Pé Diabético

Pé diabético HOSPITAL DAS CLÍNICAS

PÉ DIABÉTICO LY DE FREITAS FERNANDES [email_address] HC- UFG GOIÂNIA- GOIÁS-BRASIL

Diabetes Mellitus Grave problema social e patológico. Mortalidade prematura. Arteriosclerose (IAM, AVC, DAOCP). Retinopatia diabética. Patologia renal. Má qualidade de vida. Incapacitação funcional. Custo elevado no controle e tratamento. 135 milhões em 1995 para 300 milhões em 2025 no Mundo (King et al. 1998). 7,6% pop.urbana brasileira (30 e 69 anos). 50% desconhecem o diagnóstico. 24% não fazem qualquer tipo de tratamento. 40% Amputações são em diabéticos.

PÉ DIABÉTICO conceito “ Pé diabético” complicação diabética crônica caracterizada por lesões nos pés, refere-se a lesões encontradas nos pés dos pacientes diabéticos que vão desde simples calosidades a quadros necro-supurativos de grande gravidade, resultante principalmente de neuropatia e microangiopatia diabética. (Mayall 1987, Ciro et al. 1997, Luccia 2003, Carvalho et al. 2004, Dinh & Veves 2005).

PÉ DIABÉTICO Mobilidade reduzida e alterações autonômicas, predispõem a lesões. Lesões predisponentes: Fissuras - pele ressecada - calosidades - deformidades osteo-articulares - atrofia muscular e proeminências ósseas - traumas de repetição - ulcerações - micoses - portas de entrada - mal-perfurante plantar Infecção de pele e subcutâneo - formação de abscessos - fleimões atingindo planos profundos - coleções em tendões, articulações e tecido ósseo - evolução a quadros sépticos graves - gangrena - elevando significativamente o risco de amputação. (Mayall 1987, Thomaz et al. 1997, Armstrong 1998, Margolis et al. 1999, Vedolin et al. 2003, Armstrong et al. 1998, Abdalla & Dadalti 2003, Luccia 2003).

Fisiopatologia Neuropatia Vasculopatia Traumatismo Infecção

PÉ DIABÉTICO Gera grande impacto social e econômico pela incapacitação para o trabalho e gastos com tratamento. O tratamento visa o controle das doenças de base, infecção e curativos de suas lesões. A prevenção deve ser estimulada face às complicações da doença.

Fisiopatologia Neuropatia: Sensitiva: dor, temperatura, pressão, propriocepção; Motora: atrofia da musculatura intrínseca; Autonômica: anidrose e aumento do fluxo sangüineo (simpático)

Fisiopatologia Vasculopatia: Lesões estenosantes ateroscleróticas Traumatismos: Alteração de sensibilidade e propriocepção Dificuldade de cicatrização Infecção: Gram positivos, negativos e anaeróbios

Projeto Diretrizes OBJETIVO: A identificação e classificação do paciente de risco, o tratamento precoce, agressivo e educação, individual, familiar e comunitária compreendem as bases sólidas para a prevenção da amputação de membros nesta população .

EVOLUÇÃO E DESFECHO: Os desfechos clínicos dos transtornos na extremidade inferior do paciente diabético são: mortalidade geral e específica. necrose ulceração infecção calosidades qualidade de vida.

Pacientes diabéticos do HC- UFG.

Pacientes diabéticos do HC- UFG. Túnel sub-aponeurótico plantar

Pacientes diabéticos do HC- UFG. Amputação de perna

Pacientes diabéticos do HC- UFG. Reabilitação com prótese de perna (CRER)

PROCEDIMENTOS: Nota: O diagnóstico precoce, tratamento rápido e agressivo evitam perda do membro e reduz tempo e custo da internação. Mesmo sem queixas: paciente assintomático (pés) deve ser avaliado.

PROCEDIMENTOS: História clínica e exame físico. Exames complementares (doppler, radiografia, ultra-sonografia e arteriografia,cultura). Procedimentos que incluem orientações educativas. curativos, uso de medicamentos tópicos e sistêmicos. Uso de sapatos, palmilhas. Realizar avaliação interdigital (micoses) e ungueal (infecção). Cirurgias de revascularização convencional e endovascular .

