Reimplante e Revascularizações

ILUSTRAÇÕES JOSÉ FALCETTI
PROF. DR. RAMES MATTAR JUNIOR
PROF. RONALDO J. AZZE
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA
DO APARELHO LOCOMOTOR
REIMPLANTES E
REVASCULARIZAÇÕES
REIMPLANTES E
REVASCULARIZAÇÕES

ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
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Ortopedia e Traumatologia é uma especialidade que cres-
ce numa velocidade muito grande, e acompanhar seus
avanços tornou-se uma tarefa difícil. Ao médico cabe a
responsabilidade de tentar seguir todos os progressos, aplicando-
os aos seus pacientes e divulgando-os. Hoje, a ortopedia é a
especialidade mãe que gerou uma série de outras, que também
crescem de forma muito rápida. A importância de proporcionarmos
ao ser humano o melhor atendimento médico, torna fundamental a
atualização e a reciclagem dos profissionais.
Por esta razão, decidimos unir esforços e produzir fascículos
periódicos abordando assuntos que consideramos muito importan-
tes. O primeiro trata dos reimplantes dos membros. Seguramente
todo médico irá deparar-se com pacientes vítimas de amputações
traumáticas. É mister saber conduzir adequadamente o tratamen-
to, que tem por objetivo, o restabelecimento da anatomia e da fun-
ção. Os procedimentos adotados na fase aguda do trauma pode-
rão significar o retorno do paciente a uma vida produtiva, ou uma
seqüela definitiva. Para adotar condutas corretas é preciso reunir
conhecimentos básicos, que procuraremos enfatizar com texto e
ilustrações cuidadosamente produzidas para a classe médica. O
ideal é que cada profissional da saúde atue na educação da popu-
lação, prevenindo os acidentes, e orientando a conduta frente a
uma amputação traumática.
Prof. Ronaldo J. Azze Prof. Dr. Rames Mattar Junior
Publicação Oficial do Instituto
de Ortopedia e Traumatologia
Dr. F. E. de Godoy Moreira
da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo.
R. Dr. Ovidio Pires de Campos, 333
Tel/Fax: (011) 3069-6888
CEP 05403-010 – São Paulo – SP
REDAÇÃO:
Prof. Dr. Rames Mattar Junior
Professor livre Docente da FMUSP
Chefe do Grupo de Mão do Departamento
de Ortopedia e Traumatologia FMUSP
Professor Ronaldo J. Azze
Professor Titular do Departamento
de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP
PRODUÇÃO GRÁFICA:
Coordenação Editorial:
Ábaco Planejamento Visual
Colaboradores:
Carmen T. Bornacina, Bruno Vigna
Marize Zanotto, Adalberto Tojero
Ilustrações Médicas:
José Falcetti
Diagramação e Editoração Eletrônica:
Alexandre Lugó Ayres Neto
Fotolito: Bureau Digital Bandeirante
Impressão: Nova Página
Tiragem: 10.000 exemplares
CARTAS PARA REDAÇÃO:
Atualização em Traumatologia do Aparelho Locomotor
Rua Batataes, 174 – 01423-010
São Paulo – SP – Tel/Fax.: (011) 885-4277
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REIMPLANTE DE MEMBROS
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REIMPLANTES E
REVASCULARIZAÇÕES
Prof. Dr. Rames Mattar Junior
Professor livre Docente da FMUSP
Chefe do Grupo de Mão do Departamento
de Ortopedia e Traumatologia FMUSP
Prof. Ronaldo J. Azze
Professor Titular do Departamento
de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP
O primeiro reimplante realiza-
do, com sucesso, foi relatado por
Malt e McKhann (1964) conse-
guindo reimplantar um braço
amputado ao nível proximal do
úmero, em uma criança de 12
anos de idade, em 1962. Em
1968 Komatsu e Tamai realizaram o
primeiro reimplante de polegar utili-
zando técnica microcirúrgica. Desde
então vários centros de tratamento
de pacientes vítimas de amputações
e revascularizações surgiram no
mundo todo, realizando uma grande
série de procedimentos cirúrgicos. O
mesmo não ocorreu em nosso País
que ainda conta com um número
muito pequeno de centros especiali-
zados, tornando insuficiente e precá-
rio o atendimento médico neste
setor. Hoje, os Ortopedistas e
Traumatologistas devem estar fami-
liarizados com esta técnica, suas
aplicações e indicações. Na impossi-
bilidade de realizar o procedimento,
por falta de condições técnicas ou de
instrumental e equipamentos, deverá
saber quando a cirurgia reconstrutiva
será possível, encaminhando-o, de
forma adequada, a um centro espe-
cializado.
DEFINIÇÃO
REIMPLANTE
Procedimento cirúrgico de re-
construção das artérias e veias, e das
demais estruturas, de um segmento
amputado, de forma completa. O
objetivo do reimplante não é apenas
restabelecer a perfusão sangüínea,
mas obter o retorno da função da
extremidade.
Tratamento do segmento amputado
pela lavagem com soro fisiológico
que, a seguir, é evolto em uma com-
pressa umedecida com soro fisiológi-
co e colocado em um saco plástico
estéril. Este é então introduzido em
um recepiente com gelo, próprio para
conservar baixas temperaturas (gela-
deira de isopor ou similar).

