Constalinidis, J., Rithttrtl, J.: Alzh~mier' s disease, u: Frederiks, JAM.(ed.

): Handbook
of Clinical Neurnlogyi 46, revised series 2,
Elsevier Sdente Puolisher, Amsterdam~
New York, 1985.
Calagam, J, Naguib, M.,Leuy, R.: Computed
Tomographic Density Numbers, A Compa"
rative Study afPatiettts with Behlie Demeh
tia afid. Normal Eltiery Cotttrols, Brit. J.
Psyehiat., 149, 7t6, 1986.
Cummings,J.L.: Subcortical Dementia, Neu
top_sychology, Neu:ropsychiat_ry; and Patop~
sychology, Brit. J.Psychiat., 149, 682, 1986.
D'Alesandro, R., Gallassi, R., Benassi L. et.aL t
Dementia in Subjects Over 65 Years of.Age
in the Republic of San Marino, Brit.J.Psy
chiat., 153, 182, 1988.
Fredetiks, JAM.: TM neurology of aging afid
dementiai_ n: Fttderlks, J.A.Af, (ed): Han~
dbook of Clinical Neurology, 46, revised"''
ries 2; Elsevier Stiente Publisher! Amster~

dam-New York, 1985.

Gl'tgbty, J., Smelizer, D.J. t Psychiatry, Little,

Brown, Bostonj 1988.

Hachinslli,\I.C., Iliff, L., lJubuitty, GH ti.aL

Cerebral blood flow in dementia, Arch,
Neutol., 32, 632, 1975.
Henderson, AS.: The risk factors tor Alzhei-..

mer's disease: a review and?- hypotheisi, Ac'"

ta Psychiatr.Scand., 78, 257, 1988.
Heston, L.L., White, JA: Dementia, W.Ft.

33

. Edinburg-Melbourne, 1978.
LoelJ, C..: Vasctilat dementies, u: Frederiks;
J.A.M. (ed): Hafidbaok Of CliniCal Neurology, 46, revised series 2, Elsf?Vier St:iente Pu ~
blisher, AmsterdamNew York, 1985.
Lbeb, G, Gantiollfo, G.: Diagnostic Evaluation
9t Qegenerative_ and VasCiJ.lar Dementia;
Stroke, 14, 399, 1983.
LopaM.c, R., Betlheim, S., Dogan,~._: Psihijatti
ja, Medi<:inska knjiga,
Beograd-Za. greb, 1986.
. .
Mtn:sdenj _C.D.: AJ?S-essme_rtt of detne,n.~ia,u:
Fretieriks, J.AM. (ed.): Handbook of Clini~al

Neurglogy; 46, revised s~ries_2,

Els_~vier

Sde!nte Publisher, Amsterdam-New York,

1985.

M~:;~c~::;y; fhir~~~~i?!, ~0:&11!: ft~~~f,

Cassell, London, 1970.

Mortimer, J.A.; Christiansen, K.J,, _Webster,

JJ,D.: Parkinsonian dementia1 u: FrederikS 1

J.A.M. (ed): Handbook of Clinical Neurolo

gJ;1 46, revised sedes 2, ~h~evit Sd~n.c~ Pu ~
bhsher, Amsterdam~New York, 371, 1985.
Parde,_ M, ~ Senilna dern.ertdja, Lek, Ljubljana;

Shizofreni ja
Dusan Kecmanovic

1987.
PetrtiviC}J,: KiirtiCka slika; tok, ptbg11.oza i pre

vencija prhnarne degefietativne dcmendje

s poscbnirn . osvrtom J1a . poremecaje
pamCcnja, u: G-ubarov; N., KneZeviC, S.,Mubrin, z., Vul'inic, G. (cds.); Porehlet'ajt

pamCehja u odrasloj dobi, _medicinska aka~

demija Htvatske, Zagt_eb, 1987. _
_
hosih<:idtoma" tnogucno~_ti i_ pctspe~tive, ~: Portnau, A.A., Fttiotbu, D. D.: Psychiatry, Mit
l'slhofarmakoterapija, ltliniCka. psihijatrij- Publishers, Moscow, 1969.

_ Freeml:lhi New York; 1983.

Hodoba, D.: Fatmakoterapija. btganskog

ska bnlnica VrapCe, Zagreb,.1987,

Huber; S.J,, Paulsom"' G.W.: Memory impair
mcnt associated with progression of Huh~
tington's disease, Cortex, 23, 275, 1987,
Janik, A:Psychiatrie; Avieenum; Praha) 1983.

Kotb, L. C.: Modern Clinical Psychiatry,

W.B.Sounders Company, PhiladelphiaL!m.don'roronto, 1977.

Kerbikav, 0. V, Otcreckif, NJ., Popov, E.A:
ct.al.: Ul:ebnlk psihijattii, Medgiz, MMkva,

195!t

Kopelman, M.D.: Multiple Memory deticits in

Alzheimer~

type dementia: implications for

pharmacotherapy, Psycho!., Medic., 15,

527, 1985.

Levin,S.L., Sitinskfj, J.A.; Toksiceskojedejstvie kainovt] kisloti kak model hotei R~h
gti.ngtona, Zut.N.,P.Kotsakova, 83, 754,
1983.
Lisiwidh; W.A :_Organic Psych_iatry; BJack~NCll
Scientific Publications, Oxford-Lofidtlh

812

Is tori}at

psi~

Rosl~,

N.: Psihoorganski slnd.ttnh toksiCnc i

.metabolicke genezej __~n~ami, 4, 49,

19~2.

SolomM, Ph , Pathch, VD, t Hafirlbbok of Psy

chiatry, Lange Medical Publications) Los
Altos, 1974.
Sparks, JJ.L: Aging and Alzheimer's Disease:
Alt~tt:cJ

Gqttical _S_eto_tonergic Binding,

Arch.Neurol., 40,138, 1989.

SZO: MRBB, tnstitut za dokumentadju i za~tl
tu na tadu, NiS, 1978.
Tissot, R., Oonsttttinidis; J,j Richard, J,_; Pick's
disease, u; Frederilis, J.A.Mjed.): Ftandbo
ok of Clirtical_Neurology, 46 1 revised series

2j Elsevier Science P-ublisher, Amsterdam

New York, 1985.

WHO: IGD-10, Draft of Chapter V(F), WHO,
Geneva, 1986.
Zubenkb, G.$., Huff, F.J., Beyer, J. et.ril.: Fa
milial Risk of Dementia Associated with a
BiologicalSubtype of Alzhemcr's Disease,
Arch.gen.Psychiat., 45, 889, 1988.

I
1

Engen Bleuler (1911) j_e tvorac pojma s~h_i

zophrenia. Emilu.,Kr~epel~u (1896), x;nedutu:'-,
pripada zaslutja sto Je Ptv: no~ol?Slti od\edio
OV8;j p_orcmeC.aJ, St_o JC, _drugtm ~lJC~lm~ 1.!-spm d~
uoC1 ono Sto Je Za.JedniCk.o u mzu razh~1tih pslhopatoloskih manifestacija i kl!niCkih .~lika
shizofrenog karaktera. PoremecaJU, koJl se,
poCevSi od Bleulera, naziva- schizophreniar
Kraepelin je dao ime dementia praecox.
KliniCari su istina, i prije J{raepelina zapazali da se kod izvjesnog broja paci,ie~a~
sreCu isti ili sliCni, viSe-manje karaktenstlCm
simptomi i sindromi i da se oni j~vljaju u
odredenom Zivotnom dobu. Tako JC Morel
1851.godine u svojim ,KJiniCkim studijalllli':
prvi upotrebio pojam d~mer;tta praeco~ da b1
njime oznaCio pore~eCaj o~h osoba kOJC rt;~a
tivno rano, Sto znact u penodu adolescenctJe,
poCinju pokazivati znake intelektualnog pr~~
padanja Godine 1874. Kahlabaum pod pOJ
mom katatonia opisuje stanje koje karakteriSe
promjena miSiCne tenzije pacijenata, stanj.~ koje se javlja cikliCki i zavrSava demenctJom.
E.Hecker (1871) opisuje sindrom intelektualnog propadanja koji se javlja kod mladih oso-

ba a kome obiCno prethodi faza sniZenog ili po~

vi~enog raspololenja. E.Hecker ovaj sindrom
naziva hebephrenia.
No vratimo se Kraepelinu. Koje su, po
Kraep~linu, osnovne karakteristike dementiae
praecox? Dementia praecox je, tvrdi Kraepelin,
poremeeaj koji se javlja kod m!adih osoba i, sto
je bitno, pore~etaj ~oji se zavrS.~va intele~tu~
nim propad~nJem t1pa qemenct)e N akon, sto Je
opisao mamCko~d~pres1vnu psiho?U, ~oJa ~ za
razliku od dementlae praecox- ne IZaZiva mentalnu deterioraciju, Kraepelin Ce, slu.ZeCi se
istim evolutivnim kriterijem (kriterijem ishoda) suprotstaviti paranoulnu i paranoiCku suma~utost. Paranoidna demencija, kao jedan od
oblika dementiae praecox, ishodi, prema Kraepelinu, u demenciji, dok paranoiCku sumanutost, pored saddajnog po~emeeaja miS!jenja,
odlikuje ofuvanost opstih mtelektualmh funkcija.
.
. . .
Pored paranoid_nog, Kraepehn pommJ~ JOS
dva oblika dementiae praecox: heberfrem 1 katatonL Zajedni&e karakteristlke ova tri oblika
dementiae praecox jesu:
- zako~enost misaonog toka, negativizam,
oslabljeno prosudivanje, smanjena mentalna
ak.tivnost,

813

- afektivna tupost,
va shizofrtfni sindrom. Ovi simptomi ne mora- gubitak energije.
ju biti kliniCki najupadljiviji, ali su bitni za poU kasnijim izdanjima svoga psihijatrijskog stavljanje dijagnoze schizophrenia. RijeC je o
ud.Zbenika, prvih godina dvadesetog vijeka, sljedeCim simptomima:
Kraepelin veCu pa.Znju posveCuje afektivnim
PoremeCaj misaonog taka. Misao gubi asociporemeCa.jima bolesnika od dementiae prae- jativan slijed, ciljnu prcdstavu; cijepa se, preki-cox, a manju njihovom intelektrialnom defici- da se, postajc bizarna, ncadekvatna.
tu. Va.Znojetakode istaCi daje Kraepelinov opis
PoremeCaj afehtiviteta. Afekt pacijenta je
kliniCke slike demantiae praecox obuhvatio i ncadekvatan u odnosu na ambijentnu situacidruge vrste poremeCaja koji se srefu kod ovih ju i misaone sadrZaje pacijenta; neiznijansiran
pacijenata, kao Sto su: halucinacije, sumanute je. Somatska ekspresija afckta Cesto ne odgoideje, stereotipije i dr.
vara osnovnom afcktivnom tonu i sadrZaju.
Postavlja se, sada, pitanje koji su elementi
Ambivalentnost je trcCi osnovni simptom
Kraepelinove koncepcije dementiae praecox shizofrenog porcmceaja a izra.Zava se na afekograniCavajuCi u tom smislu da smanjuju dija- tivnom, voljnom (ambitendentnost) ili intelekgnostiCko-terapijsku upotrebljivost ave nozo- tualnom (kontradiktornost suda) planu. AmbiloSke kategorije u onom obliku i znaCenju koje valcncija predstavlja raskol .,funkcija koje objedinjuju instinktivnc tcndencije i intelektualnu
je odredio sim Kraepelin?
Lehmann (1975) podsjeca da je Kraepelin asocijativnu aktivnost".
isticao da oko 13% oboljelih od dementiae praeAutizam, kao CetvrtispccifiCni simp tom shicox nikada ne poka.Ze znake mentalnog propa- zofrcnog sindroma, ogleda se u prekidu komudanja. Mo.Ze 1i se smatrati daje kod ovog broja nikacije izmedu pacijenta, njegovog unuoboljelih rijeC o pogreSno postavljenoj dijagno- traSnjeg svijeta i ambijcntne realnosti. Pacijent
zi? Razmatramo li dalje Kraepelinovo odreden- sc povlaCi u sebe, u svoja do.Zivljavanja, u svoj
je demantiae praecox, pada u oCi da je vrijeme autistiCni svijet.
to koje praktiCno postavlja dijagnozu demenShizofreni sindrom, koji, prema Bleulcru,
tiae praecox; zapravo, Cekanjc da se razvije kli- Cine ova Cetiri osnovna simp to rna, u didaktiCkc
niCka slika demencije. Najzad, nije li u terapij- svrhe Ccsto se oznaCava kao sindrom Cetiri A
skom pogledu suviSe obeshrabrujuCa dijagnoza (poremeCaj asocijacija, afektiviteta, ambivadementia praecox- kada znamo da Ce pacijent, lencija, autizam).
sa naSom terapijskom pomoCi i zalaganjem ili
Pored ovih o s n o v n i h s i m p to m a,
bez njih, po diktatu svoga poremeCaja postati- shizofreni poremeCaj, prema Bleuleru, obuhvadementan.
ta i spored n e (akcesorne) simp tome,
Bleuler je pokuSao da ispravi ove nedostat- kao Sto su: obmanc Cula, sumanute ideje, fun-.
ke Kraepelinovog koncepta o prirodi pore.: kcionalni poremcCaji pamCenja, katatoni simmeCaja koji nas ovdje zanima. Bleuler je, kao ptomi, osobenosti rukopisa i verbalnog
Sto smo rekli, tvorac pojma schizophrenia, ko- izraZavanja.
Najzad, pored p3ranoidnog, hebefrenog i
jim ovaj autor zamjenjuje pojam dementia
praecox. U monografiji ,Dementia praecox ili katatonog oblika koje pominje Kraepclin,
grupa shizofrenija" Bleuler u tri osnovne taCke Bleuler opisuje i simplex oblik shizofrenog sinkritikuje Kraepelinovo uCenje o poremeCaju drama, koji karakteriSe odsustvo produktivnih
simptoma i ncnagla~cno prisustvo osnovnih
zvanom dementia praecox.
1. Dementia praecox nije autonoman kli- simp to rna shizofrenog porcmcCaja.
niCki entitet, vee - sindrom. Otuda Bleuler goI Kraepelin i Bleuler nijednog Cas a nisu doveri o grupi shizofreniji.
vodili u pitanjc organsku osnovu shizofrenije.
2. Osnovni dijagnostiCki kriterijum ovoga Va.Zno je, medutim, istad da Bleuler, osim Sto
poremeeaja nije mentalni deficit, vee- r as- Kraepclinovoj bolesti-cntitetu suprotstavlja
c j e p (Spa! tung). Ne postoji shizofrena ma- shizofreniju-sindrom, takode proSirl\ie ili,
loumnost u smislu poremeCaja mnestiCkih fun- taCnijc kazano, supstituiSc Kraepelinov pojam
kcija, poremeeaja rasudivanja i orijentacije. bolesti-lezijc pojmom psihiCkog sin drama, koShizofreniju karakteriSe u prvom redu i de- ji nije samo fizioloSke prirode, vee je i oblik reo a f e k t i v n i r as cj e p, o -d s u s_t v o akcije na .. razliCitc agrc-sije." Kod Blculera jedsaglasja izmedu afekta i misa- nom rijcCju, kako istiCc Ey (1967), organogeneza i psihogeneza konvcrgiraju.
o-nih sadriaja.
Psi h o g en e t s k a u smislu dinamska
3. Dementia praecox, odnosno shizofrenija,
nemau v ij e k h ron iCn u e v o l u c ij u; d i m e n z i j a dobija vcCi znaCaj u koncepciji
o shizofrcn~ji Ciji je autor Adolf Meyer. Ovaj
poremeeaj se nekada povlaCi, recidivira.
Prema Bleuleru, postoji nekoliko funda- ameriCki psihijatar Svajcarskog porijekla ne zamentalnih simptoma koji Cine ono Sto se nazi- dovoljava se ra,;matranjcm shizofrenih sim-

814

ptoma kada se oni veC ispolje. Meyer pokuSava

da prati uobliCavanje shizofrenog poremaCaja
u jednoj vremenskoj, longitudinalnoj ravni.
Mnoge pogrdne navike, kao Sto su: pretjerana
okrenutost maSti, nedovoljno zanimanje za
okolinu i dr. znaju da zamijene istinske patoloSke navike, koje se onda mogu transformisa
ti u preshizofrene simptome. Marla Meyerovo
shvatanje ima dosta nedoreCenog i umnogome
znaCi previdanje kvalitativne specifiCnosti shizofrenog doZivljavanja vlastite liCnosti i okoline, nema sumnje da Meyer, -koji svoja sRvatanja o shizofrenom poremeCaju iznosi 1910. i
1911.godine- dakle u vrijemekada i Bleuler uobliCava svoj pogled na shizofreni sindrom
unosi znaCajnu dinamsku komponentu u
osnovni psihijatrijski pogled na shizofreniju.
N akon Bleulera istorija pojma shizofrenija
istorija je razliCitih shvatanja o shizofrenom
poremeCaju, njegovim strukturnim i dinamskim osobenostima. Jedan broj autora traga za
osnovnim poremeCajem kod shizofrenije.
J.Berze (1914) ga, recimo, tra.Zi u hip o ton ij i s v ij est i, E.Minkowski (1927) u g ubitku vitalne veze sa realnoii c u, E. Stransky (1936) u
i n trap s i h i ck oj at a k s ij i. Drugi autori seposveCuju Sto
iscrpnijem opisivanju pojedinih specifiCnih
shizofrenih simptoma i sindroma, nastojeCi da
ih hijerarhijski rasporede prerna njihovom dijagnostiCkom znaCaju (K
Schneider, W. Meyer-Gross C~Schneider). Izvjestan broj autorJ. (L. Bin-swanger, A.- Storch,
H: WyrscP-) zadrZava se na opisu s h i z o f r enog oblika poStojanja -u svijet u, izbjegavajuCi da ga kvalif'":lkuju kao patoloSko u u.Zem smislu rijeCi (R.D. Laing).
0 nekim od ovih interpretativnih pristupa
shizofrenom poremeCaju biCe govora u poglavlju posveCenom etiologiji shizofrenije, prvcnstveno dakako o onim koji ukljuCuJu i stav o porijeklu shizofrenije i naCinu njenog uobliCavanja.

Epidemiologija
Pol. Jos je Kraepelin uoeio da se
shizofrenija ranije javlja u muskaraca
nego u zena. Sumirajuei rezultate
prakticno svih istrazivanj[l odnosa pola i pocetka shJzofremJe, Lewme
(1980) konstatuje da oni nedvosmisleno ukazuju da se najveci rizik oboljevanja za mu~karce krec~ izmedu 15
i 24, a za zene 1zmedu 25 1 34 godme.

Ostaje otvoreno pitanje do koje mjere

je ova razlika uslovljena socio-kulturnim Ciniocima. Nairne, poznato je da
su muskarci vise eksponirani u
drustvenom i profesionalnom zivotu,
pa bi zbog toga njihov poremecaj roogao biti socijalno ranije uocljiv nego
1sti poremacaj u zena.
Godisnje doba rodenja. Deset
posto vise shizofrenika nego sto je
ocekivimo rada se zimi, u toku zimskog godisnjeg doba. Sam po sebi, ovaj
nalazje vrlo intrigantan, tim prije sto
je potvrden u prakticno svim
istrazivanjima ovog aspekta shizofrenog poremecaja. Iznesene su mnoge
pretpostavke o mogucim razlozima
ucestalijeg radanja shizofrenika zimi.
Najcesce se pominju bioloski 'Ctioloskl cmwc1: mtrautenno 1h pennatalno ostecenje mozga novorodenceta
virusnim infekcijama (koje su zimi
najcesce), niskim temperaturama, hipovitaminoznom ishranom itd.
Incidencija i
prevalencija.
Utvrdena incidencija shizofrenije varira od istrazivanja do istrazivanja: zavisno od toga da li podaci poticu samo
iz bolnicke evidencije ili (i) iz vanbolnickih sluzbi. Na stepen utvrdene incidencij e - kao, uostalom, i prevalencije - znacajno uticu i drugi ogranicavajuei Cinioci, kao sto su: politika
prijema u bolnicke ustanove u
odredenoj
zajednici,
rename
odredenih zdravstvenih ustanova,
pristupacnost i razvijenost vanbolnicke sluzbe, tolerantnost sredine
prema dusevnim bolesnicima, kapaciteti psihijatrijskih ustanova itd. Visina stope incidencij e zavisi i od toga da
li se izracunava za Citavu populaciju
ili za samo onaj dio populacije koji je
stariji od 15 godina. Starosna granica
od 15 godina uzima se zato sto se smatra da se shizofrenija - osim u nekim
njen~m veom::t sp.ecificnim i rijetkim
obhc1ma - ne JaVIJa kod osoba mlad1h
od 15 godina.
815

Na tab.33 1 ido~ene su stope inoi

dencije shizofrenije koje su utvrdene
u razlicitim istra:ZivanJima sprovede
nim u SAD. Zavisno od istrazivanja,
incideneija shizofrenije (za citavu po
pulaciju) krece se izmedu 0,40 i 0,80

na 1.000 stanovnika: za dobne skupi

ne.preko ~5(l"odin,a zivota inci~encija
shl~ofremJe Je, pnrodno, veca 1 krede
se izmedu 0,30 11,20 na 1.000 stanov
nika.

TABELASS 1

Stope incidencije shizo{renije u ra<lieilim sredinama

Autori
Hollingshead i Redlich
Dunham
Warthen
Babigian
Hailey i ~a.r,
Halleyi sar.
Hafner
Krupinski
Gibbons
Robertson

Godina

1950
1958
1963
!970
1971
)97)

1980
1980
1980
1980

Mjesto
(Sredina)

Stopa incidencije
na 1000 stanovnika

Now Haven (USA)

0,35.

Detroit (USA)

0,52
0,50
0,69
0,13
0,11

Maryland (USA)
Rochester (USA)
Camberwell (Engleska)
Salford <Engleska)
Mannheim (Njema~kal
Victoria (Australija)
Southampton CEnglcska)
Aberdeen (Engleska)

* Stopa incideneije odnosi so na populaeiju preko

~5

0,68
0,18

0,25
0,1.9

godina starosti.

Sto se tice pre v a.l en c ij e shi- narnoj ~sihijatriJskoj ustanovi, iU (i)

zofrenije, njena visina takod.e varira oni paojentt koj1 su olmhvaceni pro
od istr'azivanja zavisno prvenstveno gramom vanbolnieke zastite, ili se,
od toga da lise u obzir u~rnaju samo pak, do vrijednosti prevalencije shizooni shizofreni paoijenti koji se trenut- frenije ujednoj sredini dolazi na osno
no nalaze na tretmanu u nekoj stacio vu terenskog istrazivanja pomocu
TABELA33-2

Autori
BruggGr

Godina

StrOmgren
Akimoto

1931.
1935.
1941.

Mayer~- Gro~?.s

1~48.

Hagnell

1957.

CroCetti i s_ar.

Croectti .i sar,
Ug!esk
NiClsm1 i Niel~en
"licanin
Hiifner
VonKorff i Nestadt

816

).966,

1966,
l96Q,
1977.
1975.
1980.
1983,

Mjest.o (Sredina)

Stopa prevalencije
na 1000 stanovnika

Njeme&a

1,9

Danska
,Japan
kotsk.a

3,3
2,1
4,2

Sv<>dsb

4,5

lstra i Hrvatsko primmje

Ostali clio Hrvatske
Srednja Dalmaeija

5,9
3,8

Danska

2,2

Beograd

Njemacka.
Baltimor <USA)

a,o

2,5
1,2

6,0

kojeg se mo~ identifikovati sve osobe koje boluJu od ove bolesti bez ob
zira da li su ranije bile evidentirane i
tretirane kao sh1zofrenici.
Samo ovim razlikama u metodskim
postupcirna, odnosno razli~itim po
sebnim ciljevima istrazivanja, molle
se objasnit1 tako sirok dijapazon u ko
me se krecu utvrdene prevalencije
shizofrenije u pojedinim sredinama
(tab. 33 2).
Rezultati brojnih epidemioloskih
is.~ra~ivanja pokazuju da je shizofre
mJa u n 1 v e r z a l a n p o r e m e
caj i u prostoru i u vre
m e n u; drugim rijecima, incidencija
i prevalencija shizofrenije ne pokazu
ju znacajniJe razlike u zavisnosti od
zemlje i istorijske epohe u kojoj se
ispituje. U nekim sredinama postoji
dosta dobra bolnicka evidencija o ka
tegorijama lijecenih pacijenata, koja
obuhvata period od sto godina, pa i
vise. Prema ovim podacima, indden
cija shizofrenije se u vremenu zna~aj
no ne tnijenja. Zapa~eno je samo da u
vremenu i prostoru postoje odredene
var~acije u odnosu na dominantne
(najucestalije) klinicke slike shizofre
nije. Postoj1 tako zapazanje da su ra
nije hili ucestaliji katatoni oblici shi
zofreniJe, dok se danas, tak~reei, ~pa
d!JtVo cece srecu parano1dne shke.
Potninje se t*-od!J da su sim.J?.leks for
me sh~~~fr~mJe ce~ce u ~;Jl, ~ego )1
Evrop1rl! SJevernoJ Americl, 1h, rect
mo, da su agresivnost i violentnost da
leko rjeda odlika shizofrenih slika na
Dalekom istoku nego u Evropi.
Intere~an~no je zapa2nje (Er~en
meye:r-Kimlmg, 1966) da Je poslJed
njih decenija do~lo do porasta repro
duktivne sposobnosti shizofrenili bo
lesnica. Dok su pol!etkom ovog sto
ljeca shizofrene bolesnice imil.),e u
prosJeku tri puta manje djece nego
psih1cki z~rave ze!le1 sredi!lom st,o
ljeca, prosJecan broJ dJece shtzofremh
majki znatno je porastao tako da sada

shizofrene boles11:ice ~maju u prosje:

ku dva puta man;e djece nego ostali
d,io~enske pop,ulacije u f~rtilnom penodu. Moglo bt se navesh dosta pret
postavki za ovakav porast reproduktivne sposobnosti zena shizofrenika.
Posljedica je, s obzirom na genetski
a~pe,kt shizofre.J.lije, mnogo, zanimljiVIJa 1 relevantmJa: nastaVl h se trend
. p~rasta re:produkt~vnemoci sh.izofremh bolesmca, nemmovo ce doc1 do porasta ukupnog broja shizofrenika.

Socijalna klasa. Psihijatrijski

~jfli~o;~~~~e~~nst;;\oouns~t!:

rnost u rasporedu mjesta stanovanja shizofrenika u velikim gradski:m

s r e din a rn a. Prvo ovakvo zapaza
nje iznijeli au Fitris i Dunham (1939)
obJavljivanjem rezultata ispitivanja
distribucije f]lnkcion~.lnih psi\loza
medu stanovn1stvorn Ctkaga. OVI au
tori su nasli da stopa ucestalosti shi
zo.frenoll' P<?rerp.ecaJ.a slij~di konc.entrlt:an tlp distrlbUC\)e, S tim sto VlSO
ka stopa ucestalostl, utvrdena u cen
tralniJ:J:+ dij~.Jovima grada1 pr<?IP'esivno
ada ,ldUcl p~ema pemferlJI .grada.
a2;noJe ~odatl. da cen~r.alp,e dlJelove
kaga, a 1 ostal1h amer1ekih rnegapo
lisa, nastanjuju osobe niskog socioe
konomskog statusa; u. perifernim
gradskim podruejima ~ive imucniji
gradani.
Do slicnih ili identienih rezultata u
pog..le. d)l koncen. tra9ije . s.hizo.fren.ih
bolesmka u centralmm gradsk1m cet
vrtima dosao je niz istra~ivaca, koje je
na istra~ivanJe odnosa izmedu dusev
nog porem!icaja ~ socijalne klas~ P?~
staklo Far1sovo 1 Dunhamovo ISpltlvanje. Istra~ujuci e_pidemioloske
aspekte shizofrenije u Beogradu, Ka
li<:ani1,1 q97 5) J.e j:fikode nail.~o d3: su
stope mctdenCiJe 1 prevalenclJe shtzo
frenika dva do tri puta vi~e u central
nim gradskim op~tinama nego u pri

817

gradskim i ostalim naseljima sire administrativne teritorije Beograda.

Obrnuto proporcionalan odnos izmedu ucestalosti shizofrenog obolje~ja i s~ciok)asne pripadnosti ?~o
ljelih obJasnJava se na razhc1te
naeine. Postoje, uglavnom, tri hipoteze:
1. Hipoteza o pomjeranju nanize iii
tzv. drift-hipoteza. Prema ovoj hipotezi, shizofreni bolesnici nakon izbijanjaoboljenjanisu viseu stanju daobavljaju dotada~ja za~1;1zenja i prin:tjereno odgovar3Ju sVOJlm dotada8nJlm
socijalnim obavezama, te stoga padaju, odnosno pomjeraju se nanize (to
drift) na socwhijerarhijskoj ljestvici.
Prema tome, shizofreni bolesnici ne
bi nastajali u nizim socioekonomskim
~lojevima drustva, vee bi u njih dospiJevali nakon gubitka ranije socijalne
pOZlClJe.
2. Hipoteza o socijalnoj se(Jregaciji.
Prema ovoj hipotezi, sh1zofremci
imaju aktivnu ulogu u procesu sakupljanja u centralne dijelove grada.
Dok se, naime, prema hipotezi o pomJeranju nanize, shizofrenici manjevise pasivno pomjeraju nanize, odnosno naprosto padaju na sociohijerarhijskoj ljestvici, dotle, vrema hipotezi o soclJalnoj segregaciJi, shizofrenici
biraju mjesto svoga boravista, pri
cemu se najcesee odlucuju upravo za
centralne gradske cetvrti.
. Moze se postaviti pitanje: zasto shizofreni bolesnici za svoj domicil odabiru upravo metropolitenski dio velikih urbanih ~redina? Da li je socioe:
koloskl amhlJent centralnih cetvrt1
grada sam po sebi privlacan za shizofreno oboljele i shizoidno strukturisane osobe ili je u pitanju neka druga
motivaciona odredenost njihovog dolaska u centralne gradske cetvrti? U
centralnim oblastima velikih urbanih
sredina u SAD koncentrisane su, pored administrativnih objekata, i naJamne kuee pune malih stanova i so818

ba ~a. iznajrnljivanje u kojima vlada

kraJnJe anommna atmosfera. Skupljeni sa svih strana, gosti i zakupci
ovih stambenih prostora :hve
najcesee potpuno zatvoreno, izolovano. Moze se pretpostaviti daje ovakav
mikrosocijalni milje privlacan za naglaseno shizoidno strukturisane i shizofrene osobe, odnosno da postoji
odredeno saglasje izmedu ovakve sredine i ideoafektivnih potreba i moguenosti shizofrenih i shizoidno
strukturisanih osoba, cije bismo potrebe i moguenosti za ovu priliku mogli Sf!Zeti rijeCima: zivljenje u anonimnostl, s one strane komunikacije.
Upravo zhog ovog saglasja, latentni i
manifestni shizofrenici aktivno hi se
izdvajali (segregirali) i nastanjivali u
centralne cetvrti velikih gradskih
aglomeracija.
3. Origin-hipoteza. Podrucja grada
u koj_ima je najveea ucestalost shizofremJe 1stovremeno su ona podrucja
grada koja karakterise visok stepen
socijalne dezorganizacije i socijalnopatoloskih manifestacija (suicidi, kriminogeni postupci, razvodi i dr.), te,
najzad, velika socijalna mobilnost stanovnistva, sto se sve skupa negativno
odrazava na uzajamnu povezanost
zitelja. Prema origin-hipotezi, veoma
izrazena socijalna dezorganizacija i
socijalna izolaCija uslovljavaju pojavu
shizofrenog oboljenja.
Geografsko podrucje. U poglavlju posvecenom epidemiologiji shizofrenije valja takode pomenuti da su
veoma rijetka, gotovo izuzetna, relatiyno veea geografska podrucja u kojima je utvrdena znacajno visa stopa
incidencije shizofrenije nego u susjednim, granicnim podrucjima. Jedno takvo podrucje su Is t r a i H rv at s k o p r i m or j e. U podrucju
Istre i Hrvatskog primorja utvrdena
je (1974) prevalencija funkcionalnih
psihoza od 7,3 na 1.000 stanovnika. U
kontrolnom podrucju (ostali dio

Hrvatske) prevalencija funkcionalnih

psihoza iznosi 3,8 na 1.000 stanovnika. Odnos stope prevalencije funkcionalnih psihoza u dva ispitivana podrucja iznosi 1,9 : 1, dakle dvostruko
je veea prevalencija psihotickih osoba
u Istri i Hrvatskom primorju nego u
ostalom dijelu Hrvatske. Stopa prevalencije samo shizofrenih psihoza iznosi 5,9 u podrucju istrazivanja i 3,3
na 1.000 anketiranih u kontrolnom
podrucju. Odnos stope prevalencije
shizofrenije u ova dva geografski susjedna regiona iznosi, dakle 1,8 : 1. I
pored hrojnih ispitivanja, ovaj nalaz
JOS nije dovoljno etioloski osviJetljen.
U jos nekoliko krajeva u svijetu zabiljezene su ekstremno visoke stope
prevalencije: u sjevernim krajevima
Svedske (Book, 1953: 9,4%, Book,
1978: 17%), i u sjevernim krajevima
Irske (Torrey, 1984: 12,6%) i dr.
Ovakvi nalazi posluzili su nekim
psihijatrima (Torreyu, npr.) kao argument za tvrdnju da prevalencija shizofrenije varira od jedne do druge
kulture, pa i etnicke skupine. Treba,
medutim, pokloniti puno povjerenje
misljenju Sartorijusa (1986), koji
tvrdi da rezultati brojnih istrazivanja
prevalencije shizofrenije (a od 1948.
do 1986. godine bilo ih je preko 70)
nedvosmisleno ukazuju da je ucestalost shizofrenije slicna (uporediva) u
razlieitim populacijama.

harem najveeim dijelom odgovoran za

pojavu ovog poremaeaja. Na danasnjem nivou spoznaje mozemo samo reei daje shizofrenija najverovatnije multi fa k tori j a l n o u z.
r o k ova n a, tj. da u njenom nastanku i ispoljavanju ucestvuju Cinioci i
h i o l o s k e i p s i h i c k e i s oc i j a l n e p r i rode, s tim sto je u
svakom konkretnom slucaju specificna i krajnje individualna interakcija pomenutih Cinilaca. Ova individualna i specificna interakcija bioloskih, psihickih i socijalnih Cinilaca
nije karakteristicna samo za proces
nastanka shizofrenije vee i za prirodu
klinicke slike i za prognozu shizofrenije.
Postujuei opste karakteristike shizofrenih simptoma i evolucije ovog
poremeeaja, treba istaei da specificnost i fenomensku neponovljivost
svakog
shizofrenog
pacijenta
odreduje upravo ovaj k o m p l e k s
u t i c a j a (hioloskih, psihickih i soci
jalnih), njihova prekrivanje, njihova
veca ili manja izrazenost u pojedinim
fazama holesti, u pojedinim z!Votnim
i hioloskim periodima bolesnika.

Dva su osnovna zalltjeva koji se postavljaju pred istrazivaca etiologije

shizofrenije:prvo, da- istrazujuCi uticaj jednog Cinioca- kontrolise ili jednostavno vodi racuna o uticaju drugih
Cinilaca, i drugo- sto je u stvari sastavni dio prvog zahtjeva- da, koliko je to
moguee, pronikne u one mehanizme i
prirodu onih situacija zallvaljujuei
kojima jedno zhivanje u genotipu dobija ili ne dohija svoj fenotipski izraz.
Mada se zna dosta o mnogim etioValja reei da dosadasnja istrazivaloskim Ciniocima shizofrenog pore- nja etiologije shizofrenije nisu ili su
meeaja,jos uvijek sene zna veoma nedovoljno odgovorila ovim
sta uzrokuje shizofreni- zalltjevima i daje to sigurno onaj elej u. Teska je reei da li ee brojna menat koji najvise ogranicava vrijedistrazivanja etiologije shizofrenije ot- nost i prihvatljivost rezultata dosakriti neki Cinilac - bioloske, psihicke dasnjih istrazivanja, cineei ih vise ili
ili socijalne prirode- koji je jedino ili manje us l o v n i m.

Etiologija

819

Jedan od dokaza da su pojedini

3. Pretpostavke o socijalnom
istrazivaei etiologije shizofrenije ispi- porijeklu shizofrenije
tivali prirodu i uticaj mahom samo
a) etnoantropoloska uslovljenost
jednog Cinioca odgovornog za pojavu
b) psihicki zdrava reakcija na nezshizofrenog poremecaja jeste i Cinje- drave (socijalne) uslove zivota.
nica da se sva dosadaiinja istrazivanja
etiologije shizofrenije - ne iznevjeravajuei njihov predmet i cilj - mogu po- Pretpostavke o bioloskom
dijeliti u nekoliko osnovnih grupa za- porijeklu shizofrenije
visno vee od toga kojim se etioloskim
Ciniocem have. Postujuci, dakle, prirodu Cinioca Cijom se ulogom u na- Struk_turne i neuropatoloske
stanku shizofrenije have pojedina prom)ene
istrazivanja, iz njih proizasle teorije o
nastanku shizofrenije mozeml) podiPosljednjih godina sve su brojnija
jeliti u tri osnovne grupe:
istrazivanja strukturnih i neuropatoloskih promjena u mozgu shizofrenika. Osnovni podsticaj ovako usmjere1. Pretpostavke o bioloskom nim studijama dale su nove tehnike,
porijeklu shizofrenije
nove tehnicke mogucnosti utvrdivaa) strukturne i neuropatoloske nja morfometrijskih velicina i odnosa
promjene
pojedinih dijelova mozga (CT i NMR)
b) asimetrija mozdanih hemisfera i 1 mjerenja regionalnog mozdanog
interhemisfericka dezintegracija
protoka krvi (rCBF- regional cerebral
c) heredodegenerativna uslovlje- blood flow) odnosno metabolizma glunost
koze (PET) u pojedinim mozdanim
d) refleksoloska hipoteza
regijama.
e) genetska uslovljenost
Haug je, jos 1962.god. primjenom
f) hipoteze o biohemijskom porije- PEG-a registrovao prosirenje lateralklu
nih moi!danih komora shizofrenih
- intoksikacija Taraxeinom
bolesnika, a petnaestak godina kasni- greske u metilaciji kateholamina je Johnstone i sar. (1976) prvi izv- povecanje dopaminske aktivnosti jestavaju da su pomocu CT-a mozga
- smanjena aktivnost monoamino- dosli do istih rezultata: u odnosu na
oksidaze
psihicki zdrave ispitanike hronicni
- endorfini i shizofrenija
shizofreni bolesnici imaju povecan
g) autoimuni poremecaj
obim lateralnih mozdanih komora.
h) virusno porijeklo
Osim rijetkih istrazivanja- na prii) biotipska uslovljenost
mer, Jernigen i sar., 1982, Benes i
j) endokrini sistem i shizofrenija
sar., 1982- Cijirezultatine ukazujuna
prosirenje lateralnih komora u shizofrenika, u najvecem broju studija
2. Pret,~?ostavke o psihosocijal- utvrdena je razlika u velicini komora
nom por1jeklu shizofrenije
izmedu shizofrenih i psihicki zdravih
a) deficit psihickih funkcija
ispitanika, s tim sto je od istraiiva
b) psihodinamske koncepcije
nja do istraiivanja - uspostavljana koc) deficit povjerenja i sigurnosti
relacijaizmedu vece vrijednosti odnod) postavke o porodicnoj uslovljesa velicine komora i mozga (VBR
nosti
820

ventricular brain ratio), s jedne, i

duzine hospitalizacije, zatim duzine
bolesti ispitanika, njihove zivotne dohi, stepena njihovog neuropsiholoskog ostecenja, trajanja neurolepticke terapije itd., s druge strane.
Detaljniji uvid u radove sa ovog podrucja, kao sto primjecuju Woods i
Wolf(1983), dosta nedvosmisleno pokazuje da sa povecanom prosjecnom
duzinom trajanja bolesti ispitanika
veliCina njihovih komora sve vise odstupa od vrijednosti zabiljezenih u
kontrolnoj grupi ispitanika iste dobi.
Pored prosirenja lateralnih komora, do bar dio istrazivacaje nasao i kortikalnu atrofiju u shizofrenih bolesnika. N eki od istrazivaca su utvrdili
smanjenje kranijuma, neki cijelog
mozga, neki, pak samo frontalnog
reznja u sagitalnim, koronalnim i
transverzalnim presjecima, a neki,
kao npr., Andreasen sa sar. (1986),
primjenom NMR-a sve ove tri vrste
promjena.
U posljednje vrijeme paznja je
usredsredena na dorzolateralni prefrontalni korteks. To je, umnogo
cemu, specificna mozdana regija u kojoj se, izmedu ostalog, najkasnije
zavrsava proces mijelinizacije. Dorzolateralni prefrontalni korteks povezanje sa :prakticki svakim mozdanim
lobusom 1 svakim tipom asocijativne
zone, posebno sa limbickim, diencefalnim i mezencefalnim jezgrima,
veoma vaznim u regulaciji ponasanja.
Traumatske povrede ovog dijela mozga dovode do socijalnog povlacenja,
slabljenja motivaciJe, smanjenog radnog kapaciteta, manjkave koncentracije, spontanosti itd.
Utvrdeno je (lngvar i sar., 1974,
Franzen i sar., 1975, Weinberger,
1986) smanjenje pro taka kroi u dorzolateralnom prefrontalnom korteksu. I
ispitivanja metabolizma glukoze pomocu PET-a, rna koliko rezultatski
nepotpuno saglasna (Farkas, i sar.,

1984, Buchsbaum i sar., 1984. i dr.),

kao i mapiranje mozdane elektricne
aktivnosti (Morihisa, i sar., 1985), takode su dala znacajnu podrsku
(pret)postavci o disfunkciji ove regije
u shizofrenih bolesnika. Shizofrenici
bi tako imali tzv. hipofrontalni raspored, hipofrontalni tip aktivnosti, za
razliku od psihicki zdravih osoba u
kojihje (u stanju mirovanja) regionalni protok krvi najveci u frontalnim i
premotornim dijelovima mozga (hiperfrontalni raspored).
Danas se sve vise pominje lateralizovana asimetrija u shizofrenika: hipoplasticke promjene u lijevoj periventrikularnoj temporolimbickoj regiji.
Tesko je reci do koje mjere navedeni nalazi imaju heuristicki karakter,
znaci, trasiraju put ka identifikovanju bioorganske osnove shizofrenije;
tim teze sto nisu tako rijetka
istrazivanja ciji rezultati ne ukazuju
na strukturne i neuropatoloske osobenosti mozga shizofrenika, ili harem
ne na znacajne razlike u odnosu na
dusevno zdravu populaciju.
Neophodno je takode pribliziti se
odgovoru na pitanje o porijeklu
recenih strukturnih abnormalnosti.
Da li su one izraz degeneracije, razvojnih disginetickih poremecaJa, pre iii perinatalnih fizickih, upalnih itd.
ostecenja mozga; da li su materijalni
supstrat sklonosti za razvoj shizofrenije ili pak propratna pojava shizofrenog oboljenja?

Asimetrija mozdanih hemisfera i

interhemisfericka integraci.Ja
U posljednjih desetak godina neuropsihijatri dosta paznje posvecuju
anatomsko-funkcionalmm asimetrijama mozdanih hemisfera i vezama
izmedu hemisfera odnosno analognih
dijelova pojedinih hemisfera, od kojih

821

je najvise strukturisan skup vlakana

poznat pod imenom corpus callosum.
Posebno se shizofrenija dovodi u vezu sa razlieitim odstupanjima u velicini i funkciji hemisfera i njihovoj
povezanosti.
Autori istrazivanja koja su posvecena ovom aspektu shizofrenog
poremecaja - ukoliko se ovdje uopste
moze govoriti o aspektu shizofrenije
- srecu se sa ozbiljnim teskocama metodske prirode, rezultati do kojih dolaze cesto su veoma neujednaceni i
tesko uporedivi.
U nastojanjima da se uspostavi veza izmedu anatomsko-funkcionalne
asimetrije mozdanih hemisfera i interhemisfericke integracije, sjedne, i
shizofrenog oboljenja, s druge strane,
uoblicene su tri osnovne pretpostavke: o disfunkciji lijeve hemisfere, o disfunkci;i desne hemisfere i o poremecaju njihove anatomsko-funkcionalne povezanosti.
U prilogprve pretpostavke, koja ima
daleko vise zagovornika nego pretpostavka o disfunkciji desne hemisfere,
navode se nalazi o vecoj prosirenosti
lijeve nego desne moZdane komore,
vecoj gustini i bijele i sive mase desne
hemisfere, zatim inverzija u shizofrenika uobicajene mozdane asimetrije
(u psihicki zdravih !judi nesto je siri
desni frontalni i lij evi okcipitalni pol
velikog mozga), povisena dopaminska
(alii GABA) aktlvnost lijeve hemisfere, izrazenije EEG i EP abnormalno-
sti u lijevim mozdanim regijama,jace
smanjen metabolizam glukoze u lijevim nego u desnim frontalnimdijelovima mozga, lijeva lateralizacija
ostecenja pojedinih psihickih funkcija.koja se utvrduje primjenom pojedic
nih neuropsiholoskih testova.
Znatno su oskudniji argumenti o
disfunkciji desne hemisfere u shizofrenika i oni se (ti argumenti) pojavljuju kao, tako reei, sporedni produkt onih istrazivanja koja treba da
822

potvrde ili odbace hipotezu o funkcionalnoj ostecenosti lijeve hemisfere u

shizofrenika.

Najzad, dosta su malobrojne indicije da je u shizofrenika poremecen sistem komunikacije, sistem prenosenja impulsa kroz corpus callosum: u
hteraturi se u novije vrijeme mogu
sresti nalazi o izrazitijim glioznim
promjenama ove anatomske strukture u shizofrenika nego u psihicki normalnih ispitanika, pominje se takode
da su tumori, posebno oni u predjelu
genu corporis callosi praceni psihickim promjenama koje podsjecaju
na shizofreniju (Nasrallah i McChesney, 1981) itd.
Myslobodsky sa sar. (1983), nakon
sto je brizno pregledao sve radove koji pruzaju ovakav ili onakav dokaz o
prekidu veze izmedu hemisfera u shizofrenih pacijenata, iznosi zapazanje
da su sva ova ispitivanja radena napacijentima koji su hili pod neuroleptickom terapijom, i, s tim u vezi, pitanje: do koje mjere su neuroleptici
odgovorni za utvrdene promjene i
smetnje, ili mozda jednostavno
otezan prenos impulsa kroz corpus
callosum.

malan razvoj dinamickih pretpostavki ostvarenja personaliteta. Zbog toga

je, :prema Guiraudu (1950), atimohormiJa, znaei slabljenje ili odsustvo instinktivnih i afektivnih zivotnih dina'
mizama, primarni i osnoyni klinicki
izraz shizofrenog poremecaja. Apa
ticnost, nedostatak inicijatlve, povlacenje, pad bioenergetskih potencijala - dakle, simptomi koji se mogu
naei u shizofrenika - ishodili bi iz
heredodegenerativne o~
tecenosti organofizioloske osnove instinktivno- e m o c i o n o !l' z i v o t a. ,Propada
unutrasnjost hcnosti kao sto kod
rusevne kuce ne propadaju samo prozori koji ~ledaju na svijet vee i njena
unutrasnJost".

Refleksoloska hipoteza

Heredodegenerativna uslovljenost
Prema ovoj koncepciji (P. Guiraud), shizofreni simptomi se javljaju
zbog p r e rani h in v o l uti vn i h, u osnovi h e r e d o d e g e n erativnih promjena,kojezahvataju izvjesne grupe celija mezodiencefalicne regij e (ascendentnog
aktivirajuceg sistema retikularne formacije). Poznato je da su ovi dijelovi
centralnog nervnoli sistema odgovorni za dinamizam mstinktivno-afektivnog zivota. Stoga njihova ostecenje izaziva prerani pad, tacnije, slabljenje instinktivnih izvora dusevnog
zivota, sto, sa svoje strane, ometa nor-

Prema refleksoloskoj koncepciji,

pojavu shizofrenih simptoma uslovljava k or t i k a l n a in hi b i c ij a i l i r e t i k u l a r n a d e z a kt i v a c i j a. Koncepciju o kortikalnoj
inhibiciji kao fundamentalnom vidu
poremecaja kod shizofrenika zastu:paju mahom sovjetski autori oslanjaJUCi se na rezultate Pavlovljevih
istrazivanja.
Pavlovljeva
patoloskofizioloska
koncepcija o shizofrenom poremeeaju poeiva na nekoliko osnovnih
teza:
l. Shizofrene bolesnike karakterise specificna slabost kortikalnih
celija, njihova brza zamorljivost i
sklonost zapadanju u hipnoticko
stanje .
2. Hipnoticka inhibicij a koja se razvija u moZdanom korteksu shizofremka predstavlja odbrambeni zastitni
mehanizam, jer hipnoticka inhibicija
sprecava stvaranje organskih lezija
nervnih celija.

3.Funkcionalni zastitni karakter

hipnoticke inhibicije shizofrenika
odreduje jedinstvo fizioloskog i :patolo~kog u .~linic.kim manifestaciJama
sh1zofremJe, koJe stoga mozemo smatrati istovremeno i fizioloskom mjerom zastite i psihopatoloskim fenomenom.
4. Slabost kortikalnih celija shizofrenika, kao i njihova sklonost zapadanju u stanje inhibicije, moze se objasniti stalnom specificnom autointoksikacijom.
Niz katatono-kataleptickih i, sire,
regresivnih fenomena, koji se srecu
kod shizofrenije, zastupnici refleksoloske koncepcije shizofrenije objasnjavaju
d e z i n h i b i c ij om
s u p k or ti k a In i h, r e t i kular n 1 h me han i z am a i p o j av o m b e z u s I o v n i h r e fl e ks a k o j e norm a l no in hi b ira kortikalna aktivnost.
Na kortikrunom nivou, osim inhibicije, dolazi
d e z i n t eg r a cij e
senzomotornih funkcija
i promj ene uslovnih ref! e k s a Cije sticanje ili utvrdivanje
postaje prakticno neostvarljivo.
Najzad, i kortikalna inhibicija iretikularna dezaktivacija uslovljava gubitak sposobnosti adekvatnog reagovanja na ambijentnu situaciju, kao i
saglasnosti izmedu emocionalnog
stanja i njegovog fizio~omijskog odnosno psihomotornog 1zraza. Tako se
javlja afektivna inverzija, ideoafektivna disocijacija i drugi, za shizofrenij u
karakteristicni poremecaji.

do

Genetska uslovljenost
Osim cinjenice da je shizofrenija
go.tovo podje~nako rasprostrru:jena u
sVlm populacwmm grupama 1 socwkulturnim sredinama, postoje i drugi
dokazi da je shizofrenija nasljedno
izazvano oboljenje. Najcesce se navo823

de sijedeca dva argumenta: prvo, p ove canj e rizika o bolij evanj a o d s hi z o fr en ij e s p ov e ca v a nj e m b l i z i n e k r vnog srodstva sa shizofren i k o m, i drugo, v e c a k o n k or d a n t n o s t o b o lj e l i h k o d
j e d no j aj nih (monozigotnih) n eg o k o d d v o j a j n i h (heterozigotnih) biizanaca.

