valores federais para a
Estratégia de Saúde da Família, Saúde Bucal e dos Agentes Comunitários de saúde,
passaram de 682 milhões em 2000 para 5.6 bilhões em 2009. Os valores orçamentários
previstos para custear 247.000 Agentes Comunitários de Saúde, 32.500 Equipes de
Saúde da Família, 21.500 Equipes de Saúde Bucal e 1.500 NASFs acumulativamente
até dezembro de 2011, somam 6,57 bilhões de reais.
O investimento para o Plano Nacional de Implantação de Unidades Básicas de Saúde
para as equipes de Saúde da Família, previstos no Programa de Aceleração de
Crescimento – PAC II, soma 1,7 bilhão de reais para a construção de 8.694 UBS nos
próximos quatro anos.
O desafio futuro em relação ao financiamento da APS diz respeito à eficiência alocativa do
SUS, ou seja, a regulamentação da EC 29, com novos recursos para o sistema, devendo
vincular recursos federais e estaduais na atenção primária, permitindo que a Saúde da
Família seja o projeto estruturante do SUS. Nos municípios, recursos adicionais permitirão
inovação na forma de contratação e de pagamento aos profissionais das equipes – o que é
caro na atenção primária são recursos humanos – com modalidades que levem em conta
o bom resultado na saúde das pessoas sob responsabilidade das equipes.

2. O desafio da Saúde da Família orientada às necessidades da população
“Atenção à saúde para toda a comunidade”
“Equipes de Saúde facilitando o acesso e o uso apropriado de tecnologias e medicamentos”

137


“Resposta às necessidades e expectativas das pessoas em relação a um conjunto amplo
de riscos e doenças”
“Promoção de comportamentos e estilos de vida saudáveis e mitigação dos danos sociais
e ambientais sobre a saúde” (OMS, 2008)
O Brasil tem três importantes características no seu modelo de APS, que nos diferenciam
dos outros países: a decisão das equipes multidisciplinares serem responsáveis por
territórios geográficos, a presença singular dos agentes comunitários de saúde –
competência cultural e a inclusão da saúde bucal no sistema público de saúde.
A situação de saúde no Brasil, provocada pela transição demográfica e pela urbanização
faz com que o sistema de saúde brasileiro deva responder pela “TRIPLA CARGA de
DOENÇAS.” (MENDES, 2009)
1. Ainda as doenças infecciosas e parasitárias: dengue, H1N1, malária, hanseníase,
tuberculose (etc)
2. O aumento das condições crônicas (com o envelhecimento das pessoas) e seus fatores
de risco (fumo, sedentarismo, má alimentação) e a
3. Violência e as causas externas de morbi-mortalidade
Para dar respostas ao aumento das condições crônicas, pelo aumento da sobrevida
da população, e consequentemente, ao acúmulo das co-morbidades, os processos de
trabalho das equipes devem responder às novas necessidades da população, que não
vai obter “cura” para as suas condições crônicas, mas sim o cuidado compartilhado,
com autonomia dos sujeitos, que receberão mais informações sobre seus problemas de
saúde, melhor seguimento de suas condições crônicas e maior qualidade nos cuidados
preventivos, inclusive na prevenção de uso desnecessário de tecnologias.
O trabalho em equipe se faz necessário para responder à complexidade dos problemas
em atenção primária, exigindo-se conhecimento dos condicionantes da saúde, do risco
e vulnerabilidade de famílias ou indivíduos a fim de desenvolver projetos de intervenção
específicos. Deve-se reformular saberes e práticas oriundos da formação – realizada nos
hospitais e ambulatórios de especialidades médicas – incorporando conceitos das ciências
sociais e outros campos – em programas de educação permanente, cursos, discussão
de casos e de famílias, consensos e aprendizagem entre pares. A esse processo temos
chamado no Brasil de Apoio Matricial – e o temos experimentado na relação das equipes
de Saúde da Família com os Núcleos de Apoio a Saúde da Família – NASF. (BRASIL, 2010)
Vale destacar que o nó crítico mais citado pelos gestores é a falta de médicos de família
e comunidade com perfil e capacidade técnica, e em quantidade suficiente para atender
138