História ativa Queixas relativas a outros sistemas não afastam a necessidade de avaliação dos membros inferiores, pois geralmente o paciente não valoriza dados importantes: calos, fissuras, micoses,etc. História familiar, tipo de tratamento e tempo de diagnóstico do diabetes são importantes. Mecanismo da lesão: trauma direto, repetitivo, fissura infectada, etc. História de úlcera e/ou amputação prévia colocam o paciente em grupo de risco elevado para a extremidade afetada e para o membro contra-lateral.

Anamnese Paciente com infecção grave pode ser pouco sintomático devido à neuropatia; Febre e sintomas relativos à infecção aguda e/ou crônica (osteomielite) geralmente são sub-dimensionados pelo paciente. Aspectos relevantes: Diabetes descontrolado sem causa aparente. Alteração no aspecto do pé (aumento, vermelhidão, rubor). Mudança no aspecto de lesão prévia (aumento, secreção e odor fétido). História prévia de desbridamento, osteomielite e tempo de duração da lesão podem sugerir comprometimento infeccioso crônico.

Sintomas • Pé seco, amortecido, pontadas, agulhadas, formigamento e queimação são queixas comuns; • Dor discreta até insuportável que piora à noite; • Calos e modificação da aparência do pé. Inspeção • Independente da queixa. • Pé hiperemiado, seco, quente e com fissuras. • Ausência de sudorese. • Calosidades. . • Morfologia: dedos em garra ou martelo, hálux valgo, pé cavo e outras deformidades. • Proeminências ósseas • Úlcera plantar. • Arcos plantares: alteração aguda acompanhada de hiperemia e inchaço ou crônica acompanhada de ulceração • Mobilidade articular limitada. • Inspecionar também os sapatos.

Sinais Gerais - febre, desidratação (em infecções graves). Locais - rubor, calor, abaulamento. Lesão com odor fétido, material necrótico e secreção purulenta. Em decorrência das características anatômicas dos compartimentos dos pés e da perna e das características clínicas dos diabéticos (neuropatia, déficit de imunidade). Infecções profundas e graves a partir de lesões superficiais podem se formar com apresentação tardia dos sinais clássicos. Úlceras profundas e maiores de 2,0 cm2 têm maior chance de acarretar osteomielite .

PÉ DIABÉTICO Avaliação de sensibilidade, perfusão e pulsos. Teste de sensibilidade tátil. Utilização do monofilamento de 10 g. Teste de sensibilidade térmica. Teste de sensibilidade vibratória. Teste de sensibilidade dolorosa. Palpação de pulsos pedioso e tibial posterior.

PÉ DIABÉTICO Sensibilidade tátil

PÉ DIABÉTICO Sensibilidade térmica

PÉ DIABÉTICO Sensibilidade vibratória

Teste diagnóstico para neuropatia Diretrizes Sensibilidade térmica e vibratória (diapasão) acusam acometimento de diferentes tipos de fibras nervosas e necessitam de outros dispositivos para sua mensuração.

PÉ DIABÉTICO Utilização do monofilamento

Teste diagnóstico para neuropatia Diretrizes Teste do monofilamento (Semmes-Weinstein): incapacidade de sentir o filamento de 10,0g em quatro ou mais pontos. 10 pontos testados (nove pontos na planta e um no dorso) demonstra neuropatia sensitiva. A pressão feita no filamento deve ser suficiente para que ele faça um arco quando apoiado na área de interesse.

PÉ DIABÉTICO Pesquisa de reflexo do tendão de Aquiles

PÉ DIABÉTICO Sensibilidade dolorosa

PÉ DIABÉTICO Palpação de pulso pedioso

PÉ DIABÉTICO Palpação de pulso tibial posterior

Profilaxia da neuropatia Controle rigoroso da glicemia; Proibição do tabagismo e etilismo. Controle da hipertensão arterial, dislipidemia e vasculopatia .