Da shizofrenija nije nasljedno uslovljena, rizik obolijevanja medu

krvnim srodnicima bio hi isti kao u
opstoj populaciji, a to znaci kretao hi
se oko 1%. Medutim, kao sto je vidljivo iz tab.33 - 3, rizik obolijevanja od
shizofrenije je kod djece i kod brace i
sestara sliizofrenih bolesnika 10-15
puta veCi nego u ostaloj, tj. opstoj populaciji.

TABELA33- 3
Rizik oboljevanja od shizofrenije medu srodnicima shi:zofrenih bolesnika (prema
Zerbin-Rudinu, 1971)
VjerovatnoCa obolijevanja
(korigovane proccntualne
vrijednosti)

Stepen srodstva
sa shizofrcnikom

~----------~---~-~-~~~-~-~~~-~

Roditelji
Djeca
BraCa i sestrc
Dvojajni blizanci
Jcdnojajni blizanci
Djeca oba shizofrena roditelja
Polubraca (polusestre)
Stricevi i tetke
SestriCi i bratanci
Babe i djedovi
Prosjek u opStoj populaciji

5-10
9-16
8~ 14
5-16
20-75
40-68
1-7
2-6
1-4
1-2
0,85

(6,3 c0,3)
(13,7ol,O)

(10,410,3)

(3,5~1,7)

(3,5 0,4)
(2,6 0,8)

(1,6 0,3)

~-~~---------~----~

U zagradama se nalaz_e vrijednosti rezultata raspoloZivih istraZivanja

To je sigurno je~an od najj!l:cih dokaza o nasljednost1 shtzofremJe.

Oni koji u raspravama o prirodi
etioloske uslovljenosti shizofrenije
faktorima sredine_ priJ?isuju vazJ;liju
ulogu nego nasljedmm cmtoctma
smatraju da su nenasljedni Cinioci od- .
govorni za vise vrijednosti konkordantnosti jednojajnih nego dvojajnih
blizanaca. Istice se, naime, da su jednojajni blizanci vise izlozeni riziku
oboijevanja od shizofrenije zbog poteskoca na planu personalne identifiJednojajni biizanci obo- kacije uslovljenih njihovom ne samo
lijevaju od shizofrenije istom 11enskom osnovom ve.c J?-aJceMe
z aj e d no ( k on k or dan t no) Za.Jedmcktm ztvotom, tstovjetmm va3-6 p u t a c e s c e n e g o d v o- spitanjem, istim odnosom okoline
j a j n i b l i z an c i (vidi tab.33 - 4). prema njima, itd. Poteskoce na planu

Na tab. 33- 3 date su srednje vrijednosti najznacajnijih ispitivanja rizika oboiijevanja od shizofrenije
medu srodnicima shizofrenih bolesnika. Raziike medu rezultatima pojedinih istrazivanja koje su cesto veoma velike, poticu prije svega od neujednacenosti kriterija prilikom dijagnostikovanja shizofrenog poremecaja i od velicine uzorka, tj. broja
srodnika shizofrenika koji su obuhvaceni istrazivanjem.

personalne identifikacije uslovljavaju

nedovoljno evrstu strukturaciju ego
instance licnosti. N edovoljno, pak,
evrsta i izvjesna granica ego instance
licnostijednaje od odlika shizofrenih
licnosti. Prihvati li se ova primjedba
enviromentalista - znaei onih koji
smatraju da su faktori sredine presudniji u determinaciji zdravija i bolesti nego bioioske nasljedne date - onda hi u Citavoj popuiaciji shizofrenika, u poredenju s psihicki zdravom
populacijom, trebaio ocekivati relativno veei broj jednojajnih biizanaca.
Do sada nije potvrdeno da u populaciji shizofrenih ima jednojajnih biizanaca vise nego u neshizofrenoj populaciji. Daije, enviromentalisti navode
da medu jednojajnim blizancima postoji veca uzajaiDI).a psiholoska identifik>;tcija nego medu d:rojajnim bl~
zancuna, te da to usiovljava V!Se vrtjednosti konkordantnosti medu jednojajnim nego medu dvojajnim bli~ancima. D_a bi se pri~vatila ova primJedba enVlromentaltsta, trebalo hi
prethodno dokazati da patoloski
tzraz, tacnije patoioski izmijenjena
licnost, ima vecu induktivnu moe nego psihicki zdravi. obrasci i manifestacije. Drugim rijecima, OJ?ravdano je
E?stavit! _pitl;nje: zasto J?Sl~ieki zd!.':'':'
rh zdraV!Jl bhzanac ne b1 b10 moclllJll
priviacniji obrazac za identifikaciju
psihiekimanje zdravomi!i,jednostavno, shizofrenom blizancu?
U iznijete dvoumice vezane za uiogu bioioske osnove i sredine u determinaciji pojave shizofreno15 poremeeaja dosta su svjetlosti unijela ispitivanJa adoptiranih pojedinaca, naime, onih poJedinaca koji sugenski bliski svojim bioloskim srodnicima, a
zive. pod istim uslovima (sredine), kao
i osobe koje. su ih adoptirale (usvojile). Rezuitati daleko najveceg broja
adoptiranih pojedinaca pokazuju da
Je visoka prevalencija shizofrenije
ogranieena na genske srodnike shizo-

frenika, koji nisu zivjeii u istoj sredini i pod istim uslovima kao shizofrenici. S dru15e strane ucestalost pojave
shizofreniJe medu osobarna koje su
prihvatiie (adoptirale) shizofrenike, i
s njima zivjele_u is~oj sred~, nije veea
od ucestalsotl shtzofreruJe u opstoJ
populaciji. Ovi rezultati dosta nedvosmisieno ukazuju na znaeaj bioioske
osnove licnosti u procesu nastanka i
pojave shizofrenije.
Vaznoje istaei da su medju srodnicima shizofrenika ucestslij1 ne samo
shizofreni bolesnici vee i osobe koje
ispoijavaju druge oblike psihickih poremecaja, prije svega akutne neshizofrene psihoze, graniena stanja (Borderline sindrom) i poremeeaJe licnostL Kety (1975) upotrebljava pojam
spektar shizofrenije da hi oznac10 ovaj
spektar razlieitih J?Sihickih poremecaja koji se javijaJU kod biizih iii
daljih srodnika shizofrenih bolesnika. Spektar shizofrenije u recenom
smislu ukazuje iii da genetski Cinilac
koji stvara predispoziciju za shizofreniju ne stvara predispoziciju samo za
shizofreniju vee i za neke druge oblike psihickih poremecaja, iii dana putu od genotipske predispozicije do fenotipske manifestacije djeluje niz
Cinilaca, koji znatno modifikuju izraz
primarnog genetskog potenciJala.
Nije poznato na koji se
nacin _prenosi shizofren i j a. Najvjerovatnije nacin prenosenjaje poiigenski s raziicitom ekSJ?resivnoscu i penetrimtnoscu pojedmih gena, tj. osobina koje oni ..nose".
Sigurno je najblize istini da se u vecoj
ili manjoj mjeri nasleduje skionost za
shizofreni poremecaj, ada od niza sto
poznatih sto nepoznatih Cinilaca sredine zavisi da lice se shizofrenija manifestovati u fenotipu.
Drugim rijecima, geni nisu dovoljni
da bi nastala shizofrenija. Medutim,
jos je vaznije da se ne zna da Ii su oni
uopste potrebni za pojavu ovog pore825

824

meeaja. Isto je tako nexoznato da lije ..bolesni geni" koji, hipotetski, izitzivai do koje mjere speci 1cna nasljedna ju odredenu sklonost rema shizofre
sklonost za shizofreniju. U svakom niji, istovremeno us ovljav~u skloslucaju, nije posrijedi onako visoko nost i prema nizu drugih obo uenja?
Sve su to pitanja na kojajos uvijek
specificna nasljedna etiologija kao u
fenilketonurije i Huntingtonove ho- neman10 iole pouzdan odgovor.
reje. Sta se zapravo nasljeduje ida li
TABELA33 -4
Konkordantnost shizofrenije kodjednojajnih i dpojajnih blizanaca (prema Zerbin-Riidinu,
1980)

Autor

Luxemburger
(Njemacka)
Rosanoff
(SAD)
Essen-MOller
(Svedska)
(Svedska)
Kallmann
(SAD)
Kallma_nn
(SAD)

Godina

Broj parova
jednojajni dvojajni

Konkordantnost u%
dvojajni jednojajni

Odnos
jednojajni dvojajni

1928.

48

17

2,1

76,5

36,4

1934.

101

41

10,0

61,0

6,1

1941.

24

8,3
(16,7)

14,3
(71,4)
25,0
(75,0)

1,7
(4,3)

1970.a)

1946.

517

174

14,7

85,5

5,8

1967.b)

517

174

9,1
(10,3)

59,2
(69,0)

6,5
(6,7)

Slater
(Engleska)
Inouye
(Japan)
Tienari
(Finska)
Tienari
(Finska)

1953.

115

41

11,3

68,3

6,0

1961.

17

55

11,8

60,0

5,1

1963.

21

16

4,8

Kringlen
(Norveska)

1968.

90

55

4,0
(10,0)

25,0
(38,0)

6,3
(4,3)

Fischer
(Danska)

1969.

41

21

9,8
(19,5)

23,8
(47,6)

2,4
(2,4)

1969

146

80

4,1

13,8

3,4

1972.

33

22

9,1

50,0

5,5

Pollin
(SAD)
Gottesman
(Engleska)
Shields
(Engleska)

1968.a)

1976.

6,0
(36,0)

17

28

63,3

Brojevi u zagradi oznaCavaju nesigurne sluCajeve, tj. shizofrenike u Sirem smislu.

826

Hipoteze o biohemijskom
porijeklu
Jos 1959.godine, Kety (1959) je
ukazao na dvije okolnosti koje ozbiljno otezavaju istrazivanja biohemijskog porijekla shizofrenije. Prvo, klinicki entitet shizofrenije vjerovatno
je biohemijski heterogen, sto znaei da
ga mogu uslovljavati razlieita biohemijska zbivanja i perturbacije. Sindrom demencije je dobro poznat
primjer skupine vise-manje istih simptoma koji mogu da izazovu, po
osnovnom karakteru, vrlo heterogeni
(i ne samo biohemijski) poremecaji.
Drugo, znatan broj Cinilaca koji nema
veze s etiologijom shizofrenije moze
da uslovi biohemijsku razlieitost kako
shizofrenika, tako i psihicki zdravih
osoba (naein ishrane, lijekovi, stepen
anksioznosti itd.).
I poslije skoro tri decenije ovo Ketyevo mislJenj~. nije 'iz~bilo aktuelnost. Drugim riJeclma, 1 danas, nakon
sto je obavljen izuzetno veliki broj
istrazivanja Ciji su autori bili namjerni da osvijetle ili cak identifikuju biohemijsku etiologiju shizofrenije, nedostaju ubjedljivi dokazi o jedmstvenom biohemijskom uzroku shizofrenog poremeeaja.
Danas postoji vise postavki o biohemijskom poriJeklu shizofrenije. Na
biohemijskom nivou izvor shizofrenije se trazi u nekoliko pravaca.

Intoksikacija Taraxeinom
Medu biohemijskim koncepcijama
o shizofreniji relativno najranije javila se koncepcija o intoksikaciji organizma Taraxeinom Priroda ove supstancije jos nije razjasnjena. Jedan
broj autora smatra daje Taraxein isto
sto i ceruloplazmin, drugi tvrde da se
kvalitativno razlikuje od ceruloplazmina.

Jos je neodredeniji mehanizam

eventualnog djelovanja Taraxeina.
Prema Heathu i sar. (1960), Taraxein
blokira aktivnot acetil-holina u limbickom sistemu i tako smanjuje mogucnost dozivljavanja zadovoljstva i
nezadovoljstva. Prema drugim pretpostavkarna, Taraxein bi izazivao poremecaj metabolizma biogenih amina
odnosno ima svojstva antitijela specificnog za antigene elemente u septalnoj regiji. Danasje krajnje sporna vrijednost tarakseinske hipoteze.

Greske u metilaciji
kateholamina
Pocetkom pedesetih godina ovog
vijeka Osmond i Smythies (1952) postavili su hipotezu da bi shizofreniju
mogla da uzrokuje pretjerana abnormalna metilacija kateholamina. Kasnije je ova hipoteza formulisana na
sljedeci nacin: shizofrenija je povezana sa patoloskom akumulacijom N- iii
0-metilisanih kateholamina i indolamina koji imaju psihozogenetican
efekat.
Razliciti halucinogeni (psihozomimeticka sredstva) izazivaju psihoticka stanja koja mogu da sluze kao
modeli za proucavanje psihoza, prije
svega shizofrenije. Spoznaja da kateholamini imaju slicnost sa halucinogenima, dakle supstancijarna s indolskom i potencijalno indolskom jezgrom, stvorilaje teren za mnoge pretpostavke o b10hemijskom porijeklu
shizofrenije. Prema ovim pretpostavkarna, shizofrenijaje u sustini rezultat nenormalnog metabolizma centralnih neurotransmitera u toku kojeg se stvaraju supstancije koje imaju
strukturu slicnu kao i halucinogeni.
Uzrok ovih poremecaja metabolizma,
prije svega J2Dremecaja reakcije oksidacije i metllacije, bile bi enzimatske
genetske anomalije.
827

Bufotenin iN, N-dimetil-triptamin

(DMT) su halucinogene supstancije.
Ove supstancije su N-metilirani derivati serotonina odnosno triptamina,
Mandell i Morgan (1970) referisu o
postojanju specificnog enzirna koji
katalizuje, tj. posreduje metabolicko
razlaganje serotonina odnosno triptamina u pravcu stvaranja halucinogenih supstancija.
Vrseni su brojni pokusaji da seeksperimentalno potvrdi indolaminska
hipoteza: davanjem donatora metil-grupe, npr. Methionina, zatim davanjem triptofana i povecavanjem endogenog serotonina pomocu mhibitora
MAO. Na taj naein stvarana je veca
kolieina osnovne supstancije indolaminskog neurotransmitera sa kojom
su se mogle povezivati metil-grupe.
Nisu dobijeni zadovoljavajuei rezultati, a ostalo je otvoreno pitanje i specificnog enzima, koji pominju Mandell i
Morgan, a koji b1 pogresno usmjeravao sintezu u pravcu halucinogena.
Najvise je istraiivan pretpostavljeni uticaj, N, N-dimetil-triptamina
(DMT), koji se u tkivima stvara N-metilacijom triptamina, i uticaj S-adenosylmetionina (SAM), koji se sintetise
iz adenozina i 1-metionina, a pod utjecajem enzima metionin- adenozin-transferaze (MAT).
Friedhoff je 1962.god. izolovao u
urinu shizofrenika supstanciju koja
se, posebnim postupkom bojenja, na
hromatogramu
prikazivala
kao
ruZ.icasta mrlja (pink spot). Pokazalo
se da je ta supstancija u stvari 3,4-dimetoksifenil-etil-amin
(3,4-DMPEA). Ova supstancija nastaje
kao rezultat abnormalne transmetilacije kateholamina, a slicna je meskalinu, koji dopunski sadrzi metoksigrupu.
Kasnije je osporavana specificna
uloga 3,4-DMPEA u nastanku shizofrenije. Dokazano je da odredena dijeta maze usloviti pojavu ove sup stan828

cije u urinu. Kritikaje dosla is druge

strane; naime, pocelo se tvrditi da 3,4DMPEA ne izaziva shizofreni poremecaj, vee se javlja kao posljedica nastalog shizofrenog poremecaja.
Povecanje dopaminske
aktivnosti
Prema dopaminskoj hipotezi, pojava shizofrenije povezana je sa povecavanjem aktivnosti onih mazdanih nem:onskih sistema u kojima je
osnovni neurotransmiter dopamin, a
to su: nigrostrijalni, tuberoinfundibularni i mezolimbicko-mezokortikalni
sistem. Kao sto je poznato, nigrostrijalni sistem ucestvuje u regulaciji motorike, tuberoinfundibularni sistem
regulise lucenje hormona prednjeg
reznja hipofize, prvenstveno prolaktina i hormona rasta, a mezolimbicko-mezokortikalni sistem, koji je najmanje proucen, uplivise na razlieite
psihicke funkcije, kao sto su: ucenje,
memorisanje, emocije, pa samim tim
ina cje!okupno ponasanje.
Dva su osnovna argumenta zastu,Pnika dopaminske teorije shizofreniJe:
1) medikamenti (npr. amfetamin) koji pove~avaju tr~smisiju. i .aktivnpst
dopannna pogorsavaJu khmcku sliku
odnosno simptome shizofrenije i 2)
medikamenti (npr. neuroleptici), cija
primjena poboljsava klinicku sliku
shizofrenije, imaju znatan afmitet za
postsinapticke dopmninske receptore.
Posljednjih godina vrse se brojna
istrazivanja ne bi li se pruzio sto veci
broj argumenata u prilog dopaminske
teorije. Tako se, post mortem, uporeduje kolicina dopamina u recenim
neuronskim sistemima mozga kod
shizofrenika i psihicki zdravih ispitanika u potrazi za eventualno vecom
kolieinom dopamina kod shizofrimika (Crow, 1979). Zatim se traga za kolieinom dopaminskih metabolita, pri-

5. Shizofreni pacijenti mogu da

je svega homovanilinske kiseline u
cerebrospinalnom likvoru shizofreni- imaju visok nivo D2 receptora.
ka i psihicki zdravih ispitanika (npr.
6. Dopmninski agonisti (arnfetamin
Post, 1975). Dalje, vrse se pokusaji da i dr.) mogu da indukuju shizofrena
se uspori ili omete sinteza dopmnina: stanja.
alfa-metil-para-tirozinom (AMPT)
Protiv dopaminske hipoteze govokoji inhibira enzim tirozin-hidroksi- re sljedeei nalazi:
1. Pri!icno velike razlike izmedu
lazu (TOH), neophodan u transformaciji 1-tirozina u 1-dopu (npr. Ma- neuroleptika u vezi sa afinitetom da
guelund, 1979) i alfa-metil-dopom ko- D 1 i D2 receptor nema odgovarajuei
ja us.lo.vljava. stvaran.~. e ,]az.n.og" ne. uro- klinicki ekvivalenat.
transmitera
(alfa-metil-dopmnin)
2. Isto vazi i za druge neurotran(npr. Chouinard, 1973) i na taj nacin smitere.
3. ,,Atipicni"neuroleptici, saizuzetpotencira antipsihoticki efekat neuroleptika, sto bi bio posredan argu- komklozapina,nerazlikujuseodklament u prilog dopaminske teorije shi- sicnih.
4. Klinicki se uspjesno maze djelozofrenije. Ispituje se takode kolieina
prolaktina u serumu (npr, Rubin, vati na dopaminske mehanizme u ve1980), posto dopamin iz tuberoinfun- likog .broja neuropsihijatrijski.h boledibularnog trakta inhibira sekreciju sti (shizofreniji, man1ji, Huntingtoprolaktina (a povecava sekreciju hor- novoj bolesti, tardivnoj diskineziji,
mona rasta).
parkinsonizmu, depresiji), jer im je
Interesantno je zapazanje Rubina i dopaminsk\ zajednic~i '?Utput sis tern,
. 5, HennJsko obJaSnJenJe ne vaz1
Mardera (1983) da dopaminska disfunkcija mazda i nije osnovni uzrok uvijek za klinicke fenomene: neuroshizofrenije, ali da uvecavanje iii leptici koji irnaju snazan blokirajuci
smanjivanje dopmninske aktivnosti dopaminski efekat nisu uvijek i klimoze da modulira shizofrene simp to- nicki najefikasniji lijekovi.
6. Ne postoji veza izmedu neurome, s!icno kao sto se na radio-aparatu
regu!ise jaCina zvuka.
leptickih efEJkata i specificnih simptoDanas se maze navesti dosta argu- rna.
menata u prilog ali i protiv dopmninDanas sve VIse preovladava
ske hipoteze (Fog i sar., 1988).
misljenje da, osim dopamina, i drugi
Za dopaminsku hipotezu govore neurotransmiteri odnosno njihov posljedece Cinjenice:
remecaj ucestvuje u uoblicavanju shi1. Svi neuroleptic! imaju antidopa- zofrene psihoze. Pretpostavlja se da
minski efekat i postoji pravilan odnos narusena ravnoteza izmedu funkcija
izmedu receptorskog afiniteta i kli- aktivnosti jednog ili vise neurotrannicke doze.
smitera maze da dovede do shizofre2. Svi poznati neurolepticki mole- nije. Taka su u prednjim dijelovima
kuli imaju strukturu slicnu dopmnin- limbickog sistema shizofrenika
skom molekulu.
utvrdene poveeane koliCine n o r ad3. Neurolepticka neurotoksicnost rena I in a (Farley, 1978), pri cemu
povezana je sa dopaminskirrt oblasti- ostaje otvoreno pitanje, do koje mjere
rna (dijelovirna mozga u kojima se na- je ovaj nalaz povezan sa neuroleptick om terapijom koju su primali ispilaze dopmninski sistemi).
4. Moze se izvrsiti diferencijacijaD1 tanici. Razrnatra se i uticaj gam aiD2receptora u vezisaefektirnaispo- -amino-but erne k is e I in e
rednim efektirna.
. (GABA) na nastanak shizofrenije. Ta829

ko je Roberts (1977) postavio hipotezu da izvor biohemijskog poremecaja

shizofrenije treba ujednom neuronskarn sistemu, ciji je osnovni neurotransmiter GABA, a koji kontrolise
dopaminsku aktivnost. Smanjivanje
inhibitornog uticaja ovog sistema
uslovljavao bi visak dopaminske aktivnosti i neprimjereno ponasanje.
Zapazanje da.arekolin, supstancija
koja povecava centralnu holinergicku
aktivnost, zatim oksotremorin, centralni muskarinski agonist, i fizostigmin izazivaju ,lucidne intervale" shizofrenika skrenulo je paznju na mogucu ulogu a c e t i l - h o l i n a odnosno holinergicnih mehanizama u
biohemijskoj etiologiji shizofrenije.
Podrsku shvatanjima u ucescu acetilholina u shizofrenom poremecaju
pruzili sui ogledi saDitranom (N -etil3-piperidil-ciklopentil-glikolat Hell,
potentnim centralnim antiholiner~
kom, koji kod terapijski rezistentmh
shizofrenih poremecaja izaziva pogorsanje klinicke slike.
Smanjena aktivnost
monoaminooksidaze (MAO)

Monoaminooksidaza (MAO) je
znacajna za metabolizam mnogih jedinjenja za koje se pretpostavlja da bi
mogli da uticu na pojavu shizofrenije,
izmedu ostalih za metabolizam neurotransmitera (dopamin, serotonin,
noradrenalin) i endogenih stimulansa ili halucinogena, kao sto su: fenil etil- amin (PEA) i dimetil - triptamin
(DMT). Najkrace receno, smanjena
aktivnost monoamin-oksidaze mogla
bi dovesti do povecanja koliCine
recenih jedinjenja.
Valja podsjetiti da postoje dva
osnovna oblika MAO: tip A i tip B.
MoZdano tkivo sadrzi oba oblika, a humani trombociti, limfociti i skeletni
misiei samo tip B. J os nije direktno
830

pokazano da postoji visoka korelacija

izmedu aktivnosti trombocitnog i
mozdanog MAO.
Rezultati najveceg broja dosadasnjih istrazivanja ukazuju na smanjenu MAO aktivnost kod shizofrenih bolesnika u odnosu na ispitanike
kontrolne grupe. Medutim, smanjena
aktivnost
trombocitnog
MAO
utvrdena je i u depresivnih bolesnika
i u alkoholicara. Ima takode dosta radovakoji ukazuju na smanjenje aktivnosti trombocitnog MAO pod utjecajem neurolepticke terapije.
Najzda, tretman nepsihotickih ljudi inhibitorima MAO veoma rijetko
izaziva poremecaj slican shizofreniji,
kao sto i davanje inhibitora monoaminooksidaze (IMAO) shizofrenicima
najcesce ne dovodi do pogorsanja njihove klinicke slike (Brenner i Shopsin, 1980).

Posta je u ogledima na Zivotinjama

pokazano da endorfini izazivaju poremeeaj ponasanja, istrazivaei poku8avaju da uspostave vezu izmedu
endorfina i shizofrenih poremecaja,
polazeci pri tom od pretpostavke o poveeanoj ili smanjenoj kolieini endorfina kod shizofrenije.
U posljednje vrijeme dosta se
istrazuje odnos izmedu endorfina i
nastanka shizofrenij e. . .
.
.
Dopunsk1 podstlcaJ 1straz1VanJU
eventualne uloge endorfina u nastanku shizofrenije dalo je otkrice povisenih kolieina endorfina u pocetnim hemodijalizatima shizofrenih
bolesnika (Palmour, 1979). Medutim,
rezultati studija radenih dvostruko
slijepim J?Ostupkom uveliko su osporih terap1jsku efikasnost hemodijalize u tretmanu shizofrenije.

Endorfini i shizofrenija

Autoimuni poremecaj

Sredinom sedamdesetih godina,

otkrivene su u mozdanom tkivu endogene supstancije koje imaju morfmomimeticko djelovanje, otuda nazvani
endorfini (endogeni opijatski peptidi). Dosada su izolovane tri grupe endorfina koji pripadaju razlieitim sistemima. Iz proencefalnog sistema (razliCiti dijelovi mozga, ali i srz nadbubreznih zlezda
poticu-encefalini.
Drugi je proopiomelanokortikalni sistem, lokalizovan na bazi hipotalamusa, a siri se pre rna limbickom sistemu
i mozdanom stablu. U ovom sistemu
stvarase prekursor ACTH i beta-lipotropina, a beta-lipotropin je prekursor beta-endorfina, s mogucnoscu da
se dalje pretvori u gama-endorfin i alfa-endorfin. Najzad, treci sistem je
prodinorfinski iz koga poticu dinorfini i alfa- odnosno beta-neoendorfini.
Ovaj sistem lokalizovanje u hipotalamusno-hipofizarnoj oblasti, ali kao i u
jednom dijelu hipokampusa.

Misljenje da je shizofrenija autoimuni poremecaj, ili da bi mogla biti i

autoimuni poremecaj, privlaei dosta
paznje, posebno poslJednjih deceniju
- dviJe, au sklopu nastojanja da se otkrije moguci autoimuni karakter
mnogih somatskih oboljenja, Cija je
etiologija nedovoljno razjasnjena.
Dosta su kontroverzni rezultati dosadasnjih istrazivanja autoimunog
karaktera shizofrenog poremecaja, i reklo bi se -vise otvaraju nova pitanja nego sto daju odgovore na ranije
postavljena. Taka je jos uvijek nepoznato kako dolazi do produkcije u organizmu antitijela koja ostecuju mozak: da lise prvobitno, iz jos nedovoljno jasnih razloga, ostecuje i mijenja
tkivo target or~ana (mozga), pa ono
djeluje kao antigen, izazivajuci stvaranje antitijela protiv sopstvenog tkiva, 1lije primarno deficijentan imunoloski sistem, te, opet iz vise - manje
nepoznatih razloga, u njemu izazvane

promjene posljedicno uslovljavaju

produkciju an~itij~~a koja ostecuje, izmedu ostalog, 1cehJe mozga. Nista nije manje vazno i pitanje: na kojem se
mjestu u patoloskofizioloskom procesu javlja autoimunizacija.
Vrse se takode J?Oku8aji da se pretpostavka o autmmunom poriJeklu
shizofrenije poveze sa dopaminskom
hipotezom, koja medu biohemijskim
hipotezama i dalje privlaci najvecu
paznju. Tako, Knight (1982) iznosi
misljenje da pozitivne shizofrene
simptome (halucinacije, sumanute
ideje itd.) uslovljava stimulirajuce
djelovanje antitijela na dopaminske
receptore ili njihov blokirajuei efekat
na mvou presinaptickih autoreceptora, sto bi dovodilo do prekomjernog
oslobadanja dopamina. Obrnuto, .negativni shizofreni simptomi (apatija,
bioenergetskih potene1jala itd.) hili bi
posljedica autoimunog encefalitisu
sl!cnog procesa. kod ~~ga pretpostaVlJena Vlrusna mfekclJa pokrece autoimunu destrukciju izvjesnog broja
dopaminergickih puteva.
U poglavlju posvecenom imunologiji i psihijatriji Citalac se moze podrobmje obavijestiti o mogucoj imunoloskoj uslovljenosti ovog poremecaja.
Biohemijske, kao uostalom, i druge
bioloske koncepcije o porijeklu i prirodi shizofrenije, potpuno prenebregavaju covjeka kao psiholosko bice. To,
drugim rijeeima znaei da su iz aspekta bioloskih koncepcija shizofrenije
potpuno beznacajni tako znacajni fenomeni kao sto je, recimo, smisao koji shizofrenik daje svojoj anksioznosti
ili situacijama u koje dolazi, dogadajima koji se odigravaju oko njega. Aka
kazemo, primjeraradi, da su psihicki
odbrambeni mehanizmi, koje shizofrenik (i ne samo on) koristi u pokusaju da izade na kraj sa osjecanjem
ugrozenosti i nesigurnosti, potpuno
izvan interpretativne sfere biohemij831

a Gal na osnovu oblika lobanje zakljueivao o J?Sihicko!ll skl~pu i ps_ihickim osobmarna hcnosb), J?rYI Je
E.Kretschmer (1921), oslanjaJUCi se
pojednos~avlje11; u. svo.(slozeno_sti svo_- na svoje bogata klinicko Iskustvo,
~a dozivl.;avanp z svoph manzfestacz- uspio da na naucno relevantan naein
uoblicijednu, u osnovi klinicko-fenoJa.
mensku koncepciju o odnosu izmedu
tjelesne i psihicke grade ili o odnosu
Virusno porijeklo
tjelesne grade i karaktera - ,Korperbau und Charakter", kako je sam auJedan broj oboljelih od letargijskog tor naslovio knjigu u kojoJ je izlo.Zio
epidemijskog encefalitisa, kao kom- svoja zapazanja i shvatanja.
plikacije pandemije j5fipe 1918.god.,
U cemu je znacaj KretIspoljavao je neke sh1zofrene simpto- schmerove biotiJ?olo~ij_f!?
me. Od tog vremena srece se hipote- Znaeaj Kretschmerove bpologizaciJe
za o mogucem virusnom porijeklu je u tome sto je Kretschmer, prvo,
shizofrenije. Danas najistaknutiji za- uoeio .osnovne crte karakteroloske
govornik ove pretpostavke je T.J. superstrukture
iii, jednostavno
Crow (1983, 1984), autor postavke o receno, osnovne crte psihicko~ profipostojanju dva osnovna tipa shizofre- la koje prate odreden tip tjelesne
grade i, drugo, sto je nasao da se kod
nije (tip I i tip II). .
.
.
Navode se mnogi argument1 u pn- shizofrenih bolesmka, odnosno bolelog virusne uslovljenosti shizof~eno,g snika od manicko-depresivne psihoze
oboljenja: veca ucestalost radanJa shi- u znacajno velikom broju slucajeva
zofrenika u zimskom periodu kada su srece I e p t o - a s t e n i c k i odnoi virusne infekcije najcesce; povisen sno pi knick i tip tjelesne grade.
nivo antitijela protiv citomegaloviru- Naravno, ova spOZJ?.aja nije od J!U)'.O!j
sa u navodno oko trecine shizofrenih akade_msk~g znaeaJa, vee 1ma khm~k1.
bolesnika; citopatski efekat cerebro- znacaJ koJI se ogleda u tome, sto
spinalne tecnosti shizofrenika u kul- uocavanje jednog konsVt~cionaln!lg
turama hurnanih embrionskih fibro- tipa kod konkretnog psih~cko~ poJeblasta, uz izostajanje ovog efekta ka- dinca moze znatno pomoc1 u diJagno.da se likvor pasira kroz filtar izuzet- stickom, posebno diferencijalno_dijagnostickom
postupku.
NaJzad,
no sicusnih pora, i dr.
Posljednjih godina, hipoteza o viru- odreden biotip ima i prognosticki
snom porijeklu sve vise se povezuje sa znacaj koji se ~gleda u to~e ~to pik:
postavkama o genetskoj uslovljenosti nicki element1 u osnovnoJ tJelesnoJ
shizofrenije, s tim sto bi se tzv. retro: gradi najce~ce predstavljaju _:tJr~gno
virus inkorporirao u gensku osnovu, 1 sticki povo!Jan, a leptoastemckl prognosticki nepovo~jan cinilac u evolutim putem djelovao patogeno.
ciji shizofrene psihoze.
Nije suvisno_ istaci d~ i kategorija
tjelesne grade 1kategonJa (koresponBiotip i shizofrenija
dentnog) psihicko~ sklopa pre~s~'!
Mada je i prije Ernsta Kretschpe- vljaju i d e a I n o t 1 p s k e v e h c Ira bilo zapazanja o korf!SP<?n~-e~ciJIIZ n e. U svakodnevnom klinickom iskumedu fizickog Izgleda I psihiCkih o_so- stvu izuzetno rijetko se srecu ciste
bina (Lavatier je na osnovu crta Ilea, forme bilo tjelesne grade bilo odgovaskih koncepcija o shizofreniji, bice jasno do _koje f!ljere je s~iz<:freni covjl!k,
buduci tretiran Iskljucivo kao bwlosko bice, na ovaj naein redukovan i

832

I
I

'I

rajucih karakternih crta. Svaki konkretan pojedinac svojom biotipskom i

psihickom sazdanoscu vise ili manje
se priblizava ili udaljava od norme koja- ponavljamo- ima idealnotipski karakter.
Mada u svojoj tiJ?ologizaciji, pored
leptoastenickog i piknickog, pominje
i atletski odnosno displasticki oblik
tjelesne grade, cini se daje korespondencija izmedu tiv.a tjelesne grade i
psihicke grade naJizrazenija kod leptoastenicke i piknicke konstitucije
kojimaodgovara shizotimna odnosno c i k I o t i m n a psihicka sazdanost. 0 karakteristikama shizotimne i cikiotinme licnosti govoricemo
kada budemo izlagali osobine premorbidne licnosti shizofrenika odnosno bolesnika od rnanicko-depresivne
psihoze. Ovdje, u skiopu razmatranja
etioiogije shizofrenije, dakle u sklopu
razmatranja svih onih Ciniiaca koji
konkurentski doprinose pojavi i uoblicavanju shizofrenog poremecaja,
vazno je podvuci da leptoastenicki tip
tjelesne grl!de i odgov~rajuci tip tjele:
sne grade I odgovaraJUCI shizotimni
karakter imaju n e n e p o s r e d a n
e t i o pat o gens k i uti c aj n a
pojavu shizofrenije, vee
n a p r o s t o z n a c e nj e j e d n e

v a r ij a b I e \jednog cinioca), k o j a
j e, govoreeijezikom epidemiologa, u
velikom iii, zavisno od istrazivaca , u
znacajno velikom broju
s l u c aj eva as o c iran a sa
shizofrenim
poremecaJ em.
Kao sto je vidljivo na sl. 33 - 1, leptoastenicki tip tjelesne grade odliku,
je visi rast, dugacak vrat, uzak i izduzen g-rudni kos, us~a ramena, ostar
rebarm ugao, dugackli mrsav1 udoVI.
TABELA33- 5
Tip ljelesne grade hod shizofrenih bolesnika i
bolesnika sa maniCko-depresivnom psihozom
(V.Rohden, 1926)

Shizofrenija
(N ~3262)

ManiCko-depresivna

psihoza (N ~981)
PikniCki
Leptosomni
i atletski
Displasticki
AtipiCni-

66,7

12,8

23,6

66,0
11,3
9,9

0,4
9,3

Kretschmer iznosi da je na vlastitom materijaiu od 175 shizofrenih bolesnika, koje je tretirao, 81 (53%)
imao astenicku tjelesnu g~adu, 31
atletsku, a 34 displasticku; kod 11 pacijenata utvrdena je Inijesana astemcko-atletska grada, 2 su imala piknicku a3 mijesanu piknicku konstituciju; najzad kod 13 pacijenata sa sigurnoscu se nije m()gao utVIditi tip
tjelesne grade. Von Rohden je 1926.
godine sakupio rezultate 26 autora
koji su nastojali da sto tacnije identifikuju tip tjelesne grade shizofrenih
bolesnika i bolesnika sa manicko-depresivnom psihozom. Na tab. 33-5 sabrani su rezultati ovih istrazivanja.

Endokrini sistem i shizofrenija

Sl. 33-1. LeptoastcniCki konstitudortalni tip

S obzirom na usku povezanost nervnog i endokrinog sistema, prirodno

833

je st~ se odavno traga za mo!illcom en- Pretpostavke a

dokrmom uslovljenoscu sh1zofrenije. psihosocijalnom porijeklu
Shizofreniformne manifestacije
u~~~J?.e su u p~cijenata sa vrl<?. ra- shizofrenije
zlicltlm endoknmm poremeCaJlma,
kao sto su: hipo- i hiperadrenalizam, Deficit psihickih funkcija
hipertireoidizam, hiperpituitarizam.
Medutim, kao sto primjecuju Norman i Burrows (1982) u kritickoj anaJ os Kraepelin i Bleuler opisuju polizi studija koje se have psihoendokriremecaj
psihicke funkcije paznJe kod
nolo~jom shizofrenije, tesko se moze
shizofrenih
bolesnika. Jung (1918)
tvrd1tl daje shizofrenija uslovljena bitakode
iznosi
misljenje daje kod shilo kojom endokrinopatijom.
zofn;nika poremecena paznja i u vezi
Ova konstatacija potvrduje Bleule- s tm~ shvatanje. Nagomilavanje
rov zakljucak o odnosu endokrinih sadrza.Ja koji nisu shvaceni, dakle, asicinilaca i shizofrenije, koju je autor milovani iz~ziv~ u pojedincu porast
pojma endokrini ps!hosindrom iznio ankswznostlkoJa onda remeti mnoge
jos 1964.god. Bleuler je tada napisao homeostatske psihicke velieine.
Eksperimenti Shakowa (1962) su
da nema osnova \jerovanju da su ennaroeito
znacajni kada se govori o dedokrini Cinioci vazni u etiologiji shizoficitu
psihickih
funkcija
kao
frenije. Prvo, shizofrenija se ne javlja
Ciniocu
shizofrenije.
cesce u pacijenata sa nekim endokri- uzrocnom
nim oboljenJem nego u opstoj popula- Proucavajuei reakciono vrijeme shiciji. Drugo, nema indicija da se neki zofrenika i psihicki zdravih osoba,
poseban endokrini poremecaj redov- ovaj autor je nasao da paz nj u s hino javlja u shizofrenih bolesnika od- z of r en i k a p r i v lace i t inosno daje ogranicen na ovu dusevnu . me remete irelevantni
halest. Trece, u vecine shizofrenika asp e k t i j e d n o g s tim u l unormalua je funkcija endokrinog si- s a ili njegovog konteksta. Drugaeije
stema. Cetvrto, povremene manje en- receno, kod shizofrenika je poredokrine abnormalnosti, koje se mogu mecena sposobnost usredsredivanja
naci u shizofrenika, prije su posljedi- na ~elevantne aspekte. stimulusa koji
traz1 odgovor. Posto Je, pak, usredca nego uzrok shizofrenije.
sredivanje ria relevantne aspekte sti Uvodenje neuroleptika u terapiju mulusa jedan od osnovnih uslova za
shizofrenije znatno je otezalo davanje adekvatnog odgovora shizoistrazivanje odnosa endokrinog siste- frenici cesto daju neadekvatne, bizarma i shizofrenije, jer neuroleptici, sa- ne odgovore, odgovore koji nisu saomi po sebi, izazivaju znatne i brojne brazeni stimulusu, njegovom kontekstu i, sire, ambijentnoj realnosti.
endokrine perturbacije.
Cameron (1974) ovo ukljueivanje
irelevantnog
u perceptivni krug naziU posljednje vrijeme javljaju se
preobuhvatnost,
preinkluzivnost
va
misljenja da je u shizofrenika pore- (overinclusion).
mecena funkcija prednjeg reznja hiKarakteristicno je pri tom da (fipofize nezavisno od neuroleptickog zicka,
emotivna) upadljivost podsticatretmana, a u sklopu abnormalne ja i njihova
strogo licno znacenje (tzv.
neurotransmisije, navodno karakteidiosinkraticnost)
a ne njihov semanristicne za shizofreniju.
834

ticki znaeaj odreduju prioritet reakcije na podsticaj i njegovo prihvatanje

kao informacije. Ovaj kozyitivni nedostatak shizofrenika koJi obuhvata
prvenstveno funkcije paznje i percepcije, ali posredno i memorije, postaje
posebno U,Padljiv kada se od shizofrenika trazl da sto brze i sto bolj e
znacenjski .. obradi" stvarnost, a to se
de8ava onda kada se nade u novoj i nepoznatoj situaciji. (Otud Shakow govori o neofobiji shizofrenika). .
Posljednjih godina dosta se detaljno analiziraju razlieiti aspekti poremecaja paznje shizofrenika, s tim sto
se interes sve vise usmjerava prema
cjelokupnom, slozenom procesu abrade informacija. Tako se istice da je

kod ove kategorije bolesnika defektan mehanizam ,filtriranja" podsticaja, da imje produzeno reakciono vriJeme, da su u odnosu na psihicki zdrave osobe veoma spori u selekciji odgovora.
Hemsley (1977), polazeCi od toga
daje preopterecenost informacijama
(information overload) osnovni kognitivni poremecaj shizofrenika i koristeei Millerovu (1960) analizu mehanizama adaptacije shizofrenika na
ovaj pore.mecaj, izveo je prakticno sve
shizofrene simptome iz ove, po njemu
i veeini zastupnika kognitivnog kao
osnovnog poremecaja kod shizofrenika, fundamentalne smetnje shizofrenih bolesnika (tab.33 - 6).

TABELA33- 6
Moguei odnos izmedu shizofrenih kliniCkih fenomena i razliCitih oblika adaptacije na
preoptereCenost informacijama (prema Hemsleyu, 1977)

Oblici adaptacije

KliniCki fenomeni

Pogreke
Uplitanje odgovora po asocijativnom principu
IspuStanje
PoviSen reakcioni prag
Usporeno davanje odgovora

Aproksimacija
Pojednostavljen sistem kategorizacije.
ViSe podsticaja uslovljavaju isti odgovor.

Bijeg
Redukcija odgovora koji imaju
karakter ispitivanja okoline.
Izbjegavanje situacija koje su
(pre)optereCene informacijama

Neprimjereni odgovorL Rasuto miSljcnje

SiromaStvo (oskudnost) verbalne

komunikacije
Zaravnjen afekt
Izostanak odgovora
Ncdiferencirani odgovori
Sumanute ideje
Socijalno povlaCenjc
Katatoni simptomi

Cekanje
OdloZeni odgovori

Inhibisanost

Filtriranje
PojaCano ublaZavanje izvjesnih
oblika senzornog inputa

Su.Zena paZnja

Shizofrenici mogu takode imati

teskoca ili otvoreno zakazivati u

spremnosti i sposobnosti da pruze odgovor vodeei racuna o s l i j e d u

835

stimulusa, o vremenskoj
dimenziji njihovog pojav lj iva nj a. Ovaj, u sustini, kognitivni poremecaj - defekt sposobnosti
usredsredivanja na relevantne aspekte stimulusa i defekt sposobnosti
postovanja vremenskog redoslijeda
pojave stlmulusa Shakow opisuje kao
nesposobnost da se zadrzi osnovna
nit.
Da hi se odbranio od unutra8nje nesigu.rnosti, pomet.enosti i ank~iozno:
str, rzazvane stanJem preplavlJenostr
irelevantnim sadrzajima opazanja i
stimulusima, Ciju vremensku nit pojavljivanja nije u stanju da prati, shizofrenik koristi nekoliko mehanizama, nekoliko postupaka: shizofrenik
ili vrsi takav odbir stimulusa koji je
naglaseno lican (po tome sto ne vodi
racuna o spoljasnjim okolnostima, o
realnoj situaciji), pa stoga vodi odgovorima na irelevantne stimuluse, ili
se, pak, retrahira, zastitno se povlaei
od stimulusa - u apatiju, u inertnost,
postaje autistican.
Klinicko iskustvo potvrduje da je
znatan broj shizofrenika, naroeito u
pocetku poremecaja, razdrazljivo
osjetljiv, upravo preosjetljiv na najrazlicitije, n~jcesce b.::znacajne pods~i
caJe; kasmJe, razvoJem r.oremeCaJa,
shizofrenik gubi za njih brlo kakvo zanimanje. No, o tome ce biti vise rijeei
kada budemo govorili o premorbidnoj
licnosti shizofrenika.

Psihodinamske koncepcije
Medu psihodinamskim koncepcijama o shizofreniji paznju zasluzuje
Freudova psihoanalrticka koncepciJa.
U poglavlju posvecenom opstoj teoriji neuroza izlozene su psihoanaliticke postavke o dinamim psihoseksualnog razvoja licnosti i o njenoj
strukturi, kao i osnovni dinamski
principi nastanka neurotskih pore-

836

medaja. Freud se nije posebno

zadrzavao na osvjetljavanju mehanizma nastanka shrzofrenog poremeeaja, Cije je obja8njenje uklopio u
svoju osnovnu teoriju o licnosti odnosno u neurozama.
Prema Freudu, i kod neurotskog i
~od shizofren~g porel,lleeaja posrijedi
Je r e g r e s 1 J a, s t1m sto kod neu
roze dolazi do djelomicnog, a kod shizofrenije vise-manje p o t p u n o g
povlacenja lrbida sa spolj ali nj,i h o b j e kat a; neurotik regredira na neki od stupnjeva psihoseksualnog razvoja, a shizofrenik jos
dalje- sve do stanja prim a r no g
n a r c i z m a u kome jos nije doslo
do diferenciranja pojedinih mstanci
ili sistema indiVIdualne strukture, niti je izvrsena diferencijacija izmedu
licnosti (onoga sto sam ja) i sredine,
izmedu unutrasnjeg i spoljasnjeg.
Kod shizofrenije ego se potpuno
povlaci iz spoljasnjeg svijeta (prekid
k!J?-takta sa realnoscu!), .koji o.granrcava nagonsku slobodu, 1 nastOJl da
najedan drugaeiji naCin ponovo uspo
stavi objektne odnose, odnosno realnost uopste.
N~ pitanje za8to shizofrenik kori~ti
prekrd kontakta s realnoscu kao Jedan veoma arhaican mehanizam odbrane, psihoanaliticari odgovaraju da
je to posljedica narcisticke fiksacije
shizofrenika. Zasto su, J?ak, shizofrenici narcisticki fiksiranr, tj. zasto su
fiksirani najedan tako rani stadij razvoja koji prethodi i s~oj ?ralnoj fazi
psihoseksualnog raZVOJa hcnostr- na
to.pitm?-je, koje se di:_ektno odn~si na
etwlog~ju shrzofrelU,)e, ne moze se
naci odgovor u psihoanalitickoj koncepciji shizofrenije.
Prema Freudu, kod shizofrenog
poremecaja mogu se razlikovati dva
razlicita procesa, regresija i restitucija, koji izazivaju dvije kategorije sim,
ptoma simptome r e gr e s ij e i
rest it u c ij e. Simptomi regresije

predstavljaju dozivljaj stanja povucenosti libida od objekta spoljasnjeg svijeta. Osjeeanje shizofrenika daje sve oko njega nestvarno, daje
doslo do smaka svijeta (derealizacija),
da on sam ne postoji ili harem ne u dosadasnjem obliku, danjegove misli nisu njegove vlastite misli (depersonalizacija)- sve su to pojedinacni aspekti dozivljaja gubitka objektivnih odno&a. Simptomi restitucije koji se javljaju u inicijalnoj fazi poremecaja, a
naroeito nakon nje, ukazuju nato da
shizofrenik pokusava da ponovo
uspostavi odnos s realnoscu. Tako bi,
prema psihoanaliticarima, halucinacije bile projekcije potisnutih afektivno nabijenih ideJa, koje subjekt- u situaciji kadaje izgubio granicu izmedu
unutrasnjeg i spoljasnjeg- dozivljava
kao nesto realno, nesto spoljaiinje.
Sumanute ideje bi, pak, predstavljale
pokusaj da se stvarnost rekonstruise,
ali u takvom obliku koji ce manje
ugrozavati ego licnosti.

