GENERAL DENTISTRY INFORMED CONSENT FORM

1. Examination and X-rays

I understand that the initial visit may require radiographs in order to complete the examination, diagnosis, and treatment
plan.
2. Drugs, Medication and Sedation
I have been informed and understand that antibiotic, analgesics, and other medications can cause allergic reactions causing
redness, swelling of tissues, pain, itching, vomiting, and/or anaphylactic shock (severe allergic reaction). They may cause
drowsiness and lack of awareness and coordination, which can be increased by the use of alcohol or other drugs. I
understand that and fully agree not to operate any vehicle or hazardous device for at least 12 hours or until fully recovered
from the effects of the anaesthetic medication and drugs that may have been given me in the office for my treatment. I
understand that failure to take medications prescribed for me in the manner prescribed may offer risks of continued or
aggravated infection, pain, and potential resistance to effect treatment of my condition. I understand that antibiotics can
reduce the effectiveness of oral contraceptives.
3. Changes in Treatment Plan
I understand that during treatment, it may be necessary to change or add procedures because of conditions found while
working on teeth that were not discovered during examination, the most common being root canal therapy following
routine restorative procedures. I give my permission to the Dentist to make any or all changes and additions as necessary.
4. Temporomandibular Joint Dysfunctions (TMJ)
I understand that symptoms of popping, clicking, locking and pain can intensify or develop in the joint of the lower (near
the ear) subsequent to routine dental treatment wherein the mouth is held in the open position. However, symptoms of TMJ
associated with dental treatment are usually transitory in nature and well tolerated by most patients. I understand that
should the need for treatment arise, then I will be referred to a specialist for treatment, and the cost of which is my
responsibility.
5. Fillings
I understand that care must be exercised in chewing on filling during the first 24 hours to avoid breakage, and tooth
sensitivity is common after-effect of a newly placed filling.
6. Removal of Teeth (Extraction)
Alternative to removal has been explained to me (root canal therapy, crowns, periodontal surgery, etc.) and I authorize the
Dentist to remove the following teeth and any others necessary for the reasons in paragraph #3. I understand removing teeth
does not always remove all infection if present and it may be necessary to have further treatment. I understand the risks
involved is having teeth removed, some of which are pain, swelling, and spread of infection, dry socket, loss of feeling in
my teeth, lips, tongue, and surrounding tissue (paresthesia) that can last for an indefinite period of time or fractured jaw. I
understand I may need further treatment by a specialist or even hospitalization if complications arise during or following
treatment, the cost of which is my responsibility.
7. Crowns, Bridges, Veneers and Bonding
I understand that sometimes it is not possible to match the colour of natural teeth exactly with artificial teeth. I further
understand that I may be wearing temporary crowns, which may come off easily and that I must be careful to ensure that
they are kept on until the permanent crowns are delivered. I realized that the final opportunity to make changes in my new
crowns, bridge or cap (including shape, fit, size, placement, and colour) will be done before cementation. It has been
explained to me that, in very few cases, cosmetic procedures may result in the need for future root canal treatment, which
cannot always be predicted or anticipated. I understand that cosmetic procedures may affect tooth surfaces and may require
modification of daily cleaning procedures.
8. Dentures – Complete or Partial
I realise that full or partial dentures are artificial, constructed of plastic, metal and or porcelain. The problems of wearing
those appliances have been explained to me including looseness, soreness, and possible breakage. I realize the final
opportunity to make changes in my new denture (including shape, fit, size, placement, and colour) will be “teeth in wax”
try-in visit. I understand that most dentures require relining approximately three to twelve months after initial placement.
The cost for this procedure is not the initial denture fee.
9. Endodontic Treatment (Root Canal)
I realize there is no guarantee that root canal treatment will save my tooth and those complications can occur from the
treatment and that occasionally metal objects are cemented in the tooth, or extend through the root, which does not
necessarily affect the success of the treatment. I understand that occasionally additional surgical procedures may be
necessary following root canal treatment (apicoectomy).
10. Periodontal Treatment
I understand that I have a serious condition causing gum inflammation and/or bone loss and that it can lead to the loss of
my teeth. Alternative treatment plans have been explained to me, including non-surgical cleaning, gum surgery and/or
extractions. I understand the success of a treatment depends in part on my efforts to brush and floss daily, receive regular
cleaning as directed, following a healthy diet, avoid tobacco products and follow other recommendations.

