O sistema de classificação de risco de Manchester

O Acolhimento com
classificação de risco
Welfane Cordeiro junior

O inventor
Dominique Jean Larrey

Ann.Emerg Med.2007;49:275-281.

9 Outubro 1954: fila de
pacientes no Serviço de
Urgência do Hospital St.
Bartholomew, Londres.

A Classificação de Risco :
O que é?

A dimensão moral
Valores intrínsecos
 Vida humana- proteção
 Proteção à saúde
 Uso eficiente dos recursos
 Distribuição de recursos de forma justa

A dimensão moral
Valores externos
 Autonomia (?)
 Fidelidade(opção de escolha)
 Financiamento dos recursos

Princípios filosóficos
 Utilitarismo- escopo, cálculo das consequências,
distribuição desigual dos recursos
 Princípio da diferença- equidade

VARIÁVEL CONDIÇÃO AGUDA CONDIÇÃO CRÔNICA
INÍCIO  Rápido  Gradual
CAUSA  Usualmente única  Usualmente múltiplas
DURAÇÃO  Curta  Indefinida longa
DIAGNÓSTICO E PROGNÓSTICO  Comumente acurados  Usualmente incertos
TESTES DIAGNÓSTICOS  Frequentemente decisivos  Frequentemente de valor limitado
RESULTADO  Em geral, cura  Em geral, cuidado sem cura
PAPEL DOS PROFISSIONAIS  Selecionar e prescrever o tratamento
 Educar e fazer parceria com as
pessoas usuárias
NATUREZA DAS INTERVENÇÕES  Centrada no cuidado profissional
 Centrada no cuidado
multiprofissional e no autocuidado
CONHECIMENTO E AÇÃO CLÍNICA  Concentrados no profissional médico
 Compartilhados pela equipe
multiprofissional e as pessoas
usuárias
PAPEL DA PESSOA USUÁRIA
 Seguir as prescrições, atuando como
paciente
 Corresponsabilizar-se por sua saúde
em parceria com a equipe de saúde,
atuando como agente
SISTEMA DE ATENÇÃO À SAÚDE  Reativo e episódico  Proativo e contínuo
As Diferenças entre as
Condições Agudas e Crônicas
FONTE: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011

FONTE: IBGE
Transição Demográfica no Brasil

Os Eventos Agudos no Reino Unido
 30%  Decorrentes de Condições Agudas
 70%  Decorrentes de Agudizações de
Condições Crônicas
Fonte: Singh D. Transforming chronic care: evidence about improving care for people with
long-term conditions.
Birmingham, Health Services Management Centre, 2005

Aumento da demanda de consultas
ambulatoriais e serviço de urgência
no NHS / Reino Unido (por 1000 habitantes)
Fonte: INE, National Institute of Statistics

0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
90,0%
100,0%
% Óbitos no Domicílio
% Óbitos nos
Estabelecimentos de Saúde
Luís Campos, 2001
Hospital deaths in Portugal from 1958 to 2000Hospital deaths in Portugal from 1958 to 2000

“Cultura de Qualidade
do Paciente”
 Funcionar como um
“Drive-in”, se possível;
 Serviço 24 horas;
 Tempo mínimo de espera;
 “Cuidados de Conveniência”;
 O paciente determina: “Eu
quero um especialista X e um
exame Y”.

Uma crise Mundial
 Departamentos de urgência(Pronto-socorros) sempre lotados
 Dificuldade de internação dos pacientes
 Recusa de recebimento de ambulâncias
 Transporte fragmentado e desorganizado
 Ausência de atendimento especializado
 Atendimento e lotação nos serviços de urgência de pacientes de baixo
risco
 Sistema despreparado para maxi-emergências ou aumento da procura
Hospital-Based Emergency Care: At the Breaking Point
http://www.nap.edu/catalog/11621.html

OS GRANDES MOVIMENTOS DA
GESTÃO DA SAÚDE NO SÉCULO XXI
 DA GESTÃO DAS CONDIÇÕES AGUDAS PARA A GESTÃO DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS E
AGUDAS
 DA GESTÃO BASEADA EM OPINIÕES PARA A GESTÃO BASEADA EM EVIDÊNCIAS
 DA GESTÃO DOS MEIOS PARA A GESTÃO DOS FINS
FONTE: MENDES (2004)

O Desafio do sistema de
urgência
 Right patient
 Right time
 Right place
 Right team
 Right resource

Classificação de Risco
 Início do processo de
gestão do risco clínico
 Prioridade