Deficit povjerenja i sigurnosti

Svaka na svoj naein, razlieite psiholoske teorije o porijeklu shizofrenije
pronalaze odgovor na osnovno pita_.
nje: zalito dolazi do povlacenja shizofrenika, do njegovog autistickog stava. Psihogenetski izrazitije profilirane koncepcije po_rijek.lo s~!zofreno!j
poremecaJa nastoJe objasmtr polazec1
od pretpostavke da kod buduceg shizofrenika zarana dolazi do zakazivanja, poremeeaja i ispada u onom lancu z'6ivanja i s1tuaciJa koji omogucuje
da se u nama rodi i uobliei osjecanje
povjerenja i sigurnosti u nas same i
druge ljude, u stvarnost, kratko
receno.
Osjecanje nesigurnosti i nepovjere~ja m<!ze se ,ro~itiu djetetu zato.sto
zlVI, stOJe uklJUceno ujedan ankswznoscu i protivur:jecnostima bremenit

sistem odnosii- ito u dobakadajos nije uspjelo da stvori pouzdan koncept

o sebi i drugima, ida potpunije ovlada govornom vjestinom.
Dijete, koje- kako se to kaze- stupa u zivot nesigurnoscu
1 n e p o v j e r e nj e m, i posebno
o sj e c a nj em dub o k e u g r o- .
z e n o s t i, neminovno muce strepnja
i osjecanje egzistencijalne . neizvjesnosti. Od ovih stanJa i osjecanja
licnost se brani razlicrtim mehanizmima: selektivnom nepaznjom, disocijacijom, jednog ili vise aspekata
stvarnosti (ili samog sebe), iskrivljavanjem znacenja realnosti, racionalizacrjama, opsesivnim mehanizmima
itd.
Postavlja se sada pitanje: za8to shizofrenija tako cesto postaje manifestna upravo u preiodu ad o l esc en c i j e. Kratko receno, zato sto adolescencija donosi i iziskuje brze i specificne promjene i pred hcnost adolescenta stavlja sasVIm odredene zahtjeve. Medu tim zahtjevima-izazovima, prema Willu (1975), isticu se sljedeci:
- stupiti u blizi odnos s ljudima
uprkos 1skusenja koje nosi neizbjezno
izlaganj e vlastite licnosti i mogucnost
da nas !judi ne prihvate, pa i odbace,
- ukljuciti se u zivot i aktivnost
drustvenih grupa u kojima se trazi
znatan stepen saradnje i uzajamhe
pomoCi,
. - stvoriti takve obrasce socijalnih
odnosa koji ne moraju imati samo gratificirajuci karakter,
- ucestvovati u promjenama u porodicnim odnosima, koje znace na8e
emociono, pa i fizicko izdvajanje iz
kruga odnosa roditeljske porodicne
zajednice,
- kriticki razmotriti personalne sisteme vrijednosti pona8anja, i najzad,
- izgraditi takav oblik z1vota s drugim ljudima koji ne iziskuje nastavljanje autistiCki obojenog naeina
837

--misljenja, racionalizacije i i8krivljavanje realno8ti kao U8love za

odrzavanje samopostovanja.
Naravno, i druge situac1je i okolnosti kroz koje pojedinac prolazi tokom
zivota postavljaju pred licnost slicne
zahtjeve kao i adolescencija, kao specificna razvojna kriza. U periodu adole8cencije ovakvi su zahtjevi samo
najcesci, pa i najizrazitiji. Iz klinickog
iskustvaje, medutim, poznato da r,omenuti zahtjevi, odnosno situac1je,
najdublje iskusavaju shizofrenika,
8nazno povecavaju njegovu anksioznost i ce8to ishode u pogorsanju
osnovne klinicke slike, u rec1divu.
U ovakvoj situaciji- 8jedne strane,
naglasene potrebe da se bude s drugim ljudima kao uslovom respektovanja i priznavanja (socijalne) realnosti, a s druge 8trane, pojacavanja anksioznosti pri svakom pokusaju da se
bude s drugim ljudima (zbog fundamentalnog nepovjerenja u realno8t) integritet poJedinca cesto poeinju
ugrozavati do tada nedovoljno jasno
prepoznati i obradeni fragmenti
proslog iskustva...Kako se jezik sve
vise koristi iskljueivo zato da hi se poduprlo i koliko-toliko spasilo samopostovanje pojedinca, dra8ticno se
smanjuje komunikativna funkcijajezika; nJegova idio8inkraticnost poeinje da privlacipaznju okoline, sto izaZlva dopun8ke neprijatnosti i pojacava povlacenje pojedinca. Prijetnja
pretece disolucije postojece organizacije licnosti pracena je osjecanjem da
se s;;i_jet raspada -. stoje f!ai!lO metaf<?nckllzraz za dozlvlJaJ gub1tka vlastlte povezanosti s porodicom, prijateljima, drustvom, kulturom."
Nastojanje licnosti da spasi sto se
spasiti maze ide u nekoliko pravaca:

51
1

-- u pravcu totalnog
o v l a c enj a o d 8 p o lj as nj e g s v ij eta
- motornog (katatona redukcija pokreta) i verbalnog (mutizam),
- u pravcu pokusaja r e i n t e r pre t a c i j e b a c a nj e m k r i vic e n a d r u g e, i grandoman8kim
videnjem vlastite licnosti,
- u pravcu ..pre o k up iran o s t i
komadicima sadasnjeg isku8tva
i rragmentima
proslo8ti, minornim aspektima zivota i o8tacima
de z organ i z ova n e fan t a z ij e" (hebefrenija),
- u pravcu p-ot p uno g o d ustaj anj a o d kakve -takve
v l a s t i t o s t i dovodenjem u potpunu zavi8nost od ustanove, ljekara i
krajnje pojednostavljenog, sadrzajem
praznog socijalnog okvira zivota (defekt-oblici shizofrenije, shizofrene
demencije ).

Postavke o porodicnoj
uslovljenosti
Autori koncepcija o porodicnoj
uslovljenosti sh1zofrenije izvor ih
podsticaj za pojavu shizofrenog tipa
poremecaja nalaze bilo u liku roditelja shizofrenika bilo u karakteru porodicne situacije, u karakteru odnosa
koji vladaju medu pojedinim clanovima porodicnog kruga.
Lik oca i majke shizofrenika

Kada se pominje shizofrenogena

majka, dakle majkakojasvojimosobinama i stavom pre rna djetetu moze da
izazove, tacnije kazano, potpomogne
izbijll!lje njegovog shi~o~ren'?g pore- u pravcu totalne
v l a 8 t i t e mecaJa, ob1cno se ponunJu tn karakde 8 t ru k c ij e (samoubistvo) una- teristicna tipa psihickog profila shizodi daje tojedini zalog mogucegnovog, frenogene majke: a) dominantna,
drugaeijeg pocetka,
agresivna, hladna majka, b) pre-

838

neurotiCka stanja (36%). Verif:tkovana i nepotza8titnicki raspolozena majka i c) puno

verif1kovana psihotiCka stanja (poslednja
majka koja stalno igra ulogu zrtve; viSe
rezidualno ili latentno psihotiCka) konstaona se - tako harem zeli prikazati- to- tovana su kod oCeva (34%) gotovo dva puta
liko -zrtvuje za dobrobit svoga djeteta cesce nego kod majki (18%). Ovaj podatak o poi Citave porodice, da svako, pogotovo sebno velik.oj uCestalosti psihiCki izmijenjenih
medu oCevima shizofrenih osoba govospontan~ ispolja':anje a!P'esi:rnos~i liCnosti
ri u prilog opravdanosti napu.Stanja (doskora)
dJeteta, 1zaz1va u nJemu osJeCanJe kn- raSirenog uvjerenja da su majke CcSC.e shizofreVlce i zelju za povlacenjem.
nogene nego oCevi.
MilosavljeviC je u pomenutom istraZivanju
Zajednicki imenitelj ova tri tipa
stava majke prema djetetu je8te, di- naSao da se najCeSCi specifiCni kvalitet psihiCke
kod Clanova porodice shizofrenam8ki gledajuei, om e t a nj e d j- poremeCenosti
nih bolesnika nalaze u sferi komunikacije,
ete t a d a 8 e r a z v ij e, o sa- miSljenja, kontakta sa realnoSCu i afektiviteta.
m o 8 tali i 8 a z r ij e. Dominan- Autor je posebno ukazao na psihopatoloSke
tna, agresivna majka, umje8to da kod clemente koji oteZavaju komunikaciju i vee na
prvi pogled odaju psihiCku izmijenjcnost rodidjeteta stvori i razvije povjerenje u telja
shizofrenih bolesnik.a, a to su: .. nezainte-
stvarnost, budi u njemu nepovjerenje resovanost,
ravnoduSnost, inhibiranost, koni strah. Prezastitnicki orijentisana fuznost, evazivnost, kontradiktornost, negatimajkane dozvoljavadjetetu dase osa- vizam i neeflkasnost - pri prosj~no oCuvanim
mostali i podrzava onaj tip simbiotske intelektualnim funkcijama. Ovde spada i nepovjerljivost koja najCeSCe prerasta u paranoidveze majka-dijete, koj1 je imao oprav- nost,
viSe kao tendencija ka indukodanja u sa8vim ranom periodu zivota vanju nekada
Clan ova porodice, a nekada viSe kao tendjeteta, ali Cije razbijanje (te simbiot- dencija integracije u okvire psihoze obo-ljelog
ske veze) postaje u8lov normalnog Nana porodice. Istaknuto i specifi.Cno obiljeZje
zrenja i razvoja. Najzad, majka koja poremeCenosti roditelja shizofrenih bolesnika
i njihov poseban smisao za maksimalno
okolini, pa i 8Vom djetetu stalno daje jeste
iskrivljavanje realnosti, praCen paralogiCnim i
do znanja da se za njega, za svoje dije- neadekvatnim interpretacijama notornih Cite silno zrtvuje, ometa - vidjeli smo - njenica. Najposle, u emocionalnoj sferi ispoljaispoljavanje djetetove agresivnosti vaju se dve krajnosti: osnovni ton emocionalne
nekada indolentnost bliska timokoja je, sasvim sigurno, jedan od hladnoCc,
hormiji ili nekoj vrsti pasivne rezignacije, sa
vaznih uslova raZVOJa i sazrijevanja.
povremenim neoCekivanim i nekon trolisanim
Licnost oca shizofrenog bolesnika crupcijama ailksioznosti."
karakterisu ne8igurno8t, neadekvatnost, 8klono8t povlacenju ili sitnim
sadizmima i ucjenama, stoje najcesce Struktura porodicnih odnosa
izraz ocevog osjeeanja in8uficijentnoPocetkom sezde8etih godina ovoga
8ti i ugrozeno8ti.
vijeka istrazivaei 8U pokusali da konIspitujuCi strukturu porodice shizofrenih ceptualno uoblice zapazanje o tome
bolesnika,' funkcionisanje roditelja u poro
diCnim ulogama i emocionalne odnose ro~ite da se izvor shizofrenog poremecaja
porod ilja sa ispitanikom, MilosavljeviC (1977) je-na nalazi u pat o log ij i
uzorku od 50 shiz.ofrenika-naSao daje-duSevno c n e 8 r e d i n e. Medu radovima,
zdravlje Clanova porodice shizofrenih ispitani- preJ:Il!l- kojima izvor _shizofren?!\ poreka ozbiljno naruSeno, posebno zdravlje rodite- mecaJa treba traz1tl u dmam1c1 unulja, a na prvom mjestu oCeva Za razliku od
braCe i sestara shizofrenih ispitanika, koji su u tar porodicnih odnosa, u karakteru
51% sluCajeva okarak.terisani kao zdravi, samo komunikacije medu pojedinim clano14% o~eva i 24% majki ovako je ocije-njeno. U vima porodicne mreze po svojoj dookviru izmijenjenosti mental nag zdravlja rodi- radenosti i zaokruzenosti isticu seratelja preko 50% 6ne nepsihoticke katcgorije, i dovi Theodora Lidza i saradnika, zato: kod oceva su najcesce (38%) zastupljenc patoloSke strukture liCnosti, a kod majki psiho- tim radovi istrazivaca iz .. Mental Re-

839

search Institute" u Palo Altu (SAD),

posebno Gregoryja Batesona.
Prema Lidzu (1965), moze se odre.diti nekoliko osnovnih kriterija normalnosti odnosa u porodici:
- porodicne uloge moraju bitijasne,
izvjesne i reciprocne; svaki clan :porodice mora ih razumjeti i prihvatlti;
- porodicne uloge moraju dozvoljaVl;lti i ~be_zbjedivati povjerenje, komumkaclJU 1 postovanJe;
- izmedu generacija moraju postojati jasno odredene granice. Roditelji
ne smiju gledati dana svaki naCin izbjegnu bracne stege; oni takode ne hi
smjeli ostati zavisni od svojib vlastitih
roditelja. U oCima djeteta roditelj se
ne smije pona8ati ni kao dijete ni kao
rival svog bracnog partnera. Najzad,
roditelji moraju prihvatiti svoju roditeljsku ulogu i djeci dzvoliti identifikaciju;
- roditelji moraju biti izvor ljubavi i
razumijevanja.
Postoje dvije tipicne forme patogene porodicne zajednice. Lidzjednu naziva r a s c i j e p lj e n a (marital
schism), a d r u g u i z vi t o p e r en a (marital skew) bracna zajednica.
Rascij eplj en u
bracn u
z a j e d n i c u karakterisu ozbiljna i
dugotrajna neravnoteza i neslaganje.
Partneri gotovo i ne razgovaraju iii to
cine samo zato da hi maskirali ovu situaciju i tako izbjegli otvoren sukob.
Jedan roditelj sistematski umanjuje
vaznost drugog u ocima djece. Ne biraju se sredstva da hi se zadobila naklonost djece. Ne krije se nepovjerenje u partnera, u njegovu iskrenost i
dobronamjernost.
U iskrivlj enoj bracnoj
z aj e d ni c i jedan od partneraje
naglaseno dominantaJ1; onje najcesce
nastran; zastupa i njeguje za siri kulturni kontekst neuobieajene poglede;
precutno zastupa uvjerenje (a tako se
l ponasa)da cinjenice ne postoje; cinjenice su nesto sto se stalno mijenja

840

. u skladu sa emociono odredenim potrebama. U ovim porodicama nema

suko_ba medu partnerima. Stavise,
dommantan Clan vremenom uspijeva
da.J?-~ syoju st:~u pridobije partnera,
k?Jl ~sam pocmJe da prihvata i propagira 1racionalne forme miS!jenja i pona8anJa. U ovim porodicnim zajedni~ djeca tako uce da znacenja nisu
pnmarno u sluzbi stvarnosti, njenog
provjeravanja i r>otvrdivanja.
. ?~igled~o jE; da su .u oba, tipa porod~c~l~ zaJedmca pr1sutm patogeni
CllllOCl:
- ro.ditelji ~~ uzajSJ?-lllO _{lonizavaju i
nastoJe da diJete pndohlJU na svoju
stranu, stvarajuci kod njega odbojnost prema drugom roditelju;
- narusene su granice medu ~ene
racijama, a dijete se koristi ih kao
tampon medu bracnim partnerima ili
zato da bi u afektivnompogledu zamijenilo, tj. zauzelo mjesto odbacenog

partnera;
- roditelj istog :pola ne predstavlja
privlacan obrazac 1dentifili:acije za diJete, koje, samim tim, nije u stanju da
stvori iole vrijednu sliku o vlastitom
polu, o vlastitoj seksualnoj odredenosti;
- kao rezultatovakvih odnosamedu
roditeljima i roditelja prema djetetu
dijete veoma tesko - ako uopste uspostavlja vlastiti identitet.
Batesonovoj (1956) koncepciji o
d v o s t r u k o v e zan o j (doublebind) k om u n i k a c ij i kao tipu
odnosa koji se nudi, pa i namece liuducem shizofreniku posveticemo
duznu paznju zato sto se ova koncepcija u razliCitim obradama i izdanjima
sve cesce zastupa kao plauzibilan vid
objasnjenja ako ne same shizofrenije,
a ono sigurno jednog znaeajnog sistema odnosii. koJi moze doprmijeti njenom uoblieavanju.
Da bi se bolje shvatila Batesonova
koncepcija o dvostruko vezanom odnosu, podsjetimo da se svaka ljudska

komunikacija odvija na dva nivoa: na

nivou najcesce verbalnog sadrzaja poruke i na meta-komunikacijskom nivou koji ukljucuje neverbalne izraze
(gestove, pokrete, mimiku, emocione
pokrete). Met a- k om u n i k a c iJ a je halo koji prati i potvrduje i, tako reei, nosi sadrzaj komunikacije.
Objainjenje prirode poremecene
komunikacije, koja se naziva dvostrukovezani odnos, najboljeje pocetijednim primjerom koJi iznosi sam Bateson, autor ove koncepcije.
Majka dolazi u posjetu sinu koji se
u bolnici oporavlja, nakon sto je
prosao krozJednu akutnu psihoticku
epizodu. Majka i sin setaju bolnickim
parkom i, tokom setnje, izrazavajuei
zadovoljstvo sto ponovo vidi majku,
sin joj spusti ruku na rame. U tom
casu onajedva primjetno strese ramena, a preko licajoj preleti izraz neprijatnosti. Sin trgne ruku -!}a sto muse
majka obraca pitanjem: ;,Sta ti je? Ti
me, dakle, vise ne volis?" Sin porumeni od stida i zbunjenosti, a majka nastavi: .. Mili moj, ne treba da se osjeeas
tako sapeto i strasljivo - kada su u pitanju osjecanja". Nakon ovih majeinib
rijeei, sin se brze-bolje udaljava od
rna.j.kJe i ubrzo. prolazi kroz jos jednu
psihoticku epizodu.
Ako analiticki rasclanimo navedenu situaciju, odnosno scenu, i to iz
aspekta sadrzaja komunikacijskih i
meta-komunikacijskih poruka koje
su izmijenjene izmedu majke i sina,
onda imamo obrazac dvostruko vezanog odnosa, koji se sastoji iz sljedeeih
elemenata.
l. Primarno negativna poruka-nalog, tj. vi.se iii manje otvoreno
izrazena
prijetnja
kaznom,
uskracivanjem ljubavi, napustanjem
ili prijetnja mrznjom iii srdzbom. Navedeniprimjer- .. Time, dakle, vise ne
volis" sadrzi sljedecu J?Oruku: ..Ja sam
prema tebi dobra, a ti si kriv ako me
viSe ne voli8
11

2. Sekundarna negativna porukacnalog protivrjeCi prvom, ali na jednom apstraktnijem nivou. U iznesenom primjeru to je meta-komunikacijska poruka-nalog saopstena putem
stresanja ramena i izraza neprijatnosti na lieu. Ova poruka-nalog glasi:
..Kaznicu te ako ruku ostavis na mome ramenu" i oCigledno nije saobrazena primarnoj komunikacijskoj
poruci-nalogu- .. Time, dakle, vise ne
volis?"

3. Tercijarnanegativnaporuka-nalog li8ava zrtvu mogucnosti da se povuce, da izbjegne kontradiktorne poruke. Majka pribjegava strategiji davanja obeeanJa bez pokrica. Ona, pomalo zastitnicki, UVJerava sina da ..ne
treba da se osjeca sapeto i zastra8eno"
kada su u pitanju njegova osjeeanja,
dajuCi mu do znanja da ona 1 ,ostali
svijet" izrazavaju svoja osjeeanja, ada
on ne moze da prihvati to sto osjeea,
madaje, kao da majka dodaje - .. dobra
to sto osjeca8".
Sta moze da ueini zrtva dvostruko
vezanog stava? U konkretnom slucaju
sin moze da prihvati laznu situaciju
koja mu se nudi, tj. moze na pitanJe:
"T1 me, dakle, vise ne volis?" da odgovori- .. Ne, ja te volim", ida time pristane na laznu ljubav, na formalnu
ljubav, na ljubav bez odgovarajuceg
meta-komunikacijskog okvira i
sadrzaja: emocionog, gestikulacijskog, mimickog itd. Sin moze odlueiti
da ne odustane od potpunog
izrazavanja svoga osjecanja, svoje ljubavi, a to znaei dane pristane na odvajanje komunikacijskog i tneta-komunikacijskog sadrzaja. To bi prakticno znaeilo da ruku ostavi na
majcinom ramenu i tako u majci izazove opasan porast anksioznosti.
Kratko receno, sin u osnovi ne
moze da izbjegne ovakav slijed Inisli:
..Ako zelim da sacuvam vezu s majkom, ne smijemjoj pokazati daje vo-

841

lim; ali, ako joj ne pokazem da je volim ja cu je izgubitl."

:Zrtva dvostruko vezanog odgovora
rjesenje. n~~zi u odbac~vanju meta-komumkac1Je, a to znac1 o d r i c e
se emocionog izraza, svih
meta - komunikacijskih
~I em e nat a. k oj i p o tvrd uJU,prate 1 osmisljavaju
komunikacijsku poruku-n a I o g. Vazno je istaei da situacija
dvostruko vezanog odnosa nije jednok:atna; ~ma sei?oz:avlja, ona je zajedmcko. mJesto .SVl!I 1Skustava djeteta U
mrez1 porod1cmh odnosa. Rastuei
!IPOZnavajuCi s~jet,, ~ijete ne upozna2
Je meta-komumkac1JU, ne navikava se
na nju; rijecju, n e n a u c i d a
meta- k om u nicira. Sanlim tim
~no .ne uspijeva da razlikuje ono st~
ljud1 stvarno zele reei, niti da izrazi
ono sto ono samo stvarno zeli da izraz.i. !~o, dis.~cijacija izmedu misli
(1deJe) 1 emoc1Ja, dakle i d e o a f ek t i v n ~ ~is o ~ ij a c ij a, postaje
karaktenstika sh1zofrenog izraza i
u~pste, shizofrenog odnosa prem~
SV1Jetu.
. Istrazivanjll; li~a roditelja shizofrenih .bolesmka 1dmanlike odnosa u porod.1cama shozofrenika pruzila su dosta podataka o karakteru mentalne
atmosfere u porodicama shizofrenika. Konacno, svakodnevno klinicko
iskustvo nas uvjerava da su komunikacije u porodicama shizofrenika nedosljedne, konfuzne, kontradiktorne
da l;ll_ljima .ce~to vladaju paralogicn!
nac1m nnslJenJa - sto sve ometa, zapravo onell!-ogueav:a personalizaciju
buduce~ sh1zofremka, dovodi do difuznog 1 nestabilnog identiteta shizofrenog bolesnika.
qiedano u cj~lini, ~straz.ivanja porod1cne uslovlJenostl sh1zofrenika
imaju nekoliko ozbiljnih nedostataka. N!ljveci broj ovih istrazivanja
radenJe ex post facto, sto znaCi da ima
retrospektivan karakte~
842

U svi:n ovim. istrazivanjima polazi se

o~ ~h1~pfrem~a, on je vee tu, u porodic1, ~1Jagnost1kovan i onda se retroSJ?ektlvno nastoje osvijetliti odnosi u
nJegovoj porodici. Naravno bilo bi dal~~o znacajnije moei u vre~enu pratltl proces strukturisanja shizofrenog
bolesnika, tj. pratiti - uz obaveznu
k?ntrolu ostalih (bioloskih, socijalmh) parametara : na .~oji naein poremecez:a k_o!Tium~aC1J~ u porodici
uslovlJava 1h d_oprmos~ pojavi shizofrenog obolJenJa kod ,Jednog iii vise
Clanova. Tesko savlad1ve teskoce metodske prirode za izvodenje ovakvih
pr:ospe~tivnih .studija znatno ogramcav~JU znacaJ r~zulta~ is~razivanja
porod1cne uslov1Jez:ost1 .s~uzof~enije.
NaJzad! veoma r:r:ah br?J 1s~raz1vanja
porod1cne uslovlJenostl sh1zofreniJe
r~~e!'l Je s kontrolnom grupom psih~~kl zdraV1h osoba. Tojejedan od ozb1lJmh razloga zasto utvrdeni vidovi i
k:rrakteris~ike ko:nunikacije u porod.1:ama sh1zofremka nemaju speci{lcan karakter; drugim rijeeima
te~ko je pouzdan.o .tvrditi do koje s~
mJere op!san1 o_bhc1 od.n~sa spec1ficni
za porod!ce sh1zofremka, do koje se
U:J~re om mogu smatrati specificnim
cmwcem u procesu nastanka shizofrenog oboljenja.

Pretpostavke o socijalnom
porijeklu shizofrenije
Kada smo u opstem dijelri (,.Socioi _psih)jatrija") gov?rili o etiolog:tJ1 dusevn1h poremecaJa, rekli smo
~a su soc;ijalni etiolo~ki faktori u o ps ten 1 1 n e spec lf1 c n i. Ovo isto
v!'!zi i za pr~tposta:-:ke o socijalnom porlJeklu sh1zofremJe. Zadrzacemo se
na dva, u osnovi, socioantropoloska
pogl~da.na na~tanak i prirodu shizofremJe,; Jedan Je GeorfJeSa Devereuxa,
a drug:t Ronalj!a Damda Lainga.
l~gija

Etnoantropoloska
uslovljenost
G. Devereuxje francuski naucnik,
madarskog poriJekla, psihoanaliticar i
etnolog po profesionalnoj usmjerenosti, autor vise znaeajnih etnopsihijatrijskih studija.
Prema Devereuxovom misljenju
(1939), u tzv. arhajskim drustvenim
sredinama postoji znatna saglasnost
izmedu duhovnih i drustvenih, kognitivnih i adaptivnih sposobnosti
njihovih clanova i stepena slozenosti
drustvenih odnosa, dalje, broja i raznolikosti informacija koje pojedinac
.treba da primi u jedinici vremena da
bi sene samo pravilno or ij en t isao u stvarnosti vecidabi
mogao da stvarnost koliko-toliko n eposredno dozivljava.Sdruge strane, u tzv. civilizovanim sredinama, u poslednjih nekoliko stoljeca,
slozenost oblika zivota se povecava
daleko vise i brze od kognitivno-adaptivnih sposobnosti i kapaciteta njemh
zitelja. Stoga danas tzv. civilizovani
covjek htio-n.e-hti?, mo~~. se u sv_oj_oj
svakodnevnoJ egz1stenc1J1 ogran1c1tl
na veoma uzak odnos i pojave koje tokom zivota uspije da koliko-toliko
upozna.
Dis,PrOJ!Orciju
izmedu
slozenosti sociJalnih instrumenata i
kulturnih vr1jednosti drustvenog
zivota u tzv. civilizovanim stedinama
i moei pojedinca da u njima pronade
tacku oriJentacije jos V18e naglasava
cinjenica da se zitelj ovih sredina opet za razliku od clana tzv. arhajskih
drustvenih zajednica - jos od malih
nogu obucava vise za usko specijalizovan posao koji ce obavljati nego za sam
zivot.
Dalje, buduci neposredovano vezan
za najrazlieitije oblike i manifestacije
zivotne realnosti, pripadnik tzv. arhajskih drustvenih zajednica nema
potrebu da ekstrapolira, znaei pojed-

nostavljuje, apstrahuje postojecu

~~v~nost. Sas_vi.n:: je d~ugi slucaj sa
z1te!Jom tzv. c1V1hzovan1h, razvijenih
s~ed~!:a. _Da bi op~tao medu nepoznatlm,C1Je Je podrucJe sve vece, on mora
da ekstrapolira sve veei broj aspekata
stvarJ:?-ostl, da ih redukuje i osiron:!ISUJe. Stoga zivi vise medu apstrakC1Jama nego medu culnim datama;
nJegov saobracaj sa okolinom sve se
V1Se obavlja preko nekoliko puta
obrad.ene 1~for!'Jlllcij~, pu~e.m .predstavn1ka koJe V1da riJetko 1h mkada,
fil:nskei televi~ijske kamere koje gledaJU mJesto nJega. Tako savremeni
tzv. ciV1lizovani co'_'jek sve vise zivi u
svijetu koji nije sviJet stvarnosti. Rijecje o sustinskom prekidu kontakta,
prekidu komunikacije pojedinca sa
realnoscu, o svojevrsnom autizmu
kao obliku zivljenja kojije karakteristic~ ~pr!lvo za - shizofreniju.
.. Tvrd1m , p1se Devereux, ,da moderna civilizacija ni izdaleka ne trpi toliko od diktature i revolucije koliko od
jedne vrste sociopoliticko-ekonomske shizofrenije".

Psihicki zdraua reakcija na

nezdrave (socijalne) uslove
zivota
R. D. Laingje engleskipsihijatar za
Cije se ime vezuje antipsihijatrijski
pokret. Laingovo shvatanje shizofrenije mijenjalo se ~otovo od jedne do
druge njegove knJige. U okviru razmatranja socioloskih postavki o etiologiji shizofrenije vrijedan pomenaje
najprije Laingov pogled na shizofreniJu iz knjige ,Zdravlje, ludilo i porodica" (1964), a zatim Laingove ideje o
prirodi i znacaju shizofrenog iskustva
kojeje ovaj autor iznio u radu ,Politika dozivljaja" (1967).
Porod1caje, prema Laingu, vise nepriznat fantazam nego realnost; porodica je kao sistem interiorizovana.
843

1
l
Svaka porodica se odrzava i prema
spoljasnjem svijetu osigurava putem
mist i fi k a c ij a- kako Laing drugacije naziva situacije dvo8truke veze
(o kojimaje ranije bilo rijeci): ucjenama, iznudenom i uslovljenom ljubavlju, stvaranjem prisilno(J duga i sl.
Onaj clan porodice koj1 se usudi da
prozre si8tem porodicnih mi8tifikacija, da ga objelodani iii Cak prema njemu zauzme 8tav otpora i pobune b1ce
proglasenzlim i ludim . .. Psihotik (pod
ovim pojmom Laing misli iskljucivo
na sh1zofrenika) je onaj ko dere veo
porodicnih fantazama; on dovodi u
opasnost ravnotezu porodice koja se
brani na taj naein sto ga proglasava
zlim i ludim. Ono sto se naziva psihoticka epizoda neke osobe cesto se
moze shvatiti kao kriza posebne vrste
u iskustvu porodicne mreze odnosa."
Vazno je pri tom dodati da se porodica prema prestupniku odnos1 kao
prema olicenju porodicnog zla (iii ludila) i na taj naein ga pretvara u trajnu funkciju porodice. Drugim rijeeima, porodica kao princip dobra i
ludak kao princip zla po8taju komplementarni, Cime 8hizofrenik prakticno
biva osuden na svoju ulogu - na ulogu
shizofrenika. Drugim rijeeima, shizofrenija postoji samo kao rezultat jednag bitnog socijalnog zbivanja. Samim tim, pitanje- kako nastaje shizofrenija treba, zledajuei iz kontek8ta
knjige ..Zdravlje, ludilo i porodica"
preformulisati i pitati: k a d a, z alito i kako porodica nekog
8 v o g cIa n a Jl r o g I as i I ud i m (8hizofrenikom), a potom se
p8ihijatri pobrinu da kod njega nadu
8imptome shizofrenije. Takoje po8tojanje shizofrenije kao posebnog nozol<!skoi( entiteta oz~iljno dovedeno u
pitanJe; o8poreno Je, zapravo, postojanje bolesti u med1einskom smislu rijeei. Podsjetimo: anti n o z o I o ski 8 t a v je jedan od temeljnih stavova antip8ihijatrije.

844

U knjizi ..Politika dozivljaja" Laing

reafirmise po8tojanje shizofrenije, 8
tim sto shizofrenija- u Laingovom tumacenju - dobija, sada, posebno
znacenje i vaznost. S hi z o fr en o
iskustvo postaje iskustvo otk r ovenj a. 0 cemuje tu, zapravo, rijec?!
Posto je, izmedu ostalog, namijenjena socijalizaciji, porodica pojedmcu prenosi za!Itjeve 1obaveze drustva.
Stoga n7 samo da .l:le post<!j! razlika izmedu sistema vriJednostil opste duhovne klime porodice i drustva vee je
i sudbina pojedinca u porodici i
drustvu prakt1<:!no - ident1cna. Dvo8truko vezana, kontradiktorna iii Bali-mat pozicija pod,jednako je karakteristicna za polozaJ individuuma i u porodicnoj grupi i u siroj drulitvenoj za.ednici. Iza njeznosti i ljubavi kriJe se
{ukav8tvo autoritarnog uma, iza participacije iznudena igra represivne
moei.
Razdvajanje unutrasnjeg i spoljasnjeg svijetajednaje od bitnih odlika epohe racionalizma, epohe u kojoj
zivimo. Upucen prvenstveno na sviJet
8polja8njosti u kome vlada za!Itjev za
postizanjem sto vece adekvacije ciljeva i sredstava, covjek se sve manje
okrece svom unutralinjem svijetu, koji mu stoga postaje 8Ve vise nepoznat
i stran, izvor prijetnje i8tra!Ia. Dusevno normalan co\jek nece da zna za
drugaeiji dozivljaJ sebe i okoline osim
onog koji je dat u okvirima definisanih prostorno-vremenskih struktura
i identiteta, sto su do te mjere opliteprihvaceni i zajednicki da svakom
covjeku pojedinacno obezbeduju privid sigurnosti.
Nema, medutim, smatra Laing, n ilita patoloskog u iskust v u g u b i t k a e g a, tog i takvog
bezlicnog ja. Ne samo da nema niceg
p&toloskog u gubitku horizonta konvencionalnog, poznatog i nicije~ vee
takav gubitak moze, prema Lamgu,

Il
I

I
I
I

I
i

i.

J
I

..

.....!

da ima i potencijalno iscjeljiteljski

efekat. Nairne, smatra ovaj autor, tek
kada se prekine mreza mistifikacija
koja je karakteristicna za danalinjeg
dusevno zdravog covjeka i njegov
zivot u porodici i drustvu, tek tada se
stvara moguenost istinskog.dusevno(J
zdravlja. Tek kada- za!Ivaljujuei shizofrenom iskustvu - prodre u predjele iracionalnog i suoei se sa istinama
koje je epoha racionalizma izgnala iz
svojih predstava o dobru, potrebnom,
korisnom, pozeljnomitd., shizofrenik
- ne uz pomoe ljekara vee onih koji su
prosli kroz slicna iskustva (drugi stav
antipsihijatrije - an t i t e r a p i j ski) - moze postiei onaj stepen vlastite zrelosti i integrisanosti koji poeiva
na cjelini antropoloskih mogucnosti
covjeka. Tako se, eto, shizofrenija pojavljuje kao pretpostavka dusevnog
zdravlja, kao moguei put lijecenja ak- .
tuelnog stanja, stanja izgubljene komunikacije sa najvecim dijelom ljudskih moguenosti.
Socioloske koncepcije o etiblogiji i
prirodi shizofrenije najmanje su utemeljene rezultatima konkretnih
istrazivanja. Dosada je bilo pokusaja
da se ispita stepen utic!\ia pojedimh
socijalnih fenomena, kao sto su: socijalna dezorganizacija, socijalna izolacija i dr. na ucestalost pojave shizofrenog poremecaja. Razlieit nacin operacionalizacije ovih socijalnih parametara odjednog do drugog istrazivanja,
i s tim u vezi mala mogucnost poredenja
rezultata
poj.edi.nih
istraz1vanja otezava donosenJe w~e
pouzdanih zakljucaka o tome do koJe
mjere pojedini socijalni cinioci, na koje se interpretativno oslanjaju i J?pzivaju autori socioloskih koncepCIJa o
shizofreniji, stvarno uticu na poja':'ll i
oblicavanje shizofrenog poremeeaJa.
Zavrsavajuei poglavlje posvece~o
etiologiji shizofrenije, smatramo da~e
potrebno ponovo istaei da J?OStojanJe
znatnog broja pretpostavki o nasta-

nku i prirodi shizofrenije svjedoei o

tome da se jos uvijek ne zna uzrok shizofrenog v.oremecaja, da je etiologija
shizofremje jos vise hip o t e t s k a
i sp ek ulati vna. Ono stonamse
cini posebno vazno jeste da je postojanje tako razlicitih etioloskih koncepcija, Ciji je doprinos osvjetljavanje
sh1zofremje nesumnjiv, i pored
opravdanosti kriticnih primjedbi koje
im se mo~ uputiti, utrcalo na formiranje sviJesti o tome da shizofrenija
nije poremecaj koji je odreden samo
jednom vrstom cinilaca, bioloskim,
psihickim ili socijalnim, vee da je sasvim sigurno uslovljena svim ovim
Ciniocima. Radanje iafirmisanje svijestio multikauzalnoj odred enos t i shizofrenije vaznaje pretpostavkane samo za uoblieavanjejedne !ntegra~ivne konc~pcije o na:s~
ku 1 prirod1 sh1zofrem;e vee za 1stmsko otkrice uslova i nacina pojave shizofrenije.

Premorbidna licnost
Premorbidno, oko tri petine shizofrenika ima vise ili manje izraZene
shizoidne crte licnosti. Sta se podrazumijeva pod shizoidnom strukturom licnosti?
U licnoj ananmezi znatnog broja
shizofrenika sreeu se razlieite karakteristike crta licnosti, koje se, shematski, mogu podijeliti u tri grupe:
1) ned r u z e lj ubi vi, s tidlj i vi, p o v u c en i, s k l on i sanj are nj u, o k r en uti I? r i r ~
dl i knjigama, pr:eo~Je~lj:
v i sa p o v rem en 1m 1 z l1 v 1ma bijesa,
2) as o c ij a 1 n i, best i d n i,
a g res i v n i,
3) nesigurni, konformisti, boje se da izraze vias t i t o m i s lj e nj e, s u b m i s i-

845

vni, puni obzira i lijepih

man ira.
Ako bismo zeljeli da sazeto okarakterisemo shizoidni temperament, onda bismo, prema Kretshmeru (1921),
mogli reei da shizoidni temperament,
dakle temperament premorbidne
licnosti znatnog broja shizofrenika
lezi izmedu dva pola: pola razdrazljivosti i pola (emocione) tuposti. Shizoidi nisu ni preosjetljivi ni hladni,
vee istovremeno preosjetljivi i hladni.
Kretschmer naziva psihestetickom
.proporcijom ovaj odnos hiperstetickih i anestetickih elemenata. Tokom individualnog zivota psihesteticka proporcija se pomjera: razdrazljivost i njezna preosjetljivost sve
vise ustupaju mjesto emocionoj hladnoei, smanjenoj reaktivnosti i sve
jacoj nezainteresovanosti. Karakteristicno je da u procesu slabljenja emocione reaktivnosti i rezonancije prije
strada alopsihicka nego autopsihicka
rezonancija. Tako dolazi do prevalencije autopsihicke rezonancije, sto ce
reei ocuvanosti (pre) osjetljivosti za
unutarpsihicke sadrzaje, i za sve ono
sto se tice vlastite licnosti, i gotovo
iscezavanja zanimanja za okolinu. Nij e onda cudo sto j e j edna od karakteristika shizoida - procjenjivanje vlastite licnosti, specificna egoisticka
upucenost na sebe i u vezi s tim razvijeno osjeeanje prvenstveno licne
vaznosti.
I socijalni stav shizoida Kretschmer objasnjava iz aspekta karaktera njihove psihesteticke proporcije.
Ima, naime, slucajeva kada povlacenje subjekta iz drustvene realnosti
(autizam) predstavlja simptom preosj~tljivost\. ~bog preosjet\jivosti shizmdl uob1caJene podst1CaJe sredme - od pojedinacnih senzorickih do
slozenih situacionih - dozivljavaju
kao suvise, gotovo bolno glasne, prejake, pa i ugrozavajuce. Stoga se
zastitno povlace od svijeta i uvlace u
846

sebe. Kod onih, pak, licnosti kod kojih je izrazena prevlast anestetickog
pola psihesteticke proporcije, autizam je jednostavno 1zraz nedostatka
afektivne rezonancije subjekta sa
okolnim svijetom.
Autizam shizoida moze imati razlieite oblike: oblik ned rust v en o s t i, s e l e k t i v n e d rust venosti i sasvim povrsne
drustvenosti. Nedrustven o s t shizoida ispoljava se na sirokoj skali: od sramezljive bojazljivosti,
preko cinicko-ironicnog, do stava otvorenog neprijateljstva prema okolini. U okviru shizoidne drustvenosti
srecu se i monomanski nastrojeni pojedinci, koje okolina obicno dozivljava
kao cudake. Oni se na cesto izrazito
rigidan naein odaju pojedinim sektama, zagrizeno zastupaju pojedine,
cesto metafizicki obojene ideje. S e l
e k t i v n a d rust v enos t shizoida ogleda se u njihovoj sklonosti da
biraju takva drustva i sredine u kojima vladaju zvanicni odnosi, u kojima
se paznja poklanja prije svega etikeciji. Krajnje formalizovani odnosi odgovaraju autistickom stavu shizoida, jer
predstavljaju negaciju istinske ljudske komunikacije i blizine. Najzad,
slicna selektivnoj, jeste p o v r s n a
d r u s tv e n o s t shizoida. Shizoidi
rano biraju o n a zanimanja i onaj
oblik drustvenog zivota koji obezbjeduje dovoljno veliku i potrebnu distancu izmedu njih i sredine. Ironija,
uzdrzanost, insistiranje na anonimnosti, opstim stavovima i obavjestenjima - sredstva su postizanja osnovn.~g cilja: obezbijediti autisticku poziC1JU.
Sto se tice psihomotiliteta shizoida,
onje uslovljen prvenstveno njihovom
afektivnom krutoscu tako da ga karakterisu: neelasticnost, ustogljenost, pretjerana stilizacija, pedantna
strogost i odmjerenost ili coskasti po-

kreti i gestikulacija koje okolina zapaza kao bizarne i izvjestacene.

Psihicki tempo shizoida je, tako
reci, skokovit. Stanja zakocenosti i
usporenosti u kojima kao daje redukovan psihicki zivot znaju iznenada
smijemti izliv bijesa i jarosnog pro testa, i to na po sebi beznacajan povod:
neeiju rijec, pokret, aluziju. Ovakav
skokovit, istrzan psihicki tempo ukazuje daje psihicki zivot shizoida samo
pnvidno redukovan i oskudan. Nairne, abruptne reakcije shizoida svjedoce da oni - ili harem njihov znatan
broj- ima n agla sen o sv oj unutrasnji svijet, koji je cesto daleko
slozeniji nego sto pokazuje (spoljasnje) ponasanje shizoida, pogotovo
njihov emotivno-afektivni izraz.
Ponovimo: kod tri petine shizofrenika maze se utvrditi shizoidna premorbidna struktura licnosti. Premorbidna licnost ostalih shizofrenika ne
pokazuje znakove odstupanja, odnosno nema nista znacajno i upadljivo u
psiholosko-psihijatrijskom pogledu.

Zivotni dogadaji i
shizofrenija

I
I

U potrazi sa svim onim ciniocima

koji bi mogli da uticu na pojavu shizofrenije, ito kako prve tako i njenih kasniji\1 ep~zoda,. paznju istraz~vaca pr~
vukh su 1tzv.zwotm dogada]! (eng. hfe - events, njem. Lebensereignisse,
franc. les evenements vitaux).
Dana8nje stanje istrazivanja u oblasti odnosa zivotnih dogadaja i shozofrenije karakterisu nmoga nerijesena
pitanja i tesko savladive teskoce rnahom metodske prirode.
Staje to uopste zivotni dogadaj? Za
Holmesa i Rahea (1967) to je ono zbivanje Cija pojava ukazuje na znacajnu
promjenu u postojecem individualnom zivotnom obrascu, ili pak iziskuje takvu promjenu. Brown i Birley

(1968) smatraju da su znacajni oni

zivotni dogadaji koji ce,. prema
opstem misljenju, vjerovatno izazvati
emocionalne poremecaje velikog broja !judi i koj1 obicno ukljucuju bilo
opasnost od znacajne promjene zdravlja, socijalnog statusa, nacina zivota,
bilo najavu t1h promjena iii vazna
ostvarenja odnosno razocarenja.
Brown i Harris (1978) iznose misljenje da zivotni doi5adaji predstavljaju
one promjene koJe pogadaju svakodnevnu zivotnu rutinu. ,Znacaj zivotnih dogadaja", isticu ovi autori ,treba
traziti u meduigri izuzetnog i svakodnevnog."

Iz ovih nekoliko odredenja zivotnih

d<?gadaja jasno je da postoji velika
slicnost, pa 1 1StoVJetnost 1zmedu
zivotnih dogadaja i kriznih situacija
(onako kako smo ove posljednje definisali u pol;(lavlju posvecenom reaktivnim stanJima). U prilog ove tvrdnje
govori i to da se u zivotne dogadaje
ubraja, izmedu ostalog, jillbitak bliske
osobe, radikalna promJena socijalne
sredine, rodenje djeteta itd.
U razmatranju moguceg uticaja
zivotnih dogadaja na pojavu shizofrenije uocljiva su tri dosta razlieita
videnja. Premajednimautorima (npr.
Dohrenwend i Egri, 1981), zivotni dogadaji mogu da precipitiraju epizodu
bolesti u predisponiranih !judi, ali,
pod odredenim okolnostima, da igraJU ulogu i etioloskog Cinioca u razvoju
shizofrenog poremecaja.
Zubin i njegovi sar. (Zubin i Spring,
1977, Zubin i Steinhauer, 1981, Zubin
i sar., 1983) oprezniji su u ocjeni
znacaja zivotnih dogadaja za pojavu
shizofrenije. Pre rna njima, zivotni dogadaji koji su ,nezeljeni, novi,
neocekiyani, nepredvideni ~ :'an mogucnost1 kontrole" mogu b1t1 potreban, ali nikako i dovoljan razlog za izbijanje ovog poremecaja. Oni bi, dakle, imali ulogu ,okidaca" (trigger faktora). Shizofrenija bi se najvjerovatni847

j!' pojavila i hez konk~~tnQg zivotnog

dogad3Ja, samo kasmJe. Zivotm dogadaji hi naprosto uhrzali izhijanje poremecaja; hili hi neka vrsta vremenskog regulatora pojave shizofrenije.
Najzad, treca grupa autora (Brown
isar., 1973, BrowniHarris, 1978,Rahkin, 1980 god. i dr.) istice da zivotni
dogadaji nisu ni dovoljan ni potrehan
Cinilac za izhijanje shizofrenog poremecaja. Radilo h1 se, znaei, o dva nezavisna reda pojava, Cija je veca iii
manja vremenska povezanost vise
slueaj nego pravilo.
. Da hi jed~ zivotJ?-i do&a~aj uopste
1mao snagu h1lo .. ok1daca hllo formativnog Cinioca, on mora da pojedincu
nesto znaci, da za njega ima tezinu
neceg licno vaznog. Postavlja se sada
pitanje: da li ista zhivanja, isti dogadaji imaju karakter zivotnih dogadaja (u recenom smislu) i za psihicki zdravu po:pulaciju i za, recimo,
manicno-depres1vne bolesnike i za
shizofrenike. Pri tome imamo na
umu da shizofrenici, podjednako kao
i tzv. preshizofrenici ispoljavaju dosta
specificne kognitivne i perceptivne
poremecaje, ili, drugacije receno, da
im je svojstven idiosinkratican nacin
dozivljavanja onaga sto se zhiva oko
njih, pa i sa njima samim. Mogu lise,
dakle, standardizovanim :postupkom
registrovanja i mjerenja z1votnih dogadaja- recimo najpoznatijim instrumentima, kao sto su: Ocjenska skala
ponovne socijalne prilagodenosti
(The Social Readjustment. Rating
Scale- SRRS, Holmes i Raile, 1967) ili
Tahela zivotnih dogadaja (Life Event- Schedule - LES, Brown i Birley, 1968, Brown, 1974) - ohuhvatili
odnosno .. uhvatili" sva ona zhivanja
koja jedan shizofrenik ili, tacnije kazano, preshizofrenik registruje kao
zivotne dogadaje, i koja za njega fakticki imaju snagu zivotnih dogadaja?
Nista manje vazno pitanje tice se
karaktera vremenske povezanosti
848

zivotnih dogadaja i pojave shizofrenije. Nairne, kojaje vremenska udaljenost zivotnog dogadaja i pojave shizofrenije potrehna 1li pak dovoljna da hi
se moglo govoriti o uticaju :prve pojave na drujpl? Da li je to penod od tri,
sest sedrmca, sest mjeseci, dvije godine ili Cak i vise. Pri tome ne treha zahoraviti o:pstu sklonost !judi da u
sjeeanju VIse iskrivljuju vremenski
udalj~nij~. dogadaJ.e, . odu.zimaju im
znaeaJ koJI su za nJili imah u casu kada su se zhivali, ill im pripisuju
vaznost koju za njih u to vrijeme nisu
imali.
Da hi se mogla uspostaviti smislena
i realna veza izmedu zivotnog dogadaja i pojave shizofrenije, trehalo hi
takode prilicno pouzdano znati - kada
zapravo poeinJe shizofreni poremecaj: u easu kada se uohlicava (veca)
indiVIdualna vulnerahilnost za shizofreniju, onda kada pojedinac :pocne da
primJecuje da se nesto neuoh1eajeno s
njim i u njemu zhiva, ili pak pocetak
shizofrenije treha r,oistovjetiti sapojavom klinicki uvehko uocljivih, akutnih psihotickih smetnji koje iziskuju
od~ovarajuci tretman? Teska je reei
koJa je od ovih faza razvoja shizofrenije znaeajnija sa individualno-psihickog i !rlmicko.g gledista, kao sto je
metodski tesko 1 gotovo nemogucno
utvrditi - da li i koliko zivotni dogadaj
utice na pojedine od recenih faza uohlicavanja si:izo~~ene :psihoze,, pogotovo one naJraniJe koJe se t1cu r.ovecavanja sklonosti za shizofremju.
Jedinojeizvjesno da su u periodu od
mjesec-dva dana prije izbijanja shizofrene psilioze zivotni dogadaji ucestaliji nego u recimo somatskih bolesnika, ali manje ucestali nego u depresivnih holesnika u istom, da tako
kazemo, premorhidnom razdoblju.
U vezi sa supklinickim i (ili) preklinickim fazama shizofrenog poremecaja valja primijetiti da one same,
tj. individualno (psihicko, psihopato-

losko) stanje, koje ukljucuju i podrazumijevaju, moze vprouzrokovati

zivotni (e) dogadaj(e). Covjek koji pod
pritiskom ranih, supklimckih shizofrenih promjena ne moze da udovoljava zalltjevima sredine i poeinje da
se osjeca sve vise tude u socijalnom
ambiJentu u kome je do sada zivio,
cesto zeli da promijeni sredinu,
odlucuje da sam zivi, izoiuje se. Drugim rijeCima, on sam postaje akter
zivotnog dogadaja iii veceg hroja
zivotnih dogadaja, ito zallvaljujuei, za
okolinu cesto potpuno nevidljivim,
promjenama koje se u njemu desavaJU. Tako, pred istrazivaeima odnosa
zivotnog dogadaja i pojave shizofrenije stoji jos jedan metodski izuzetno
tezak zadatak: da razluce kada i u kojoj mjeri zivotni dogadaj utice Chilo
kao .. okidac" ili u formativnom smislu)
na pojavu shizofrenije, a kadaje sam
zivotni dogadaj odnosno zbivanje koje se kao takvo prepoznaje kao samo
jedna od posljedica pocetnog shizofrenog poremecaja.