Profilaxia das complicações da neuropatia nas extremidades inferiores Identificação do paciente de risco para ulceração (perda da sensibilidade, deformidade e história de úlcera prévia) e de risco para amputação Pé de Charcot, infecção e insuficiência vascular: estratificação do paciente nas categorias de risco e elaboração de estratégias para atendimento racional.

Abordagem multidisciplinar Educação do paciente, família e agentes de saúde: cuidados gerais com os pés, unhas, micoses, calçados, etc. . Palmilhas e sapatos adequados. Paciente que não adere o tratamento tem probabilidade 50 vezes maior de ulcerar o pé e 20 vezes maior de ser amputado que aqueles que seguem corretamente as orientações. Tratamento da dor neuropática Tópico: capsaicina (0.075) creme. Inicialmente produz queimação intensa que tende a melhorar no curso do tratamento.

Sistêmico: Antidepressivo tricíclicos Amitriptilina; Carbamazepina; Imipramina. Antiarrítimico classe 1B Cloridrato de mexiletina. Obs: os medicamentos de controle da neuropatia têm efeitos colaterais importantes para o SNC, fígado, função renal, cardiovascular e globo ocular. Devem ser iniciadosde maneira gradativa e de preferência não associados,avaliando-se a resposta em períodos longos de tratamento. Apesar dos inibidores da aldose-redutase serem sistematicamente citados na literatura, o seu uso comercial não foi liberado devido aos efeitos colaterais.

Tratamento das conseqüências da neuropatia para os pés Déficit de sensibilidade: cuidados com os pés e sapatos apropriados Pé seco: cremes hidratantes (evitar o uso entre os dedos) Calosidades pequenas: sapatos e palmilhas apropriadas e remoção gradativa com lixas. Calosidades maiores, dolorosas e com hematomas: remoção cirúrgica (para diminuir a pressão plantar) e prescrição de sapatos adequados. Úlceras: curativos freqüentes, repouso, sapatos e palmilhas adequadas, gesso de contato total, antibióticos se infectadas. Material necrótico e/ou osteomielite associados: desbridamento cirúrgico. •

PÉ DIABÉTICO Mal perfurante

Alteração morfológica Charcot agudo: repouso absoluto e imobilização da extremidade Charcot crônico e outras alterações morfológicas: sapatos e órteses/próteses.

Pé de Charcot Osteoartropatia neuropática Neuropatia periférica grave Disfunção autonômica com aumento do fluxo sangüineo Traumas – aumento da atividade osteoclástica – fraturas – subluxações – deformidades -- úlceras

Pé de Charcot História natural: 1. Estágio 1 ou agudo – história de trauma leve no pé ou no tornozelo. O pé torna-se quente, avermelhado e edemaciado com pulso forte. 2. Estágio 2 – Ocorre desintegração, fragmentação e fraturas ósseas 3. Estágio 3 – Pé de Charcot deformado devido a fraturas e ao colapso das articulações. 4. Estágio 4 – Ulceração resultante da deformação da curvatura dos pés causada pela pressão máxima no local.

Classificação do pé diabético Classificação de Wagner: Classe Gangrena de todo o pé 5 Gangrena parcial 4 Úlcera profunda com envolvimento ósseo 3 Úlcera profunda, sem envolvimento ósseo 2 Úlcera superficial 1 Pé de alto risco, sem úlcera 0

Classificação do pé diabético Sistema de classificação da Universidade do Texas + infecção e isquemia + infecção e isquemia + infecção e isquemia + infecção e isquemia Estágio D + isquemia + isquemia + isquemia + isquemia Estágio C + infecção + infecção + infecção + infecção Estágio B Úlcera profunda com envolvimento osteoarticular Úlcera profunda Úlcera superficial Lesão pré-úlcera ou pós-úlcera, sem avaria da pele Estágio A Grau 3 Grau 2 Grau 1 Grau 0