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REVASCULARIZAÇÃO
Procedimento de reconstrução
vascular e de outras estruturas, em
amputações incompletas. Como per-
manecem conexões teciduais, pode
haver drenagem venosa e/ou preser-
vação de tendões ou nervos, propor-
cionando, teoricamente, melhor índice
de sucesso em termos de viabilidade
ou função.
CUIDADOS INICIAIS
AO PACIENTE
Todo paciente vítima de uma
amputação é candidato potencial ao
procedimento de reimplante ou revas-
cularização.
Deve-se tomar todos os cuidados
iniciais para manutenção do equilíbrio
hemodinâmico e de vias aéreas livres,
antibioticoterapia, profilaxia do tétano,
tratamento de traumas associados,
etc. Em alguns pacientes politraumati-
zados, a prioridade pode ser salvar a
vida e não a extremidade amputada.
Quanto mais proximal for a amputa-
ção, maior é a possibilidade de haver
lesão em outros sistemas. As amputa-
ções proximais também estão asso-
ciadas a uma grande perda sangüí-
nea.
CUIDADOS COM
O SEGMENTO AMPUTADO
A parte amputada deve ser limpa,
o mais rapidamente possível . O ideal
é lavar a parte amputada com subs-
tância antiséptica, protegendo a parte
cruenta, seguida de irrigação com
uma grande quantidade de soro fisio-
lógico. Nesta fase, o desbridamento
não deve ser realizado. Todo tecido
deve ser preservado e apenas o cirur-
gião que irá realizar a reconstrução
deverá decidir sobre a ressecção dos
tecidos desvitalizados e contamina-
dos. O segmento amputado, após a
limpeza, deverá ser envolvido em
uma compressa estéril (ou similar),
embebida em soro fisiológico, e colo-
cado em um saco plástico estéril (ou
similar). O saco plástico contendo o
segmento amputado deverá ser colo-
cado em um recipiente capaz de man-
ter baixas temperaturas (geladeira de
isopor ou similar) contendo cubos de
gelo. O objetivo é manter o segmento
amputado em hipotermia (cerca de 4º
Celcius), sem contato direto com o
gelo, que poderia causar uma quei-
madura. Hoje evitamos mergulhá-lo
em soro fisiológico, que pode cau-
sar maceração da pele.
CUIDADOS COM
O COTO PROXIMAL
O segmento proximal
deve ser lavado, o mais pre-
cocemente possível, deixan-
do o desbridamento cirúrgico
para ser realizado no
momento da cirurgia recons-
trutiva. Deve-se evitar, ao
máximo, a ligadura de vasos
para realizar a hemostasia. Nor-
Tratamento do seguimento proxi-
mal pela lavagem com soro fisioló-
gico, curativo com gases e com-
pressas estéreis e enfaixamento
compressivo.

