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Carregado porAroldo Gavioli
Sav em situações especiais
O documento aborda as síndromes coronarianas agudas (SCA), destacando suas causas, quadros clínicos e a metalidade terapêutica visando a redução da necrose miocárdica e a prevenção de complicações. Discute também a importância do diagnóstico precoce através de ECG e as diversas intervenções terapêuticas, incluindo a angioplastia primária e terapia fibrinolítica. O papel das unidades de emergência e a gestão do tratamento para acidente vascular cerebral também são enfatizados.
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- 2. SAV EM SITUAÇÕESESPECIAIS SCA: síndromes coronarianas agudas São, em geral, causadas por obstrução coronariana decorrente da interação entre fenômenos de trombose e vasoespasmo, sobre lesões ateroscleróticas nas coronárias. Manifestam-se com quadros clínicos diversos, tais como angina instável, infarto agudo do miocárdio ou morte súbita. Inicialmente, apenas as placas de ateroma com obstrução significativa, que restringem a luz do vaso em mais de 50%, eram consideradas com potencial para ruptura, trombose subsequente e oclusão vascular. Estudos recentes, porém, desafiaram o antigo paradigma e mostraram que, mesmo placas sem lesões obstrutivas significativas, ou seja, com estreitamento da luz vascular menor que 50%, também apresentam potencial trombogênico3.
- 3. Metas terapêutica naSCA Reduzir a extensão da necrose miocárdica que ocorre em no infarto/enfarte agudo do miocárdio. Preservar a função ventricular esquerda. Prevenir a insuficiência cardíaca. Limitar outras complicações cardiovasculares
- 4. Metas terapêutica naSCA Prevenir importantes eventos cardíacos adversos, como morte, infarto/enfarte agudo do miocárdio não fatal e necessidade de revascularização urgente. Tratar complicações agudas e com risco de vida Taquicardias instáveis, FV, TV sem pulso Bradicardias sintomáticas
- 5. Patogênese IAM com Supra= oclusão de uma coronária importante Risco de rotura: tipo e tamanho da placa; importância da “inflamação” (IL-6, PCR) 75% causados por placas de estenose leve a moderada; Estenoses severas são tão susceptíveis quanto as “leves”
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- 7. Conceitos Importantes Clínica doIAM com Supra de ST • Dor aguda com duração > 20´, geralmente associado a dispnéia, diaforese, náusea ou síncope, forte intensidade, sem melhora com repouso, alívio parcial ou sem resposta a nitrato • Exame Físico: pobre, porém de valor prognóstico (B3, estertores, arritmias, hipotensão, bradi ou taquicardia). • Papel do Ecocardiógrafa: contração segmentar alterada ocorre segundos após oclusão coronária, bem antes da necrose. • Inespecífico: pode ser algo antigo... Universal Definition of Myocardial Infarction. Circulation 2007;116;2634-2653
- 8. Conceitos Importantes ECG na Isquemia Miocárdica Aguda: Novaelevação de ST em 2 derivações contíguas: ≥ 0,2 mV em homens e ≥ 0,15 mV em mulheres em V2-V3 ou ≥ 0,1 mV nas demais derivações Novo infra ST ou alteração de T - Infra retificado ou descendente de ≥ 0,05mV em 2 derivações contíguas Inversão de T ≥ 0,1mV em 2 derivações contíguas, com onda R proeminente ou R/S > 1 Universal Definition of Myocardial Infarction. Circulation 2007;116;2634-2653
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- 10. Conceitos Importantes Ponto J:Início do segmento ST (Comparar sempre em relação ao final do segmento PR, e não do segmento TP) Universal Definition of Myocardial Infarction. Circulation 2007;116;2634-2653
- 11. Conceitos Importantes Localização doIAM – “Artéria Culpada” Anterior – DA V1 até V6 Ântero-septal – DA V1 e V2 Ântero-Apical – DA V3 e V4
- 12. Conceitos Importantes Localização doIAM – “Artéria Culpada” Ântero-Lateral – DA/Cx V5 e V6 Lateral – Cx D1 e aVL
- 13. Conceitos Importantes Localização doIAM – “Artéria Culpada” Inferior – CD (80%) • Cx? DA? • D2, D3, aVF
- 14. Conceitos Importantes Localização doIAM – “Artéria Culpada” VD – CD V3R – V6R Posterior – CD ou Cx V7-V8
- 15. Diagnóstico Diferencial deS-SST NEJM 2003;349:2128-35
- 16. Diagnóstico Diferencial deS-SST Embolia Pulmonar NEJM 2003;349:2128-35
- 17. SCA MARCADORES DE NECROSEMIOCÁRDICA CPK (24 - 195 U/L); CKMB ( até 16 U/L); Troponina T e I; Mioglobinas.