Quadro Clínico Vasculopatia: a) claudicação intermitente b) dor de repouso c) palidez d) cianose e) hipotermia f) atrofia de pele/tela subcutânea/músculo g) alterações de fâneros (pelos e unhas) h) diminuição ou ausência de pulsos à palpação i) flictenas / bolhas j) úlcera isquêmica k) gangrena isquêmica Neuropatita: a) anidrose; b) fissuras de pele; c) hiperemia / eritema; d) hipertermia; e) ectasia venosa; f) alteração de sensibilidade; g) deformidades ósteo-articulares (ex.: joanete, dedos em garra ou em martelo, “pé de charcot”, etc ); h) calosidades; i) úlcera neuropática.

PÉ DIABÉTICO Mal perfurante plantar

Na falha do tratamento conservador A reconstrução do pé através de artrodese com ou sem enxerto ósseo, pode ser feita em pacientes selecionados como alternativa à amputação do pé. Re-ulceração após tratamento cirúrgico pode ocorrer em até 30% dos operados. Os procedimentos cirúrgicos mais comuns envolvem exostectomia, artrodese e/ou artroplastia interfalangiana e metatarsofalangiana .

Úlceras são um marco na evolução dos pacientes diabéticos A probabilidade de amputação na presença da úlcera se multiplica e o tempo médio necessário para o fechamento de 30% das úlceras chega a 20 semanas, com tratamento bem feito e estrita cooperação do paciente e família. A possibilidade de infecção grave aguda e Caso a amputação da extremidade ocorra, o esforço em providenciar adequada protetização do membro e evitar amputação contra-lateral e os eventos cardiovasculares deve fazer parte da abordagem destes pacientes. osteomielite a partir da úlcera está sempre presente, portanto, a sua profilaxia é um dos principais pontos de atuação dos agentes de saúde.

PÉ DIABÉTICO Amputação de 5 0 metatarsiano

PÉ DIABÉTICO Lesão extensa de calcâneo

PÉ DIABÉTICO lesão ulcerada pós erisipela

ANGIOPATIA A avaliação vascular periférica é necessária em todos os diabéticos para estadiamento e classificação do risco. História Claudicação intermitente; Pé pendente; Atrofia dos membros, alterações nos pêlos e unhas; Úlceras dolorosas ou não de difícil cicatrização Presença de hipertensão arterial, dislipidemia; Hábitos: tabagismo, alcoolismo, dieta inadequada.

Exame clínico Aparência e simetria dos membros inferiores; Palidez à elevação do membro e hiperemia reativa na posição pendente. Ausência dos pulsos e/ou presença de sopros. Úlceras; Necrose de pododáctilos Revascularização de extremidade e/ou amputação prévia. Devido a freqüente associação com neuropatia e infecção, as queixas e os achados físicos podem não ser típicos. A dor isquêmica e infecciosa pode ser mascarada pela neuropatia. As úlceras podem ter componentes neuropático e infeccioso, associado ao componente vascular.

Métodos diagnósticos Doppler: Déficit arterial: pressão arterial absoluta no tornozelo menor que a pressão braquial. Relação (índice) entre a pressão tornozelo/braço menor que 0,8/0,9. índice < 0,4/0,5 = difícil cicatrização de lesões. Menos de 30% dos diabéticos apresentam altos índices ou pressões absolutas devido à calcificação da camada média da parede arterial, tornando o exame pouco confiável (índice > 1,15). Há recomendações que seja usado o valor absoluto ao invés de se determinar o índice pressórico.

Mapeamento doppler (Duplex-scaning): Estudo preliminar de estenoses e obstruções; Pode selecionar pacientes para procedimentos terapêuticos (angioplastia) Estudo venoso para analisar a qualidade da veia utilizada nas revascularizações da extremidade e para seguimento de pacientes revascularizados. Como o resultado é examinador dependente, sua utilização exclusiva, sem angiografia, para análise arterial pré-operatória é discutível.