Medicina Baseada em Evidências
Economia da Saúde
Decisão
Funil das Decisões do SSFunil das Decisões do SS
Tecnologia CTecnologia A Tecnologia B Tecnologia n
Prioridades do SS
Tecnologia B
Bosi 2003

Comparação entre os
modelosCaracterísticaCaracterística ATSATS CTACTA
SS
MTMT
SS
ESIESI MATMAT
Escala de 5 NíveisEscala de 5 Níveis SIMSIM SIMSIM SIMSIM SIMSIM SIMSIM
Utilização universal no PaísUtilização universal no País SIMSIM SIMSIM SIMSIM NÃONÃO SIMSIM
Baseada em Categorias deBaseada em Categorias de
sintomassintomas
NÃONÃO NÃONÃO SIMSIM NÃONÃO SIMSIM
Baseados em discriminantesBaseados em discriminantes
chavechave
SIMSIM NÃONÃO SIMSIM SIMSIM SIMSIM
Baseado em algoritmos clínicosBaseado em algoritmos clínicos NÃONÃO NÃONÃO SIMSIM SIMSIM SIMSIM
Baseados em escalas de urgênciaBaseados em escalas de urgência
pré-definidaspré-definidas
SIMSIM SIMSIM NÃONÃO NÃONÃO SIMSIM
Tempo de execução (< 3 minutos)Tempo de execução (< 3 minutos) NÃONÃO NÃONÃO SIMSIM SIMSIM NÃONÃO
FONTE:J.gomez jimenez

Como estudar e validar sistemas
de classificação de risco?
 São estudados como sistemas de diagnóstico
laboratorial(ex: glicemia de jejum para rastreio de
diabetes)
 Sensibilidade > especificidade(curva roc etc..)
 Dificuldade com “gold standard”
 Multiplicidade de tipos de pacientes
 Concordância entre executores(Kappa)
 Avaliar desfecho clínico

Trabalhos de validação
 Adultos
 Cooke MW and Jinks S, 1999
 Subbe CP et al, 2006
 Speake P et al, 2003
 Lyon F et al, 2005
 Pinto D et al, 2010

Concordância
Author Cases Test group
Storm-Vestoot et al,
2008, Netherlands
50 8 nurses from 3 units
van der Wulp et al,
2008, Netherlands
Grouse et al, 2009,
Australia
50 20 nurses from 1 unit
Ollofson et al, 2009,
Sweden

Concordância
Author Kappa
Storm-Vestoot et
al, 2008
0.76 (0.68 – 0.83)
van der Wulp et
al, 2008
0.62 (0.6 – 0.65)
Grouse et al,
2009
0.63
Ollofson et al,
2009
0.61 (0.57 – 0.65)

Predicting admission and mortality with the
Emergency Severity Index and the Manchester
Triage System: a retrospective observational study
van der Wulp I, Schrivers AJP, van Stell HF
Emergency Medicine Journal, 2009

Resultado dos modelos univariados de
regressão logística para cada prioridade do
protocolo de Manchester
Fonte: Welfane Cordeiro Júnior- tese de mestrado - HSL
* P<0,001

Michael Porter
“A área da saúde
pratica a medicina
do século XXl com
os modelos de
gestão do século
XlX”.

Regulação e
encaminhament
o
O paciente chega no
S.U.
Classificação do risco
e fluxo de
encaminhamento
Avaliação ,
tratamento e alta no
S.U.
Alojamento no S.U.
de pacientes
encaminhados para a
Internação
CUIDADO DE
EMERGÊNCIA
Pacientes gravemente
doentes e lesionados
provenientes da
comunidade
Encaminhamento de
pacientes com condições
emergenciais
CUIDADO URGENTE
NÃO-PROGRAMADO
Falta de competência para
o cuidado não-programado
no sistema de cuidado
ambulatorial
Desejo de cuidado
imediato (p. ex.,
conveniência, conflitos
com o trabalho, deveres
familiares)
CUIDADO DA REDE DE
SEGURANÇA
Populações vulneráveis (p.
ex., idosos, pacientes não-
segurados)
Barreiras ao acesso (p. ex.,
financeiras, transporte,
seguro, carência da fonte
usual de cuidado)
Demanda por
cuidado no S.U.
Sai sem
tratamento
completo
Sistema de cuidado
ambulatorial
Transferência para
outro local (p. ex.,
enfermagem
especializada,
hospital de
referência)
Admissão no
hospital
Carência de leitos
equipados
disponíveis na
internação
Falta de acesso ao
cuidado continuado
SISTEMA DE CUIDADO AGUDO
E N T R A D A P A S S A G E M S A Í D A
Acomodação
do paciente
Fonte: JCAHO

PREMISSAS
 A gestão de um departamento de urgência é complexa
mas é totalmente factível
 Em torno de 60% dos problemas de superlotação têm
solução no próprio hospital .
 70% dos medicamentos usados no P.S. correspondem a
no máximo 20 tipos de medicações
 As estratégias de gestão estão associadas a uma
combinação de separação do fluxo à partir do risco, de
metas de tempo de decisão e de mudanças no modelo
de regulação interna dos leitos, além do rearranjo
estrutural.

