PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBET
Jalan Prof. Soepomo, SH No. 54 Tebet
Telp. 021 8314955, 8294906, 8318504 Fax. 0218296918
E-mail : [email protected]

Tanggal troli terbuka : NO. SERIAL KUNCI SETELAH PEMAKAIAN

- Kode Serial Kunci : 1. Ada (no. Serial :…………………………………………)
2. Tidak ada Kode Serial (kunci manual) TROLLEY :
3. Tidak ada/kunci rusak/Kunci tidak berfungsi Tanggal tutup trolley :
- Fasilitas penyimpanan : Lemari/troli/kit/lain-lain……………..
Lokasi penyimpanan : RB/IGD/ PERINA
Jam Tutup Trolley :
Alasan Pemantauan : 1. Monitoring Rutin
2. Penggantian Code Blue/Triase Merah Petugas pelapor :
3. Penggantian recall (ED/Rusak/Ditarik)
4. Lainnya,……………………………………………
Petugas eksekusi penutupan trolley:

N GOLONGAN/NAMA OBAT NAMA SEDIAAN STOK JUMLAH PERGANTIAN ED

O TROLLEY YANG
DIGUNAKAN
LACI I (OBAT-OBATAN)
1 EPInefrin /Adrenalin 0,1 % , 1 mL Inj N/A 10
Ampul
2 Aminofilin Inj 24 mg/mL , 10 mL N/A 3 Ampul
3 Dexametason Inj 5mg/mL, 1 mL N/A 10
Ampul
4 Furosemide Inj 10 mg/mL, 2 mL N/A 3 Ampul
5 Kalsium Glukonas Inj 10 % , 10 mL N/A 5 Ampul
6 Atrofin Sulfat Inj 0,25 mg/mL, 1 mL N/A 5 Ampul
7 Lidocain inj 2 %, 1 mL N/A 5 Ampul
8 Asam Traneksamat Inj 500 mg/mL,5 mL N/A 3 Ampul
9 Diazepam Inj 5mg/mL, 2 mL Valisanbe Inj 3 Ampul
10 Ketorolac Inj 30 mg/mL, 1 mL N/A 3 Ampul
11 DOPAmin Inj 40mg/mL, 5 mL Indop Inj 3 Ampul
12 DOBUtamin Inj 250mg/5mL, 5 mL N/A 3 Ampul
13 MgSO4 40% N/A 2 Ampul
14 MgSO4 20% N/A 2 Ampul
15 NORepinefrin Inj 1mg/mL, 4 mL N/A 2 Ampul
16 Diazepam supp 10 mg Stesolid 10 mg Enema 3 Tube
17 Diazepam supp 5 mg Stesolid 5 mg Enema 3 Tube
18 Difenhidramin Inj, 10mg/mL ; 1 mL N/A 2 Ampul
19 Isosorbid dinitrate 5 mg tablet N/A 5 tablet
20 Ephedrin Inj 50mg/mL, 1 mL N/A 3 Ampul
21 Heparin Inj, 5000 IU Inviclot Inj 1 Vial
22 Dextrose 40 % N/A 5 Ampul
LACI 2 (ALAT BANTU PERNAPASAN)
110 mm 1 pcs
100 mm 1 pcs
90 mm 1 pcs
80 mm 1 pcs
1 Oropharingeal airway / Guedal
70 mm 1 pcs
60 mm 1 pcs
50 mm 1 pcs
40 mm 1 pcs
1 pcs
1 pcs
2 Nasopharingeal airway
1 pcs
1 pcs