Radiografia Presença de gás, corpo estranho e envolvimento ósseo. Sinais compatíveis com osteomielite: rarefação e destruição óssea. Diagnóstico diferencial com Charcot agudo ou crônico (neuro-osteoartropatia). Na presença de úlcera com exposição óssea, a probabilidade maior é osteomielite. É imprescindível o seguimento, pois na fase aguda a osteomielite não é detectada no exame radiológico.

Radiografia Rarefação óssea, falanges em “taça invertida”ou “lápis”, destruição óssea. A neuroosteoartropatia de Charcot caracteriza-se por fraturas, destruição óssea, reabsorção, esclerose e formação de seqüestros e osso novo. Na fase aguda, o pé fica hiperemiado e inchado, a reabsorção óssea, osteólise, subluxação, erosão da cartilagem, instabilidade predominam e na fase crônica a esclerose, exuberante formação óssea e deformação com estabilidade predomina.

Arteriografia Exame pré-operatório: utilizado para planejamento da conduta: evidencia território a ser revascularizado, através: de angioplastia, enxerto (com veia ou prótese) ou endarterectomia. O exame deve estender-se até a visualização das artérias do pé e seus ramos. Padrão clássico oclusão femoro-poplítea e das artérias tibiais e fibular, poupando artérias do pé e seus ramos.

Tratamento clínico Indicado para: claudicação intermitente moderada e leve e pacientes com grave condição clínica geral. Formas de tratamento: Controle dos fatores de risco: Hipertensão arterial sistêmica; dislipidemias; Alteração de hábitos: eliminação do tabagismo, controle da dieta e programa de condicionamento físico. Antiagregantes plaquetários. Drogas hemorroelógicas.

Tratamento intervencionista A revascularização da extremidade e sua manutenção, mesmo em situações complexas, é fator determinante na qualidade de vida do paciente revascularizado. Indicado para: Claudicação intermitente limitante Dor isquêmica de repouso Lesão trófica que não cicatriza Associação de isquemia com aneurisma (da aorta, ilíacas, femorais ou artéria poplítea).

Microangiopatia Nota: O conceito de microangiopatia que afeta os vasos da extremidade inferior refere-se ao espessamento da membrana basal do capilar e a falta de controle sobre o fechamento/abertura de shunts artério-venosos periféricos. Estes fatores não contra-indicam a revascularização da extremidade afetada e não tornam piores os resultados destas revascularizações em diabéticos. A macroangiopatia é precoce e acelerada no diabético. É comum o achado de pacientes diabéticos com isquemia, forte pulso poplíteo, oclusão de artérias de perna e artérias do pé poupados do processo oclusivo

Formas de tratamento: Enxerto (derivação) com veia autógena. Revascularização com prótese ou substituto homólogo, são opções na ausência de veias autógenas. Endarterectomia Angioplastia Prótese endovascular (stent)

Tratamento por Terapia hiperbárica Ainda não existem estudos prospectivos controlados comprovando o seu benefício.

Instrumentação da lesão Inspeção da úlcera com haste metálica romba estéril (“probing”) é extremamente útil e prática. Manobra de diagnóstico de infecção profunda e de osteomielite. Se o osso adjacente à úlcera puder ser tocado pela haste sem tecido frouxo de proteção a chance de osteomielite é de 89% e afasta a necessidade de outros exames para diagnóstico.

Exames hematológicos Sugerem infecção: Leucocitose VHS aumentada Níveis de glicemia elevados em paciente previamente bem controlado. VHS acima de 70 mm/h em paciente com lesão bem tratada, sem macrovasculopatia, mas que não fecha, sugere osteomielite.

Ressonância magnética Exame sensível para detecção de coleções profundas no pé e pode sugerir acometimento ósseo, tem custo e disponibilidade limitada .

Cintilografia óssea Tem papel secundário e limitado devido ao custo do exame e disponibilidade restrita. É utililizado nos casos de dúvida quanto à osteomielite. Nota: testes de diagnóstico para detecção de osteomielite são dispendiosos e não demonstraram vantagem na evolução dos pacientes quando comparados àqueles tratados empiricamente. Portanto, na dúvida tratar o paciente.