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 सामान्य दं त चिचित्सा सूचित सहमचत फॉमम
1. जांि और एक्स - रे
मैं समझता हूं कि प्रारूं किि यात्रा में जाूंच, रोग-किर्णय और उपचार योजिा िो पूरा िरिे िे किए रे कियोग्राफ िी आवश्यिता हो सिती है ।
2. दवाएं , औषचि-प्रयोग और बे होश िरने िी चिया
मु झे सूकचत किया गया है और समझ में आया है कि एूं टीबायोकटि, एिाल्जे कसि, और अन्य दवाएूं एिजी प्रकतकियाओूं जै से िािी, ऊतिोूं
िी सूजि, ददण , खु जिी, उल्टी, और / या एिाकफिे क्टिि सदमे (गूंिीर एिजी प्रकतकिया) िा िारर् बि सिती हैं । वे उिीूंदापि एवूं
जागरूिता और समन्वय िी िमी िा िारर् बि सिते हैं , एवूं शराब और िरग्स उििा प्रिाव बढा सिते हैं । मैं समझता हूं और पूरी
तरह से सहमत हूं कि िम से िम 12 घूंटे ति किसी िी वाहि या खतरिाि उपिरर् िो सूंचाकित िहीूं िरिा या जब ति मे रे उपचार
िे किए मु झे क्टिकिि में कदया गया हो, एिे स्थे कटि दवाओूं और दवाओूं िे प्रिाव से पूरी तरह से पुिप्राण प्त ि हो जाए। मैं समझता हूं कि
किर्ाण ररत तरीिे से कियत दवाएूं िे िे में कवफिता मे री क्टस्थकत िे इिाज िे किए किरूं तर या उत्ते कजत सूंिमर्, ददण और सूंिाकवत प्रकतरोर् िे
जोक्टखम प्रदाि िर सिती है । मैं समझता हूं कि एूं टीबायोकटक्स मौक्टखि गिण किरोर्िोूं िी प्रिावशीिता िो िम िर सिता है ।
3. उपिार योजना में पररवतमन
मैं समझता हूं कि उपचार िे दौराि, जाूं च िे दौराि खोजे गए दाूं तोूं पर िाम िरते समय पाए जािे वािी क्टस्थकतयोूं िे िारर् प्रकियाओूं
िो बदििे या बढािे िी आवश्यिता हो सिती है , कियकमत रीस्टोरे कटव प्रकियाओूं िे बाद सबसे सामान्य रूट िैिाि कचकित्सा। मैं दूं त
कचकित्सि िो आवश्यितािुसार किसी िी या सिी पररवतणि और पररवर्णि िरिे िी अिुमकत दे ता हूं ।
4. टे म्पोरोमंचिब्युलर जॉइं ट चिसफंक्शन (टीएमजे)
मैं समझता हूं कि कियकमत दाूं त उपचार (कजसमें मुूं ह खुिी क्टस्थकत में होता है ) िे बाद किचिे (िाि िे पास) िे जोड़ में पॉकपूंग, क्टिकिूंग,
िॉकिूंग और ददण िे िक्षर् तीव्र या कविकसत हो सिते हैं । हािाूं कि, दूं त कचकित्सा उपचार से जु ड़े टीएमजे िे िक्षर् आमतौर पर प्रिृकत
में अस्थायी होते हैं और अकर्िाूं श रोकगयोूं द्वारा अच्छी तरह से सहि किया जाता है । मैं समझता हूं कि अगर उपचार िी आवश्यिता पैदा
होती है , तो मु झे उपचार िे किए एि कवशे षज्ञ िो सूंदकिण त किया जाएगा, और कजसिी िागत मे री क़िम्मेदारी है ।
5. चफचलंग
मैं समझता हूं कि ब्रेिेज से बचिे िे किए पहिे 24 घूंटोूं िे दौराि कफकिूं ग पर चबािे में दे खिाि िा उपयोग किया जािा चाकहए, और
दाूं तोूं िी सेंकसकटकवटी एि ियी कफकिूं ग िे बाद आम है ।
6. दााँत चनिालना (दााँत उखाड़ना)
हटािे िे किए वैिक्टिि मु झे समझाया गया है (रूट िैिाि कचकित्सा, िाउि, पेररयोिोूंटि सजण री, आकद) और मैं अिु च्छेद # 3 िे
िारर्ोूं िे किए किम्नकिक्टखत दाूं तोूं और किसी अन्य िो हटािे िे किए दूं त कचकित्सि िो अकर्िृत िरता हूं । मैं समझता हूं कि दाूं तोूं िो
हटािे से हमे शा सिी सूंिमर्ोूं िो हटाया िहीूं जाता है और आगे उपचार िरिा आवश्यि हो सिता है । मैं समझता हूं कि दाूं त कििििे