N GOLONGAN/NAMA OBAT NAMA SEDIAAN STOK JUMLAH PERGANTIA ED

O TROLLEY YANG N
 DIGUNAKAN
With CUFFED 8 fr 1 pcs
With CUFFED 7,5 fr 1 pcs
With CUFFED 7 fr 1 pcs
With CUFFED 6.5 fr 1 pcs
With CUFFED 6 fr 1 pcs
Endotracheal Tube With CUFFED 5.5 Fr 1 Pcs
3
With CUFFED 5 Fr 1 Pcs
With CUFFED 4.5 Fr 1 Pcs
With CUFFED 4 Fr 1 Pcs
With CUFFED 3.5 Fr 1 Pcs
With CUFFED 3 Fr 1 Pcs
With CUFFED 2.5 Fr 1 Pcs
4 Non Rebreathing Mask Dewasa 1 Pcs
Anak 1 Pcs
5 Nasal Canula Dewasa 1 Pcs
Anak 1 Pcs
Neonatus 1 Pcs
6 Fr 1 Pcs
8 Fr 1 Pcs
10 Fr 1 Pcs
6 Suction Catheter
12 Fr 1 Pcs
14 Fr 1 Pcs
16 Fr 1 Pcs
7 Mandrain/Stylet Intubation 2.2 1 Pcs
3.3 1 Pcs
4.3 1 Pcs
8 Oxygen/Simple Mask Dewasa 1 Pcs
Anak 1 Pcs
9 Laringoskop Dewasa 1 Pcs
Anak 1 Pcs
LACI 3 (IV EQUIPMENT/ SIRKULASI/ IV SUPPLIES)
Vasofix : 18 3 PCS
Polysafety 20 3 PCS
1 IV Catheter Safety Polysafety 22 3 PCS
Polysafety 24 3 PCS
Polysafety 26 3 PCS
Terumo 3 cc 5 PCS
Terumo 5 cc 5 PCS
2 Disposible Spuit With Needle
Terumo 10 cc 5 PCS
Terumo 20 CC 5 PCS
6 Threeway Stop cock Cosmo med 4 PCS
7 Alkhohol Swab Cosmo med 20 PCS
8 Extention tubing 150 cm Hospitec 3 PCS
9 IV Film Dressing Tegaderm 1624 R 5 PCS
10 Micropore ½ Inc ; 1 Inc 1/1
LACI 4 ( CAIRAN PARENTRAL /IV SOLUTION/ ADMNISTRATION SET)
1 NaCl 0,9 % 25 mL 25 mL 4 Kolf
2 NaCl 0,9 % 500 mL 500 mL 2 Kolf
3 NaCl 0,9 % 100 mL 100 mL 2 Kolf
4 Ringer Laktat 500 mL 500 mL 2 Kolf
5 Dextrose 5% 500 mL 500 mL 1 Kolf
6 Dextrose 10 % 500 mL 500 mL 1 Kolf
7 Gelofusin 500 mL 500 mL 2 Kolf
8 Transfusion Set / Blood Set Terumo 3 pcs
9 Infus Set/ Administration Set Terumo 5 pcs

LACI 5 ( CHEST PROCEDURE, lain-lain)

1 Elektroda Dewasa 12 pcs
Anak 12 pcs
 2 Sarung tangan Steril 7.5 Medigrip 7.5 5 pasang
18 FR 1 pcs
3 Folley Catheter urin 16 FR 1 pcs
12 FR 1 pcs
6 Urine Bag 2000 mL 3 pcs
14 FR 1 Pcs
7 Feeding Tube/ Stomach tube 16 FR 1 Pcs
18 FR 1 Pcs
8 Xylocain gel 1 pcs
9 Disp. Spuit without needle 50 cc 50 cc 1 pcs
10 Fixomull 5 x 5 1 roll

Kepala Unit Petugas Farmasi Kepala Ins. Farmasi

Nama:……………………………………. Nama:……………………………………. Nama: Dra. Dhanya Rosa.,Apt

NIP : SIPA : NIP : 1961100919880220011
 FORM PEMANTAUAN TROLLEY EMERGENCY
MINGGU KONDISI TROLLEY KONDISI KUNCI PEMAKAIAN OBAT / PJ OBAT PARAF
ALKES UNIT PETUGAS
FARMASI
BAIK RUSAK TERKUNCI TERBUKA YA TIDAK
BULAN : JANUARI 2019

MINGGU
I
II
III
IV
BULAN : FEBRUARI 2019

MINGGU
I
II
III
IV
BULAN : : MARET 2019

MINGGU
I
II
III
IV
BULAN : APRIL 2019

MINGGU
I
II
III
IV
BULAN : MEI 2019

MINGGU
I
II
III
IV
BULAN : JUNI 2019

MINGGU
I
II
III
IV
BULAN JULI 2019
MINGGU
I
II
III
IV

PENANGGUNG JAWAB
TROLLEY EMERGENCY

Cholid Muzakar,S.Farm.,Apt
SIPA : 07/02.35.0/31.74.01/1.779.3/2016