Culturas Tem valor quando o tecido profundo ou curetagem da base da lesão é encaminhado para exame sem a contaminação superficial. Correlação positiva entre o germe encontrado e infecção óssea não é unânime. Principal agente isolado é Staphylococcus aureus . Germes gram – (Bacilos G -) e associação entre germes aeróbios e germes anaeróbios é comum (flora polimicrobiana).

Histologia É o método definitivo para diagnóstico de osteomielite.

Evolução Depende de uma série de fatores que envolvem O paciente diabético: Grau de neuropatia e Insuficiência vascular periférica, Doenças associadas (ins. Renal). Sítio e severidade da infecção, Patógeno infectante, Presença de osteomielite Tipo de antibioticoterapia Agilidade na procura Agilidade no atendimento médico (clínico-cirúrgico).

INFECÇÃO Pés secos, edemaciados, insensíveis, com fissuras, estão sujeitos a infecções. Como a percepção destes quadros está afetada (neuropatia) e pode existir má perfusão tecidual (vasculopatia), graves infecções da extremidade ocorrem ameaçando o membro e/ou a vida do paciente .

PÉ DIABÉTICO Microbiota Os microrganismos associados às lesões de MMII: Geralmente fazem parte da microbiota da pele. Ocorrem associações de bactérias anaeróbias e aeróbias facultativas resultando em infecções mistas. Crescente resistência bacteriana presente nestas lesões é motivo de preocupação mesmo nos pacientes com infecções domiciliares.

PÉ DIABÉTICO Microbiota Staphylococcus aureus e Streptococcus sp estão presentes nas infecções moderadas. Nas infecções graves com celulite extensa, estão presentes: Cocos Gram-positivos ( Staphylococcus sp, Streptococcus sp e Enterococcus sp), Bactérias anaeróbias como os bacteróides, Gram-negativas facultativas ( Escherichia coli , Enterobacter sp, etc.), Bastonetes Gram-negativos não fermentadores ( Pseudomonas e Acinetobacter ).

Tratamento empírico: tipo de infecção Leve: estas infecções geralmente são monomicrobianas e respondem bem ao tratamento, particularmente quando ainda não se usou nenhum antimicrobiano previamente: Cefalosporina de 1a geração. Amoxacilina / clavulonato. São opções para uso via oral: a clindamicina e fluorquinolona.

PÉ DIABÉTICO lesão bolhosa

Tratamento empírico: tipo de infecção Moderada: infecção que ameaça o membro: Fluorquinolona EV na fase inicial e VO com a melhora. Amoxacilina / clavulonato EV e posteriormente VO. Cefotaxima + clindamicina. Ceftazidima + clindamicina. Fluorquinolona + clindamicina.

PÉ DIABÉTICO Necrose úmida de calcâneo

Tratamento empírico: tipo de infecção Grave: infecção que ameaça a vida, geralmente polimicrobiana, com aumento do número de bactérias anaeróbicas: Amoxacilina / clavulonato + vancomicina + fluorquinolona; Vancomicina + metronidazol +ceftazidime Imipenem / cilastatina.

PÉ DIABÉTICO Necrose extensa do dorso do pé

Osteomielite Se a remoção de osso infectado é inviável tratamento por 6 a 12 semanas alta probabilidade de recorrência. Com a remoção do tecido ósseo, três semanas de tratamento baseado em cultura de tecido e/ou osso. Se o osso não foi removido completamente, 10 a 12 semanas de antibioticoterapia é aconselhável.

PÉ DIABÉTICO Desbridamento e amputação de 3 0 pododáctilo

Notas: É fundamental o conhecimento de diversos esquemas antibióticos devido à natureza variável do agente etiológico e condição clínica do paciente. Ex. infecção por pseudomonas resistente em paciente com insuficiência renal. Após o conhecimento do resultado da cultura, o esquema antimicrobiano deve ser adequado baseado na eficiência microbiológica e custo-efetividade. Iniciar empiricamente antibioticoterapia até a identificação do(s) germe(s) de acordo com a freqüência bacteriana conhecida no hospital .