Separar os problemas
 Problemas de entrada
 Problemas de passagem ou
processamento
 Problemas de saída

Problemas de entrada
 Aumento das condições crônicas
 Falta de acesso à atenção primária e ambulatorial
 Facilidade de acesso a exames e imagens
 Rede de proteção social fragilizada
 Volume de pacientes (principalmente os de baixo risco)

Problemas de passagem
pelo Pronto Socorro
A gestão Clínica

PRINCÍPIOS
 O paciente deve ser o centro do pronto-socorro
 A estrutura deve “girar” em torno do paciente(flexível)
 A base da organização interna e o “input” deste ciclo é a
classificação de risco
 O ciclo da passagem do paciente no P.S. se baseia em 4
tempos
 Separar pacientes por risco(clusters)
 O alvo final desse ciclo é a tomada de decisão médica
Cordeiro Junior 2009

Fluxo
 Processo de manejo clínico
 Direcionamento

Classificação de riscos e
fluxos
 São compatíveis?

O Início do desenho
 Existem 50 fluxogramas e 5
prioridades
 Existem 250 possibilidades ou
mais?

GI bleeding R R Ma PC PC
Headache R R Ma PC PC
Head Injury R R Ma UCC SC
Irritable Child R R MaP
PC PC
Limb Problems R R Ma UCC PC
Major Trauma R R Ma
Mental Illness R Ma PSY PSY
Neck Pain R Ma UCCP
PC SC
Palpitations R R Ma PC PC
Pregnancy R R MaP
PC PC
PV bleeding R R/Ma MaP
PC PC
Rashes R R UCCP
PC SC
Self Harm R R UCC/
PSY
UCC/
PSY
Sexually acquired infection R R/Ma UCC PC SC
Shortness of breath in adults R R Ma PC PC
Shortness of breath in children R R Ma PC PC
Sore throat R Ma UCC PC SC
Testicular pain R Ma UCC UCC PC
Torso injury R R UCC UCC PC
Unwell adult R R MaP
PC PC
Unwell child R R MaP
PC PC
Urinary problems R Ma MaP
PC PC
Worried parent R R MaP
PC PC
Wounds R R/Ma UCC UCC SC
Salford Royal Hospitals Foundation Trust
Streaming patients to the appropriate service:
Urgent Care Centre
Trauma Resuscitation Centre
Primary Care

27/03/200751
Area
triage
Area emergenza
Osservazione intensiva
–shock room
Visita codici verdi e gialli
Area ambulatoriArea Radiologia
psichiatria
endoscopia
Sala gessi attesa
AREA PRONTO SOCCORSO
flussista
TAC 1
eco
TAC 2
angio
Relax
personale
rx
caposala
Osservazione
breve
polizia

As filas
 Filas são dependentes de 2 variáveis: variação extrema na
procura e variação extrema nos processos de atendimento
 Padrões e gestão de processos e ritmização da chegada
reduzem fortemente os tempos de espera.
 Controle de processos in “real time “
 Estímulo ao cliente para ajudar a ritmização de filas

Como estimar a Espera?
Dados de Entrada: Número de servidores (qtd), S = 1
Taxa Média de Chegada (Clientes/Ud. Tempo), λ = 4 Tempo Médio entre Chegadas =0,250
Taxa de Serviço (Capacidade de cada Servidor), µ = 5 Tempo Médio de Serviço = 0,200
Coeficiente de Variação do Tempo entre Chegadas, CV(a) = 1
Coeficiente de Variação do Tempo de Serviço, CV(s) = 1
Dados de Saída:
Fila de Espera: Número Médio de Clientes na Fila, Lq = 3,200 ◄ Valor Aproximado -
Tempo Médio de Espera na Fila, Wq = 0,8
Serviço: Fator Médio de Utilização dos Servidores, ρ = 80,00%
Tempo Médio de Clientes Recebendo Serviço = 0,8
O Sistema Total (fila de espera mais clientes sendo atendidos):
Número Médio de Clientes no Sistema, L = 4,000
Tempo Médio no Sistema, W = 1