- 18. Protocolos de atendimentos SCA:síndromes coronarianas agudas
- 19. Pré-hospitalar Encaminhamento para hospitalcom recursos para atendimento de IAM. ECG de 12 derivações, se possível pré-hospitalar. Deve ser realizado até 10 minutos da recepção no hospital. Cardiologia intervencionista, UCO e Cirurgia Cardíaca
- 20. Terapia de Reperfusão AngioplastiaPrimária 1ª Opção (3 Trials Randomizados)!! Maior patência, menor reoclusão, melhor função ventricular, melhor prognóstico “Tempo de Demora Relacionada à PCI” = (tempo porta-balão) - (tempo porta-agulha) entre 60-110 min poderia justificar uma transferência para um Hospital capaz de realizar PCI Primária
- 21. Após o diagnósticoclínico e eletrocardiográfico recomenda-se: Repouso no leito Jejum de no mínimo 4 horas Oxigenoterapia: • • • • catéter nasal 3 L/min nas primeiras 3-6 horas. caso saturação < 90% durante episódios de dor. Terapia antiagregante: • AAS, Persatin, Clopidogrel. Monitorização cardíaca contínua Obtenção de acesso venoso periférico. Analgesia e sedação • Morfina 1 a 5 mg a cada 5 minutos, até alivio da dor (dose máxima (25 a 30 mg). Nitratos: • dinitrato de isossorbida 5mg • mononitrato de isossorbida 5mg
- 22. Terapia fibrinolítica Angioplastia émais eficiente na reperfusão após SCA e IAM com supradesnivelamento do segmento ST ou BRE novo com intervalo do início do evento ≤ 12 horas. Em determinadas situações a indicação de terapia de reperfusão pode ultrapassar esse limite. • presença de isquemia miocárdica recorrente; • Apresentação em Choque Cardiogênico (particularmente em pacientes com histórico de infarto do miocárdio prévio e idade inferior a 75 anos). para a indicação de Fibrinolítico Porta-Agulha < 30 minutos. Contraindicações: • Episódio pregresso de hemorragia intracraniana (em qualquer época da vida). • AVC isquêmico <3 meses (exceto os casos com menos de 3h); • Neoplasia Intracraniana conhecida; • Suspeita diagnóstica de Dissecção Aguda de Aorta; • Sangramento interno ativo (exceto menstruação). • Redução da expectativa de vida (coma, sepse, neoplasia)
- 24. Tipos de Fibrinolíticose Modos de Utilização ALTEPLASE EV: 15 mg EV em bolus •0,75mg/kg - máximo de 50 mg – em 30 minutos •0,50 mg/kg – máximo de 35 mg – em 60 minutos ESTREPTOQUINASE • Dose total de infusão de 1.500.000 UI IV • diluída em 100 ml de solução fisiológica 0,9% • 200.000 UI (14 ml) em bolus e o restante 1.300.000 UI (86 ml) em 30 a 60 minutos. Todo paciente deverá ter sido medicado com AAS 200mg Caso ocorram efeitos colaterais diminuir o gotejamento ou suspender a infusão temporariamente. Infusão concomitante de Heparina não-fracionada: O seu uso está restrito aos pacientes com idade superior a 75 anos. •60 U/kg em bolus – máximo de 4000 UI •12U/kg/hora, máximo de 1000 U/hora, por 24horas. •Manter TTPA entre 50-70 segundos (1,5 a 2,0 x o valor de referência) Poderá ser usado, novamente, em caso de recorrência do supradesnivelamento de ST. Contraindicação ao uso de estreptoquinase ocorre em pacientes com reação alérgica em uso anterior. Deve ser respeitado um intervalo superior a 2 anos após o uso de estreptoquinase.
- 25. SAV EM SITUAÇÕESESPECIAIS ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO/CEREBRAL EVENTO DE NATUREZA URGENTE: Necessidade de articulação com serviços pré-hospitalares e hospitais capacitados para o atendimento. Unidades Especializadas assegurar triagem e transporte imediatos para um hospital preparado para hospital capacitado para atendimento de AVE/AVC, quando possível. CONTROLE DA HIPERTENSÃO Deve ser realizado apenas no hospital. RTPA Alteplase uso do ativador do plasminogênio tecidual recombinante (APt-r) até 3 horas do inicio dos sintomas O controle da PA pré-hospitalar deverá ser instituído apenas quando PAS < 90 mmHg.
- 26. Recomendações dos temposideais no tratamento do AVC na emergência
- 27. Tratamento da faseaguda do AVE/AVC
- 28. Tratamento da faseaguda do AVE/AVC
- 29. Tratamento da faseaguda do AVE/AVC
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- 33. Escala NIHSS Você sabecomo Mama terra-a-terra Tip-top Cheguei em casa, do trabalho Cinquenta-cinquenta Obrigado Próximo à mesa, na sala de jantar Eles ouviram ele falar no rádio na noite passada Margarida Jogador de Baseball
- 34. Rotina do usodo rtPA-H - Alteplase O rt-PA deve ser administrado na dose de 0,9 mg/kg, até um total máximo de 90 mg Injetar 10% da dose EV em até 1 minuto, e o restante em 60 minutos, em bomba de infusão O paciente deverá estar monitorado por período mínimo de 24 horas para a detecção de quaisquer mudanças no quadro neurológico, sinais vitais ou evidência de sangramento O tratamento deve ser realizado preferencialmente por um neurologista experiente na terapia da fase aguda do AVC.
- 35. Referências AHA. Destaques dasDiretrizes da American Heart Association 2010 para RCP e ACE American Heart Association, 2010. CERQUEIRA FILHO, D. et al. Síndrome pós-parada cardiorrespiratória: fisiopatologia e manejo terapêutico São Paulo: Instituto Dante Pazanezze, 2010. GONZALEZ, M. M. et al. I Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 101, p. 1-221, 2013. ISSN 0066-782X.
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