Klinicka slika
Pocetak poremecaja
Shizofrenija se javlja izmedu 15. i
45. godine zivota. Polovina slucajeva
manifestuje se izmedu puherteta i 30.
godine zivota, a u cetvrtom deceniju
zivota nesto preko cetvrtme slucaJeva; poslije 40. godine zivotajavi se 16
- 18% slucajeva, dok se u jedva 2 - 3%
slucajeva shizofrenija manifestuje
.
prije 15. godine zivota.
U veeini siucajeva pocetak holest1
je p o s t e p en, .. s p oro 8 u lj aj ~
c i" - kako se to ohicno kaze. Precizmja dijagnostika vjerovatno bi pokazala
da prodromi bolesti traju daleko duze
vremena nego sto se to ohicno utvrdi

kada simptomi holesti postanu klinickijasno uocljivi. Kada se simptomi

jave naglo, hez prodroma - onda klinicka slika ohicno ima katatoni karakter ili predstavlja atak psilioticke
anksioznosti. Conrad (1958) navodi
da je za akutan pocetak holesti, koji
moze trajati nekoliko dana, rjede nekoliko mjeseci, karakteristicna t r em a: pacijent je svjestan da mu se
nesto stra8no dogada; nesto se korjenito mijenja u svijetu koji ga
okruzuje, pri cemu se on osjeca potpuna hespomocan da bilo sta uradi,
promijem, osujeti.
Kada holest poeinje postepeno- a to
je, vidjeli smo, cesei slucaj - prvi prodromi, simptomi, mogu seJaviti u vidu n e u r as ten i ck o -nip o h ondrijskih smetnji, razdraz lj i v o g n e m i r a, zatim s m et nj i k o n c e n t r a c i j e, . p a d a
soc ij a l n e funk cion a l nos t i (otezanog obavljanja dosada8njih
aktivnosti, popustanja u skoli), ili
n a g l a s e n o g p o v l a c e nj a u
s e b e, koje pacijent cesto obraduje i
ohrazlaze kao potrehu za mirom i
tisinom, cescim odlascima u prirodu i
sl. Osim depresijom, pacijenti na pad
radne s:posobnosti i socijalne funkcionalnostt znaju da reaguJu obracanjem
izuzetne i, za njih potpuno neuobicajene paznje r.obolj8anju fizickog
zdravlja i kondic1je, u nadi, vjerovatno, dace timputemsteeisnagukojom
ce moei savladati pretece osjecanje
licne insuficijentnosti.
Kod shizoidnih premorhidnih
struktura pocetak holesti najavljuje
nag I as en o p o v 1 ace nj e p ac ij en t a (zakljucava se u sohu, samo
slusa ~uzi~.u, nocu ne spava, .~dbija
komumkac!JU sa ukuean1ma) lll Jak
otpor protiv ustaljenih
navika i normi, protiv aut o r i t e t a r o d i t e IJ a, uz navodenje cesto bizarne argumentacije, kojaprivlaci paznju okoline. N ekada,
849

pojava n .e u r o t s k i h s i m p t om a, koji predstavljaju pokusaj odbran_e, odnosno zaustavljanja pretece dezmtegracije licnost1, naJavi psihoticko zbivanje kod shizoidno strukturisane licnosti.
Rijetko, shizofrenija pocinje m on o s i m p t o m a t s k i: obicno upornom hipohondrijskom sumanutom
idejom iii, sasvim rijetko, impulzivnim postupcima, kao sto su: ubistvo,
samoubistvo iii neki drugi agresivni
ispad.

Razvijena klinicka slika

Shizofrenija je poremecaj cjelokupne l!cnosti.
To treba imati na umu kada se izlaze
i cita opis klinicke slike shizofrenije,
jer se on- iskljueivo iz didaktickih razloga - prikazuje kroz poremecaj pojediJ?.ih psihickih funkcija. .
B1lo Je pokusaJa da se sh1zofreni
simptomi objasne, odnoso izvedu iz
nekog osno~og poremecaja, nekog
osnovnog psihopatoloskog fen omena,
koji bi bio specifiean za shizofreni tip
poremecaja. Danas su uglavnom odbacene pretpostavke o jedinstvenom
psihopatoloskom izvoristu shizofrenog poremecaja. Govori se samo o shizofrenim simptomimaprvog i drugog
reda - o cemu ce biti govora u odjeljku
posvecenom dijagnozi shizofrenije pri cemu se simptomima prvog reda
smatraju oni simptomi koji su u toj
mjeri specificni za shizofreniju da njihova prisustvo dosta pouzdano ukazuje na prirodu poremecaja.
U daljem izlaganju zadrzacemo se
na samo onim psihickim funkcijama i
manifestacijama koje su na vise-manje karakteristiean naein izmijenjene
kod shizofrenih pacijenata.

850

Poremecaji emocija, afektiviteta

U emocionom vidu odnosa sa okoliili preve I! k u o SJ e tlJ 1v o s t i r a zd r a z lj i v o s t, koja se ne maze objasniti iz konteksta situacije iii, cesce,
em o c 1 on u k rut o s t, tzv. em ocionu neizmoduliranost.
N aime, shizofrenici svojim emocionim izrazom nedovoljno zivo i plasticno prate zbivanja u okolini,
sadrzaj razgovora koji vade. Stoga se
doimaju kao emociono hladne osobe s
kojima je veoma tesko iii gotovo nemoguce emociono saobracati, uspostaVlt1 ono sto se naziva emociona ili
afektivna rezonancija.
.
Sigurno je da emociono saobra:canj e shizofrenika sa okolinom j os vise
otezavaju ostali shizofreni poremecaji,kao sto su, npr.: g ubi t a k
p o t r e b e z a b I iZ i m s a o b r acanjem sa drugim ljudim a, 1 z b j ega v a nj e p rib I i z aYa nj a d r u g i m lj u d i m a, b oJ a z an o d nj i h o v e b l i z i n e,
p a i a f e k t i v n a a m b i v a I en c i j a shizofrenika, koja oznacava
istovremeno prisustvo u shizofreniku
razlieitih, cak suprotnih emocija prerna odredenom bicu, situaciji, predmetu. NaJzad, emocioni kontakt sa
shizofrenikom ometaju i fenomeni
a f e k t i v n e i n v e r z i j e -paratimija i paramimija. Dok se ovi posljednji fenomeni dosta rijetko srecu
u Cistom obliku, relativno je cest nalaz ono sto se maze nazvati paratimicka i paramimicka tendencija- dakle, sklonost paratimickom obliku
afektivnog reagovanja, odnosn 0 nedovoljna mimicka, pa i gestikulacijska
saobrazenst osnovnom raspolozenju
1h trenutnom afekt1vnom stanju.
Nedovoljna izmoduliranost emocionog odnosa shizofrenika prema
sredini, njegova emociona ukocenost
i nedostatali: emocionog zanimanja za.

nomshizofre~ici P<?~azuju

I
j

okolinu najprije postane uocljiva u

odnosima shizofrenika prema onim
osobama sa kojimaje, do pojave manifest~ simptoma oboljenja, o9rzavao
vise 1h manJe adekvatan emocwm adnos. To mogu biti prijatelji, znanci, ali
i roditelji, srodnici, supruznici. Cesto
se prvo primjeti gubitak intenziteta
emocionog odgovora shizofrenika.
Okolina se zali da je pacijent postao
,nekako apatican", ,svejedan", kao da
ga se uopste ne tice sta se desava njegovim najblizim ili ga se, pak, tice na
jedan posve apstraktan, racionalan
nacin.
Osim gubitka dubine osjecanja i
neadekvatnog emocionog reagovanja
kod shizofrenika se - istina rjede srecu abnormal n a o sj e c anj a, koja su kvalitativno jos razlieitija ad emocionih stanja i ispoljavanja
psihicki normalnih osoba nego sto je
to emociona neadekvatnost shizofrenika. Rijec je o e g z a It iran o st i s a o s j e c a nj e m o m n 1p at e n t n o s t i, o o k e a n s k o m
osjecanju jedinstva sa
univerzumom, o osjecanj u n e i z bj e z nos t i b lis k o g
r a s p a d a u n i v e r z u m a, itd.
Dinamski gledajuci, najvjerovatnije da osjecanJe potpune beznadeznosti i propasti prethodi stanju
ushicenosti i osjecanju svemoei. Nairne, akutna shizofrena stanja cesto
poeinju dozivljajem depersonalizaciJe, razaranjem tjelesne sheme, destrukcijom, osjeeanja vlastito~ti postojanja- sto se simbolicki doz1vljava
kao nestanak svijeta, objekata, njegovo razaranje, smak svijeta (derealizacija). Prirodno, dozivljaj opste propasti izaziva osjecanje duboke potresenosti i neizmJernog straha. Regresija,
taj u shizofreniji cesto koristen mehanizam ili mozda samo jedan oblik
ishoda shizofrenog zbivanja vr~ca sh!zofrenika na ontogenetski ran1Je obhke postojanja; nekada cak u stanje jos

nedovoljne izdiferenciranosti subjektai objekta, vlastitog postojanja od postojanja okoline -. kada se, J?rakticno
ne osJecaJU gramce, kada Je coVJek
svemocan,
egzaltirano
ushicen
osjecanjem jedinstva sa umverzumom.
Prema Bleuleru, poremecaj afektiviteta, formalni poremecaji misljenja
u smislu disociranosti misljenja i poremecaj subjektivnog dozivljaja vlastitog ja Cine osnovni simp tom shizofrenije. Razlieite pojedinacne pojave,
kao sto su: afektivna tupost i razdrazljivost, paratimija i paramimija
ambivalenciJa i autizam jesu, prema
misljenju tvorca pojma shizoffrenija,
izrazijednog te istog temeljnog afektivnog poremecaja, koji se maze opisati kao nedovoljna harmonija afektiviteta, kao gubitak integriteta afektivnog izraza.

Poremecaji nagana
Kod shizofrenije se zapaza prolazno iii trajno s m a nj iva nj e vita1 n i h d i n am i z a m a. Ova opadanj e nagonskih impulsa i potreba moze
na klinickom planu poprimiti veoma
razlieite oblike - s tim sto se sviti pojedinacni oblici poremecajamogu svesti na gubitak mtenziteta nagonsko-zivotnih htijenja i potreba. Taka se
kod shizofrenih bolesnika zapaza
smanjivanje inicijative,
spremnosti za bilo kakv e z a h vat e i is k or a k e. Shizofrenom bolesniku sve oeiglednij e
nedostaje zanimanje za njegovu vlastitu buducnost, on ima veoma nejasnu ili n aj c esc e n i k a k v u
p r o j e k c i j u v last it e l ic nos t i u b u d u c n o s t 1; drug1m njeCima, nedostaju mu planovi: zelje i
potreba da kroji i prekraja, zamislja i
utice na ono sto ce se sutra, za mJesec
ili godinu dana dogoditi njemu ili nekom iz njegove okoline.

851

Ovakvo osiroma'ienje vitalnih dinamizama ostavlja traga ina ponasanjupacijenta. U nj e gov o ni p o na8 a nj u n e m a e I a s t i c n o s t i
i s p on tan o s t i, z i v o s t i, s vj e zi n e i n e p o s r e d n o s t i. Kao
da slabljenjevitalno-nagonske osnove
ponasanja slabi i ciljnu usmjerenost
pokreta, misli i volje shizofrenika.
Oslabljenostnagonsko-vitalnih impulsa shizofrenik~ dolaz.i do puno.g
IzrazaJa u tzv. rez1dualmm, postpslhickim iii shizofrenim defekt-stanjima - o kojima ce vi8e biti rijeci u poglavlju posvecenom toku shizofrene
psihoze.
0. L., profesor sociologije, 33 godine, Bolest
je poC.ela prije sedam godina. U jednom razgo
voru pacijent na sljeded naCin opisuje svojetrenutno stanje: " ... osjeCam neku naroCitu prazninu i opuStenost ... osjeCam se obeshrabren ...
kao daje orkan prcSao preko mene ... poti.Stenost i umor su permancntni ... umorim se od
brijanja ili neke druge minimalne ak.tivnosti ...
ni apetit me ne sluZi ... osjeCam se kao drvo iii,

joS taCnije, kao Zivi leS ... "

Ovdje, kada govorimo o poremecajima emociono-afektivne i nagonske sfere shizofrenih bolesnika

vazno je podvuei da se, u okviru pada
bioenergetskih potencijala, kod shizofrenika mogu pojaviti slike koje se,
usloVIio, mogu shvatiti kao izraz nagonsko-impulzivne otkocenosti iii, da
taka kazemo, kao plus-komponenta
jednog sireg minus-zbivanja. Posrijedi su stanja hip o manic k e z iv o s t i, n a p a s n e p r i c lj i v o s t i
i c e s to v e om a z i v e a k t iv no s t i koja se iscrpljuje u obavljanju vise-manje beznacajnih, jednostavnih, shematizovanih radnJi i poslova.

Poremecaji psihomotorike
Kada budemo govorili o pojedinim
tipovima shizofrenije, osvrnucemo se
852

na njen katatoni oblik. Katatoni simptomi mogu se javiti izolovano i prolazno i u sklopu ostalih shizofrenih
slika. Pojam katatonia izvorno oznaeava psiliomotornu napetost i uzbudenost, a upotrebljava se za oznaeavanje i hiper- i hlpopsihomotornih fenomena.
Psihomotorne
hlpokinezije.
S t u p o r ( a k i n e z i J a) je stanje
krajnje motorne zakocenosti u kame
pac1jent niti. govori, niti reaguje na
spo-ljasnje drazi; ne uzima hranu i
tecnost; 1ma se utisak da pacij ent ne
cuje rijeei kojima muse obraeamo. To
je, medutim, samo prividno, jer je pacijent, koji se nalazi u stuporu shizofrene geneze, potpuno bistrog senzorijuma, a to znaei dane samo cuje irazumije na'ie rijeei vee ida prati i registruje sve sto se dogada okolo njega.
Tek kada pacijent izade iz stuporoznog stanja, mozemo doznati sta je
dozivljavao u stanju ekstremne psihomotorne zakocenosti, da li je imao - i
kakve - sumanute ideje i halucinacije.
Maze se razlikovatl pas ivan stupor,
koji kao da je izraz potpunog nedostatka vitalnih poriva, i jedan vise negativisticki stupor u kome kao da je
doslo do aktivnog kocenja i ometanja
svake motorne, pa i misaone aktivnosti. Ovaj drugi, negativisticki stupor
c~st? se zna pre~inuti na~~im, impu~:
z1vmm postupc1ma paCIJenta, koJl
krajnje iznenade i zbune okolinu. Nakon ovih kratkotrajnih, gotovo casovitih prekida stupora, pacijent cesto
ponovo zapada u stanje psihomotorne
zakocenosti.
Pacijent maze da is;poljava otpor
protiv svakog spoljasnJeg nagovora,
upute, molbe iii protiv vlastitih namjera, P.!"\ cemu se.~tice uti~ da se pokret il11zraz paClJenta preklda tek sto
je poceo iii prije nego sto je poprimio
iole jasniji izraz. Ova pojava se naziva
negativizam i maze se smjenjivati sa
automatskom pokornoscu, kada shi-

zofrenik ispoljava krajnji stepen pokornosti prema naredbama i molbama - bez obzira od koga dolaze.
Kataler;sija je takode jedan od psihomotorno hipokinetskih fenomena,
koji se mogu sresti kod shizofrenika.
Pacijentu dovedemo ruku, nogu iii
nekl drugi dio tijela ujedan polozaj, i
pacijent - hez obzira na neprijatnost
toga polozaja - zadrzava taj dio tijela
dugo vremena u nepromijenjenom
polozaju. Ako pasivno pokrecemo
udove pacijenta koji ispoljava katalepticke fenomene, mozemo osjetiti
specifican otl!or misica, koji podsjeca
na otpor pnlikom savijanja voska.
Otuda se ovaj fenomen naziva fl e xi b iIi t as cere a (vostana savitljivost).
Psihomotorne hiperkinezije.
Ovdje najprije treba pomenuti psihomotorni katatoni nemir koji se ispoljavacesto besciljnom bujic om p o k r e t a, j a k om u z b ud e n o s c u b o I e s n i k a. On vice,
atakira na !jude iz svoje okoline, spreman da uni~ti svaku prepreku koja se
pred njega stavi, dere odjecu, krajnje
je napetog izraza lica, uzagreni4
oCiju. I u ovim stanjima snazne psihomotorne uzbudenosti, a i izvan njih,
zapazaju se stereotipni pokreti - sasvimjednostavni, kao sto su npr.: cupkanje nogama, prstima ruku, trzanje
!iiavon:-Jtd., iii oni kt?ji predstavljaju
Jednohcno, shemat1zovano ponavljanje nekih slozenijih radnji:
odlazenje, recimo, u drugu sobu, popravljanje posteljine, vracanje nazad,
sa obaveznim ponovnim zauzimanjem istog, pocetnog polozaja. Sve ove
radnje i kretnje izvodi n a k rajnj e m e h a n i c k i, s a b I o n i z iran, stereotipan nacin.
Naglasena stereotipnost moze se
sresti i u naCinu verbalnog izrazavanja ;pacijenta. On se u govoru zna konstlti upadljivo istom frazom, istim
recenicnim obrtom iii prazno i

ucestalo zna ponavljati jednu te istu

rijec, dio rijeei iii grupu mehanicki
povezanih slogova. Aka shizofreni pacijent automatski, imitativno ponavlja pokrete nekog iz svoje okoline,
govorimo o ehopraksiji odnosno eholaliji.
Shizofreni ;pacijenti padaju u oci
svojim maninranim pokretima, koji
djeluju neprirodno, izvjestaceno.
Upadljivo je njihova drzanje koje je
cudna mje8avina bizarnog i teatralnog. Autenticnost je iscezla iii se povukla pred pozom, prirodnost i spantanost pred patvorenoscu, ustogljenoscu, hladnom zvanicnoscu i man1riranom uzdrzanoscu.

Poremecaji misljenja
Kod shozofrenika se srecu i formalni i sadrzajni poremeeaji misijenja.
Formalni poremecaji misljenja. U toku razgovora shizofreni .Pacijent zna da zastane za trenutak. Ovo
se desava pri .P.otpuno bi~tr?j svije~ti,
a posmatrac 1li sagovormk 1ma utlsk
da je kod pacijenta doslo do prekida
kontinuiteta svijesti. Sam pacijent
opisuje ovaj fenomen kao blok (barazu) misaonog toka ili ga interpretira kao oduzimanje misli -J?ri cemu iii
nije u stanju da identifikuJe ,silu" koja mu oduzima misao, dozivljavajuei
je kao nesto potpuno apstraktno, i
anonimno, iii, .Pak, ovu nintervenciju''
pripisuje nekoJ organizaciji, bicu, aparatu.
Prema Bleulerovom misljenju, misaonq disocira!!ost je .~itan vid por~
mecaJa kod sh1zofrem~e. Kod d1soc1ra..>1o~ mislje~ja .posnje.di J.e poremeC3J u fornuranJU asociJaClJa. Poremecen je, zapravo, slijed asocijacija,
koji odreduje (,drzi na okupu") i
usmjerava determinirajuea tendencija odnosno intencionalna (ciljna)
predstava, kratko, ono sto zelimo da
saopstimo nasim govorom, nasim ka853

zivanjem. Kada je izrazena misaona

disociranost, govor shizofrenika izgleda nepovezan, besmislen.
0. L., profesorsociologije, 33 go dine" ... dok
sam bio na moru, organizovao sam manevre na
Biokovu ... ja sam protiv svih profesora, jer je
raja ta koja radi ... a oni samo zakeraju i pametuju ... mojaporodicajeuzorna ... imaovdje bolniCara, pa i ljekara koji su nacionalisti ... karla
mogu toliki drugi mogu ija: prvo magistraturu,
pa doktorsku tezu ... ljekar Ce postati ministar
za zdravlje i socijalno staranje ... uvijek sam govorio da su najbolji limunovi iz Mostara, a ne
znam ni ja odakle ... imate li vi ovlaStcnje da
razgovarate sa mnom ... "

Disociranost misaonog toka moze

biti veomajako izrazena tako da dolazi do disocijacije unutar same recenice, sto rezultira besmislenim slaganjem rijeci (salata od rijeCi). Aka je
misaona disociranost izrazena u
laksem stepenu, govori se o nesigurnoj ili nedovoljno izrazenoj determinirajucoj tendenciji. U z pomoc sagovornika, koji pacijenta pitanjima
usmjerava na osnovnu misaonu nit,
nesigurna determinirajuca tendencija ne mora biti prepreka za razumijevanje sadrzja pacijentovog kazivanja.
J edna posebna vrsta formalnog poremecaja misljenja ogleda se u raspadu pojmova. Pojmovi gube na ostrini
znacenja; slivaju se jedan u drugi i
prekrivaju, poeinju da nose znacenja
koja nisu sadrzana u njihovoj standardnoj, uobicajenoj upotrebi. Pojmovi
postaju ezotericni, znacenjem usko
vezani za subjektivan, unutrasnji svijet shizofrenika, sto govor shizofrenika Cirri jo teze razumljivim i manje
jasnim. Cirri se da je pojmovno
misljenje shizofrenika podvrguuto
istim promjenama kojima je podvrgnuto misljenje u snu - pod dejstvom mehanizma sups tit u c ij e, k on den z a c ij e, s i m b o l ickog prikazivanja, premjestanja i dr.
Goldstein (1941) opisuje fenomen
konkretizacije misli i gubitak ap-

854

straktnog stava kao tipicne za shizofrenika. Shizofrenik gubi sposobnost

korektnog uopstavanja; on, recimo,narodnim poslovicama koje uvijek imaju . prenosno, metaforicko
znacenje daje ili krajnje licno znacenje ili ih sasvim konkretno, dosljedno
prevodi. Na pitanje kakva se pouka
moze izvuci iz narodne pjesme ,Predrag i Nenad", jetlnn shizofrenik odgovara: , ... ova nam pjesma kazuje da
nikadane treba da ubijemo dok nevidimo.- ko je ... "

Danas vlada misljenje da postoje

cetiri bitna oblika poremecaja mehanizma misljenja shizofrenika: slabljenje povezanosti asocijacija, konkretno misljenje, preobuhvatnost
(overi~clusion) i alogicnost, s timsto
su nekr v1dov1 formalnog poremecaJa
misljenja odnosno naeina na koji se
misli izrazavaju, u stvari, poremecaji
jezika (konverzacionog diskursa).
P i s m o i c r t e z e (slike) shizofrenika karakterisu stilizacija, zatim,
detaljisanje, fragmentiranost, bizarnost, ponavljanje figura Clika, rijeei,
detalja), cesta upotreba brojeva, preplitanje realistickih i nadrealistickih
detalja; raspad strukture.
Sadrzajni poremecaji misljenja. Sumanute ideje su u psihopatoloskom smislu opste, pa i kod shizofrenije, najznacajniji sadrzajni poremecaj misljenja.
Kod shizofrenih bolesnika mogu se
srestikako prave sumanute, tako i sumanutosti slicne ili varljive ideje.
Shizofrene sumanute ideje su
najcesce b i z a r n e, n e r e a l n e,
za okolinu iznenadujuce po krajnje ne
svakodnevnom sadrzaju.
Bleuler istice da pojedine sumanute ideje obicno nisu u logickoj vezi ida
cesto Cine pravi sumanuti haas.
Medutim, ovaj sumanuti haos se veoma brzo sreduje - prema afektivnim
potrebama. ,Bolesnici zele da budu
vise nego sto jesu i imamo ludilo ve-

lieine. Ne pode im za rukom ono sto

su zeleli, ali oni sami ne zele da budu
insuficijentni; iz toga se rada- ludilo
odnosa."
U shizofreniji su daleko najcesce
upravo idej e odnosa.Bolesnici iznose svoje sumnje ili evrsto ubjedenje da se u preduzecu desavaju
,cudne stvari"; dogovaraju se iza leda
bolesnika; kada on ude u sobu, l?rekidaju zapo~et~ razgovor. I ani poJedi,nci u koJe Je 1mao kakvo-takvo poVJerenje sada ga nekako cudno gledaju ili
cak izbjegavaju svaki susret s njim.
,Igraju se neke igre", koje su pacijentu ,Jasne", i zato mu ne treba nikakvo
razuvjeravanje i protivdokazi. Bolesnici se nekada zale na cudan ukus
hrane: otvoreno ili r,oluprikriveno
izrazavaju sumnju da 1h truje ,ne~o"
ili sasvim odredena osoba, grupa !Judi.
Ceste su i h i p o h o n d r i j s k e
s u m a n u t e 1 d e j e, koje mogu
imati veoma bizaran karakter, alinekada djelovati veoma ubjedljivo. Tek
po naeinu na koji ih pacijent dozivljava i iznosi moze se posumnjati u njihov sumanuti karakter.
Kod shizofrenika se rjede srecu sumanute ideje krivice, samooptuiivanja, sumanute ideje velicine.
Reakcija shizofrenih bolesnika na
vlastite sumanute ideje je mahom
dvojaka: pacijenti se nwgu ponas~ti
saobrazno sadrzaJU SVOJlh sumanubh
ideja, zalagati se za njihovu re.a\izaciju ili, daleko cesce, mogu da mc1m ne
pokazu da im je stalo do saglasnost1
1zmedu sadrzaJa vlast1t1h sumanubh
ideja i vlastitih postupaka..
.
Sintimne, cesce depresJVne, 1J ede
ideje velieine, koje se mogujaviti kod
shizofrenika pod uticajem izmijenjenog afekta, ob~cno se po':'lace. sa. sl~
bljenjem afekt~vnog stanJa koJe. 1h .Je
izazvalo. Katat1mne sumanute JdeJe,
a i sumanute ideje nastale iz halucinacija najcesce se samo povuku, da bi

se ponovo aktuelizovale u novom recidivu.

Nije rijedak slucaj da, tokom go dina, dade do promjene vrste i sadrzaja
sumanutih ideja kod jednog istog bolesnika i do formiranja Citavog sumanutog sistema u kome pojedine sumanute ideje grade veoma koherentan
sumanuti sistem odnosa.
Capgrasov sindrom je relativno
rijedak psihopatoloski poremecaj, koji se javlja cesce u zena nego u muskaraca. Prvi su ga opisali J.Capgras i
J.Reboul- Lachaux, 1923.god., paje i
ime dobio po ovom prvom autoru.
Sustina Capgrasovog sindrorrui ogleda se u sumanutom ubjedenju pacijenta daje jedna ili vise osoba iz njegov": okoline zamijenjena vrlo slicni'!'
ljud1ma, dakle, nekom vrstom dvoJmka.
Mada se u razlieitim psihopatoloskim stanjima trazila osnova odnosno izvoriste Capgrasovog sindroma
(depersonalizacija, derealizacija, tzv.
prelogicki mentalitet~ dr.), Ci~i se da
su ekstremna sumnJlCavost 1 ,Paranoidna interpretacija ,cudnog" Jzgleda jednog ili vise !judi iz pacijentove
okoline (obicno njegovih srodnika)
pravo tlo na kojem se rada ,iluzija
dvojnika" (l'illuswn des sosJes).

Obmanecula
Halucinacije su u shizofreniji
najcesce sretane culne. obmane.
Obicno su to slusne halucmaclJe, tJelesne halucinacije i cenestezije.
Kod shizofrenika se javljaju kako
elementarne slusne haluc in a c i j e, u vidu sum ova, buke, jekeisl.,takoi artikulisani gla so vi. Odredeni oblici slusnih halucinacija imaju poseban znacaj za dijagnozu shizofrenije: ozvucavanJe vlastitih misli (bolesnik cuje izgovorenu
vlastitu misao), halucinirani glasovi

855

u formi dijaloga (dva glasa medusobno .. razgovaraju"), glasovi u formi komentara (glasovi komentarisu postupke bolesnika). Ove vrste slusnih
halucinacija spadaju u shizofrene
srmptome prvog reda.
Glasovi mo~ bitijasni i glasni iii tihi i nerazgoVJetni. Moze izgledati da
do laze iz blizine iii iz velike daljine, iz
spoljasnjeg svijeta iii iz sopstvenog tijela bolesnika (u ovom posljednjem
slucaju govori se o pseudohalucinacijama). Dalje, glasovi mogu biti nepoznati iii glasovi poznatih !judi, zena,
djece; mogu trajati nekoliko rninuta
iii daleko duze vremena.
Veoma je razliCit odnos pacijenta
prema
slusnim
halucinatornim
dozivljajima. J edni na prvu,-rm i svaku kasniju pojavu halucinaciJa, mogu
reagovati sa izuzetnim uzbudenjem,
stralrom, pa i pravom panikom; drugi
se prema slusnim halucinacijama mogu odnositi gotovo indiferentno.
Dostaje rasireno u~erenje da su
halucinacije siguran i, tako reci, dovoljan dokaz ludila (dusevne bolesti).
Vjerovatno je rasirenost ovog uvjerenjajedan od razloga zasto mnogi pacijenti skrivaju svoje halucinatorne
dozivljaje iii o njima, u najmanju ruku, nerado govore. Nekada, po ponasanju pacijenta, po izrazu njegovih
oCiju, po jedva vidljivom pokretanju
usana, obracanju nekom nevidljivom
.. sagovorniku" mozemo, posredno, zakljuCiti da pacijent dozivljava slusne
halucinacije. Nije rijedak slucaj da
nam na postojanje halucinacija kod
pacijenta skrene paznju pacijentovo
pro~eravanje da li u njegovoj okolini
neko dozivljava slicne iii iste fenomene kao ion.
Kod tj elesnih hal ucinac i j a (cenesteticke halucinacije) pacijent dozivljava dana njega uticu ida
ga mijenjaju neke spoljasnje sile: apar"ati, zraci, neCija sugestija rli hipnoza.
Cesto nisu posrijedi halucinacije u do856

slovnom srnislu rijeci, vee vise obrada

pacijento':o.g P':imar11;og rf.ozivljaj?paszvnostz z zaVlsnostz; pacrJent, mume, dozivljava sebe kao trpno bice,
bice na kame se nesto radi, nesto
desava bez njegovog voljnog ucesca.
Njemacki autori ovo, za shizofreniju
do8ta specificno osjecanje, nazivaJu
..gemachten" (particip pa8ivni od g-Iagola machen, sto znaei raditi, Ciruti).
Iz potrebe da 8ebi i, ~erovatno, 8redini obja8ne avo specificno 08jecanje
trpno8ti i pasivnosti, 8hizofrenici
.. uzrok" pronalaze u uticaju i pritisku
tudih sila.
Cesce nego tjele8ne halucinacije,
vezane za osjecanje da se na njima i 8
njima nesto desava, shizofreni paci'
jenti dozivljavaju kvalitativno 8pecificna, takode tjele8na osjecanja - c en e 8 t e z i j e. Cene8tezije shizofrenika odlikuju velika raznolikost i
promjenljivost; cesto 88 javljaju parok8izmalno iii fazno. PaciJenti ih
dozivljavaju kao nesto toliko cudno i
ne8vakodnevno da im je tesko da ih
koliko-toliko vjerno predoce iii bar
priblizno tacna opisu. Pomenucemo
samo neke oblike cene8tezije: pacijent ima osjecanje da mu nedostaje
neki organ iii ekstrernitet, povremeno ima neprijatne 8enzacije difuzne
iii lokalizovane hladnoce ili topline,
zali 88 na jaku vrtoglavicu ili, recimo,
intenzivnu rnisicnu 8labost, porninje
cak daje toliko slab da uopste ne moze
da se krece.
Kod shizofrenika su neuporedivo
rjede o p t i c k e nell"o s I u s n e
h a I u c in a c ij e. Optrcke halucinacijesu najcesce elementar n e; obicno se javljaju u pocetku bole8ti, odnosno u pocetku kasnijih psihotickih recidiva. U preko polovine
slucajeva opticke halucinacije shizofrenika su zapravo pseudohalucinacije, sto znaei da ih pacijent dozivljava
u subjektivnom; unutrasnjem prostoru, i da nemaju kvalitet trodimenzio-

nal1_1.osti i zornosti kao prave halucinaCIJe.

Shizofrenici
izuzetno
rijetko
dozivljavaju i I u z i j e. Sumanuta
. opazanja shizofrenika mogu- samo na
cas - da imponuju kao iluzije, dakle,
kao falsifikovanje odredenog ~ercep
tivnog 8adrzaja. Iluzije se JavljaJU
mahom u domenu cula
s I u h a. Pacijenti zvuk voza u daljini
cuju kao P.retece oglasav?J1je neke nevidljive srle iii nemani. Cesti su i uvijek lako uhvatljivi prelazi izmedu iluzija i tzv. funkcionalnih halucinacija .

Poremecaji dozivljaja vlastitog ja

Shizofreni pacijenti
n em aj u
o s j e c a nj e v I a s t i t o s t i s v oj i h p o s t up aka, z e lia, s t anj a i r a s p o I o z e nj a. Cini im se
da drugi !judi njima upravljaju,
usmjeravajud ih; kao da drugi jesu
umjesto njih. Poremecaj vlastitosti
na rnisaonom planu se oeituje razliCitim fenomenima kojimaje zajednicka nepos to janos t i n e iz v j e s n o s t g r a n i c e i z m ed u j a i s p o lj a s nj e g s v i j et a. Pacijentima se Cini da im neko
oduzima rnisao iii im namece neke
rnisli. Utisak, pa i u~erenje shizofrenika daljudi oko njih znaju sta oni rnisle - sto se pokazuje u odbijanju shizofrenika da odgovore na J??Stavljeno
prtanJe: zato sto ljudr okonJih vee znaju sve sto bi oni mogli reei, pa im se
Cini besmisleno govoriti - takode je
izraz nedovoljne razgranicenosti vlastitog ja i okoline, spoljasnjeg svijeta.
Na planu Citave licnosti osjecanje
nevlastitosti se izrazava u fenomenu
d e p e r s o n a l i z a c i j e. Pacijenti
postaju nesigurni u vlastito postojanje; Cini im se da su se izrnijenili, da
to vise nisu oni. Zagledaju se u ogledalu (,fenomen ogledala") kao da zele
da provjere da li su to Gos uvijek) oni

iii, mazda, pokusaju da, harem vizuelno, fiksiraju lik Ciji im identitet
iscezava. Dozivljaj depersonalizovanosti moze popnrniti razlicite oblike.
Jedan nas pacijentje molio da muse
zguli koza, navoded da mu nije potrebna- posto nije njegova. Nije rijedak slucaj da pacrjent objavi da vise ne
nosi svoje dosadasnje licno ime; sada
se drugaeije zove i trazi da ga drugi
oslovljavaju samo njegovim sadasnjim
imenom. Desavase takode da pacijent
pocne da govori nekim neprirodnim,
krajnje i~estacenim glasom, koji
kao da treba da i zvukom pos~edoCi
daje on sada neko drugi, daje nevlastit. Jedan pacijentje odjednom poceo
da govori neuob1eajeno dubokim,
osornim glasom. Mada mu je zadavalo truda da govori ovim istjnski neprirodnim glasom, pacijent- navodeci da
tako govore ,dzentlmeni, pripadnici
engleskih mornarickih snaga" - nije
odustajao od svog ..novog" glasa. Isticaoje,jednostavno, da ondrugaeije ne
moze da govori.
. Tre~a imati na Ull_lU da ~vi p~menu
t1 oblrcr poremecaJa poJedmrh psrhickih funkcija predstavljaju samo razlieite izraze jednog te istog poremecaja, p o r e m e c a j a
I i c n os t i. ,Shizofrenik", kako rstice Bleuler
(1966), ..nije bolesna licnost zato sto
su mu prornijenjene pojedine funkcije. Sasvim suprotno, mi primjecujemo da su shizofreniku promijenjene
pojedine psihicke funkcije, jer mu je
bolesna licnost kao cjelina. Misaona
r~_Istrojenost, kod koje l.ab!lye uo:
blcaJem pravcr kretanJa nuslr 1 dolazr
do neuobicajenih asocijativnih povezivanja, izraz je is tog poremecaja kao
i neadekvatan, ambitendentan, autisticki hladan afektivitet. N e mozemo
ih zamisliti uzajamno nezavisnim.
Subjektivnom dozivljaju novih, stranih rnisaonih obrazaca i sadrzaja uz
koje se pojavljuju neuobicajeni afekti
mora odgovarati osjecanje tudosti via857

stitih psihickih sadrzaja. Kada se izrnijene rnisljenje i osjecanje, ne treba

da cudi da 1h subjekt dozivljava kao.
nesto tude, nametnuto ili nesto sto se
odvija samo od sebe, tak reci, automatski. I obratno: gubitak osjecanja
vlastitosti mora da poremeti uobicajene puteve rnisljenja, da djeluje u pravcu osarnostaljivanja pojedinih nagonskih poriva i narusavanja harmonije
afekt1vnog zivota. Kod shizofrenije je
rascijepljena citava licnost i izgubljena prirodna harmonija, sto se
izrazava istovremeno u disociranom
rniSljenju, paratirniji i depersonalizaciji11.

Depresija u shizofreniji
Potreba za razmatranjem depresije u shizofreniji proizaslaje iz znacajne ucestalosti depresivnog sindroma
u toku shizofrenogporemecaja. Gross
i Huber (1980) u studiji visegodisnjeg
pracenja shizofrenika nasli su endogeni depresivni sindrom, i to nezavisno od farmakoloskog tretmana, u
19% od oko 500 shizofrenika u toku
prve ili ponovljenih manifestacija
oboljenja; u daljih 8% pacijenata
utvrdeni su .. endogerio depresivni
prodrorni". U poznatoj .. Internacionalnoj pilotskoj studiji o shizofreniji"
Svjetske zdravstvene organizacije
(1973), kojaje obavljena na 1202 shizofrenih pacijenata,u 15% bolesnika
jedan dan nakon hospitalizacije
utvrdene su depresivne sumanute
ideje, u 39% ..posebni depresivni simptorni", .. ostali simptorni depresije" u
78% i ,obicna depresija" u 81% ispitanika. I u mnogim drugim studijama
(Steinberg i sar., 1967, Stern i sar.,
1972, Mandel i sar., 1982, Moller i von
Zerssen, 1982) utvrden je relativno
visoki stepen prevalencije depresivnih stanja u toku shizofrenog poremecaja.
858

Nije dovoljno razjasnjeno porijeklo

depresije u shizofreniji. Postoji vise
pretpostavki: ~epresij_a bi J?Ogla b~ti
Jedna od rn:an1festac1Ja shizofremJe,
na isti nac;in kao i niz drugih simptoma i sindroma koji se obieajno vezuju
za shizofreniju i po kojima se shizofrenija prepoznaJe i dijagnostikuje
kao takva.
Ne maze se iskljueiti mogucnost
postojanja tzv. neuroleptogene ili farmakogene depresije, izazvane blokadom (neurolepticima) doparninergickih i (ili) adrenergickih receptora
(Ananth i Chadirian, 1980, Miiller,
1981).
Za~ovara se takode akinetska depresi.Ja ili akinezija (Putten i May,
1978), koja je sastavni dio neuroleptickog pseudo-Parkinsonovog sindroma i koja dobro reaguje na terapiju
antiholinergicima. Ovaj vid depresije
karakterisu apatija, energija, emocionalno povlacenje.
Pojam postpsihoticka depresija takode se vezuJe za depresiju u shizofreniji. Postpsihoticka . depresija
visestruko je uslovljena: kritickim
uvidom u ozbiljnost poremecaja nakon spla8njavanja akutnih simptoma
bolesti, straliom o~ novog: pog:orsanja,
svjescu da se manJkavo 1h mkako ne
moze odgovoriti razlieitim obavezama i zadacima itd.
Pojava depresije ne moze sevezivati samo za rernisiju, jer, prema nekim
autorima (Knihgts i Hirsch, 1981),
depresija se cak cesce pojavljuje u
pocetku shizofrenije, ali u ovoj fazi
poremecaja tzv. tipicni shizofreni
simptorni vise privuku paznju ljekara
i okoline uopste. U tom srnislu, navedeni autori sm~traju d~ _tzv. postpsihot1cke depresiJe msu msta drugo nedo demaskirane ili ,otkrivene" depresije.
U svakom slucaju, kako tacno
primjecuju Moller i von Zerssen
(1986), sa terapijskog gledista najz-

nacajnija je ona depresija koja se javlja u toku neuroleptickog tretmana

akutnih psihotickih simptoma ili pak
u toku produznog, maliom profilaktickog neuroleptickog tretmana. Ako
depresija ima ozbiljne razmjere: 1)
treba smanjiti dozu neuroleptika; 2)
ukoliko se za nekoliko dana ne postigne zadovoljavajuei efekt, treba parenteralno aplicirati neko antiholinergicko sredstvo (s obzirom na mogucnost akineticke depresije); 3) ako
ni tada ne dode do iole znacajnijeg
ublazavanja depresije, valjaj>okusati
sa davanjem antidepresiva. Cini se da
je precijenjen rizik akutizacije shizofrenih psihotickih simptoma antidepresivnom terapijom. U svakom
slucaju ne treba ga potpuno zanemariti.

Jezik shizofrenika
J ezik obuhvata vise sistema: leksicki, sintakticki, semanticki i pragmaticki. U svakom od ovih sistema
mogu se u shizofrenika javiti poremecaji odnosno odstujlanJa razliCitog
karaktera, pa i broja. Vazno je da se
istakne da se cesto ne mogujasno razluei~i po~eme~aji rnisljenja i po_remecaJI Jezika (1 u fenomenskom 1 u
etioloskom pogledu), sto ne treba da
cudi s obzirom na veoma usku povezanost a, u brojnim aspektima, 1 uzajanmu uslovljenost rnisljenja i jezika
psihicki zdravih !judi.
Leksicki sistem predstavlja neku
vrstu rjecnika u kome su pohranjene
rijeci i njihova odredenja. U shizofremka se mogu sresti razliciti poremecaji leksickog sistema: od izvrtanja, stapanja vise rijeei ujednu, pomjeranja znacenja rijeci, itd. do stvaranja potpuno novih 1utolik_o nerazumljivih rijeCi (neologizmi). Cini se da, u
poredenju sa vremenom u kome su
zivjeli Kraepelin i Bleuler, shizofrenici danas produkuju daleko manje neo-

logizarna. Andreasen (1979) iznosi da

je u samo 2% shizofrenih bolesnika
nasla neologizme. Zanimljivo je daje
istovremeno u 3% manicnih bolesnika utvrdila ovaj oblik poremecaja leksickog sistema
Sintakticki sistem odgovoran je
za jezicki tacan recenicki sklop. Bez
sintaktickog sistema recenice bi bile
tesko razumljive; njihovo znacenje bi
.se tek moglo naslutiti iz konteksta tako reei mehanicki poslaganih rijeei.
Dosadasnja istrazivanja ukazuju da
u shizofrenika nije poremecena sintakticka struktura ili matrica jezika.
Jedino se moglo uoCiti (Morice i
McNicol, 1985) da su recenice shizofrenikajednostavnije, da imaju manji
broj zavisnih, umetnutih recenica.
Semanticki sistemje neka vrsta
integrativnog sistema, odgovornog za
znacenjsku funkcijujezika ... Razumijevanje znacenja recenice iziskuje razurniJevanje leksicke i sintakticke informacije sadrzane u recenici, ali i
kombinaciju i integraciju dobijenih
informacija u objedinjenu semanticku predstavu' (Caramazza i
Berndt, 1982).
Veliko je pitanje- da li su semanticka odstupanja u jeziku shizofrenika jezicke iii pak nejezicke odnosno
metajezicke prirode. NajoCigledniji
primjer koji opravdava ovakvu dvournicu jesu sumanute ideje, koje se
smatraju sadrzajnim poremecajem
rnisljenja, ali su date u jeziku, pojavljuju se u jeziku (pisanom ili govorn,om), i narusavaju njeg~yu .semanbcku strukturu. Drug:tm nJecima, sumanuta ideja koja moze nastati zbog
perceptivnog poremecaja, poremecaja afekta, zbog tzv. unutrasnjih
poremecaja rnisljenja (stvaranje zakljucka na osnovu malog broja podataka i dr.), istovremeno je i semanticki devijantna.
Najzad, pragmaticki sistem ili
aspekt jezika tice se komunikativne
859

funkcije jezika u najdoslovnijem smislu rijeCi. Ako zelimo da nas razumije

onaj kome se obracamo (a kada govorimo ili pisemo uvijek se nekome
obraeamo!), onda leksicke, sintakticke i semanticke komponente svog
jezickog iskaza moramo da sto vise
prilagodimo, saobrazimo aktuelnoj situaciji, slusaocu, Citatelju, njegovim
sposobnostima razumijevanja, prihvatanja nase poruke.
Da li jezik shizofrenika zakazuje,
odstupa u pragmatickoj dimenziji?
Da, cak vrlo cesto. Medutim, upravo
narusena, oskudna ili nikakva komunikativnost shizofrenog iskaza aktuelizuje pitanje koje se do izvjesne mjere moze postaviti i prilikom razmatranja ostalihjezickih sistema i njihovih poremecaja u shizofrenika. Nairne, da li shizofrenik uopste zeli da ga
drugi razumiju? Mozda se on hotimice oglusava o jezicki, pa time i kod komunikacije. Mazda shizofrenik nesto
saopstava upravo time sto jezickim
iskazom zaobilazi pravila i standarde
leksickog, semantickog i pragmatickog jezickog sistema?'

Psihicke funkcije koje ostaju

neporemecene
Izvjestan broj psihickih funkcija
shizofrenika nije znacajnije poremecen. To su: s v i j e s t (senzorijum), in t eli g e n c i j a, memor i j _a i p a z nj a.. .. ..
.
S1ra, khmcko-ps1hiJatnJska defimcija ocuvane (neporemecene) svijesti,
pored pravilne, uredne orijentacije u
prostoru, vremenu, prema sebi i
licnostima, ukljucuje 1 ocuvanu sposobnost shvatanja postavljenih pitanja i davanja suvislih odgovora. Shizofrenici, pod dejstvom halucinacija i
sumanutih ideja, mogu davati pogresne odgovore na postavljena pita. nja sto, naravno, ne znaei da imje svijest poremecena.
860

Kod nekih oblika shizofrenih psihoza, naroCito onih koje su izbile na

psihoreaktivan povod, moze se utvrditi hipnoidno izmijenjena svijest,
sto, samo po sebi, predstavlja prognosticki povoljan momenat.
Zbog autistickog stava shizofrenika moze se steel pogresan utisak da
im je p a z nj a poremecena. Poremecena je zapravo samo aktivna
paznja, jer shizofrenici pokazuju
smanjeno zanimanje za okolna zbivanja. 0 poremecajirna paznje shizofrenika moze se govoriti samo u sklopu kognitivnih poremecaja o kojima
je bilo rijeei u poglavlju posvecenom
psiholoskim teorijama shizofrenije.
Memoricke funkcij e shizofrenika takode mogu biti poremecene - prividno i stvarno. U stanju
remisije, kao i u tzv. rezidualnom
stanju - o kome ce biti govora u sljedecem poglavlju - pacijenti cesto
ispoljavaju asteniC!w-hipobulicki sindrom: apaticni, prazni, nezainteresovani, kao da tek samo vegetiraju. Kada u ovakvom stanju treba da se sjeti
nekih svjezih ili ranijih dogadaja, pacijent tone uspijevajedno~tav:r:o.z.ato
sto mu nedostaJU potrebm volJm 1mpulsi. Medutim, jedan broj psiholoskih istrazivanja (npr. Koh 1 sar.,
1973) ukazuju nato da shizofrenici u
odnosu na psihicki zdrave !jude irnaju smanjenu sposobnost reproduktivne memonJe.
Najzad, inaktivnost, povlacenje u
svoj svijet sumanutih ubjedenja,
dvoumica i stral10va ometa pacijenta
da se dovoljno pozorno usredsredi na
odredeni intelektualni zadatak, tako
da posmatrac moze steel utisak da su
kod pacijenta oslabljene o p s t e intelektualne sposobnosti.
Donedavno je vladalo misljenje da je
inteligencija shizofrenika potpuno
ocuvana. Meduti:n, ~~taljJ?-a psihf!loskotestoloska 1straz1vanJa mtehgencije shizofrenika (vrsena pomocu

Wechslerove skale za odrasle - WAIS,

i za djecu- WlSC), radena u posljednjih desetak go dina, dosta nedvosmisleno ukazuju da je inteligencija shizofrenih bolesnika slabije razvijena
od ocekivane na osnovu IQ Clanova
porodice i uticaja Cinilaca u toj sredini. I ne samo to. Takozvani premorbidni IQ shizofrenika, dakle, prosjecne vrijednosti skorova inteligencije ispitanika prije izbijanja poremecaja nizi su od skorova mteligencije njihovih vrsnjaka slicnog socijalnog
porijekla (Aylward i sar., 1984). U cjelini, shizofrenici postizu bolje rezultate na verbalnom nego neverbalnom
dijelu Wechslerove skale.

Seksualnost shizofrenika

I
I

U shizofrenika su ceste seksualne

smetnje razlieitog oblika i intenziteta. One se javljaju u sklopu, a to znaci
i kao sastavni dio i kao posljedica
nacina na koji shizofrenik dozivljava
sebe i okolni svijet, poremecaja njegovih nagana, identifikacionih smetnji,
njegovog regresivnog reagovanja na
promjene u sebi.
Za shizofrenike tako karakteristicna nesigurnost u vlastiti identitet
izrazava se u seksualnoj sferi odnosno
polnoj orijentisanosti na vrlo .. razlieite, cesto potpuno suprotne
nacine: u iskljucivo autoerotskoj
praksi (rnasturbacija itd.) ili u nagla8enom promiskuitetu sa hetero ,
homo - , nekro - i zoofilnim fantazijama i (ili) aktima. Kao dio nedovoljno
jasne psihoseksualne izdiferenc1ra
nosti, terna homoseksualnosti se
cesto srece medu shizofrenicirna:
strah dane postane homoseksualac iii
da ga neko ne bi drzao za homoseksualca.
Vazno je prirnijetiti da su razlieite
parafilije (npr. ekshibicionizam, sado-rnasohizam itd.) kojima pribjega-

vaju shizofrenici manje u sluzbi postizanja seksualnog uzbudenja i zadovoljstva a vise izraz manjkavog testa
odnosno testiranja realnosti ovih bolesnika.
Hiposeksualnost je najcesci vid
seksualnih smetnji shizofrenika bilo
da se izrazava u smanjenom seksualnom zanimanju, smanjenoj ucestalosti seksualnih odnosa ili nedovoljnom
uzbudenju i zadovoljstvu seksualnim
odnosom. Prerna istra:l.ivanjirna koje
je izvrsio Nestoros sa sar. (1981), samo je 8% shizofrenika bilo seksualno
aktivno u vrijeme pocetka bolesti, a
20% u toku godine koja je prethodila
izbijanju poremecaja. Autoerotsko
uzbudivanje i zadovoljavanje bio je za
34% shizofrenika dominantan vid
seksualne aktivnosti u toku posljednje godine prije pojave bolesti. J os je
zanimljivije da u istom periodu cak
34% shizofrenikanije pribjegavalo nikakvom vidu seksualne aktivnosti,
Cak nije imalo ni seksualne fantazme.
Hiposeksualnost shizofrenika sigurno znaeajno utice na relativno veliki broj neozenjenih i neudatih medu
ovim bolesnicirna, kao i cestu pojavu
razvoda kada oboli jedan supruznik
odnosno seksualni partner.
N e treba gubiti iz vida i ulogu neuroleptika u izazivanju razlicitih seksualnih smetnji shizofrenika, posebno njihove hiposeksualnosti. Smatra
se da veeina neuroleptika dovodi do
smanjivanja seksualne zelje, a naroeito tioridazin, koji nekada dovodi i
do _ejakulatornih smetnji i aspe~J?-lij~.
Hiperseksualnost takode UIJe njetka medu shizofrenicirna, posebno
na pocetku poremeeaja. Najvjerovatnije hiperseksualnost pa i promiskuitet predstavlja pokusaj dovodenja u
stanje uzbudenosti u trenucirna kada
nezainteresovanost i apaticno povlacenje u sebe sve vise osvajaju bolesnika. Ne moze se iskljueiti i potreba
bolesnika da se kroz seksualni odnos
861

fuzionise sa drugom osohom, koja se

dozivljava kao snazna, realna, postoJana, kao nek~ vrsta zalo_ga (postojanJa) stvarnosti. Dohar hroJ seksualnih
agresija shizofrenika poticu iz ovih
posljednjih motiva i potreha.