में शाकमि होिे वािे जोक्टखम, कजिमें से िुछ ददण , सूजि, और सूंिमर् िा प्रसार, िराई सॉिेट, मे रे दाूं तोूं, होूंठ, जीि, और आस-पास िे
ऊति (अपसूंवेदि) में महसूस िरिे िा िु िसाि है जो अकिकित अवकर् ति कटि सिता है समय या फ्रैक्चर जबड़े । मैं समझता हूं कि
उपचार िे दौराि या उसिे बाद जकटिताओूं िे िारर् मुझे कवशे षज्ञ या अस्पताि में िती िे किए और उपचार िी आवश्यिता हो
सिती है , कजसिी िागत मेरी क़िम्मेदारी है ।
7. िाउन, चिज, चवचनयर और बॉन्डं ग
मैं समझता हूं कि ििी-ििी िृकत्रम दाूं तोूं िे साथ प्रािृकति दाूंतोूं िे रूं ग से कमििा सूंिव िहीूं होता है। मैं यह िी समझता हूं कि मुझे अस्थायी
िाउि िगािा पड़ सिता है , जो आसािी से कििि जाता है और मुझे यह सावर्ािी रखिी होगी कि स्थायी िाउि कवतररत होिे ति उन्हें रखा
जािा चाकहए । मुझे जाििार हूँ कि मेरे िए िाउि, कब्रज या िैप (आिार, कफट, माप, प्लेसमेंट और रूं ग) में बदिाव िरिे िा अूंकतम अवसर
सीमेंटेशि से पहिे किया जाएगा। मुझे यह समझाया गया है कि, बहुत िम मामिोूं में, िॉस्मेकटि प्रकियाओूं िे पररर्ाम-स्वरूप िकवष्य में रुट
िैिाि उपचार िी आवश्यिता हो सिती है , कजसे हमेशा पूवाण िुमाकित या अपेकक्षत िहीूं किया जा सिता है । मैं समझता हूं कि िॉस्मेकटि
प्रकियाएूं दाूं त िी सतहोूं िो प्रिाकवत िर सिती हैं और दै किि सफाई प्रकियाओूं में सूंशोर्ि िी आवश्यिता हो सिती है।
8. िे न्चर - पू र्म या आं चशि
मुझे एहसास है कि पूर्ण या आूं कशि दाूंत िृकत्रम हैं , प्लाक्टस्टि, र्ातु और चीिी कमट्टी िे बरति िा किमाण र्। उि उपिरर्ोूं िो पहििे िी
समस्याओूं िो मुझे ढीिापि, ददण , और सूंिाकवत टू टिे सकहत समझाया गया है । मुझे पता है कि मेरे िए दाूं त (आिृकत, कफट, माप, प्लेसमेंट और
रूं ग) में बदिाव िरिे िा अूंकतम मौिा "मोम में दाूंत" होगा। मैं समझता हूं कि अकर्िाूंश दाूंतोूं िो प्रारूं किि प्लेसमेंट िे बाद िगिग तीि से
बारह महीिे ति रीिीकिूंग िी आवश्यिता होती है। इस प्रकिया िे किए िागत प्रारूं किि दाूं त शु ल्क िहीूं है ।
9. एं िोिोंचटि उपिार (दांत िी नसों िा इलाज)
मुझे एहसास है कि िोई गारूं टी िहीूं है कि रूट िैिाि उपचार मेरे दाूं त िो बचाएगा और वह जकटितायें जो उपचार से हो सिती हैं और ििी-
ििी र्ातु िी वस्तु ओूं िो दाूं त में सीमेंट किया जाता है , या रूट िे अूंदर से बढिर बहार आ सिती है , जो उपचार िी सफिता िो प्रिाकवत
िहीूं िरता है। मैं समझता हूं कि रूट िैिाि उपचार िे बाद ििी-ििी अकतररक्त शल्य कचकित्सा प्रकियाएूं (एपीसेिोमी) आवश्यि हो
सिती हैं ।
10. पे रीओिोन्टल उपिार (मसूड़ों िा इलाज)
मैं समझता हूं कि मुझे मसूड़ोूं िी सूजि एवूं हड्डी िो िुिसाि है , जो िी गूं िीर क्टस्थकत है और इससे मेरे दाूंतोूं िा िुिसाि हो सिता है। मशीि
द्वारा दाूं तो िी सफ़ाई, मसूड़ोूं िी सजण री एवूं दाूँत कििाििे िी प्रकिया जै से वैिक्टिि उपचार योजिाओूं िो मुझे समझाया गया है । मैं समझता
हूं कि उपचार िी सफिता दै किि ब्रश और फ्लॉस िरिे िे मेरे प्रयासोूं पर कििणर िरती है , एवूं स्वस्थ आहार िे बाद कियकमत रूप से सफाई
िरिा, तूंबािू उत्पादोूं से बचिा और अन्य सिाहोूं िा पािि िरिा।
हस्ताक्षर / बाएं अं गूठे िी छाप: ______________________________________________