ao processo de qualificação da Saúde da família em curso. Mesmo com o esforço do
aumento de vagas de residência em MFC, com os editais I e II do Pró-Residência (PT
Interministerial nº 1.001, de 22 de outubro de 2009), a maior parte delas nem mesmo
são preenchidas. Por essa razão, experiências de ensino-serviço devem ser ampliadas
no Brasil, especialmente nos municípios onde estão localizadas as residências
médicas, , colocando os médicos residentes em MFC vinculados à gestão municipal,
ampliando sua remuneração, mas com a garantia de tempo para sua formação em
serviço, utilizando todos os recursos disponíveis para educação, como o das tecnologias
não presenciais. Faz-se necessário valorizar essa especialidade médica, e que os
estudantes de medicina tenham professores na sua graduação, como referências, por
isso, experiências internacionais, como no Canadá e Espanha passaram pela criação de
departamentos de medicina de família nas faculdades de medicina como um importante
definidor da decisão política de se avançar na consolidação e reconhecimento desses
especialistas. Avançamos com projetos que utilizam as Unidades Básicas de Saúde e
as Equipes de Saúde da Família como espaço de formação dos graduandos nas áreas
da saúde, como é o Pró-Saúde e o PET Saúde, porém, são : o reconhecimento social
desses profissionais, com modelos em quem possam se espelhar, a possibilidade de
educação permanente, a melhoria da infra-estrutura das unidades, a possibilidade de
participação em congressos e eventos científicos e o estímulo à produção intelectual,
cruciais na escolha da atenção primária pelos profissionais como um espaço de
realização do trabalho em saúde.
O papel da enfermagem nessa transição, de uma atenção primária orientadora
do cuidado, que substitui a cura pelo cuidado, a tecnologia densa, pela cognição e
subjetividade, o espaço hospitalar pelo ambulatorial, domiciliar e espaços coletivos, o
da super-especialização médica, pelo generalista e os procedimentos médicos pelos
cuidados da enfermagem , é uma peça chave na oferta da atenção primária à saúde. Faz-
se necessário colocar em prática, na atenção primária, intervenções que contemplem
“valores” e “crenças” das pessoas e isso faz parte da formação e das bases teóricas
da formação da enfermagem, propiciando que nos processos educativos em saúde,
possam facilitar a comunicação, o entendimento, a aprendizagem e dar suporte frente
às situações difíceis, etc (BAUMANN; VALAITIS; KABA, 2009). Do ponto de vista global, e
muito no Brasil, as (os) enfermeiras (os) constituem a maior força de trabalho e fazem a
diferença em relação à oferta de serviços em atenção primária à saúde.
A saúde bucal, ao fazer parte da saúde da família, visa superar a “Odontologia de
Mercado” (NARVAI, 1994), e o trabalho das equipes de saúde bucal estará voltado para
a reorganização de acesso às ações de saúde, garantindo-se a atenção integral aos
indivíduos e às famílias, mediante o estabelecimento do vínculo territorial.

139


Em pesquisa recente sobre trabalhadores comunitários em saúde e impactos positivos
desses sobre os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM), a experiência brasileira
de Agentes Comunitários de Saúde (PACS/ESF) alcançou o melhor resultado, obtendo
34 pontos de um total de 36, entre 8 países de três regiões (BHUTTA, 2010),. Os anos
recentes foram marcados por avanços na regulamentação da profissão dos agentes
comunitários de saúde, na sua formação de nível médio e na desprecarização das suas
relações de trabalho. Em 2001, 72,4% dos ACS tinham vínculos precários e em 2008,
31,8%, sendo que, nesse período, houve um crescimento de 34,7% no nº de ACS, havendo
uma distribuição muito heterogênea dessa situação nas diferentes Unidades Federadas,
onde não mais que cinco estados puxam essa média para cima.
O desafio da próxima década é de reforçar o papel deste trabalhador em “estreitar
relações de solidariedade e confiança, construir redes de apoio e fortalecer a organização
e participação das pessoas e das comunidades em ações coletivas para melhoria de suas
condições de saúde e bem-estar, especialmente dos grupos sociais vulneráveis, uma
das recomendações da Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde16.,
além de dar sustentabilidade ao piso salarial para esta categoria, em discussão neste
momento, sem inviabilizar seu crescimento e a remuneração dos demais trabalhadores
do SF.