Somatski znaci kod shizofrenije

Kod shizofrenije nema
specificnih
somatskih
z n a ko v a. Cesto se cenestezije shizofremka pogresno shvate kao njihovi somatski poremecaji.
Ranije je hila rasireno uvjerenje da
kod shizofrenika postoji sklonost oholijevanju od tuherkuloze i raznih crijevnih oholjenja. Oeigledno je,
medutim, daje ucestalost tuherkuloze i crij evnih poremecaja shizofrenika hila uslovljena njihovim dugotrajnim, zapravo dugogodisnjim horavkom u dusevnim holnicama, losom
ishranom i niskim higijenskim standardom u ovim holnickim ustanovarna.
U akutnim fazama poremecaja, kada ohicno dolazi do izrazitog porasta
anksioznosti, javljaju se vegetativne
popratne pojave povisene anksioznosti: t a h i k a r d i j a,
p ovis e n
art e r ij ski p r it is a k, v l a zni dlanovi, midrijaza.Nisu
rijetke p r o mj en e n a k o z i shizof~!'mika,k<_Jje se ~ojavljuju sa a~~ti
zaclJOm khmcke shke. To 1sto vaz11 za
i z o s tan a k i s me t nj e mens t r u a c ij e.
U hronicnim fazama poremecaja
mogu se zapaziti a k r o c i j an o z a,
edematozni cijanoticki
e k s t r e m i t e t i. Ova se pripisuje
smanjenoj pokretljivosti shizofrenika
i, samim tim, nedovoljnom koriscenju .. misicne pumpe", koja je vazan
cinilac u procesu ohezhjedivanja
uredne cirkulacije. Na neuroloskom
planu maze se naci a r e fl e k s i j a
kozno-trhusnih refleksa.

Tipovi shizofrenije

Moglo hi se reci da hehefrenija

predstavlja radikal, nuklearni ohlik
shizofrenije, koji je najhlizi izvornoj
Kraepelinovoj karakterizaciji ovog
poremecaja (dementia praecox).

Rekli smo da, pored katatonog, hehefrenog i paranoidnog ohlika, o kojirna govori Kraepelin, Bleuler opisuje
i simpleks tip shizofrenog poremecaja. Ove forme ili tipovi shizofrenog poremecaja nisu ostro razgraniceni. Kod jednog istog holesnika
mogu se, u casu posrnatra..11.ja, naei
simptomi vise razlicitih tipova shizof~enog poremeCaja; ~sto taka, pravaje
nJetkost da holesmk .. dosljedno", u
svim fazama oholjenja, ispoljava simptome samo i iskljueivo jednog tipa
shizofrenije.

Hebefreni tip
Za hehefrenu formu shizofrenije
karakteristican je rani pocetak - nakon puherteta. Hehefrenija maze
poceti postepeno, sve izrazitijim povlacenjem shizofrenika u sehe, padom njegove socijalne funkcionalnosti, nemotivisanim otporom prerna
uohicajenim pravilima i ohlicirna ponasanja, upadljivim hudenjem zanimanja za metafizicki ohojene
sadrzaje, insistiranjem na iscrpljujuce analitickom rasclanjivanJU i
odmjeravanju razlicitih, po pravilu,
~uprotnih aspekata pojedinih pojava,
ltd.
Pocetak hehefrenije maze hiti i
akutan, odnosno perakutan u ohliku
halucinatorno-paranoidnog sindroma sa fenomenirna depersonalizacije
i _d~realizacij_~ Simptomi se mogu jaVItl hez uoc!Jlvog povoda, u toku nekog toksikoinfektivnog oholjenja iii
psihoreaktivno.
Razvijena klinicka slika hehefrenije, pored ostalih, ukljucuje shizofrene
simptome prvog reda: poremecaj
afektiviteta, disocirano misljenje i poremecaj dozivljaja vlastitog ja.

I
I

I
I
I

i
1

Ii

i;!
:;1

T.M., uCenica, rodena 1956.godine. Do sedme go dine Zivila u Jugoslavij~ a zatim sa porodicom otiSla ujednu afriCku zemlju, gdje je Zivjela punih deset godina; praktiCno sve do pojave prvih znakova poremeCaja. Premorbidno:
mirna, Cutljiva, povuCena ,Dosada nisam ni.Sta
bolovala, ni sada nisam bolesna, samo Sto Zelim
saznati istinu i kada Ce doCi ministar i Amerikanac ... Ma, neCu da vam priCam kada Ce to
odmah saznati cijeli grad ... Svi me neSto prate, gledaju Sta radim, govore o meni ... a ja ne
znam zaSto sve to Cine ... i nije doh:ro, a otac samo radi, nikada nije kod kuCe ... svi me zezaju
... ISla sam ja i ovdje u Skolu nekoliko mjeseci,
ali sam se onda ispisala, nisam mogla da se
uklopim ... PiSenija tako neh.i zadatak na tahli,
a deci iza mene sve neSto smijeSno ... U Africi
sam hila odliCan dak sve do" prije dvije godine
karla sam popustila, ne znam zaSto ... i ponavljala sam drugi razred gimnazije, premda nisam imala mnogo prijatelja i najviSe sam hila
sama ... svidao mi sejedan nastavnik fiskultuze: zgodan i lijep, samo ne znam gdjeje sada ...
Cujem glasove: govore mi o meni i o njcmu, ali
opet niSta ne znam, sasvim_sam smetena kao
da sam luda ... Kada smo krenuli avionom za
Split, pustili su nas da prvi udemo u avian i svi
su se nekako Cudno ponaSali, neSto su htjeli da
mi kaZu ... a opet nisu ... pokazivali su u novine ... u njimaje vjcrovatno neSto pisalo o mcni
... ina radiju govore neSto Sto se odnosi namene i plaCe puStaju 1.a mene: ne znam ko ~ Vi
me, doktore, podsjeCate na moga druga Zilijena ... uglavnom sam imala drugove ... i sama
sam hila kao muSko, taka sam se i oblaCila ... A
avo sada ne volim, gadi mise, ove dlake, pa ave
grudii sve ovo na meni ... Jednom kada se majka skinula do pasa preda mnom i prcd bratom,
bilo mi je odvratno i vikala sam na nju ... recite: koliko Cu ovde ostati ... ovdje mi svi na nckoga liCe ... i ne liCe ... "
Nakon izlaska iz Klinike pacijentkinja sc
jedno vrijeme osjeCala dobra; Cak je poCcla da
ide u Skolu, ali se nije najbolje snaSla. Nije mogla da prati nastavu: Zalila se dajoj se djeca smiju, .dane maZe da se koncentriSe. Sve je oskudnije saohraCala sa ukuCanima, zatvarala se u sobu, monologizirala i sve CeSCe zapadala u jarosna stanja, karla hi lupala po kuCi, terorizovala
ukuCane.
BolesniCino sve CeSCe nasrtanje na oca koji
je kranje nesigu~na osoba, bcz ikakve cmocio-

ne komunikacije sa Clanovima porodice i, sa

oCigledno, samo formalnim autoritctorn' .. oca
porodice"- hio je povod za novu hospitalizaciju
sredinom 1975.godine. Prilikom prijema, veerna uznemirena, unezvjereno gleda oko sebe,
na najmanju rijeC roditelja reaguje izlivima bijesa- optuZujuCi ih da su oni za sve krivi. U toku boravka na odjeljenju: autistiCna, ima obilate sluSne halucinacije, disociranog misaonog
taka, izraZena afektivna inverzija u odnosu
prema roditejima. Majka, emociono kruta i
hladna, despotski raspoloZena liCnost, dosta
redovno je posjeCivala bolesnicu.
U naredne tri go dine bolesnica je joS Cetiri
puta lijeCena u Psihijatrijskoj klinici. U kliniCkoj slici sve je naglaSenija maniriranost bolesnice, siroma.Stvo afektivnog izraza, potpuno
odsustvo bilo kakvog konstrukta vezanog za
vlastitu egzistenciju. Postala je izrazito
proZdrljiva, taka da se - dobivSi na teZini - fiziCki deformisala. PruZalaje aktivan otpor svakom obliku grupne aktivnosti na odjeljenju-odbijajuCi da prihvati svaki uslov i odrcdenje
zajedniCkog Zivota.
(Dijagnoza: hebephrenia)

Katatoni tip
Najupadljiviji simptom kod katatonog ohlika shizofrenije jeste poremecaj psihomotorike u smislu hiperili hipokinetskih fenomena. To ne
znaei da kod katatonog ohlika shizofrenije nisu prisutni i drugi psihopatoloski fenomeni, kao npr. halucinacije, poremecaji misljenja i afektiviteta i dr., vee da su u klinickoj slici dominantni poremecaji psihomotorike.
Perniciozna iii smrtna katatonija
je posehan, izuzetno rijedak ohlik katatone shizofrenije. U rnanjem hroju
slucajeva postoje prodromalni znaci,
koji i nekoliko sedmica prethode
pocetku holesti, a manifestuju se
osjecanjem
odhacenosti,
hezvoljnoscu, zakocenim misaonim tokom,
razlicitim tjelesnim tegohama, naroeito upornom glavoholjom. Bolest
se ispoljava jakim uzhudenjem ili jakom psihomotornom zakocenoscu.
Pacijent je obicno mutistican, psihomotorno uznemiren, cupa kosu, uda-

862

':)

11

863

osjetio sam prvo neku guZvu . osjeCao sam slahost ... prosto me brisalo ... gledao sam da se
spasim ... stalno sam noCu svrSavao ... nisam
nikom smio da otkrijem tu stvar ... Staje htjela ta doktorica ... doktorica i bolniCarka suo tome nekim Zenama priCale ... one su dolazile, zagledale se u mene i bje-Zale ... teSkU sam moru
od nje dobio ... cijelo tijelo me od nje bolilo ... u
u.Sima zujanje, u uSima i iznad glave ... obiCno
su to hila kao neka zvona ... "
S!je(leee 1975.godine, bolesnik je ponovo
primljen u Psihijatrijsku kliniku. U meduvremenu se bio oZ.enio. Prilikom prijema bio je
veoma anksiozan: "' ne Cini to meni viSe samo
doktorica, sad su se ana i bolniCarka udru:l.ile
... Sta mi sve to Cine, nisu me ostavile ni nakon
izlaska iz bolnice ... radi toga sam se i o.Zenio,
ali to nije pomoglo ... da bi izbjegao prenio sam
svoj karton kod drugog ljekara ... od prije petnaest dana me progoni i njen suprug, traZi da
mu donesem cigarete ..Filter 57" ... jednoga dana, d_ok sam Cekao voz, S:ef stanice me Upadno
posmatrao, znam daje on prijatelj sa doktoricom ... isteveCeri sam osjetio jak pritisak u glavi i truce kroz noge. LoSe- sam se osjeCao tak.9
ni toga dana nisam sjeo u voz na AlipaSinmn
Paranoidni tip
mostu, vee sam oti.S:ao naNovu stanicu. Vee lleko vrijeme mijenjam stanice kada odlazim
Paranoidni oblik shizofrenije kuC~ ali sve badava. Eto, dvanaestog februara
su me Sef stanice i bolniCarka opr:l.ili po desnoj
poeinje najkasnije: obieno nakon tri- butini:
uveCe sam osjetio jak bol i trnce ... nidesete godine zivota. Karakterise ga sam mogao na noge ... za deset dana se to isto
prisustvo paranoidnih sumanutih desilo sa vilicom. To se konaCno mora raSCistiideja uz relativno dobru ocuvanost ti...
Bolesnikje tred put hospitalizovan u Psihilicnosti. Bleuler navodi da se shizoklinici poCetkom 1978. godine. U
freni paranoidni sindrom moze razvi- jatrijskoj
meduvremenujcjednom leZao u Psihijatrijskoj
ti nakon pocetne akutne melanho- bolnici .,Jagomir", a krajem 1977. godine je
licke, manicke ili katatone klinicke penzionisan zbog bolesti. Mada je ljekarka i
slike ili se od samog pocetka razvija dalje u srediStu paranoidnog sistema bolesnion sve veCi broj osoba uvlaCi u paranoidni
kao takav. U ovom posljednjem ka,
si:stem: .. i druge ljude je nagovorila, pa mi ani
slucaju tok poremecaja ima hronican prave srnicalice, ali sve na podmukao naCin,
karakter. Paranoidne sumanute ideje kao daja tone razumijem. To su njeni savezni
vremenom mogu stvoriti slozen su- ci, sigurno ih je potkupila. Ona djeluje na memanuti sistem. Pored paranoidnih ne, pa Cini da Cujem razne glasove, Sto me joS
uznemirava ... ana mi je i misli blokirala,
ideja, hipohondrijske sumanute ideje viSe
taka da ne mogu da mislim kako trcba ... ponei halucinacije su veoma cest psihopa- kada mislim ono Sto ne Zelim ..._PokuSao sam
toloski nalaz kod ovogoblika shizofre- da zavaram trag ... da se sklonim u bolnicu ali
ne ide ..... Pocetkom 1979. godine bolesnik je
nog poremeeaja.
ponovo u Psihijatrijskoj klinici. Ovoga puta je
KM., ZcljezniCa_r, roden 1932. godine. Prili- oCigledno pro.Sirenje sumanutog sistema bole~
kom prvog prijema u Psihijatrijsku kliniku snika. Sadaje nap ad na bolesnika samo dio pla~
1974. godinc bolcsnik iznosi niz paranoidnih na .. neptijatelja'', koji Zele da uniStc cijelu njeinterprctacija vczanih za ljckarku kod koje se govuporodicu ...Nastupilesu novepromjene* U
lijeCi u preduzeCu: " sve je to poCelo kada je stvaritjcdna grupa ncprijatelja. naS.e zemlje nedotiCna osoba poCela da se m\jeSa u moj Zivot . prijatelj je naSc porodice, jer smo mi za da... bilo je to prije neSto viSe od godine dana ... naSnjicu. Eno, u K ... na spomeniku ime moga

ra glavom o zid ili o pod ili se, pak, povlaci u ebe, amimican, ukocenog pogleda. Cest je porast tjelesne temperature koji se ne moze kupirati antipireticima i antibioticirna. Pacijenti
obicno rapidno gube na tjelesnoj
tezini i irnaju dosta karakteristicnu
sivkastozemljanu boju lica. Do
smrtnog ishoda dolazi unutar dvije do
tri sedmice - usljed neke interkurentne bolesti, teske OJ!8te iscrpljenosti,
Ciji se znaci javljaJu vee drugog treceg dana od pocetka oboljenja ili
najcesce pod uticajemnekogjosnedovoljno osvijetljenog Cinioca koji svoje
djelovanje ispoljava na nivou elektrolitske homeostaze iii mozda diencefalno-hipofizno-andrenokortikalne
ravnoteze.

864

brata. A koliko mije rodbine stradalo. Svcje to

organizovano da sc zatre moja porodica. Za.Sto
je meni onemoguCeno da stupim u kontakt sa
mojom rodenom sestrom koja Zivi u Beogradu.
Htio sam se kod nje skloniti. Sve samjoj lijepo
napisao, a ona meni otpisujc: Nisam kod
kuce .....
(Dijagnoza: schizophrenia paranoides)

Simpleks tip

Prilikom prijema kod pacijenta je uoCljiva

efektivna izniveliranost; stereotip-nog ponaSanja i verbalnog izraza; nespontan; bez projek.cije liCnosti Nema sumanutih ideja niti obmanc Cula. Bistrog senzorijuma. KliniCkom slikom dominiraju apatiCnost, odsustvo Zelja i potreba, duSevna praznina.
(Dijagnoza: schizophrenia simplex)

Shizoafektivna psihoza

Ovo je neproduktivna forma shizoSadrzaj i granice entiteta shizoafrenije; karakterise je, znaCi, nedovoljna izrazenost shizofrenih simpto- fektivne psihoze krajnje su neoma; sirnptomi su tek naznaceni. dredeni. Od vremena kadaje Kasanin
Pocetak bolesti je, po pravilu, paste- (1933) uveo ovaj pojam u psihijatrijpen, a tok hroniean, bez vidljive aku- sku literaturu, do danas ucinjeni su
tjzacije simptoma i perioda remisije. brojni pokusaji da se koliko-toliko
Cesto je tesko razgranieiti sirnpleks precizira mjesto shizoafektivne r.siformu shizofrenije od shizoidne psi- hoze u ps1hijatrijskoj nozologiJi i
o~rede nJ~ni dijagnosticki kriteriji1
hopatije.
ali bez vecih uspJeha. 0 tome na svoJ
C.M., radnik, rodcn 1932. godine. Psibomo- nacin svjedoei i Cinjenica daje shizoatorni razvoj bolesnika tekao uredno. Slu:l.io vojni rok. OZenio se u 25. godini Zlvota. Supruga fektivna psihoza jedini poremeeaj u
bolesnika sljedeCim rijeCima opisuje psihiCko DSM-III koji nema operacionalnu destanje bolesnika: "U dala sam se za njega prije finiciju, a svrstanaje u poglavlje koje
Sesnaest godina i tadaje on bio vrlo fin Covjek: je naslovljeno: ,Psihicki poremeea~i
ozbiljan~ povuCen, vrijedan, miran, nikada nikakve Sege nije volio, a nije volio ni -puno da koji nisu svrstani na drugom mjestu '.
Kao sto sam.o irne kaze, posrijedije
izlazi ... kaZem Vam, bioje Covjek kakav se saroo poZelcti moZe. Ima i deset godina kako sam poremeeaj koji u sebi irna elemente i
priroijetila da se poCeo mijenjati Postao je za- afektivne psihoze i shizofrenije. U
miSljen, neveso, slabo je spavao, za djecu goto- klinickoj slici izrazen je afektivni
vo da nijc ni mario ... onje sve neSto svoje kontao i daje ovamo sve propalo on se ni malone (manicki ili depresivni) sindrom, ali i
bi uzbudio ... nije volio da-:mu iko dolazi. Malo katatimne sumanute ideje i halucinaje to samo od sebe proSlo a negde 1966. godine, cije, pa i poremecaji misljenja k_oji su
ponovo se pogorSalo i ad tada nikak.o nije do- karaktensticni za shizofremju. U cje
bro. Te godinc je jedan mjcscc lijeCen u Banja lini, prognoza poremeeajaje bolja neLuci, a dvije godine poslije toga ponovo je morao da ide u bolnicu. Od tada je gotovo stalno go prognoza shizofrenije, ali gora nena bolovanju. Kod kuCe samo sjcdi ili IeZi. Po- go manicko-depresivne psihoze.
nckad izide prcd kuCu i opet samo sjedi. NikaU DSM - III, a- poslije mnogih neda niSta neCe sim upitati, a kad se Sta pita - doumica- i u MKB - 10 shizoafektivukratko odgovor~ kao fta mujc tezak svaki raz- ni sindrom je ostao u skupini shizogovor. Zalio se da muje glava te.Ska A meni se
opet Cini kao da se _on ncCega boji. Pona.Sa se frenih i sumanutih poremecaja, i pokao da ljudi hoCe da: mu ncSto loSe uCinc, pa ih smatra se kao, u osnovi, dva tipa poizbjcgava. Bude i po dvadesct dana da niSta nc remeeaja: shizoafektivna manija i
govori, aja znam da ga ne treba dirati. U njega shizoatektivna depresija. Rezultati
je mala plata, a pogotovo kadaje na bolovanju. epidemioloskih, genetskih i klinickih
Ovu godinu on gotovo i ne radi. PoCne nekoli~
uveliko opravdavaju
ko dana, pa viSe nc moZe. Stalno sejadi dane- istrazivanja
razdvajanJe . shizoafektivne psihoze
ma snagc, da ne moZe izdurati na poshl... "

865

na shizoafektivnu maniju i shizoafektivu.u depresiju.

Cini se daje shizoafektivna manija
veoma bliska bipolarnom afektivnom
poremeeaju, dok shizoafektivna depresija ukljucuje dostarazliCitih vidova poremeeaja, kao sto su: shizofrena
depresija, opsesivni poremeeaji sa
veoma izrazenim psihotickim elementima, itd. Shizofrena shizoafektivna manija se cesee sreee nego shizoafektivna depresija. Afektivitet i
misljenje shizoafektivno depresivnih
pacijenata vise su poremeceni po shizofrenom tipu nego iste psihicke funkcije shizoafektivnih manicnih bolesnika. Broj psihotickih epizoda je
cesei kod shizoafektivne manije nego
kod shizoafektivne despresije.
Najjaei argument za razlikovanje
shizoafektivne manije i shizoafektivne depresije pruzila su genetska
istrazivanja. Medu srodnicima bolesnika od shizoafektivne manije ima
upadljivo mnogo !judi koji boluju od
afektivne psihoze (cak vise nego
medu srodnicima pacijenata lijecenih
od nekog oblika afektivnog poremeeaja) i gotovo nijedan shizofrenik.
S druge strane, u srodstvu shizoafektivno depresivnih Jlacijenata ima dosta pacijenata koji boluju od unipolarne depresije i nesto manje shizofrenika.

Shizofreniformne psihoze
Langfeldt (1937, 1956) je pokusao
da napravi razliku izmedu shizofreniformne psihoze i prave shizofrenije.
Razlika izmedu ova dva entiteta
poeiva na razlici njihovog ishoda, mada se, prema Langfeldtu, vee na osnovu klinicke slike moze utvrditi i prepoznati svaki od ovih poremeeaja.
Shizofreniformna psihoza naglo
poCinje_, obi~no JC~aktivno, uz cesto pomueenJe SVlJesti 1 dosta s1mptoma ko866

ji su psiholoski shvatljivi. Premorbidna licnost nema shizoidne karakteristike. S druge strane, kod prave shizofrenije u klinickoj slici srecu se poremecaji dozivljavanja vlastitogja bez
poremeeaja svijesti, dozivljaj pacijenta da mu neko oduzima iii namece misli, cenesteticke halucinacije, autizam i, eventualno, poremeeaj asocijacija.

Shizofreni spektar
Mahom za potrebe genetskih
istrazivanja Kety sa sar. (1968) uveo
je pojam shizofreni spektar. Ovim pojmom su obuhvaeene ne samo one individue koje ispoljavaju razvijenu klinicku sliku shizofrenije vee i svi oni
pojedinci cije je pona8anje, odnos prerna sebi i drugima etioloski povezan
sa shizofrenijom.
S.S. Kety shizofreni spektar d~eli
"
u
na "cvrsti
("hard11 ) 1 "mek!u ("so t n ):
prvi obuhvata hronicnu (proces) shizofreniju, akutnu shizofrenu epizodu, nesigurnu akutnu shizofrenu epizodu, granicnu shizofreniju, a drugiparanoidna
stanja,
paranoidnu
licnost, shizoidnu licnost i neadekvatnu licnost.
Iz recenog ne treba zakljueiti da su
sva pobrojana stanja genetski povezana sa tzv. pravom shizofrenijom.

Tip I i tip II shizofrenije

Priklanjajuei se sve rasirenijim
shvatanjima koja poticu jos od E.
Bleulera, da nemajedinstvene etiologije shizofrenije, jer ne postoji jedna
vee vise shizofrenijii, Crow (1980) zagovara postojanje dva osnovna tipa
shizofrenije: tip I i tip II.
. Shizofreni sindrom tip I ima akutm pocetak 1 povo!Jan 1shod. U khnickoj slici dominiraju tzv. pozitivni

I
I

II
I

shizofreni simptomi, kao sto su: halucinacije, sumanute ideje, formalni poremeeaji misljenj_a. Boles~ici sa ovi~
tipom shJzofremJe povo!Jno reaguJU
na terapiju, posebno neurolepticku,
jer, navodno, imaju poveean broj dopaminskih receptora u CNS - u. Kod
bolesnika se ne mogu utvrditi strukturne i neuropatoloske promjene u
mozgu.
S druge strane, shizofreni sindrom
tip II ima postepen pocetak i nepovoljan ishod. Lose reaguje na primjenu
neuroleptika U klinickoj slici dominiraju tzv. negativni simptomi: autizam, pad bioenergetskog potencijala,
siromastvo afektivnog izraza, oskudna verbalizacija dozivljaja. U ovih bolesnika postoje strukturne abnormalnosti mozga, najcesee prosirenje lateralnih moZdanih komora.

Shizoafektivni poremecaji
Dijagnosticki, tacnije nozoloski
status shizoafektivnih poremeeaja,
krajnjejeneizvjestan. Toje specificna
vrsta poremeeaja u kojeg su istovremeno izrazeni i shizofreni i afektivni
simptomi. Sam naziv (shizoafektivni
poremeeaj) prvi je uveo Kasanin,
1933. god. Na osnovu dosadasnJlh genetskih, klinickih i katanmestickih
proucavanja bolesnikii koji zadovoljavaju kriterije shizoafektivnog poremecaja, Cini se daje najispravnije reei
da ovaj poremecaj zauzima marginalnu poziciju kako u odnosu na shizofreniju, tako i grupu afektivnih psihoza.
Valja razlikovati shizoafektivni poremeeaj manickog, sjedne i depresivnog tipa, s druge strane. U l?rvom
slucaju, u ev.izodama poremeeaJa, pored pojedimh shizofrenih, izrazeni su
i manicki (poviseno raspolozenJe, razdrazljivost itd.), a u drugom 1 depresivni (nesanica, gubitak zanimanja,

apetita, osjeeanje krivice, osjeeanje

beznadeznosti itd.) simptomi.

Bioloski markeri
shizofrenije
Posljednjih godina vrse se intenzivna istrazivanja bioloskih markera
shizofrenog poremecaja. Do danas nije otkriven nijedan marker koji hi
tacna i pouzdano oznacavao shizofreni poremecaj. Medutim, i brojni negativni iii, tacnije kazano, nepotpuno
pozitivni rezultati ovih istrazivanja
imaju nesumnjivu vrijednost: ukazuju da se iza onog sto se klinicki opisuje kao shizofrenija nalazi najvjerovatnije vise genetski i biohemijski razlieitih tipova i podtipova ovog poremecaja.
Znatan broj bioloskih markera shizofrenije konceptualno se oslanja na
dopaminsku teoriju shizofrenije.
Apomorfinski test. Rezultati novijih istrazivanja (Cleghorn i sar.,
1983, Mueller - Spahn i sar., 1984 i
dr.) pokazali su da se nakon stimulacije apomorfinom, dopaminskim agonistom, kod shizofrenih bolesnika - a
u odnosu na kontrolnu grupu zdravih
ispitanika - poveeava sekrecija hormona rasta. Ova promJena ll!Je zabJljezena u periodima remisije bolest~
ili kod pacijenata koji su na produznoJ
neuroleptickoj terapiji. Povisena sekrecija hormona rasta, nakon stimulacije apomorfinom, ukazivala bi na
povisenu osjetljivost hipotalamickih
dopaminskih receptora. Jos nije potpuna jasno do koje mjere ova dtsfunkcija pogada i neurotransmiterske s.isteme u drugim strukturama, pnJe
svega u mezolimbickoj i mezokortikalnoj oblasti .
Homovanilicna kiselina (HVA).
I ovaj marker poeiva na dopaminskoj
867

hipotezi, a sastoji se u utvrdivanju

koncentracije homovanilinske kiseline, glavnog metabolita dopamina, kako u likvoru (Zemlan i sar., 1985) tako i u serumu (Pickar i sar., 1986).
Mada
rezultati
jednog
broja
istrazivanja govore o smanjenju homovanilicne kiseline kod poboljsanja
klinicke slike shizofrenije, jos uvijek
nije pouzdano utvrdeno do koje mjere kolieina homovanilicne kiseline na
periferiji (u likvoru i u serumu) vjerno odrazava aktivnost centralnog dopaminergicnog sistema.
Vezivanje spiperona za limfocite. Otkrice Le Fura (1980) da na
limfocitima, izmedu ostalih, postoje i
receptori za dopamin, otvorili su mogucnost ispitivanja dopaminskih receptora na perifernom modelu. J edan
broj istrazivaca (Bondy i sar:, 1984, Le
Fur i sar., 1983, Rotstein i sar., 1983)
pokazao je daje kod shizofrenih pacijenata - u odnosu na zdrave ispitanike - povisen broj receptorskih mjesta
za spiperon (3H- llpiroperidol), doraminski receptor. Cmi se daje posnjedi dosta specifican i osjetljiv marker,
jer nije registrovan kod drugih dusevnih bolesti, a ne zavisi od faze shizofrenog oboljenja. Bondy i sar. (1987)
utvrdili su poviseno vezivanje spiperona za limfocite i kod 38 srodnika 13
shizofrenih bolesnika, i to kako srodnika sa izrazenim psihotickim simptomima, tako i onih koji do kritickog
casa ispitivanja nisu hili psihicki upadljivi.
Prolaktin. S obzirom na inhibitorno djelovanje dopamina iz tuberoinfundibularnog sistema na lucenje
prolaktina, povisenu dopaminsku aktivnost trebalo bi da prate nize vrijednosti serumskog prolaktina. S druge
strane, posto neuroleptici smanjuju
dopaminsku aktivnost, oni dovode do
povecanja prolaktina, sto se klinicki
868

ogleda u galaktoreji, kao nezeljenom

efektu neurolepticke terapije.
Mjerenje nivoa prolaktina u serumu moglo bi da se koristi kao pokazatelj stepena djelovanja primijenjenih
neuroleptika, jer se nivo serumskog
prolaktina povisuje za oko 30 min nakon parenteralne i nekoliko dana nakon oralne primjene neuroleptika,
ali, posredno, i kao marker shizofrenije (u kontekstu dopaminskog koncepta).
Trombocitna. MAO. Kao sto je
receno u poglavlju posvecenom razmatranju moguce biohemijske uslovljenosti shizofrenije, smanjena aktivnost monoaminooksidaze mogla bi
dovesti do povecanja kolicine pojedinih monoamina sa Cijom se pojacanom aktivnoscu povezuje nastanak shizofrenije.
DeLisi i sar. (1982) navode da je u
31 od 44 istrazivanja utvrdena znacajno smanjena aktivnost trombocitne
MAO u hronicnih shizofrenika. Ovaj
nalaz nije bio potvrden u bolesnika sa
simptomima akutnog shizofrenog poremecaja.
Mada ima indicija (Reveley i sar.,
1983) daje trombocitna MAO snizena
i u jednog broja srodnika shizofrenika, treba biti oprezan u koristenju
smanjene trombocitne MAO kao bioloskogmarkera shizofrenije prije svega zbog njegove male specificnosti
(utvrdeno Je smanjenje tromobocitne
MAO i u pacijenata sa afektivnim poremecajima, u alkoholicara, u psihicki zdravih osoba - intenzivnih
pusaca), ali i zato sto, kao sto je
receno, jos ne postoje sasvim pouzdani dokazi o visokom stepenu korelacije izmedu moZdane 1 trombocitne
MAO.
Supresorni T-limfociti. Snizenje broja supresornih T-limfocita jedanje od indikatora disfunkcije imunog sistema. Kao posljedica smanjenja broja ovih celija povecava se broj

agresivnih klonova B-limfocita koji

pocinju da izlucuju neuobicajeno velike kolieine antitijela. Osimkod shizofrenih, smanjenje broja supresornih
T-limfocita utvrdeno je i kod depresivnih bolesnika.
Fuzioni pokreti ociju. Da bi se
slika objekta koji se veoma polako pokrece zadrzala na foveji retine, gdje je
najveea ostrina vida; ocne jabueice
vrse spore, tzv. fuzione pokrete. Aka
se objekt pokrece brze od 40 u sekundi, ukljucuje se drugi sistem okulomotorne regulacije koji omogucava
da ocne jabueice brzim pokretima, tako reei skokovito (sakadirano) prate
objekt. Ovaj drugi sistem se ukljucuje
i onda kada zakazuje prvi sistem.
Sistem fuzionih pokreta ocnih jabueica uskladuje se na nivou paramedijane zone pontine retikularne formacije, alije i pod regulativnim uticajima iz parijetalnog i okcipitalnog lobusa.
Ocuvanost fuzionih pokreta oeiju
odreduje se elektrookulografijom
(EOG) i registrovanjem s>1etla koje se
reflektuje od irisa (duzice oka).
Dosadasnja istrazivanja pokazala
su da su u gotovo 90% shizofrenika
osteceni fuzioni pokreti oCiju (Holzman, P.S. i sar., 1977, Lipton i sar.,
1983, i dr.).
Slican poremecaj, ali znatno rjede,
uocenje i u manicnih odnosno depresivnih bolesnika. Poremecaj fuzionih
pokreta ocijuje ucestaliji i medu srodnicima shizofrenih nego medu srodnicim"' neshizofrenih psihoticnih pacijenata, a zabiljezenje i dva puta veci
stepen konkordantnosti u jednojajnih nego u dvojajnih blizanaca (Holzman, 1980).
Nije dovoljno objasnjeno porijeklo
poremecaja fuzionih pokreta ociju
shizofrenih bolesnika. Posto su
neosteceni okulocefalni refleks i vestibularna kontrola ocnih pokreta, razlog ne hi trebalo traziti u disfunkciji

mozdanog stabla. Prihvatljivija je

pretpostavka da je poremecaj fuzionih pokreta oCijujedna od manifestacija poremecaja voljne paznje odnosno kognitivnog usredsredenja na
odredeni objekt.
Elektroencefalogram CEEG).
N ema EEG-a koji hi bio specifican za
shizofreniju, ali se u shizofrenika
cesce nego u psihicki zdravih osoba
srecu razlicita odstupanja u EEG-u.
Najcesce se moze naci dezorganizovan alfa-ritam, sa manjim brojem alfa-talasa i nizom srednjom alfa- frekvencijom. Od ostalih abnormalnosti
koje znaju biti ucestalije u shizofrenika nego u psihicki zdravih ispitanika
pomenimo i delta- i teta~talase, paroksizmalno izmijenjen oblik talasa,
siljak - talas komplekse slicne onim u
epilepticara i dr. Smatra se daje normalan a pogotovo, .. hipernormalan"
EEG shizofrenika povezan sa losom
reakcijom na neuroleptike, odnosno
da abnormalan EEG ukazuje na vjerovatno bolju prognozu shizofrenije
(oc,11van afektivitet, kraei tok).
Cini se da su shizofrenici - opet u
odnosu na psihicki zdrave ispitanike osjetljiviji na aktivacijske postupke
(hiperventilacija, spavanje i dr.). Pojava najprije ostrog, strmog a zatim
sporog talasa je najcesca abnormalnost koja se javlja u EEG - u nakon
primjene aktivacijskih metoda. Ovaj
lik odnosno graf veoma podsjeca na
rukavicu sa samo jednim prstom (palcern), pa se pod tim imenom moze
naei u literaturi.
Sto se tice somnograma (cjelonocno snimanje EEG- a), u shizofrenika se maze naCi smanjena koliCina
dubokog spavanja (druga, treca i cetvrta faza spavanja).
Na tab. 33- 7 prikazane su promjene EEG - a shizofrenika.
Evocirani cerebralni potencijali (EP). Pocev od 1972. god. (Roth i
Cannon, 1972), u velikom broju studi89

ja je pokazano da je u shizofrenika
smanjena amplituda kasnog pozitivnoii talasa (javlja se poslije 250 ms),
koJi se obicno oznacava kao P300 iii
P3.
TABELA33-7
Promjene elektroencefalograma u
shizofrenika prema Grebbu i sar., 1987)

Pouzdano
utvrdeno
Cesto sretane
ahnormalnosti

Kontraverzni
nalazi

1) poviSena uCestalost
abnormalnosti u EEG-u
2) veCa osjetljivost na
aktivacijske tehnike
1) smanjena alfa-aktivnost 1 nita srednja alfa-frekvencija
2) poviSena delta- i teta-aktivnost
1) viSe epileptiformne

aktivnosti
2) CeSCe lijevostrane
abnormalnsoti

U najnovije vrijeme javljaju se radovi (Duncan, 1988) u kojima se - na

temelju provedenih istrazivanja tvrdi da je auditorni P300 (prilikom
primjene auditornog stimulusa) nezavisan od poboljsanja klinicke slike,
dok se, navodno, sa povlacenjem
akutnih simptoma poremecaja povecava amplituda vizuelnog P300
(kod primjene vizuelnog stimulusa).
Ovaj nalaz ukazuje da bi se auditorni
P300 mogao mozda smatrati markerom karakteristicnim za shizofreni
poremecaj (trait marker), a vizuelni
P300 markerom stanja klinicke slike
u smislu njenog poboljsanja iii pogorsanja (state marker).
Na tab. 33- 8 iznesene su promjene evociranih potencijala koje se mogu naei kod shizofrenika.

Dijagnoza
N ozologija i dijagnostika su, u
sustini, dva aspektajednogjedinstve870

nog
(klasifikacijskog)
postupka
odredivanja jedne odnosno vise pojava (jedinica) koje su predmet
izucavanjaodredene struke, a koje (te
pojave imaju jednu iii vise zajednickih osobina). Nema dobre vrijedne
nozologije bezjasnog i preciznog dijagnostickog postupka. Kriterij1 pak
identifikovanja, a to znaCi dijagnostikovanjajedne odnosnovise pojava, sastavni sui bitan dio svakog klasifikacijskog sistema, pa i onog bolesti i poremecaja.
TABELA33- 8
Promjene evociranih potencijala u
shizofrenilm (prema Grebbu i sar., 1987)
Pouzdano
uturdeno

Cesto sretane
abnoi-malnosti

smanjena amplituda
kasnog potencijala
(P300)
1) poveCana amplituda
ranih ( < 100) i smanjena amplituda srednjih
( > 100 ms) somatosenzo1)

rnih potencijala (SEP)

2) smanjena varijabilnost
ranih i poveCana varija-

bilnost srednjih EP
Kontroverzni
nalazi

1) smanjena normalizacija
amplitude poslije ponovljcnih stimulusa
2) CcSCe lijevostrane
abnormalnosti

Osim specificnosti pojedinih dijagnostickih kategorija, i sveobuhvatnosti nozologije, relijabilnost i validnost, dvije su kljucne kategorije psihijatrijske dijagnostike i klasifikacije.
Pokusacemo da iz aspekta ove dvije
posljednje kategorije osvijetlimo sadasnje stanje dijagnostickih kriterijuma i klasifikacije shizofrenije.
Relijabilnost dijagnostickih procjena nije nista drugo negoverifikacija
nas1h posmatranJa. RehJabllnost se
iskazuje stepenom saglasnosti (korelacije) rezultata naseg dijagnostickog
posmatranja covjeka koji ima psihicke smetnje.

Relijabilnost moze biti visoka, a da

Ima vise razloga zasto se, posebno
u posljednjih petnaest go dina, znacaj- validnost bude (ostane) - niska.
no insistira na potrebi da se povisi ste- McHugh i Slavney (1983) dobro primpen relijabilnosti psihijatriJskih dija- jecuju: postici vise - manje visok stegnostickih procjena. Osim sto je odgo- pen relijabilnostije dostizan cilj: kada
varajuce visok stepen relijabilnosti se postigne, onda se cijeli dijagnodijagnostickih Jlrocjena uslov mo- sticki postupak, prema odredenim regucnosti bilo kakvog istrazivackog ra- gulama, vise- manje ponavlja. Validida u oblasti prevencije i terapije zacijaje, medutim, otvoren proces; on
dusevnih poremecaja, Cini se da zallt- se ne da okoncati, jer zavisi od razvojev za povecanjem relijabilnosti u pu- ja empirijskih metodskih postupaka
noj mjeri opravdava povezanost i kojima se mogu istrazivati i utvrdivauslovljensot relijabilnosti i validnosti. ti razlieite (anatomske, biohemijske i
dr.) abnormalnosti koje su u osnovi
Nairne, u prirodi medicinskog pa i odredenog psihickog poremecaja.
psihijatrijskog uma nije da se zadovoPostupci kojima se moze povisiti
lji povecanjem saglasnosti (nasih) posmatranja i zakljucaka o prisustvu step en relijabilnosti usmjereni su pri(odsustvu) i stepenu izrazenosti poje- je svega .na ul:Jlazavanje, m smru:jidinih simptoma i znakova. Mi, nate- vanJe naJvazmJlh 1zvora mske rehJamelju posmatranja, uvijek stvaramo bilnosti. Prema tome, ti postupci su
odredene hipoteze, koncepte, kon- empirijsko-analiticki i operacionalni.
strukcije, predstave o porijeklu i pri- U sustini, treba korigovati, tacnije
rodi skupine simptoma (znakova) ko- smanjiti broj razlika (medu psihijatriji se vise-manje regularno zajedno po- ma) u dijagnostickom postupku, koje
poticu od razlieitog naCina dobijanja
javljuju u vremenu.
obavjestenja o tome sta i kako paciPostupkom validizacije zapravo se jent dozivljava, od razlicitog nacina
verifikuje, provjerava hipoteza (kon- evidentiranja i ocjene izrazenosti pocept) koju smo postavili (stvorili) o po- jedinih simptoma, i od razlieitih dijarijeklu i prirodi odredenog skupa sim- gnosticko-nozoloskih kriterijuma.
U cilju podizanja stepena relijabilptorna.
.
Vracajuei se na odnosrelijabilnosti- nosti psihijatrijskih dijagnostickih
i validnosti, treba podvuei da tacnost sudova treba, dakle, sto jasnije, sto
etiologije, patogenetskog mehaniz- nedvosmislenije definisati postupak
ma, tacnost prognostickih i terapij- (tehniku) intervjuisanja i naeina eviskih posljedica, koja proizlazi odno- dentiranja i ocjene izrazenosti pojedisno treba da proizade iz jedne dija- nih psihopatoloskih fenomena koji su
gnoze (validnost), ne moze biti veca predmet psihijatrijskog interesa. S
od tacnosti s kojom se ta dijagnoza druge strane, valja odrediti potrebne
moze postaviti u bilo kojoj situaciji i dovoljne uslove za postavljanje
(relijabilnost). U tom smislu relijabil- odredene dijagnoze; znaei one simnost je vise sredstvo za postizanje Etome koje pojedinac mora da ima, da
odredenog cilja: validnosti. Znacaj re- 1h ispoljava da bi bio svrstan. u
lijabilnostije u tome sto ona pokazu- odredenu dijagnosticku kategonju,
je koji se stepen validnosti moze po- ali i onu skupinu simptoma i ostalih
stiei. Sto je niza relijabilnost, nizaje i uslova koje imaju samo oni pacijenti
validnsot, s tim stone vazi i- obrnu- koji su pogodeni odredenim psihickim poremecajem.
to.
871

Nozoloski status shizofrenije

sinhronijskoj ravni, treba imati na

umu dashizofreni poremecaj npati" od
Po(iledajmo da li ~ u kojoj mjeri au- nedo,statka jed_npg.onako bitnog, netor~kl- . koncep~1 . shizofrenije zaobilaznog ob1lJezJa kakvo je recimo
uklJUCUJU 1 . _prop1SUJU postupke i (patoloski), izmijenjen afekt kod
~dr:edenJa koJ1 treba da povecaju reli- afektivnih poremecaja ili pad opstili
Jabil?-o~t onih psihijatrijskih posma- int~lektualnih sposobnosti kod nedo-.
tranJ~ 1 sudova k?j~ se, implicitno ili volJn~ mentalne razvijenosti ili kod
eksphc1tno, oslan;aJu odnosno poziva- hromcnog mozdanog sindroma (demencija!. ~~oista, ~o J;lismo pitali deJU na od~:d.eno VIdenJe shizofrenije.
Prakt1c~~' tek sedam~esetih godi- setal!: psili1Jatara! J?npliZno istog iskuna ovog VIJeka uvodenJem tehnike ~tva 1 Z?-anJa, pa 11~ 1ste sredine, koji
sta;.'ldard.izovani~. interv,jua p~nuden Je ~o ps1)10pa_t~loski fenomen koji moJe JBflan 1 ponovlJ1V nacm regrstrova- ra lspolJaVatlJedan bolesnik da bi bio
nJa_ 1 ocjene pojedinih simptoma, od dijagnostikovan kao shizofrenik vjekoph su z~ potr~_l?e dija!ifiostikovanja rojll;t:~lO da bismo dobili desetak rash1zofremJe naJ81re prihvaceni PSE zlic1t1h odgovora, ukoliko neko od
(Present State Exammation) (197 4), i ovih deset psiliijatara ne bi bio dovoSADS (Schedule for Affective Disor- ljno mudar da nam uskrati odgovor
ders and Shizophrenia) (1978).
p~ziv?-juei se na pogresno postavljeno
Empirijska pak analiza potrebnih p1tanJe.
. Mon?tetski ili politetski uslovi (na
o~no~no_. dovoljnih. us! ova_ za postaylJanJe d!Jagn~ze sh1zofremje pokazu- mvou sm:rptoma!. za post:avljanje dijaJe znatnu razheitost karaktera i broja gnoze sh1zofremJe su Jedna od prvih
tih uslova odjednog do druliog autor- n:r~gncno~ti poimanja za shizofreniju
skog koncepta o sh1zofreniji, d!Jagnostrck1 relevantnili simptomo uklJucuJuci i one koji imaju vise - ko~pleksa. Dal~ko ~ajveei ~_roj, ako
-manje oficijelni karakter, kao sto su ne 1 ~ya o~rede~l.Ja sh1zofrenue u sinDSM -III i MKB - 10.
hrom~s~OJ _ravn~ politet~ke je naravi.
Cirri ll:J?l ~!' da se heterogenost Poku~J1 1dentifikovanJa jedinstveuslova (k~ItenJa) za postavljanje dija- n!Jg ps1hopatoloskog zb1vanja koje bi
gnoze sh1zofrenog poremecaja moze bilo r;tajvaznije za cjelokupan porepos~tra~~ u dvij~ rayni: sinhronij- meca~ .- kao sto je, npr., intrapsihicka
skoJ 1 duahronl)skoJ. Drugim ri- !ltakSIJa E.Stranskog, hipotonija svijecima, uslovi koje su razliciti autori jesti H.Berzea ili gnbitak kontakta sa
po~tavljali za utvrdivanje dijagnoze real~~scu E.!\1inkowskog- vise je mesh1zofrenije dati su u ravni vremena tafoncan op1s, opsta karakterizacija
shvacenog kao trenutak (cross - sec- shiz~frenog mi~okosmosa nego pot~onal) i. :avni vrem~na shvacenog kao kusaJ pronalazenJa u procesualno- didimenziJa, kao traJanje, kao indivi- namskom smislu onog sustinskog psihopatoloskog fenomena iz koga se
dualna istoricnost.
psiholoski mogn izvesti svi ostali vidovi poremecaja koji su karakteriDijagnosticki kriterijumi
sticni za shizofreniju. Stoga monotetska definicija shizofrenije prakticno
shizofrenije u sinhronijskoj
nema dijagnosticku relevantnost.
ravm
. Druga mogncnost ili drugi nacin di~da se g<!yori o dijagnozi, tj. o po- Jagnosticke sistemat~~a?ij~ ~nih si~
stavlJanJU diJagnoze shizofrenije u ptomokompleksa koJI b1 b1h znacaJni
872

za shizofreniju odnosi se na pokus<\i

hijerarhizacije simptoma prema step~nu njihovog znacaja za postavljanje
~Jagr:_oze o~og por_e~ecaja. Hijerarhizac1Ja diJagnostlcki relevantnih
simptoma poeinje sa Bleulerom (fund.~~-ntalni simJ?t~~:yort:m~caj _asoCIJaCIJa, poremecaJ rmsljenJa, 1ZmJene
afektiviteta, autizam; akcesorni simptomi: halucinacije, sumanute ideje,
katatoni simptoini i sve vrste ponasajnih anomaliJa), mada hijerarhizaciJa
simptoma kod Bleulera nema karakter patognolnizacije u uzem sinislu rijeei. Nairne, Bleulerovi fundamentalni simptomi su, tako harem on smatra, _oni simptomi koji direktno ishode 1z mozdane lezije, a akcesorni
predstavljaju psiholosku reakciju na
fundamentalne simptome (uticaj
Freudove dinamike!).
Nema sumnje da Schneider (1957)
vrsi najzn~cajniju hijerarhizaciju shi~ofrem~_s1~ptoma prem~njihovoj diJagnostlckoJ relevantnost1, a bez ikakvih pretenzija iii aluzija na njihovu
etiolosku uslovljenost (tab. 33- 9).
Schneider je nedvosmislen: ako je
l': klinickoj slici prisutan bilo koji od
s1mptoma prvog reda, a ne moze se
dovesti u vezu sa nekom somatskom
boles~u, ~ijagnoza shizo~re.nije je v.otpuno 1z~~~na. Autor ..K1m1cke psihopatologrJe dopusta mogncnost da se
postavi dijagnoza shi:?;~frenije i ond~
kada se kod nekog paC1Jenta nade vec1
broj simptoma drugogreda (halucinatorni dozivljaji drugaciji od onih opisanili medu simptomima prvog reda,
sumanuta pomisao, osjecanje afektivne praznine i drugi simptolni), ali, u
ovom posljednjem slucaju, kako
jstice, tr~b_a biti veoma oprezan, tj. diJagnosticki uzdrzan.
Vrijedno je paznje da se medu
Schneiderovim simptomima prvog
reda nije nasao prakticno nijedan od
fundamentalnih Bleulerovih simptoma.