malmente o sangramento pode ser
controlado através de curativos com-
pressivos. A ligadura de vasos signifi-
ca o sacrifício de alguns milímetros
que poderiam ser utilizados em
microanastomoses vasculares térmi-
no-terminais, forçando a indicação de
enxertos para promover a reperfusão
dos tecidos isquêmicos.
CUIDADOS NAS
DESVASCULARIZAÇÕES (AMPU-
TAÇÕES INCOMPLETAS)
Lavar o ferimento o mais rapida-
mente possível, fazer um curativo com-
pressivo, associado ou não a imobiliza-
ção e, ao redor do segmento isquêmi-
co, colocar uma bolsa de gelo.
INDICAÇÕES DOS REIMPLANTES
Cada paciente vítima de amputa-
ção ou devascularização traumática
deve ser analisado individualmente.
Sempre considerar que o maior objeti-
vo da cirurgia reconstrutiva é a obten-
ção de uma extremidade viável e fun-
cional. Alguns fatores podem influen-
ciar no resultado funcional como a
idade do paciente (quanto mais
jovem, melhor o resultado funcional),
a motivação, a ocupação e o tempo
de isquemia. Uma isquemia normotér-
mica por período prolongado pode
inviabilizar um reimplante. O tecido
muscular estriado pode sofrer necrose
após cerca de 3 horas de isquemia
normotérmica. Quanto mais proximal
for a amputação, maior a quantidade
de tecido muscular isquêmico envolvi-
do e menor é o tempo de isquemia
permitido. Em uma amputação proxi-
mal, o tempo de isquemia normotér-
mico máximo aceito é de 6 horas,
enquanto que nas amputações dis-
tais, este tempo chega de 8 a 12
horas. A hipotermia protege os tecidos
da isquemia de tal forma que, nas
amputações distais, pode-se tolerar
até 24 horas de isquemia, enquanto
nas proximais tolera-se no máximo
cerca de 12 horas. A temperatura
ideal para manter os tecidos em hipo-
termia é de 4º Celcius. Estará sempre
indicado o reimplante na amputação
do polegar, múltiplos dedos, dedo úni-
co distalmente a inserção do flexor
superficial na falange média, mão,
punho, antebraço, cotovelo e braço,
desde que as condições para o proce-
dimento sejam favoráveis. Quanto ao
mecanismo de trauma, as amputa-
ções provocadas por instrumentos
cortantes incisos tem o melhor prog-
nóstico, seguido dos mecanismos cor-
to-contuso, esmagamento e avulsão.
Estes dois últimos mecanismos impli-
cam em maior desbridamento, utiliza-
ção de técnica cirúrgica mais comple-
xa e pior índice de sucesso. Algumas
situações são consideradas particu-
larmente complexas, como as ampu-
tações em mais de um nível e as
amputações bilaterais, cujas indica-
ções de reimplantes devem ser anali-
sadas individualmente.
REIMPLANTES EM
AMPUTAÇÕES PROXIMAIS
É muito importante conhecer e
controlar o tempo de isquemia pois no
momento da perfusão, após a soltura
dos "clamps" venosos, haverá libera-
ção de substâncias tóxicas que cau-
sarão um desequilíbrio metabólico de
difícil controle podendo, inclusive,
causar a morte.
REIMPLANTES EM
AMPUTAÇÃO DE DEDO ÚNICO
Quando a amputação ocorre dis-
talmente a inserção do tendão flexor
superficial na falange média, o reim-
plante sempre deve ser realizado, pois
proporciona uma boa função e produz
um aspecto cosmético adequado. Da
mesma forma, as amputações de múl-
tiplos dedos, ou quando há amputação
de um dedo associado a comprometi-
mento grave de outros, o procedimen-
to de reimplante sempre estará indica-
do para tentar recuperar o máximo de
função possível.. Nas amputações de
dedo único proximal a inserção do fle-
xor superficial, ou nas amputações de
dedos provocadas por arrancamento
(como nas avulsões provocadas pelo
anel) o reimplante deve ser indicado
analisando cada paciente individual-
mente.
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TÉCNICA CIRÚRGICA
1. LIMPEZA DOS FERIMENTOS:
os cotos distal e proximal são lavados
exaustivamente com soro fisiológico,
utilizando solução antiséptica no tegu-
mento cutâneo íntegro . Para evitar
sangramento, no coto proximal utiliza-
mos um torniquete pneumático
2. DESBRIDAMENTO E DISSEC-
ÇÃO DAS ESTRUTURAS: as inci-
sões nos cotos proximal e distal são
planejadas de acordo com o tipo de
ferimento. Basicamente, procuramos
criar dois retalhos, um volar e outro
dorsal. Na grande maioria das vezes
realizamos incisões médio-laterais ou
em múltiplos "Z. Ao nível de antebra-
ço, punho, mão e dedos, através do
levantamento do retalho volar tere-
mos acesso à artéria, nervos e estru-
turas músculo-tendíneas flexoras. O
levantamento do retalho dorsal pro-
porciona acesso às veias e estruturas
músculo-tendíneas extensoras. Todo
tecido desvitalizado e contaminado
deve ser ressecado, tomando-se o
cuidado de utilizar lentes de magnifi-
cação. Devemos lembrar que o tecido
desvitalizado é a principal causa de
infecção.
Com o desbridamento procura-se
tornar uma amputação provocada por
mecanismo de esmagamento ou avul-
são em uma provocada por mecanis-
mo inciso tipo guilhotina.
3. SEQÜÊNCIA DA RECONS-
TRUÇÃO: se não houver tempo de
isquemia crítico, o cirurgião poderá
escolher a melhor estratégia para
reconstrução das estruturas. A
seqüência utilizada com maior fre-
qüência é a reconstrução óssea
(encurtamento ou regularização com
fixação), seguida de reconstrução
dos tendões extensores, anastomose
das veias dorsais, sutura da pele dor-
sal, tenorrafia dos flexores, anasto-
mose das artérias, neurorrafias e
sutura da pele volar. Em algumas
situações, fazer a anastomose arte-
rial antes da venosa é vantajoso pois
reduz o período de isquemia e permi-
te localizar as veias com maior facili-
Desbriamento dos cotos proximal e distal tornando o ferimento com bordas e estruturas
regularizadas. Realiza-se incisões médio-latererais para permitir o levantamento de reta-
lhos ventral e dorsal.