PÉ DIABÉTICO desbridamento ambulatorial

PÉ DIABÉTICO curativo de úlcera

Retorno Categorias de risco e seguimento ambulatorial Mensal ou bimensal sim Não/sim Não 3 trimestral Não sim Não 2 semestral Não Não Não 1 anual Não Não sim 0 Retorno ambulatorial História de úlcera Calo/deformidade Sensibilidade preservada Categorias de risco

PÉ DIABÉTICO Miíases Miíases (derivado do termo grego: myia, mosca). Conceito: Miíases são infestações de tecidos de vertebrados e humanos (pele, mucosas, lesões) por larvas de Díptera (Muscomorpha ≈ Cyclorrhapha), que se alimentam de tecidos vivos ou necróticos, de líquidos corporais ou de alimentos ingeridos pelo hospedeiro. Fêmeas fertilizadas de Muscomorpha deixam ovos ou larvas em alimentos, tecidos necróticos, feridas abertas, pele ou mucosa.

Miíase obrigatória por Cochliomyia hominivorax (Calliphoridae)

Miíase facultativa por Sarcodexia lambens (Sarcophagidae)

PÉ DIABÉTICO Inspeção diária do pé. Exame dos espaços interdigitais. Estado das unhas. Corte em linha reta. Lavagem dos pés. Cuidado em secar bem. Fissuras - Ressecamento de pele- hidratação.

PÉ DIABÉTICO Deformidades ósseas, atrofia muscular: Calçados adequados macios e confortáveis. Saltos baixos (2,5 a 4 cm) bico largo e caixa alta. Uso de palmilhas e calçados ortopédicos de alívio de pressão. Meias de algodão sem costuras e sem elásticos. Passear diariamente (caminhada). Não andar descalço.

PRINCIPAIS RECOMENDAÇÕES NEUROPATIA Aspectos gerais Muitos fatores de risco para ulceração/amputação podem ser descobertos na história clínica e na inspeção cuidadosa do pé. A análise clínica é o método diagnóstico mais efetivo, simples e de baixo custo para diagnóstico da neuropatia. Na anamnese é importante analisar o grau de aderência do paciente e familiares próximos ao tratamento, bem como o estado nutricional, imunidade e co-morbidades.

LY DE FREITAS FERNANDES Miíases, pé diabético e úlceras de estase venosa em pacientes do Hospital das Clínicas da UFG: estudo da entomofauna e microbiota relacionadas. Orientador: Prof. Dr. Fernando de Freitas Fernandes Co-orientadora: Profa. Dra. Fabiana Cristina Pimenta Goiânia, Goiás, 2007 Dissertação de Mestrado no Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical do Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública da Universidade Federal de Goiás, área de concentração em Parasitologia.

PÉ DIABÉTICO ATIVIDADE TERAPÊUTICA DE SUBSTÂNCIAS VEGETAIS Uso do óleo de Girassol. Tempo de evolução de 14/06/06 a 20/10/06( 4 meses aproximadamente).

PÉ DIABÉTICO ATIVIDADE TERAPÊUTICA DE SUBSTÂNCIAS VEGETAIS Uso do Óleo de Copaíba. Tempo de evolução 01/02/06 a 29/03/06( aproxim. 2 meses).

PÉ DIABÉTICO ATIVIDADE TERAPÊUTICA DE SUBSTÂNCIAS VEGETAIS Uso de Dersani. Tempo de evolução de 24/02/06 a 18/08/06 (aproximadamente 6 meses).

PÉ DIABÉTICO ATIVIDADE TERAPÊUTICA DE SUBSTÂNCIAS VEGETAIS Uso de Dersani. Tempo de evolução de 17/01/06 a 11/10/06 (aproximadamente 9 meses). não ocorreu diferença estatística em relação ao tempo de cura .

PÉ DIABÉTICO Barbatimão Uso de Extrato glicólico de Barbatimão em diferentes pacientes. Observar o caráter secante do Barbatimão nas lesões.

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