TABELA33- 9
Schneiderovi simptomi prvog reda
1) Halucinatorna ozvuCenost vlastitih misli

2) Slusne halucinacije dijaloskog karaktera

3) SluSne halucinacije u kojimakomentari.Su
postupke pacijenta
4) Cenestetske halucinacije spolja.Snjih uticaja na tijelo
5) Oduzimanje misli
6) Nametanje misli

7) DoZivljaj da drugi znaju naSe misli

8) Sumanuto opaZanje
9) Nametnuta ili kontrolisana osjeCanja
10)-Nametnuti ili kontrolisani nagonski po-

rivi
11) Nametnuta ili kontrolisana volja

Treci naein dijagnosticke sisternatjzacije (na sinhronijskoj ravni) onih

s1mpt_o~okompleks~ koji bj bili dijagnostlckl relevantn_r za sh1zofreniju
oslanJa se na operacwnalno - kriterwlosko odredenje shizofrenije kao
prvenstveno disjunktivnog pojma (bolesti).
U disjunktivnim definicijama shizofrenije nabrojani su simJ?torni (,zatvorena lista") od kojih nek1 moraju biti prisutni da bi se mogla postaviti dijagnoza shizofrenije: New Haven Shizophrenia Index (1972), Flexible System (1973), Feighner Criteria
(1972), Taylor and Abrams Criteria
(197 5), Research Diagnostic CriteriaRDC (1978), DSM - III (1980), MKB 10. Valja pri tome istaei daje odjednog do _drugog dija15r:ostickog kriterijskog srstema razhc1t put dolaska do
.. zatvorene liste" simptoma koji se u
sklopu disjunktivno(i odredenja tog
poremecaja pojavljuJu kao diJagnosticki relevantni (tab. 33- 10, 33- 11,
33 - 12, 33 - 13, 33- 14, 33- 15). Tako npr., tvorci New Haven Schizophrenia Indexa, Astralian i sar. su iz
literature izvukli odreden broj simptoma koji se stalno pojavljuju kao
873

simptomi povezani sa shizofrenijom,

dok su Carpenter i Strauss, autori
Flexible Systema, koristeci podatke
Internacionalne pilotske studije o
shizofreniji (IPSS) (1975), u kojoj je
koristen PSE, i dijagnosticka obrazlozenja psihijatara pojedinih zema-

lja koji su se sluzili Medunarodnom

klasifikacijom u dijagnostikovanju
shizofrenije, diskriminativnom funkcionalnom analizom izdvojili 12
simptoma koji se najcesce srecu
k?_d pacijenata s dijagnozom shizofremJe.

T ABELA 33 . 10

Kriterijumi New Haven Schizophrenia Index

la.Sumanute ideje- nespecifikovane ili bilo koje osim depresivnih (dva poena): lb. slu.Sne halucinacije; lc. vidne halucinacije; ld. halucinacije- ostale (2 poena za b, c ili d)
2a. Bizarno miSljenje; 2b. autizam ili ideje izrazito nesaobraZene realnosti; 2c. oslabljenost asocijacija, nelogiCno miSljenje, preinkluzivnost (2 poena za a, b ili c); 2d. blok misli; 2e. konkretno miSljenje; 2f. derealizacija; 2g. depersonalizacija (1 poen za f i g; kada 2d ili 2e
daju
Cetvrti poen potreban za postavljanje dijagnoze, ovi simptomi se ne boduju)

3. Neadekvatan afekt (1 pocn)

4. Konfuznost (1 poen)
5. Produkcija paranoidnih ideja, ideja podozrivosti (1 po(m)
6. Katatono ponaSanje: 6a. uznemirenost; 6b. stupor; 6c. voStana savitljivost; 6d. negativizam;
6e. mutizam, 6f. eholalija; 6g. motorne stercotipije (1 poen za bilo koji simptom od a do g):
Minimalno potreban broj poena: 4
T ABELA 33 - 11

Flexible System dijagnostiCkih kriterijuma

za shizofreniju
Oskudan efekt
N edovoljno kritiCan uvid
OzvuCenje vlastitih misli
Oskudan raport
Brojne sumanute ideje
Inkohercntno mi81jenje
Nepouzdano davanje podataka
Bizarne sumanute ideje
Nema ranog budenja
Nema depresivnog izraza lica
Nema poviSenog raspoloZenja
Minimalno potreban broj simptoma: 4

Osim toga, u okviru nekih operacionalnih dijagnostickih kriteriJuma

shizofrenije, pojedini simptomi imaju
razlieitu dijagnosticku specificnu
teZinu (New Haven Schizophrenia
Index), u drugim pak svi su simptomi
dijagnostickijednako vrijedni i u tom
smislu zamjenjivi.
Cetvrti vid dijagnostickog uoblieavanja elemenata relevantnih za
shizofreniju na sinhronijskoj ravni
odnosi se na kriterijume iskljueiva874

nja: definisu se poremecaji koji ne

smiju biti u osnovi aktuelmh simptoma - somatski (Schneiderovi simptomi prvog reda), mentalna retardacija
(DSM- III), mozdano ostecenje odnosno bolesti ili somatske bolesti za koje se zna da izazivaju znacajne promjene ponasanja (Taylorovi i Abramsovi knterijumi), zloupotreba alkohola
ili narkoticnih supstancija (Feighne. rovi k:iterijumi), depresivni ili
mozdan1 smdrom (RDC, DSM- III),

depresivni ili manicni simptomi,

mozdano oboljenje, zloupotreba nar-

kotika, apstinencijalne krize (ICD

10).

TABELA33 -12

Feighnerovi dijagnostiCki kriterij'umi za shizofreniju

Za postavljanje dijagnoze je potrebno A, B i C
A. Potrebno je i 1 i 2: hroniCna bolest koja traje najmanje 6 mjeseci prije dijagnostikovanja; bez

povratka na premorbidni nivo psihosocijalne prilagodenosti; 2)nepostojanje perioda sa depre

sivnim ili man~Ck.im simptomima dovoljnim da bi se postavila dijagnoza afektivnog ili vjero
vatno afektivnog poremeCaja.
B. Pacijent mora da ima baremjedno od slijedeCeg: 1) sumanute ideje ili halucinacije bezznaCa}
ne smetenosti i zbunjenosti ili dezorijentacije; 2) verbalna produk.cija pacijentaje tak.ve vrste
da veoma oteZava komunikaciju zbog nedovoljne lOgiCke organizovanosti (aka je izraZen mu
tizam mora se odloZiti postavljanje dijagnoze).
C. Barem 3 ad slijedeCeg za izvjesno i 2 za vjerovatno postavljanje dijagnoze: 1) lediCan (nikad
stupao u brak); 2) oskudna premorbidna socijalna prilagodenost; 3) u porodici ima shizofrenika; 4) bez alkoholizma ili zloupotrebe narkotiCnih sredstava u toku go dine dana prije pojave simptoma; 5) poCetak bolesti prije 40.godine.

TABELA 33- 13

Taylorovi i Abramsovi dijagnostiCki kriterijumi za shizofreniju

Z.a dijagnozuje potrebno A, B, C, D, E, FiG
A. Epizoda traje duZe ad 6 mjeseci
B. Bistar senzorijum
C. Prisustvo bilo sumanutih ideja, halucinacija ili formalnih poremeCaja miSljenja (verbigeracija, nesigurna determinirajuCa tendcncija, neologizmi, aproksimativna znaCenja rijeCi, blok i
rasula misli)
D. Nema poviSenog efekta
E. Nema znakova i simptoma dovoljnih za postavljanje dijagnoze afektivne bolesti
F. Nema alkoholizma ili zloupotrebe narkotika u toku godine dana prije poCetka dijagnostiCkog
postupka
G. N ema ZariSnih znakova i simp to rna grubih moZdanih o.SteCenja (bolesti ili somatske bolesti
poznate po tome Sto izazivaju znaCajne promjene ponaSanja, npr. disfunkcija Stitne Zlijezde,
perniciozna anemija, porfirija)
TABELA 33- 14

IstraZivaCki dijagnostiCki kriterijumi za shizofreniju (RDC)

Za dijagnozu je potrebno A, B i C
A. Baremjedno od slijedeCegje potrebno za izvjesnu ili vjerovatnu dijagnozu aka se simptomijave samo u toku zloupotrebe alkohola ili narkotika ili prestanka njihove upotrebe, ne treba ih
bodovati: 1) oglaSavanje vlastitih misli, nametanje ili oduzimanje misli; 2) sumanute idcje da
je Covjck kontrOlisan (ili na njega vrSe utjecaj), ostale bizarne ideje ili brojne sumanute ideje;
3) sumanute ideje osim proganjanja ili ljubomore, koje traju najmanje jednu scdmicu; 4) sumanute ideje bilo kojeg tipa ak.o su praCene halucinacijama bilo koje vrste u toku barcmjedne sedmice; 5) sluSne haluciiiacije u kojima glas ne prestaje da komentariSe pacijentovo ponaSanje ili misli ili halucinacije dijaloSkogk_araktera (dva iii viSe glasova medusobno razgo-

875

:rara~u); 6) neafektivni halu;_inirani ~~asovi koji se obraCaju.pacijentu; 7) halucinacije bilo ko~

Jeg t1~a .cel?$.da~a u ta_ku v1~e dana 1~1 poyre~eno harem l!lJesec dana; 8) izraZen formalni po~

remecaJ mrslJenJa pracen b1lo aplamramm il1 ncadkvatmm efektom sumanitim idejama ili
halucinacijama hila kojeg tip a ili grubo poremeCenim miSljenjem.
'
B. Ili 1 ili ~- 1) SadaSnji_Pe_riod ~ales~i traje b~~em _dvije ?.e~mice od dana kadaje uoCena promje~
na P<_tClJez:.tovogu?hiCaJer:og s~anJa; 2.) p~CIJentJ~ ra~IJe rmao_Period b_olcsti k_ojaje t.rajala na}
manJe dvrJe sednuce u koJemJe zadovolJavao knterlJe bolesti, a ostah su rezrdualm znaci bo~
le~~i: n~r. !l~glaSe!:o saciJal.~oyovlaCer~_je, .zara~n~e~ ili neadekvatan afekt, formalni paremeCaj
mrslJCTIJa ih neobrcne mrsh ill perceptrvm do:llvlJaJI.
C. U bilo koje vrijeme u toku aktivne faze bolesti pacijent nije ispunjavao kriterijume za bilo vjerovatan bilo nesumnjiv maniCki ili depresivni sindrom u takvoj mjeri da bi to bio istaknuti
dio bolesti.

T ABELA 33 - 15

DSM- III dijagnostiCki kriterijumi za shizofreniju

A. Baremjedan od slijedeCih simptoma u tokujedne faze bolesti:
1) bizarne sumanute ideje (sadr.Zaj je oCigledno apsurdan i nema rrikakve osnave u realnosti)
kao Sta su sumanute ideje_ da je kontrolisan, da mu se misli ozvuCavaju da mu se misli na~

meCu ili oduzimaju;

'
2) somatske, grandomanske, religiazne, nihilistiCke ili druge sumanute ideje osim onih koje
jmaju persekutorni sadrZaj i ideja ljubomore;
'
3~ persekutorne sumanute ideje iii ideje ljubomore aka su praCene halucinacijama bilo kojeg
trpa;
4) sluSne halucinacije u kojima ilijedan glas stalno komentariSe pacijentovo panaSanje iii misli, ili dva ili viSe glasova medusobno razgovaraju;
5) sluSne halucinacije u viSe prilika sa viSe od jedne ili dvije uobliCene rijeCi bez vidljive veze
sa depresivnim ili poviSenim raspolo.Zenjem;
'
6) inkoherentnost, izra.Zeno gubljenje asocijacija, izraZeno alogiCno miSljenje ili izraZeno siromaStvo govora aka je udru.Zeno sa bar jednim od slijedeCcg:
(a) zaravnjen ili neadekvatan afekt,
(b) sumanute ideje ili halucinacije,
(c) katatono ili :q.eko drugo grubo dezorganizovano ponaSanje.
B. Pad u odnosu na prethodni nivo funkcionisanja u oblasti rada, socijalnih odnosa ili brige oko

sebe.
C. Trajanje: stalno prisustvo znakova bolesti harem Sest mjescci u nekom periodu pacijentovog
Ziv~ta, sa nekim znacii?a bol7~ti .u ovom.tre~ut~u. SestomjeseCni period mora da ukljuCuje
akt1vnu fazu u toku koje su bilr S1mptom1 op1sam od A, sa prodromalnom fazom ili bez nje
kao Sto su navedeni:
'
Prodromaln~ faza. OCigledan pad funkcionisanja prije aktivne faze bolesti koji nijs nastao zbog
poremeCaja raspolo.Zenja ili poremeCaja vezanog za uzimanjc narkotiCnih supstancija a pri to~
me ukljuCujc harem dva qd navedenih simptoma:
Rezidualna faza. Perzistiranje nakon aktivne faze bolesti Sto nije uslovljeno poremeCajem raspola.Zenja ili poremeCajem izazvanim upotrebom narkotiCnih supstancija;
Prodromalni ili rczidualni simptomi:
1) socijalna izolacija ili povlaCenje
2) naglaSeno oStcCenje u vrSenju socijalne uloge Covjcka koji stiCe dohodak, studenta,- ili Cov~
jeka koji yodi kuCu;
3) naglaScno neobiCno ponaSanje (npr. skupljanjc otpadaka, obraCanjc sa::nom sebi pred drugima ili gomilanje hranc);
4) izraZcno zanemarivanje liCne higijene i datjerivanja;
5) zaravnjen ili neadekvatan afekt;
6) govor kojije digresivan, nejasan, suviSe dctaljan, pasredan ili metaforiCan;
7) Cudne i bizarne id~e ili magijsko miSljenje, npr. praznovjcricti, vidovitost, telepatija, ,Sesto
Culo", .. drugi mogu da osjeCaju moja osjcC~nja", precijenjcnc idejc, ideje odnosa;

876

8) neobiCni perceptualni do.Zivljaji, npr. Ceste iluzije, osjcCanje prisustva neke sile ili osobe ko~
ji fak~iC!d nis~ pris;rtni.
. .
.
.
.
.
.
(PrimjerL Sest mJesecr prodromalmh srmptoma saJednom scdmicom s1mptoma op1samh pod A;
bez pradromalnih simptoma sa Sest mjeseci simptoma opisanih pod A; bez prodromalnih sim~
ptoma sa dvije sedmi~e s~mptoma opisanih P?vd A i ~est mjeseci rezi~u::lnih ~imptoma; Se~t
mjeseci simptoma oprsamh pod A, a potom VISe godma potpuna remrsrJa, sa Jednom sedmr.
..
. v .
com simptoma opis~ih pod. A ~.t?ku sad.aSn)e. epizode.) .
D. Akoje potpuno razvrJen mamCk1 ilr depresiVm smdrom, razvm se nakon bilo koJih psrhot1ckrh
simptoma ilije trajao kratko u odnosu na trajanje psihotiCkih simptoma opisanih pod A.
E. PoCetak prodromalne ili aktivne faze bolesti prijc 45.godine;
F. Opisane psihiCke promjene nisu uslovljene organskim mentalnim poremeCajem ili mentalnom
retardacijom.

TABELA 33 - 16

MKB -10 dijagnostiCki kriterijumi za shizofreniju

1. Eho misli, nametanje ili oduzimanje misli, ozvuCavanje vlastitih misli, sumanuto opaZanje;
2. Halucinirani glasovi koji stalno komentariSu pacijentovo ponaSanje, ili izmedu sebc di~kutu
ju o njemu- imaju sliCno znaCenje kao bilo koji halucinirani glasovi koji neprestano traJU sed~
micama ili mjesecima;
,
3. Nezavisno od karakteristiCnih oblika pomenutih sumanutosti, na dijagnozu mogu da ukazuju
sumanute ideje bilo kakvog sadr.Zaja, aka su praCcne halucinacijama bilo koje vrste. Ipak, ~
posebno u hroniCnim stanjima ~ nisu uvijek prisutne jasno uobliCene sumanutosti i halucina
cije. U tim sluCajevima postavljanje dijagnoze Ce zavisiti od utvrdivanja .. negativnih" simpto~
rna, kao Sto su:
4. Neizmodulirani ili nekongruentni emocionalni adgovori, sve vcCa apatija, oskudan verbalan
iskaz
5. Preki~li taka ili interpolacije u misaoni tok. Mada su svi ovi razliCiti deficit~simptami podjed~
nako karakteristiCni za shizofreniju, vrlo sliCnu kliniCku sliku maZe nekad da 1zazove depresija ili neuroleptici.
Za postavljanje dijagnoze shizofrenije treba da budu jasno izraZeni simptomi iz bilo koje grup~
navedene pod 1, 2 ili 3 ili simptomi iz najmanje dvijc od grupa navedenih pod 4 i 5, ito naJveCi dio vremena tokom jednog mjeseca ili duZe.
NajveCi rizik ad ozbiljnog P<?gorSanja stanj~ po~toji u ~o~u prvih 1~ n:jese~i :-:akon_kliniCki m~
nifestnog poCetka bolesti. odnosno posljednJeg recrdrva. PogorsanJu khmcke slike pogoduJe
prestanak uzimanja medikamentne terapije, nepovoljna poradiCna atmosfera (Ceste kritiCke
primjedbe na raCun pacijenta, akolina koja suviSe zahtijeva, itd.) i nagle i naglaSene promjene socijalnog (u najSirem smislu) u okolini pacijcnta.

Najprije se pokusava odrediti donja odnosno gornja dobna granica za

Dijagnoza shizofrenije u
pojavu shizofrenog poremecaja. Prvu
granicu, istina prilicno neprecizno,
dijahronijskoj ravni
odredio je jos Kraepelin (dementia
Vrijeme kao trajanje, vrijeme kao praecox se javlja u mladickom odnoindividualna istorija- drugaje, pored sno djevojackom dobu), a odredenje
simptoma, bitna velieina koja se, u au- gornje granice kao sastavni dio dijatorskim pristupima, koristi kao bitan gnostickih kriterija dobijamo sest elemenat - uslov za postavljanje dija- sedam decenija kasnije: prema Feignoze shizofrenije. Vrijeme kao dija- ghnerovim kriterijumirna, shizofrehronija se, pri tome, koristi u njego- nija mora da pocne prije 40., a prema
vim razlieitrm aspektirna u odnosu na DSM- III kriterijumima, prije 45. godine zivota.
pojedinca i njegov poremecaj.
877

Drugi aspekt odredenja shizofrenije u dijahronijskoj ravni tice se potrebne duzine trajanja simptoma poremecaja. U RDC trazi se da simptomi
traju harem dvije sedmice, dokje prerna Taylorovim i Abramsovim odnosno DSM - III kriterijumima, obavezno trajanje akutne epizode sest, a u
ICD - 10 jedan mjesec.
Najzad, i ishod poremecaja se takode moze shvatitr kao velieina koja
je usko povezana sa dijahronijom.
Ishod nije nista drugo nego sudbina
simptoma u vremenu ili stanje (socijalno, radno, psihicko itd.) pacijenta
po isteku odredenog vremena. Dobro
je znano daje Kraepelin prognozu odnosno ishod shizofrenog poremecaja
ugradio u samo ime ovog poremecaja.
Sastavni dio RDC i DSM - III kriterijuma za shizofreniju je zaostajanje
promjena na psihickom planu poslije
.akutne faze poremecaja odnosno ..pad
u odnosu na prethodni period funkcionisanja u oblasti rada, socijalnih
odnosa ili brige za sebe".

Relijabilnost dijagnoze
shizofrenog poremecaja
N akon sto smo iznij eli osnovne podatke o razlieitim vidovima odnosno
tipovima dijagnostickih kriterijuma
za shizofreniju, koji su definisani na
sinhronijskoj odnosi:10 dijahronijskoj
ravni, postavlja se pitanje: d~ li Je od
vremena Kraepelina do danas porastao stepen relijabilnosti dijagnoze
shizofrenog poremecaja, posebno nakon uvodenja operacionalnih kriterijuma sedamdesetih godina ovog vijeka. Odgovor nato pitanje mora da nas
zanima, jer- kao sto smo vidjeli- odgovarajuce visok stepen relijabilnosti
dijagnostickih sud ova uslov je za validizaciju svakog pa i ovog dijagnostickog koncepta.
878

Ako najprije pogledamo rezultate

nekoliko istrazivanja relijabilnosti dijazyoze shizofrenije, koJa su vrsena
pnje ina samom pocetku sedamdesetih godina, znaei prije inaugurisanja
operacionalnih defimcija shizofrenije
(Schmidt i sar., 1956, Beck, 1962,
Sandifer i sar., 1965, Spitzer i sar.,
1974), vidjecemo da se prosjeean stepen relijabilnosti za sh1zofreniju
krece izmedu 0,50 i 0,60 kappa (kappa je statisticki izraz, koji oznacava
stepen relijabilnsti nakon sto je uzeta u obzir slucajna saglasnost; vrijednost ka!Jpa se krece od negativnih vrijednostr za saglasnost manju od
slucajne do + 1, sto oznacava potpun u saglasnost).
Primjenom
operacionalnih
odredenja shizofrenije i uz koristenje
standardizovanog intervjua postignutje odnosno postize se visi stepen
relijabilnosti: kappa se krece izmedu,
u prosjeku, 0,70 1 0,80 (Brockington i
sar., 1978, Spitzer i sar., 1978, Spitzer
i sar., 1975, Spitzer i sar., 1979). Karakteristicno je da su najvece vrijednosti kappa postignute u onim
istrazivanjima gdje su koristeni DSM
-III dijagnosticki kriterijumi za shizofreniju, a podsjetimo, u DSM- III diill;~ost~?ke kriterijull!e za .shizofrelllJU, kOJ1 su usavrseno 1mod1fikovano
izdanje Feighnerovih kriterijuma i
RDC, uvedenje najveci broj (po tipu)
kriterijumskih vehCina defimsanih u
sinhronijskoj odnosno dijahronijskoj
ravni (disjunktivan pojam bolesti, kriterijumi iskljueivanja somatske, afektivne bolesti, mentalne zaostalosti,
definisanje gornje dobne granice za
pojavu poremecaja, obavezna duzina
trajanja bolesti, neophodnost pada sociofunkcionalnih sposobnosti pojedinca nakon zavrsetka akutne faze
bolesti, multiaksijalno odredenje poremecaja itd.).
Sada valja odgovoriti na slijedece
pitanje: da lije relativno visok stepen

relijabilnosti postignut koristenjem odredenjima nozoloskog statusa shioperacionalnih dijagnostickih krite- zofrenije u znacajnoj mjeri arbitraran
rijuma i standardizovanog psihijatrij- karakter. Medutim, cini se daje nasaskog ispitivanja povecao validnost di- dasnjem nivou (ne)znanja o etiologiji
jagnoze shizofrenije, a to znaCi- da li shizofrenije i postojanja velikog broJa
daje bolje rezultate verifikacija nasih kontroverznih etioloskih pretpostavpretpostavki 0 tome staje shizofreni- ki, kriteriolosko netematizovanje
Ja i da li je posrijedi jedistven pore- etioloskih aspekata ovog poremecaja
mecaj odnosno poseban nozoloski en- bio jedan od vaznih uslova za postizanje viseg stepena relijabilnosti ove
titet?
dijagnosticke kategorije.
Posto, dakle, strukturnu validnost
shizofrenije (jos) ne mozemo da
odredenije utvrdimo, tj. nismo u staValidnost dijagnoze
nju da utvrdujemo da li skupina pacishizofrenog poremecaja
jenata koje smo definisanim dijagnostickim kriterijumima identifikovali
Postoje, podsjetimo, dva osnovna kao shizofrenike ima i iste korijene
vida val1dnosti jednog dijagnostickog (svog) poremecaja, a ne samo isti ili
koncepta: strukturna validnost i pre- priblizno isti s1mptomokompleks i
diktivna validnost. Strukturna valid- ostale karakteristike klinicke slike,
nost poeiva na utvrdivanju anatom- upuceni smo na ostale vidove validiskih, biohemijskih, fizioloskih i dru- zacije koncepta o shizofreniji kao jegih anomalija koje uslovljavaju dinstvenom poremecaju. Mi cemo se
odreden skup simptoma, dok predik- osvrnuti na istrazivanja prediktivne
tivna validnost oznacava vise - manje validizacije, dakle istrazivanja razliisti odnosno slican ishod jedne jedin- ke(a)u bilo kojemviduishoda izmedu
stvene psihopatoloske konstelacije i one grupe pacijenata koji su zadovosliean ili istovjetan naein reakcije ljili definisane kriterijume - uslove za
odredenog skupa simptomokomplek- postavljanje dijagnoze shizofrenije i
sa na neku terapiju. Jedan od naeina onih pacijenata koji nisu zadovoljili
validizacije odredenog koncepta o odnosno onih pacijenata koji su d1jashizofreniji, artikulisanog (koncepta) gnostikovani kao shizofrenici klina nivou klinickih simptoma, jeste i nickim (,naturalistickim") postupanaliza relativne ucestalosti srodnika kom (bez upotrebe definisanih kriteoboljelih f!d isto~; ili genets~!.~licnog rijuma i standardizovanog postupka
poremacaJa kao 1 bolesmk, C1J1 Je po- intervjuisanja). Cilj ovih istrazivanja
remecaj 1 njegov nozoloski status je da se pokaze da li jedan koncept o
shizofreniji (kao zasebnom entitetu),
predmet neposrednog zanimanja.
je izrazen i artikulisan definisakoji
Svi postojeci sistemi dijagnostickih
kritenjurna za shizofr~niju nemaju nim dijagnostickim kriterijumima,
strukturnu validnost. Cak jedna od ima opravdanje i osnovu, tj. da lise dobitnih karakteristika DSM - III, kao kazuje i utemeljuje i u vise-manje
najdogradenijeg klasifikacijskog si- istom ishodu, na ovaj naein i ovim pustema u kojem su date operacionalne tem dijagnostikovanih shizofrenika,
definicije, eksplicitno je distanciranje sto bi - ako se pokaze kao tacno- good svih etioloskih pretpostavki. N e- vorilo, harem kroz prognozu odnosno
ma sumnje da taj nedostatak struk- ishod, da smo prepoznali i izdvojili paturne validnosti daje postojecim cijente koji imaju isti poremecaj, a po879

sredno hi ukazivalo i na postojanje

shizofrenog poremecaja kao takvog.
Dosta su neujednaceni rezultati
istra~iv':llja pro~o":e _pac~jenata koji
su pnmJenom poJedmih sistema operacw!!-alnih ~ijagn~s.tickih. kriterijuma dlJa~ostikovani J<:ao ~h1zofremci.
Kendell i sar. (1979) kao 1 Stephens i
sar. (1980) izvestavaju, nakon sest,
odnosno deset go dina pracenja pacijenata koji su primjenom New Haven
Shizophrenia Index kriterijuma dijagnostikova11ih kao shizofrenici, da se
ne maze predskazati ishod (ni u odnosu na klinicku sliku ni u odnosu na socijalne aspekte ishoda) koristenjem
ovih dijagnostickih kriterijuma tacniJe nego pomocu (,naturalisticke") klinicke dijagnoze. Do istih rezultata
dosli. su. Hawk i. sar. (1973) _ispitujuei
predikt1vnu valJanost ,flekslbilnog sistema", dok su vee citirani Kendell i
sar. (1979) nasli da se tim posljednjim
sistemom dijagnostickih kriterijuma
maze. bolje nego klinickom dijagnozom_predska~::rti nepotpun~ oporavak
paClJenta (vr:Jeme pracenJa: 6 godina). Tsuang 1 sar. (1976) utvrdili su,
nakon u prosjeku dvije i po godine
pracenja, daje kod onih pacijenata koji__su r,rimjen?m Fe!ghnerovih kritenJa diJagnostikovani kao pravi shizofrenici, u znacajno manjem broju
slucajeva, poslije dvije i po godine
p_racenja, doslo do povlacenja veeine
s1mptoma. Bland (1979) je primjenom istih dijagnostickih kriterijuma
dosao do slicnih rezultata utvrdivanjem psihickog stanja i radne sposobnosti 43 shizofrenika 14 go dina nakon
njihovog prvog prijema u psihijatrijsku ustanovu. Najzad, Kendell i sar.
(1979) su nakon sest godin~ pracenja
utvrd1h da su RDC za shizofreniJn
bolje dijagnosticko sredstvo od klinicke dijagnoze kada je posrijedi
pre~vida.nje nepotpu_nog oporavka
paciJenata nakon kntJcke epizode
shizofrene psihoze, zatim, predvida880

nju pojav~. tzv. ~efekt;stanja, i socijalne lzolaciJe, a}-1 ~Je uspJeSan il!strument (oa klm1cke ,naturallsticke" dijagnoze) u predvidanju (ne)
zaposlenosti pacijenata i vremena koj~ ce provesti u bolr:i~i u toku s~st !l:<?dm~ nakon prve kr1tlcke tacke ISpltivanJa.
paznj~
zasluzuje
. Po~ebn~
lStraziVanJe End1cotta1 sr. (1986). Ovi
a~~m;i s~ uporediv~- sedam dijagnostlcklh sistema u koJima su sadrzani
operacionalni kriterijumi (New Haven Shizophrenia Index, Flexible Syste:J?;, Feighner~vi ~rit~~ijumi, TayloroVIl AbranJ.SoVI kntenJumi, Schneiderovi simptomi prvog reda, RDC i
DSM - III) u odnosu na njihovu sposobnost da predvide kratkorocni
ishod shizofrenije. Koristeno je osam
razlicitih kriterijuma ishoda obuhvacenih pojmovima: klinicka slika i
socijalna funkcionalnost pacijenta (u
porodici i na radnom mjestu).
Nak?n prosjecno 10,3 mjeseci
pracenJa pokazalo se da nijedan od
osa.'ll koristenih parametara kratkorocno~ isho~.a nij_e bio dobra, valjano
predVIden mJedmm od sedam kriterijumskih sistema. Koristenjem pos~upka multiJ?!e regr!"sije i ispitivanJem korelaciJe End1cott i sar. su
nasli da su DSM- III dijagnosticki kriterijumi za shizofreniju nesto validniji u o~no~u na .ostale kriterijume u
predVIdanJu tn parametra ishoda:
formalnih poremacaja misljenja, socijalne izolacije i neobicnih misli iii
neobicnih perceptualnih dozivljaja.
Vrijedanje pomena zakljueak autora
ovog rada: ,Istrazivacka implikacija
nasih nalaza je da ce istrazivaei koji
zele da proucavaju uzorke shizofrenih paciJenata isto toliko pogrijesiti
koliko i nece pogrijesiti ako upotrijebe iii DSM - III dijagnosticke kriterijume ili bilo koji drugi ad recenih dijagnostickih sistema za shizofreniju
(... ). Klinicka implikacija je da je

promjenljiv ishod pacijenata cija je

bolest dijagnostikovana kao shizofrenija pomocu bilo kojeg dijagnostickog
sistema ida sene b1 smjelo pretpostaviti da je los ishod nuzna propratna
pojava dijagnoze shizofrenije do koje
se. do~~o koristenje;tP- oE~racion::rJmh
kntenJuma bllo kOJ!ili diJagnostlckog
sistema za shizofrel1)Ju."
U zakljucku ovog kratkog osvrta na
studije prognostick~ validnosti koncepta shizofrenije sto ga nude postojeei sistemi operacionalnih definicija
ovog poremecaja moglo hi se reei da
poveeanje stepena relijabilnosti dijagnoze shizofrenije, nesumljivo uslovljeno uvodenjem operacionalnih kriterijuma i standardizacijom psihijatrijskog ispitivanja, nije praceno uvjerljivim povecanjem prediktivne validnosti koncepta shizofrenije koji je
sadrzan u postojeeim sistemima operacionalnih kriterijuma za shizofreniju. Izostanak znacajne prediktivne
validnosti, naroeito u odnosu na kratkorocni ishod, donekle iznenaduje u
onim slucajevima gdje su pacijenti dijagnostikovani kao shizofrenici pomocu onih dijagnostickih kriterijuma
u koje je ugraden kriterijum relativno.du_gog trajanj~ simptoma pa, da~l~
u IZVJesnom snuslu 1 hromcnost1, 1
kriterijum socijalno - funkcionalne
deterioracije (DSM -III dijagnosticki
kriterijumi). Jedno je sigurno: navedeni rezultati ispitivanja prediktivne
validnsti operacionalnih dijagnostickih kriterijuma za shizofreniju
potvrduju tacnost jednog ad akswmatskih stavova nozologije na koji
smo vee ukazali, a prema kojem visoka relijabilnost ne mora da znaei odnosno da povlaei i visoku validnost
jednog dijagnostickog koncepta.

~~

kacije. Saznanja o etiologiji shizofrenije su nedovoljna i nepouzdana da bi

m!Jgla da po!3luze .~ao osnova dijagnostlcko- klaslfikaclJB_kog postupka shizofreno poremecenih. S druge strane,
nastojanja da se odrede potrebni i dovoljni uslovi - simptomi za postavljanje dijagnoze ovog poremecaja nisu
dala zadovoljavajuce rezultate. Primjera radi, navodno shizofreni simptomi, kao sto su: sve vrste sumanutih
ideja, sumanute ideje proganjanja,
uti<;aja, sve yrste haluc!n~cija, ~ata.~o
m s1mptonu, poremeCaJ S1mbohzaC!Je,
poremecaj nusljenja, depersonalizaciJa - srecu se kod 20 do 50% !judi koji
boluju ad manicko-depresivne psihoze (Pope i Lipinsky, 1978).
Bitan uslov za validizaciju razlieitih pretpostavki o uslovl}enosti
shizofrenije je odgovarajuce visok
stepen saglasnosti o tome sto, u postupku klinicke opservacije, prepoznajemo kao shizofreni entitet. Medu
znacajnim povodima za organizovaniji rad na unapredenju relijabilnosti
dijagnostike shizofrenije bio je nalaz
Coopera i sar. (1972) o upadljivo razlieitim dijagnostickim kriterijumirna za shizofreniju odnosno afektivne
psihoze koje se koriste u Engleskoj i
SAD, kao 1 Internacionalna pilotska
studija o shizofreniji (1975), provedena u devet zemalja, a u organizaciji
Svjetske zdravstvene organizacije.
Inaugurisanje operacionalnih kriterijuma uz standardizovanje naeina prikupljanja, evidentiranja i ocjene pojedinih psihopatoloskih fenomena plod
je takvog organizovanijeg sistematskijeg rada na psihijatriJskoj sistematici.
Uvodenje operacionalnih definicija
shizofreniJe znacajnije je povisilo relijabilrwst dijagnoze shizofrenije nego njenu prediktivnu validnost, pogoZakljucna razmatranja
tovo u odnosu na kratkorocnu proNivo spoznaje u psihijatriji gnozu. Karakteristicnoje da vecu preodreduje stanje psihijatrijske klasifi- diktivnu vrijednost u odnosu na dugo881

rocnu prognozu imaju oni sistemi dijagnostickih kriterijuma koji, osim

simptoma, ukljucuju i druge elemente- uslove.
Lipkowitz i Idupuganti su 1982.
god., dvije godine nakon uvodenja
DSM - III, poslali upitnike psihijatrirna u SAD, trazeCi da odgovore koje
kriterijume koriste J?rilikom dijagnostikovanja shizofremje. Primili su odgovore od 341 psihijatra i uporedili ih
sa odgovorima 301 psihijatra koji su
hili odgovorili na isto pitanje
1980.god., tri mjeseca nakon uvodenja DSM - III, kao nozologije Amenckog psihijatrijskog udruzenja. Dohijeni rezultati pokazuju da DSM- III
nije imao velikog uticaja na dijagnostu:ku praksu psihijatara u periodu
od 1980. do 1982. god. ,Veliki broj psihijatara", konstatuju ovi autori, ,j dalje pristupa dijagnostikovanju shizofrenije na individualistican nesistematiCan naein 11

Ako imamo u vidu ito da standardizovano klinicko ispitivanje, poput

recimo PSE koji ima 17 sekcija i 107
stavki (itema), nije naslo siru primjenu u svakodnevnom radu psihijatara,
paznju privlaei dosta uocljiv raskorak
izmedu nastojanja istrazivaca da se
postupcima standardizacije i operacionalizacije unaprijedi psihijatrijska
sistematika i stepena primjene inovacija u tom podrucju u svakodnevnom
praktickom radu psihijatara.
Teskoje reei da lije takavnesrazmjer posljedica sklonosti psihijatara da
ne pristaju na standardizaciju psihijatrijskog intervjua, njihove ceste nejasne uohlicene opredijeljenosti za posve razlieite autorske koncepte iii vezanosti za vlastite nedefinisane i rnahom difuzne dijagnosticke kriterijume, koje su izgradili u vlastitoj praksi i ,na drugi naein", ilije pak fakticki
nedostatak strukturne validizacije
postojeeih koncepcija o porijeklu shizofrenije sustinski razlog za nerado
882

dosljedno pristajanje uz hilo koji nozoloski koncept shizofrenog poremecaja.

Diferencijalna
dijagnoza
Klinicke slike koje podsjecaju na
shizofreniju, koje se vise iii manje prihlizavaju onom sto nazivamo idiopatski shizofreni poremecaj, mogu se
sresti kod velikog hroja drugih psihickih, alii somatskih oholjenja. Nekada je diferencijalnodijagnosticki
zadatak vrlo lagan, nekada on prieinjava znatne poteskoce i tek nakon
relativno duzeg vremena mozemo sa
vecom izvjesnoscu da kazemo da je
posrijedi - shizofrenija.

Mozdani poremecaji
VeCi hroj oholjenja koje karakterise
ostecenje mozdanih struktura moze
hiti pracen shizofreniji slicnim simptomima, na primjer: mozdani tumor
(posehno temporalnog reznja, hipoc
fizni i supraselarni tumori), Huntin-

gtonova horeja, Parkinsonova bolest,

Wilsonova bolest. Nedvojheno je
utvrdeno da se shizofreni simptomi
javljaju u okviru recenih poremecaja
cesce nego sto je, statisticki gledajuei,
ocekivano.
Za sve ove holesnike je karakteristicno da im je premorhidna licnost
nepromijenjena, a diferencijalnodijagnosticki je znacajna i ocuvanost
adekvatnog afektivnog odgovora, koji
u shizofrenije veoma cesto izostaje. U
prosjeku starija zivotna doh holesnika
od razlieitih organskih mozdanih poremecaja nego shizofrenih takode
moze da pruzi odredenu dijagnosticku orijentaciju.

0 diferencijalnoj dijagnozi izmedu Psihoticke komplikacije

shizofrenije i shizofreniji slicnih epi- zloupotrebe LSD - a
leptickih psihoza koje se javljaju kod
ostecenja lijevog temporalnog reznja
Psihoticke komplikacije mogu da
Citalac se moze ohavijestiti u pogla- se jave
nakon akutnog uzimanja LSDvlju posvecenom epileptickim psiho- -a, njegovog
dugotrajnog unosenja u
zama.
organizam,
kao
i u apstinencijalnoj faNaravno, utvrdivanje odgovara- zi, i u sva tri slucaja
mogu da izazovu
juCih organskih i neuroloskih prom- diferencijalnodijagnosticke
nedoujena, klinickim pregledom i po- mice, jer se u klinickoj slici zna
naCi
mocnim dijagnostickim metodama dosta shizofrenih elemenata. Poseb(EEG, hiohemizam seruma itd.) znat- nu teskocu prieinjava Cinjenica da
no ce pomoCi u postavljanju tacne di- narkomanija,
samo po sehi, cesto
jagnoze osnovnog oholjenja.
predstavlja simptom osnovnog shizofrenog poremecaja odnosno da nije rijedak slucaj da su psihoticke komplikacije zloupotrehe LSD- a uvod u razAlkoholne psihoze
voj shizofrene psihoze.
U LSD psihozama ucestalij e su vidOd alkoholnih psihoza najveCi dife- ne halucinacije nego u shizofrenije,
rencijalnodijagnosticki znacaj za shi- cestje takode poremecaj tjelesne shezofreniju ima atipican subakutni al- me, a afekatje i zivlji i labilniji nego u
koholni delirijum, zatimparanoidno- shizofrenika.
-depresivni sindrom u okviru alkoLSD i druge halucinogene droge
holne paranoje i alkoholna hronicna (psilocihin, meskalin, kokain, amfetahalucinatorna psihoza.
min) izazivaju sirok spektar psihoU alkoholicara vidne halucinacije tickih reakcija, dramaticnost vizuelsu ucestalije nego u shizofrenika. Ha- ne destrukcije, ,!elujanje svijesti",
lucinacije se ohicno pojacavaju u ideatorne automatizme, sklonost
vecernjim satima. Izvor 1mje najcesce ,kontemplaciji sa spekulativnih daljiu spoljasnjem svijetu, a sadrzaj cesto na", mirakuloznost, dihotomiju subvezan za tematiku pijenja. Ohicno su jekt-ohjekt, dvostruku svijest i razto dosta monotone pogrde upucene deljenost selfa (Bukelic, 1981).
bolesniku, vezane za svakidasnje siUz sve ove razlike izmedu halucituacije; odlikuju ih jasnoca i nogenima izazvanih i shizofrenih psiodredenost. Halucinacije shizofre- hoza, klinicka praksa pokazuje da u
nih, prvenstveno slusne, ohicno su in- duzih LSD psihoza, koje se javljaju na
termitentne, hizarnog sadrzaja.
terenu dugotrajne zloupotre!Je ovog
Pojavi alkoholnih psihoza prethodi narkotika, postoji visok stepen fenovisegodisnje prekomjerno konzumi- menske slicnosti sa shizofrenim psiranje alkohola, a ohicno se mogu usta- hozama, tako da se nekada ne mogu
noviti i vise ili manje hrojna organsko- razluCiti.
-neuroloska ostecenja izazvana dugotrajnim unosenjem alkohola u organizam. Osim toga, licnost alkoholicara Manicko-depresivna psihoza
pokazuje dosta specificna ostecenja
uslovljena, prije svega, propadanjem
Paranoidni sindrom koji se zna
opstih intelektualnih funkcija i tzv. javiti naroeito u prvim, !Jilo manickim
eticke sfere licnosti.
883

ili depresivnim f?-:Z:aJ?ll cik.loidne r.sihoze maze da pncmJava diferenciJalnodijagnosticke poteskoce odnosno
izazove sunmju na shizofreniju. Manje premorbidna licnost (narocito u
unipolarnih depresija) a vise dominantan patoloski izmijenjen afekat
uputice na postavljanje ispravne dijagnoze.
Teskoce se mogu javiti i prilikom
razlikovanja depresivnih i shizofrenih stuporoznih odnosno katatonih
stanja. Jos je Kraepelin dao osnovne
smjernice za diferenciranje ovih stanja. Rana pojava slusnih halucinacija,
b1zarnih, katatinmihsumanutih ideja vise govori u prilog shizofrenije.
Shizofrenik u katatonom stanju ne
ucestvuje u okolnim zbivanjima; ne
uputi ni rijeci onima koji su mu dosli
u posjetu, a hranu koju su mu donijeli ili baca ili pozudno pojede. Depresivni stuporozni bolesnik ne reaguje
na ponudenu hranu, ili, nakon silnih
n~tkanja, uzme tek jedan - dva zalogaJa.

vo". Ovo se dii zapaziti ako bolesniku

nalozimo da digne ruku ili da broji.
Pacijent nece izvrsiti niz pokreta kojeod njega zahtijevamo, jer ga wezuju" jak strah i depresivni afekt. Vazno
je, medutim, da se cesto mogu vidjeti
harem zaceci trazenih radnji: lag-ani
pokreti usana, drhtuljenje prstiJu posebno karla nase snaZno i uporno
nagovaranje pomogne pacijentu da
koliko-toliko savlada zakocensot. U
katatonieara se pak moze vidjeti kako
s~ z~poceti pods.ticaj.gasi tek sto sejaVIo 1h se Cak, pn dalJem nagovaranJu,
preobraea u svoju suprotnost.
Najzad, u okviru razlikovanja manicko-depresivne i shizofrene J?Sihoze, poteskoce moze da priCinJava i
blize nozolosko situiranJe manicke
psihomotorne uzbudenosti, sajedne, i
shizofrene katatone agitiranosti, sa
druge strane. Prisebnost je jace
ostecena u maniji nel(i:l u shizofrenoj
katatoniji. Shizofremci su orijentisani i u naijarosnijoj pomami, dok se u
naj.jaCih manickih uzbudenja gotovo
uVIjek uocava znatan poremeeaj orijentacije. Dalje, govor katatonika je
cesto posve besmislen, dok se u manickom misaonom toku moze uhvatiti kakva - takva smisaona nit. Katatonicar se naprosto lijepi za pojedine
izraze, sto ide do prave verbigeracije,
amanican misaom tok, uprkos sve nepovezanosti, ipak pokazuje odredeni
napredak u kretanju odjedne do druge predstave.

Negativizam katatonika ne smije

se zamijeniti sa stra8ljivim protivljenjem i zakocenoscu depresivnih bolesnika. U katatonicara cemo naici na
krut, hladan otpor pri svakom pokusaju da mu promijenimo polozaj.
Ina~e, ~atatonikbez protivlj.enja P<?dnosi ob1cne, pa 1 bolne dodire, s tim
sto se protivljenje zna nekada preobratiti u automatsko pokoravanje.
Suprotno tome, u stuporoznih depreDanas se shizoafektivna p_sihoza
~ivnih bolesnika otpor ~e jaylja sa J??
Javom pretece opasnost1 koJa dolaziiz svrstava u siri krug shizofrenih poremecaja, bilo daje rijec o manickom ili
okoline.
depresivnom tipu ovog poremecaja.
Shizofreni katatonik krece se malo Osnovna karakteristika shizoafektiv'
ili nikako; po naredbi - nikada. Ako i ne psihoze je istovremena pojava simvrsi neku radnju, obavije bez primjet- ptoffi?- afe.ktivnog i ~hiz?freJ?:og porenog usporavanja, cak neobicno brzo. mecaJa. Licnost, a trme 1 sociJalna akStuporozni depresivni bolesnik vrsi tivnost shizoafektivnih bolesnika je
voljne pokrete sasvimpolako i ,stuca- ocuvana duze nego shizofrenih.
884

Psihogene (reaktivne) psihoze

Poznato je da znatan broj psihogenih, akutnih, tranzientnih psihoza
ima paranoidan i (ili) shizofreni karakter, te utoliko moze da pobudi
sunmju na shizofreni poremecaj. Tim
prije sto izbijanju prvog ili nekog kasnijeg ataka shizofrene psihoze u ne
malom broju slucajeva prethodi neki,
kako se to kaze, znacajan zivotni dogadaj. U diferencijalnoj dijagnozi mogu da pomognu zajednicke karakteristike svih reaktivnih psihoza odnosno
stanja, a to su, prije svega, tematska
povezanost sumanutih ideja sa
sadrzajem kritickog zbivanja i V!'emenska ogranicenost reaktiVllih psihoza (najvise nekoliko mjeseci) uz, sa
psiholosko-psihijatrijskog gledista,
prakticki potpunu restituciju licnosti nakon povlacenja simptoma akut.
nog poremecaja.
Posebne
diferencijalnodijagnosticke dvoumice maze da: izazove tzv.
shizofrenifornma psihoza.

Paranoidna stan) a
0 diferencijalnoj dijagnostici paranoidnih stanJa i shizofrenog poremecaja Citalac moze da se obavijesti u
poglavlju ,Paranoidna stanja".

Ostala stanja i poremecaji

Pri postavljanju dijagnoze shizofrenije diferencijalnodijagnosticke
poteskoce mogu stvarati shizoidni
poremecaji licnosti i shizotipni poremecaj.
Shizoidne poremecaje licnosti
karakterise nedruzeljubivost, sklonost osamljivanju, raVllodusje prema
misljenju i stavovima drugih !judi,
oskudno izrazavanje emocija. Pore-

mecaj nikada ne doseze psihoticke

razmjere. Shizoidni poremecaj licnosti cesto je veoma tesko izdiferencirati od simplex oblika shizofrenije. Nairne, cesto je, ananmesticki zaludno
pokusavati da se utvrdi ana tacka u
vremenu kada su pocele da se javljaju
tipicne smetnje bolesnika od simplex
forme shizofrenije; nekada se tesko
oteti utisku da se licnsot razvijala i zarana strukturisala u znaku jednog
osobenog, da tako kazemo, zivotnog
stila, u kome dominiraju inertnost,
manjkavo zanimanje za okolinu, pasiVllost, nespontanost, zatvorenost,
tudost.
Shizotipni poremecaj kao da se
nalazi na sredokraci izmedu shizoidnog poremecaja licnosti i shizofrenije. Od prvog ga odvaja naglasena bizarnost, ekscentricnost komunikacije, ponasanja, misljenja i afekta, koji
veoma podsjecaju na iste pojave u shizofrenika, zatim sumanutim slicne
paranoidne i interpretatiVlle ideje i
ubjedenja, poV!emene somatosenzorne iluzije, depersonalizaciona i derealizaciona iskustva, pa i kvazipsihoticke epizode za prvenstveno slusnim
halucinatornim dozivljajima. Od shizofrenije se shizotipm poremecaj razlikuje po tome stone zadovoljava kriterije za postavljanje dijagnoze ovog
posljednjeg oboljenja. Shizotipni poremecaj se srece cesto u osoba koje su
rodbinski bliske sa shizofrenim bolesnicima, tako da bi se moglo reci da
shizotipni poremecaj zapravo se ubraja u spektar shizofrenije. Valja dozvoliti mogucnost evolucije shizotipnog
poremecaja u pravu shizofreniju. Da
bismo ilustrovali kako brojni nazivi
pokrivaju u sustini isti poremecaj iii
harem veoma slicnu grupu poremecaja, navescemo koje sve poremecaje, ili, tacnije, razlieite nazive
jednog te istog por._Eemecaja nkljucuje,
prema nacrtu MKB-10, shizotipni poremecaj: latentna shizofrenija, laten885

tna shizofrena reakcija, borderline

shizofrenija, prepsihoticka shizofrenija, prodromalna shizofrenija, pseudoneurotska shi:;;ofrenija, pseudopsihopatska shizofrenija.