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Com os retalhos dorsais
levantados é possível visuali-
zar e dissecar as veias dor-
sais e o aparelho extensor do
dedo. Na região ventral,
após o levantamento dos
retalhos, é possível localizar
e dissecar do tendões flexo-
res, a artéria e o nervo digital.

dade, graças ao sangramento. Por
outro lado, soltar a anastomose arte-
rial antes da venosa provoca uma
perda sangüínea maior e um edema
mais acentuado no coto distal.
Quando o tempo de isquemia é muito
grande e a viabilidade do reimplante
é crítica, procede-se rapidamente a
osteossíntese e as anastomoses
arterial e venosa.
4. ENCURTAMENTO ÓSSEO E
OSTEOSSÍNTESE: após o desbrida-
mento de todas estruturas, o osso
deve ser encurtado e fixado. O encur-
tamento é realizado para promover a
fixação entre extremidades regulares,
limpas e viáveis. Este procedimento
melhora o índice de sucesso quanto à
consolidação óssea e diminui a ten-
são das outras estruturas a serem
reconstruídas, como vasos, nervos e
tendões. O tipo de osteossíntese a
ser escolhido dependerá das condi-
ções do tecido ósseo e da localização
da lesão. Deve-se sempre escolher a
osteossíntese mais eficiente, com o
objetivo de proporcionar movimenta-
ção articular precoce, e a mais sim-
ples e rápida possível. Entre as
opções mais utilizadas estão as pla-
cas de impacção, fios de Kirschner,
fixadores externos, amarrilhas e ban-
das de tensão. As lesões que com-
prometem uma articulação podem ser
tratadas com uma artrodese primária.
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A osteossíntese das falanges,
após o desbridamento,
pode ser rapidamente realizada
com dois fios de KIRSCHNER
cruzados, associando-se uma
amarria com fio de aço.