3. O desafio da Gestão
“APS como coordenadora de uma resposta ampla em todos os níveis de atenção”
“ Regulação do Sistema de Atenção à Saúde buscando o acesso universal e a proteção
social em saúde”
“Participação institucionalizada da sociedade civil no diálogo político e nos mecanismos
de “accountability” (Relatório OMS, 2008)
O processo mais complexo na construção dos sistemas de saúde é a articulação
dos pontos de atenção. A integração e a coordenação da rede a partir da APS requer
mecanismos de gestão ainda incipientes se pretendemos que a Saúde da Família seja
capaz de coordenar o cuidado na rede de atenção.
Apesar de robustas evidências que maiores coberturas de Saúde da Família
apresentam melhores resultados em indicadores de saúde, as unidades básicas de
saúde, exclusivamente públicas no Brasil, ainda somam 40,5% no modelo tradicional
de atenção primária, ou seja, há uma duplicação de modelos de atenção primária com
unidades tradicionais e unidades de saúde da família que gera, no território, competição
140


pela clientela, dificuldade de vinculação da população, competição pela inserção da
força de trabalho e gastos adicionais desnecessários. Há, portanto, uma necessidade de
profissionalizar a gestão municipal para organizar sistemas de saúde orientados pela
saúde da família, bem como introduzir gerentes de unidades básicas de saúde capazes
de implementar os mecanismos necessários para que a população adscrita às equipes
usufrua dos quatro atributos exclusivos da APS que são: acesso e utilização (primeiro
contato), de forma integral, ao longo do tempo e com coordenação na rede de atenção.
A gestão orientada pela atenção primária deve partir de um planejamento com base na
população:
1. o registro da população por meio de sistemas informatizados; sobre essa população,
2. a infra-estrutura física e de equipamentos adequada, inclusive de recursos humanos;
3. a implantação de diretrizes clínicas que levem em conta classificação de risco e
vulnerabilidade, e conseqüentemente
4. a definição da programação de exames diagnósticos e de consultas especializadas,
inclusive para a necessidade de atenção compartilhada, adscrevendo também a
população para cada especialista focal;
5. a regulação de acesso do que não é urgência e emergência nem alto custo (regulados
por mecanismos específicos), ou seja, do que é eletivo, e conhecido pelo planejamento e
programação a partir da população, fica à cargo da atenção primária;
6. mecanismo de comunicação da atenção primária como centro de comunicação da
rede – sistemas eletrônicos de comunicação, prontuário eletrônico, listas de espera
inteligentes (que incorporem a classificação de risco/vulnerabilidade). Na própria APS,
quando os pacientes são vistos por vários membros da equipe e informações são geradas
em diferentes lugares (diagnóstico) ou com outros especialistas, para aconselhamento
ou intervenções curtas ou para pacientes específicos, por longos períodos.
7. a capacidade dos profissionais de APS “fazerem a coisa certa” – introdução de
tecnologias de gestão da clínica, na perspectiva de segurança dos pacientes.
Ainda em relação à gestão descentralizada do SUS, 80% dos municípios brasileiros tem
uma população menor de 20 mil habitantes. Para esses municípios, faz-se necessário o
apoio técnico das Secretarias Estaduais de Saúde e de suas estruturas regionais, bem
como a valorização dos Colegiados de Gestão Regionais, responsáveis pela pactuação do
fluxo dos usuários na rede de serviços intermunicipais. Nos municípios maiores, onde se
concentram a duplicidade dos modelos de atenção básica, deve-se superar o enfoque da
atenção primária seletiva, para pobres, expandindo-a para populações economicamente