Na kraju, valja istaci da se, kada nismo sigurni da neko doista boluje od
shizofrenije, treba uzdrzati od izricanja ove dijagnostike kvalifikacije i
njen.og saopstavll?j!l bilo P.acijent~ bilo nJegovoJ rodbmr. Sustmski, msta
Bouffee deliranteje akutna, tran- nismo izgubili ako dijagnostikujuei
zijentna psihoza, Ciju nozolosku sa- pacijentov poremecaj kao - psychosis
mostalnost zagovaraju francuski psi- acuta, sindromski tretiramo njegove
hijatri. Javlja se obicno u ranim sred- smetnje i osiguramo katanmesticko
njrm godinama, iznenada, bez vidljiva pracenje. Dosta cemo, medutim, i u
povoda; traje nekoliko dana i isto se psihickom i socijalnom smislu, nauditako brzo pqvlaei. U klinickoJ slici do- ti i pacijentu i njegovim srodnicima
miniraju nepotpuno artikuhsane su- ako u smetnjarna zbog kojih nam se
manute ideje polimorfnog karaktera, obratio, nedovoljno osnovano i brzoobicno perseiutoJ:nog, grandoman- pleto, prepoznamo shizofrene simskog, religioznog ili erotskog ptome.
sadrzaja; sadrzaji se cesto mijenjaju.
Mogu se sresti slabije izrazeni poremecaji svijesti, poveeana anksioznost,
razdrazljivost, pa i ekstatisticka
osjecanja.
Klinicka slika, brzo povlacenje simptoma, dobra prognoza uz mali rizik
novih psihotickih epizoda po pravilu
premorbidno potpuno sintona licnost
- razlikuJu boufee delirante od shizofrene psrhoze.
Adolescentna kriza, i po vremenu pojavljivanja i po klinickoj slici,
Mada nema nijednog psiholoskog
maze biti veoma slicna hebefreniji. Za instrumenta koji bi bio pouzdano
adolescentnu krizu govore izrazen sredstvo u dijagnostici i diferencijalstrah, poremecaji ishrane i spavanja, noj dijagnostici shizofrenog poreimpulzivno i cesto naglaseno joguna- mecaja, nalazi psiholosko-testoloskog
sto ponasanje, izrazavanje zelje za sa- ispitivanja pacijenta mogu da pornomostalnoscu i nezavisnoscu u svemu i gnu u rjesavanju dijagnostickih dvousvacemu, suprotstavljanje svakom mica koje se postavljaju pred kliautoritetu kroz cinicko omalo- nicara.
vazavanj_e ili otvoreno atakovanie na
njega. U prilog pocetne heberrene
Procjena intelektualne sposobpsihoze govori naglasena bizarnost nosti i efikasnosti. Prilikom procjepacijentovih ideja i stavova, autizam, ne sposobnosti i efikasnosti shizofrete poremecaji u voljnoj i afektivnoj nika uocava se da su dobijeni rezultasferi koji su karakteristicni za shizo- ti veoma heterogeni; gotovo da hi se
freniju. Kako je adolescentna kriza, moglo reci da se- u odnosu na intelekza razliku od shizofrenije, prolazan tualnu efikasnost
shizofrenici
psihicki poremecaj, nije rijedak slucaj medusobno razlikuju koliko se, kao
da se dijagnoza iskristalise tokom vre- grupa, razlikuju od psihicki zdravih
mena.
ispitanika.

Psiholosko - testoloske metode u

(diferencijalnoj)
dijagnostici
shizofrenije

886

Druga opsta karakteristika je neravnomjernost odgovora jednog is tog

bolesnika: na neke test- zadatke daje
izvanredne odgovore, na drugima
potpuno zakazuje.
Dosta je siroko prihvaceno da na
shizofreniju ukazuJe karakteristicna
razlicnost r'ezultata na pojedinim dijelovima Wechsler - Bellevue skale:
prevaga verbalno~ nad neverbalnim
dijelom skale, boljr rezultati na suptestovima informacija i rjecnika, a
snizenje u aritmetici i sklapanju figura.
Hunt i Arnoff (1955) konstruisali
su skalu za procjenu shizofrene dezorganizacije misljenja, a poeiva na
koristenju suptestova verbalnog dijela skale (rjecniku, shvatanjima i
slicnosti).
U svakom slucaju, krajnje neobicni
odgovori, pojava neologizama, personalnih idioma, optereeivanje odgovora irelevantnim sadrzajima itd. ukazuje na mogucnost postojanja poremecaja shizofrenog tipa.
Minessotta-multifazicki inventar licnosti (MMPI). J edan broj stavki Minessotta-upitnika odnosno odgovori koje na njih da ispitanik mogu
da budu indikativni za shizofreni poremecaj. To su stavke iii konstatacije
koje se odnose na nesposobnost koncentracije, osjecanje ispitanika da se
s njim nesto cudno dogada, izostanak
emotivne veze sa osobama suprotnog
pola, nedrustvenost, sklonost mastarijarna, bizarni strahovi, depersonalizacioni i derealizacioni fenomeni, neprijateljska osjecanja prema roditeljima, neobicna licna iskustva, neadekvatan seksualni zivot, pojava cenestopatija, ravnodusnost prema svemu i
svacemu, izuzetna preosjetljivost
prema nekim temama, itd.
Tematski test apercepcije
(TAT). Iprilikom primjeneTATmoze
se otkriti posebna logika shizofrenika, ono sto bi se moglo naz':'atr- osnov-

ne autisticke premise njihovog odnosa prema spoljasnjim podsticajima.

Prema Massermanu i Balkenu
(1938), u pricarna koje stvaraju natemelju predocenih im slika shizofrenici se, u izvjesnom broju slucajeva, daju prepoznati po tome sto ne mogu da
apstrahuju iii da se udalje od neposrednog, doslovnog, bezlicnog opisivanja slike (fenomen Vigotskog). Nekada pak proizvodi maste shizofrenika su bizarni, medusobno neuskladeni i imaju malo iii nikakve veze
sa testovnim slikama Najzad, tamo
gdje je patoloski proces uznapredovao, dezmtegracija se ogleda u forrni
,blokada", nepotpunih recenica, idejnih perseveracija itd.
Rorschach. U test-situaciji shizofrenici su nedovoljno produktrvni, daju upadljivo nmogo Cistih bojaodgovora, a ne u kombinaciji sa formom, vid~jivaje njihova _za.ol:mpljenos~ bizarmm 1 tesko uoclJivrm detalJrma na
racun onih lako prepoznatljivih. Stalna projekcija'istih tema, bez obzira na
konkretni sadrzaj test stimulusa,
ukazuje na snaznu zaokupljenost
ovih bolesnika istim dozivljavanjem.
Nesposobnost shizofrenika da. integrisu podsticaje iz okoline i njihovu
subjektrvnu elaboraciju ispoljava se
na nekoliko nacina (Richards, 1946):
. Kontaminacijom.
Konkretni
aspekti mrlja sluze im za stvaranje
novog koncepta; na primjer, zelena fi!5llra koja liei na medvjeda prepoznaJe se kao .. trava medved".
Konfabulacijom. Daju velike ili
globalne detalj odgovore zato sto neki posve mali detalj sugerise neki dio
figure. Na primjer, veeini ljudijedan
detalj J?OZe da izgleda kao .1?-oga. Shi~
zofremk ce recr da Je na CIJeloJ kartr
predstavljen covjek, iako sadrzaj karte kao cjeline vrlo malo podsjeca na
covjeka.
Davanjem takozvanih pozicionih odgovora. Ovu vrstu odgovora
887

karakterise pacijentova sklonost da, ka krajnjeg ishoda shizorecimo, u nekom detalju na vrhu kar- fr en ij e: kodjedne cetvrtine pacijete prepozna glavu samo zato sto se taj nata razvija se slika teske shizofrene
detalj nalazi na vrhu, isto kao sto bi u deterioracije, kod oko polovine pacinekom detalju koji je postavljen po- jenata uocljivi su vise ill manje teski
strance prepoznao - ruku."
defekti shizofrene prirode, dok oko
cetvrtina bolesnika ponovo dode u
Rijetkim prepoznavanjem po- takvo stanje da moze obavljati svoj rakreta (odsustvo kinestezije kao de- niji (dosadasnji) posao, te .se za njih
terminante odgovora).
maze reei da su - barem u socijalnom
pogledu - izlijeceni.
Ova Bleulerova tipologizacija oblika ishoda shizofrenog poremeeaja dostaje neprecizna, izmedu ostalog i zai
to stone ukljucuje iole potpuniji opis
simptoma koje Ispoljavaju pacijenti
Tok shizofreno15 poremecaja moze kod kojih se razvila jedna od tri mobiti veoma razlic1t. Razlikuju se, u guce
~like : ishoda ~hizofrenog _poreosnovi, dva tipa evolucije shizofreni- mecaJa.
Os1m toga, IZ BleuleroVlh naje,jednostavan i recidivan tip evolu- voda moglo
bi se pogresno zakljueiti
cije shizofrenije. Jednostavan tip ta- da jedna cetvrtina
shizofrenih boleka shizofrenije nazivamo onaj oblik snika potpuno ozdravi,
dakle, ne poevolucije shizofrenog poremecaja ko- kazuje ni shizofrene simptome
ni tzv.
ji, nakon akutnog ili postepenog sekvele shizofrenog poremecaja.
Eocetka, dovodi do stanja - bilo blago
Ili srednje bilo snazno izrazenog shiNairne, danas, kada je prognoza
zofrenog ostecenja. Sto se tice recidi- shizofrenog
sigurno povantnog oblika, njega karakterise voljnija negoporemeeaja
u
Bleulerovo
vrijeme
smjenjivanje recidiva shizofrene psi- (dakle, prije vise od pola vijeka),
psihaze i njenih remisija, s tim sto, na- hijatri koji su optimisticki raspokon vise ponovljenih recidiva, mogu lozeni u odnosu na ishod shizofrenije
takode postati uocljiva shizofrena tvrde da broj potpunih remisija ne
ostecenja: ili slabo ili srednje ili prelazi 20% cjelokupnog broja shizosnazno izrazena. N akon nekoliko re- frenih bolesnika.
cidiva maze doCi i do potpunog povlacenja shizofrenih simptoma taka
U cemu se uopste proda se suocavamo sa stanjima bez shi- mijenio ishod shizofrenizofrenog ostecenja.
j e u p o s lj e d nj i h n e k o I i k o
Zanin!ljivo i znacajno je znati prvo, dec en ij a? Prije nego sto odgovoriucestalost pojedinih tipova ishoda mo na ovo pitanje iznijecemo opstu
shi2!ofrenije, drug_o, prirodu, inte;n~i: shemu oblika ishoda shizofrenije s
tet 1 ob1m ostecenJa (blago, srednJe 1h obzirom na klinicku sliku pacijenata.
snazno izrazenog), koji je karakteristican za pojedine tipove ishoda shi:
I - stanja bez simptoma shizofrezofrenije, i trece, sta se terapijsk1 nog oStecenja 10-15%
moze i treba ueiniti kod pojedinih viII - stanja blago i srednje izrazenog
dova ishoda shizofrenije.
shizofrenog ostecenja 40 - 50%
Bleuler (1911) je pisao da se mogu
III - stanja snaino izrazenog shizorazlikovati t r i o s nov n a obI i- frenog oStecenja 35- 40%

Tok ishod

888

Stanja bez simptoma

shizofrenog ostecenja

zofrene psihoze, pri cemu su ovakva

stanja karakteristicna za: pacijenta u
fazama remisije bolesti, odnosno izvan perioda akutizacije shizofrenije.
Lehmann (1975) primjecuje da je
Koji su simptorni blago i srednje
mogucnost potpunog i trajnog izrazenog shizofrenog ostecenja? Blaizljecenja, tj. potpunog i trajnog po- go i srednje izraze~? shizofreno
vlacenja shizofrenog simptoma na- ostecenje ogleda se pnJe svega u rakon jednog. shizofrenog at~a vjer~ zlieitim dozivljajnim aspe.~tima pad!!
vatno znaeajno veca nego pnJe pola Vl- bioenerge~skog P<?t~nc_lJala.. ~I:
jeka, kada sanse za potpuno izljece- nickom shkom dormmraJu mznus 1h
nje nisu bile v~ce od 2 d? 4% ..9vo p_o- defekt-simptomi, pa se na prvi pogled
vecavanje broJa _Potpunlh 1zh~ecem):t - bez uzimanja detaljne anamneze i
od shizofrene ps1hoze moglo b1 se pn- podrobne analize :o~ace.nje; JlOje~ih
pisati produznoj terapiji neuroleptici- simptoma- cesto cm1 naJpn~!admJ~m
ma koji, izgleda, u odreden?m broJ.U dijagnoza pseudoneurastemc;:kog sn~
slucajeva mo101 da prevemraJu re~I~Iv drama iii astenicko-hipobuhcke psishizofrene ps1hoze. Da neurolepticko hopatske licnosti.
preveniranje rec~diva shizofrer;r~e. nl!
Huber (1976) na sistematiean
znaei i iscezavanJe karaktensticmh 1 naCin iznosi (tab; 33-17) osnovne
nekaral<teristicnih shizofrenih sim- teskoce i smetnje koje karakterisu
ptoma, govori i zakljucno misljenje ci- stanje blago i srednje izrazenog shizotiranog auton!-, izneseno u pog~~vlju frenog ostecenja.
posvecenom 1shodu shlzofremJe u
.,Sveobuhvatnom
psihijatrijskom
TABELA33 -17
udzbeniku" . .,Ipak", pise Lehmann,
Simptomi stanja blago i srednje izralenog
.,uvodenjem, prije vise go~ina, modershizofrenog oSteCenja
nih metoda tretmana ;os se mJe
uspjelo znacajno povecati broJ potpu- cenestezija i distimiCk.o-cenestetiCka kolebanih, trajnih izljecenja."
nja,
Ako u toku od pet go~!na od po- - kognitivne smetnje,
sljednjeg ataka shizofremJe ne dade -laka zamorljivost i osjeCanje iscrpljenosti,
do novog recidiva, _shiz_ofrena psihoz~ - sniZcn.energetski nivo, smanjeni istrajnost i
strpljenje,
se maze smatrat1 lZlJecenom. OvaJ - prevelik.a
razdraZljivost,
kriterij izlijecenja shizofrene psihoze - intimno nezadovoljstvo
sobom i smanjena
ne oznacava i potpuno odsustvo kod
radna sposobnost,
pacijenta bilo kakvih shizofrenih sim- " - netolcrantnost prema spolj~njim uticajima i
konfliktima,
ptoma.

Stanja blago i srednje

izraienog shizofrenog
ostecenja
Stanja blago i sr~dnje izrazenog
shizofrenog ostecenJa mogu nastat1
bilo nakon j_ednog je~inog .sl:izofrl!hog .. suba" iii nakon VIse recidiVa sh1-

- poveCana potr_eba za s_nom,

.
. .
- osjeCanje emocione 1 nagonsko-1nstik.t1vne
osiroma.<:ienosti,
- .. osjeCanje bezosjeCajn?sti",
.
,
- smanjenje sposobnost1 za rados~ 1 ves.elJe!.
_ nesigurnost prilikom nastupanJa, poJaVlJIVanja, predstavljanja,
_ gubitak neposrednosti, pretjerana sklonost
dumanja,
- ncodlui::n1'fst,
_ senzoriCka preosjetljivost i preosjetljivost na
promjene vreme~a,
- vegetativne smetnJe.

889

l
Po ucestalosti, na prvom mjestu se
nalaze smetnje tjeiesnih
o s j e c a nj a, koje apsorbiraju paznju
pacijenta i povremeno potpuno dominiraju kiinickom siikom, i r a z I i c it e k o g n i t i v n e s m e t nj e na
koje se pacijent zaii kao na smetnje
nusijenja, koncentracije i pamcenja
(,Nije mi misao kao ranije").
Masovna upotreba psihofarmaka,
prije svega, neuroieptika, u tretmanu
shizofrenih pacijenata doveiaje do reIativnog povecanja broja kiinickih siika koje karakterisu biago i srednje
izrazena
shizofrena
ostecenja.
Uopsteno govoreei, nema sumnje da
je - kako rano zapoeinjanje sa neuroIeptickom terapijom, tako i produzni
neuroiepticki tretman, znaei uzimanje neuroieptika i onda kada su iscezii
simptomi akutne faze poremecaja uticalo na promjenu kiinicke siike
shizofrenije, pa ina promjenu ishoda
shizofrenog poremecaja. Ima se utisak da je u psihofarmakoterapijskoj
eri najednomsirem pianu dosio,prvo,
do smanjivanja broja shizofrenih psihoza koje ishode u teskoj shizofrenoj
deterioraciji Iicnosti (,shizofrena demencija"), drugo, do smanjivanja
ucestaiosti produktivnih shizofrenih
simptoma (sumanutih ideja, haiucinacija itd.) i, trece, daje povecan broj
klinickih siika shizofrenije u kojima
dominiraju za shizofreniju vise-manje nekarakteristicni simptomi (izneseni na tab. 33 - 17).

Stanja snazno izrazenog

shizofrenog ostecenja
Postoje raziiCiti oblici snazno
izrazenog shizofrenog ostecenja.
Moze biti posrijedi primarno-hronican oblik psihoze, najcesce paranoidno-halucinatornog tipa, kod kojeg prakticno nema remisija. I pored

890

adekvatno primijenjene terapije, pacijentje klinicki staino psihotican. On

produkuje ideje odnosa, koje se, vremenom, obicno strukturisu u sumanuti sistem; haiucinira, povremeno
ispoijava fenomene depersonalizacije
i derealizacije, maniriran je; kada
afektivno investira paranoidne ideje,
odnosno kada muse Cini da mu prijeti neposredna zivotna opasnost iii da
su bitno ugrozeni njegovi interesi zna biti agresivan.
Drugi najcesei oblik snazno
izrazenog shizofrenog ostecenjajeste
shizofreno defekt-stanje. Kod shizofrenog defekt-stanja nema akutnih
produktivnih shizofrenih simptoma.
Klinickom siikom, osim upadijivo jakog pada bioenergetskogpotencijala,
dommiraju aut 1 z am, verb a In e i p s i h o m o t o r n e s t e r eo t i p i j e, b i z a r a n, v i s o k op a ran

n a C1 n,

z r a Z a van j a,

m o n o l o g i z ira nj e, n e s i g urna determinirajuca tendenc'ija iii potpuno diso c i r a n m i s a o n i t o k, f en o m e n i a f e k t i v n e i n v e rz IJ e iIi potpun a em o cion o-afektivna aplaniranost,
prakticno n i k a k v o zan i m anje za okolna zbivanja, zapustena sp olj asnj ost, zanemarivanje
roditeljsk i h, b r a c nih i s vi h d r ugih vrsta
obaveza.
Pacijenti sa shizofrenim defekt-stanjem, posebno ako je ono jace
izrazeno, znatan dio vremena provode u dusevnim bolnicama. Kada nisu
hospitaiizovani, ovi pacijenti, sposobni obicno za vrsenje samo najjednostavnijih poslova, veci dio vremena
provode u vise-manje potpunoj neaktivnosti, gotovo automatski ponavijaju po koju rijec ili recenicu koja, i kada se Cini da izrazava neku boiesnikovu zelju, obicno predstavija samo verbalno iskazano htijenje iza kojeg ne

j
l

stoji realna potreba bolesnika, jos

manje njegova licnost.

TABELA33 -18
ProsnostiCki Cinioci shizofrenog poremeC.aja

Pacijenti sa izrazenim shizofrenim Povoljni

defekt-stanjem Cine najveei dio populacije onih boiesnika koji u kontinui- Medu bliZim i daljim srodnicima nema
shizoidnih osoba i shizofrenih bolesnika.
tetu dugo vremena (preko dvije godielementi u osnovnoj tjelesnoj
ne) borave u dusevnim boimcama i Piknomorfni
gradi
~bog tog!l se kod 1!-Jih u zn?-tn?m bro- Kasniji poCetak. bolesti (u odnosu na Zivotnu
JU slucaJeva raZV!Ja hosp1talzzam, o
dab balesnika)
kome je bilo .~ijeei. u pogla~~ju P<?- Akutan pacetak balesti
svecenom terclJarnoJ prevenclJI u psl- Pojava prvih znakova bolesti na
psihoreaktivan povod
hijatriji. Fenomenski, hospitaiizam Prisustvo
u kliniCkoj slici elemenata
dosta naliei shizofrenom defekt-staporemeCaja svijcsti (koji sliCe onim kod
nju, tako daje kod shizofrenih pacijeakutnog reakcionog tip a), kao i izrazito
maniCko-depresivno obojene kliniCke slike
nata1 koji dugo vre_m!"~a proved.u u
(Bleuler)
bolmc1, tesko razlucJtJ sta Je u nJ!hovom ponasanju, u njihovom odnosu Nepovoljni
prema sebi i okolini izraz hospitalizma, a sta simptom shizofrenog Shizoidne i shizofrene osobe medu bli.Zim ili
.daljim srodnicima
ostecenja licnosti.
Kao sto smo istakli, danas relativno
rijetko, dakle rjede nego u prepsihofarmakoterapijskoj eri shizofrenija
ishodi u shizofrenoj demenciji, u slici
potpune. opus~enosti, gdje je od cjeiokupne hcnostJ ostalo samo nekohko
stereotipija, a potpuno iscezao svaki,
iole artikulisan odnos bolesnika prerna sredini; bolesnik je naprosto sveden na tubus digestivus.

Prognoza
Mada specificnost svakog shizofrenog bolesnika- specificnost konstelacije niza elemenata bioioske, psihicke
i socijalne prirode, koji ucestvuju u
procesu pojave i razvoja klinicke slike
shizofrenije - odreduje prognozu svakog konkretnog shizofrenog poremecaja, ipak se m0[5U izdvojiti neki
opst1 prognost1ckl cmwc1 sh1zofremje: p o v o Ij n i i n e p o v o lj n i
(tab. 33 - 18).

Izrazito leptoasteniCki tip tjclesne grade

Raniji poCctak bolesti (u odnosu na Zivotnu

dab balesnika)
Postepen (,sporoSuljajuCi") poCetak bolesti
Pojava prvih znakova bolcsti bez vidljivog
_
povoda
U kliniCkoj slici dominiraju karakteristiCni
shizofreni simptomi, kao Sto su: shizofreni
poremeCaji miSljenja pri potpuno oCuvanoj
svijesti, i dr.

0 boljoj iii losijoj prognozi govori i

ponasanje pacijenta prije pojave simptoma poremecaja. Koje karakteristike ponasanja pacijenta prije izbijanja
psihoze ukazuju na vjerovatno losu
prognozu poremecaja? Pacijent se dosta malo druzio sa vrsnjacima i
bracom i sestrama. Navodi da su vaspitne mjere roditelja izazivale kod
njega osjecanje ugrozenosti. Nije
imao ili je imao veoma rijetke intimne heteroseksualne odnose. Djevojke
ga nisu zanimale, ili su u njemu budile strah. U adolescentnom i ranom
odraslom dobu spektar pacijentovih
in teresa bio j e naglaseno oskudan. Nikada mu nije polazilo za rukom da
izrazi svoja osjecanja, posebno
osjecanja agresivnosti.
891

Smatra se takode da paranoidni i

katatoni oblik imaju bolju prognozu
nego hebefreni i simpleks oblik shizofrenog poremeeaja.
Bolja prognoza shizofrenije u industrijski manje razvijenim zemljarna
biojejedan od nalaza do kojeg su dosli
auton ,Internacionalne pilotske studije o shizofreniji" (IPSS), kojaje u organizaciji strucnjaka Svjetske organizacije trajala osam godina, a izvedena
je u 5 industrijski razvijenih (Danska,
Velika Britanija, SAD, Cehoslovacka,
SSSR) i 4 industrijski nerazvijene
zemlje (Kolumbija, Indija, Formoza,
Nigerija) (1975). ZanimlJivaje i uveliko prihvatljiva interpretacija ovog nalaza sto su je dali Cooper i Sartorius
(1977).
U industrijski nerazvijenim (,na
putu razvoja") zemljama, pogotovo u
seoskim sredinama ovih zemalja, vlada duh uzajamne pomoei i podrske
unutar porodica pa i cijelih naselja.
Oni koje je zadesila neka nevolja mogu sa velikom sigurnoscu da racunaju
danece ostati usarnljeni, dace u ovom
ili onom obliku dob1jati i materijalnu
i moralnu podrsku brojnih srodnika i
zitelja istog sela. U industrijski razvijenim zemljama, gdje najveci dio stanovnistva zivi u vec1m gradskim aglomeracijama, !judi ne mogu-da racunaju na pomoc i podrsku izvan okvira
uske, nuklearne porodice.
U preindustriJskim civilizacijama
pojedini poslovi i zanimanja nisu suvise izdiferencirani, tako da se pojedinac relativno lako maze premjestati
sajednog na drugi posao, obavlJati po
sebi razlieite aktivnosti. U industrijskim civilizacijama dosta su striktno
definisane socijalne i radne uloge.
Ljudi zarana poeinju da se specijalisticki usmjeravaju, izlozeni snaznom
drustvenom pritisku potrebe da izbore 8t() bolji pf!lozaj l!- drustvenoi. hijerarhlJl moc1 1 utlcaJa. Srumm t1m, u
ovim posljednjim sredinama socijalno

su veoma uocljivi oni koji zakazuju u

obavljanju profesionalnih zadataka;
prijeti im stigmatizacija jer su onesposobljeni za zivotnu utrku, a, iz
istih razloga, kada obole, krajnje je
neizvjesna njihova socijalna reintegracija.
Tan1o gdje nema veeih populacionih aglomeracija, kao sto je to slucaj
u industrijski nerazvijenim, mahom
seoskim sredinanm, mali broj shizofrenika ne predstavlja, i ne maze da
predstavlja neki drustveni problem.
Zbrinjavanje shizofrenika se vrsi tako
reCi usputno, bezveeih dopunskihangazmana zajednice. U veeim pak, urbanim sredinarna dolazi do nakupljanja znatnog broja shizofrenika, taka da se oni namecu kao socijalni problem, kao skupina !judi koje treba
zbrinuti u posebnim institucijarna,
angazovati posebne strucnjake koji ce
se baviti njihovim lijecenjem i zastitom. Na taj naein dolazi do tzv. institucionalizacije tretmana shizofrenije
sasvimnegativnimposljedicama u vidu institucionalizma, izdvajanja ovih
bolesnika iz zajednice, itd., sto se
opet, sve skupa, negativno odrazava
na prognozu shizofrenije.
Najzad, u industrijski razvijenim
zemlJanm boljaje zdravstvena zastita
stanovnistva i ona omogucava da
prezive mnogi, u najmanju ruku, vulnerabilni pojedinci u koje se ubrajaju
i shizofrenici, i taka dodu u one godine kada njihov poremecaj postajc klinicki manifestan. Taka se u avim sredinama povecava broj !judi sa tezim
oblicima shizofrenog poremecaja, a
time pogorsava i ukupna prognoza adnosno ishod shizofrenije.
Izsvegastoje receno o mogucimrazlozima losije prognoze shizofrenije u
industrijski razvijcnim zemljama
proizlazi, uz put rcceno, da je cilj socijalnog vida tretmana shizofrenika:
suprotstavljanje stetnim ofektima industrijalizacije i urbanizacije, nasto-

janj.e da se OJ?-i r~zli~itim mj~ran1a, pa shizofrene bolesti. Da bismo ilustro1omm orgamzacwmm, sto Vlse ublaze vali step en na8eg (ne)poznavanja svih
iii cak poniste.
sila i okolnosti koje dovode do r.o~orsanja stanja shizofrenog bolesmka
Prognoza shizofrenije maze se po- 1 najcesce ~sloylja~!l.iu njegovu (posmatrati iz vise razlieitih uglova: koli- novnu) hosp1tal1zac1JU, navescemo rekoje puta pacijent (re) hospitalizovan zultate istrazivanja grupe engleskih
u odredenom periodu, koliko su traja- psihijatara i sociologa o uticaju, grubo
1~. hospitaliz~~ije, koliko je step~!! pa- receno, odnosa najblizih srodnika
ClJentove socualne adapt1ranost11 nje- prema pacijentu na pobolj8anje odnogov kvalitet zivota izmedu pojedinih sno pogorsanje njegovog psihickog
hospitalizacija, da lije pacijent uopste s~~ja. Doskora se vjerovalo - a mnosposoban za samostalan zivot nakon gJ. 1 danas .zastupaju takvo misljenje _
prve i]i ponov]jenih hospitalizacija, da clanOVl porodice treba da se sto
itd.
yise bave pacijentima, da ~a animiraU odredivanju reeenih i mnogih JU, da g~ sto manje ostavlJaju samog,
drugih aspekata prognoze odnosno da lito Vlse s njim komuniciraju, itd.
ishoda
shizofrenog
poremeeaja D~ ji ispi~o uticaj porodice na stanje
ucestvuju, kako smo podvukli, brojni sh1zofremka, Brown sa sar. (1972) je
Cinioci bioloske, psiholoske i socijalne uvea pojam izra:teno osjecanje (exprirode; o nekima znamo dosta, o uti- pressed emotion - EE). Ovaj pojrun
caju nekih tek samo slutimo, o tome obuhvata: 1) broj kritickih opaski clapak kako se u svakom pojedinacnom. nova porodice naxacun pacijenta, 2)
slucaju preplicu sve tri grupe cinilaca n~priJateljska ~~jec~ja clanova porod1ce prema paclJentu 13) snazno emoznamo dosta malo.
. Si~rno je ~a je (p~novna) J:tospita- tivno angazovanje Clan ova porodice
hzaclJa, kao 1zraz Vlse-manJe ozbi- oko pacijenta (anksioznost, hiperproljnog .P?gorsan~a klinicke slik!J . jedna tektlvnost, pretjerana briga). OcJena
ad knt1cklh tacaka prognoze 11shoda o stepenu izrazenosti EE dobija se
Cljela grupa 30%

ViSok stepen EE 61%

Kontakt sa.roditeljima
dute od -35 sati sedmicrto

Kontakt sa roditeljima
ktare od 35 sati sedmifuo
28%

69%

Bez hemio-

terapije
92%

Nizak stepen EE 13%

Uzhemioterapiju
53%

Bezhemioterapije
42%

Uzhemioterlipiju
15%

Bez hemioterapije
15%

Uzhemioterapiju

12%

Sl. 33 - 2. Ucestalost recidiva 128 shizofrenih bolesnika u toku devet mjese

(Voughn z Lee{, 1976).
Cl

892
893

kroz razgovor sa Clanovima porodice i

pacijentom (odvojeno i zajedno). Tamo gdje je visok stepen EE, :r,acijenti
su tri puta cesce imali ozbtljna pogorsanja klinicke slike odnosno recidiVe.
Vaughn i Leef(1976) su, pored mjerenja stepena izrazenosti EE, uveli
jos jedan parametar u odredivanju
uticaja Clan ova porodice na stanje shizofrenog bolesnika: broj sati sedmicno koje pacijent provodi u neposrednom prisustvu, tacnije kontaktu
(face to face) sajednim ili vise clanova porodice: duze ili krace od 35 sati.
Na sl. 33 - 2 iznijeti su rezultati ovog
zanimljivog ispitivanja, koje je podstaklo niz slicnih istrazivanja, iz kojeg
se jasno vidi do koje mjere duzi kontakt sa clanovima porodice nepovoljno utice na psihicko stanje pacijenta. U obzir je uzeto ito da lije pacijent
u toku devet mjeseci (period tspitivanja) bio lijecen nmrolepticima.
Kakav je nauk iz navedenog Vaug-hnoyog i Le~f~vog i mnog-ih dr_ugih
tstrazlVanJa, ClJl su auton dosli do,
najveeim dijelom, istih rezultata? U
pristupu shizofrenom bolesniku izuzetno j_e vazno resp~ktovati njegove
spee1ficne potrebe 1 mogucnostt za
komuniciranjem. Daleko je od istine
glediste po kome shizofreni bolesnik
treba da bude meta silne p_aznje, brige 1 svekohkog zauztmanJa Clanova
porodice.
Valja istaei da organizacija psihijatrijske sluzbe u regionu gdj e zivi bolesnik ima veliki znacaj u prognozi i
ishodu prvenstveno shizofrenog, a i
drugih oblika dusevnog poremecaja.
Razlieiti org-anizovani oblici pracenja
stanja paciJenta, pojedine socioterapijske (u sirem smislu) mjere (home
care, alternativni oblici smjestaja bolesnika, prelazne ustanove itd.) povoljno djeluju na stepen (re) socijalizovanosti i kvalitet zivota bolesnika,
894

a samim tim ina prognozu i ishod njegovog poremecaja.

visegodisnjeg
Studije,
obicno
pracenja (follow - up) bolesnika,
pruzaju najbolji uvid u dugorocan razv,oj i ishod jednog oboljenja. Posebno
su znacajni rezultati studija pracenja
bolesnika koje su vrsene u razlieitim,
udaljenim periodima u kojima je bio
razlicit :r.referentan vid tretmanaove
kategonje bolesnika (33 - 19 ).
Valja istaei daje, bez obzira na vrijednost i ilustrativnost uporednog
prikaza rezultata pojedinih studija
pracenja, u sustini tesko porediti pojedina istrazivanja, jer su metodski
neujednacena, od jednog do drugog
istrazivanja ispitanici se razlikuju
prema duzini bolesti, po zivotnoj dobi
u kojoj su oboljeli, nisu jedinstveni
kriteriji razvoja odnosno ishoda poremecaja, itd.
Opstije utisak daje u toku ovogvijeka doslo do promjene prognoze shizofrenije u tom smislu sto posljednjih
decenija vijeka ima manje najtezih
oblika ishoda (neprekidna hospitalizacija, potpuna radna nesposobnost
itd.) i vise recidivantnih formi oboljer:ja (po:rremene hospitalizacije, sa
kohko-tohko ocuvanom radnom sposobnoscu i srednje izrazenim simptomima oboljenja) nego na pocetku
ovog vijeka. Poboljsanju tDka i ukupnog ishoda oboljenja najvise su vjerovatno doprinijeli kvalitetnija i obuhvatnija
psihijatrijska
zastita,
ukljucujuei i neurolepticku, posebno
produznu terapiju.
Na osnovu visegodii3njeg pracenja
bolesnika, veeina istrazivaca je dosla
do zakljucka dana ishod poremecaja
najvise uticaja ima: stepen soc'ijalne
prilagodenosti premorbidne licnosti,
brzina nastupanja poremecaja i doh
pacijenta u vr1jeme pojave poremecaja.

TABELA33 -19
Ishod shizofrenije
Autori

DuZina
praCenja

pacijenata

!shod
Do bar*

Osrednji

LoS**

1913

10

1.054

13

83

1937

10

100

17

23

60

1956

123

14

43

43

1966

339

17

42

41

Ciampi

1976

36,9

(Lozana)
Bleuler (M.)
(Cirih)

289

27

31

42

1972

20

208

10

61

29

1979

811

27

47

26

1979

22

502

15

44

41

1983

121

16

41

43

1985

2-20

77

32

40

28

1984- 86

15

446

14

4;)

41

17,5

39

43

Godina
istraZiv~

Broj

anje

poremcCaja (%)

Nije preciziran
redosljed hospitalizacije

Kraepelin
(Min hen)
Langfeldt
(Norveska)
Harris i sar.
(London)
Brown i sar.
(London)

szo

(10 zemalja)
Huber i sar.
(Bon)
Watt i sar~
(Engleska)
Kolakowska i sar:
(Oksford)
MacGlashan
(SAD)

Srednje -vrijednosti:

*) Bez rehC?spitali~acija, S<;Jcijalno aktivni i bez simptoma tokom najvcCcg djcla praC:enja.
**) u. bolmc1, sa simptomima tokom veCeg djela praCcnja, socijalno izolovani.

na ovoga vijeka - relativno brzo je iz

terapije
shizofrenih stanja iskljucena
Lijecenje
elektrokonvulzivna i insulinska terapija. Na sl. 33 - 3 prikazana je zastuU terapiji shizofrene psihoze kori- pljenost pojedinih vidova bioloske teste se organsko-, psiho- i socioterapij- rapije u tretmanu shizofrenih boleske metode i postupci.
snika u Psihijatrijskoj klinici u Sarajevu. Ispitivanje je obuhvatilo tri vremenski razlieita perioda: 1956. i 1957.
Organoterapija
godinu - period uvodjenja psihofarmaka u siroku kurantnu upotrebu,
Od bioloskih terapijskih metoda u 1966. i 1967. god. - period punog
daleko najsiroj upotrebije- psi h a- odusevlJenja psihofarmacima i njihofa-rm a k o t era p ij s k a. Nairne, ve, cesto, nedovoljno kriticke upotreuvodenjem neuroleptika u kurentnu be, i 1976. i 1977. godinu- period afirupotrebu- pocetkom pedesetih godi- macije kritickog stava u odnosu na
895

I
I

I
I
I
I

....... ............
............

,,
........ ,~
',
'

'

i~r

''

'

--~

'P'SHO>--.<>.R.I>',ACl

"+

""''-"-'UI..:Z.'V"A

T>-f<:Eo>JJA

f"S<H0>F-><.N>AC.!

"'
',

''

~,

:I

'

'\

'\
\

\;::::::=.;.:= - _, :-::-.:::::::~: .-:-.:::::..:::-.::-:-. ~ .......... -~

Sl. 33 .. 3. RaSirrnost upotrebe pojedinih vidova orgar:o~~ral?pe u. tr~t~~nu sh~ofrenih

bolesnika u tri razliCita vremcnska perioda u PslhlJatnJskoJ klmlCl, SaraJevo

efikasnost psihofarmaka, prije svega

neuroleptika. Kao sto se vidi iz ~l. 33.2, vee u periodu 1~56-1957.godme njetko se .upotreblJava samo elektrokonvulzivna ili samo inzulinska sok-terapija; vee u ovom periodu u daleko najsiroj upotrebi je kombinovana
terap1ja (neuroleptici + elektrok?.nvulzivna i/ili inzulinska sok-terapiJa)
-58 23%. Vidimo daje u periodu 19761977. godine elektrok!?nvulzivna! _inzulinska
sok-terapiJa praktrcno
iskljucena iz upotrebe; kombinovana
terapija (neuroleptici + elektrok?.nvulzivna i insulinska sok-terapiJa)
primjenjuje se u 5, 78% slucajev.a,. dok
se psihofarmacima (neurolepticima)
tretira 96,55% shizofrenih bolesmka.
lspiti:ranje je izvr~eno na uzorku
populaciJe sh1zofn;mh bole~mka; u
uzorakje usao svak1 treer paciJent, kojije u oznacenom peno.du bw t:ebran
u Psihijatrijskoj kfinic1 u SaraJeVU.
PosljednJih godmaJaVIJa se tende.ncija prosirivanja indikacija za primJe896

nu
el ek t r ok on v u lzi v n e
t e r a p ij e, tako da se danas elektro-

konvulzivna terapijakoristi u tretmanu ne samo katatono-stuporoznih vee

i hebefrenih i paranoidno-halucinatornih oblika shizofrenije. Obicno se
daju 4-6 elektrokonvnlzija, dvije do
..
najvise tri sedrnicno.
Insulinska terapiJa se
jos rjede od elektro~onvulz.ivne ko:isti u tretmanu sh1zofreruh . stanJa.
Najcesee se upotr~bljava. kod. _n~c
glaseno
hipo.~u~cko-admru;r:uckih
oblika shizofremJe, 1 to kod shrzofrenika koji su somatski n;dukl!vani,
astenizovani. Danas se msulmska
sok-terapija obicno kori:;;ti u. modifikovanom obliku: davanJem msulma
ne izazivaju se komatozna (hipoglikemicka), vee vise tzv. vlazna stanJa - u
kojima je pacij-;~t samo.. blago .Pomucenog senzonJuma, blijed u lieu,
preznojen, psihomotorno lako uznemiren rli sonmolentan. Kada se danas
ordinira insulinska terapija, i to u

ovom modiflkovanom obliku, to se

najcesee cini ili u zelji da se bolesnik
somatski popravi i osvjezi, ill dase izazove (podstakne) eksteriorizovanje
pacijenta, razbuktavanje shizofrenib
simptoma kod inhibiranih, inkapsuliranih formi shizofrenog J?Ormeeaja,
koji su malwm rezistentm na ostale
vidove terapije.
Rekli smo da se danas daleko najveei broj shizofrenika tretira- neurolepticima. Valja razlikovati neurolepticki tretman shizofrenije u akutnim
fazama, tj. za vrijeme recidiva, i u subhronicno-hronicnim fazama poremeeaja, odnosno u toku remisija.
U akutnim fazama shizofrenog poremecaja koriste se neuroleptici razliCite potentnosti. Ako u klimckoj slici dominira veomajako izrazen psihomotorni nemir,
preporucuju se potentni neuroleptici,
kao sto su: trifluperiodol (Triperidoll
u srednjoj dnevnoj dozi 1 - 3 mg, klozapin (Leponex) u srednjoj dnevnoj
dozi 150- 300 mg, tioproperazin (Majeptil) u srednjoj dnevnoJ dozi 10- 70
mg, haloperidol (Haldol) u srednjoj
dnevnoj dozi 1,5 - 15 mg, flufenazin
(Lyogen) u srednjoj dnevnoj dozi 2 15 mg, prazin (Prazin) u srednjoj
dnevnoj dozi 150-400 mg. Isti sedatlvni efekat moze se postici davanjem
manje potentnib neuroleptika- u dozi nesto vecoj od uobieajene; u obzir
dolaze: hlorpromazin (Largactil)
(150-1200 mg), levomepromazin(Nozinan) (75-600 mg) i dr.
Nema neke univerzalno preporuCljive ill univerzalno dobre pojedinacne i(ill) dnevne doze neuroleptika.
Kako ce djelovatijedan lijek, par neuroleptik, ne zavisi samo od njegovih
farmakoloskih osobina i aplikovane
doze vee i od toga kako se brzo taj neuroleptik razgraduje u organizmu konkretnog pacijenta, dalJ.EO, od karakt-;ra
psiholoske konstelacrJe odnosa rzmedu terapeuta koji lijek daje (propi-

suje) i pacijenta koji lijek uzima. Efekat datog neuroleJ;>tika zavisi i od togada li pacijent uzrrnajos neki neuroleptik (i koji), ill mazda neki drugi
medikamentkoji pojaeavaili umanjuje djelovanje izabranog neuroleptika.
0 svim tim okolnostima treba voditi
racuna kada se ordinira neki neuroleptik, pogotovo kada se ordinira u
akutniro fazama shizofrenog poremeeaja. Primjera radi, gotovo je iznenadujuee sa koliko se manjom dozom
neuroleptika m 0 ze postici smirivanje
i najjace psihomotorne uznemirenosti- samo ako pacijent dozivi terapeuta kao covjeka koji pokusava da mu
pomogne, da smiri njegovu izuzetno
naraslu unutrasnju napetost iii harem kao covjekakoji za njega nije isto
t~o v~liJ?. izvo~ opasno~ti kao os~ala,
psihoticki dozivlJena 1 rsknvlJena
okolina.
Jedno od pitanja koje se postavlja u
psihofarmakoterapiji
shizofrenih
stanja, posebno akutnih shizofrenih
stanja, jeste pitanje koje se odnosi na
broj neuff!leptika koje treqa. ili kojeje
pozeljno zstovremeno ordmzratL Nrume, da lije uputnije zadrzati se nasamo jednom neuroleptiku, Ciju dozu
smanjujemo i povecavamo vee l?rema
prirodi klinicke slike i dobiJenom
efektu, ili treba istovremeno davati
vise razlicitih neuroleptika, vodeei
racuna o karakteru i broju sindroma
koji su najizrazeniji u aktuelnoj klinickoj slici? Danas preovladava
misljenje da u tretmanu shizofrene
psihoze u a!~ncipu treba primjenjivati samo je
neuroleptik. Ako u klinickoj slici dominira psihomotoma
uznemirrenost daju se sedativi (bazicni) neuroleptici. Kod _pacijenata sa
pretezno apaticko-abuhckim, kao i
halucinatorno-paranoidnim smetnjama prednost treba dati incizivnim
(specificnim) neurolepticima.
Posebno je pitanje: da li i kako medikamentno tretirati shizofrene paci897

jente nakon prvog ili nekog kasnijeg

psihotickog ataka, odnosno uopste u
remisiji.
Prvo treba reei da danas nema
pouzdanog naeina da se utvrdi iii u
izvjesnom smislu predskaze ko ce od
bolesnika, nakon prve (iii neke kasnije) psihoticke epizodeimati i kada novu psihoticku ataku. Iz iskustva se,
medutim, zna da izmedu 60 i 80% pacijenata kod kojih se dijagnostikuje
shizofrenija ima, tokom vremena,
vise ozbiljnih pogorsanja osnovnog
psihickog stanja.
Veeina dosadasnjih istrazivanja pokazuje da u toku prve godine nakon
posljednjeg psihotickog suba, recidivise u prosjeku oko jedna treeina shizofr!'lni~a koji su na.l?ro~uznoj neurolephckoJ med1kac1J1 1 oko dVlJe
treeine bolesnika koji su hili na placebu. Johnson (1979), npr., na temelju
cetvorogodisnjeg pracenja, utvrdio je
da prekid produzne neurolepticke
medikacije uslovljava dva puta veei
broj recidiva nego u slucaju kontinuirane terapije.
Ako se zna da pacijentove zivotne i
radne sposobnosti znatnije opadaju
prakticki poslije svakog recidiva i da
svaki recidiv u socijalnom smislu vrlo
znacajno hendikepira pacijenta,
smanjujuei njegove sanse za sto potpuniju socijalnu rehabilitaciju, onda
se Cini opravdanim provodenje produznog tretmana neurolepticima shizofrenih bolesnika. Vjestina je da se
pronade minimalno potrebna doza
neuroleptika kojom se moze postici
najsigurnija prevencija iii, tacnije
receno, prorjedivanje i ublazavanje
intenziteta recidiva.
Doza odrzavanja obicno iznosi jednu cetvrtinu,jednu petinu iii cakjednu desetinu one doze koja je hila potrebna za smirivanje akutno psihotickih simptoma. Da bi se izbjeglo nepozeljno sediranje pacijenta preko
. dana, preporucuje se da se cijela
898

dnevna doza ordinira u vecernjim satima.

Smatra se da oko polovina shizofrenika kojimaje preporucena hronicna
medikacija ne uzima preporuceni lijek. Vrlo su razlieiti razlozi ovakvog
odnosa prema ordiniranoj terapiji:
pojava nezeljenih, sporednih efekata
lijeka, spremnost pacijenta da zaneke svoje trenutne nedace optuzuje terapiju koju uzima, nagovor okoline da
prestane uzimanje lijeka, radoznalost
pacijenta da lice se sta izmijeniti ako
prestane da uzima lijek, nedovoljna
upucenost ljekara opste prakse koji
se saglasi sa zeljom pacijenta da pre"
kine medikaciju iii cak sam da sugestiju u tom smislu, gubljenje (iz bilo
koje~ razloga) potrebnog povjerenja u
ps1h1jatra odnosno ljekare uopste pa
samim tim odbijanje da se slijede njihova uputstva, itd.
Postojeveoma tesko sve ove Cinioce i uticaje drzati pod kontrolom i pravovremeno eliminisati njihov negativan efekat, veoma su dobrodosli retardi depot oblici pojedinih neuroleptika. Od neuroleptika u retard formi
pomenucemo flufenazin (Lyogen retard) 3-6 mg i pimozid (Orap) 2-8 mg,
koji se uzimaju jednom u 24 sata, te
penfluridol (Sepam) koji se uzima u
dozi od 20 do 80 mg, jednom do dva
puta sedmicno. Od neuroleptika u depot formi preporucuje se flufenazin
dekanoat iii enantat (Moditen - Depot), 25 mg intramuskularno svake
dvije iii tri sedmice, te butirofenonski
preparat Haldol- Depot, 200 - 300 mg
svake cetiri sedmice i depot oblik flusperilina (lmap), 4-10 mg jednom
sedmicno.
Koliko vremena pacijent treba .da
prima ]Jroduznu neurolepticku terapiju? To je pitanje koje vrlo cesto postavlja sam bolesnik, njegova rodbina,
pitanje s kojim se, konacno, suocava
ljekar onog casa kada preporuei pro
duznu neurolepticku medikaciju .

. N ema definitivnog ijednoobraznog

odgovora. Hogarthy i sar. (1976), na
temelju vlastitih proucavanja, preporucuju harem dvogodisnji tretman u
fazi remisije. Johnson (1976), koji je
ispitivao efekte tretmana ambulantnih pacijenata depo oblicima neuroleptika, tvrdi da je hronicnu medikaciju neophodno provesti najmanje tri
go dine nakon posljednjeg recidiva bolesti. Bohacek (1986) iznosi sljedecu
orijentacionu shemu produzne neurolepticke terapije. Oko ((Odinu dana
poslije prvog suba bolestl, ako stanje
dozvoljava, l?rekida se dalji tretman.
Ako su pak 1 dalje izrazeni simptomi
poremecaja, nastavlja se tretman.
Ako pacijent ima recidiv (tj. drugu
psihoticku epizodu), tretman treba
nastaviti jos tri godine nakon druge
psihoticke epizode. Ako pak dode do
trece psihoticke atake, produznu medikaciju treba vrsiti - dozivotno. Naravno, to je samo opsta, orijentaciona
shema i u svakom konkretnom
slucaju tretman treba sto je mogucno
vise individualizovati.
Osim neuroleptika, u farmakoterapiji shizofrenih stanja koriste se i t im o I e p tic i, r.rvenstveno u tretmanu depresivn1h slika, stanja naglasene redukcije vitalnih dinamizama, astenzije voljno- emocionih aspekatalicnosti. U ovom tekstu vee smo
se osvrnuli na porijeklo i prirodu depresije u toku shizofrenog oboljenja.
U tretmanu izrazito depresivnih
stanja iii stanja koja su odraz pada
bioenergetskog J?Otencijala, hipobulicko-hipohondriJskih, pseudoneurastenickih smetnJi treba biti oprezan
sa medikacijom antideJ?resivnih lijekova, jer uvijek post~i opasnost da
razbuktamo shizofrene simptome odnosno shizofreni proces u cjelini. Zato je najbolje, kada se ukaze potreba
za primjenom antidepresiva - kombinovati ih sa nekim srednje iii slabije
potentnim neuroleptikom.