TENORRAFIAS
Os tendões flexores e extensores
podem ser encurtados na mesma
medida que a parte óssea, tentando
manter a mesma tensão muscular. Os
tendões devem ser reconstruídos
com as técnicas convencionais ou as
que proporcionam maior resistência,
sendo que todo esforço deve ser rea-
lizado para evitar aderências tendino-
sas. Os tendões extensores devem
ser suturados antes da realização das
anastomoses venosas. A movimenta-
ção da parte reimplantada dependerá
da qualidade das estruturas músculo-
tendíneas e da evolução das microa-
nastomoses vasculares. Tanto o ten-
dão flexor superficial como o profundo
devem ser reconstruídos. Devido as
anastomoses vasculares e nervosas,
normalmente não se inicia a movi-
mentação do dedo por, pelo menos, 7
a 10 dias da cirurgia. Hoje temos
dado preferência às técnicas de
tenorrafia mais resistentes . para os
tendões cilíndricos preferimos utilizar
a técnica de 4 passagens de fio 4
zeros associada a sutura contínua
com fio 6 zeros ( Técnica de
Strickland modificada). Esta técnica
permite a movimentação ativa mais
precocemente.
10
Os tendões extensores podem ser sutura-
dos com pontos de fio 4 ou 5 zeros, separa-
dos, em “U”, associando-se uma sutura
continua com fio 6 zeros. Nos flexores,
atualmente, preferimos suturas com passa-
gem de 4 fios 4 zeros, assoaciadas a uma
sutura contínua do epitendão com 6 zero.
TENORRAFIA DOS FLEXORES
TENORRAFIA DOS EXTENSORES

5. ANASTOMOSE VASCULAR:
normalmente as anastomoses vascula-
res são realizadas concomitantemente
após a reconstrução dos tendões flexo-
res e extensores. As microanastomo-
ses são realizadas com auxílio do
microscópio cirúrgico, instrumental e
fios de microcirurgia. A técnica de
microanastomose vascular deve ser
aprendida e treinada em laboratórios de
microcirurgia. Para procedimentos de
reimplantes normalmente utilizamos
anastomoses término-terminais de
artérias e veias. Freqüentemente, após
o desbridamento há necessidade de se
utilizar enxertos vasculares para
reconstrução da perda segmentar dos
vasos. Pode-se utilizar heparina tópica
para diminuir o índice de trombose e
xilocaina sem vasoconstrictor para evi-
tar o espasmo. Para evitar as trombo-
ses da microanastomoses o vaso deve
ser desbridado de forma que a sutura
deve ser realizada entre vasos normais.
Freqüentemente, após o desbridamen-
to há necessidade de se utilizar enxer-
tos vasculares para reconstrução da
perda segmentar dos vasos.
11
A anastomose venosa é realizada com auxílio
de magnificação por microscópio cirúrgico.
Após a colocação de clamps vasculares apro-
priados, resseca-se a camada adventícia, lava-
se e dilata-se a luz do veia e procede-se a
microanastomose com pontos separados de fio
10 ou 11 zeros

12
A anastomose arterial é realizada com auxí-
lio de magnificação por microscópio cirúrgi-
co. Após a colocação de "clamps" vasculares
apropriados, resseca-se a camada adventí-
cia, lava-se e dilata-se a luz da artéria e pro-
cede-se a microanastomose com pontos
separados de fio 10 zeros.