141


integradas. A “nova classe média” brasileira deve receber também a oferta de serviços
excelentes de atenção primária, de forma a que não fique sujeita a gastos do próprio
bolso em seguros privados de saúde, que não geram confiança, tampouco tem bons
indicadores de saúde, e que seja possível, com recursos públicos na atenção primária,
reverter os somente 41,6% dos gastos públicos com saúde no Brasil dos 8,45 do Produto
Interno Bruto.( http://apps.who.int/ghodata/)
A atenção primária resolutiva é capaz de conduzir à sociedade na definição das
necessidades e direitos, incorporando o conceito de empoderamento e capital social.
Os cidadãos satisfeitos com os serviços que recebem defenderão o modelo público e
aprovarão o financiamento necessário para a manutenção da maior política de inclusão
social, que é o Sistema Único de Saúde, agora mais do que nunca, orientado pela Saúde
da Família.

Referências
BAUMANN, A.; VALAITIS, R.; KABA, A. Primary health care and nursing education in the
21st Century: a discussion paper. A report for the Ontario ministry of health and long -
term care. Nurse health services research unit, march 2009. Series number 16.
BHUTTA, Zulfiqar A. et al. Global experience of community health workers for delivery
of health related millennium development goals: a systematic review, country case studies, and
recommendations for scaling up. Switzerland: GHWA, 2010. 372 p.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção À Saúde. Departamento de Atenção Básica.
Política Nacional de Atenção Básica. 4. ed. Brasília : Ministério da Saúde, 2007. 68 p. (Série E.
Legislação de Saúde) (Série Pactos pela Saúde 2006; v. 4).
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica.
Caderno de princípios e diretrizes do Núcleo de Apoio à Saúde da Família. Brasília: Ministério da
Saúde, 2010.152 p.: il. (Série A. Normas e Manuais Técnicos) (Caderno de Atenção Básica, n. 27)
COMISSÃO NACIONAL SOBRE DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE . As causas sociais das
iniqüidades em saúde no Brasil. 220 p.: il. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2008. Disponível em:
<http://determinantes.saude.bvs.br/docs/relatorio_cndss.pdf>.
ELIAS, P. E. et al. Atenção básica em saúde: comparação entre PSF e UBS por estrato de exclusão
social no município de São Paulo. Ciência & Saúde Coletiva, v. 11, n. 3, p. 633-641, 2006.
FACCHINI, L. A. et al. Desempenho do PSF no Sul e no Nordeste do Brasil: avaliação institucional
e epidemiológica da Atenção Básica à Saúde. Ciência e Saúde Coletiva, v. 11, n. 3, 2006
142


MACINKO, J.; GUANAIS, F. Primary care and avoidable hospitalizations - evidence from Brazil.
Journal of Ambulatory Care Management, v. 32, n. 2, p. 115–122, Apr./Jun. 2009.
MACINKO, J.; GUANAIS, F.; SOUZA, F. An evaluation of the impact of the family health program
on infant mortality in Brazil, 1990-2002. Journal of Epidemiology and Community Health, v. 60,
p.13-9, 2006.
MENDES, E. V. As redes de atenção à saúde. Belo Horizonte: Escola de Saúde Pública, 2009. 848 p.
NARVAI, P. C. Odontologia e saúde bucal coletiva. 1. ed. São Paulo: Hucitec, 1994.
PICCINI, R. X. et al. Necessidades de saúde comuns aos idosos: efetividade na oferta e utilização
em atenção básica à saúde. Ciência e Saúde Coletiva, v. 11, n. 3, p. 657-667, 2006.
ROCHA, R.; SOARES, R. R. Evaluating the impact of community-based health interventions:
evidence from Brazil’s Family Health Program. IZA Discussion Paper Series, Germany, n. 4119,
Apr. 2009.
STARFIELD, B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia.
Brasília: UNESCO/Ministério da Saúde, 2002.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. The World Health Report 2008. Primary Health Care, now
more than ever. Geneve: WHO, 2008.

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Informações da gráfica
(colofão)


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