Od 1949.god., kada je J.F.J. Cade

prvi upotrebio I i t i j u m o v e s o1i u tretmanu shizofrenije, izvrsena
su nmoga ispitivanja efikasnosti litijuma u (medikamentnoj) terapiji shizofrenije. Opsti je zakljucak, kako
kontrolisanih tako i nekontrolisanih
studija, da 30-50% shizofrenika povoljno reaguje na litijum, ito bez obzira na step en psihomotorne uznemirenosti odnosno izrazenosti manickih
ili depresivnih elemenata u klinickoj
slici. Efekat j e povoljniji ako klinicka
slika i tok bolesti daju osnova za pretpostavku daje posrijedi shizoafektivni poremecaj, koji se danas ubraja u
afektivne (ane shizofrene) sindrome.
Jos uvijek nije objasnjeno porijeklo
terapijske efikasnosti litijurna u odnosu na specificne shizofrene simptome.
Pocetkom sedamdesetih godinajavili su se prvi izvjestaji o povoljnom
efektu b e t a - b I o k a t o r a na prije svega psihomotorno uznemirene i
anksiozne shizofrene bolesnike. Nakon vise od desetak godina i dalje je
ostalo otvoreno pitanje stvarne terapijske efikasnosti ove vrste rnedikamenata. Tako, npr., i Peet sa sar.
(1981), koji je primjenjivao male i
Myers sa sar. (1981), kojije davao velike doze propranolola hronicnim shizofrenicima nisu zabiljezili bilo kakvo
poboljsanje. S druge strane, Yorkston
1 sar. (1981) utvrdili su da je propranolol gotovo is to toliko efikasan koliko i hlorpromazin u tretmanu akutne
shizofrenije.
Pored neuroleptika, u tretman se,
prema potrebi i povremeno, mogu
ukljueiti poj edini b e n z o d i a z ep i n s k i p r e p a r a t i.
U tretmanu shizofrenika nije prihvacen tretman velikim dozama vitamina B sku pine (megavitaminska kura), ani hemodijaliza.
899

Psihoterapija
Psihoterapija je sastavni deo terapijskog pristupashizofrenom bolesniku. Danas je tesko zamisliti da seneki shizofreni pacijent tretira samo i
iskljucivo bilo kojim vidom terapije:
organa- , psiho~ ili socioterapiJom.
Tek funkcionalno povezani u programu zastite i produznog lijecenja shizofrenog bolesnika svaki od osnovnih
oblika terapije shizofrenije maze da
ispolji ;pravu mjeru efikasnosti, a to
znac1 1 da dobije puna terapijsko
opravdanje.
Mada najveei broj psihijatara pristaje uz receni opsti stav o znacaju
psihoterapije u slozenom terap1jskom zahvatu shizofrenih bolesnika,
jos uvijek su otvorena mnoga pitanja
vezana za psihoterapiju shizofrenije:
da li je psihoterapija opravdana samo
u hronicnim ili i u akutnim faziuna
bolesti; koliko je psihoterapija efikasna u odnosu na samo medikamentni
ili kombinovani tretman medikamentima i socioterapijom; da li su svi shizofrenici podobni za psihoterapiju;
koje psihoterapijske metode su vise a
koje manje primjerene tretmanu shizofrenika; do koje mjere je psihoterapija shizofrenije ekonomican terapijski_postupak itd.
Pod uticajem radova H. S. Sullivana iF. Fromm- Reichmann, interes
za psihoterapiju shizofrenije je bio
posebno izrazen - kako na SJevernoamerickom, taka ina evropskom kontinentu - prve dvije-tri decenije nakon zavrsetka drugog rata. Pocetkom
sezdesetih godina, kada se sire uvode
i sve vise razvijaju tehnike mjerenja
efikasnosti pojedinih terapijskih postupaka u psihijatriji, do izvjesne mjere jenjava intenzitet zanimanja za individualnu, analiticki usmjerenu psihoterapiju shizofrenije. I mada i dalje plijeni autoritet takvih autora u
oblasti individualne psihoterapije
900

ovog poremeeaja, kao sto su: P. Federn, J. Rosen, M. A Sechehaye, G.

Benedetti, da pomenemo sarno neke
od njih, koji su dosli do izuzetno vrijednih saznanja o karakteristikarna
psihodinamike shizofrenika, o njegovim odbranarna, o znacenju pojedinih
ponasajnih crta ove vrste bolesnika,
danas se na domete ove vrste terapije
shizofrenije sve vise gleda kroz prizmu njenih konkretnih efekata na planu redukcije ili ublazavanja simptoma, smanjenja recidiva, socijalne prilagodenosti J?acijenata, njihovog ostajanja u terap1jskoj vezi sa psihijatrom.
Cini se - na primjer, May i sar.
(1981) - da primJena psihoterapije u
akutnim fazarna shizofrenije daje slabije rezultate nego koristenje ostalih
oblika tretmana. Kada je pak rijec o
produznom tretmanu psihoterapijom
hronicnih shizofrenika, rezultati pojedinih istrazivanja se dosta razlikuJU. Dok znatan broj istrazivanja (Fairweather i sar., 1960, Grinspoon i sar.,
1967, May, 1968, Karon 1 O'Grady,
1969, Karon i VandenBos, 1981 i dr.)
nedvosmi.sleno pok?-zuje ~a- mjereno
parametnma smanJenJa s1mtoma; recidiva i stepenom socijalne prila~odenosti- bolje rezultate daje primJena medikamentne, socioterapije i
opsteg psihoterapijskog stava nego
individualne psihoterav.ije (uz medikamentnu i sodoterap1ju) jedan broj
istrazivaca (Gunderson i Gomes Schwartz, 1980, Alanen i sar., 1981. i
dr.) istice blagotvoran uticaj individ]!alne J?Sihoterapij~. na neke hromcne sh1zofrene paC1Jente.
Pitanje o apsolutnoj ili relativnoj
djelotvornosti psihoterapije shizofrenije treba preformulisati 1 upitati se:
koja vrsta, koji tip psihoterapije je
pr1mjereniji shizofrenim bolesnicima. Danas se moze dosta pouzdano
tvrditi da je suportivna psihoterapija,
znaei, ono sto bi se moglo nazvati
osmisljen i dosljedan psihoterapijski

stav prema shizofrenicima efikasniji

od intenzivne individualne psihoterapije koja se oslanja na slobodne asociJacije, podsticanje i u terapijske svrhe
koristenje, psihoticke regresije pacijenta, dakle, tzv. na uvid pacijenta orijentisane (insight- oriented) psihoterapiJe.
Medu mnogim istrazivanjima, Ciji
rezultati govore u prilog osnovanosti
ove tvrdnje, po slozenosti i metodskoj
strogosti 1zvedbe, posebnu paznju zasluzuje istrazivanJe sto ga je izvela
veca grupa istrazivaca predvodena
Stantonom (1984) i Gundersonom
(1984). Poredeni su efekti primjene,
sjedne strane, intenzivne individualne psihoterapije, koju su vrsili vrlo
iskusni psihoterapeuti, i suv.ortivne
psihoterapije, usmjerene pnje svega
na postizanje sto bolje socijalne prilagodenosti pacijenata. Obje grupe ispitanika primale su adekvatnu farmakoterapiju i hili izloz~ni istim uticajima bolnicke sredine. Sta se pokazalo?
Pacijenti. koji su bil~.podvrgnuti in:
tenz1vnoJ ps1hoterap1J1 duze su ostal1
u bolnici, a kada su bill otpusteni,teze
su se prilagodavali na posao i svakodnevne zivotne obaveze. Osim toga,
ispitanici iz ove grupe, u periodu od
sest mjeseci nakon otpusta, znatno su
cesce nego pacijenti koji su hili podvrgnuti suportivnoj psihoterapij1 samoinicijativno napustali dalji tretman.
Cini se daje shizofrenim bolesnicima primjereniji onaj vid psihoterapijskog pristupa koji Je, uz poznaVanJe
specificnosti dozivljajne strukture
ove vrste bolesnika, njihovih potreba
i odbrana, usmjeren- na smirivanje i
ublazavanje psihoticke anksioznosti,
stvaranje kakvog-takvog povjerenja
shizofrenika u vlastito postojanje, u
druge !jude i stvarnost uopste, na podizanje njihovog samopostovanja,
stalnog, ali doziranog upucivanja ovih

bolesnika na realitet i odnose u njemu.

P~ihoterapij~k~ stav prema shizofremm bolesmc1ma podrazumijeva
poznavanje, s jedne strane, dozivljajnih spec1ficnosti shizofrenika, a s
druge strane, naeina nakoji se naijednostavnije i najefikasnije maze pomoei ovoj vrsti bolesnika da zive sa sto
manje straha, nesigurnosti i unutrasnje P,Odvojenosti i sto vise realne
percepc1je onaga sto se zbiva oko njih.
Podsjeticemo na neke najcesce manifestacije shizofrenog dozivljaja sebe
i okoline i - u formi primjera - reei u
cemu se ogleda zauzimanje psihoterapijskog stava prema ovim patoloskim izrazima.
Kod shizofrenika je manjkav test
realnosti, granice ega su nesigurne i
nepostojane, otezano je integrisanje
pojedinih flSihickih sadrzaja, a dominantni odbrambeni mehanizmi su
projekcija, poricanje, rascjep.
Pacijenti cesto vide jedne dijelove
sebe, svojih misli i predstava kao dobre a druge kao lose. Sljedstveno tome, sklom su da i clanove osoblja dijele na dobre i lose, odbijajuei da saraduju, da sepovinuju bilo kojim nalozima onih koji su za njih losi. Ako
osoblje, Clanovi pacijentove porodice,
!judi na radnom mjestu, iza ovakvih
podjela pacijenta ne prepoznaju njegovu bolescu diktiranu, sklonost i potrebu, maze se desiti, sto nije rijedak
slueaj, da se kroz ljutnju onih koji su
proglaseni losim, sankcionise ova, od
pacijenta nametnuta, podjela i, na taj
nacin, u spoljasnjem svijetu podrzi
unutrasnja rascijepljenost sh1zofrenika.
Vazno je takode znati da su shizo'
frenici skloni da neprijatna osjecanja
poput bijesa, srdzbe itd. projektujuna
terapeuta. Terapeut treba da prihvati ovakvu_ pro1~kciju, ne iz~je(avaju~i
da 1 sam 1spo J1 takva osJecanJa. PaCIjent ce ih kasnije - putem identifika901

cije sa terapeutom - reintrojektovati,

uvjeravajuei se da se takva osjecanja
mogu i moraju podnijeti, da za njih
ima mjesta u unutrasnjem prostoru
licnosti.
Zbog nezrelosti ega i nedovoljne
razvijenosti sekundarnih procesa,
shizofrenik tesko podnosi anksioznost i na nju cesto reaguje konfuzijom, antisocijalnim istupima. On ne
maze da odgodi i kontrolise ispoljavanje impulzivnih potreba, te je sklon
krsenju reda, krajnje iznenadnim i za
okolinu neocekivanim destruktivnim
postupcima.
Potpuna unutrasnja dezorganizacija je stalna prijetnja shizofreniku i
zato psihoterapijski stav podrazumijeva suprotstavljanje njegovom unutrasnjem neredu. Shizofreniku bitno
nedostajujasnocaijednostavnost i zato ima smisla i opravdanja traziti od
njega da postuje usmena i pismena
uputstva, raspored dnevnih aktivnosti, nuditi mu jasne i stabilne okvire
ponasanja, te pokusati - koliko je to
mogucno- njegove ag-resivne i impulzivne potrebe kanal1sati na razheite
sportske, radno-rekreativne aktivnosti. Bilo kakvoj enigmaticnosti i
slozenosti ne bi smijelo biti mjesta u
odnosu okoline prema shizofreniku.
Treba se cuvati toga da pred shizofrenog bolesnika postavljamo ciljeve i
zadatke koji nisu saobrazeni njegovim aktuelnim sposobnostima 1 potencijalima. S:poznaja pacijenta dane
maze da obaVl ono sto je donedavno
svrsavao bez vecih napora moze biti
dopunski razlog za njegovo povlacenje i umanjivanje njegovog i inace
znacajno poljuljan~g samopostovanja:
Zato Je preporuclJlVO da se poJedml
zadaci i obaveze bolesnika razbiju na
manje, posve lako savladive.
Shizofrenika trajno muci osjecanje
nesigurnosti u sebstvo, stalno mu izmice izvjesnost granica vlastite licnosti. Iz takvog, u osnovi krajnje

mucnog dozivljaja shizofrenika proizlaze mnogi njegovi odbrambeni manevri i ponasajne manifestacije. Taka
je, npr., sklon da trazi dokaze o fakticitetu vlastite egzistencije na krajnje
regresivnom nivou: samopovredivanjem, udaranjem glavom u zid, automutilacijama, ga8enjem cigareta na
tijehi, itd. Pacijentu se moze pomoei
dana tom istom fizickom nivou postojanja, kroz, po sebi neskodljive, senzitivne i senzorne stimuluse, dobije elementarne dokaze o tome da postoji:
masazom njegovog tijela, njegovim
milovanjem, duzim zadrzavanjem
njegove ruke u vlastitoj i sl.
Shizofrenik duboko strahuje od
drugih ljudi i ne dozvoljava im da mu
se priblize: oni ce ga - kako vjeruje progutati, u svakom slucaju ugroziti
njegovo krhko i neizvjesno postojanje. Zato sistematski izbjegava da bilo s kim postane emotivno blizak. On
ce namjerno isprovocirati i uvrijediti
onoga ko bi mogao da mu se priblizi
samo zato da bi ga zarzao na sigurnoj
udaljenosti od sebe. Odbojnost i krajnja podozrivost prema sredini, posebno terapeutu, maze da bude i izraz bolesnikovog anticipativnog straha od
napustanja: shizofrenik strahuje da
ce se suvise vezati za terapeuta, ueiniti taka zavisnim od njega i dace ga
ovaj tada napustiti. Stoga pacijenta
treba pustiti da se, prema vlastitim
potrebama i mogucnostima priblizi kada i koliko hoce - terapeutu ili nekom covjeku iz svoje okoline. Svako
insistiranje na priblizavanju shizofrenom bolesniku izazvace njegovo jos
jace povlacenje i zatvaranje u sebe.
Da bi pribavio, harem posredno, dokaze o izvjesnosti svog postojanja, shizofrenik cesto uporno insistira na razlici izmedu sebe i ostalih bolesnika,
izmedu se)?e i terapeuta, ito u svakom
pogledu. Cesto i negativizam shizofrenika ima funkciju samodokaziva-

?-.ia kroz suprotstavljanje, protivljen..

od nosl-
Je.Tre b a se s razurruJeVanJem
ti :prema nekada strahovitom otporu
sh1zofrenika da dopusti da mu se uzme krv, urin itd. na pregled. Sve ove
postupke shizofrenik moze da dozivi
kao simbolicko ili realno oduzimanje,
otcjepljivanje dijelova tijela i utoliko
oni mogu da budu izvor njegovog panickog straha.
Terapeut odnosno okolina uopste
rriora se s razumijevanjem odnositi
prema, nekada veoma izrazenim, regresivnim potrebama pacijenta i njegovoj realnoj regresiji koja moze iei do
razine sumanute omnipotentnosti,
krajnje egocentricnosti. Nairne, ne bi
trebalo zaboraviti da regresivan stav
shizofrenika - pored ostalih znacenja
u kontekstu shizofrenog zbivanja ima cesto odbrambeni, zastitni karakter. U regresivnom stanju shizofrenik
se osjeca bezbjedniji, manje na udaru
spoljasnjih, pa i unutrasnjih sila i uticaja. U ovakvom stanju, konacno,
lakse je odrzati s mukom uspostavljenu unutrasnju stabilnost i nejako samopostovanje.
Pokusavajuei da sazme ono sto je
zajednicko u razlicitim psihoterapijskim pristupima shizofrenim boles~l
cima, Popovic (1975)- uz ogradu daJe
i kroz najiskrenije iznijeta iskustva
tesko sagledati karakteristike pojedinih pristupa - navodi cetiri opste karakteristike psihoterapijskog odnosa
prema ovoj vrsti bolesnika.

tretmana neurotickih pacijenata; terapeutu se namece komuniciranje sa

pacijentom na nivou njegove integrisanosti, tj. njegove regresije. Autizam
bolesnika se ne moze prevaziei pasivno-neutralnim stavom terapeuta koji
se smatra pozeljnim u psihoterapiji
neuroticara. Terapeut treba da zna da
naturi svoje prisustvo pacijentu koji
je povucen. Zbog toga on na odredeni
naein i u razlieitom stupnju participira u psihozi shizofrenog bolesnika.
3. Smatra se da i verbalno i neverbalno izrazavanje pacijenta ima simbolicko znacenje, koje se kao takvo
koristi u terapijskom postupku.

4. Potreba da se pojaca slab ego shizofrenih namece poseban stav u interpretacijama. Izbjegava se interpretacija transfera i insistira na njegovom njegovanju. Zato se emocionalna
partic1pacija terapeuta pretpostavlja
racionalnoj analizi. ,Izgleda daje svaki analiticki tretman shizofrenije u
sustini direktno ili indirektno lecenje ega testiranjem realnosti, poboljsanjem objektnih odnosa i granicii
ega, smanjivanjem agresivnih i seksualnih pulzija, tj. njihovog primitivnog izrazavanja i uopste smanjivanjem konflikta izmedu nagana, superega i stvarnosti."
Individualna psihoterapija shizofrenije iziskuje mnogo vremena,
znatna finansijska sredstva, veliki angazman terap~uta ~?.ii ne smije da
racuna na gratlfikaClJU od strane pa1. Psihoterapija shizofrenije posta- cijenta i mora biti svjestan daje dosta
vlja zahtjeve licnosti terapeuta i izu- cesto neizvj esan step en povezanostl
zetno ga angazuje. Htio terapeut ili krajnjeg (terapijskog) ishoda i njego...
ne htio, on mora da se brine o pacijen- ve psihoterapijsk.e interven.cije.
Uz sve to, cm1 se da naJpotpumJl
tu uopste i dao toj brizi pacijentu staluvid u specifican individualni svijet
no daje dokaze.
shizofrenija pruza upravo individual2. U uspostavljanju kontakta sa shi- ni psihoterapijski tretman i damnozofrenikom terapeut je obavezan na ge vrijedne spoznaje o karakteristikadaleko aktivniji stav nego prilikom ma, pa i zakonomjernostima u sferi

903

902

shizofrenog nacina dozivljavanja svi- dbija svaki poku8aj komunikacije, uz

jetai sebe samog dugujemo upravo ri- dva ili tri pacijenta s velikom potrejetkim psihoterapeutima, koji su se bom da monopoliziraju grupu
istrajno i sistematski bavili shizofre- sadrzajima koji se stalno ponavljaJu.
nim bolesnicima.
Ovi pacijenti obicno in:ulju velike simZnatno cesce nego individualna biotske potrebe u odnosu na terapeuprimjenjuje se grupna psihoterapija ta. U grupi shizofrenih terapeut in:ul
shizofremka.
poteskoca da razumije zbivanja i jos
vise da intervenise. On poku8ava olaPremda prvi poku8aji psihoterapij- baviti svoje potrebe za rigidnim praviskog lijecenja u grupi shizofrenih bo- lima, prepusta se nesvjesnom i empalesnika datirajUJOS lZ tridesetih godi- tijskom, nastojeei da shvati poruku
na ovog stoljeca (Klapman, Lazell, pacijenta. Cilj je terapeuta da poku8a
Schilder), grupna psihoterapija shi- malo otopiti cvrste .Cahure oko pacizofrenih dostize svoj veliki zamah po- jenta kako hi bili u stanju da primjete
sljednjih dvadesetak godina.
ostale u grupi. Da bi se to postiglo poZbog posebnog odnosa shizofrenih, trebno je vise mjeseci upornog rada i
potrebno je tehniku grupne psihote- upozorenja d~ postoje lj~di u grup~, da
rapije shizofrenih adaptirati njiho- su nesto rekh 1 sl. UcenJe komumkavim mogucnostima. Osnovni problem ciji s drugim u grupi zapoeinje slusaje demotiviranost autisticnog bole- njem drugog, sto je tezak i dugotrajan
snika da komunicira bilo s kim. Dru- .proces.
gi problemje teskoca u razumijevanNakon visegodisnjeg tretmana u
JU njegovih verbalnih i neverbalnih grupi uspije se pac1jente osloboditi
produkcija. Zbog toga su neophodne debele cahure i uputiti ih jednog na
modifikacije, koje imaju za cilj da drugog. Mnogo prije oni to uspiju u
olak8aju kontakt i komunikaciju s komunikacijama izvan grupe (na odovimbolesnicima. Potrebnoje stlmu- jeljenju, na radnoj terapiji 1 sl.). Lonlisati komunikacije i interakcije ver- gitudmalne studije sh1zofrenih koji
balriom aktivnoscu terapeuta i pod- su, pored medikamentne terapije,
sticanjem pacijenta na razgov. or. Neo- tretirani i grupnoterapijski, JlOkazale
phodno je tolerisati psihoticko po- su da su remisije dugotrajniJe, hospinasanje koje se manifestuje u cestom talizacije rjede 1krace te daje integraizlazenju iz prostorije, nemo- cija u drustvo efikasnija i brza u odnogucnoscu kontrole psihomotorike, su na pacijentf;!..koji nisu hili u grupprekidanju interakcije u grupi, nemo- noJ psihoterap!JI.
tivisanom ponasanju itd.
Terapeut mora zadovoljavati psiBihejvioralna terapija
hoticke potrebe pacijenata, npr. od- treba da bude sastavni dio tretmana
govarati na bezbrojna pitanja koja se shizofrenih bolesnika; ona ne
postavljaju i koja se odnose na tera- iskljucuje ostale vidove terapije nego
peuta. Psihoticni pacijent cesto je s njima komplementarna, posebno
dozivljava. gr.upu .ka<? mjesto _!:dje sa farmakoterapijom.
moze postlc1 IspunJenJe realnih ze]Ja
Opisani su pokusaji bihejvioralnog
kao sto su izlazi, otpust iz bolnice,
smanjenje medikamentne terapije, tretmana akutnih (pozitivnih) psihodobivanje cigmeta ~ ostalo.
. . tickih simptoma, kao sto su: halucinaGrupu sh1zofremh mozemo op1sat1 cije i sumanute ideje, primjenom pokao nekoliko evrstih cahura o koje se zitivnog potv:rdivanja, kognitivnih in-

904

tervencija, kazne itd. Medutim, najbolji rezultati su postignuti u osposobljavanju pacijenata za obavljanje svakodnevnih zivotnih zadataka, u poboljsanju njihove sposobnosti da
adekvatno komuniciraju sa drugim
ljudima, da osmisljeno koriste slobodno vrijeme, da sto bolje obavljaju poslove na radnom mjestu. U odnosu na
druge psihoterapijske postupke, bihejvioralnu terapiju uopste, a posebno shizofrenije, karakterise visok stepen prakticnosti (pa i pragmaticnosti!), neposrednosti, jasnoce i dostigljivosti, tj. realnostijednogili vise terapijskih cilj eva.

uvjezbavanje socijalnih vjestina, uvjezbavanje za zivot u zajednici. Vrijedni rezultati postignuti su primjenom
ovih metoda u motivisanju hronicnih,
dugo hospitalizovanih bolesnika, i ne
samo njih, u budenju njihovog zanimanja za vlastiti izgled (odrzavanje
licne higijene), za uredno komuniciranje sa ostalim bolesnicinla iii pak
clanovima porodice, primjereno ponasanje u toku obroka, ucesce uradno-okupacionim aktivnostinla itd.

Vrijedno je istaci da bihejvioralni

psihosocijalni tretman treba primjenjivati dugorocno, analogno produznoj neuroleptickoj terapiji. Pauli
Sistematsko i plansko koristenje Lentz (1977) izvjestavaju da su efekti
razliCitih bihejvioralnih tehnika bihejvioralnog tretmana vidljivi tek
visestruko je opravdano u svih shizo- nakon sest mJeseci, a jos vec1 nakon
frenika, prvenstv!:mo u fazama remi- dvije godine kontinuirane primjene.
sije, kada ovi bolesnici, uporedo saja- Jednom, pak, postignute efekte, valja
vljanjem kriticnog uvida u vlast1to odrzavati jer se novostecene navike
stanje, pocinju da trpe zbog smanje- (uslovljeno ponasanje) iscrpljuju.
nih funkcionalnih odnosno socijalnih
sposobnosti i kapaciteta, da se povlace
ili(i) pribjegavaju razlicitim maladaptivnim odbranama i kompenzacijama
koje ih dopu?-ski hf!!ldikep~ajuJ.J?.J~ .Socioterapija
hov deficit cme SOC!Jalno JOS uoclJlVljim. Moze se, s tim u vezi, reei da bimetode se koriste
hejvioralna terapija ima istaknuto u Socioterapijske
tretmanu
shizofrenih
pacijenata
mjesto u opstim (terapijskim) napori- kako u toku njihovog boravka
psihima da se podigne kvalitet zivota ave jatrijskoj ustanovi, tako i nakonu njihovrste bolesnika.
vog otpustanja iz ustanove, dakle u
vanbolnickim
uslovima. S obzirom na
U terapiji shizofrenika najcesce se malu specificnost
socioterapijskih
koriste sjedece bihejvioralne tehnike metoda u cjelini, nema
socioterapiji postupci: (ponovno) ucenje socijalskog
postur.ka
.k_oji
se
ne
.J?.!OZ~ iii ne
nih vjestina, asertivni trening, terapi- treba prinnJemti u ter!lplJl
s!IIzofre:
ja modelovanjem (ucenje prema uzo- nih pacijenata. To znac1 da sh1zofren:
ru), terapijasputavanjemreakcija, te- bolesnici treba da budu obuhvacem
rapija kognitivnim restrukturisan- programom socioterapijskih mjera,
jemitd.
koji se danas provodi u najvecem broju
stacionarnih psihijatnjskih us~
Posljednjih godina sve se sire i sve nova,
a koji ukljucuje grupnu tf;!rap1:
uspjesnije kori?te razlieite metod.e ju, terapijsku zajednicu, okupacwnu 1
SOC!jalnog UCenJa: teraplJa ekonormsanja kuponima (token-economy), rekreativnu terapiju.

905

Zavisno od klinicke slike, taka bolesti, unutarporodicnih odnosa u porodicnoj zajednici bolesnika, -potrebe
da se bolesnik privremeno ih trajno
izdvoji iz vlastite porodicne zajednice,
dalje, zavisno od ocuvanih radnih i
profesionalnih kapaciteta ~ a_ktiynosti
bolesmka, terapeut - oslanJaJUCl se na
postojecu organizacionu shemu vanbolnicke psihijatrijske zastite treba
da pacijenta ukljuci u neki oblik socioterapijskog tretmana u sirem smislu.

znaCi biva izlozen istim onim negativnim uticajima koji su sasvim sigurno
doprinijeli uoblicavanju njegove patologije; trece, posto pacijent najveci dio
vremena provodi u porodici, a i zbog
prirode njegovih veza sa pojedinim
danovima porodice, porodicna zajednica maze - pod odgovarajueim uslovima- da izvanredno mnogo pomogne
sto uspjesnijem vodenju cjelokupnog
terapijskog postupka.

Kada pacijent postane akutno psihotican, clanovi porodice obicno

koristice se u onim slucajevima kada ispoljavaju osjecanje krivice, poje stanje pacijenta takvo da znatan dio visenu anksioznost, srdzbu i tugu; nevremena moze da provodi kod kuce, kada su ova osjecanja isprepletena,
alije- iz terapijskih razloga- pozeljno nekada jedno smjenjuje drugo, a nedajedan dio dana (dnevne i nocne hoi- kada upadljivo dominira samo jedna
nice), ili jedan dio vremena u toku osjecajna, afektivna reakcija. Vremesedmice (week-end bolnice) provede nom, strukturise se - gledajuci tipou psihijatrijskoj ustanovi u kojoj se, loski - uglavnom dva vida odnosa popore~ ostalih vidova terapij.e, posebna rodice pre rna shizofreniku. (Brown i
paznJa poklanJa socwteraplJsklm me- sar., 1972). Silan angazman oko pacitodskim postupcima. Prelazne usta- jenta, nastojanje da se on konstantno
nove mogu se koristiti u tretmanu nadzire i zastiti od okoline i od njega
shizofrenih pacijenata i u onim samog, iii pak suvise kritican stav preslucajevima gdje su se javila pogorsa- rna bolesniku, njegovo zanemarivanja klinicke slike, a mi - na osnovu nje, odbacivanje. Oba ova osnovna viuvida u dosadasnji tok bolesti, aktuel- da reakcije na bolest dana porodice
nu klinicku sliku i konstelaciju odno- odrazavaju nesposobnost porodice da
sa u porodicnoj zajednici bolesnika - se adekvatno postavi prema shizofreocijenimo da bolesnika nije neophod- niku, sa odgovarajueim negativnim
no hospitalizovati u stacionarnoj psi- posljedicama u vidu povecanog broja
hijatrijskoj ustanovi i da cemo, ne recidiva, losijom socijalnom prilaprekidajuei vezu pacijenta sa otvore- godenoscu pacijenta, itd. Podsjecamo
nom drustvenom zajednicom, moci na citirane studije engleskih auton\
(Brown i Birley, 1968, Brown i sar.,
provesti zamisljen terapijski plan.
Porodica shizofrenika mora biti 1972 i dr.), u kojima je pokazano do
ukljucena u njegov tretman, i to iz koje mjere se prevelik emotivni anvise razloga: prvo, zato sto su - vidjeli gazman i kriticnot bliskih srodnika
smo- odnosi uporodicamashizofreni- pre rna pacijentu od strane clanova po~a izvi~opereni_, poruke su ned?voljno rodice (expressed emotion - EE) neJasne 1 dvosnuslene, mnogo Je uza- gativno odrazava na ucestalost pojamnih ucjena, dodjeljivanja uloge gorsanja. Vise od polovine pacijenata
zrtvenogjarca nekom od danova, pri- koji su bili u porodicama sa visokim
krivenih sukoba itd.; drugo, pacijent EE imali su recidiv u toku 9 mjeseci
se nakon otpusta iz stacionarne usta- nakon otpusta iz psihijatrijske ustanove vraca u ovakvu porodicu, a to nove; u istom periodu samo 13 pacije-

Prelazne psihijatrijske ustanove

906

nata koji su boravili u porodicama sa freniji, mogucnostima njenog tretmaniskim EE imalo je pogorsanje psi- na, prognozi, sporednim efektimapohickog stanja (sl. 33- 20). Nema sum- jedinih medikamenata, promjenama
nje da ovakvi nalazi ukazuju na po- koje ce najvjerovatniJe dozivjeti
vecanu osjetljivost, vulnerabilnost licnost bolesnika, smanjlVanju njegoshizofrenika prema suvise jakoj spo- vih radnih sposobnosti i kapaciteta.
ljasnjoj (iii unutrasnjoj) stimulaciji, Koliko god porodicu treba osloboditi
sto, kao spoznaja, maze da posluzi u osjecanJa krivice vezanog za bolest
definisanju ciljeva rada sa porodicom njenog dana, toliko se treba truditi da
se clanovima porodice prenese ubshizofrenika.
jedenje da porodica moze znacajno
Sa porodicom pacijenta treba uspo- uticati na tok oboljenja. Porodici trestaviti vezu odmah nakon sto pacijent ba objasniti da se mora suprotstaviti
bude primljen u bolnicu i ustanoviti socijalno neprihvatljivim oblicirna pakako je porodica reagovala na bolest cijentovog ponasanja, da treba da prisvog clana, te kakve su trenutne po- lagodi svoja ocekivanja od pacijenata
trebe i problemi pojedinih dan ova po- njegovim realnim, bolescu uslovljerodicne mreze odnosil.. Vrlo je vazno, nim i odredenim, moeirna i sposobnokako istice Anderson (1983), da im se stima, da nastoji da u komunikaciji sa
poku8a pribliziti da terapeut zna kroz pacijentom obezbijedi sto veci stepen
sta su ani sve prosli, da ih ne smatra jednostavnosti, jasnoce, neposrednokrivim za paciJentovu bolest i da zeli sti, izvjesnosti. Porodici treba jasno
da zna kako bi se; po njihovom dati do znanjadanemapotrebe dapamisljenju, na najbolji naein moglo po- cij~nt bude 1li po.stane sre.d~ste z~jed
moei pacijentu. Porodicu treba sto je mcke paznJe 1bnge, da SVl clanov1 pomogucno vise ukljueiti u sve sto se rodicnog kruga treba daduznu paznju
zbiva sa pacijentom i oko pacijenta na posvete zadovoljavanju vlastitih zelja
odjeljenJu: promjene njegovog stanja, 1 potreba.
naein tretmana, pacijentov odnos
Zavisno od pripadnosti odredenoj
prema ostalim bolesnicima, njegov interes za pojedine clanove porodice, skoli, od vlastitog iskustva, pa i od
ispoljena zelja da bude otpusten, itd. nacina organizacije psihijatrijske
sluzbe na odredenom podrucju, raUputno je organizovati sastanke zliCiti terapeuti razlieito provode rad
nekoliko -porodica shizofrenika, koji- sa porodicom shizofrenog bolesnika:
ma ne pnsustvuju sami pacijenti, a od povremenih socijalno-psiholoskih
gde se porodice obavjestavaju o priro- intervencija u porodici, vise ili manje
di ovog oboljenja, uzajamno razmje- redovnih sastanaka clanova uze poronjuju iskustva o tome kako se ispolja- dice, pacijenta i clanova tima, koji
va bolest njihovih oboljelih danova, imaju za cilj rjesavanje aktuelnih
kakav pristup je najblagotvornije dje- konflikata medu clanovirna porodice,
lovao na pacijenta, itd. Porodice shi- davanje sto adekvatnijih odgovora na
zofrenika se - zahvaljujuei ovakvim mnoga pitanja koja se javljaju u vezi
grupnim aktivnostima - osjecaju sa ponasanjem, terapiJom 1td. pacimanje izolovane, a za njih mucna te- jenta, do terapije porodice (u uzem
ma bolesti gubi tezinu neceg krajnje smislu rijeCi) shizofrenog bolesnika.
neJl.rijatnog, o cemu je najbolje cuta- Na tab. 33- 20 prikazani su povoljni i
ti. Clanovima porodice treba na ovim nepovoljni uticaji sredine, prije svega
sastancima reei punu istinu o shizo- porodicne, na shizofrene bolesnike.
907

TABELA 33 - 20
Povoljni i nepovoijni uticaji sredine na shizof'rene bolesnike (prema Ciompiu, 1983)

PatoloSka srcdina

Psihopatoloski

(npr. porodica,
institucija)

fenomeni

Sredina koja suviSe stimuliSe,

produktivni psihotiCki simptomi smanjivanje podsticajaj

(napetost, anksioznost,
manja stabilna grupa
uznemirenost, smetenost,
sa personalizovanim
poremeCaji miSljenja
odnosima njenih
Clanova

u kojoj vlada napetost,

izvjeStaCenost. Velika nesta-

bilna grupa, u kojoj su odnosi

medu: Clanovima posrcdovani,

Terapijska sredina

nepersonalizovani.
Simbiotski fnterperSonalni
odnosi, nametnuta saglasnost,

poricanje razlika, laZna

uzajamnost -

nejasne ego ~ granice,

preosjetljivost, nesposobnost za konflikt, za

suprotstavljanje

jasna razgraniCenost
osoba, prihvatanje razlika u miSljenju, osjeCanjima i ponaSanju

Iracionalnost, mistif1kacija,
nejasnost, dvosmislenost

iracionalnost, nejasnost,
izvrtanjc Cinjenica

racionalnost, jas:r:wCa,
jednostavnost

Kontradiktorna implicitna
oCekivanja i komunikacije
(dvostruko vezani odnos)

ambivalentnost, derealizacija,

nedvosmisleni zahtjevi i
zabrane, jasna,
eksplicitna oCekivanja

Nepovjci-enje, nctolcrantnost

nepovjercnje i bijes, nepoStovanje vlastite liCnosti

depersonalizacija, sumanute
idcje, halucinacije

povjerenje, uvaZavanje
misli i osjeCanja,
tolerantnost

Nedostatak razumUt>vanja
i angaZmana, hladnoCa,
ravnoduSnost

razoCaranost, disforija,

Infantilizacija, zavisnost,
nedostatak odgovornosti

regresija, infantilizam,

povlaCenje

zavisnost, nekompeten-

razumijevanje, toplina,
podrSka, dijalog,
pruZanje objaSnjenja
autonomija, odgovornost

tnost
SuviSe oskudna stimulacija,

uskogrudost, rigidnost,
stereotipije

afcktivno povlaCenje,
emocionalna zaravnjenost,
pasivnost, ravnoduSnost
manirizam, stereotipije

Tretirati shizofrenika u homoporodicnoj sredini pretpostavlja, kao sto je

istaknuto u poglavlju posvecenom socioterapiji, dobro organizovanu patronaznu sluzbu, odgovarajuei kadar i,
sire, Citavu psihoterapijsku sluzbu na
regionu organizovanu na principu
psihijatrije u zajednici.
LiJecenje shizofrenika u heteroporodicnoj sredini, kao sto je takode
istaknuto u poglavlju o socioterapijskim metodama, preporucuje se kada
908

dovoijna intelektualna
stimulacija, otvorenost,
fleksibilnost, pokretljivost

u porodici shizofrenika vladaju izuzetno patoloski odnosi na koje se ne

moze uticati terapijskim intervencijama, pase smjestaj pacijenata u tudoj
porodJCi pojavljuje kao sastavni dio terapijske brige za pacijenta. Smjestaj
bolesnika u heteroporodicnoj sredini
dolazi u obzir i kada su, nakon visegodisnjeg boravka shizofrenika u psihijatrijskoj bolnici ili iz nekog drugog
razloga, prekinute sve veze izmedu
njega i clanova njegove porodice, a

ostanu. bez rez11ltata svi p_okvsaJi dase za~titu, veliku sprerrmost drustvene
- kakVIm-takvrm obnavljanJem emo- zajednice da odvoji ne samo znatna
cionih veza pacijent vrati u vlastitu, mateijalna sredstva vee i dovoljno
odnosno rodbinsku, porodicnu sredi- paznje i brige !ijecenju i za8titi, kratko receno, socijalizaciji shizofrenih
nu.
Rad shizofrenika u zastitnim ra bolesnika.
dionicama i specijalnim tvornickim
Treba skrenuti paznju na vrlo
P_Ogon,ima l?redsta~lJa. posebno. poz~ znacajno ucesce shizofrenih pacijenaIJan vrd so~wterapiJ!J,Jer ogezbJeduJe ta u P.Opulaciji dugo~raj!lo ho~pital~
radnu aktlvnost sliizofremka 1 onda zovan1h. Dugo hospitalizovani pacikada im bolest dote mjere smanji rad jenti su oni bolesnici koji u kontmuine sposobnosti da mogu da rade samo tet~ borave ).1 psihijatrjiskoj u~tano,vi
pod zasticenim uslovima, a to znaCi duze od god1nu dana. U znacaJno veoslobodeni pritiska normi i posebnih likom broju sredina vise od polovine
psihijat;ijs~ih kr~ve~a zauzimaju dudikta!~ te)mploskog p~oc_e~a- . _ . .
S;lZiillaJUCI sadrllaJ 1 Cilj poJednuh ~o ~?SPit~;zovani, a Izme.du polovu;-e
socioterapijskih postupaka u tretma- 1 dViJe trecme dugo hospitalizovamh
nu shizofrenih bolesnika, zelimo da Cine shizofreni pacijenti (Achte i
istaknemo da je od osnovne vaznosti Stemback, 1966, Gone i Jones, 1961,
da se, nakon otpusta shizofrenika iz Kecmanovic, 1983. i dr.).
Dva su osnovna razloga zbog kojih
stacionarne psihijatrijske ustanove,
obezbijedi kontinuirano skrecemo paznju na veliko ucesce shisociopsihijatrijsko pra- zofrel!ih u I?.Or>ulaciji dugo ho_~p~tali
cenj e bolesnika i istovre- zovanih :paciJen!!ta. Prvo, ova. cir:Jemmeno kontinuiran rad sa ca ukaZUJe da sh1zofreno obolJenJe obCl a n o vi m a p o r o d i cn e z a- jektivno znaC:ajno destruira licnost i
j e d nice \J o 1 e s n i k a i lj u d i- znacajno umanjuje njene S,Posobnosti
ma sa nJegovog. radnog i kapacitet za samostalni z1vot, za primj est a. Bitno je, drugim rijeCima, vredivanje, za zivljenje u otvorenoj
da stalnim katamnestickim pracen drustvenoj zajednici. Nema surnnje
jem bolesnika vrsimo potrebne inter- da tako visokom procentu ucesca shivencije u mrezi njegovih odnosa sa zofrenih medu dugo hospitalizovasredinom, koliko je moguce koriguje- nim pacijentima u dobroj mjeri doprimo takve bolesnikove interpretacije nosi i stav prije svega srodnika, ali i
vlas_ti!og_stanja i, ok~lnih pojavil koj!' sire okoline prema shizofrenim bolega Gos VIse) udalJaVaJU od realnlh zbi- snicima. Shizofreni bolesnik, zahva
vanjai produbljuju njegovu, bolescu ljujuci svojim fenomenskim karakteuslovljenu, nesigurnost i nepovjere ristikama, u krajnjoj liniji, zahvaljunje u stvarnost, u !jude. S obzirom na juci naeinu ispoljavanja ove bolesti
prirodu i slozenost zadataka koji proi- cesto se poistovjecuje sa dusevnim bozilaze iz osnovnog zahtjeva da se shi lesnikom najteze vrste, sa onim sto se
zofrenik to duze vremena zadrzi u laicki i populisticki naziva -ludak, pri
otvorenoj drustvenoj zajednici uz cemu se gotovo podrazumijeva da za
maksimalno aktiviranje njegovih ovu bolest nema lijeka i da ne treba
preostalih potencijala i sposobnosti, ocekivati znacajnije poboljsanje pacijasno jeda terapija i rehabilitacija shi jentovog mentalnog stanJa, Tako se
zofrenika iziskuje timski rad, veoma dogada da todbina zarana otpise svog
dobro organizov'\nu cjelo~u;.mu!. po- clana koji boluje od shizofrenije i pregotovo vanbolmcku pslhiJattiJSku stane da ispoljava onu kolieinu zani909

manja za njegovo stanje koja je neophodna za povratak pacijenta u porodicu nakon njegovog duzeg boravka u
psihijatrijskoj ustanovi.

spremna za njihova prihvatanje, jedan broj bolesnika pridruzio se vagabondima i beskucnicima, a drugi su
nasli utoeiste u razlieitim privatnim i
poluprivatnim pansionima, zavodiDrugo, tesko je zamisliti dobar ma, svratistima, ubozistima, u kojima
ishod shizofrenije koji se ne hi je, u daleko najvecem broju slucajeva
izrazavao i odgovarajuce do brim soci- njega odnosno zdravstveno i socijalno
jalnim ishodom, a dobar socijalni zbrinjavanje pacijenata na znacajno
ishod je opet nespojiv sa pacijento- nizem nivou nego u bolnickim ustavom visegodisnjom ili trajnom hospi- novama.
talizacijom. S tim u vezi, valja istaei
U nekim drugim krajevima, npr. u
da boravak pacijenta u bolnici ili u otvorenoj drustvenoj zajednici sam po nekim veoma ogranicenim dijelovima
sebi nije pouzdan dokaz o tome daje Italije, najveei broj dugo hospitalizopsihicko stanje pacijenta - dobra 1li vanih shizofrenika je takode otlose. Drugim rijeeima, dugo maze da pusten, i to u sklopu politike zatvabude hospitalizovan i onaj shizofre- ranja dusevnih bolnica i orijentacije
nik Cije je psihicko stanje takvo da hi psihijatrijske sluzbe na zajednicu.
objektivno mogao da zivi izvan psihi- Ovoga puta, medutim, shizofrenici
jatrijske ustanove. Medutim, ono sto nisu prepusteni sami sebi. Psihijatrijne hi trebalo da bude sporno jeste da ska i socijalna sluzba, organizovana
dugotrajan, visegodisnji boravak shi- na principima sveobuhvatne psihijazofrenika u psihijatriJskoj ustanovi, trijske zastite i sektorske psihijatrije
zatvorenog ili otvorenog tipa, beziz- pruza im sve sto je potrebno da bi se
nimno znaei los ishod bolesti. U tom kvalitet njihovog zivota digao na sto
smislu, neophodno je posvetiti vise visu razinu. Preko kooperativnih zapaznje dugo hospitalizovanim shizo- druga obezbjeduje im se privremeni,
a nekada i trajniji posao, za bolesnike
frenicima.
koji nemaju vlastiti stambeni prostor
U posljednjih nekoliko decenija so- iznajmljuju se stanovi, kratko receno,
cijalna pa unekoliko i bolesnicka sud- uz postovanje licnosti pacijenta svim
bina dugo hospitalizovanih shizofre- mogueim mjerama (zdravstvene, konika rjesavana je na vise naeina. Po- munalne, ekonomske itd. politike)
menucemo samo dva, ekstremno ra- nastoji se da se izbjegne drustvena
zlieita vida nastojanja ili pokusaja da margmalizacija ave kategorije bole. se prekine duga hospital1zacija svih, snika, a to znaci da se sprijeei da se u
pa, samim tim, i shizofrenih bolesni- otvorenoj zajednici. ponovi njihova
izolacija, sudbina koju su iskusili
ka.
Posta dugo hospitalizovani bolesni- visegodisnjim boravkom u psihijatrijci predstavljaju veliko opterecenje za skoj bolnici.
fondove zdravstvene zastite, u nekim
Dodajmo da ovaj posljednji vid adsredinama (na primjer, SAD) pribjeglo se njihovom masovnom otpusta- nasa prema shizofrenicima iziskuje
nju iz bolnica. Taka se veliki broj shi- sasvim novi senzibilitet svih onih kozofrenika, koji su godinama zivjeli iz- jih se, posredno ili neposredno, tice
me~u zidova bol:t_1i~e, taka reei preko svaki, u hila kojem pogledu hendikenoc1 nasao na uhc1, nezbrmut. Kako piran, covjek, a to prakticki znaei noni uza ni sira zajednica nije hila vi senzibilitet svih clanova zajednice.

910

LITERATURA

Achte, K.A., Stenback, A.: Chronic psychiatric

hospital patients, Acta Psychiat. Scan d., 42,
341, 1966.
Aianen, Y.O., Rakkoliiinen, V., (Laakso, J.
et.al.: Psychotherapy of schizophrenia in
community psychiatry, u: Stierlin, H, Wynne, L.C. Wirsching, M.(eds.): Psychosocial
intervention in schizophrenia, Springer,
Berlin-Neidelberg-New York-Tokyo, 1983.
Ananth, J., Chadirian, A.M.: Drug induced mood disorder, Internat. pharmacopsychiat.,
15, 58, 1980.
Anderson, C.M.: A psychoeducational model of
family treatment for schizophrenics, u:
Stierlin, H., Wynne, L.C., Wirsching,
M.(eds.): Psychosocial intervention in schi~
zophrenia, Springer, Be rlin~HeiP.elberg~~
-New York-Tokyo, 1983.
Andreasen, N.C.: Thought, language and com~
munication disorders, I. Clinical asses~
sment, definition of terms, and evaluation
of their reliability, Arch. Gen. Psychiat., 36,
1315, 1979.
Andreasen, NC., Nasrallah, H.A., Dunn, V.
et.al.: Structural abnormalities in the fran~
tal system in schizophrenia, Arch. Gen. Psy~
chiat., 43, 136, 1986.
APA: DiagnostiC and statistical manual of men~
tal disorders, third edition, APA, Washin~
gton, 1980.
Astrachan, B.M., Harrow, M., Adler, D. et.al.:
A checklist for the diagnosis_ of schizophrenia, Brit. J. Psychiat., 121, 529, 1972.
Aylward, E., 'walker, E., Bettes, B.: Intelligence in schizophrenia: meta-analysis of theresearch, Schizophrenia Bull., 10, 430, 1984.
Bateson, G.: Toward a theory of schizophrenia,
Behav. Sci., 1, 251, 1956.
Beck, A.: Reliability of psychiatric diagnosis: I.
A critique of systematic studies, Amer. J.
Psychiat., 119, 210, 1962.
Benes, F., Sunderland, P., Jones, B.D. et.al.:
Normal ventricls in young schizophrenics,
Brit. J. Psychiat., 141, 90, 1982.
Bland, R.C.: Schizophrenia: diagnostic criteria
and outcome, Brit. J. Psychiat., 134, 34,
1979.
Bleuler, E.: Dementia praecox oder Gruppe der
Schizophrenien, Aschaffenburgs Hdb. der
Psychiatric, Deuticke, Leipzig-Wien, 1911.

Bleuler, M.: Endokrinologische Psychiatric, u:

Gruhle, K. W, Jung, R., Mayer-Gross, W.,
Maller, M. (eds.): Grundlagenforschung zur
Psychiatric, Springer, Berlin, 1964.
Bleuler, M.: Die schizophrene Geistesstbrungen im Lichte langjahriger Kranken - und

Familicngeschichten, Thieme, Stuttgart

1972.
,
Bohateh, N.: Psychopharmacology of schizophrenia: A Europian View, Schizophrenia
bull., 12, 20, 1886.
Bondy, B., Achenheil, M.: 3 H-spiperone binding sites in lymchocytes as possible vulnerability marker in schizophrenia, J. Psychiat. Res., 21, 1521, 1987.
Booh, J.A.: A genetic and neuropsychiatric investigation of a North-Swedish population,
Acta genetica and statistica medica 4, 1,
1953.

Book, J.A., Wetterberg, L., Modrzeweska, K.:

Schizophrenia in a North Swedisch geographical isolate 1900-1977: epidemiology, genetics and bio-chemistry, Clinical Genetics,
14, 373; 1978.
Brenner, R., Shopsin, B.: The use of monoamine oxidase inhibitors in schizophrenia, Biol.
Psychiat., 15, 633, 1980.
Brochington, I. F., Kendell, E., Leff, J.: Definitions of schizophrenia concordance and
prediction of outcome, Psychol. Med., 8,
387, 1978.
Brown, G. W, Birley, J.: Crises and life changes and the onset of schizophrenia, J. Hlth.
soc. Behav., 9, 203, 1968.
Brown, G. W, Birley, J., Wing, J.H.: The influence of family life on the course of schizophrenic disorders. A replication, Brit. J.
Psychiat., 121, 241, 1972.
Brown, G. W, Shlair, F., Harris, T. et.al.: Life
events and psychiatric disorders. I: some
methodological issues, Psychol. Mcd., :1, 74,
197:1.
Brown, G. W.: Mcaning, measurement and
stress of life:cvents, u: Dohrenwend, B.S.,
Dohrenwend, B.P. (eds.): Stressful life
events, Their nature and effects, J. \Viley,
New York, 1974.
Brown, G. W., Harris, T.: The social originis of
depression, Tavistock, London, 1978.
Brugger, C.: Versuch cines Geistcskrankzahlung in Thi.iringcm, Zscht. ges. N eurol. Psychiat., 133, 2;J2, 1931.
BuheliC, J.: Drog-mit ili bolest, Zavod za udZbenikc SR Srbije, Beograd, 1981.
Cameron, N.: The psychology of behaviour disorders, Houghton Miflin, Boston, 1947.
CapJ?ras, J., Reboul- Lachaux, J.: Illusion des
sosi-es dans un dCiire systCmatisC chronique,
Bulletin de la Societ.C Clinique de MCdccine
Mcntale, 2, (i, 192~l
Caramazza, A., Berndt, R.S.: A psycholingistic assessment of adult aphasia, u: Rosenberg, S.(ed.): Handbook of applied psycholinguistics, Lawrence Erlbaum Associates,
Hillsdale, New Jersey, 1982.

911