6. ANASTOMOSE NERVOSA: os
nervos são, geralmente, as últimas
estruturas a serem reconstruídas. O
sucesso da função do reimplante esta
intimamente relacionada com a quali-
dade da reconstrução dos nervos
periféricos. A técnica de reconstrução
do nervo periférico dependerá do ner-
vo e do local envolvido. Usualmente
os nervos digitais, que são oligofasci-
culares e puramente sensitivos, são
reconstruídos por meio de sutura epi-
neural externa. Os nervos mediano e
ulnar, que possuem uma estrutura
fascicular organizada, podem ser
reconstruídos pela sutura epineural
interna. Muitas vezes, após o desbri-
damento, há uma perda segmentar do
nervo periférico que exige reparação
com enxertos de nervo.
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A anastomose nervosa é realizada
com auxílio de magnificação por
microscópio cirúrgico. Após a
identificação e mapeamento dos
grupos fasciculares, realiza-se a
sutura do epineuro com pontos
separados de fio 9 ou 10 zeros,
obedecendo a orientação dos fas-
cículos nervosos.

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Após a reconstrução de todas estruturas, procede-se a sutura da pele, sem tensão.

7. FECHAMENTO DA PELE: a
pele deve ser suturada com pontos
separados sem tensão. É fundamen-
tal a proteção da cobertura cutânea
de todas as estruturas reconstruídas.
Em caso de necessidade deve-se lan-
çar mão de enxertos de pele ou reta-
lhos cutâneos.
PÓS-OPERATÓRIO
O membro submetido ao reim-
plante deve ser imobilizado e elevado
acima do nível do ombro por, pelo
menos, 10 dias, quando a drenagem
linfática e venosa passam a ser efi-
cientes.. A monitorização da perfusão
deve ser iniciada imediatamente.
Normalmente, a extremidade reim-
plantada tem uma cor mais rósea,
uma temperatura mais quente e a
velocidade de perfusão mais rápida
que o normal durante as primeiras 24
a 48 horas. A monitorização da perfu-
são pode ser clínica, através da visua-
lização, palpação e teste de perfusão
da extremidade reimplantada a cada
hora. Alguns aparelhos que medem o
fluxo sangüíneo capilar, como o "dop-
pler", podem ser utilizados com vanta-
gens sobre a avaliação clínica, princi-
palmente durante o período noturno
quando pode haver iluminação insufi-
ciente e avaliação por pessoal menos
treinado. Outra forma de monitorar a
perfusão sangüínea pode ser conse-
guida pela medida da temperatura.
Quando a perfusão esta adequada, a
temperatura do segmento reimplanta-
do mantém-se entre 33º a 35º Celcius,
e quando a temperatura cai abaixo de
30º Celcius, há baixo fluxo sangüíneo.
É muito importante manter o paciente
com o quadro hemodinâmico estável,
pois a hipotensão arterial é uma cau-
sa importante de trombose das anas-
tomoses. É interessante manter o
paciente discretamente hemodiluido,
controlando o hematócrito e hemoglo-
bina, pois, nesta situação, o índice de
trombose é menor. Mantém-se a anti-
bioticoterapia por, pelo menos, 10
dias. Proíbe-se o paciente de fumar
devido ao grande risco de espasmo e
trombose vascular. Para diminuir o
índice de trombose utilizamos a aspi-
rina (100 a 200 mg/dia) ou o dipirida-
mol (25 mg cada 6 horas), via oral,
para diminuir a adesividade plaquetá-
ria, e expansores de volume para
manter a hemodiluição (macromolé-
culas), via endovenosa, por 3 dias. A
heparina, de baixo peso molecular ou
não, só é utilizada em casos críticos.
A reabilitação deve ser orientada pelo
cirurgião e baseada na evolução clíni-
ca e nas condições anatômicas das
diversas estruturas. A movimentação
é iniciada o mais precocemente possí-
vel, evitando agredir as microanasto-
moses vasculares, mas tentando pre-
venir a rigidez e as aderências tendi-
nosas.
REIMPLANTES
DO MEMBRO INFERIOR
Os reimplantes de membro infe-
rior são menos freqüentes por várias
razões:
1) os traumas que provocam
amputações ao nível do membro infe-
rior geralmente são de alta energia
cinética e provocam grave lesão teci-
dual, que pode inviabilizar o reimplan-
te;
2) há associação freqüente de
lesões de outros órgãos que contra-
indicam o procedimento de reimplante
(lesões intra-abdominais, torácicas ou
cranianas);
3) o bom resultado funcional pro-
porcionado pelas próteses de membro
inferior é uma realidade.
Quanto mais distal é a amputação
no membro inferior e quanto mais
jovem for o paciente, melhor será o
resultado do reimplante, especialmen-
te se a lesão não for provocada por
mecanismo de avulsão.
Devemos lembrar que o objetivo
15