REGISTRO
PACIENTE
TRIAGEM
AVAL.
MÉDICO
SADT
AVAL.
ENFERM.
AVAL.
MÉDICA
ALTA
PACIENTE
O/ = 1 O/ = 1 O/ = 1 O/ = 1 O/ = 1 O/ = 1 O/ = 1
C/T = 4' C/T = 5' C/T = 15' C/T = 60' C/T = 30' C/T = 10' C/T = 20'
MIN. = 3' MIN. = 3' MIN. = 10' MIN. = 20' MIN. = 10' MIN. = 5' MIN. = 15'
MÁX. = 9' MÁX. = 10' MÁX. = 20' MÁX. = 90' MÁX. = 45' MÁX. = 30' MÁX. = 30'
NVA 10,0 30,0 120,0 15,0 90,0 15,0 10,0 NVA = 290
VA 4,0 5,0 15,0 60,0 30,0 10,0 20,0 VA = 144
L/T = 434
FIFO
E E E E E E
TILAB
Mapa do Fluxo de Valor (VSM)
Estado Atual
Fornecedor
Cliente
Tempo Médio de Permanência ou Lead Time (L/T) = 434’ = 7h14m
Fluxo da Informação
Linha do Tempo

Mapa do Fluxo de Valor (VSM)
Estado Futuro
Taxa de Agregação de Valor = Σ VA ÷ L/T = 74’ ÷ 104’ = 71,2%
SENHA TRIAGEM
AVAL.
MÉD./REG
SADT
AVAL.
ENF./MED.
ALTA
PACIENTE
O/ = 1 O/ = 1 O/ = 1 O/ = 1 O/ = 1 O/ = 1
C/T = 1' C/T = 5' C/T = 15' C/T = 20' C/T = 15' C/T = 20'
MIN. = 1' MIN. = 3' MIN. = 10' MIN. = 5' MIN. = 10' MIN. = 15'
MÁX. = 2' MÁX. = 10' MÁX. = 20' MÁX. = 30' MÁX. = 30' MÁX. = 30'
NVA 0,0 10,0 20,0 0,0 0,0 0,0 NVA = 30
VA 1,0 3,0 15,0 20,0 15,0 20,0 VA = 74
L/T = 104
FIFO
E E E E E
TILAB

A separação do fluxo
O Grande papel da classificação de risco

Os pacientes de baixo
risco
A decisão rápida

Os pacientes
intermediários e a
decisão clínica
Decisões difíceis

UNIDADE DE DECISÃO CLÍNICA HFF

Fluxo de Processo
 Usado para documentar a
sequência de trabalho atual;
 Também chamado de
Diagrama de Spaghetti;
 Pode ser desenhado a mão
ou sobre um layout.

Developing Models for Patient Flow and
Daily Surge Capacity Research
Brent R. Asplin, MD, MPH, Thomas J.
Flottemesch, PhD, Bradley D. Gordon, MD
ACADEMIC EMERGENCY MEDICINE 2006; 13:1109–1113 ª 2006 by the Society for Academic Emergency Medicine
O EFEITO DA ARQUITETURA
EQUIVOCADA

A tomada de decisão médica:
as variáveis de controle
 Exames
 Radiologia
 Segunda opinião
 Medicações

Resumo
 Uma forma de triagem
 Separar fluxos
 Estabelecer os percursos do paciente
 Quanto maior a gravidade mais a necessidade de “point of
care”
 Mapear os percursos do paciente e os processos e estabelecer
metas de tempo para a tomada de decisão.
 Estabelecer um comando claro nos plantões e no setor de
urgência (médico ou equipe)

Gestão e recursos
 O conceito de “boarding “
 A interação entre o S.U. e o hospital
 A gestão dos leitos
 A relação demanda/capacidade
 Hospitalistas?

https://www.nedocs.org
/Calculator
Medindo a
superlotação

Protocolo para uso de
capacidade plena
• Boarding causa aumentos:
1. Tempos de espera
2. Recusas de ambulância(ou retenção de macas)
3. Tempo de passagem(LOS)
4. Erros médicos
5. Eventos sentinelas
6. Mortalidade
Peter Viccellio

83
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
S.U.
Áreas de internação
Peter Viccellio

84
Xxxxxxxxx
xxxxxxxxx
xxxxxxxxx
x x x x x
x x x x x x
x
x
xxxxx
x
x
x
x
x
x
x
xx
x
x
x Redistribuição
Mais justo?
Normal?
Peter Viccellio

85
Uma visão melhor….
Peter Viccellio

86
Do que essa….
Peter Viccellio

Problemas complexos,
soluções complexas

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