deve ser a restauração, não apenas
da aparência do membro, mas princi-
palmente da função da extremidade.
Um membro inferior reimplantado
deve proporcionar equilíbrio e apoio
para suportar a carga durante a mar-
cha. A sensibilidade do pé é funda-
mental para proporcionar propriocep-
ção e evitar a formação de úlceras de
pressão; portanto, nos reimplantes de
membro inferior, para se obter bom
resultado funcional, é fundamental o
retorno da sensibilidade.
Existem poucos relatos de reim-
plantes de membros inferiores com
sucesso funcional na literatura
(1-MA8,9). Usui et al. relatam sucesso
no reimplante de uma perna em uma
criança de quatro anos de idade que,
após quatro anos da cirurgia, apre-
sentava crescimento esquelético, boa
qualidade na regeneração nervosa,
boa aparência e excelente resultado
funcional. Em amputações bilaterais,
ao analisar os segmentos proximal e
distal de cada lado, houve relatos na
literatura de reimplantes do pé na per-
na oposta, de tal forma que o hálux se
transformava no pododáctilo mais
lateral.
O'Brien & Morrison referem que
os reimplantes do membro inferior são
menos indicados devido a pior quali-
dade da regeneração nervosa, que
nem sempre proporciona sensibilida-
de protetora e a qualidade superior
das próteses no membro inferior.
Relatam que as amputações do mem-
bro inferior, provocadas por grande
esmagamento ou avulsão, não devem
ser submetidas a cirurgias de reim-
plante e, da mesma forma, em pacien-
tes idosos, a patologia vascular dege-
nerativa pode estar presente e ser
fator importante que deve ser levado
em consideração na indicação do pro-
cedimento.
Os cuidados pré-operatórios, com
relação à extremidade distal amputa-
da (limpeza, colocação em recipiente
com soro fisiológico e resfriamento
sem contato direto com gelo) e com
relação ao coto proximal (limpeza,
curativo compressivo e evitar ligadu-
ras) são os mesmos para amputações
em outros níveis . 0 tempo de isque-
mia crítico, como no membro superior,
também vai depender do nível da
amputação, havendo tolerância de até
cerca de seis horas de isquemia em
hipotermia nas amputações proximais
e tempos maiores nas amputações
distais. Devemos sempre lembrar que
longos tempos de isquemia podem
produzir, após a reperfusão do seg-
mento amputado, alterações metabó-
licas e do equilíbrio ácido-básico que
podem provocar a morte do paciente.
A técnica cirúrgica inclui o desbri-
damento cuidadoso de todo o tecido
desvitalizado, regularização e encur-
tamento dos fragmentos ósseos,
osteossíntese, reconstrução de mús-
culos e tendões, anastomoses vascu-
lares de artérias e veias com ou sem
enxertos e anastomoses nervosas
com ou sem enxertos. 0 uso do
microscópio cirúrgico permite anasto-
moses vasculares e nervosas de boa
qualidade, que, por sua vez, propor-
cionam a sobrevida e o sucesso fun-
cional do reimplante.
COMPLICAÇÕES
As complicações podem ser divi-
didas em precoces e tardias.
As precoces relacionam-se às
complicações vasculares (trombose
das microanastomoses), sangramen-
to, infecções, necrose e perda de
cobertura cutânea.
• Trombose das microanastomo-
ses: o primeiro sinal de insuficiência
arterial é a diminuição de velocidade
da perfusão capilar. A extremidade
reimplantada torna-se pálida, poden-
16

do assumir coloração levemente cia-
nótica. A temperatura diminui e a pol-
pa da extremidade fica vazia. As trom-
boses das anastomoses arteriais
podem ocorrer imediatamente após o
término da anastomose e liberação
dos clamps a até 12 dias da cirurgia.
• Edema: normalmente o edema é
pouco acentuado se há boa qualidade
na drenagem venosa. Quando exces-
sivo, deve ser tratado com a liberação
de pontos e elevação da extremidade.
• Congestão venosa e trombose
venosa: há aumento da velocidade de
perfusão capilar. O dedo torna-se túr-
gido, com uma coloração arroxeada e
mais frio. Quando se detecta uma
congestão venosa deve-se remover
todo o curativo e procurar pontos de
possível compressão. As tromboses
das microanastomoses venosas tam-
bém podem ocorrer precoce ou tardia-
mente.
• Reoperação nas tromboses das
microanastomoses: quando há trom-
bose das microanastomoses, tanto
arterial quanto venosa, há necessida-
de de reexploração cirúrgica. Este
procedimento deve ser considerado
uma emergência e pode corrigir
algum erro técnico, causador da com-
plicação, como: tensão exagerada do
vaso, vaso redundante, trajeto inade-
quado do vaso, etc.. Normalmente,
nas reexplorações há necessidade de
ressecar o local da anastomose trom-
bosada e interpor um enxerto vascu-
lar.
• Sangramento: é comum ocorrer
sangramento pela lesão de veias ou
por pequenos furos nas artérias.
Quando o sangramento ocorrer na
vigência do uso de heparina, esta
deve ser descontinuada. Em casos
extremos há necessidade de revisão
cirúrgica.
• Infecção: as amputações trau-
máticas são ferimentos potencialmen-
te infectados e associados a desvas-
cularização de tecidos. O tratamento
deve basear-se no desbridamento
meticuloso, inclusive ósseo, e antibio-
ticoterapia adequada.
• Necrose: a persistência de teci-
do necrosado, seja ósseo, muscular,
cutâneo e outros, pode causar outras
complicações como infecção, edema
e até trombose das anastomoses. O
desbridamento deve ser meticuloso e
todo tecido necrosado detectado deve
ser ressecado.
• Necrose de pele: a pele pode
sofrer por comprometimento vascu-
lar. Desde que não haja exposição de
estruturas profundas (osso, tendão,
etc.), esta pode ser tratada apenas
com desbridamento e curativos. Por
outro lado, se houver exposição, esta
dever ser tratada, precocemente,
pelo desbridamento e tratamento
cirúrgico para promover uma cober-
tura cutânea adequada. Os retalhos
utilizados para este fim vão depender
da região de exposição, condições
anatômicas e da experiência do cirur-
gião.
• Complicações ósseas:
— a pseudartrose pode ocorrer
principalmente devido ao comprometi-
mento vascular dos ossos. Quando
conveniente tratado o tecido ósseo
cicatriza e promove a consolidação. O
tratamento baseia-se na revisão das
osteossínteses e enxertia óssea.
— as consolidações viciosas
podem ser evitadas pelo alinhamento
ósseo adequado no momento do
reimplante ou mesmo durante sua
evolução. Caso haja deformidades
com prejuízo da função deve-se indi-
car osteotomias corretivas.
17

18
1
CASOS CLÍNICOS
Amputação ao nível de braço provocado
por mecanismo de esmagamento/avulsão.

19
2 Reimplante ao nível de antebraço em trauma
provocado por avulsão – centrífuga industrial.

20
3Reimplante ao nível do punho.

21
4Reimplante ao nível da mão.

22
5Reimplante de dedo e polegar.

23
6Reimplante do polegar
nas amputações por avulsão.

24
7Avulsão do dedo anular por anel

25
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